SISÄLLYS OSA I... 1 SUORAKORVAUSSOPIMUKSEN SOVELTAMISEN EDELLYTYKSET... 1 1 Yleistä... 3 2 Suorakorvaussopimus... 5 2.1 Suorakorvausmenettelyyn liittyminen... 6 3 Suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvat vakuutetut ja ostot... 9 3.1 Ostot, joihin ei sovelleta suorakorvausmenettelyä... 9 3.1.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuihin sisältyvät lääkkeet... 9 3.1.2 Muiden lakien mukaiset korvaukset... 11 3.1.3 Työpaikkakassoihin kuuluvat... 11 3.1.4 Muiden kuin Suomessa vakuutettujen lääkeostot... 12 4 Kela-kortti... 13 4.1 Kela-kortin esittäminen... 13 4.2 Sairauden merkitseminen Kela-korttiin... 14 4.3 Väliaikainen todistus... 14 5 Sairausvakuutuslain mukaisen korvaamisen edellytykset... 15 5.1 Valmiste on määrätty lääkemääräyksellä sairauden... hoitoon... 15 5.1.1 Lääkärin ja hammaslääkärin määräämät lääkkeet... 15 5.1.2 Lääkemääräys on voimassa... 16 5.2 Valmiste on korvattava... 16 5.2.1 Lääkkeet... 17 5.2.2 Kliiniset ravintovalmisteet... 19 5.2.3 Perusvoiteet... 19 5.2.4 Ei-korvattavat valmisteet... 20 5.3 Korvauksen peruste... 20 5.4 Tarpeelliset kustannukset... 21 5.4.1 Ostokertaa kohti korvattava lääkemäärä... 22 5.4.2 Annostusohje... 24 1.5.2005 1
SISÄLLYS 5.4.3 Tarkoituksenmukaiset pakkauskoot... 25 5.4.4 Ostojen väliaika... 25 5.4.5 Vaihtokelpoisen valmisteen toimittaminen... korvattuna... 26 5.4.6 Hedelmöityshoitojen korvaaminen... 26 5.4.7 Kustannukset, joita ei pidetä tarpeellisina... 27 6 Ostokerta ja korvauksen määrä... 29 6.1 Ostokerta... 29 6.2 Omavastuiden lukumäärä... 29 6.2.1 Poikkeava omavastuu... 30 6.3 Peruskorvaus... 31 6.3.1 Erityisperustein korvattavien lääkkeiden... peruskorvaus... 31 6.3.1.1 Erityisperustein korvattavien lääkkeiden korvausoikeuden hakeminen... 32 6.4 Erityiskorvaus... 33 6.4.1 Erityiskorvausoikeuden hakeminen... 35 6.4.2 Ei erityiskorvausta... 35 6.5 Korvattavat kliiniset ravintovalmisteet... 35 6.5.1 Kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeuden hakeminen... 36 7 Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden korvaaminen... 37 7.1 Korvauksen laskeminen... 37 8 Yhteenveto sopimuksen soveltamisen edellytyksistä... 39 OSA II... 41 TILITYSMENETTELY... 41 9 Korvattavista ostoista annettavat selvitykset... 43 9.1 Suorakorvattuina luovutetuista ostoista Kelalle... annettavat selvitykset... 43 9.1.1 Selvityksissä esitettävät tiedot... 43 9.1.2 Ostokerran korjaaminen tilitystietojen Kelaan toimittamisen jälkeen... 47 2 1.5.2005
SISÄLLYS 9.2 Suorakorvattuina luovutetuista ostoista asiakkaalle annettavat selvitykset... 47 9.3 Selvitykset ostoista, joihin ei sovelleta suorakorvausmenettelyä... 49 10 Tilityksen tekeminen Kelan toimistolle... 51 10.1 Reseptitietojen toimittaminen... 51 10.2 Apteekin tilitys... 51 11 Apteekille suoritettavat maksut... 53 11.1 Tilityksen maksaminen... 53 11.2 Tilityksen maksaminen apteekkarin vaihtuessa... 54 11.3 Tilityksessä todetuista virheistä kuuleminen ja... virheiden oikaiseminen... 55 11.3.1 Huomautukset... 55 11.3.2 Korjausesitykset... 55 11.3.3 Korjausilmoitukset... 56 11.3.4 Asiakkaisiin kohdistuvat oikaisut... 56 12 Erimielisyysasian ratkaiseminen... 57 13 Lomakkeiden ja muun materiaalin tilaaminen... 59 LIITTEET Liite 1. Liite 2. Liite 3. Liite 4. Liite 5. Liite 6. Liite 7. Sopimukset Kela-kortti Korvauksen laskeminen Lääkärinpalkkiotaulukko Hammaslääkärinpalkkiotaulukko Kerralla toimitettava insuliinimäärä Kerralla korvattava lääkemäärä 1.5.2005 3
SISÄLLYS 4 1.5.2005
OSA I SUORAKORVAUSSOPIMUKSEN SOVEL- TAMISEN EDELLYTYKSET 1.5.2005 1
2 1.5.2005
1 Yleistä Sairaanhoidon kustannusten korvaamisesta säädetään sairausvakuutuslaissa (1224/2004). Kansaneläkelaitos vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä sekä seuraa ja valvoo sairausvakuutuslain ja sen nojalla annettujen asetusten ja määräysten noudattamista ja toteuttamista (SVL 1 luku 3 1 mom.). Sairausvakuutuslain 15 luvun 9 :ään perustuen Kansaneläkelaitos ja apteekit ovat sopineet asiakkaille kuuluvien lääkekorvausten maksamisesta apteekkien välityksellä, jotta asiakkaat voisivat hankkia tarpeelliset lääkkeensä mahdollisimman joustavasti. SVL 15 luku 9 1 mom. Jos apteekki on perinyt vakuutetun lääkeostosta sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan, korvaus voidaan maksaa apteekille sen tekemän tilityksen perusteella. Apteekkeja ja Kelaa ohjaavat samat lääkekorvauksista annetut säädökset ja ohjeet. Sairausvakuutuksen toimeenpanijana Kela tekee lopulliset ratkaisut lääkekorvauksista. Kelan on turvattava asiakkaille samat sairausvakuutuslain mukaiset oikeudet riippumatta siitä, saako hän korvauksen apteekin välityksellä vai Kelan toimistosta. Kelan on myös huolehdittava, että asiakas on asuinpaikasta riippumatta samanarvoisessa asemassa. Sopimuskumppaneiden edellytetään ottavan huomioon nämä samat oikeellisuuden ja yhdenmukaisuuden periaatteet suorakorvausmenettelyä soveltaessaan. 1.5.2005 3
4 1.5.2005
2 Suorakorvaussopimus Kansaneläkelaitos, Suomen Apteekkariliitto, Helsingin yliopiston apteekki ja Kuopion yliopiston apteekki ovat tehneet suorakorvausmenettelystä sopimuksen (liite 1), jossa on sovittu tilitysmenettelystä. Suorakorvausmenettelyä sovelletaan sairausvakuutuslain mukaan korvattaviin lääkeostoihin ja niihin liittyviin lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioihin. Lisäkorvaukset suurista lääkekustannuksista eivät sisälly suorakorvausmenettelyyn. Ilmoittaessaan liittyvänsä suorakorvausmenettelyyn apteekki sitoutuu noudattamaan sopimuksen ehtoja ja menettelyn yksityiskohdista annettuja ohjeita (ks. liite 1). Apteekkien SV-ohjeet on laadittu käytettäväksi sopimuksen rinnalla. Tässä ohjekokoelmassa annetaan ohjeita sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen saamisen edellytyksistä (OSA I), jotka apteekin tulee ottaa huomioon toimittaessaan lääkkeitä suorakorvausmenettelyllä, sekä suorakorvausmenettelyn käytännön asioista (OSA II). Erillisiä ohjeita annetaan lisäksi esim. apteekkikirjeillä. Ohjeissa on kerrottu myös joistakin yleisistä lääkkeiden korvaamiseen ja korvausoikeuden hakemiseen liittyvistä asioista. Sairausvakuutuslain mukaisen lääkekorvauksen maksaminen apteekille edellyttää, että lääkkeitä toimitettaessa on noudatettu sopimusta ja sen nojalla annettuja ohjeita sekä muita lääkkeiden toimittamiseen liittyviä viranomaismääräyksiä. Apteekkari samoin kuin Kela voi irtisanoa suorakorvausmenettelyn ilmoittamalla siitä kirjallisesti toiselle osapuolelle. Suorakorvausmenettely lakkaa kuuden kuukauden kuluttua irtisanomisesta. 1.5.2005 5
Suorakorvausmenettely voidaan myös irtisanoa kirjallisesti lakkaamaan välittömästi, jos toinen sopimusosapuoli oleellisesti rikkoo sopimuksen ehtoja tai annettuja ohjeita taikka muutoin syyllistyy menettelyyn, joka tekee toiminnan jatkamisen mahdottomaksi. Tällainen tilanne voi olla esimerkiksi silloin, jos toinen osapuoli on toistuvasti menetellyt sopimuksen tai ohjeiden vastaisesti. Kela, Suomen Apteekkariliitto, Helsingin yliopiston apteekki ja Kuopion yliopiston apteekki ovat yhdessä hyväksyneet suorakorvausmenettelyssä noudatettavat ohjeet. 2.1 Suorakorvausmenettelyyn liittyminen Apteekki voi liittyä suorakorvausmenettelyn toteuttajiin apteekkarin Kelan toimistoon tekemällä henkilökohtaisella, kirjallisella ilmoituksella. Ilmoitus tehdään erikseen apteekista ja sivuapteekeista täyttämällä suorakorvausmenettelyä koskevan sopimuksen liite 2 kahtena kappaleena. Ilmoituksen täyttää ja allekirjoittaa sopimukseen liittyvä apteekkari ja Kelan puolesta vakuutuspiirin tai toimiston johtaja. Toinen alkuperäisistä kappaleista kuuluu apteekkarille ja toinen arkistoidaan Kelan toimistoon. Apteekin tai sivuapteekin atk-järjestelmän vaihtuessa ilmoitus tehdään uudelleen. Jos apteekkari saa apteekkiluvan toiseen apteekkiin tai luopuu apteekkiluvasta, ilmoitus on voimassa siihen saakka, kunnes uusi apteekkari ottaa apteekin haltuunsa. Kun apteekki vaihtaa omistajaa tai avataan uusi apteekki tai sivuapteekki, apteekkari ilmoittaa seuraavat tiedot Kelan toimistoon hyvissä ajoin: vaihto- tai avaamispäivä pankkitili, jolle maksut maksetaan 6 1.5.2005
perustettavan apteekin tai sivuapteekin nimi, osoite ja puhelinnumero. Mahdollisista muutoksista edellä mainittuihin tietoihin tai apteekin tai sivuapteekin sulkemisesta ilmoitetaan kirjallisesti Kelan toimistoon. 1.5.2005 7
8 1.5.2005
3 Suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvat vakuutetut ja ostot Suorakorvausmenettely koskee Suomessa asuvia, Kelan toimistojen piiriin kuuluvia vakuutettuja. (Muiden kuin Suomessa vakuutettujen lääkeostot, ks. kohta 3.1.4). Suorakorvausmenettely koskee myös tiliostoja. Yksityiselle henkilölle määrätyt korvattavat valmisteet voidaan luovuttaa omavastuuhintaan myös silloin, kun ne myydään hänen tai hänen työnantajansa, yksityisen sairaanhoitolaitoksen tai yksityisen vakuutuksen perusteella vakuutusyhtiön tiliin. 3.1 Ostot, joihin ei sovelleta suorakorvausmenettelyä Suorakorvausmenettelyä ei sovelleta, jos asiakas on julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa, saa korvausta näissä ohjeissa myöhemmin mainittujen lakien perusteella, kuuluu sairausvakuutuslain mukaiseen työpaikkakassaan tai on vakuutettu ulkomailla. 3.1.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuihin sisältyvät lääkkeet Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain mukaan julkisen terveydenhuollon sairaalan ja terveyskeskuksen vuodeosastolla ja poliklinikalla hoidettavan potilaan tarvitsemien ja hänelle annettavien lääkkeiden kustannukset sisältyvät hoitopäivä-, poliklinikka- tai terveyskeskusmaksuun. Apteekki ei voi luovuttaa omavastuuhintaan julkisessa laitoshoidossa olevien henkilöiden lääkeostoja. 1.5.2005 9
SVL 2 luku 3 1 mom. 4 kohta Sairausvakuutuslain nojalla ei korvata kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetusta lääkehoidosta aiheutuneita kustannuksia silloin, kun lääkehoidon antaa avovastaanotolla lääkäri, hammaslääkäri taikka lääkärin tai hammaslääkärin valvonnassa muu terveydenhuollon ammattihenkilö. SVL 2 luku 3 1 mom. 5 kohta Sairausvakuutuslain nojalla ei korvata sairaanhoidon kustannuksia ajalta, jonka vakuutettu on julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa. SVL 2 luku 4 1 mom. ja 2 mom. Laitoshoidolla tarkoitetaan ylläpidon, hoidon ja huolenpidon sisältävää toimintaa sairaalassa, hoitolaitoksessa tai muussa vastaavassa toimintayksikössä. Laitoshoito on julkista, jos hoitoa annetaan 1) valtion, kunnan tai kuntayhtymän ylläpitämässä sosiaali- tai terveydenhuollon laitoksessa; 2) muussa laitoksessa, jossa annettavan hoidon valtio kustantaa; 3) muussa toimintayksikössä, jos valtio, kunta tai kuntayhtymä jatkuvasti osallistuu hoidon kustantamiseen antamalla toimintayksikölle taikka sen ylläpitäjälle tukea, avustusta tai korvausta, jonka määrä ylittää puolet hoidon kokonaiskustannuksista; 4) sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/92) 4 :n 1 tai 4 momentin mukaisesti kunnan järjestämänä, tai jos tosiasiassa on kysymys näiden lainkohtien mukaisesta järjestelystä; tai 5) yksityisen palvelujen tuottajan toimintayksikössä, jos kunta jatkuvasti osallistuu hoidon kustantamiseen antamalla hoidettavalle toimeentulotukea vähintään puolet hoitomaksusta. 10 1.5.2005
Julkisessa laitoshoidossa henkilöt ovat aina ollessaan julkisen terveydenhuollon sairaalassa, terveyskeskuksen vuodeosastolla, kunnallisessa vanhainkodissa, kehitysvammaisten erityishuollon keskuslaitoksessa tai päihdehuollon laitoksessa. Julkista laitoshoitoa on mahdollista järjestää muutoinkin kuin selvästi julkisissa hoitolaitoksissa. Koska lääkehoito sisältyy laitoksessa annettavaan hoitoon, laitoshoidossa olevalla henkilöllä ei ole oikeutta lääkekorvaukseen, vaikka hän omasta aloitteestaan hakeutuu laitoksen ulkopuolisen yksityislääkärin hoitoon ja maksaa itse tämän määräämistä lääkkeistä aiheutuneet kustannukset. Apteekissa saattaa usein olla vaikea vetää rajaa laitos- ja avohoidon välille ja arvioida mahdollisuutta suorakorvausmenettelyn soveltamiseen. Samoin voi olla vaikea arvioida, onko lääkehoito sellaista kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annettavaa hoitoa, jota sairausvakuutus ei korvaa. Epäselvissä tapauksissa asiakas ohjataan hakemaan korvausta Kelan toimistosta. 3.1.2 Muiden lakien mukaiset korvaukset Suorakorvausmenettelyä ei sovelleta, jos apteekki toimittaa lääkkeet asiakkaalle maksutta jonkin muun lain perusteella ja laskuttaa kustannuksista jotakin muuta maksajatahoa. Tällaisia lakeja ovat mm. liikennevakuutuslaki, tapaturmavakuutuslaki, sotilasvammalaki, sotilastapaturmalaki, tartuntatautilaki, laki ja asetus terveydenhuollon järjestämisestä puolustusvoimissa sekä siviilipalvelulaki. Epäselvissä tapauksissa asiakas ohjataan hakemaan korvausta Kelan toimistosta. 3.1.3 Työpaikkakassoihin kuuluvat Sairausvakuutuslaissa (SVL 16 luku 1 ) tarkoitettujen työpaikkakassojen jäsenten lääkekorvausasiat hoidetaan kussakin työpaikkakassassa. Työpaikkakassojen jäsenten lääkekorvauksia ei laskuteta Kelasta. Työpaikkakassojen maksamia sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia koskevat samat säännöt kuin Kelan maksamia korvauksia. 1.5.2005 11
Apteekki ja työpaikkakassa voivat tehdä sopimuksen työpaikkakassan jäsenten lääkkeiden luovuttamisesta apteekista omavastuuhintaan. Muutoin työpaikkakassojen vastuulle kuuluvat asiakkaat maksavat lääkkeensä kokonaan apteekkiin ja hakevat korvausta työpaikkakassasta. 3.1.4 Muiden kuin Suomessa vakuutettujen lääkeostot Muualla kuin Suomessa vakuutetut eivät voi saada korvausta lääkeostoistaan apteekin kautta, mutta tällaiset henkilöt voivat olla oikeutettuja saamaan korvausta Kelan toimistosta apteekin antaman laskelman ja kassakuitin perusteella (ks. kohta 9.3). Osa voi hakea korvausta myös kotimaansa vakuutuksesta. EU-jäsenvaltiossa vakuutetuilla on tietyin edellytyksin oikeus saada sairaanhoitoa tilapäisen oleskelunsa aikana toisessa jäsenvaltiossa. Lisäksi Suomella on sairaanhoitosopimus Australian ja sosiaaliturvasopimus Quebecin provinssin kanssa. Sopimusmaissa vakuutetuilla kansalaisilla on oikeus tietyin edellytyksin saada korvausta tilapäisen oleskelun aikana syntyneistä sairaanhoidon kustannuksista. 12 1.5.2005
4 Kela-kortti Kansaneläkelaitos antaa sairausvakuutuslain mukaan vakuutetulle henkilölle sairausvakuutuskortin (SVL 15 luku 1 ). Kela-kortti toimii vakuutustodistuksena. Kela-kortti on kuvaton tai kuvallinen muovikortti (liite 2). Kuvallinen kortti on maksullinen. Myös sairausvakuutustiedot sisältävää henkilökorttia voidaan käyttää Kela-korttina (ks. liite 2). Henkilökortissa oleva viivakoodi ja Kela- tai Fpa-merkintä ilmaisevat, että kortti toimii myös Kela-korttina. Henkilökortti on voimassa määräajan. 4.1 Kela-kortin esittäminen Apteekki voi luovuttaa valmisteet omavastuuhintaan vain, jos valmisteita ostettaessa esitetään asianomaisen vakuutetun Kelakortti. Kela-kortista tarkistetaan asiakkaan henkilötunnus ja mahdolliset korvausoikeudet. Kortista ilmenee myös, kuuluuko asiakas työpaikkakassan vastuulle. Erityistilanteita: Jos alle kuuden kuukauden ikäisellä lapsella ei ole Kela-korttia, voidaan lapsen henkilötunnuksen asemesta käyttää jommankumman vanhemman henkilötunnusta. Sosiaaliviraston maksusitoumuksen voidaan katsoa koskevan omavastuuosuutta vain, jos asiakas esittää Kela-korttinsa apteekissa. Kela on rajoittanut joidenkin asiakkaiden oikeutta saada korvausta apteekin välityksellä. Tällöin asiakkaan on maksettava valmisteen hinta kokonaan apteekkiin ja haettava korvausta Kelan toimistosta. 1.5.2005 13
Suorakorvausrajoitus koskee niiden asiakkaiden lääkeostoja, joiden Kela-kortissa on merkintä KT (korvaus toimistosta). Näiden henkilöiden nimet ja henkilötunnukset ilmoitetaan apteekeille (SVL 19 luku 5 1 mom. 2 kohta). Kela-kortti voi olla myös määräaikainen (esim. ulkomaalaiset). Jos Kela-korttia ei esitetä ja apteekin olisi kohtuutonta olla toimittamatta valmistetta omavastuuhintaan, voi apteekki poikkeustapauksissa tiedustella Kelan toimistosta asiakkaan henkilötunnuksen sekä sen, ettei muutoin ole estettä korvauksen antamiseen (esim. ei-vakuutettu, KT). 4.2 Sairauden merkitseminen Kela-korttiin Kun asiakkaalle on myönnetty oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin, korvattaviin kliinisiin ravintovalmisteisiin tai erityisperustein korvattavien lääkkeiden korvaukseen, toimitetaan hänelle uusi Kela-kortti, johon on merkitty korvausnumero ja korvausryhmä. Jos korvausoikeus on määräaikainen, on korttiin merkitty oikeuden voimassaoloaika, esim. 205/01.09. Tämä tarkoittaa, että oikeus on voimassa vuoden 2009 tammikuun loppuun. Määräaikaismerkintä koskee vain sitä korvausoikeutta, jonka yhteyteen se on merkitty. 4.3 Väliaikainen todistus Kun asiakkaalle on myönnetty oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin, korvattaviin kliinisiin ravintovalmisteisiin tai erityisperustein korvattavien lääkkeiden korvaukseen, annetaan hänelle kirjallinen päätös. Tätä päätöstä voidaan käyttää myös väliaikaistodistuksena apteekissa yhdessä Kela-kortin kanssa. Väliaikaistodistuksen viimeinen voimassaolopäivämäärä on ilmoitettu päätöksessä. Toimisto voi antaa myös lomakkeelle SV 51 (Väliaikaistodistus) kirjoitetun väliaikaisen todistuksen, joka toimii vakuutustodistuksena Kelakortin asemesta. 14 1.5.2005
5 Sairausvakuutuslain mukaisen korvaamisen edellytykset Lääkkeiden korvaamisessa noudatetaan sairausvakuutuslain mukaisia lääkekorvausten perusperiaatteita (SVL 2 luku 1, SVL 5 luku 1, SVL 5 luku 9 ) ja tarpeellisuusperiaatteita (SVL 2 luku 2 ). Sairausvakuutuslain mukaista korvausta voidaan maksaa sairauden hoitoon määrättyjen korvattavien valmisteiden tarpeellisista kustannuksista laissa säädetyn omavastuuosuuden ylittävältä osalta. 5.1 Valmiste on määrätty lääkemääräyksellä sairauden hoitoon Yleisedellytyksenä korvauksen maksamiselle on, että esitetään tarpeellinen selvitys sairaudesta ja luotettava selvitys kustannuksista (Valtioneuvoston asetus sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta 2 luku 4 ). Tarpeellisena selvityksenä sairaudesta voidaan yleensä pitää lääkärin lääkemääräykseen tekemää merkintää sairauden hoidosta. Jos esimerkiksi lääkemääräyksen annostusohjeesta ilmenee, ettei kysymys ole sairauden hoidosta, ei lääke ole korvattava. 5.1.1 Lääkärin ja hammaslääkärin määräämät lääkkeet Lääkekorvausmenettely koskee lääkärin tai hammaslääkärin määräämiä, sairauden hoitoon tarpeellisia lääkkeitä, lääkärin määräämiä pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon käytettäviä perusvoiteita ja vaikean sairauden hoitoon tarpeellisia kliinisiä ravintovalmisteita, joille on vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksytty tukkuhinta (SVL 2 luku 1 1 mom., SVL 5 luku 1, SVL 5 luku 2 ). Lääkärin ja hammaslääkärin määräämänä lääkkeenä pidetään myös Lääkelaitoksen luettelon mukaista vaihtokelpoista valmistetta, johon potilaalle määrätty lääke on lääkelain 57 b :n nojalla apteekissa vaihdettu. 1.5.2005 15
5.1.2 Lääkemääräys on voimassa Lääkemääräys on voimassa yhden vuoden sen määräämis- tai uusimispäivästä lukien (STM:n asetus 726/2003). Poikkeustapauksissa apteekki voi kuitenkin toimittaa asiakkaalle keskeytymättömän lääkehoidon turvaavan lääkemäärän pitkäaikaisen lääkityksen ollessa kyseessä, jos lääkemääräyksen vanhenemispäivästä on kulunut korkeintaan yksi kuukausi ja jos lääkemääräyksessä on jäljellä kyseistä lääkettä (Lääkelaitoksen määräys nro 10/2002). Korvausta maksetaan vain edellä mainitun ajanjakson aikana toimitetuista valmisteista. Esim. pitkäaikaiseen lääkitykseen tarkoitettu lääke, joka on määrätty 21.11.2004 ja ostetaan 21.12.2005, on korvattava. Jos lääkemääräyksen viimeinen voimassaolopäivä on pyhäpäivä, itsenäisyyspäivä, vapunpäivä, joulu- tai juhannusaatto, arkilauantai tai sunnuntai, voidaan valmiste korvata vielä, jos se on ostettu ensimmäisenä arkipäivänä sen jälkeen. 5.2 Valmiste on korvattava Lääkekorvausjärjestelmän piiriin hyväksytyille valmisteille on vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksytty tukkuhinta. Tukkuhinnan vahvistaa määräajaksi sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta (SVL 6 luku 1 ). Myyntiluvallisten lääkevalmisteiden hinnanvahvistusta hakee myyntiluvan haltija. Jos myyntiluvan haltija ilmoittaa lääkkeiden hintalautakunnalle siirtävänsä valmisteen vapaasti hinnoiteltavaksi, valmiste ei ole sairausvakuutuslain mukaan korvattava. (Erityisluvalla toimitettavat lääkkeet, ks. kohta 5.2.1) 16 1.5.2005
5.2.1 Lääkkeet Sairausvakuutuslain 5 luvun 1 :n mukaan korvattavia lääkkeitä ovat seuraavat: Lääkemääräystä edellyttävät lääkkeet, joille on vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta. Itsehoitolääkkeet, jotka mainitaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa lääketieteellisin perustein välttämättömien, ilman lääkemääräystä myytävien lääkevalmisteiden korvaamisesta (ks. Lääkeluettelot, kohta 4) ja joille on vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa mainituista vitamiineista ja hivenaineista apteekki voi luovuttaa korvattuina vain 100 prosentin korvausryhmään kuuluvat vitamiinit. Peruskorvausta vitamiineista ja hivenaineista asiakas voi hakea Kelan toimistosta apteekin antaman laskelman ja kassakuitin perusteella (hyväksyttävät lomakkeet, ks. kohta 9.3). Vitamiinit ja hivenaineet voivat olla korvattavia sairauksissa, joiden hoidossa niillä on tieteellisissä tutkimuksissa osoitettu olevan lääketieteellistä merkitystä. Lääkelaitoksen myöntämällä erityisluvalla toimitetut lääkkeet, joille on vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta. Lääkelaki 21 4 mom. Lääkelaitos voi erityisistä sairaanhoidollisista syistä myöntää luvan lääkevalmisteen kulutukseen luovuttamiseen yksittäistapauksissa. Erityisluvalla toimitettu lääke voi olla peruskorvattava tai erityiskorvattava. Lääkkeiden hintalautakunta päättää erityislupavalmisteiden erityiskorvattavuudesta. Apteekki voi toimittaa lääkkeen asiakkaalle erityiskorvattuna, jos lääkevalmiste 1.5.2005 17
on mainittu Kelan ylläpitämässä luettelossa erityiskorvattavista erityislupavalmisteista (www.kela.fi). Lääkelaitoksen ja lääkkeiden hintalautakunnan valtion maksuperustelain nojalla perimät käsittelymaksut eivät ole korvaukseen oikeuttavia lääkekustannuksia. Erityislupavalmisteen hinnanvahvistuksen hakeminen Erityislupavalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistaa sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta. Erityisluvalla toimitettavan lääkkeen korvausperusteeksi hyväksyttävän kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista voi hakea valmistaja, maahantuoja, lääketukkukauppa, apteekki tai asiakas. Tukkuhinnan vahvistamista haetaan kirjallisesti lääkkeiden hintalautakunnan hyväksymällä lomakkeella. Hakemuksen käsittelymaksun tulee olla maksettu, kun hakemus jätetään lääkkeiden hintalautakunnan käsiteltäväksi. Lääkkeiden hintalautakunta päättää hakemuksessa esitettyjen selvitysten perusteella, vahvistaako se ehdotetun tukkuhinnan korvausperusteeksi hyväksyttäväksi tukkuhinnaksi. Jos ehdotettua tukkuhintaa ei hyväksytä, ei valmisteesta voida maksaa korvausta. Valmisteesta ei voida maksaa korvausta myöskään silloin, jos sitä myydään vahvistettua hintaa korkeammalla hinnalla. Apteekissa valmistetut lääkkeet, jotka vastaavat korvattavaa myyntiluvallista valmistetta tai joita käytetään sairausvakuutuslain tarkoittamaan sairauden hoitoon ja hoitoa voidaan pitää tarpeellisena. Sairausvakuutuslain mukaan korvausta maksetaan tarpeettomia kustannuksia välttäen. Jos apteekissa valmistetaan myyntiluvallisesta lääkkeestä ex tempore -valmiste, se voidaan yleensä korvata vain, jos sitä käytetään myyntiluvalliselle valmisteelle hyväksyttyyn käyttötarkoitukseen. 18 1.5.2005
Jos Kela on antanut jonkin valmisteen korvattavuudesta erillisen ohjeen, toimitaan annetun ohjeen mukaisesti. Epäselvissä tapauksissa korvattavuus varmistetaan Kelan toimistosta tai asiakas ohjataan hakemaan korvausta toimistosta. 5.2.2 Kliiniset ravintovalmisteet Korvattavalla kliinisellä ravintovalmisteella tarkoitetaan valmistetta, jota käytetään vaikean sairauden hoidossa korvaamaan tai täydentämään ruokavaliota tai sen osaa ja jolle on vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta. Kliinistä ravintovalmistetta vastaavalla tuotteella tarkoitetaan äidinmaitoa. Korvattavista kliinisistä ravintovalmisteista säädetään valtioneuvoston asetuksella (ks. Lääkeluettelot, kohta 3). 5.2.3 Perusvoiteet Perusvoiteet ovat yleisiä kauppatavaroita, ja niistä ei yleensä makseta korvausta. SVL 5 luku 2 3 mom. Lääkärin määräämä pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon käytettävä perusvoide korvataan, jos perusvoide on lääketehtaan valmistama ja apteekista hankittu sekä sille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta. Lisäksi korvataan vastaavat lääkärin määräämät, apteekin valmistamat perusvoiteet. Perusvoiteen korvattavuus edellyttää, että sille on vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta ja että lääkemääräyksessä on maininta pitkäaikaisen ihotaudin hoidosta. Pienin korvattava pakkauskoko on 100 g. Korvausjärjestelmän piiriin kuuluvista, lääketehtaan valmistamista perusvoiteista on erillinen luettelo (ks. Lääkeluettelot, kohta 5). 1.5.2005 19
5.2.4 Ei-korvattavat valmisteet Sairausvakuutuslain yleisperiaatteen vuoksi sairauden ehkäisyyn tai terveydentilan ylläpitämiseen käytettävistä valmisteista ei makseta korvausta (esim. useimmat rokotteet). Korvattavia eivät myöskään ole lääkelain tarkoittamat rohdosvalmisteet, homeopaattiset ja antroposofiset valmisteet (SVL 5 luku 3 ) eivätkä valmisteet, joille ei ole vahvistettu kohtuullista korvausperusteeksi hyväksyttävää tukkuhintaa. Esimerkkejä ei-korvattavista valmisteista tai tavaroista: hoitotarvikkeet esim. sidetarpeet (SVL 2 luku 3 1 mom. 7 kohta) apuvälineet ja annostelulaitteet, jotka eivät sisälly lääkepakkauksen hintaan (SVL 2 luku 3 1 mom. 7 kohta) raskauden ehkäisyyn määrätyt lääkkeet. 5.3 Korvauksen peruste SVL 5 luku 9 1 mom. Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen sekä perusvoiteen hankkimisesta vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvauksen perusteena on enintään valmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta, johon on lisätty apteekin myyntikate, reseptin toimitusmaksu sekä arvonlisävero lääkelain 58 :ssä tarkoitetun lääketaksan mukaisesti SVL 5 luku 9 2 mom. Apteekissa valmistettuja korvattavia valmisteita vastaavien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden kustannuksista korvataan vakuutetulta peritty hinta, jonka tulee olla lääkelain 58 :ssä tarkoitetun lääketaksan mukainen Apteekissa valmistettujen tai sopimusvalmistusapteekista hankittujen lääkkeiden hinnoittelun tulee perustua valtioneuvoston asetukseen lääketaksasta. 20 1.5.2005
Jos suun kautta otettavan nestemäisen valmisteen annostelussa tarvitaan pipetti, mittalusikka, mittamuki tai kertakäyttöruisku, sen hinta voidaan lisätä korvattavan valmisteen hintaan. Jos lääkepakkaus joudutaan jakamaan apteekissa, lasketaan jaetun pakkauksen hinta arvonlisäverollisen vähittäishinnan yksikköhinnan perusteella. Korvausperusteista hintaa ei ole mahdollista laskea siten, että laskuperusteena on myyntiluvallisen valmisteen tukkuhinta. Jos apteekki antaa asiakkaalle alennusta, sairausvakuutuslain mukainen korvaus ja omavastuuosuus lasketaan alennetusta hinnasta. Korvauksen laskeminen alennetusta hinnasta ei ole sidoksissa ostokertakohtaiseen alennukseen, vaan se koskee myös jälkikäteen rahana tai rahanarvoisena etuutena annettua ostoihin perustuvaa hyvitystä. Vuosiostojen euromääriin sidoksissa olevan ostohyvityksen myöntämistä ei voida myöskään pitää tarkoituksenmukaisena, koska korvauslaskelmat jouduttaisiin tekemään jälkikäteen uudelleen. Tämä vaatisi merkittävää työpanosta sekä apteekilta että Kelalta. 5.4 Tarpeelliset kustannukset SVL 2 luku 2 Vakuutetulla on oikeus saada sairausvakuutuslaissa erikseen säädetyn omavastuuosuuden ylittävältä osalta korvausta tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista. Sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan siltä osin kuin hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut vakuutetulle maksamaan. Kustannuksia voidaan pitää tarpeellisina, kun lääkkeitä, kliinisiä ravintovalmisteita tai perusvoiteita ostetaan kerrallaan enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä. valmistetta hankitaan lääkärin määräämää annostusohjetta vastaava määrä. 1.5.2005 21
valmisteet ostetaan mahdollisimman edullisina pakkauskokoina. erityiskorvattavien tai erityisperustein korvattavien lääkkeiden tai kliinisten ravintovalmisteiden uusi erä ostetaan vasta, kun edellistä erää vastaava hoitoaika on kulunut lähes kokonaan. lääke on vaihdettu halvimpaan tai siitä hinnaltaan vähän poikkeavaan vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen siten kuin lääkelaissa ja sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa lääkevaihdosta on säädetty. 5.4.1 Ostokertaa kohti korvattava lääkemäärä Ostokerralla tarkoitetaan vakuutetun samalla kertaa ostamia, enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavia lääkemääriä. Sairausvakuutuslain mukainen korvaus lasketaan ostokertaa kohti. Täten apteekki voi toimittaa suorakorvausmenettelyllä enintään kolmen kuukauden kulutusta vastaavan määrän lääkkeitä, kliinisiä ravintovalmisteita ja perusvoiteita kerralla. Pakkauskokojen ja annostusohjeiden monilukuisuuden vuoksi ei aina voida toimittaa tasan kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavaa lääkemäärää. Kerralla toimitettava määrä voi olla pienempi tai poikkeuksellisesti myös hieman suurempi kuin kolmen kuukauden hoitoa vastaava määrä. Toimitettava määrä ei kuitenkaan saa olla merkittävästi suurempi kuin kolmen kuukauden kulutusta vastaava määrä. Esim. jos valmisteen annostusohje on 1 tabletti päivässä ja valmisteen ainoa pakkauskoko on 28 tablettia, kolmen kuukauden annoksena pidetään enintään neljää 28 tabletin pakkausta (= 112 päivän annos). Esim. jos valmisteen annostusohje on 1 tabletti päivässä ja valmistetta on 28 ja 56 tabletin pakkauksissa, voidaan pitkäaikaishoidossa toimittaa korvattuna enintään kaksi 56 tabletin pakkausta (= 112 päivän annos). 22 1.5.2005
Esim. jos valmisteen annostusohje on 1 tabletti päivässä ja valmistetta on 30 ja 100 tabletin pakkauksissa, asiakkaalle voidaan toimittaa yksi 100 tabletin pakkaus (= 100 päivän annos). Esim. jos valmisteen annostusohje on 0,5 tablettia päivässä ja valmistetta on 30 tabletin ja 100 tabletin pakkauksissa, asiakkaalle voidaan toimittaa kaksi 30 tabletin pakkausta (= 120 päivän annos). Esim. jos pitkäaikaissairauden hoidossa käytettävän valmisteen annostus on 1,5 tablettia päivässä, voidaan asiakkaalle toimittaa enintään noin 133 päivän lääkeannos mahdollisimman edullisina pakkauksina (1 x 200 tablettia tai 2 x 100 tablettia). Esim. erityisperustein korvattavia erektiohäiriölääkkeitä korvataan enintään kuusi hoitoannosta kuukaudessa. Jos valmistetta myydään kahdeksan tabletin pakkauksissa, apteekki voi luovuttaa korvattuna kolmen kuukauden hoitoa varten kaksi kahdeksan tabletin pakkausta kerralla. Edellä mainitut esimerkit ovat taulukkomuodossa liitteessä 7. Liitteessä 6 on taulukot insuliinimääristä, jotka voidaan toimittaa ostokertaa kohti korvattuna eri vuorokausiannoksilla. Jos asiakas ostaa valmistetta yli kolmen kuukauden annoksen, hän ei voi saada korvausta apteekin välityksellä. Tällöin asiakas ohjataan hakemaan korvausta Kelan toimistosta. Kelan toimistokaan ei yleensä maksa korvausta kuin kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta määrästä kerrallaan. Erityisestä syystä voidaan Kelan toimistosta kuitenkin maksaa korvaus yli kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavista lääkemääristä, esim. pitkäaikaisen ulkomailla oleskelun vuoksi. Tällaisissa tilanteissa asiakas maksaa koko lääkeoston apteekkiin. Ostoa ei voida osittaa niin, että apteekista annettaisiin korvaus kolmen kuukauden lääkemäärästä ja asiakas hakisi ylimenevästä osasta korvausta Kelan toimistosta. (Ks. kohta 9.3.) 1.5.2005 23
5.4.2 Annostusohje Asiakkaalle luovutettava lääkkeen ja kliinisen ravintovalmisteen määrä lasketaan lääkemääräyksen tai lääkärin myöhemmin antaman annostusohjeen perusteella. Sairausvakuutuslain mukainen korvaus lasketaan ostokertaa kohti. Ostokerralla tarkoitetaan enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavia lääkemääriä. Apteekki laskee kerralla toimitettavan lääkkeen enimmäismäärän annostusohjeen perusteella. Jos erityiskorvattavan lääkkeen, erityisperustein korvattavan lääkkeen tai kliinisen ravintovalmisteen annostusohje puuttuu lääkemääräyksestä tai annostus on muuttunut, se selvitetään ja ilmoitetaan Kelalle reseptin lisätietokenttään tehdyllä merkinnällä. Toimitettavan lääkkeen enimmäismäärä arvioidaan uuden annostusohjeen perusteella. Poikkeustapauksessa voidaan hyväksyä myös asiakkaan ilmoittama annostus, mutta sen tulee perustua lääkärin antamaan ohjeeseen, eikä annostus saa ylittää valmisteyhteenvedossa ilmoitettua enimmäisannosta. Jos peruskorvattavan lääkkeen annostusohje puuttuu tai on muuttunut, toimitettava lääkemäärä voidaan laskea asiakkaan ilmoittaman annostusohjeen perusteella. Annostuksen tulee perustua lääkärin asiakkaalle antamaan ohjeeseen, eikä se saa ylittää valmisteyhteenvedon mukaista annostusta. Huumausaineet ja PKV-lääkkeet voidaan toimittaa korvattuina vain lääkärin ilmoittaman annostusohjeen perusteella. Korvaustoiminnan perustana on myös Lääkelaitoksen lääkkeiden toimittamista koskeva määräys (10/2002). Lääkelaitoksen määräyksen mukaan lääkemääräystä ei saa toimittaa, jos lääkevalmistetta on määrätty käytettäväksi suurempi annos kuin valmistajan ilmoittama annostusohje tai ex tempore -valmisteen annos ylittää tunnetussa lähdeteoksessa annetun enimmäisannostuksen, ellei lääkkeen määrääjä ole varustanut lääkemääräystä merkinnällä "sic". Jos lääkemääräystä ei olisi saanut toimittaa, ei lääkkeen kustannuksia voida myöskään korvata. 24 1.5.2005
5.4.3 Tarkoituksenmukaiset pakkauskoot Korvauksen maksaminen edellyttää, että valmiste on ostettu kustannusten kannalta tarkoituksenmukaisina pakkauksina. Tämä merkitsee, että suositaan pakkauskokoja, joissa lääkkeen hinta muodostuu edullisimmaksi (vältetään pieniä, epätaloudellisia pakkauskokoja). Uutta lääkehoitoa aloitettaessa on kuitenkin tarkoituksenmukaista toimittaa pieni aloitusannos. Myös perusvoiteet toimitetaan taloudellisina pakkauskokoina. Jos asiakas tarvitsee perusvoidetta myös esimerkiksi työpaikalla tai päiväkodissa, voidaan edullisten isojen pakkausten lisäksi toimittaa myös yksi 100 gramman pakkaus, mikäli se on mahdollista lääkemääräyksen kokonaismäärää ylittämättä. kokonaismäärä jaetaan taloudellisesti mahdollisimman edullisiksi ostokerroiksi. valmisteet voidaan yleensä toimittaa alkuperäisinä pakkauksina, ellei toimitettava lääkemäärä ylitä merkittävästi kolmen kuukauden hoitoaikaa. 5.4.4 Ostojen väliaika Uusi erityiskorvattavien lääkkeiden, erityisperustein korvattavien lääkkeiden tai kliinisten ravintovalmisteiden erä voidaan luovuttaa korvattuna vasta, kun edellinen erä on käytetty lääkärin ohjeen mukaan lähes kokonaan. Ostojen väliaikaa laskettaessa noudatetaan tarpeellista joustavuutta. Apteekki voi luovuttaa valmisteen korvattuna kaksi viikkoa ennen edellisen lääke-erän loppumista, jos vakuutettu on ostanut valmisteen kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavana eränä. Joustoaika on vastaavasti lyhyempi, jos valmistetta ostetaan pienemmissä erissä. Joustoaika lasketaan hoitoajasta, jonka lääkemäärä riittää annostusohjeen mukaan käytettynä. 1.5.2005 25
Esim. Yhden tabletin vuorokausiannoksella 100 tabletin pakkaus riittää sadaksi päiväksi ja kahden viikon joustoaika lasketaan tästä hoitoajasta. Uusi lääke-erä voidaan toimittaa aikaisintaan 86 päivän kuluttua edellisen erän toimituksesta. Esim. Jos valmistetta on toimitettu edellisellä kerralla 90 tabletin pakkaus ja annostus on yksi tabletti päivässä, voidaan seuraava lääke-erä toimittaa 76 päivän kuluttua edellisen erän toimituksesta. Eräitä lääkkeitä (esim. silmätipat) käytettäessä mittatappio voi muodostua suureksi. Apteekki voi ottaa mittatappion huomioon edellisestä ostosta kulunutta väliaikaa laskettaessa, ei etukäteen. Epäselvissä tapauksissa asiakas ohjataan hakemaan korvausta Kelan toimistosta. 5.4.5 Vaihtokelpoisen valmisteen toimittaminen korvattuna Suorakorvausmenettelyn toteuttaminen edellyttää, että apteekki vaihtaa lääkärin määräämän lääkevalmisteen halvimpaan tai siitä hinnaltaan vähän poikkeavaan Lääkelaitoksen luettelon mukaiseen vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen siten kuin lääkelaissa ja sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (210/2003) säädetään. Vaihtoa ei suoriteta, jos lääkäri tai ostaja on kieltänyt vaihdon. Lääkemääräyksen voimassaoloaikana apteekki toimittaa samaa lääkettä, ellei ostaja halua tosiasiallisesti halvinta valmistetta. 5.4.6 Hedelmöityshoitojen korvaaminen Korvauskäytännön oikeellisuuden ja yhtenäisyyden varmistamiseksi 40 vuotta täyttäneen henkilön hedelmöityshoidon korvattavuus selvitetään Kelassa. Hedelmöityshoitoon liittyviä lääkkeitä ei voida toimittaa 40 vuotta täyttäneille suorakorvaussopimuksen perusteella. Hoidon saaja ohjataan hakemaan korvausta Kelan toimistosta (ks. kohta 9.3). 26 1.5.2005
5.4.7 Kustannukset, joita ei pidetä tarpeellisina Jos toimitettu valmiste on ollut viallinen, pakkaus on rikkoontunut tai kadonnut, uutta pakkausta ei voida luovuttaa korvattuna viallisen tilalle, koska kustannuksia ei voida pitää sairausvakuutuslain mukaisina tarpeellisina sairaanhoidon kustannuksina. Seuraavien valmisteiden korvaamisesta Kela on antanut erilliset ohjeet. Valmisteille hyväksyttyihin käyttöaiheisiin perustuen Didronate- ja Optinate-valmisteet eivät ole korvattavia miehille. 1.5.2005 27
28 1.5.2005
6 Ostokerta ja korvauksen määrä 6.1 Ostokerta SVL 5 luku 9 4 mom. Ostokerralla tarkoitetaan vakuutetun samalla kertaa ostamia, enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavia lääkemääriä. Samalla kertaa ostetut valmisteet voivat kuulua eri korvausryhmiin. Ostokerran lääkemääräykset voivat olla eri lääkäreiden kirjoittamia ja eri aikoina annettuja. Jos asiakas ostaa lääkemäärän useana osaostona, korvaus lasketaan jokaista ostokertaa kohti erikseen. Valmisteiden voidaan katsoa kuuluvan samaan ostokertaan myös silloin, kun ne asiakkaasta riippumattomista syistä toimitetaan eri kerroilla. Valmisteet voidaan laskuttaa yhtenä ostokertana esimerkiksi silloin, kun jokin valmisteista joudutaan erikseen tilaamaan apteekkiin. Jos valmisteen toimituspäivä poikkeaa ostokerran kuittauspäivästä, todellinen toimituspäivä ilmoitetaan Kelaan välitettävissä lisätiedoissa. 6.2 Omavastuiden lukumäärä Korvaukset lasketaan kiinteiden euromääräisten omavastuuosuuksien ylittävästä osuudesta. Jos lääkemääräyksestä ilmenee, että samaa lääkettä käyttää useampi kuin yksi henkilö, lasketaan niin monta omavastuuosuutta kuin on valmisteen käyttäjiä ja omavastuiden lukumäärä merkitään reseptitietoihin. 1.5.2005 29
6.2.1 Poikkeava omavastuu Poikkeustapauksissa voidaan periä vain yksi omavastuu, vaikka asiakas hankkii kolmen kuukauden lääkemäärän useana osaostona. Valtioneuvoston asetuksessa ostokerrasta (ks. Lääkeluettelot, kohta 6) mainitaan lääkkeet, joiden kohdalla näin voidaan menetellä: klotsapiini peritoneaalidialyysiliuokset lääkkeellinen happi isotretinoiini, silloin kun lääke on määrätty hedelmällisessä iässä olevalle naiselle (1.3.2005 alkaen). Ensimmäisen oston yhteydessä asiakkaalta peritään kiinteä euromääräinen omavastuu normaalisti. Tällöin ostokertaan voi sisältyä muitakin valmisteita. Muut kolmen kuukauden lääkemäärään sisältyvät osaostot käsitellään omana ostokertana ilman kiinteää euromääräistä omavastuuta. Ilman kiinteää omavastuuta luovutettuihin ostoihin voi eri kerroilla kuulua erivahvuisia ja erinimisiä peritoneaalidialyysiliuoksia, klotsapiinivalmisteita ja/tai isotretinoiinivalmisteita. Reseptinkäsittelyssä muutetaan reseptitietoihin omavastuiden lukumääräksi nolla ja lisätietoihin merkitään päivä, jolloin omavastuu on edellisen kerran peritty. Klotsapiinivalmisteiden myyntilupiin liittyy ehto, että valmisteita saa määrätä kerrallaan enintään sen määrän, mitä tarvitaan kahden verikontrollin välillä. Verikontrolli tulee tehdä vähintään kerran kuukaudessa. Hedelmällisessä iässä oleville naisille isotretinoiinivalmisteita voidaan 1.3.2005 alkaen määrätä ja toimittaa yhdellä reseptillä vain 30 päivän lääkehoitoa varten tarvittava määrä. Lääkelaitoksen määräyksen 10/2002 (Lääkkeiden toimittaminen) mukaan lääkettä toimitettaessa on noudatettava niitä rajoituksia, joita Lääkelaitos on antanut kyseisen lääkevalmisteen osalta. Muita kuin valtioneuvoston ostokerrasta antamassa asetuksessa mainittuja lääkkeitä ei voida toimittaa ilman kiinteää omavastuuta. 30 1.5.2005
6.3 Peruskorvaus SVL 5 luku 4 Lääkkeiden peruskorvaus on 50 prosenttia 10 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta. SVL 5 luku 7 2 mom. Pitkäaikaisen ihotaudin hoidossa käytettävästä perusvoiteesta korvataan 50 prosenttia 10 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta. Luettelot korvattavista itsehoitolääkkeistä ja perusvoiteista on Lääkeluettelot-osan kohdissa 4 ja 5. 6.3.1 Erityisperustein korvattavien lääkkeiden peruskorvaus SVL 5 luku 5 2 Lääkkeen peruskorvaus voidaan valtioneuvoston asetuksella rajata koskemaan vain lääkkeen erityistä käyttöaihetta, jos lääkkeen käytössä ja tutkimuksissa on osoitettu merkittävää hoidollista arvoa tietyissä sairaustiloissa. --- Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä erityisperustein korvattavista lääkkeistä ja lääketieteellisin perustein vakaviksi arvioitavista sairauksista. Kansaneläkelaitos päättää erityisistä käyttöaiheista ja edellytyksistä, joilla näiden lääkkeiden korvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua ottaen huomioon lääkkeen hoidollinen arvo. Luettelot erityisperustein korvattavista lääkkeistä ja niiden korvausnumeroista ovat Lääkeluettelot-osan kohdassa 2. 1.5.2005 31
Apteekki voi toimittaa erityisperustein korvattavan lääkkeen korvattuna, jos asiakkaalle on myönnetty oikeus lääkkeen korvaukseen. Klopidogreeli voidaan korvata lisäksi lääkärin reseptiin tekemän merkinnän perusteella. Apteekki voi toimittaa klopidogreelin peruskorvattuna, jos lääkäri on tehnyt lääkemääräyksen kohtaan Lääkärin perustelut merkinnän Sepelvaltimotautikohtaus tai Pallolaajennus sekä merkinnyt sepelvaltimotautikohtauksen tai pallolaajennuksen päivämäärän. Kerralla voidaan toimittaa korvattuna enintään kolmen kuukauden hoitoa varten tarvittava lääkemäärä ja kaikkiaan enintään yhden vuoden hoitoa varten tarvittava lääkemäärä sepelvaltimotautikohtauksesta tai pallolaajennuksesta lukien. Oikeus erityisperustein korvattavien lääkkeiden korvaukseen voidaan myöntää hakemuksesta kuusi kuukautta takautuvasti, joten asiakkaalla on mahdollisuus saada korvausta myös ennen korvausoikeuden hakemista hankituista lääkkeistä. Korvaus on tällöin haettava Kelan toimistosta. Korvaus voidaan maksaa vain, kun asiakas esittää apteekin antaman laskelman ja siihen liitetyn kassakuitin lääkeostosta (ks. kohta 9.3). 6.3.1.1 Erityisperustein korvattavien lääkkeiden korvausoikeuden hakeminen Erityisperustein korvattavan lääkkeen ostoista voidaan maksaa korvaus, jos kyseisen lääkkeen korvausoikeutta on haettu kuuden kuukauden kuluessa lääkeostosta. Hakemuksella tarkoitetaan yleensä Kelaan toimitettua lääkärinlausuntoa B. 32 1.5.2005
6.4 Erityiskorvaus SVL 5 luku 6 Lääke on erityiskorvattava, jos sille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta ja hyväksytty erityiskorvattavuus siten kuin 6 luvussa säädetään edellyttäen, että lääkettä käytetään lääketieteellisin perustein vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavan sairauden hoidossa. Lääkkeen erityiskorvaus on 75 prosenttia 5 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke. Korvaus on 100 prosenttia 5 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke. Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksista sairausvakuutuslain perusteella korvataan 75 tai 100 prosenttia säädetyn kiinteän omavastuun ylittävältä osalta. Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. SVL 6 luku 1 1 mom. Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta päättää lääkkeen erityiskorvattavuudesta. SVL 6 luku 6 2 mom. Lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskeva päätös voidaan rajoittaa koskemaan vain tiettyä valtioneuvoston asetuksella määritellyn sairauden muotoa tai vaikeusastetta. Luettelot valtioneuvoston asetuksen mukaisista vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista ovat Lääkeluettelot-osan kohdissa 1.1 ja 1.2. 1.5.2005 33
Kela ylläpitää sairauksittain luetteloa erityiskorvattavista lääkeaineista ja lääkevalmisteista (www.kela.fi>yhteisöasiakkaat). Erityiskorvattava valmiste voidaan toimittaa asiakkaalle erityiskorvattuna, jos hänelle on myönnetty oikeus erityiskorvaukseen sairaudessa, johon lääke on määrätty. Seuraavien lääkkeiden erityiskorvattavuutta on rajoitettu: Glargininsuliini voidaan toimittaa erityiskorvattuna, jos asiakkaan Kela-kortissa on merkintä korvausoikeudesta 103 (diabetes) ja lääkemääräyksen kohdassa 'Lääkärin perustelut' on merkintä 'Tyypin 1 diabetes' tai lyhyesti 'DM 1'. Klopidogreeli voidaan toimittaa erityiskorvattuna, jos asiakkaalla on Kela-kortissa merkintä korvausoikeudesta 280 tai asiakkaan Kela-kortissa on merkintä korvausoikeudesta 206 (krooninen sepelvaltimotauti) ja lääkemääräyksen kohdassa 'Lääkärin perustelut' on merkintä 'Pallolaajennus' tai 'Sepelvaltimotautikohtaus' päivämäärineen. Reseptimerkinnän ja korvausoikeuden 206 perusteella klopidogreelia voidaan toimittaa erityiskorvattuna kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoa varten tarvittava lääkemäärä ja kaikkiaan enintään yhden vuoden hoitoa varten tarvittava lääkemäärä sepelvaltimotautikohtauksesta tai pallolaajennuksesta lukien. (Klopidogreelin peruskorvaus, ks. kohta 6.3.1) Kasvuhormonivalmisteet voivat olla erityiskorvattavia kasvuiässä oleville lapsille eli enintään 20 vuoden ikään saakka. 34 1.5.2005
6.4.1 Erityiskorvausoikeuden hakeminen SVL 15 luku 3 3 mom. Vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa käytettävien lääkkeiden kustannuksista maksetaan sairausvakuutuslain mukainen erityiskorvaus edellyttäen, että kustannukset ovat syntyneet sen jälkeen, kun vaikean ja pitkäaikaisen sairauden osoittava hakemus on toimitettu Kansaneläkelaitokselle. Mitä tässä momentissa säädetään lääkkeistä, sovelletaan myös korvattaessa kliinisiä ravintovalmisteita ja niitä vastaavia tuotteita. Hakemuksella tarkoitetaan yleensä Kelaan toimitettua lääkärinlausuntoa B. 6.4.2 Ei erityiskorvausta Lääkevalmiste ei ole asiakkaalle erityiskorvattava, jos lääkemääräyksestä käy selvästi ilmi, että erityiskorvattava valmiste on määrätty muun sairauden hoitoon kuin mihin asiakkaalla on erityiskorvausoikeus. Esim. Asiakkaalla on oikeus saada keuhkoastman hoitoon käytettävistä valmisteista erityiskorvaus. Lääkäri määrää kortikoidia ohjeella reuman hoitoon. Lääke on vain peruskorvattava. 6.5 Korvattavat kliiniset ravintovalmisteet SVL 5 luku 7 1 mom. Vaikean sairauden hoitoon käytettävästä kliinisestä ravintovalmisteesta korvataan 50 prosenttia 10 euroa tai 75 prosenttia 5 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta. Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi arvioitavista sairauksista ja niiden hoitoon käytettävistä korvattavista kliinisistä ravintovalmisteista. 1.5.2005 35
Kliininen ravintovalmiste korvataan vain, jos se on ostettu voimassa olevalla lääkemääräyksellä ja asiakkaalle on myönnetty oikeus korvattaviin kliinisiin ravintovalmisteisiin. Jos asiakas, jolla ei vielä ole korvausoikeutta, ostaa kliinisiä ravintovalmisteita lääkemääräyksellä, lasketaan valmisteen hinta käyttäen lääkkeisiin sovellettavaa arvonlisäveroa. Luettelo valtioneuvoston asetuksen mukaisista vaikeista sairauksista ja niiden hoidossa käytettävistä korvattavista kliinisistä ravintovalmisteista tai niitä vastaavista tuotteista on Lääkeluettelot-osan kohdassa 3. 6.5.1 Kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeuden hakeminen Oikeutta korvattaviin kliinisiin ravintovalmisteisiin haetaan samoin kuin haetaan oikeutta erityiskorvattaviin lääkkeisiin (ks. kohta 6.4.1). 36 1.5.2005
7 Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden korvaaminen Lääkäri tai hammaslääkäri voi periä palkkion lääkemääräyksen uusimisesta puhelimitse tai puhelinlääkemääräyksen antamisesta apteekkiin. Telefax-lääkemääräys rinnastetaan alkuperäiseen lääkemääräykseen, joten siitä ei peritä palkkiota apteekin kautta. Apteekki perii asiakkaalta lääkärin tai hammaslääkärin palkkiosta omavastuuhinnan, jos palkkio liittyy korvattuna toimitettavan lääkkeen määräämiseen. Muissa tapauksissa asiakas voi hakea korvausta lääkärin tai hammaslääkärin palkkiosta Kelan toimistosta. Korvauksen hakemista varten asiakkaalle annetaan kuitti ja selvitys apteekin lääkärille perimästä palkkiosta (lomake SV 125 tai Kelan hyväksymät lomakkeet SV2ATK tai SV27ATK). 7.1 Korvauksen laskeminen Korvaus lasketaan lääkärin tai hammaslääkärin perittäväksi ilmoittamasta palkkiosta. SVL 3 luku 4 1 mom. Palkkiosta, joka peritään lääkärin ja hammaslääkärin suorittamasta tutkimuksesta ja antamasta hoidosta, korvataan 60 prosenttia. Jos peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvaus suoritetaan korvaustaksan mukaisesta määrästä. Palkkion peruste Jos lääkärin ilmoittama palkkio koskee sekä lääkemääräyksen uusimista että puhelimitse annettua lääkemääräystä, noudatetaan puhelimitse annettua lääkemääräystä koskevaa taksaa. 1.5.2005 37
Palkkio katsotaan yleislääkärin palkkioksi, jos lääkäri ei joka kerta erikseen ilmoita taksan soveltamisessa tarvittavia tietoja. Erikoislääkärin palkkiotaksaa sovelletaan, jos lääkäri määrää lääkettä erikoislääkärin ominaisuudessa. Lääkärin on ilmoitettava joka kerta erikseen, määrääkö hän lääkkeen erikoislääkärin ominaisuudessa vai ei. Ilmoittamisvelvollisuus kuuluu yksinomaan lääkärille. Korvaus saadaan liitteenä 4 olevasta taulukosta, jos kysymyksessä on lääkärinpalkkio ja liitteenä 5 olevasta taulukosta, jos kysymyksessä on hammaslääkärinpalkkio. 38 1.5.2005