Selkärankareuman hoito Riitta Tuompo 31.3.2012
Sidonnaisuudet Osallistunut kotimaisiin ja ulkomaisiin koulutuksiin yrityksen tuella (Abbott, BMS, MSD, Mundipharma, Pfizer, Roche, UCB) Luentopalkkioita (Pfizer, Abbott)
Spondyloartropatiat Määrittämätön Selkärankareuma Nivelpsoriaasi Tulehduksellisiin suolistosairauksiin liittyvät Reaktiivinen artriitti 1 Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:535 543; 2 Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:229 234; 3 Mielants H, et al. Rheum News. 2004;34:585 592.
Spondyloartropatioiden kliinisiä piirteitä Sakroiliakaalinivelen (SI nivel) tulehdus ristiselässä Jänneluuliitoksen tulehdus (entesopatia) Yhteys suolistotulehduksiin Yhteys psoriaasiin Esiintyminen suvuittain Yhteys silmän värikalvon tulehdukseen (iriitti) Yhteys HLAB27 kudostyyppiin
Selkärankareuma yleisin tulehduksellinen selkäsairaus esiintyminen väestössä 0.2% 1.2% miehillä 2 3 x yleisempi kuin naisilla alkaa nuorella iällä Suomessa uusia tapauksia 6 7/100 000 l. 300 400 /v
Reumaattinen tulehdus selkärankareumassa nikamissa, nivelissä, nivelsiteissä normaali selkäranka varhainen selkärankareuma pitkälle edennyt selkärankareuma inflammaatio fuusio
Niveloireet 30 %:lla myös niveloireita niveltulehdukset usein alaraajapainotteisia ja epäsymmetrisiä lonkka, polvi, nilkat 1 Laitinen M, Hakala M, Duodecim 2005;121.
Ekstra artikulaariset oireet selkärankareumapotilailla 42% Selkärankareumapotilaat, joilla ekstra artikulaarisia oireita 10 % 11 % Selkäranka reuma Suolistotulehdus Psoriaasi N=847 27% Uveiitti 1 Ribbens C, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65(su II):539.
Selkärankareuman hoito Potilasohjaus Liikunta Tulehduskipulääkkeet Antireumaattiset lääkkeet Biologiset lääkkeet Kuntoutus, ammatillinen kuntoutus Tavoitteet Oireettomuus Ei kudosvaurioita Ei toimintakyvyn rajoituksia Labrat kunnossa Ei komplikaatioita Ei reumavaurioita
Liikunta selkärankareuman hoidossa Selän ja nivelten liikkuvuuden ylläpito sekä lihasvoimien vahvistaminen, ryhdin säilyttäminen Liikunnan tulisi olla jatkuvaa ja säännöllistä Potilaat hyötyvät fysioterapeutin ohjauksesta Laitoskuntoutusjaksot harkinnan mukaan
Tulehduskipulääkkeet Lievittävät hyvin SpA liittyvää kipua ja jäykkyyttä (ilta annostelu!) Säännöllisellä annostelulla mahdollisesti myös radiologista progressiota estävää vaikutusta (Wanders 2005) COX2 muuttaa arakidonihapon prostaglandiinie2:ksi PgE2 lisää osteoblastiaktiviteettiä ja uudisluumuodostusta
Tulehduskipulääkkeisiin liittyvät ongelmat Ylä GI kanavan haitat vatsansuojalääke Tulehduksellisissa suolioireissa (Crohn,CU) säännöllistä käyttöä vältettävä Verenpaine ja sydänpotilaat Munuaisten vajaatoiminta
Kortisoni nivelensisäiset paikallishoidot Jänneinsertioiden paikallishoidot systeeminen kortisoni, jos vaikea polyartriittitaudinkuva ja korkeat tulehdusarvot
Perinteiset reumalääkkeet (DMARD) spondyloartropatian hoidossa Sulfasalatsiini (Salazopyrin) Pelkästään aksiaalisessa taudissa ei näyttöä tehosta Perifeerisessä taudissa jonkin verran näyttöä tehosta 2 3g/vrk Metotreksaatti (Trexan, Metoject,Ebetrex) Ei näyttöä tehosta aksiaalisessa taudissa Käyttöä puoltavat: perif artriitit iriittitaipumus psoriaasi
Perinteiset reumalääkkeet (DMARD) spondyloartropatian hoidossa Leflunomidi (Arava) voi olla käyttökelpoinen esim psoriartriitissa Siklosporiini (Sandimmun) voi käyttää psoriartriitissa Hydroksiklorokiini (Oxiklorin) saattaa pahentaa psoriihottumaa
Biologiset lääkkeet spondyloartropatian TNF salpaajat hoidossa hyvä teho aktiivissa (BASDAI>4), refraktaarissa taudissa Teho hyvä sekä aksiaalisessa että perifeerisessä taudissa Hyvä teho myös entesiitteihin ja extraartikulaarioireisiin (psoriaasi, uveiitti, inflammatorisiin suolioireisiin)
TNF salpaajat selkärankareuman hoidossa Infliximabi (Remicade) 3 5 mg/kg iv 8 viikon välein Etanersepti (Enbrel) Liukoinen reseptori 50mg sc viikon välein Ei tehoa suolistooireisiin Hyvä raskautta suunnitteleville Adalimumabi (Humira) 40mg sc 2 viikon välein Golimumabi (Simponi) 50mg sc kerran kuukaudessa
Biologisiin lääkkeisiin liittyvät ongelmat Infektioriski lisääntyy huolellinen riskikartoitus ennen hoitopäätöstä tbc, hampaat leikkaustauot Korkea hinta Hoidon kesto?
EULAR suositukset Tulehduskipulääkkeet (NSAIDs) ohjaus omat harjoitteet FT kuntoutus potilasjärjestöt Aksiaalinen tauti TNFα salpaajat Perifeerinen tauti Sulfasalatsiini kortisonipistokset A n a l g e e t i t k i r u r g i a ASAS, Assessment in AS; EULAR, European League Against Rheumatism Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442 452
Muut biologiset lääkkeet ja SpA Anti CD20 hoito (rituximabi) ei tehoa spondyloartropatioissa (vain pientä hyötyä TNF naiiveilla potilailla) Abatacept (CTLA4 Ig): ei näyttöä tehosta selkärankareuman hoidossa IL 6 salpaus (tocilizumab)? IL 12/IL 23 (ustekinumab)? IL 17 (secukinumab)? (+) Apremilasti? (+)
Seuranta Laboratoriokokeet TVK, CRP, ALAT Rangan liikkuvuusmittaukset Schober hengitysmitta sivutaivutukset takaraivo seinämitta Nivelstatus BASDAI (0 10) BASFI (0 10)
Seuranta Radiologia rtg ja MRI harkinnan mukaan BASMI ASDAS (AS disease activity score) Song et al Ann Rheum Dis 2011;70:590 596
Hoito yhteenveto Kaikki spondyloartropatiapotilaat hyötyvät varhaisesta diagnoosista ja potilasohjauksesta Tulehduskipulääkkeet helpottavat oireita ja mahdollisesti estävät radiologista progressiota Reumalääkkeet ja biologiset lääkkeet tulehdusreaktion sammuttamisessa Elinikäinen säännöllinen liikunta ja voimistelu