Akuutit myrkytykset: potilastapauksia 7.5. 2015 Janne Backman Hy/Kliininen farmakologia
40-v. mies, propranololi-intoksikaatio Kotihäirintäsyistä poliisi potilaan asunnolla, sanonut itse ottaneensa lääkkeitä klo 21.30-22. Tajunnantason alenemisen vuoksi poliisi soittanut 112 klo 23:51 Ambulanssin saapuessa klo 0:03 potilas tajuton (GCS; = silmien avaaminen + puhevaste + liikevaste; max 6/15) oksennusta lattialla, rimpuillut kanyylinlaittoa. Löytyy tyhjä purkki propranololia (Propral 40 mg 100 tbl, päivätty 1 kk aiemmin) sekä vajaa purkki karbimatsolia (Tyrazol 5 mg otettu max 20 tbl). RR 100/70, pulssi 60/min, sr, SpO 2 88, B-Gluk 8.2 mmol/l; perussairaudet? Miten hoidetaan?
Beetasalpaaja(propranololi)myrkytys Voivat aiheuttaa nopeasti (jopa 30 min:ssa) vaikeahoitoisen verenkiertosokin. Pahimpia ovat rasvaliukoiset, epäselektiiviset valmisteet, esim. propranololi (3-15 g voi olla fataali) Oireet (kertovat myrkytyksen asteen) Bradykardia-hypotensio, voi provosoitua äkisti esim. oksentelun yhteydessä Johtumishäiriöt, rytmihäiriöt, sokki, keuhkoödeema Keskushermostolama, kouristelu (erit. propranololi) Astmaatikolla bronkusobstruktio Hypoglykemia
Beetasalpaajamyrkytys: hoito Lääkehiili, imeytymisen estäminen! (Mahahuuhtelu voi provosoida johtumishäiriötä, joten samalla atropiinia 0,5 mg iv) Hypotension, bradykardian hoito Nesteytys, Sympatomimeetit (inotroopit) tarvitt. suurina annoksina, atropiini? prenalteroni (selektiivinen b1-agonisti) dopamiini, noradrenaliini, dobutamiini, adrenaliini Glukagoni (stimuloi adenylaattisyklaasia camp...) 5-10 mg i.v., vaikutus 20 min Aiheuttaa oksentelua => tajuttomat on intuboitava Ulkoinen/tilapäinen tahdistus tarvittaessa (usein ei tarpeen) Muu hoito/seuranta: Hengitys, hemodynamiikka, EKG, tajunta/kouristelu Happo-emästasapaino, elektrolyytit, munuaisfunktio, glukoosi
22-v. nainen, löydetty lattialta kotoaan Ei pitkäaikaissairauksia Äiti löytänyt potilaan sekavana, heikkokuntoisena ja oksentelevana, yöpöydältä löytynyt tyhjä 100 tabl. Disperin 500 mg pakkaus Ambulanssin tuo sairaalaan, jossa RR 96/70 mmhg, pulssi noin 100/min, tajunnan taso alentunut (GCS 9/15), hengitys fr 35/min, periferia viileä Mistä on kyse ja miten hoidat? Arteria-astrup-näytteessä ph 7,2, metab. asidoosi Verensokeri 29 mmol/l, virtsassa ketoaineita = Diabetes
Salisylaattimyrkytys 150 mg/kg ASAa on toksinen annos (n. 10 g /70 kg) 300 mg/kg hengenvaarallinen Oireita: Pahoinvointi, dehydraatio Korvien soiminen Sekavuus, agitaatio, tajunnanhäiriö Metab. asidoosi, hyperventilaatio ( resp. alkaloosi) Kouristelu Hoito Mahahuuhtelustakin hyötyä pitkään, lääkehiili toistetusti Nestehoito, alkalinen diureesi...
7-v. poika, kyy purrut 7-v. poika, jota kyy on purrut pakaraan hänen ollessaan uimassa Tuodaan sairaalaan 1 t 15 min kuluessa tapahtumasta, alkanut matkalla oksennella Sairaalassa todetaan pakarassa pistojälkien ympärillä n. 5 cm mustelma, vasemmassa kyljessä kainaloon asti ja alaraajassa kauttaaltaan turvotusta, harmaansinertävä väri RR 106/70 mmhg, pulssi noin 100/min Miten hoidat?
Kyyn purema Kyynmyrkyn vaikutuksissa keskeistä verisuonten endoteelivaurio, plasman ja verisolujen ekstravasaatio bradykiniiniä, histamiinia yms. vapautuu => vasodilataatio, hypovolemia Puremajälki voi olla tyypillinen (2 jälkeä 3-4 mm välein) Oireet ovat erittäin vaihtelevat; vaikeita oireita on n. 15 %:lla Paikallisoireet (parissa tunnissa) turvotus, kipu, ihon värinmuutos, verenpurkaumat Yleisoireet (5 min - yli 2 t kuluessa) Pahoinvointi, oksentelu, ripuli, vatsakivut, sokki Anafylaktoidi reaktio mahdollinen Hengitysvaikeudet, kasvojen turvotus, hypovoleeminen sokki Suhtaudu vakavasti: Vartalopurema, pikkulapset, gravidat (keskenmenoriski) tai jos leukosytoosia ACE-estäjän käyttäjät?
Kyyn purema: hoito Uhrin rauhoitus Puremakohdan immobilisaatio! Kiristyssidettä ei saa käyttää! Steroidien (kyypakkaus) tehosta ei hyvää näyttöä, annetaan yleensä Antibiootti?? Oireilevat ja riskiryhmät aina lääkärin seurantaan/hoitoon Seuraa: paino, raajan ympärysmitta, syketaajuus, verenpaine, diureesi Jos oireita ei tule 6-10 tunnissa, ei todennäköisesti tule myöhemminkään Lapsilla pidempi seuranta Jos yleisoireita (nopea, laaja, sokki jne.): Nestetasapainon seuranta ja hoito Hypovolemian korvaus (ad n. 2 vrk), varottava hypervolemiaa (2-4 vrk) Muu hoito (steroidi, adrenaliini?, kipulääke?, tetanussuoja?, ab-profylaksia?) Harkittava vasta-ainehoitoa herkästi ViberaTab (lampaasta), sisältää IgG:n antigeenia sitovia osia (Fab) 2 5 ml (alkuannos vakavan kyynpureman i.v.-hoidossa). Vanhemmat antiseerumit aina steroidisuojassa.
59-v. tajuton mies, syönyt "ukonsieniä" Tablettihoitoinen diabetes (metformiini) ja RR-lääkitys (enalapriili) Tuodaan sairaalaan tajuttomana, reagoi kivulle, ei puheelle (GCS 7/15), oksentelee muutaman kerran rajusti Vaimo kertoo potilaan syöneen aiemmin päivällä paistettuna itse keräämiään sieniä, löytänyt mm. yhden "ukonsienen" Ruokailun jälkeen tunsi itsensä väsyneeksi ja nukahti N. 3 t kuluttua heräsi ja alkoi oksentaa, meni sekavaksi, kouristi, riehui ja huitoi Mistä oli kysymys ja miten hoidat?
Ukonsieni
Pantterikärpässieni
Ruskokärpässieni
Keskushermosto-oireita aiheuttavia sieniä Punakärpässieni Usein kyseessä lapsi, joka päässyt maistamaan Pantteri- ja ruskokärpässieni Syödään usein ukonsienenä, joskus useitakin sieniä, edellistä toksisempia Sisältävät iboteenihappoa, muskimolia ja muskatsonia Henkeäuhkaava myrkytys harvinainen Oireet (ilmenevät 0,5-2 tunnissa, kesto ad 10-15 t): Tokkuraisuus, huimaus, sekavuus, euforia, hallusinaatiot Ataksia, lihasten nykinä, tajuttomuus Lisäksi ruskokärpässienitapauksissa alkuoireina pahoinvointia, vakavissa myöhemmin hallusinaatioita ja sekavuutta Muita sieniä: Muskariinia sisältävät myrkkyrisakas, myrkkymalikka, suippurisakas, valkorisakas (pahoinvointi, hikoilu, kyynel/sylkivuoto, mioosi ) Psilosybiiniä sisältävät suippumadonlakki ja kirjoheltta (euforia )
Suippumadonlakki Keskushermosto-oireet, euforia
Solumyrkkyjä sisältäviä sieniä Voivat aiheuttaa vakavan myrkytyksen, elinvaurioita!!! Oireet vasta n. 6-24-36 t kuluttua Amatoksiinia sisältävät kavalakärpässieni, valkokärpässieni, myrkkynääpikkä Sekoitetaan esim. herkkusieneen itsemurhayritys... Kova vatsakipu, ripuli, oksentelu (alku 6-12-24 t nauttimisesta) Maksavaurio (2-5 vrk kuluessa) Korvasieni (gyromitriini) Myrkyllinen raakana ja höyrynä hengittäessä, helppo tunnistaa, vakava myrkytys harvoin Vatsakipu, ripuli, oksentelu, väsymys/heikotus, päänsärky (6-24 t, inhal. 2-8 t) Maksavaurio 2-4 vrk Suippumyrkkyseitikki, kangasmyrkkyseitikki (orellaniini) Alkuun vähäiset vatsaoireet, jano, paha maku/polte suussa (24-36 t) Munuaisvaurio 1,5-20 vrk
Peltoherkkusieni
Valkokärpässieni Maksavaurioriski
Kavalakärpässieni Melko harvinainen sieni Maksavaurioriski
Myrkkynääpikkä Maksavaurioriski
Suippumyrkkyseitikki Munuaisvaurioriski
Sienimyrkytys: hoito Sienen tunnistaminen tärkeää! Tuntomerkit, kasvupaikka, oireet Myrkkypitoisuus vaihtelee, mutta < 1 cm 3 ei ole kuvattu vakavia Lääkehiili! Ad 12 t, ja toistuvasti ad 3 vrk, jos munuais-/maksatoksinen sieni 50 g lääkehiiltä x 1 voi riittää jos kyseessä on pieni määrä sientä Mahahuuhtelu (suolihuuhtelu?) vakavissa jopa ad 6 t, muuten harkiten Oireenmukainen hoito Neste-, elektrolyytti- ja happo-emäs-tasapaino, hemodynamiikka Maksa/munuaisvaurion esto, riittävä diureesi... Atropiini? (muskariinimyrkytys) Rauhoittavat? (hallusinogeenimyrkytys) Amatoksiinimyrkytyksissä silibiniini (> bentsyylipenisilliini) x 4 iv ad 2-4 vrk tai hemoperfuusio (< 24 t) tai MARS-hoito(?) Tavoitteena vähentää maksatoksisuutta