Käypä hoito -suositus 1 (42) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Sisällysluettelo Keskeinen sanoma... 3 Aiheen rajaus... 3 Tavoitteet... 3 Kohderyhmät... 3 Määritelmiä... 3 Epidemiologia... 4 Patofysiologia... 4 Uniapnealle altistavat tekijät... 5 Liitännäissairaudet... 6 Sydän- ja verisuonitaudit... 6 Muut liitännäissairaudet... 7 Diagnostiikka... 7 Oireet... 8 Kliininen tutkimus... 8 Kliinisneurofysiologiset tutkimukset... 9 Neuropsykologinen tutkimus... 10 Erotusdiagnostiikka... 10 Lähete erikoissairaanhoitoon ja kiireettömän hoidon kriteerit... 11 Hoitomuodot ja hoitovaste... 12 Elintapahoidot... 12 CPAP-hoito... 12 CPAP-hoidon vaikutukset... 13 CPAP-hoidon haittavaikutukset... 14 Uniapneakisko... 14 Kirurginen hoito... 15 Ylähengitysteiden alueen kirurgia... 15 Leukakirurgia... 16 Lihavuuskirurgia... 17 Hermostimulaattorihoito... 17 Lääkehoito... 17
Käypä hoito -suositus 2 (42) 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Ajoterveys ja työkyky... 17 Ajoterveysvaatimukset... 17 Työkyvyn arviointi... 18 Anestesiaa edeltävä arviointi ja hoidon suunnittelu... 19 Seuranta... 19 CPAP-hoito... 19 Muut hoitomuodot... 20 Kuntoutus... 20 Kustannukset... 21 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä... 22 Taulukot... 23 Kuvat... 26 Kirjallisuutta... 29 47
Käypä hoito -suositus 3 (42) 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 Keskeinen sanoma - Obstruktiivinen uniapnea tarkoittaa hengitysilmavirtauksen rajoittumista tai estymistä, joka johtuu ylähengitysteiden unenaikaisesta ahtautumisesta. Jos toistuviin apneajaksoihin liittyy unen häiriintyminen ja päiväväsymys, puhutaan obstruktiivisesta uniapneaoireyhtymästä. - Hoitamaton uniapnea lisää sympaattisen hermoston aktiivisuutta, sydän- ja verisuonitautien vaaraa, tapaturmavaaraa, terveydenhuoltopalveluiden tarvetta sekä ennenaikaista kuolleisuutta. - Kognitiivisen toiminnan ja muistin häiriöt ovat uniapneapotilailla yleisiä. Hoitamaton uniapnea näyttääkin lisäävän vaaraa joutua liikenneonnettomuuteen riippumatta siitä, kokeeko potilas olevansa väsynyt vai ei. - Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä tulisi todeta ja hoitaa nykyistä varhemmin varsinkin nuorilla ja keski-ikäisillä. - Oireyhtymän diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja unirekisteröintiin. Väsymyksen aiheuttajina tulee erityisesti ottaa huomioon myös masennus, muut unihäiriöt ja kilpirauhasen vajaatoiminta. Uniapnean oire voi olla myös unettomuus. - Liikapainoisen uniapneapotilaan hoitoon kuuluvat aina painonhallinta ja elämäntapaohjaus. Lievässä uniapneassa laihdutus voi olla riittävä hoito. - Keskivaikea tai vaikea uniapneaoireyhtymä hoidetaan ensisijaisesti unen aikana käytettävän ylipainehengityslaitteen (CPAP-laite) avulla. - Hoitokokeilu CPAP-laitteella voidaan tehdä ilman unirekisteröintiä, jos potilaan ulkomuoto ja oireet sopivat vahvasti uniapneaan. Jos CPAP-laitekokeilulla ei saada hoitovastetta, edetään unirekisteröintiin. - Valikoiduilla potilailla uniapneaa voidaan hoitaa uniapneakiskolla tai kirurgisin toimenpitein. - Hoidon tavoitteena on oireiden lievittyminen, työkyvyn säilyttäminen, elämänlaadun parantaminen, liitännäissairauksien ehkäisy ja lievittäminen sekä ennenaikaisen kuolleisuuden estäminen. - Uniapneaa voidaan ehkäistä painonhallinnalla sekä korjaamalla kasvuiässä uniapnean kannalta epäsuotuisan purennan ja leukasuhteiden kehittymistä oikomishoidolla. Aiheen rajaus - Hoitosuosituksessa käsitellään aikuisten obstruktiivista uniapneaoireyhtymää (jäljempänä uniapnea) sen eri muodoissa. Sentraalista uniapneaa ei tässä suosituksessa käsitellä. Tavoitteet - Parantaa uniapnean tunnistamista, huomioon ottamista, hoitoa ja seurantaa. Kohderyhmät - Uniapneapotilaita tutkivat ja hoitavat terveydenhuollon ammattilaiset. Määritelmiä - Aikuisen obstruktiivisella uniapnealla tarkoitetaan toistuvia vähintään kymmenen sekunnin mittaisia hengityskatkoksia (apnea) tai hengityksen vaimentumia (hypopnea), jotka johtuvat ylähengitysteiden ahtautumisesta unen aikana. Apneoiden ja hypopneoiden keskimääräinen esiintyvyys tuntia kohden ilmaistaan apnea-hypopneaindeksinä (AHI).
Käypä hoito -suositus 4 (42) 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 - Osittaisella unenaikaisella ylähengitystieahtaumalla tarkoitetaan pitkiä, yli minuutin kestäviä jaksoja, joissa sisäänhengitysvirtauksen rajoittuminen ei johda hengityskatkokseen tai välittömään havahtumiseen, vaan hengitysyritykset, kovaääninen kuorsaus ja hiilidioksidipitoisuus lisääntyvät vähitellen. - Hengityskatkoksiin liittyy veren happikyllästeisyyden pieneneminen, ja ne päättyvät tavallisesti lyhyisiin tiedostamattomiin havahtumisiin unesta. - Kun uniapneaan liittyy oireita (taulukko 1), puhutaan obstruktiivisesta uniapneaoireyhtymästä. - Suosituksessa käytetyt lyhenteet on esitelty lisätietoaineistossa [nix01561]. Epidemiologia - Vähintään 4 % aikuisista miehistä ja 2 % naisista sairastaa oireista uniapneaa [R1], [R2], [R3], [R4], [R5], [R6], [R7], [R8]. Osittaisen unenaikaisen ylähengitystieahtauman ilmaantuvuudesta ja esiintyvyydestä ei ole väestötason epidemiologisia tutkimuksia, mutta tämä häiriö lienee vähintään yhtä yleinen kuin varsinainen uniapnea [R9], [R10], [R11]. - Uniapnea on yleisintä 40 65-vuotiailla [R7]. - Raskaan ajoneuvon kuljettajilla uniapnea on keskimääräistä yleisempi [R12], [R13], [R14]. - Vaihdevuosien jälkeen uniapneaa esiintyy naisilla useammin kuin tätä ennen [nix01540] ja lähes yhtä usein kuin miehillä [R4], [R5], [R15]. Hormonikorvaushoitoa käyttävillä menopaussin ohittaneilla naisilla uniapneaa näyttäisi kuitenkin esiintyvän yhtä vähän kuin premenopausaalisilla [R4], [R16]. - Kohonnutta verenpainetta sairastavista yli 25 %:lla esiintyy uniapneaa [R17], [R18], [R19], [R20], [R21], [R22], [R23], [R24], [R25], [R26]. - AHI:n perusteella keskivaikeaksi tai vaikeaksi määritetyn uniapnean ilmaantuvuus viiden vuoden seurannassa on keskimäärin noin 7,5 % ja lievän tai sitä vaikeamman uniapnean noin 16 % aikuisilla, joilla ei ole ollut aikaisemmin uniapneaa [R27]. - Hoitamaton uniapnea lisää kuolleisuutta erityisesti sydän- ja verisuonisairauksiin 3 6- kertaisesti [R28], [R29], [R30], [R31]. Ennenaikaisen kuoleman riski näyttää suurentuneen erityisesti alle 50-vuotialla miehillä [R28], [R29], [R30] ja niillä, joilla AHI on suuri [R30], [R32]. Joissakin tutkimuksissa havaittu naisten suurempi kuolleisuus uniapneaan miehiin verrattuna saattaa selittyä runsaalla liitännäissairastavuudella [R33]. Lisätietoa on lisätietoaineistossa [nix01540]. - Hoidetuilla uniapneapotilailla ennenaikaisen kuoleman riski ei ole suurentunut [R28], [R29]. Patofysiologia - Nukahdettaessa ylähengitysteitä tukevat lihakset rentoutuvat. Rakenteellisesti ahtaissa ylähengitysteissä lihasten unenaikainen rentoutuminen voi johtaa hengitysilman virtauksen estymiseen kokonaan tai osittain. Ylähengitysteiden ahtauma johtaa toistuviin obstruktiivisiin apnea- tai hypopneajaksoihin, joiden päättyminen edellyttää yleensä havahtumista ja lihasjänteyden palautumista. Osittaisessa ylähengitystieahtaumassa hengitysliikkeet voivat jatkua pitkään vähitellen voimistuen, jolloin potilas kuorsaa kovaäänisesti lisääntynyttä ylähengitystievastusta vastaan. - Apnea voi kestää jopa yli minuutin. Vilke- eli REM-unen aikana apneat ja hypopneat ovat yleensä pitempiä kuin muissa univaiheissa ja happikyllästeisyys pienenee niiden yhteydessä enemmän. - Apneat päättyvät tavallisesti äänekkääseen korahtamiseen, kuorsaukseen ja raskaaseen hengitykseen, kunnes ylähengitystiet taas tukkeutuvat henkilön vaipuessa uudelleen uneen.
Käypä hoito -suositus 5 (42) 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 - Toistuvat apnea-hypopneajaksot ja niihin liittyvät havahtumiset häiritsevät unta. Univajetta ja unen rikkonaisuutta pidetään obstruktiivisesta uniapneasta kärsivän potilaan päiväväsymyksen syynä. - Happikyllästeisyyden jaksoittaisen vaihtelun arvellaan lisäävän sydän- ja verisuonisairauksien sekä tyypin 2 diabeteksen vaaraa sympaattisen hermoston aktivaation, endoteelin verisuonta laajentavan vaikutuksen heikkenemisen, vähäisen systeemisen tulehduksen, happiradikaalien lisääntyneen tuotannon, veren hyytymistaipumuksen lisääntymisen ja metabolisten häiriöiden välityksellä [R34], [R35], [R36], [R37], [R38], [R39], [R40]. - Apnea-hypopneajaksojen yhteydessä myös valtimoveren hiilidioksidin osapaine nousee ja hengitysyritysten voimistuminen johtaa rintakehänsisäisen paineen ja verenpaineen lisääntyneeseen vaihteluun [R26]. - Osittainen pitkäkestoinen ylähengitystieahtauma on tavallinen ilmiö syvässä unessa. Kun ylähengitysteiden kollapsi alkaa merkittävästi rajoittaa ilmavirtausta, muuttuu nenäpaineanturin sisäänhengityksen aikainen ilmavirtausprofiili normaalin pyöreästä tasanteeksi. Osittaista ahtaumaa ilmenee myös, jos CPAP-laitteen hoitopaine on riittämätön. - Uniapnean fenotyypitys avaa uusia hoitomahdollisuuksia [Y101]. Uniapnealle altistavat tekijät - Kaksi kolmesta uniapneapotilaasta on lihavia tai liikapainoisia. Liikapaino moninkertaistaa uniapnean esiintyvyyden. Henkilöistä, joiden painoindeksi on suurempi kuin 40 kg/m 2 (linkki kehon painoindeksilaskuriin http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=pgr00002&p_haku=bmi%20laskuri), keskimäärin yli 50 % sairastaa uniapneaa [R41]. Lieväkin vyötärölihavuus liittyy uniapneaan [nak07300] (B). - Miesten vaara sairastua uniapneaan on kaksinkertainen premenopausaalisiin naisiin verrattuna [R42]. Syinä saattavat olla muun muassa erot ylähengitysteiden lihasten toiminnassa, rasvan kertymisessä ylähengitysteihin, ylähengitysteiden pehmytkudosten rakenteessa ja hengityksen hormonaalisessa säätelyssä [R43]. - Kasvojen ja ylähengitysteiden rakenteelliset poikkeavuudet liittyvät uniapneaan, vaikka suoraa syy-yhteyttä kraniofasiaalisen morfologian ja obstruktiivisen uniapneaoireyhtymän välillä ei voida osoittaa [nak07305] (B). - Jos alaleuan kasvu suuntautuu esimerkiksi pitkittyneen suuhengityksen tai risahypertrofian vuoksi kasvuiässä enemmän alas kuin eteen, ylähammaskaari jää kapeaksi ja kieli taakse ja hengitystiet ahtautuvat [R44], [R45], [R46], jolloin unenaikaisten hengityshäiriöiden riski kasvaa [R47], [R48], [R49], [R50]. - Kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla uniapnea on tavanomaista yleisempää, erityisesti jos potilaalla on muita uniapnean vaaratekijöitä [R51], [R52]. Kilpirauhasen vajaatoiminta heikentää hengityskeskuksen vasteita hypoksemiaan ja hyperkapniaan, mikä johtaa hypoventilaatioon [R51]. Sen hoito saattaa parantaa uniapnean [R51]. Uniapneapotilailla kilpirauhasen vajaatoimintaa ei todennäköisesti esiinny tavanomaista enemmän [R51]. - Androgeenihoito tai testosteronia erittävä tuumori voi altistaa uniapnealle [R53], [R54], [R295]. - Lastenreumaa sairastavilla uniapneaa esiintynee useammin kuin väestössä keskimäärin. Tämä liittyy alaleuan pienuuteen [R55]. - Uniapneaa esiintyy yli puolella akromegaliapotilaista [R56]. - Useat keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet, kuten bentsodiatsepiinit, sekä alkoholin nauttiminen ennen nukkumaanmenoa veltostuttavat ylähengitysteiden lihaksia ja nostavat havahtumiskynnystä. Alkoholin nauttimisen jälkeen apneoiden määrä ja kesto voivatkin lisääntyä [R57]. Lisääntynyt alkoholin kokonaiskulutus sinänsä näyttää lisäävän uniapnean riskiä ainakin miehillä [R58]. Bentsodiatsepiinijohdosten vaikutuksesta uniapneaan on
Käypä hoito -suositus 6 (42) 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 ristiriitaisia tutkimustuloksia [R59]. Osa psyykkisten häiriöiden hoidossa käytetyistä lääkkeistä lisää ruokahalua ja voi lihomisen kautta altistaa uniapnealle. - Tupakointi lisännee uniapnean riskiä [nak07298] (C). - Raskauden aikainen painon lisäys, pallean kohoasento ja nesteen kertyminen altistavat odottavan äidin unenaikaisille hengityshäiriöille [Y900]. - Lihavilla odottavilla äideillä uniapnean ilmaantuminen voi lisääntyä, mutta normaali monisikiöinenkään raskaus ei lisää uniapnean vaaraa [R60], [R296], [R297]. - Äidin hoitamaton uniapnea on vaaratekijä syntymättömälle lapselle [R62], [R298], [R299]. Raskaana olevien uniapneaa hoidetaan samoin kuin muiden. - Osittainen unenaikainen ylähengitystieahtauma lienee yleisempää pre-eklampsiapotilailla kuin terveillä raskaana olevilla [R64], [R65]. - Unenaikaista ylähengitystieahtaumaa esiintyy moninkertaisesti enemmän munasarjojen monirakkulatautia sairastavilla kuin premenopausaalisilla naisilla yleensä [R66], [R67]. Munasarjojen monirakkulatautia sairastavilta tulisikin kysyä uniapnean oireista. - Vaihdevuosien jälkeen naisilla esiintyy uniapneaa enemmän kuin ennen vaihdevuosia; ks. lisätietoaineisto [nix01540]. - Uniapneaa esiintyy suvuittain, mutta geneettinen perusta tunnetaan vielä huonosti [R68]. Liitännäissairaudet - Uniapneaa ja osittaista unenaikaista ylähengitystieahtaumaa sairastavilla esiintyy usein samanaikaisesti monia muita sairauksia. Tämä johtuu osittain samoista vaaratekijöistä, kuten liikapainosta, mutta osa sairauksista on seurausta unenaikaisesta hengityshäiriöstä. - Tunnetut uniapnean liitännäissairaudet ja vaaratekijät on koottu lisätietoaineistoon [nix01532], [Y500], [Y502]. Sydän- ja verisuonitaudit - Sydän- ja verisuonitautipotilailla esiintyy uniapneaa 2 3 kertaa enemmän kuin näitä sairastamattomilla, vaikka yhteiset riskitekijät otetaan huomioon. Kohonneen verenpaineen, tyypin 2 diabeteksen, iskeemisten sydänsairauksien ja aivoinfarktin esiintyvyys on uniapneapotilailla suurempi kuin uniapneaa sairastamattomilla [R69]. - Keski-ikäisillä ylipainoisilla henkilöillä jokaöiseen kuorsaukseen voi liittyä kohonnut verenpaine (ks. lisätietoaineisto [nix01533]), ja uniapnea voi jopa kolminkertaistaa kohonneen verenpaineen ilmaantuvuuden [nix01534]. - Alle 50-vuotiailla uniapneapotilailla on muita useammin kohonnut verenpaine tai krooninen eteisvärinä. Ennenaikaisen kuoleman vaara on heillä suurempi kuin vanhemmilla uniapneapotilailla [R69]. - Uniapnea voi moninkertaistaa sepelvaltimotaudin ilmaantuvuuden keski-ikäisillä sekä uuden sydäninfarktin ilmaantuvuuden tai ennenaikaisen kuoleman vaaran ennestään sepelvaltimotautia sairastavilla; ks. lisätietoaineisto [nix01535]. - Uniapneapotilaiden riski saada sydäninfarkti nukkuessaan voi olla kuusinkertainen verrattuna muuhun vuorokauden aikaan ja yöllisen sydäninfarktin riski lähes viisinkertainen muihin sydäninfarktipotilaisiin verrattuna [R70]. - Sydämen vajaatoimintaan saattaa liittyä sentraalisen uniapnean lisäksi obstruktiivinen uniapnea; ks. lisätietoaineisto [nix01536]. - Uniapnea saattaa lisätä eteisvärinän riskiä keski-ikäisillä; ks. lisätietoaineisto [nix01538]. - Uniapnea voi lisätä aivoinfarktin ilmaantuvuutta keski-ikäisillä ja sitä vanhemmilla [Y800].
Käypä hoito -suositus 7 (42) 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 - Uniapnea saattaa altistaa keuhkovaltimopaineen kohoamiselle. Jos potilaalla on sekä uniapnea että krooninen keuhkosairaus, keuhkovaltimoverenpainetaudin riski on suurempi verrattuna siihen, että potilaalla on vain toinen näistä; ks. lisätietoaineisto [nix01539]. Muut liitännäissairaudet - Astmapotilailla tehdyissä kliinisissä ja kyselytutkimuksissa on viitettä uniapnean oireiden suurempaan esiintymiseen kuin tilastollisesti sattumanvaraisesti laskien pitäisi olla BMI:stä huolimatta. Syy-yhteyttä sairauksien välillä ei ole todettu. Astman huonon hoitotasapainon takana voi olla hoitamaton uniapnea [Y201]. - Yhteiset vaaratekijät, kuten liikapaino ja tupakointi, saattavat selittää uniapnean ja keuhkoahtauman yhteisesiintymistä. Uniapnean hoidolla lienee positiivinen vaikutus keuhkoahtaumapotilaan kokonaisvointiin, kuolleisuuteen ja elämänlaatuun. Sairauksien samanaikaisuus kannattaa pitää mielessä, jos keuhkoahtauman hoitovaste ei ole optimaalinen ja keuhkoahtaumapotilaalla on uniapneaan sopivia oireita [R300], [R301], [R302]. - Kuorsaus ja uniapnea voivat lisätä keski-ikäisten riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen; ks. lisätietoaineisto [nix01537]. - Uniapnean esiintyvyys vaikuttaa olevan suurentunut psykiatrisia sairauksia potevilla [Y500], [Y502]. Toisaalta uniapneaa sairastavilla näyttäisi esiintyvän keskimääräistä enemmän psykiatrisia sairauksia. Psykiatristen sairauksien ja uniapnean yhteys on monimutkainen, eikä se ole vielä kokonaan tunnettu [Y500]. Uniapnean mahdollisuus on syytä pitää mielessä hoitoresistenttiä psykiatrista sairautta potevilla. - Gastroesofageaalista refluksia (GER) on havaittu joissakin tutkimuksissa keskimääräistä enemmän uniapneaa sairastavilla, mutta vahvana sekoittavana tekijänä on ollut liikapaino, eikä syy-yhteyttä GER:n ja uniapnean välillä ole pystytty osoittamaan. - Uniapnea saattaa olla riskitekijä syöpään sairastumiseen tai syövän huonompaan ennusteeseen. Riski on osassa tutkimuksista ollut suurempi alle 65-vuotiailla ja miespuolisilla uniapneapotilailla [Y200]. Diagnostiikka - Diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja uni- tai yöpolygrafian löydökseen [nix01556]. Suuren todennäköisyyden uniapneapotilailla voidaan hoitokokeilu tehdä ilman yöpolygrafiaa [Y802], [linkki Hoitoalgoritmiin kohtaan STOP-BANG -kyselyllä]. Tällöin tulee kuitenkin ennen hoidon aloitusta tehdä valtimoverikaasuanalyysi tai mitata ihohiilidioksidi ja pulssioksimetrilla valtimoveren happikyllästeisyys lihavuuteen liittyvän hypoventilaation poissulkemiseksi [linkki Hoitoalgoritmiin kohtaan Ks. suositus ]. Yli 65-vuotiaiden oireisten uniapneapotilaiden diagnostiset kriteerit ovat samat kuin nuoremmillakin uniapneapotilailla [R77], [R78]. - Uudet American Academy of Sleep Medicinen (AASM) diagnostiikan kriteerit vaikeuttavat vanhojen ja uusien tutkimustulosten vertailua [Y801]. - Uniapnean oireiden lisäksi anamneesissa tulee jo perusterveydenhuollossa kiinnittää huomiota ammattiin ja työvuoroihin (työtapaturma- tai liikenneonnettomuusriskin arviointi), unen pituuteen, alkoholin käyttöön, tupakointiin, liikunnan määrään, ravitsemukseen, piristeiden (kuten kahvin ja energiajuomien) käyttöön, kognitiivisiin toimintoihin, mielialaoireisiin, allergioihin sekä liitännäissairauksiin. Masennuksen ja uniapnean oireet ovat usein varsin samankaltaisia, jolloin jommankumman sairauden oireet voidaan virheellisesti tulkita vain toisesta johtuviksi. Koska masennus ja uniapnea ovat yleisiä, ne esiintyvät usein samalla potilaalla.
Käypä hoito -suositus 8 (42) 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 - Uniapnean kliininen vaikeusaste määräytyy kansainvälisen luokituksen mukaan kolmesta osatekijästä (uniapneasta johtuva uneliaisuus, AHI ja valtimoveren happikyllästeisyys) vaikeimman perusteella (taulukko 2), [R79], [R80], [R81]. Uneliaisuuden vaikeuden arviointi perustuu siihen, miten uneliaisuus haittaa potilaan jokapäiväistä elämää, eikä esimerkiksi kyselylomakkeiden pisteisiin tai testien tuloksiin. AHI:n perusteella lieväksi arvioitu uniapnea voi aiheuttaa merkittävän haitan, mikäli potilas on erittäin väsynyt ja unelias uniapnean aiheuttamasta huonolaatuisesta yöunesta johtuen. Toisaalta uneliaisuuden puuttuminen ei tee uniapneasta lievää, jos hengityskatkoja esiintyy runsaasti ja potilaalla todetaan sympaattisen hermoston yliaktiivisuus. Oireet - Uniapnean oireet on lueteltu taulukossa 1. - Keskeinen oire on päiväväsymys, joka ilmenee erityisesti uneliaisuutena tai pakonomaisena nukahtamistaipumuksena. - Väsymyksen tunnistaminen on joskus potilaalle vaikeaa, koska oire on kehittynyt vähitellen tai hän liittää sen esimerkiksi suureen työmäärään, työstressiin tai vuorotyöhön. - Pitkään jatkuneessa kroonisessa univajeessa koettu päiväväsymys tasaantuu kohtuulliseksi, mutta samaan aikaan kognitiivinen suorituskyky heikkenee merkittävästi, eli päiväväsymys ja suorituskyky eivät ole suoraan yhteydessä toisiinsa [R82]. - Osa potilaista kokee väsymyksen uneliaisuuden sijaan uupumuksena tai jopa unettomuutena, joiden syynä saattaa olla itse uniapneaan tai liitännäissairauksiin liittyvä lisääntynyt sympaattinen aktiivisuus. - Naisilla Epworth Sleepiness Scale -kysely (ESS) on epäherkempi kuin miehillä [R303]. Naiset kuvailevat väsymystään usein uupumuksena tai saamattomuutena [R304]. Osittaista unenaikaista ylähengitystieahtaumaa sairastavat eivät matalammasta AHI:sta huolimatta ole vähemmän väsyneitä kuin klassista uniapneaa sairastavat [R305]. - Muistihäiriöt, keskittymisvaikeudet ja mielialahäiriöt ovat uniapneapotilailla hyvin yleisiä. Erityisesti nuoren tai keski-ikäisen potilaan muistihäiriötä tutkittaessa myös uniapnea tulee pitää mielessä. - Kaikki uniapneapotilaat eivät kuorsaa. Tähän ryhmään kuuluvat esimerkiksi nielunavarrusleikkauksella hoidetut. Myöskään yksin nukkuvat eivät aina tiedä kuorsauksestaan. Kliininen tutkimus - Kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään huomiota sydämen ja keuhkojen auskultaatiolöydöksiin, verenpaineeseen, painoindeksiin ja vyötärön ympärykseen (ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten lihavuus [hoi24010]). Lisäksi huomiota kiinnitetään erityisesti uniapnealle altistaviin rakenteisiin: nenän tukkoisuuteen (allerginen nuha, polyypit, väliseinän vinous, aikaisemmat traumat) kielen ja risojen kokoon pehmeän suulaen pituuteen ja velttouteen (kitakielekkeen venyttyminen, paksuuntuminen ja uurteisuus ovat usein kuorsauksen merkkejä) kasvojen ja leukojen sekä niiden suhteiden poikkeavuuksiin ja purentavirheisiin (erityisesti alaleuan pienuus tai retrognatia, alakasvojen hyvin pieni tai suurentunut korkeus, suuret ylipurennat, avopurenta) kaulan rakenteeseen. - Kognitiivisen suorituskyvyn ja psyykkisen tilanteen arviointi on keskeistä potilaan työ- ja toimintakyvyn kannalta. - Allergiset ylähengitysteiden tulehdukset voivat pahentaa uniapnean oireita.
Käypä hoito -suositus 9 (42) 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 - Epäilyt muista altistavista sairauksista, kuten kilpirauhasen vajaatoiminnasta, reumasta, akromegaliasta tai kyfoskolioosista, kirjataan. - Erikoissairaanhoidossa selvitetään tarvittaessa muun muassa seuraavia asioita: Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin vastaanotolla nenän, suun, nielun ja kurkunpään tutkimuksilla selvitetään ylähengitysteiden mahdolliset ahtaumakohdat. Nielun ahtautta voi arvioida ns. Mallampati-luokituksella [kuva 1]. Nenän kautta tehtävä alanielun ja kurkunpään tähystys fiberoskoopin avulla voi antaa lisätietoa etenkin kielenkannan ja velton kurkunkannen (floppy epiglottis) aiheuttamista ahtaumista. Fiberoskopiatutkimus on mahdollista tehdä myös sedatoidulle potilaalle makuulla (drug induced sleep endoscopy, DISE). Oikomishoidon erikoishammaslääkäri ja suu- ja leukakirurgi arvioivat tarvittaessa kallorakenteita, leukasuhteita ja purentaa. Erityisesti suurentunut alakasvojen korkeus, kapea kovan suulaen ja nielun takaseinän välinen etäisyys sekä alhainen ylähengitysteiden orofaryngeaalinen tilavuus liittynevät uniapneaan [nak07305] (B). Sen sijaan ylipainoisilla uniapneapotilailla pään ja leukojen alueen kefalometristen tasojen divergenssi, pään ekstensio sekä mahdollisesti kookas kieli ja pehmeä suulaki liittyvät uniapneaan. Lisätietoa lisätietoaineistossa [nix01553]. Kieliluun alhainen sijainti liittyy uniapneaan painoindeksistä riippumatta [nak07306] (B). Kliinisen tutkimuksen ja tähystysten lisäksi ylähengitysteiden ahtauttavia tekijöitä voidaan tutkia tarvittaessa kartiokeilatomografialla (KKTT), tietokonetomografialla ja magneettikuvauksella. Kliinisneurofysiologiset tutkimukset - Laboratoriossa suoritettava EEG:n sisältävä unipolygrafia on kallis ja raskas tutkimus ja jonot tutkimuksiin ovat usein pitkiä. Unirekisteröinti voidaan tehdä myös suppeampana rekisteröintinä eli yöpolygrafiana ilman EEG:tä joko laboratoriossa tai tutkittavan kotona, erityisesti jos uniapnea on todennäköinen. - Kansainvälisen standardin mukaan AHI-termiä käytetään silloin, kun hengitystapahtumien diagnostiikassa on käytetty unipolygrafiaa. Jos diagnostiikassa on käytetty yöpolygrafiaa, AHItermin sijaan käytetään hengityskatkojen määrää kuvaavaa termiä respiratory event index, REI [R321]. - Obstruktiivinen apnea määritetään osoittamalla vähintään 90 %:n suuruinen, vähintään kymmenen sekuntia kestävä ilmavirtauksen vähenemä [R306]. Samanaikaisesti mitataan hengitysliikkeitä esimerkiksi rintakehän ja vatsan ympäri asetettavin venymäanturein. Todettu hengityskatkos on obstruktiivinen, mikäli hengitysliikkeet jatkuvat apnean aikana. Hengityskatkos on sentraalinen, ellei hengitysliikkeitä esiinny sen aikana. - Sekamuotoisessa hengityskatkoksessa todetaan yleensä aluksi sentraalinen hengityskatkos, jonka jälkeen hengitysyritykset alkavat ja katkos muuttuu obstruktiiviseksi. Sekamuotoiset hengityskatkokset ovat yleensä merkki ylähengitystieahtaumasta. - Nenähengityksen paineanturi näyttää olevan ilmavirtauksen herkin mittari [nak07275] (C). Paineanturista laskettu AHI on suurempi ja luotettavampi kuin termistorista laskettu. - Hypopneassa kymmenen sekuntia kestävän hengitystapahtuman yhteydessä paineanturin ilmavirtasignaali pienenee vähintään 30 % ja siihen liittyy valtimoveren happikyllästeisyyden (SaO2) pieneneminen vähintään 3 %:n verran tai havahtuminen [R306]. - Paineanturilla pystytään rekisteröimään myös kuorsausta, suuhengitystä ja pitkäkestoista ilmavirran rajoittumista toisin kuin termistorilla [R84]. - Kun ylähengitysteiden kollapsi alkaa merkittävästi rajoittaa ilmavirtausta, muuttuu nenäpaineanturin sisäänhengityksen aikainen ilmavirtaussignaali normaalin pyöreästä tasanteeksi.
Käypä hoito -suositus 10 (42) 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 - Käytännössä apneat ja hypopneat esiintyvät yleensä kevyessä tai vilkeunessa. Syvässä unessa ahtauma ilmenee usein pitkäkestoisena osittaisena ylähengitystieahtaumana, jolloin nenäpaineanturin signaali siis tasaantuu pidemmäksi ajaksi. Vastaavaa osittaista ahtaumaa ilmenee CPAP-laitteen hoitopaineen ollessa riittämätön. - Myös ballistokardiografisilla menetelmillä voidaan saada käsitys osittaisesta ylähengitysteiden ahtaumasta [R88]. - Pelkällä koko yön kestävällä pulssioksimetrilla ei voida sulkea pois uniapneaa [nak07274] (C). - Kliinisessä diagnostiikassa hypopnean mittaamiseen suositellaan aina nenähengityksen painevaihtelun mittausta. Paineanturin käyttö mahdollistaa myös pitkäkestoisen osittaisen ahtauman havaitsemisen, jolloin ilmavirtausta ja ylähengitysteiden dynamiikkaa voidaan arvioida tarkemmin. - Laitteella, jossa on nenähengityksen paineanturi ja pulssioksimetri, saadaan kohtalaisen uniapnean (AHI 15/h) toteamisessa hyvä yhtenevyys unipolygrafian kanssa (sensitiivisyys 85 94 % ja spesifisyys 91 94 %) [R165]. Tutkimuksen luotettavuutta voidaan parantaa mittaamalla hengitysyritysten voimakkuutta hengitysvöillä. - Mikäli yöpolygrafiatutkimuksen löydös on lievä tai normaali, vaikka kliinisesti arvioiden potilaalla vaikuttaa olevan uniapnea, pitää tutkimus uusia yöpolygrafialla tai unipolygrafialla tai tehdä hoitokokeilu itsesäätyvällä CPAP-laitteella. Normaalin löydöksen saattaa selittää se, että potilas on nukkunut rekisteröintiyönä tavanomaista huonommin. Potilaalla saattaa myös esiintyä pitkäkestoista osittaista ahtaumaa, minkä vuoksi paineanturin ilmavirtasignaalin muoto pitää tuoda esiin lausunnossa. Pitkäkestoiseen osittaiseen ylähengitystieahtaumaan saattaa subjektiivisina oireina liittyä muun muassa lisääntynyttä päiväaikaista väsymystä, uupumusta ja heikentynyt elämänlaatu. Oireita voidaan lievittää CPAP-hoidolla [R307]. Neuropsykologinen tutkimus - Kognitiivinen toimintakyky on huonontunut osalla uniapneapotilaista, ja se on yhteydessä työkyvyn heikentymiseen ja lisääntyneeseen onnettomuusriskiin. Kognitiivisia toimintoja arvioitaessa kliininen tutkimus ja anamneesi ovat ensisijaisia. Apuna voidaan käyttää myös kyselytestejä. Muutoksia esiintyy kognitiivisessa prosessointinopeudessa, tarkkaavuuden ylläpitämisessä, toiminnanohjauksessa, uuden oppimisessa ja muistissa, konstruktionaalisissa taidoissa sekä psykomotorisessa suoriutumisessa. Uniapneapotilaiden kognitiivista toimintakykyä arvioidaan tarvittaessa laajalla neuropsykologisella tutkimuksella osana työkyvyn arviointia ja erotusdiagnostiikkaa; ks. lisätietoaineisto [nix01558]. Erotusdiagnostiikka - Väsymyksen erotusdiagnostiikassa tulee uniapnean lisäksi ottaa huomioon vapaaehtoinen valvominen, muut unihäiriöt ja väsymystä aiheuttavat sairaudet ja tilat, kuten masennus, työuupumus, kilpirauhasen vajaatoiminta ja vaihdevuodet; ks. lisätietoaineisto [nix01546]. - Apuna voidaan käyttää erilaisia kyselylomakkeita. Uneliaisuuskysely Epworth Sleepiness Scale, ESS [R90] (ks. kyselylomake [hoi50088c.pdf] PDF-lomakkeet sivu 5). ei ole objektiivinen vireystilan mittari, eikä ESSkyselyn vähäinen pistemäärä sulje pois kliinisesti merkittävää väsymystä ja vireystilan heikkenemistä. Potilaan väsymystä tulisikin aina ensisijaisesti kartoittaa haastattelulla. Psyykkisen kuormittuneisuuden seulontalomake General Health Questionnaire-12 GHQ- 12 [R91]: ks. kyselylomake [hoi50088d.pdf] PDF-lomakkeet sivu 6. Masennuksen oirekyselyt Beckin depressioasteikko BDI [R167]: ks. kyselylomake [pgr00029], DEPS-depressioseula [R92]: ks. kyselylomake [hoi50088d.pdf] PDF-
Käypä hoito -suositus 11 (42) 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 lomakkeet sivu 6 ja Patient Health Questionnaire PHQ-9 [R168]: ks. kyselylomake [pgr00035]. Unihäiriöiden seulontalomake Basic Nordic Sleep Questionnaire [R93], [R94]: ks. kyselylomake [hoi50088a.pdf] PDF-lomakkeet sivu 1. - Muiden väsymystä aiheuttavien tekijöiden ja liitännäissairauksien pois sulkemiseksi on syytä tutkia ainakin perusverenkuva, plasman glukoosi- sekä seerumin lipidi- ja tyreotropiinipitoisuudet ja EKG jo ennen potilaan lähettämistä erikoissairaanhoitoon. Liitännäissairauksien selvityksessä voidaan tarvita myös keuhkojen ja poskionteloiden röntgenkuvausta tai virtaustilavuusspirometriaa. - Erikoissairaanhoidossa on syytä tehdä valtimoveren kaasuanalyysi herkästi ainakin niiltä potilailta, joilla on epäiltävissä kroonista ventilaatiovajausta (sairaalloisen lihavat potilaat, vaikeaa lihas-hermoperäistä tautia tai keuhkoahtaumatautia sairastavat). Lähete erikoissairaanhoitoon ja kiireettömän hoidon kriteerit - Kiireettömän lähetteen edellytyksenä on vähintään kaksi alla luetelluista oireista [R95] (www.terveysportti.fi > Kirjasto > Hoitoon pääsyn perusteet > Keuhkosairaudet ja > Korva-, nenä- ja kurkkutaudit http://www.terveysportti.fi/dtk/hpt/koti ) päiväväsymys poikkeava nukahtelu pitkään jatkunut äänekäs kuorsaus hengityskatkoksia toisen henkilön toteamana aamupäänsärky toistuvat yölliset heräämiset tukehtumisen tunteeseen uniapneaan mahdollisesti liittyvä muistihäiriö tai mielialahäiriö epäily lihavuuteen liittyvästä ventilaatiovajauksesta. - Seuraavissa tilanteissa uniapnean tutkimukset on syytä käynnistää kiireellisinä: oireinen potilas työskentelee ehdotonta valppautta vaativassa ammatissa (esimerkiksi ammattiautoilijat, veturinkuljettajat, lentäjät tai lennonjohdossa työskentelevät) potilaalla on vaikea sydän- ja verisuonisairaus uniapneaepäily raskaana olevalla naisella ennen anestesiassa tehtävää toimenpidettä. - Esimerkki uniapneapotilasta tutkittaessa huomioitavista asioista on esitetty lisätietoaineistossa [Y102]. - Erikoissairaanhoidon työnjako vaihtelee paikkakunnittain. - Yleisperiaatteet lähetteen ohjaamisessa eri erikoisaloille ovat (tässä otettu huomioon, että yöpolygrafia on tehty ennen lähettämistä): Jos yöpolygrafian tulos ei selitä potilaan oireita, muiden sairauksien selvittely on aiheellista. Jos potilas on vähäoireinen ja yöpolygrafiassa havaitaan lievä uniapnea tai osittainen unenaikainen ylähengitystieahtauma, perusterveydenhuollossa ohjataan laihdutus- ja asentohoitoon. Ellei näihin saada riittävää vastetta, potilas lähetetään korva-, nenä- ja kurkkutautien tai suusairauksien klinikkaan (painoindeksi alle 30 kg/m 2 ) tai keuhkosairauksien klinikkaan (painoindeksi yli 30 kg/m 2 ). Mikäli yöpolygrafiassa havaitaan kohtalainen tai vaikea uniapnea tai potilas työskentelee erityistä vireyttä vaativassa ammatissa, hänet lähetetään ensisijaisesti keuhkosairauksien klinikkaan.
Käypä hoito -suositus 12 (42) 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 Hoitomuodot ja hoitovaste - Oireisia aikuisia uniapneapotilaita hoidetaan samoin periaattein iästä riippumatta [R77], [R78]. - Iäkkäillä henkilöillä uniapnean hoidolla ei todennäköisesti ole ennusteellista merkitystä, mutta toimintakyvyn parantaminen on tärkeää iästä riippumatta [Y601]. - Uniapnean hoitovaihtoehtojen valinnoista on esitetty kaaviokuva lisätietoaineistossa [linkki Hoitoalgoritmiin (kuva3)]. Elintapahoidot - Elintapahoidon ohjauksessa päävastuu on perusterveydenhuollossa. Erikoissairaanhoitoa konsultoidaan tarvittaessa. Ks. lisätietoaineisto elintapahoidoista [Y400]. - Liikapainoisilla uniapneapotilailla (painoindeksi 25 kg/m 2 ) liikapainoa ja muita sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöitä vähentävät elintapamuutokset ovat keskeinen osa uniapnean hoitoa. Laihdutus vähentää uniapnean vaikeusastetta ylipainoisilla ja lihavilla potilailla [nak07297] (A). - Keskivaikeaa ja vaikeaa uniapneaa sairastavilla potilailla onnistunut laihdutushoito yksin tai yhdistettynä CPAP-hoitoon vähentää insuliiniresistenssiä, seerumin triglyseridien ja inflammaation merkkiaineiden tasoa toisin kuin pelkkä CPAP-hoito [R308]. - Säännöllinen liikuntaharjoittelu ilmeisesti vähentää uniapnean vaikeusastetta ja oireita riippumatta painonmuutoksesta [E400] (B). - Kompressiosukkien käyttö valveillaoloaikana lieventää uniapnean vaikeusastetta vähentämällä nesteen siirtymistä alaraajoista kaulan alueelle makuuasennossa [R309], [R310]. - Liikapainoisilla diabetespotilailla tehostettu käyttäytymisterapeuttinen hoito vähentää painoa ja parantaa AHI:tä enemmän kuin tavanomainen elintapaohjaus [nak07299] (B). - Univaje pahentaa uniapneaa [R96], minkä vuoksi tulee huolehtia unen riittävyydestä. - Liikunta näyttäisi parantavan painosta tai painon muutoksesta riippumatta AHI:tä niillä, joilla on todettu unirekisteröinnin perusteella lievä tai keskivaikea uniapnea [R97], [R98]. - Lievää tai keskivaikeaa asennosta riippuvaista uniapneaa sairastavilla asentohoito saattaa parantaa AHI:tä, joskaan ei yhtä hyvin kuin CPAP-hoito. Se voi parantaa myös päiväväsymystä, mielialaa ja kognitiivisia toimintoja [R99]. Asentohoito voidaan toteuttaa esimerkiksi kiinnittämällä yöpaidan selkämykseen kova pallo estämään nukkumista selällään. - Koska bentsodiatsepiinijohdosten käyttö ja alkoholin nauttiminen ennen nukkumaanmenoa saattavat lisätä apneoiden määrää ja kestoa, suositellaan niiden välttämistä [R59], [R100], lisätietoaineisto elintapahoidoista [Y400]. Myös tupakoimattomuutta suositellaan limakalvoturvotuksen vähentämiseksi. CPAP-hoito - CPAP (continuous positive airway pressure) tarkoittaa ilmateissä ylläpidettävää jatkuvaa ylipainetta, joka johdetaan ylähengitysteihin naamarin kautta ja jolla pidetään ylähengitystiet auki unen aikana. - CPAP-hoito on uniapnean ensisijainen hoito erityisesti keskivaikeista tai vaikeista oireista kärsivillä ja niillä, joilla AHI on yli 15/h; ks. taulukko 2. - CPAP-hoidon kriteerit on esitetty lisätietoaineistossa [nix01555], [linkki Hoitoalgoritmiin (kuva3)]. - Hoito voidaan toteuttaa sekä vakiopaineisella että itsesäätyvällä laitteella (auto-adjusting positive airway pressure, APAP).
Käypä hoito -suositus 13 (42) 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 Vakiopaineinen CPAP-laite on vähintään yhtä tehokas kuin itsesäätyvä subjektiivisen päiväväsymyksen hoidossa [nak07315] (A), eikä käyttäjien sitoutumisessa hoitoon ole eroa [nak07314] (B). Uloshengityksen keventäminen CPAP-hoidossa (esimerkiksi kaksoispaineventilaattorilla tai C-flex-toiminnolla) ei myöskään näytä parantavan hoitoon sitoutumista [nak07309] (B). Itsesäätyvällä CPAP-laitteella saattaa olla myös epäedullisia kardiovaskulaarivaikutuksia [R171], [R172], [R173]. - Hoidolla on annos-vastesuhde: mitä enemmän laitetta nukkuessa käytetään, sitä parempi hoitovaste saadaan. Yleensä suositellaan vähintään neljän tunnin keskimääräistä käyttöä yössä [nak07316] (C). CPAP-hoidon vaikutukset - CPAP-hoito vähentää uniapneapotilaiden kokemaa päiväväsymystä [nak07276] (A). Asianmukaisesta hoidosta huolimatta jäännösväsymyksestä kärsii ainakin 6 % uniapneapotilaista [R311]. CPAP-hoito parantanee elämänlaatua kyselytutkimusten mukaan sekä objektiivisesti mitattua hereillä pysymistä ja nukahtamisalttiutta [nak07278] (C); elämänlaadun koheneminen näyttää olevan yhteydessä päiväaikaisen väsymyksen vähenemiseen [nak07317] (B) pienentää AHI:tä ainakin keski-ikäisillä uniapneapotilailla [nak07277] (A) lieventää etenkin tarkkaavuuden ja muistin muutoksia, mutta toiminnanohjauksen, konstruktiivisen toiminnan ja psykomotoriikan muutoksia voi jäädä huolimatta muuten hyvästä hoitovasteesta (ks. lisätietoaineisto [nix01558]) saattaa vähentää yöllisiä virtsaamiskertoja ja virtsamäärää sekä eteispeptidin (atrial natriuretic peptide, ANP) pitoisuutta plasmassa [R101], [R102], [R103], [R104], [R105], [R106]; ks. lisätietoaineisto [nix01545] saattaa parantaa aamupäänsärkyä; ks. lisätietoaineisto [nix01547] ei laske uniapneapotilaan painoa, vaan paino pikemminkin nousee lievästi [Y600] parantaa systeemistä tulehdusta [R107] parantaa endoteelitoimintaa [E900] (A) vähentää sympatikotoniaa [E901] (B) vähintään neljä tuntia yössä käytettynä laskee kohonnutta verenpainetta kliinisesti merkitsevässä määrin ainakin päiväväsymyksestä kärsivillä liikapainoisilla miespotilailla [nak07283] (A) saattaa estää sepelvaltimotautitapahtumia ja aivoinfarkteja ainakin uniapneaa sairastavilla miehillä [nak07285] (C) näyttäisi vaikuttavan edullisesti sydämen vasemman kammion toimintaan ja siten saattaa lieventää uniapneapotilaan sydämen vajaatoimintaa [R108], [R109], [R110] estänee eteisvärinän uusiutumista uniapneasta ja toistuvasta eteisvärinästä kärsivillä potilailla [nak07281] (C) sekä estänee sydämen hitaiden rytmihäiriöiden uusiutumista [nak07287] (C) pienentänee keuhkovaltimopainetta vähintään keskivaikeaa obstruktiivista uniapneaa sairastavilla muuten terveillä miespotilailla [nak07286] (C) saattaa vähentää aivoinfarktin uusiutumista [R111], [R112] saattaa parantaa erityisesti päiväväsymyksestä kärsivien glukoositasapainoa ja insuliiniresistenssiä, varsinkin jos käyttötunteja on vuorokaudessa enemmän kuin neljä [nak07282] (B)
Käypä hoito -suositus 14 (42) 543 544 545 voi lieventää yöllistä GER:ää vähentämällä rintakehän sisäisen paineen vaihtelua ja siten estämällä ruokatorven sulkijalihaksen toiminnan heikkenemistä [R113] saattaa lieventää masennusoireita [nak07310] (C). 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 CPAP-hoidon haittavaikutukset - Käyttöön liittyviä haittoja on lueteltu taulukossa 3. - Aloitusvaiheessa osalla potilaista naamarin asettaminen kasvoille aiheuttaa paniikin tunnetta. Tällöin nenänaamarin vaihtaminen kokokasvonaamariin saattaa helpottaa sopeutumista. Hoidon aloitus voi onnistua paremmin myös muutaman kuukauden paniikkihäiriölääkityksen jälkeen. - Nenäoireet ovat uniapneapotilailla yleisiä ja saattavat vielä lisääntyä hoidon aikana [R114], [R115]. Nenän tukkoisuus yöllä johtuu yleensä nenän kuivumisesta, jos CPAP-hoidon aikana tapahtuu merkittävää ilmavuotoa suun kautta. Nenän yöllistä tukkoisuutta voidaan vähentää erikoissairaanhoidosta saatavan lämminvesikostuttimen tai kokokasvonaamarin avulla [R116]. Osalla potilaista CPAP-hoidon aloitusvaiheeseen liittyy vasomotorinen nuha (kirkkaan nesteen valuminen sieraimista). Oire vähenee yleensä CPAP-laitteen käytön vähittäisen lisäämisen myötä. - Kliinisen kokemuksen perusteella nenän hoitoon käytettävistä paikallishoitovalmisteista (nenästeroidit, keittosuolatipat, nenän keittosuolahuuhtelut, A-vitamiinitipat, nenäöljyt, antikolinergisuihkeet) vaikuttaa olevan apua nenäoireiden vähentämisessä, mutta tutkimusnäyttö tästä puuttuu. Nenästeroidilääkitystä suositellaan aloitettavaksi herkästi [R100], [R117], [R118], mutta vakuuttava näyttö tehosta puuttuu [R119]. - Kostuttimen käyttö CPAP-hoidossa ei ilmeisesti vaikuta hoidon hyväksyttävyyteen ja sen siedettävyyteen potilailla, joilla on vähintään keskivaikea uniapnea [nak07307] (B), mutta voi helpottaa ylähengitystieoireita [nak07308] (B). Hoitoon sitoutuminen - CPAP-hoitoon sitoutuminen [Y501] on samanveroista kuin esimerkiksi verenpainelääkitykseen sitoutuminen ja vaihtelee välillä 50 84 % [R11], [R120], [R121]. Hoitoon sitoutuminen on heikkoa vähäoireisilla potilailla [R122], [R123]. - Huolellinen ohjaus on välttämätöntä hoidon onnistumiseksi. Käyttäytymisterapiaan perustuvalla potilasopetuksella voidaan parantaa vaikeaa uniapneaa sairastavan sitoutumista CPAPhoitoon [R124], [R169], [R170]. Myös tehostetulla potilasopetuksella on todennäköisesti mahdollista parantaa CPAP-hoitoon sitoutumista vaikeaa uniapneaa sairastavilla [R169]. Uniapneakisko - Hammasteknisillä kojeilla (uniapneakisko) voidaan hoitaa erityisesti lieväoireisesta uniapneasta kärsiviä normaalipainoisia tai liikapainoisia ja lihavia potilaita (painoindeksi 25 35 kg/m 2 ) sekä niitä, joilla CPAP-hoito ei onnistu. - Uniapneakiskoilla alaleukaa ja kielen lihaksistoa siirretään eteenpäin, mikä avartaa nielun ilmatilaa kielen kannan tasolla. Samalla nielun lihaksisto aktivoituu saaden aikaan paikallista kudosjännitystä [R174]. Kudosjännityksen lisääntyminen estää myös pehmeän suulaen valahtamista hengitysteiden tukkeeksi. - Hammaslääkärin arvion jälkeen yksilöllisesti valmistettu uniapneakisko on tehokkaampi kuin termoplastinen; ks. lisätietoaineisto [nix01550]. - Uniapneakiskon vaikuttavuus perustuu alaleuan siirtämiseen eteenpäin [R174]. - Uniapneakiskojen käyttö
Käypä hoito -suositus 15 (42) 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 pienentää AHI:a aikuisilla uniapneapotilailla [E700] (B), kuitenkin ilmeisesti vähemmän kuin CPAP-hoito [nak07303] (B) saattaa parantaa valtimoveren happikyllästeisyyttä aikuisilla uniapneapotilailla [E701] (C) sekä uniapneakisko että CPAP-hoito ilmeisesti vähentävät uneliaisuutta [E706] (B) saattaa laskea kohonnutta verenpainetta ainakin miehillä [nak07284] (C) Myös apneakiskohoidon käyttö saattaa parantaa uniapneapotilaan elämänlaatua [nak07319] (C) saattaa lievittää uniapneaan liittyviä masennusoireita [nak07311] (C). - Uniapneakiskolla ei saada hyvää hoitotulosta potilailla, joilla on voimakas avopurenta ja ns. avautuva kasvotyyppi. - Huonokuntoinen hampaisto tulee hoitaa ennen uniapneakiskon valmistusta. - Kiskoa ei tule tehdä potilaalle, jolla on vaikea hampaiden kiinnityskudossairaus. Myös hampaiston huomattava vajaalukuisuus vaikeuttaa uniapneakiskon käyttöä kiskon huonon pysyvyyden vuoksi. - Uniapneakiskoilla on usein lyhyt- ja pitkäaikaisia haittavaikutuksia, joiden määrä riippuu kojeen ominaisuuksista ja alaleuan protruusioasteesta; ks. lisätietoaineisto [nix01552]. Tavallisimpia lyhytaikaisia haittoja ovat lisääntynyt syljeneritys kojeen ollessa suussa sekä hampaiden ja leukanivelalueiden arkuus lähinnä aamuisin. Pitkäaikainen apneakiskon käyttö voi pienentää ylipurentoja etuhampaiden kallistumisen myötä, laajentaa alahammaskaarta, sekä vähentää hammaskontakteja sivualueilla [nix01552]; - Uniapneapneakiskon käyttö CPAP-laitehoidon tukena saattaa auttaa alentamaan CPAPlaitteen optimaalista painetasoa potilailla, joille CPAP-laite korkean paineen vuoksi yksistään ei sovellu [E703] (C). - Uniapneakisko voi lisätä obstruktiivista uniapneaa sairastavien aikuisten ylähengitysteiden tilavuutta [E704] (B). - Apneakiskohoidossa hoidon onnistumiseen voivat vaikuttaa alaleuan eteenpäin siirtämisen lisäksi muutkin tekijät [E705] (B), mm. ikä, sukupuoli, BMI, kaulan ympärysmitta, tupakointi, alkoholin käyttö ja lähtötilanteen AHI. - Apneakiskohoitoon sitoutuminen on hyvää ainakin lyhytaikaisissa seurantatutkimuksissa [Y700]. - kefalometrista analyysia ei voida suositella käytettäväksi apneakiskohoidon hoitotuloksen ennustamiseen [Y701]. Kirurginen hoito - Ellei uniapnean konservatiivinen hoito (elintapahoidot, uniapneakisko tai CPAP) ole riittävä, potilas ei siedä hoitoa tai hänellä on merkittäviä uniapnealle altistavia nielun tai kasvojen alueen rakenteellisia tekijöitä, tulee harkita ylähengitysteiden tai kasvojen alueen kirurgiaa. Leikkaus voidaan kohdistaa yhdelle tasolle (esimerkiksi nenä, nielu, pehmeä suulaki, kielen kanta) tai usealle eri tasolle samanaikaisesti (monitasokirurgia). - Tutkimusnäyttö leikkauksen vaikutuksista uniapnean hoidossa on puutteellista ja ristiriitaista. - Muita leikkaushoitoja kuin lihavuus- ja leukakirurgiaa voidaan käyttää ensisijaisesti normaalipainoisten tai lievästi ylipainoisten potilaiden (painoindeksi alle 30 kg/m 2 ) lieväoireisessa uniapneassa. Ylähengitysteiden alueen kirurgia - Uniapnean hoidossa voidaan käyttää seuraavanlaisia toimenpiteitä: avartavia (esimerkiksi risaleikkaus, uvulopalatopharyngoplastia, UPPP, leukaosteotomiat) avustavia (esimerkiksi nenäpolyyppien poisto, nenän väliseinän oikaisu)
Käypä hoito -suositus 16 (42) 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 ylähengitystiet ohittavia (henkitorviavanne). - Nenää avartava kirurgia vähentää uniapnean oireita mutta vain vähän objektiivisia löydöksiä [nak07295] (B). - Avartavat nenäleikkaukset voivat parantaa potilaan sitoutumista CPAP-hoitoon [nak07295] (B). - Nielurisojen merkittävä hypertrofia on aikuisilla, toisin kuin lapsilla, harvinaista mutta aiheuttaa usein unenaikaisia hengityshäiriöitä. Aikuisilta kuorsaajilta, joilla todetaan suuret nielurisat, on syytä rekisteröidä yöpolygrafia ja tehdä oirekysely uniapneaa silmällä pitäen. - Tonsillektomialla voi olla suotuisa vaikutus uniapneaan [nak07294] (D). - Pehmeän suulaen ja kitakielekkeen laseravusteisesta leikkauksesta ei ole merkittävää apua obstruktiivisen uniapnean hoidossa [nak07296] (C). - Radiotaajuuskirurgialla (RFA) voidaan avartaa ylähengitysteiden ilmatilaa nenän kuorikkojen, pehmeän suulaen ja kielen kannan tasolla. Siinä viedään pehmeän kudoksen sisään neulaelektrodi, jonka kautta johdetaan suuritaajuista vaihtovirtaa kudokseen ja aiheutetaan lämpöreaktion avulla paikallinen kudosvaurio. Tulehduksen parantuessa kudos arpeutuu ja jäykistyy ja sen tilavuus pienenee. Monitasohoito tarkoittaa eri alueiden samanaikaista lämpökäsittelyä. - Pehmeän suulaen yksivaiheinen RFA ei ole tehokas lievän uniapnean hoidossa [nak07292] (C), mutta nielun alueen monitaso-rfa voi vähentää oireita ja parantaa elämänlaatua lievän ja keskivaikean uniapnean hoidossa ainakin lyhytaikaisesti, mutta sillä ei liene vaikutusta AHI:iin [nak07289] (B). - Samanaikaisesta monitasokirurgiasta saattaa olla hyötyä lievää tai kohtalaista uniapneaa sairastaville, joilla konservatiivinen hoito ei onnistu [nak07291] (C) - Kirurgisen hoidon eduista konservatiivisiin hoitoihin (elintapamuutokset, CPAP, uniapneakisko) verrattuna ei ole pitkäaikaisiin tutkimuksiin perustuvaa tutkimustietoa [nak07288] (B). - Uvulopalatopharyngoplastia saattaa vähentää konservatiivista hoitoa enemmän uniapnean oireita, mutta ei objektiivisia löydöksiä alle 65-vuotiailla miespotilailla vuoden mittaisen seurannan aikana [nak07290] (C). - Trakeostomialla voidaan ohittaa ylähengitystiet kokonaan. Trakeostomiankaan jälkeen uniapnea harvoin parantuu ja syynä voi olla mm. suuri ylipaino, hypoventilaatiosyndrooma sekä trakeostomiakanyylin ongelmat (esim.kuivuminen ja karstoittuminen) [E1002] (B). - Lisätietoa eri leikkauksista lisätietoaineistossa [nix01549]. Leukakirurgia - Keskivaikean ja vaikean uniapnean hoitoon voidaan harkita myös leukaosteotomioita. - Vaikea purentavirhe on aihe oikomishoitoon myös lievässä uniapneassa. - Sekä ylä- että alaleukaa erikseen tai molempia yhdessä voidaan siirtää kirurgisesti eteenpäin, jolloin nielun alueen ilmatila lisääntyy ja unenaikaiset hengityskatkokset saattavat vähentyä. Leukaosteotomioilla voidaan saada paras tulos silloin, kun nielun ahtaumakohta on kielen kannan tasolla alanielun alueella (Fujitan tyyppi III [nix01549]). - Pelkästään pehmeän suulaen alueen ahtaumiin leukaosteotomioiden vaikutus on vähäinen. Oikomishoitopotilaan mahdollinen uniapnea tulee diagnosoida ennen leikkausta. - Leukaosteotomiaan liittyy yleensä hampaiston oikomishoito kiintein kojein. Oikomiskirurginen hoito purennan ylläpitovaiheineen voi kestää oikomishoidon tarpeen ja laajuuden mukaan jopa 2 3 vuotta. Se toteutetaan oikomishoidon erikoishammaslääkärin ja suu- ja leukakirurgin yhteistyönä. - Riittävän radikaalisti toteutettu sekä ylä- että alaleuan yhtäaikainen siirto eteenpäin saattaa olla obstruktiivisen uniapnean parantava hoito. Leikkauksesta voivat hyötyä etenkin ne konservatiivisessa hoidossa vasteetta jääneet potilaat, joilla on selkeitä uniapnealle altistavia kasvojen, suun ja nielun anatomisia poikkeavuuksia [nak07293] (B).
Käypä hoito -suositus 17 (42) 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 Lihavuuskirurgia - Lihavuusleikkausta voidaan harkita, jos painoindeksi on suurempi kuin 35 kg/m 2 (ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten lihavuus [hoi24010] ja kehon painoindeksilaskuri http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=pgr00002&p_haku=bmi%20laskuri). - Ruoansulatuskanavan leikkaushoidon jälkeinen laihtuminen on huomattavaa ja pitkäaikaista, mikä lievittää obstruktiivisen uniapnean löydöksiä ja oireita, mutta poistaa harvoin uniapnean hoidon tarpeen kokonaan [nak07301] (B). Hermostimulaattorihoito - Genioglossus-hermon unenaikainen aktivaatio hypoglossus-hermon stimulaatiolla avaa unen aikana ylähengitysteitä ja vähentää merkittävästi hengityskatkoksia keskivaikeaa vaikeaa uniapneaa sairastavilla aikuisilla. Ongelmana voi kuitenkin olla neurostimulaattorin korkea hinta, eikä riittävästi pitkäaikaistuloksia ole vielä käytettävissä [E1001] (B). Lääkehoito - Nenästeroidi saattaa vähentää AHI:tä ja parantaa päiväaikaista vireyttä nuhapotilailla [R125]. - Uniapnean hoitoon on kokeiltu lukuisia lääkeaineita, kuten selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä, protriptyliiniä, klonidiinia, antikolinergeja, teofylliinivalmisteita, asetatsoliamidia, estrogeenia ja progestiineja sekä happea. Tutkimukset ovat olleet pieniä ja tulokset ristiriitaisia, eikä vakuuttavaa näyttöä näiden hyödystä ole toistaiseksi olemassa [R100], [R119], [R126], [R127]. - Hormonihoitoa käyttävillä vaihdevuosi-ikäisillä naisilla uniapneaa esiintyy vähemmän kuin hormonihoitoa käyttämättömillä, mutta syy-yhteyttä ei vielä ole todistettu [R4]. - Uniapnealle altistavan sairauden hoito (kuten kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito tyroksiinilla tai kroonisen nuhan hoito paikallissteroideilla) lieventää usein myös uniapneaa [R100], [R126], [R128], [R129]. - Modafiniili parantaa CPAP-hoidossa olevan uniapneapotilaan edelleen poikkeavan alentunutta päiväaikaista vireystasoa [nak07280] (A). Sen käyttö tulee kyseeseen vain erityistapauksissa. - Muista piristävistä lääkkeistä ei ole tehty kaksoissokkotutkimuksia. Ajoterveys ja työkyky Ajoterveysvaatimukset - Hoitamaton uniapnea lisää ainakin miespuolisten moottoriajoneuvon kuljettajien vaaraa joutua liikenneonnettomuuteen [nak07312] (A). - Nukahtamisen todennäköisyyttä mittaava ESS-kysely [hoi50088c.pdf] PDF-lomakkeet sivu 5 ei näytä ennustavan uniapneapotilaan onnettomuusriskiä [nak07313] (B). - CPAP-hoidon aikana nukahtamisviiveet nukahtamisviivetestissä (MSLT [nix01541]) ja hereilläpysymistestissä (MWT [nix01542]) pitenevät, suoriutuminen ajosimulaatiotesteissä paranee ja vaara joutua liikenneonnettomuuteen näyttäisi vähenevän [R130], [R131], [R132]. - Liikenteen turvallisuusviraston (Trafi) ohjeet ovat internetissä Trafin sivuilla (https://www.trafi.fi/filebank/a/1454485334/e08be99101d2580ff8cceeead327ab55/19654- Ajoterveysohjeet_laakareille.pdf). Myös ajokorttia varten laadittavat todistukset löytyvät Trafin internetsivuilta.
Käypä hoito -suositus 18 (42) 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 - Ennen puoltavaa lausuntoa lääkärin tulee arvioida uniapneapotilaan vireystason säilymiskyky aina keskivaikeassa ja vaikeassa uniapneassa (AHI 15). Ajokorttiluvan terveysedellytykset eivät täyty henkilöauton kuljettajilla, joilla on uniapneasta johtuva hoitoon reagoimaton pysyväisluonteinen vaikea päiväaikainen nukahtamistaipumus ammattikuljettajilla (raskaiden ajoneuvojen kuljettajat eli C-, C1-, D- tai D1-luokan ajoneuvon sekä CE-, C1E-, DE- tai D1E-luokan ajoneuvoyhdistelmän ajokorttiluvan ja henkilöauton ammattiajoluvan saaneet kuljettajat), joilla on hoitoon reagoimaton (tai CPAP-hoito ei onnistu) varmistettu uniapneasta aiheutuva pysyväisluonteinen vireystilan häiriö. - Vireystilan häiriön arvioinnissa voidaan käyttää tukena objektiivisia vireystilan mittauksia ja ajosimulaatiotestejä [R131], [R133] sekä terveysperusteista ajokyvyn tutkimusta [R166] (https://www.trafi.fi/filebank/a/1454485334/e08be99101d2580ff8cceeead327ab55/19654- Ajoterveysohjeet_laakareille.pdf). - Nukahtamisviivetutkimusten korrelaatio ajossa suoriutumiseen ei ole yhdenmukainen [nak07279] (C). MWT vaikuttaa ennustavan suoriutumista luotettavammin kuin MSLT [R134], [R135]. - Mikäli uniapneapotilaan AHI 15, potilaan väsymyksen aste (vireystason säilyttämiskyky) tulee arvioida ajokorttiryhmän R2-kuljettajilla ja taksinkuljettajilla puolivuosittain kerran 6 kuukaudessa ja R1-kuljettajilla vähintään kerran vuodessa. Uusia objektiivisia vireysmittauksia ja/tai uusi terveysperusteinen ajokyvyn testaus on tehtävä, mikäli kuljettajalla on ollut läheltä piti -tilanteita väsymyksen takia, tai jos kuljettajan vireystason huononemisesta saadaan muita viitteitä. Työkyvyn arviointi - Työkyvyn arvioinnin on perustuttava aina kokonaisvaltaiseen selvitykseen, jossa otetaan huomioon nukahtamisalttiuden ja vireyden lisäksi myös kognitiivinen suorituskyky, kardiovaskulaariset, neurologiset ja psykiatriset osatekijät sekä työn vaatimukset. Koska univaje pahentaa uniapneaa [R96], tulee unen riittävyydestä huolehtia erityisesti vuorotyössä ja tarvittaessa esimerkiksi työjärjestelyin tai uudelleenkoulutuksella mahdollistaa uniapneapotilaalle päivätyön tekeminen. - Vaikeasta päiväväsymyksestä kärsivä henkilö, jonka epäillään sairastavan uniapneaa ja joka toimii ehdotonta valppautta edellyttävässä ammatissa, tulee tutkia ja uniapnean hoito aloittaa viipymättä (www.terveysportti.fi > Kirjasto > Hoidon perusteet > Keuhkosairaudet ja kiireellisen hoidon kriteerit http://www.terveysportti.fi/dtk/hpt/avaa?p_artikkeli=hpt00164, [R95]). - Työ- ja toimintakykyä, sairauspoissaolon tarvetta, työhön paluuta sekä lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutumisen edellytyksiä arvioidaan yksilökohtaisesti ja perusteellisemmin vasta, kun uniapnean hoidon vaikutus on saavutettu ja arvioitavissa [R137]. Päävastuu on työterveyshuollolla. - Hoitamaton uniapnea on yleensä este ehdotonta valppautta vaativassa ammatissa toimimiselle [R131], [R133], [R137]. - Hoidon ansiosta oireeton uniapneapotilas voi yleensä jatkaa työssään [R131], [R133]. - Ehdotonta valppautta vaativaa työtä tekevillä muiden hoitotoimenpiteiden (laihdutus, kirurgia, uniapneakisko) tulos tulee varmistaa unirekisteröinnillä ja tarvittaessa objektiivisilla vireystilan mittauksilla, ennen kuin otetaan kantaa ajo- ja työkykyyn [R131]. - Myös CPAP-hoidon teho tulee tarvittaessa (esimerkiksi ammattikuljettajilla) varmistaa vireystilan mittauksilla. Jos CPAP-hoito toteutuu hyvin eikä potilaalla esiinny subjektiivista päiväväsymystä, ei vireystilamittauksia useinkaan tarvita [R131].
Käypä hoito -suositus 19 (42) 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 Anestesiaa edeltävä arviointi ja hoidon suunnittelu - Uniapnea on yleinen myös leikkauksiin tulevilla potilailla ja merkittävällä osalla aikaisemmin diagnosoimatta [R138], [R139]. - Uniapnea liitännäisongelmineen (liikapaino, ahtaat ylähengitystiet, sydän- ja verisuonisairaudet, diabetes, keuhko-ongelmat) lisää vaikean intubaation riskiä [R140], [R141] sekä anestesiaan ja leikkauksiin liittyvää riskiä; ks. lisätietoaineisto [nix01557] ja Käypä hoito - suositus Leikkausta edeltävä arviointi [hoi50066]. Uniapnea tulisikin ottaa huomioon sekä leikkausta edeltävässä arvioinnissa että peri- ja postoperatiivisessa seurannassa [R141]. - Riskin suuruuteen vaikuttavat uniapnean vaikeusaste, suunniteltu kirurginen toimenpide ja siihen tarvittava anestesiamuoto sekä kipulääkityksen tarve leikkauksen jälkeen [R138]. - Leikkausta edeltävässä arvioinnissa tulisi kiinnittää huomiota oireisiin ja löydöksiin, jotka viittaavat uniapneaan, ja tarvittaessa varsinkin jos epäillään vaikeaa uniapneaa ohjata potilas unitutkimuksiin sekä aloittaa uniapnean hoito ennen suunniteltua leikkausta [R140]. - Leikkauksen jälkeen suositellaan jatkuvaa seurantaa pulssioksimetrilla, kunnes happikyllästeisyys pysyy ilman lisähappea yli 90 %:ssa. Potilaan makuuttamista selällään vältetään, jos mahdollista. Opioidien ja sedatiivien käyttöön tulee suhtautua varoen ja pyrkiä vähentämään niiden tarvetta muilla kipulääkityksillä ja puudutuksilla [R140]. - Perioperatiivinen CPAP-hoito saattaa vähentää leikkaukseen ja anestesiaan liittyviä riskejä uniapneapotilailla. Tutkimusnäyttö asiasta kuitenkin puuttuu [R138]. - CPAP-hoitoa käyttävien potilaiden on suositeltavaa jatkaa hoitoa myös leikkausten yhteydessä [R140], [R141]. - Erityisesti liikapainoisilla potilailla tulee harkita hiilidioksidiretention vuoksi kaksoispaineventilaatiohoitoa CPAP-hoidon sijasta. Seuranta - Lieväoireisen uniapnean hoitoa seurataan perusterveydenhuollossa tarvittaessa erikoissairaanhoitoa konsultoiden (www.terveysportti.fi > Kirjasto > Hoidon perusteet > Keuhkosairaudet http://www.terveysportti.fi/dtk/hpt/avaa?p_artikkeli=hpt00164, [R95]). - Seurannan aikana kiinnitetään huomiota erityisesti uniapnean oireisiin, löydöksiin ja painonhallintaan. - Perusterveydenhuolto on päävastuussa liitännäissairauksien hoidosta ja seurannasta. - Apneakiskohoitopotilaita suositellaan lisäksi seurattavaksi hammaslääkärin vastaanotolla esim. vuosittain. - Apneakiskon pitkäaikaiskäyttäjien seurantakäynneillä tulee arvioida uniapneaoireiden muutokset, painon muutokset ja diagnosoidut liitännäissairaudet. Tämän lisäksi hammaslääkärin vastaanotolla tarkistetaan apneakiskon käyttöön liittyvät mahdolliset sivuvaikutukset ja purennan muutokset [R312], [R313], [R314], [R315], [R316], [R317]. Apneakiskon seurantataulukko on lisätietoaineistossa [nix01552]. - Lievä ja keskivaikea hoitamaton uniapnea (AHI < 30) ei lisää merkitsevästi kokonaiskuolleisuutta eikä kardiovaskulaarikuolleisuutta [E800] (A). CPAP-hoito - American Thoracic Societyn suosituksen mukaan CPAP-hoitoon sitoutumista tulee seurata niin kauan kuin laite on käytössä [R318]. CPAP-hoidon ohjaus, hoitotuloksen arviointi ja seuranta toteutetaan ainakin alkuvaiheessa erikoissairaanhoidossa. CPAP-laite naamareineen on uniapnean apuväline, jota koskevat säädökset laitteiden luovutuksesta [R319] ja huollosta sekä käytön opetuksesta ja seurannasta [R320]. Tämän mukaan terveydenhuollolla on velvollisuus
Käypä hoito -suositus 20 (42) 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 ohjata CPAP-laitteen käyttöön hoitoa aloitettaessa ja myös velvollisuus seurantakäynneillä huolehtia tarvittaessa laitteen säätämisestä ja valvoa, että potilas käyttää laitetta asianmukaisesti. - Pitkäaikaisseurannan käytännöt vaihtelevat sairaanhoitopiireittäin. - CPAP-hoidon langaton etäseuranta saattaa vähentää hoitajan työtä [Y100] - Ongelmat ilmaantuvat yleensä ensimmäisten viikkojen tai kuukausien aikana hoidon aloittamisesta, jolloin potilas usein tarvitsee enemmän tukea ja seurantaa. Seurannasta huolehtivat yleensä erityiskoulutetut hoitajat lääkäriä tarvittaessa konsultoiden [R100], [R117], [R118]. - Jos hoidossa oleva potilas toimii erityistä vireyttä vaativassa ammatissa, CPAP-hoidon onnistumista, tehoa ja hoitoon sitoutumista tulee arvioida säännöllisesti erikoissairaanhoidossa [R131], [R133], [R137] tai työterveyshuollossa. - Seurannassa kiinnitetään erityisesti huomiota uniapnean oireiden häviämiseen, unen laatuun, hoitoon sitoutumiseen (laitteen käyttötunnit), laihdutukseen ja painonhallintaan (painoindeksi), hoitoon liittyviin ongelmiin ja niiden ratkaisuun sekä hoitolaitteen ja lisätarvikkeiden kuntoon [R100], [R117]. - Rutiinimaiset unirekisteröinnit CPAP-hoidon aikana ovat tarpeettomia. Jos keskimääräinen happikyllästeisyys ennen CPAP-hoidon aloitusta on alle 90%, silloin on syytä kontrolloida happikyllästeisyystaso oksimetriyöseurannalla ja huomioida potilaan hiilidioksiditaso CPAPhoidon aikana. - Unirekisteröintiseurantaa tai CPAP-paineen uudelleen määrityksiä tarvitaan esimerkiksi seuraavissa erityistapauksissa: CPAP-hoito ei vähennä uniapneaoireita oireet lisääntyvät uudelleen alkuvaiheen jälkeen potilas lihoo tai laihtuu merkittävästi uniapneaan liittyy vaikea yöllinen ventilaatiovajaus (potilas tarvitsee tuolloin kaksoispaineventilaatiota) toisinaan työkyvyn ja ajoterveyden arvioinnin yhteydessä. Muut hoitomuodot - Uniapneakiskojen käytön ja ylähengitysteiden tai kasvojen alueen kirurgisten hoitojen tulosta arvioivat hoitavat yksiköt tai erikoislääkärit (hammaslääkärit, korva-nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärit). - Hoitotulos tulee varmistaa objektiivisesti unirekisteröinnillä [R100] ja tarvittaessa ohjata potilas muuhun hoitoon, jos toivottua tehoa ei ole saavutettu. - Uniapneakiskojen pitkäaikaiskäyttäjien seuranta ja tarvittaessa uuden uniapneakiskon valmistus voidaan ohjata avoterveydenhuoltoon asiaan perehtyneiden hammaslääkäreiden vastuulle. Kojeen kuntoa, subjektiivista vaikuttavuutta, potilaan purentaa ja purentaelimen toimintaa olisi syytä seurata vähintään kerran vuodessa tai tarpeen mukaan. Kuntoutus - CPAP-laite luokitellaan lääkinnälliseksi kuntoutusvälineeksi, ja potilas saa sen lainaussopimuksella käyttöönsä ilman kustannuksia. Apneakiskoa ei luokitella lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineeksi, joten avoterveydenhuollon potilaat joutuvat kustantamaan kiskon valmistuksen itse. - Uniapneaa sairastavien lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvat samat toimenpiteet kuin muissakin pitkäaikaissairauksissa. Lisätietoa aiheesta, ks. lisätietoaineisto [nix01632].
Käypä hoito -suositus 21 (42) 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 - Ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteitä saatetaan tarvita, jos uniapneaa sairastava työskentelee poikkeuksellista vireyttä vaativassa ammatissa. - Uniapneapotilaiden kuntoutusohjelmien hyödystä ei ole käytettävissä tutkimustietoa. Kustannukset - Uniapneapotilaiden terveyspalvelujen käyttö ja siitä aiheutuvat kustannukset ovat suurentuneet jo vuosia ennen diagnoosia mutta pienenevät hoidon aikana. Kustannukset ovat uniapneaa sairastavilla naisilla suuremmat kuin miehillä eivätkä selity AHI:n perusteella määritetyllä uniapnean vaikeusasteella; ks. lisätietoaineisto [nix01560]. - CPAP-hoito on kustannustehokasta tavanomaiseen muuhun hoitoon tai lumehoitoon verrattuna keskivaikeasti tai vaikeasti väsyneillä uniapneapotilailla ja saattaa olla kustannustehokasta myös lievemmässä uniapneassa [R132]. Uniapneapotilaan CPAP-hoidolla saatava kustannushyöty on selvästi suurempi kuin esimerkiksi flutikasonilääkityksen hyöty verrattuna lumelääkkeeseen keuhkoahtaumataudin hoidossa tai akuuttivaiheen pallolaajennuksen hyöty suhteessa liuotushoitoon sydäninfarktin hoidossa [R142]; ks. lisätietoaineisto [nix01548]. - Lääkärin diagnosoima uniapnea on yhteydessä tuleviin pitkiin sairauspoissaoloihin ja työkyvyttömyyseläkkeisiin. Yli yhdeksän päivän sairauspoissaolon riski on miehillä 1,6- kertainen ja naisilla 1,9-kertainen terveisiin verrokkeihin nähden keskimäärin 3 5 vuoden aikana uniapnean diagnosoimisen jälkeen. Demografiset tekijät ja krooniset sairaudet selittävät suurentunutta työkyvyttömyyden riskiä vain osittain [R143]; ks. lisätietoaineisto [nix01559]. - Miehillä on 1,6-kertainen ja naisilla 1,8-kertainen työpäivien menetyksen riski viiden vuoden aikana ennen uniapnean diagnosoimista, eikä se selity muilla kroonisilla sairauksilla [R144]; ks. lisätietoaineisto [nix01559].
Käypä hoito -suositus 22 (42) 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Tarja Saaresranta, LT, dosentti, keuhkosairauksien ja keuhkoallergologian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, osastonylilääkäri; TYKS, Medisiininen toimialue, Keuhkosairauksien vastuualue ja Turun yliopisto, keuhkosairausoppi ja kliininen allergologia Kokoava kirjoittaja: Ulla Anttalainen, LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri; TYKS, Medisiininen toimialue, Keuhkosairauksien vastuualue Jäsenet: Sari-Leena Himanen, LT, dosentti, kliinisen neurofysiologian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri, apulaisprofessori; Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Kuvantamiskeskus- ja Apteekkiliikelaitos, Kliinisen neurofysiologian vastuualue ja Tampereen yliopisto, Lääketieteen ja biotieteiden tiedekunta, fysiologia Päivi Korhonen, LT, yleislääketieteen professori, yleislääketieteen ja sisätautien erikoislääkäri, Turun yliopisto Hanna-Riikka Kreivi, LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, HYKS Sydän- ja keuhkokeskus, keuhkosairauksien klinikka, Meilahden sairaala Jukka Lojander, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, apulaisylilääkäri; HYKS, Sydän- ja keuhkokeskus, keuhkosairauksien klinikka, Jorvin sairaala Riitta Pahkala, HLT, professori ma., hampaiston oikomishoidon erikoishammaslääkäri, Itä-Suomen yliopisto; ylihammaslääkäri, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Markku Partinen, LKT, professori, neurologian dosentti, neurologian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, tutkimusjohtaja; Helsingin uniklinikka, tutkimuskeskus Vitalmed ja Helsingin yliopisto, kliinisten neurotieteiden osasto Olli Polo, LT, dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri, Keuhkosairauksien vastuuyksikkö, TAYS, ylilääkäri, Uni- ja hengitysklinikka Unesta, Tampere Juha Seppä, LKT, dosentti, osastonylilääkäri, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri; KYS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys (Käypä hoito -toimittaja) Asiantuntijat: Pirkko Brander, LKT, dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri, linjajohtaja; HYKS, Sydän- ja keuhkokeskus, keuhkosairauksien linja Liisa Hiltunen, LT, dosentti, yleislääketieteen erikoislääkäri; Oulun terveyskeskus Tiia Saunamäki, PsT, neuropsykologian erikoispsykologi; TAYS:n neuroalojen ja kuntoutuksen yksikkö
Käypä hoito -suositus 23 (42) 920 Taulukot Taulukko 1. Oireiden esiintyvyys uniapneapotilailla. Luvut perustuvat pääosin potilaiden itse ilmoittamiin oireisiin. Oireet Osuus (%) uniapneapotilaista Kirjallisuusviitteet Yöaikaiset Kuorsaus 70 95 [R145] Unenaikaiset hengityskatkot 75 [R145] Herääminen tukehtumisen tunteeseen 18 31 [R145] Levoton yöuni 50 [R145] Yöhikoilu 50 [R145] Lisääntynyt yöllinen virtsaneritys 28 [R145] Närästys 54 76 [R146] Suun kuivuminen 74 [R145] Kuolaaminen 36 [R145] Unettomuus 28 59, naisilla yleisempi [R59] Päiväaikaiset Päiväväsymys naisilla 23 42 [R3], [R145] miehillä 15 30 Pakkonukahtelu naisilla 29 [R3] miehillä 23 Aamupäänsärky 18 29 [R147], [R148] Muistihäiriöt 66 [R149], [R150] Keskittymisvaikeudet 78 [R149], [R150] Mielialahäiriöt 7 70 [R72] Impotenssi, heikentynyt libido 30 [R145] 921 922 Yskä 33 [R151], [R152]
Käypä hoito -suositus 24 (42) 923 Taulukko 2. Uniapnean kliinisen vaikeusasteen arvioiminen päiväaikaisen uneliaisuuden ja unirekisteröinnin perusteella [R79], [R80]. Vaikeusaste Uneliaisuus Happikyllästeisyys (%) Apneahypopneaindeksi Lievä Ilmenee vain paikallaan ollessa, ei välttämättä päivittäin, ja aiheuttaa vain vähäistä haittaa sosiaalisessa ja työelämässä SaO 2 keskimäärin 90 ja minimi 85 5 15 Kohtalainen Päivittäistä, kun aktiivisuus vähäistä ja tilanne vaatii kohtalaista keskittymistä (esimerkiksi autolla ajo, kokoukseen osallistuminen, elokuvien katselu) SaO 2 keskimäärin < 90 ja minimi 70 16 30 Vaikea Päivittäisissä tehtävissä, jotka vaativat aktiivisuutta tai selvää keskittymistä (esimerkiksi autolla ajo, keskustelu, syöminen, kävely). Aiheuttaa huomattavaa haittaa sosiaalisessa elämässä ja työssä SaO 2 keskimäärin < 90 ja minimi < 70 > 30 924 925
Käypä hoito -suositus 25 (42) 926 Taulukko 3. CPAP-hoidon aiheuttamia haittoja ja hoidon onnistumiseen vaikuttavia tekijöitä. Haitta Kirjallisuusviitteet Maskiongelmat Ilmavuoto (konjunktiviitti, epämukavuus, melu) Aloitusvaiheessa [R153], [R154], [R155] Pitkäaikaisessa käytössä [R153], [R154], [R155] Iho-ongelmat [R154] [R154] Ilmavuoto suusta, suun kuivuminen [R116], [R154] [R116], [R154] Herääminen yöllä [R156] [R156] Klaustrofobia Nenäongelmat Nuha tai nenän tukkoisuus [R157] [R114], [R154], [R158] [R114], [R154], [R158] Nenäverenvuoto, kipu nenässä [R114], [R159] [R114], [R159] Muut CPAP-laitteen korkea paine [R118], [R160], [R161] [R118], [R160], [R161] Ilman nieleminen, refluksi [R156] [R156] Motivaatio hoitoon [R118] Hoidon aiheuttama epämukavuus [R118] Yleinen sopeutumattomuus hoitoon [R161], [R162], [R163] 927 928 Ei vastetta hoitoon Puolison häiriintyminen Laitteen ääni [R115], [R156], [R164] [R154] [R164]
Käypä hoito -suositus 26 (42) 929 930 931 932 933 934 Kuvat [Kuva1]= Mallampati-luokitus Käypä hoito työryhmä Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) 28.2.2017 Mallampati-luokituksen avulla kliinisessä tutkimuksessa voidaan arvioida nielun ilmatilaa. Luokan kasvaessa apneoiden todennäköisyys lisääntyy. 935 936 937 938 939 940 941
Käypä hoito -suositus 27 (42) 942 943 944 945 946 947 948 949 950 [Kuva2]=Kasvojen profiilit ja purentasuhde Käypä hoito työryhmä Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) 28.2.2017 Kupera profiili (kuva A) kertoo leukojen välisestä epäsuhdasta, jossa joko maxilla (yläleuka) sijaitsee liian edessä tai mandibula (alaleuka) on pieni ja/tai sijaitsee liian takana. Tällöin hampaiston purentasuhde on yleensä distaalinen. Kun ylä- ja alaleuka ovat toisiinsa nähden tasapainoiset, kasvojen profiili on suora (kuva B). Kovera profiili (kuva C) puolestaan liittyy pieneen ja/tai takana sijaitsevaan maxillaan tai suureen/liian edessä sijaitsevaan mandibulaan. Tällöin hampaiston purentasuhde on yleensä mesiaalinen. 951 952 953 954 955 956 957
Käypä hoito -suositus 28 (42) 958 959 960 [Kuva3]=Uniapnean hoitoalgoritmi Käypä hoito työryhmä Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) 28.2.2017 961 962