KATSAUS. Kyy puree mitä tehdä? Minna Ettanen ja Arno Vuori

Transkriptio

1 KATSAUS Minna Ettanen ja Arno Vuori Kyykäärmeen pureman uhriksi joutuu maassamme vuosittain ehkä noin sata ihmistä. Heistä osalle kehittyy vakaviakin oireita, jotka pahimmassa tapauksessa voivat johtaa kuolemaan. Haluamme palauttaa lääkärikunnan mieliin kyynpureman hoitoperiaatteet ja tiedottaa hoidon uusista tuulista. Myrkytyksen patofysiologiassa keskeisintä on myrkyn aiheuttama verisuonten endoteelivaurio, jonka seurauksena syntyy turvotus ja hypovolemia. Ensihoidossa tärkeintä on puremakohdan immobilisaatio ja hypovolemian korjaaminen riittävällä nesteytyksellä. Jatkohoito riippuu myrkytyksen vaikeusasteesta, jota tulevaisuudessa voidaan mahdollisesti ennustaa mittaamalla myrkkypitoisuutta uhrin verestä. Vaikeat myrkytystapaukset vaativat antiseerumihoitoa. Äskettäin markkinoille tullut uusi käärmeseerumi mahdollistaa entistä turvallisemman, spesifisemmän ja tehokkaamman hoidon, joka voidaan aloittaa aikaisempaa lievemmin aihein. Maapallolla elää arviolta käärmelajia, joista kuudesosa on myrkyllisiä. Taksonomisen luokittelun mukaan myrkkykäärmeet voidaan jakaa viiteen sukuun, jotka ovat Colubridae, Crotalidae, Elapidae, Hydrophiidae ja Viperidae (Mehrtens 1987). Euroopassa tavataan ainoastaan Viperidae-suvun edustajia, joista laajin levinneisyysalue on Suomessakin elävällä Vipera beruksella eli kyykäärmeellä. Se on tunnistettavissa selän leveästä sahanteräkuviosta. Kyy on paikkaeläin eikä yleensä vaeltele kahta kilometriä kauemmas talvehtimispaikastaan. Joka toinen kevät naaras synnyttää eläviä poikasia, jotka kykenevät heti erittämään myrkkyä. Arkana eläimenä kyy luikertelee pakoon tuntiessaan ihmisen lähestymisestä aiheutuvan maan tärähtelyn. Joskus sen saattaa kuitenkin nähdä paistattelevan päivää kallioilla, soiden reunamilla, risukoissa, kesantopelloilla tai vesistöjen rannoilla, jotka ovat sille mieleisiä elinympäristöjä. (Arnold ja Burton 1981) Suomessa kyynpuremia on raportoitu huhtikuusta syyskuulle asti, heinäkuussa selvästi eniten (Parvinen ym. 1987, Nieminen ym. 1995). Riskialueeksi voidaan katsoa Lounais-Suomi ja etenkin sen saaristoalueet. Kyy ei ole aggressiivinen käärme: se puree ainoastaan yllättävissä ja uhkaavissa tilanteissa. Useimmiten pelästyneen kyyn uhriksi joutuu varomaton luonnossa liikkuja, kuten marjastaja tai kesämökin ympäristössä temmeltävä lapsi. Kyy on myös uintitaitoinen ja voi pistää uintiretkeläistä päähän, kaulaan tai käsiin. Lisäksi kirjallisuudessa on kerrottu tapauksia, joissa mies on ensin tappanut kyyn, ja sitten ottanut kuolleeksi luullun käärmeen käteensä ja saanut piston (Reid 1976). Ihmisten lisäksi suuri joukko kotieläimiä kärsii vuosittain kyyn pureman aiheuttamasta myrkytyksestä (Kangström 1989). Vanha kansa uskoi kyyn pistävän myrkkykielellään, mistä lienee tullut nimitys»kyynpisto». Todellisuudessa se kuitenkin puree kahdella myrkkyhampaallaan. Puremakohdan ulkonäkö voi olla lähes millainen tahansa, tosin joskus on selvästi nähtävissä kaksi 3 4 mm:n etäisyydellä toisistaan olevaa neulanpistomaista reikää. Yleisimmin puremakohta sijaitsee raajojen kärkiosissa (Reid 1976, Persson ja Irestedt 1981, Nieminen ym. 1995) Duodecim 113: , 1997 M. Ettanen ja A. Vuori

2 Kyynpuremien yleisyys ja luokittelu Kyynpuremien todellisia lukumääriä on lähes mahdotonta saada selville. Euroopassa tapahtuu vuosittain arviolta parikymmentätuhatta kyynpuremaa, joista kuolemaan johtavia on viitisenkymmentä. Kuolemantapaukset keskittyvät lähinnä Kaakkois-Euroopan alueelle, jossa kyynpuremien hoito ei ilmeisestikään ole yhtä tehokasta kuin muualla Euroopassa. Ruotsin myrkytyskeskuksen (Giftinformationscentral) tilastojen mukaan Ruotsissa esiintyy vuosittain kyynpurematapausta, joista %:ssa on kyse vähintään keskivaikeasta myrkytyksestä (Persson ym. 1995). Tavallisin sairaalassa hoidettu uhri on alle kymmenvuotias lapsi (Persson ja Irestedt 1981). Suomessa vastaavanlaista tutkimusta ei ole tehty. Jonkinlaista viitettä kyynpuremien yleisyydestä kuitenkin antaa HYKS:n myrkytyskeskukseen tulleiden kyynpuremia koskevien puhelujen lukumäärä (taulukko 1). Vuosina purematapauksia oli runsaat sata mutta viime kesänä lähes puolet vähemmän. Tähän lienee ainakin osasyynä säiden vaihtelu, sillä väitetään, että kovina pakkastalvina käärmeitä kuolee joukkopesiin, ja koleana kesänä eläinten liikkuvuus saattaa olla vähäisempää. Lisäksi viime kesän kylmä ja sateinen sää vähensi myös ihmisten luonnossa liikkumista, joten ihmisen ja kyyn kohtaamistilanteitakin lienee ollut aikaisempia vuosia vähemmän. Kyynpuremat voidaan luokitella oireiden vakavuuden perusteella viiteen vaikeusluokkaan (taulukko 2). Oireiden vakavuuteen vaikuttavat mm. uhrin koko, ikä, yleiskunto, puremakohdan sijainti sekä injisoituneen myrkyn määrä. Myrkky ja sen leviäminen T a u l u k k o 1. Myrkytyskeskukseen tulleiden kyynpuremaa (ihmiset ja kotieläimet) koskevien puhelujen määrä sekä uhrien oireiden yleisyys vuosina Vuosi Oireita Yhteensä on ei ei tiedossa n % n % n % n % Käärmeen suussa on myrkyn tuottamiseen erikoistuneita eksokriinisia rauhasia, jotka tuottavat kullekin käärmelajille ominaista myrkkyä. Tosin myrkyn koostumus vaihtelee ilmeisesti myös saman lajin eri yksilöiden välillä. Käärmeen myrkky sisältää suuren joukon sekä ei-toksisia että toksisia ja entsymaattisesti aktiivisia proteiineja ja peptidejä. Nykytiedon mukaan paikallisen kudostuhon aikaansaavat lähinnä seuraavat kolme myrkyn komponenttia: hemorragiset toksiinit, myotoksiinit sekä turvotusta indusoivat toksiinit (Lomonte 1994). Vipera beruksen myrkyn koostumusta ei vielä tunneta tarkasti. Lomonte (1993) on osoittanut myrkyllä olevan proteolyyttistä, fibrinolyyttistä, fosfolipaasi A 2 - ja antikoagulanttiaktiivisuutta in vitro. Myrkky on hyvin hemorragista mutta vain vähän proteolyyttistä. Lisäksi Lomonte osoitti hiirillä tehdyissä in vivo -kokeissa myrkkyvaikutuksen kohdistuvan myös lihaskudokseen. Kyy ruiskuttaa myrkkynsä tavallisesti ihon sisään tai sen alle, harvoin lihakseen tai suonen sisään (Persson ym. 1995); toisaalta kaikki puremat eivät johda myrkyn ruiskuttamiseen. Myrkyn entsyymien pilkkoessa solujen välisiä liitoksia tapahtuu leviäminen puremakohtaa ympäröiviin kudoksiin. Paikalliset lymfakapillaarit imevät myrkkyä imusuonistoon, jonka kautta myrkky pääasiallisesti leviää systeemiverenkiertoon. Myrkyn määrä elimistössä voi vaihdella suuresti. Reesusapinakokeessa 2 mg myrkkyä kiloa kohti aiheutti kuoleman kaikille apinoille (Theakston ja Ried 1976). Tätä tietoa voidaan tietyin varauksin soveltaa lapsiin, joilla samanlaiset myrkkypitoisuudet ovat mahdollisia. Myrkky on osoitettavissa verenkierrosta noin 30 minuutin kuluttua puremasta, ja pitoisuus on huipussaan parin tunnin kuluessa (Audebert ym. 1994). Myrkkypitoisuus alkaa pienentyä hitaasti kahden seuraavan vuorokauden aikana, ja joskus myrkkyä on osoitettavissa vielä viikkojenkin kuluttua (Persson ym. 1995). 1231

3 T a u l u k k o 2. Kyynpuremien vaikeusasteen luokittelu oireiden vakavuuden perusteella (mukailtu Perssonin ja Irestedtin (1981) esityksestä. Myrkytyksen vaikeusaste Reaktio vähäinen tai puuttuu Lievä Keskivaikea Vaikea Fataali Oireet Myrkytyksen patofysiologiaa Paikallinen turvotus tai ei turvotusta, säikähdys, ei systeemioireita. Selvä paikallinen tai laajempi turvotus, mahdollisesti gastrointestinaalioireita. Laaja turvotus, alle kaksi tuntia kestävä sokki sekä muita systeemisen myrkytyksen oireita. Yli kaksi tuntia kestävä sokki tai toistuvia sokkijaksoja sekä muita merkkejä vakavasta systeemisestä myrkytyksestä. Keskeisin patofysiologinen tapahtuma on myrkyn proteolyyttisten entsyymien aiheuttama verisuonten endoteelivaurio, jota seuraa plasman ja verisolujen ekstravasaatio. Näiden tapahtumien seurauksena on aluksi nähtävissä paikallinen värinmuutos sekä turvotus, joka leviää ensimmäisten 2 3 vuorokauden aikana (Reid 1974). Tällainen tila johtaa nopeasti hypovolemiaan ja sokkiin, ellei riittävästä nesteen antamisesta huolehdita. Pahimmassa tapauksessa paikallinen ja systeeminen turvotus voi kestää jopa viikkoja. Myrkyn entsyymien vaikutuksesta kudoksista vapautuu endogeenisia aineita, kuten bradykiniiniä, histamiinia, prostaglandiineja ja serotoniinia (Harris 1982). Nämä osaltaan pahentavat myrkytyksen aiheuttamia systeemivaikutuksia. Verisuonten laajeneminen pahentaa syntyvää hypovolemiaa, jota alkuvaiheen varsin yleinen oire oksentelu osaltaan vielä lisää. Intensiiviset vatsakivut kuuluvat niin ikään usein oirekuvaan. Myrkyn entsyymit vaikuttavat myös veren hyytymisjärjestelmään aiheuttaen pikkusuonten tukoksia ja toisaalta vuototaipumusta, joka todennäköisesti perustuu DIC-oireyhtymään (Harris 1982). Joskus esiintyy myös laskimoveritulppia. Punasoluja hemolysoituu niin paikallisesti kuin systeemisestikin, mistä seuraa hematuriaa ja anemiaa. Varhaisvaiheen vahva leukosytoosi (>15 20 x 10 9 /l) saattaa viitata vakavaan myrkytykseen (Reid 1976, Persson ym. 1981, 1995). Mikäli vakavat yleisoireet kehittyvät nopeasti, saattaa syynä olla toksisen reaktion sijasta tai sen lisäksi ilmaantunut anafylaktoidi reaktio, koska myrkky sisältää runsaasti elimistölle vieraita proteiineja. Alkuvaiheen nopeimpia ja pelätyimpiä reaktioita ovatkin anafylaktoidi sokki, bronkospasmi sekä angioneuroottinen ödeema. Ensihoito tapahtumapaikalla Käärmeenpureman ensihoidossa on kautta aikojen ollut yhtä monta tapaa kuin hoitajaakin. Vanhan uskomuksen mukaan kyy kiirehtii»pistettyään» veteen. Jos se ehtii veteen ennen kuin»piston» saanut, on se jälkimmäiselle kuolemaksi, päinvastaisessa tapauksessa käärmeelle. Nykyään immobilisaation merkitys on tiedostettu ensisijaisen tärkeäksi käärmeenpureman ensihoidossa; sen sijaan kiristyssiteen käytöstä on oltu useaa mieltä. Seuraavassa eräs tutkimustulos, joka puoltaa siteen käyttöä, mikäli se tehdään täysin»oikeaoppisesti». Australialainen ryhmä on tutkinut myrkyn leviämistä periferiasta systeemiverenkiertoon simulaatiokokeessa, jossa 24 aikuiselle ruiskutettiin radiofarmaseuttista ainetta ihon sisään tai sen alle.»myrkyn» leviämistä tarkasteltiin gammakameran avulla. Tutkimuksessa todettiin, että levossa imuteitse tapahtuvan»myrkyn» leviämisen keskinopeus nilkasta nivustaipeeseen oli 3.4 ± 0.7 cm/min ja ranteesta kainaloon 1.9 ± 0.4 cm/min. Leviämisnopeudessa ei havaittu ikä-, pituus- eikä painoriippuvuutta. Sitomalla mmhg:n paineella puristava side ruiskutuskohdan ympärille ja siitä proksimaalisuuntaan koko raajan pituuden verran pystyttiin»myrkyn» leviäminen pysäyttämään kokonaan. Alle 40 mmhg:n paineella puristavalla sidoksella ei ollut merkitystä, kun taas yli 70 mmhg:n paine jopa nopeutti leviämistä. Ensihoitotoimenpiteenä suoritettu raajan sitominen todettiin tehokkaaksi vain yhdistettynä täydelliseen immobilisaatioon (Howarth 1994). Olipa tapahtumapaikalla kuka tahansa, aluksi tärkeintä on rauhoittaa uhria ja kehottaa häntä olemaan mahdollisimman liikkumatta. Purema M. Ettanen ja A. Vuori

4 kohtaan ei pidä koskea. Erilaiset poppakonstit (esimerkiksi sokeripalaan imeyttäminen tai viiltely) ovat tehottomia ja saattavat aiheuttaa infektion purema-alueelle. Kyyn purema raaja immobilisoidaan pahvilastalla tai muulla improvisoidulla tavalla kuljetuksen ajaksi. Edellä mainitusta tutkimustuloksesta huolimatta emme suosittele kiristyssiteen käyttöä, koska väärin asetettuna se saattaa pahentaa tilannetta. Liian kireä sidos nopeuttaa myrkyn leviämistä, ja liian löysä sidos puolestaan toimii»staasina» lisäten paikallista turvotusta. Uhri tulee kantaa pois tapahtumapaikalta, vaikka se aiheuttaisi pientä viivettäkin. Jos saatavilla on hydrokortisonia (»Kyypakkaus»), sitä voidaan antaa, joskaan sen tehoa ei ole osoitettu. Uhrin tulisi olla syömättä ja juomatta. Steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä tulisi välttää, koska ne saattavat pahentaa uhkaamassa olevaa munuaisvauriota. Laskimokanyyli tulee asettaa heti, kun se on mahdollista. Jokaisessa purematapauksessa tai sellaista epäiltäessä tulee ottaa yhteys lääkäriin ainakin puhelimitse. Mieluiten uhri kuljetetaan lähimpään terveyskeskukseen tai sairaalaan. Taulukossa 3 on esitetty ne erityistapaukset, joissa poikkeuksetta tarvitaan sairaalaseurantaa. Kirjallisuudesta emme kuitenkaan löytäneet kannanottoa siitä, pitäisikö kyseisiä potilaita hoitaa jotenkin intensiivisemmin kuin muita. Hoito terveyskeskuksessa tai sairaalassa T a u l u k k o 3. Sairaalaseurantaa vaativat kyynpurematapaukset (mukailtu Perssonin (1995) esityksestä). Alle 15-vuotiaat: mitä pienempi uhri, sitä suurempi myrkkypitoisuus. Raskaana olevat: myrkky läpäisee istukan ja saattaa aiheuttaa istukan irtoamisen ja sikiön kuoleman. Vanhukset ja vakavasti sairaat. Puremakohta on pään tai kaulan alueella: uhkana hengitysteiden tukkeutuminen. Paikallisreaktio, joka etenee nopeasti. Systeemireaktio. Uhrilla ei ole voimassa olevaa jäykkäkouristusrokotusta. Potilaan saavuttua jatkohoitopaikkaan hänet asetetaan vuodelepoon ja raaja immobilisoidaan kunnolla. Lääkärin ensimmäisenä tehtävänä on avata suoniyhteys ja oireiselle potilaalle aloittaa heti suonensisäinen nestehoito elektrolyyttiliuoksilla. Oireettomille potilaille riittää ns. aukiolotippa tai mandriinilla varustettu kanyyli. Mahdolliseen anafylaktiseen reaktioon tulee varautua. Jäykkäkouristusrokotuksen voimassaolo tarkistetaan, ja haava puhdistetaan ja pidetään kuivana. Lihakseen tai laskimoon annettu kortikoidi (esim. 125 mg metyyliprednisolonia aikuiselle, lapselle 2 mg/kg) kuuluu vakiintuneeseen hoitoon, vaikka sen tehoa ei ole osoitettukaan. Puremavamman nojalla tulee harkita suonensisäisen antibioottihoidon aloittamista. Varsinaiset haavainfektiot ovat harvinaisia kyynpuremissa, mutta jäykkäkouristuksen mahdollisuus on aina pidettävä mielessä. Tästä syystä esimerkiksi penisilliinin anto on perusteltua. Aikuispotilaita seurataan vähintään 6 10 tuntia, lapsia vuorokauden ajan. Taulukossa 4 on esitetty TYKS:n lastenklinikan ohjeet esimerkkinä seurannan järjestämisestä oireiden vaikeuden mukaan. Ellei potilaalle seuranta-aikana ole ilmestynyt turvotusta tai muita yleisoireita, hänet voidaan kotiuttaa ja häntä pyydetään ottamaan yhteyttä hoitopaikkaan heti, jos oireita ilmaantuu. Tulevaisuudessa myrkytyksen vaikeusastetta ja hoidon tarvetta on ehkä mahdollista ennustaa mittaamalla myrkkypitoisuutta uhrin verestä. Audebert (1994) on tutkinut seerumin myrkkypitoisuutta ELISA-menetelmällä ja todennut, että neljän ensimmäisen tunnin aikana mitatut myrkkypitoisuudet korreloivat hyvin tuntia myöhemmin ilmaantuvien pahimpien oireiden vaikeusasteeseen. Kun myrkkypitoisuus oli yli 20 ng/ml, se ennusti keskivaikeaa tai vaikeaa myrkytystä. Lupaavista tuloksista huolimatta tämä menetelmä vaatii vielä lisänäyttöä, jotta sitä voidaan suositella kliiniseen käyttöön. Vaikeiden yleisoireiden kehittyessä keskeistä on hemodynamiikan ja nestetasapainon hoito. Tällainen potilas on syytä hoitaa teho-osastolla. Riittävän diureesin ylläpito on tärkeätä. Itse olemme pyrkineet pitämään diureesin arvoa 3 ml/kg/h suurempana. Ringerin tyyppisten liuosten lisäksi annetaan tarvittaessa kolloidiliuoksia ja anemian kehittyessä punasoluja. Vuototaipumusta hoidetaan antamalla tarvittavaa verivalmistetta. Jos potilaalle kehittyy anafylaktoidi reaktio, se 1233

5 T a u l u k k o 4. Käärmeenpuremapotilaan seuranta. Oireiden vaikeusaste Kaikissa tapauksissa Lievät yleisoireet Keskivaikeat yleisoireet Vaikeat yleisoireet Seuranta paino, raajan ympärysmitta, syketaajuus, verenpaine, diureesi, perusverenkuva edelliset + plasman hemoglobiini, veriryhmä, sopivuuskoe, virtsan proteiini ja veri edelliset + happo-emästase, plasman natrium ja kalium, thorax-röntgen, EKG edelliset + seerumin urea ja kreatiniini, vuotoaika, aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika, tromboplastiiniaika, seerumin kalsium, osmolaalisuus, proteiinit ja kreatiinikinaasi, verivaraus, virtsan natrium, kalium ja osmolaalisuus hoidetaan asiaankuuluvasti. Tavallisesti tarvitaan adrenaliinia (0.1-prosenttista liuosta 0.1 ml/kg ad 5 ml) sekä Ringerin nesteen nopeaa antoa. Kapillaariseinämän vaurion alkaessa korjaantua tavallisesti noin 2 4 vuorokauden kuluttua puremasta alkaa joskus massiivinenkin (erään potilaamme paino lisääntyi turvotusvaiheessa lähes 50 %) turvotusneste mobilisoitua verenkiertoon. Tällöin on aikaisemman hypovolemian sijasta vaarana hypervolemia, jonka mukaan nestehoito pitää suunnitella uudelleen. Tässä vaiheessa uhkana saattaa olla jopa keuhkoödeema. Hoidon suuntaviivat on kerätty taulukkoon 5. Käärmeseerumit Vakava yleisreaktio ja oireiden nopea eteneminen ovat merkkejä vaikeasta myrkytyksestä, joka voi pahimmassa tapauksessa johtaa kuolemaan.»hengenpelastajiksi» vaikeisiin myrkytyksiin kehitettiin jo seitsemisenkymmentä vuotta sitten käärmeseerumit, jotka ovat osoittautuneet tehokkaiksi kuolleisuuden vähentäjiksi (Cederholm ym. 1987, Karlson-Stiber ym. 1994, Persson ym. 1995). Suomessa käytössä olevista antiseerumeista vanhin on hevosissa valmistettu Pasteur Ipser Europe -seerumi, jonka etuna on edullinen hinta (runsaat 100 mk) mutta haittana vakavat, jopa kuolemaan johtaneet (Reid 1976) allergiset reaktiot. Todettakoon, että TYKS:ssa on eniten kokemusta tästä kyseisestä seerumista, eikä merkittäviä haittavaikutuksia ole ilmennyt, kun hoito on toteutettu metyyliprednisolonisuojassa. Vuonna 1969 markkinoille tuli kyyn lähisukulaisen (Vipera ammodytes) myrkyllä immunisoiduista hevosista eristetty F(ab ) 2 -tyyppinen antiseerumi. Ruotsalaistutkimuksessa tällä nk. Zagreb-seerumilla hoidettuja potilaita verrattiin eiseerumihoitoa saaneisiin ja todettiin, että laajat turvotukset ja anemia kehittyivät huomattavasti harvemmin seerumilla hoidetuille. Lisäksi heidän sairaalassaoloaikansa oli lähes puolet lyhyempi kuin niillä, jotka eivät saaneet seerumia. Allergistyyppisiä sivuvaikutuksia on kuitenkin esiintynyt sitä käytettäessä edelleen 10 %:lla (Karlson-Stiber ym. 1994). Hevosallergia on suhteelllinen vastaaihe näiden kahden käärmeseerumin käytölle. Therapeutic Antibodies Inc. kehitti 1990-luvun alussa uuden Fab-tyyppisen antiseerumin, joka on valmistettu Vipera beruksen myrkyllä immunisoitujen lampaiden seerumista. Valmistaminen lampaissa on halvempaa kuin hevosissa, ja lampaalle allergisia ihmisiä on huomattavasti vähemmän kuin hevosallergikkoja. Hyvin puhdistettua ja siten potenttia antiseerumia joudutaan antamaan aiempaa huomattavasti vähäisempi kokonaisannos (140 mg Fab-tyypin vasta-aineita vastaa mg:aa F(ab ) 2 -seerumia; Investigators Manual 1994), jolloin potilas saa vähemmän immunogeenisesti haitallisia proteiineja elimistöönsä (Smith ym. 1992). Käärmeseerumien ongelmana olleiden yliherkkyysreaktioiden mahdollisuus on täten pyritty ainakin teoriassa minimoimaan. Vipera berus -spesifistä ja puhdistettuja Fab-fragmentteja sisältävää antiseerumia on testattu Ruotsissa lupaavin tuloksin: 30 potilaan aineistossa seerumi on osoittautunut yhtä tehokkaaksi kuin F(ab ) 2 -seerumi, eikä yhtään yliherkkyysreaktiota ole kuvattu (Persson ym. 1995). Tätä uutta antiseerumia myydään nimellä Vibera- TAb. Kerta-annoksen hinta on mk M. Ettanen ja A. Vuori

6 T a u l u k k o 5. Kyynpureman oireiden ilmaantuminen, kesto ja hoito. Oireet Ilmaantumisnopeus ja kesto Oireenmukainen hoito Paikalliset aluksi kiiltävä, pingottava»ei-pitting»- ilmaantuu yleensä ensimmäisten tuntien immobilisaatio kohoasentoon tyyppinen turvotus ja sinimusta väri; aikana; kesto 3 4 vrk, joskus viikkojakin myöhemmin»pitting»-tyyppinen turvotus paikallinen kipu kipulääke, ei steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä, sillä uhkana munuaisvaurio rakkulat rakkuloita ei puhkaista infektio (harvoin) antibiootti Kardiovaskulaariset hypovoleeminen sokki: verenpaine alentu- ilmaantuu 10 minuutin 16 tunnin kuluessa nestehoito kristalloideilla ja nut, takykardia, oliguria, tajunnan häiriöt kesto riippuu vaikeusasteesta ja hoidosta kolloideilla, dopamiiniinfuusio, adrenaliini EKG-muutokset: rytmihäiriöt, negatiivinen T-aalto, iskemia Ruoansulatuskanava oksentelu, vatsakivut, ripuli voi alkaa jo 5 minuutin kuluttua puremasta; antiemeetit kesto ad 2 vrk Hengitystiet bronkospasmi, limakalvoturvotus adrenaliini iv. kortisoni, anti- (anafylaktoidi mekanismi) histamiini, intubaatio/ trakeostomia keuhkoödeema turvotuksen laskiessa 2 3 vrk:n kuluttua niukennettu nestehoito, diureetit Munuaiset proteinuria, hematuria 2 vrk:n kuluessa akuutti tubulusnekroosi ehkäistään riittävällä nestehoidolla ja diureeteilla Veri leukosytoosi jo 2 tunnin kuluessa varauduttava vakavaan reaktioon anemia, trombosytopenia punasolujen ja trombosyyttien siirto hyytymishäiriöt spesifiset hyytymistekijät, jääplasma, trombosyytit laskimoveritulppa pieniannoksinen hepariinihoito Keskushermosto kouristukset antikonvulsiivit levottomuus rauhoittavat lääkkeet Antiseerumihoidon toteutus Käärmeseerumin turvallisuuden lisääntyessä on hoidon aloittamisen kriteereitä voitu huomattavasti lieventää. Nykyiset antiseerumihoidon aiheet on esitetty taulukossa 6. Jokaisessa keskussairaalassa ja mielellään myös nk.»riskialueiden» aluesairaaloissa tulisi olla jotakin antiseerumia va- rastossa keskivaikeiden ja vaikeiden myrkytystapausten varalle, sillä mitä nopeammin hoito aloitetaan, sitä tehokkaampaa se on. Vanhemmat ja halvemmatkin antiseerumit ovat käyttökelpoisia, mutta niitä tulisi käyttää hyvässä kortisonisuojassa ja sivuvaikutuksiin varautuen. Lupaavista tutkimustuloksista huolimatta myös Vipera- TAb -antiseerumia käytettäessä allergisten reak- 1235

7 T a u l u k k o 6. Käärmeseerumihoidon aiheet (mukailtu Perssonin (1995) esityksestä). Nopeasti etenevä tai laaja-alainen turvotus Uusiutuvat ja huonosti hoitoon reagoivat kardiovaskulaariset oireet Pitkittyneet tai uusiutuvat intensiiviset vatsakivut ja oksentelu Angioneuroottinen ödeema ja hengitysteiden tukkeutumisen riski Epäselvissä tapauksissa seerumihoidon aloittamista puoltavat seuraavat laboratoriolöydökset: varhaisvaiheen leukosytoosi (>15 20 x 10 9 /l), metabolinen asidoosi, hemolyysi, EKG-muutokset sekä häiriöt veren hyytymisessä tioiden vaara on pidettävä mielessä ja anafylaksian hoitoon tarvittavat välineet ja lääkkeet on syytä pitää lähettyvillä. Jokaisen antiseerumia saaneen potilaan tarkkailussa on kiinnitettävä erityistä huomiota mahdollisiin ihoreaktioihin, hengityksen vinkumiseen, oksenteluun, vatsakramppeihin, ripuliin sekä verenpaineen vaihteluihin. Lisäksi kahden viikon kuluttua seerumihoidosta jokaisen potilaan tulisi käydä virtsatutkimuksessa seerumisairauden poissulkemiseksi (Persson ym. 1995). Lopuksi Käärmeenpurema on edelleenkin potentiaalisesti vaarallinen, ja siihen on suhtauduttava riittävän vakavasti. Tärkeätä on uhrien seuranta ja oireiden kehittyessä etenkin asianmukainen nestehoito. Vaikeat oireet saadaan tehokkaasti kuriin nykyaikaista käärmeseerumia käyttämällä. Antiseerumihoito lyhentää vakavissa myrkytystapauksissa sairaalahoitoaikaa merkittävästi. Uusimman antiseerumin kalliimman hinnan vastineeksi saadaan turvallisuutta, mikä mahdollistaa seerumihoidon aloittamisen entistä lievemmin perustein. *** Kiitämme Anne Paatela-Kulovettä (HYKS:n myrkytyskeskus) kyynpuremia koskevista tilastoista. Kirjallisuutta Arnold E N, Burton J A: Kyykäärmeet. Kirjassa: Euroopan matelijat ja sammakkoeläimet, s Toim. P Viitanen, P Koskela, E Lindholm. Tammi, Helsinki 1981 Audebert F, Sorkine M, Robbe-Vincent A ym.: Vipera bites in France: clinical and biological evaluation; kinetics of envenomations. Hum Experimental Toxicol 13: , 1994 Cederholm I, Lennmarken C: Vipera berus bites in children experience of early antivenom treatment. Acta Paediatr Scand 76: , 1987 Harris J B: Toxic constituents of animal venoms and poisons. Adverse Drug React Poison Rev 1: 65 92, 1982 Howarth D M: Lymphatic flow rates and first-aid in simulated peripheral snake or spider envenomation. Med J Austr 161: , 1994 Kangström L E: Swedish Veterinary Suppl 19, 1989 Karlson-Stiber C, Persson H: Antivenom treatment in Vipera berus envenoming report of 30 cases. J Intern Med 235: 57 61, 1994 Lomonte B: Biological and biochemical activities of Vipera berus (European Viper) venom. Toxicon 31: , 1993 Lomonte B: Tissue damage and inflammation induced by snake venoms. Väitöskirja, Göteborgin yliopisto 1994 Mehrtens J: Living snakes of the world, s Sterling Publishing, New York 1987 Nieminen S, Korhonen K, Parvinen T: Kyynpurema on vaarallinen aikuisellekin. Duodecim 111: , 1995 Parvinen T, Alanen M, Iisalo E: Tappaako kyy? Duodecium 103: , 1987 Persson H, Irestedt B: A study of 136 cases of adder bite treated in Swedish hospitals during one year. Acta Med Scand 210: , 1981 Persson H, Karlson-Stiber C: Huggormsbett klinik och behandling. Läkartidningen 92: , 1995 Reid H A: Adder bites in Britain. BMJ 2: , 1976 Smith D, Reddi K R, Laing G, ym.: An affinity purified ovine antivenom for the treatment of Vipera berus envenoming. Toxicon 30: , 1992 Theakston R D G, Ried H A: Effectiveness of Zagreb Anti-venom against envenoming by the Adder-Viper berus. Lancet 2: , 1976 Investigators Manual for The Treatment of Poisoning by Vipera berus The European Adder. Therapeutic Antibodies Inc (Tab), January 1994 MINNA ETTANEN, LK ARNO VUORI, LKT, erikoislääkäri TYKS:n anestesiologian yksikkö Turku Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi