L4k: Myrkytysseminaarin potilastapauksia osa III 8.5.2014 Aleksi Tornio
46 v. mies, jäänyt saunareissulla rapulle istumaan
46-v. mies, jäänyt saunareissulta rapulle istumaan Hoitokodin asukki. Alkoholisti, ahdistuneisuutta. Klooridiatsepoksidi (Risolid 25 mg 1+2), haloperidoli (Serenase 1 mg 2x3), levomepromatsiini (Levozin 50 mg 2x1 illalla). Jäänyt saunareissulta rapulle istumaan, valittanut huimausta. Talutettu kahden avustamana huoneeseensa. Tajunnan laskiessa edelleen soitettu 112 klo 22.14 Ambulanssin tullessa klo 22.27 makaa sängyllä. Kertoo ottaneensa 10 kpl levomepromatsiini tablettejaá50 mg. RR 120/70, pulssi 95/min, Hf 12/min, pupillit pienehköt, GCS 10/15, B gluk 5.3 mmol/l, alkometri 1.25 prom. Puolen tunnin kuluttua potilas on tajuton (GCS 3/15), RR 105/60 Miten hoidat?
Alkoholi ja suuriannosneurolepti = vaarallinen yhdistelmä Erityisen varottavia ovat fentiatsiiniryhmään kuuluvat neuroleptit, esim. klooripromatsiini ja levomepromatsiini Alkoholi potentoi CNS toksisuutta huomattavasti Ei saa määrätä rauhoittaviksi / unilääkkeiksi alkoholisteille Oireet muistuttavat trisyklisten antidepressanttien yliannoksen oireita: Neurologiset Levottomuus, sekavuus, tajunnan tason lasku / keskushermostolama, ekstrapyramidaalioireet, kouristukset, hengityslama Sydänperäiset Hypotensio, sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt Antikolinergiset Takykardia, ileus, virtsaretentio, mydriaasi
Neurolepti-intoksikaation hoito Imeytymisen estäminen: Lääkehiili toistetusti Mahan tyhjeneminen ja GI motiliteetti voi olla huomattavasti hidastunut (antikolinerginen vaikutus) Oireenmukainen hoito: Hengityksen tukeminen, tarvittaessa intubaatio Hemodynamiikan seuranta ja tukeminen Neste, elektrolyytti, happo emästasapainon hoito Rytmihäiriöiden hoito: EKG monitorointi tärkeää (TdP!) Asidoosin korjaus Väliaikainen tahdistus. Takyarytmiat > Kardioversio Kouristukset: Diatsepaami tai loratsepaami
14 v. tyttö, voimakas humalatila, tajuton
Tajuton tyttö, S-EtOH 2.6 promillea 14 vuotias tyttö tuodaan voimakkaan humalatilan vuoksi päivystykseen. Tuotaessa tajuton, reagoi kivulle. Päässä kuhmu. Nautitun alkoholin määrästä ei ole tietoa. Seerumin etanoli on 2.6 promillea. Miten hoidat ja mitä tutkit?
Tajuton tyttö, S-EtOH 2.6 promillea Lääkehiili ei tehoa alkoholeihin. Sen antamista voi harkita jos sekaintoksikaation mahdollisuus. Alaikäinen, tajuton, voimakas humalatila > Sairaalaseurantaan Hengitystiet, RR, EKG... Gluk, elektrolyytit, happo emästase... Keittosuola/glukoosi infuusio Tajuton + pään trauma (kuhmu) > Pään TT Vitaalitoimintojen seuranta, kunnes potilas on hyväkuntoinen Ennen kotiutusta (nuoriso)psykiatrin konsultaatio ja/tai sosiaalityöntekijän konsultaatio
Etanolimyrkytyksen hoito Jos etanoli on ainoa myrkky > Tajunnan, hengityksen ja verenkierron seuranta sekä oireenmukainen hoito yleensä riittää. Huomioi erityisesti hypoglykemia, hypotonia, asidoosi, hypotermia, elektrolyyttihäiriöt, aspiraatiovaara Varaudu respiraattorihoitoon Äkillisen hengityspysähdyksen vaara ( jos > 3 ) Hemodialyysi, jos > 5.5 Nuori lapsi Muita alkoholeja tai lääkkeitä mukana Huono hoitovaste
Sekava laitapuolenkulkija päivystyspoliklinikalla
Sekava laitapuolenkulkija päivystyspoliklinikalla Ryyppyporukka tuo 55 vuotiaan miehen päivystyspoliklinikalle ja poistuu paikalta. Potilas on sekava. Valittaa vatsakipuja ja näön hämärtymistä. RR 160/90 mmhg, pulssi 100/min, Hfr 25/min, pupillit laajat, valojäykät, papillassa turvotusta, GCS 13/15, B gluk 5.0 mmol/l, puhaltaa alkometriin 1.5 promillea. Miten tutkit ja hoidat?
Mitä on juotu? - Muista metanoli! Metanolia mm. joissakin tuulilasinpesunesteissä Metaboloituu alkoholidehydrogenaasin avulla formaldehydiksi ja edelleen toksiseksi muurahaishapoksi Etanolin kanssa yhteinen metaboliareitti Alkometri voi mitata sekä etanolia että metanolia Hengenvaarallinen annos > 30 ml Pienempikin annos voi aiheuttaa sokeutumisen. Metanoli potilas sairaalahoitoon!
Metanolimyrkytys, oireet Oireet vaihtelevat riippuen myrkytyksen ajankohdasta: Alkuvaihe: Krapulainen, huono olo tai ei oireita. Latenssivaihe: Oireeton tai vähäoireinen vaihe. Myöhäisvaihe (voi ilmetä vasta 12 24 tunnin kuluttua nauttimisesta): Toksisten metaboliittien aiheuttamat pahoinvointi, oksentelu, vatsakivut, näköhäiriöt, papillan turvotus, laajat valojäykät pupillit, metabolinen asidoosi
Perustutkimukset epäiltäessä metanolimyrkytystä S Alko (sisältää: etanoli, metanoli, isopropanoli, n propanoli, asetoni, etyleeniglykoli, propyleeniglykoli) Happo emästasapaino (metabolinen asidoosi) Anionivaje [P Angap: P Na (P HCO3 + P Cl)] on yli 19mmol/l (HUSLAB viitealue: 8 16 mmol/l) Maksakokeet (P ALAT, P TT/INR), P Amyl, glukoosi munuaisfunktio, elektrolyytit (P K, P Na, P Cl, P Ca Ion),...
Metanolimyrkytyksen hoito Aikainen ja aggressiivinen asidoosin korjaus! Natriumbikarbonaatti infuusio (7,5 % NaHCO3 100 600 ml/2 t happo emästasapainon mukaisesti) Metanolin metabolian estäminen 20% etanolia 300 400 ml 1. h:n aikana, jatkoon 80 100 ml 2h:n välein (tajuttomalle etanoli infuusio) tai spesifi alkoholidehydrogenaasin estäjä fomepitsoli Aloitetaan jo kun epäillään metanoli intoksikaatiota Hyvä oireenmukainen hoito Kalsiumfolinaatti: erityisesti vakavissa myrkytyksissä tai jos näköoireita Tarvittaessa hemodialyysi (kts. Akuuttihoito opas) Mahahuuhtelun harkinta, jos juomisesta alle 1 2 tuntia.
25 vuotias mies, mennyt hotellihuoneessa tajuttomaksi
25-vuotias mies, mennyt hotellihuoneessa tajuttomaksi Sairauksista ei tietoa. Mennyt hotellihuoneessaan äkkiä tajuttomaksi klo 8 aamulla juhlittuaan kaveriporukassa läpi yön. Ei tietoa mitä ottanut. Kannettu ambulanssiin. Alkometri heikolla puhalluksella 0,3. Hikinen, RR 160/90, pulssi 98/min, pupillit laajat. Alkaa heiluttaa holtittomasti raajojaan, tuijottaa, ei saada kontaktia. Mistäon kyse ja miten hoidat?
Stimulantin (esim. amfetamiini, kokaiini, ekstaasi) aiheuttama myrkytys Vaikutus: (nor)adrenaliini, dopamiini, (ekstaasi: serotoniini ) Vaikutuksissa pieniä painotuseroja aineiden välillä (CNS vs. periferia; adrenerginen vs. serotonerginen vaikutus) Per os imeytyvät nopeasti ja hyvin, käyttöreitit kirjavia Toleranssi aineesta riippuen tunneissa päivissä > annokset nousevat T ½ (90 min 13 h), usein aktiivisia metaboliitteja. Eliminaatio: Metabolia maksassa, eritys virtsaan Huom diureesi!
Amfetamiiniryhmän huumeen aiheuttama myrkytys Klassiset vaikutukset: Adrenerginen myrsky Euforia, kiihotustila, aggressiivisuus, käy ylikierroksilla, vainoharhat Hypertensio, takykardia, takyarytmiat, hikoilu, mydriaasi Kouristukset, tajuttomuus Lihasspasmit > hypertermia, rabdomyolyysi [ > akuutti munuaisvaurio, hyperkalemia] Vasospasmi [ > sydän/aivoinfarkti.] Joskus hyponatremia Ekstaasi ja jotkut muut johdokset: Lisäksi serotoniinisyndrooman vaara Etenkin jos yhteiskäyttö SSRI/MAO estäjän kanssa
Amfetamiiniryhmän huumeen aiheuttama myrkytys: Hoito (1/2) Lääkehiili, jos aineen p.o. ottamisesta <1h Rauhoittaminen: Bentsodiatsepiinia riittävästi. [haloperidoli toissijaisesti]. Vaikuttaa myös perifeerisiin somaattisiin oireisiin myönteisesti. Esim. diatsepaami/loratsepaami i.v. Kouristelu: diatsepaami/loratsepaami. Hypertermiaperustuu lihasten tuottamaan liikalämpöön. Fysikaaliset keinot esim. tuuletus, nesteytys, kylmäpakkaukset (kainalot, nivuset). Vaikea hypertermia: lihasrelaksaatio (dantroleeni)
Amfetamiiniryhmän huumeen aiheuttama myrkytys: Hoito (2/2) Hypertensio: Yleensä ei vaadi erillistä hoitoa. Ei vain beetaselektiivistä beetasalpaaja (voi pahentaa hypertensiota) Nitroinfuusio erityisesti sydänlihasiskemian yhteydessä Rytmihäiriöt: Sinustakykardia ilman EKG muutoksia ja vakaa hemodynamiikka: bentsodiatsepiini/seuranta. Bradykardiaan atropiini Runsas nesteytys > diureesin/eliminaation turvaaminen Ei virtsan happamointia /alkalisointia
Muuntohuumeet Uusia muuntohuumeita tulee jatkuvasti, paikallinen tilanne vaihtelee Amfetamiinityyppiset stimulantit MDPV, mefedroni, 2-DPMP ( Daisy ), mcpp... Synteettiset kannabinoidit Muut Usein henkilö ei itsekään tiedä mitä ottanut Oireenmukainen hoito: rytmihäiriöt, rabdomyolyysi, munuaisinsuffisienssi, kouristukset, serotoniinisyndrooma