YLEISSAIRAS POTILAS HAMMASLÄÄKÄRIN VASTAANOTOLLA PLANDENTIN KAAMOSPÄIVÄT LEVILLÄ 26.-27.1.2017 TANJA KETOLA-KINNULA, EHL, LL SUUNTERVEYDEN YLILÄÄKÄRI, SUOMEN TERVEYSTALO OY HUOMIOITAVAT KOKONAISUUDET KARDIOVASKULAARINEN KUNTOISUUS HEMOSTAASI IMMUNOSUPPRESSIO Avohoidossa Suukirurgia/ hampaan poistot 1
IMMUNOSUPPRESSIO IMMUNOSUPPRESSIO POTILASKOHTAISET INFEKTION RISKITEKIJÄT Suurentuneen riskin potilaat Keskisuuren riskin potilaat Suuren riskin potilaat >Komplisoitumaton diabetes (Hb-A1C < 8%) >Autoimmuunitautia sairastavat, ei lääkitystä, lievä immunosuppressio >Remissiossa oleva reumatauti, aiemmissa leikkauksissa ei infektiokomplikaatioita >Elinsiirron jälkeen immunosuppression vakiinnuttua >Endokardiitin tai reumakuumeen jälkitila > 12 kk sairastumisesta >Nivel- tai verisuoniproteesipotilaat postoperatiivisen paranemisajan jälkeen (> 6 kk), jos useita tai ongelmallisia proteeseja >Kliinisesti oireeton tai vähäoireinen maksakirroosi >Lääkehoidon aiheuttama tai muu lievä leukopenia (< 2,5 x109/l) tai lievä neutropenia (> 1,0 x 109/l) >Potilaat, joiden suun infektiota on toistuvasti hoidettu mikrobilääkkeillä ilman infektiopesäkkeeseen kohdistuvaa hammaslääketieteellistä hoitoa >Labiili tai komplisoitunut diabetes (Hb-A1C 8-9%) tai selkeät elinkomplikaatiot kuten nefropatia, retinopatia, neuropatia >Pitkälle edennyttä munuaistautia sairastavat potilaat, predialyysi- ja dialyysipotilaat (P-Krea > 300 μmol/l) >Kompensoitu maksakirroosi, johon liittyy jo hyytymistekijöiden vähentyminen >Kantasolusiirron saaneet potilaat jatkuva immunosuppression tarve >Autoimmuunitautia tai nivelreumaa sairastavat, joilla useampia immunosuppressiivisia lääkkeitä tai biologinen lääkitys >Nivel- tai verisuoniproteesipotilaat 6 kuukauden ajan leikkauksen jälkeen >Vuoden sisällä sairastettu todennäköinen suuperäinen etäinfektio; suun mikrobien aiheuttama sepsis, endokardiitti, etäpaise >Akuutit verisyövät (leukemiat, lymfoomat) ja niiden hoidot (solunsalpaajat, kantasolusiirtoon menevät) >Lääkehoidon aiheuttama tai muu syvä neutropenia (< 1,0 x 109/l) >Kliinisesti manifestoitunut maksan vajaatoiminta: keltaisuutta (ikterus), s-bilirubiini yli 2 3-kertaisesti suurentuneet maksa-arvot >Elinsiirtoa odottavat tai juuri elinsiirron saaneet potilaat (> 6 kk siirrosta) >Sydämen mekaaninen keinoläppä tai alle vuoden sisällä asetettu muu verisuoniston keinomateriaali (sydämen bioläppä, verisuoniproteesi tai verisuonistentti) >Huonosti tasapainossa oleva sydämen vajaatoiminta >Todennäköinen suuperäinen akuutti yleis- tai etäinfektio 2
PRIMAARISET IMMUUNIVAJAVUUSTILAT B-SOLUVAJAVUUDET IGA-PUUTOS, HYPOGAMMAGLOBULINEMIA T-SOLUVAJAVUUDET CD4 + T-SOLUJEN PUUTE, RUSTOHIUSHYPOPLASIA, APECED FAGOSYYTTIVAJAVUUDET NEUTROPENIA, KROONINEN GRANULOMATOOSI KOMPLEMENTTIVAJAVUUDET SEKUNDAARISET IMMUUNIVAJAVUUSTILAT IMMUNOSUPPRIMOIVIA LÄÄKEAINEITA SAAVA POTILAS AUTOIMMUUNITAUTIA SAIRASTAVA POTILAS - ANTIREUMAATIT, BIOLOGISET REUMALÄÄKKEET SYÖPÄPOTILAS - SYTOSTAATTIHOIDOT ELINSIIRTOPOTILAS - HYLJINNÄN ESTO VAKAVAT MUNUAISTEN JA/TAI MAKSAN JA/TAI SYDÄMEN TOIMINNAN VAJAVUUDET KORKEA IKÄ 3
IMMUNITEETTI HEIKENTYY MYÖS SEURAAVISSA TILOISSA UREMIA MAKSAN VAJAATOIMINTA ALKOHOLISMI MALNUTRITIO DM I JA II NEUTROPENIA NEUTROFIILIT KESKEISIÄ INFEKTIOIDEN TORJUNNASSA ENSILINJAN PUOLUSTUS STAFYLOKOKIT STREPTOKOKIT, VIRIDANS-RYHMÄ! SUOLISTON GRAM NEGAT SAUVAT 4
NEUTROPENIA NEUTROFIILISET GRANULOSYYTIT NORMAALIARVOT: B-NEUT 1.5-6.7 E9/L NEUTROPENIA: ALLE 1,5 X E9/L HAMMASLÄÄKÄRIN KANNALTA HUOLESTUTTAVAA, KUN ALLE 1,0 E9/L B -PVK+T JA B-DIFFI B -PVK+NE (SIS MYÖS TROMBOSYYTIT) B-PVK+TKD HUOMIOI NEUTROPENIA ERITYISESTI, JOS VERIMALIGNITEETTI JOS SYTOSTAATTIHOIDOT MENEILLÄÄN JOS AUTOIMMUUNISAIRAUTTA HOIDETAAN METOTREKSAATILLA JOS POTILAALLA SJÖGRENIN SNDR + SLE JOS VAHVA PSYYKEN LÄÄKITYS NEUROLEPTIT JOS TYREOSTAATIT KÄYTÖSSÄ NEUTROPENIAN OSOITTAMISEEN TARVITAAN TÄYDELLINEN VERENKUVA NORMAALI KOKONAISLEUKOSYYTTITASO EI SULJE NEUTROPENIAN MAHDOLLISUUTTA POIS 5
SAIRAUS JATKUMONA Kokonaistilanteen arviointi SUUN SAIRAU- DET HOIDON TARVE HOIDON ENNUSTE OMA- HOITO ARVOT ASEN- TEET EDELLY- TYKSET IKÄ YLEIS- SAIRAU- DET LÄÄ- KITYS 6
IÄKKÄÄN JA/TAI SAIRAAN POTILAAN PERUSHOITO ON INFEKTIOFOKUSTEN SANEERAAMISTA HOIDON SUUNNITTELUSSA LÄÄKETIEDE JA HAMMASLÄÄKETIEDE KOHTAAVAT HAMPAIDEN SÄÄSTÄMISEEN TÄHTÄÄVÄT EPÄTOIVOISET HOITOYRITYKSET NÄIDEN POTILAIDEN KOHDALLA UNOHDETTAVA INFEKTIOFOKUKSIA EI SAISI HOITAMALLA LUODA HOITO EI SAISI OLLA INFEKTION YLLÄPITOHOITOA 7
INFEKTIOALTTIUS JA REUMA NIVELREUMAN LÄÄKEHOITO USEITA ERI RYHMÄN LÄÄKKEITÄ? TAVOITTEENA SAADA PARAS MAHDOLLINEN VASTE KÄYTTÄMÄLLÄ MAHDOLLISIMMAN PIENIÄ ANNOKSIA ESTETÄÄN YHDEN AINEEN HAITTAVAIKUTUKSET VAIKUTETAAN TULEHDUSPROSESSISSA USEAAN ERI TEKIJÄÄN YHTÄ TEHOKKAASTI HAAVOITTUVAT MYÖS IMMUNOLOGISET MEKANISMIT 8
NIVELREUMAN LÄÄKEHOITO ERIKOISLÄÄKÄRIN MÄÄRÄÄMIÄ LÄÄKKEITÄ REUMAN HOITOON ERIKOISTUNEITA SISÄTAUTILÄÄKÄREITÄ TARKKA, ALKUUN TIHEÄ SEURANTA VERIKOKEIN ( TURVAKOKEET ) JAHDATAAN VAIKUTUKSIA LUUYTIMEEN, MAKSAAN JA/ TAI MUNUAISIIN DMARD ELI TAVANOMAISET REUMALÄÄKKEET METOTREKSAATTI LEFLUNOMIDI SULFASALATSIINI HYDROKSIKLOROKIINI PISTOSKULTA (AURANOFIINI) SIKLOSPORIINI ATSATIOPRIINI (PODOFYLLOTOKSIINI ELI REUMACON) SYKLOFOSFAMIDI KLORAMBUSIILI 9
NEUTROPENIAA AIHEUTTAVAT SOLUNSALPAAJAT SULFASALATSIINI TULEHDUSKIPULÄÄKKEET BIOLOGISET LÄÄKKEET KAIKKI TNF-SALPAAJAT BIOLOGISET REUMALÄÄKKEET 10
BIOLOGISET REUMALÄÄKKEET VAIKUTTAVAT SUORAAN TULEHDUKSEN JA NIVELTUHON TÄRKEIMPIIN VÄLITTÄJÄAINEISIIN SUOMESSA TUHANSIA KÄYTTÄJIÄ 90% KÄYTTÄJISTÄ SAA TNF SALPAAJAA LISÄÄNTYNYT INFEKTIORISKI MAHDOLLISTEN INFEKTIOIDEN JA TUBERKULOOSIN SEULONTA ENNEN HOIDON ALOITUSTA LÄÄKITYKSEN TAUOTTAMINEN VAKAVIEN INFEKTIOIDEN JA LEIKKAUSTEN YHTEYDESSÄ ROKOTUKSISTA HUOLEHTIMINEN 11
TUUMORINEKROOSITEKIJÄ ALFAN ESTÄJÄT TNF SALPAAJAT INFLIKSIMABI (REMICADE ) (I.V. 8 VKON VÄLEIN) ETANERSEPTI (ENBREL ) (S.C.) ADALIMUMABI (HUMIRA ) (S.C.) HAITAT TNF SALPAAJAT INFEKTIOIDEN AKTIVOITUMINEN TAVALLISTEN BAKTEERI-INFEKTIOIDEN MÄÄRÄ KOLMINKERTAISTUU ERITYISESTI KUUDEN ENSIMMÄISEN HOITOKUUKAUDEN AIKANA VÄHENTYEN HOIDON JATKUESSA HIDASTAVAT BAKTEERIEN ELIMINAATIOTA LISÄÄVÄT DIAGNOOSIN VIIVETTÄ 12
TNF SALPAAJAT ALEMPIEN HENGITYSTEIDEN, IHON, IHONALAISEN PEHMYTKUDOKSEN JA NIVELIEN INFEKTIOITA OSTEIITTEJA TULEHDUSOIREET VÄHÄISIÄ TNF-SALPAAJAHOITOA SAAVA SEPSISPOTILAS VOI OLLA VÄHÄOIREINEN JA KUUMEETON VANHUKSELLA VAIKEAN INFEKTION OIRE AINOASTAAN YLEISVOINNIN HUONONEMINEN TNF SALPAAJAT MIKROBILÄÄKEHOITO HERKEMMIN VAKAVISSA INFEKTIOISSA LÄÄKE TAUOTETAAN, KUNNES KLIINISET INFEKTIO-OIREET HÄVIÄVÄT KONSULTOITAVA ERIKOISLÄÄKÄRIÄ 13
BIOLOGISET REUMALÄÄKKEET INTERLEUKIINI 1: N ESTÄJÄ ANAKINRA (KINERET ) (S.C.) B-LYMFOSYYTTIEN ESTÄJÄ RITUKSIMABI (MABTHERA ) (I.V.) ERIKOISPIIRRE: MYÖHÄISVAIHEEN NEUTROPENIA 3-12 KK HOIDOSTA T-LYMFOSYYTTIEN ESTÄJÄ ABATASEPTI (ORENCIA ) (I.V.) BIOLOGISET REUMALÄÄKKEET INTERLEUKIINI 6: N ESTÄJÄ TOSILITSUMABI (ROACTEMRA ) (I.V.) ERIKOISPIIRRE: NEUTROFIILIT LASKEVAT 4-8 VK HOIDOSTA 14
REUMAPOTILAS JA KIRURGIA LAB KOKEET PREOPERATIIVISESTI? USEAT LÄÄKKEET MUNUAISTOKSISIA KORTISONILÄÄKITYS KERTOO MYÖS AKTIIVISESTA TAUDISTA ANTIBIOOTTIPROFYLAKSI JATKETTU PROFYLAKSI INVASIIVISEN TMP JÄLKEEN JOS BIOLOGISIA LÄÄKKEITÄ KONSULTOI REUMATOLOGIA TAUOTTAMISTARPEESTA ARVIOI YLEISKUNTO JA HUOMIOI MUUT SAIRAUDET VARMISTA POISTOKUOPAN PARANEMINEN DIABETES DIABETEKSESSA NEUTROFIILEJÄ ON, MUTTA MITÄ HUONOMPI ON HOITOTASAPAINO, SITÄ HUONOMMIN NE TOIMIVAT 15
HOITOTASAPAINO B-HBA1C KERTOO PITKÄN AIKAVÄLIN VERENSOKERITASOSTA KERTOO KUINKA PALJON SOKERIA ON TARTTUNUT VEREN PUNASOLUJEN HEMOGLOBIINIIN KERTOO MENNEEN PARIN KUUKAUDEN TILANTEEN SAMASSA TAHDISSA SOKEROITUVAT MYÖS ELIMISTÖN VALKUAISAINEET >>> DIABETEKSEN LISÄSAIRAUDET HOITOTASAPAINO B-HBA1C VANHA(%) UUSI (MMOL/L) VS (MMOL/L) 6 42 7 7 53 8,6 8 64 10,1 9 75 11,8 10 86 13,4 11 97 14,9 16
IMMUNOSUPPRESSIO B-HBA1C B-HBA1C 6-8% KOHTALAINEN B-HBA1C 8-9% MERKITTÄVÄ B-HBA1C > 9% MIETI DIABETEKSEN HOIDON TEHOSTAMISTA ENNEN VERENVUOTOA AIHEUTTAVIA HAMMASTOIMENPITEITÄ SYÖPÄÄ SAIRASTAVA POTILAS TANJA KETOLA-KINNULA, EHL, LL 17
SYÖVÄN HOITO PAIKALLISTA KIRURGIA, SÄDEHOITO SYSTEEMISTÄ KEMOTERAPIA-AINEIDEN, HORMONIEN, IMMUNOMODULOIVIEN LÄÄKEAINEIDEN, VASTA-AINEIDEN TAI SYTOTOKSISTEN SOLUJEN AVULLA TAPAHTUVAA HOITOA VASTE PYSYVÄ PARANEMINEN VÄLIAIKAINEN OSITTAINEN REMISSIO PALLIATIIVINEN HOITOTULOS OIREET VÄHENEVÄT ELINAIKA PITENEE ELÄMÄNLAATU PARANEE EI VASTETTA 18
POTILASRYHMÄT PRIMAARISYÖPÄ PYRITÄÄN KURAATIOON USEIN KYSE MUUTAMIEN VIIKKOJEN HOIDOSTA HOITOJEN JÄLKEEN IMMUNOSUPPRESSIO KATOAA METASTASOINUT SYÖPÄ PYRITÄÄN PALLIAATIOON HOITO PITKÄKESTOINEN SYÖPÄÄ SAIRASTAVA SYTOSTAATTIHOIDON ALOITUKSELLA ON KIIRE HAMPAISTON SANEERAUS USEIN AJALLISESTI MAHDOTONTA EI SYSTEMAATTISTA HOITOON OHJAUSTA MONI POTILAS HYÖTYISI NEUTROPENIASSA OIREETTOMAT FOKUKSET SAATTAVAT AIHEUTTAA SEPSIKSEN 19
SYÖVÄT TAUTI ITSESSÄÄN AIHEUTTAA IMMUNOSUPPRESSIOTA ETENKIN KROONINEN LYMFAATTINEN LEUKEMIA LYMFOOMA MYELOOMA SYTOSTAATIT SYTOTOKSINEN VAIKUTUS KOHDISTUU JAKAUTUVIIN SOLUIHIN VAURIOT AIKAANSAAVAT APOPTOOSIN OHJELMOIDUN SOLUISSA SOLUKUOLEMAN SYÖPÄSOLUJEN APOPTOOSI KÄYNNISTYY HERKEMMIN KUIN TERVEISSÄ TERAPEUTTINEN LEVEYS ON PIENI TOKSISTEN SIVUVAIKUTUSTEN VAARA 20
SYTOSTAATIT NOPEIMMIN JAKAUTUVAT SOLUT HERKIMPIÄ LUUYDIN (VERISOLUT) SUUN JA SUOLISTON LIMAKALVO; MUKOSIITTI KARVATUPEN SOLUT SIKIÖN SOLUT TERATOGEENISUUS SYTOSTAATIT VERISOLUARVOT PIENIMMILLÄÄN 7-10 VRK HOIDON JÄLKEEN NEUTROPENIA SEPTISEN INFEKTION VAARA EI HAMMASHOITOA TÄSSÄ VAIHEESSA JOS AKUUTTI TILANNE, LÄHETÄ ESH:OON KUUMEINEN KUULUU AINA SAIRAALAAN 21
MUISTA JOS SUUNNITTELET KIRURGIAA SYTOSTAATTEJA SAAVALLE SYÖPÄPOTILAALLE TÄYDELLINEN VERENKUVA NEUTROFIILIT TROMBOSYYTIT ALHAISIA VIELÄKIN PIDEMPÄÄN ANTIBIOOTTIPROFYLAKSIA KONSULTOI SYÖPÄTAUTIEN ERIKOISLÄÄKÄRIÄ TOIMENPITEEN AJOITUKSEN SUHTEEN KUUMEINEN SYTOSTAATTEJA SAAVA POTILAS KUULUU AINA SAIRAALAAN 22
MUNUAISTEN JA MAKSAN VAJAATOIMINTA ELINSIIRROT TANJA KETOLA-KINNULA, EHL, LL KROONINEN MUNUAISTEN VAJAATOIMINTA PIENENTYNEEN RESERVIN VAIHE LIEVÄ MUNUAISTEN VAJAATOIMINTA KOHTALAINEN MUNUAISTEN VAJAATOIMINTA VAIKEA-ASTEINEN MUNUAISTEN VAJAATOIMINTA VIRTSAMYRKYTYS = UREMIA 23
GFR GLOMERULAR FILTRATION RATE COCKCROFT-GAULTIN KAAVAA MIEHILLE: 1.23 X (140 - IKÄ (V)) X PAINO(KG) P-KREA (ΜMOL/L) NAISILLE: 1.23 X (140 - IKÄ (V)) X PAINO(KG) X 0.85 P-KREA (ΜMOL/L) KREA SUHTEUTETAAN HENKILÖN IKÄÄN, PAINOON JA SUKUPUOLEEN KUVAA TOIMINTAA PAREMMIN LUOKITTELU VAIKEUSASTE I NORMAALI II LIEVÄ VAJAATOIMINTA III KOHTALAINEN VAJAATOIMINTA IV VAIKEA VAJAATOIMINTA V LOPPUVAIHEEN VAJAATOIMINTA GFR (ML/MIN) >90 60-89 30-59 15-29 <15 TAI DIALYYSIHOITO 24
MUNUAISTEN VAJAATOIMINTA YLEISIMMÄT AIHEUTTAJAT DM II DM I GLOMERULONEFRIITTI MONIRAKKULATAUTI AMYLOIDOOSI PYELONEFRIITTI (HOITAMATON VERENPAINETAUTI) VAJAATOIMINNAN OIREET VASTA VAIKEASSA VAJAATOIMINNASSA TURVOTUKSET, HENGENAHDISTUS PAHOINVOINTI, RUOKAHALUTTOMUUS HEIKKOUS IHON KUTINA IHON KALPEUS JA KUIVUUS PÄÄNSÄRKY, UNETTOMUUS IMPOTENSSI, KUUKAUTISTEN POISJÄÄMINEN 25
VAJAATOIMINNAN SEURAUKSET LUKUISAT ELIMISTÖN TOIMINTAHÄIRIÖT ANEMIA, MINERAALI- JA LUUSTOHÄIRIÖ, NEUROPATIA, ALIRAVITSEMUS KUOLLEISUUS HUOMATTAVA JOHTUU LIITÄNNÄISSAIRAUKSISTA KARDIOVASKULAARISTEN SAIRAUKSIEN RISKI KOHONNUT SUURIN OSA VAJAATOIMINTAPOTILAISTA KUOLEE VALTIMOTAUTIIN ENNEN KUIN DIALYYSI TAI ELINSIIRTO TULEE AJANKOHTAISEKSI HAMMASHOIDOSSA HUOMIOITAVAA VUOTOALTTIUS INFEKTIOHERKKYYS VEREKKÄISSÄ TOIMENPITEISSÄ ANTIBIOOTTI- PROFYLAKSIA (JA TUKIHOITO), ETENKIN, JOS TYÖSKENNELLÄÄN INFEKTOITUNEELLA ALUEELLA AMOKSISILLIINI KERTA-ANNOSPROFYLAKSIANA 2 G TUKIHOIDOSSA ANNOSVÄLIN PIDENTÄMINEN KLINDAMYSIINI TAVANOMAISESTI EI NSAID LÄÄKKEITÄ 26
DIALYYSI ALOITETAAN, KUN 10-15% TOIMINNASTA ON JÄLJELLÄ HEMODIALYYSI (SAIRAALA TAI KOTI) VERI JOHDETAAN DIALYYSILAITTEESEEN VERITIEN (ESIM. AV FISTELIN) KAUTTA 3 X/VKO, A 5 H PERITONEAALIDIALYYSI (KOTI) SILIKONIKATETRI VATSANPEITTEIDEN LÄPI DIALYYSINESTE, VAIHTO 4 X/VRK PERITONEAALIDIALYYSILAITE ÖISIN HAMMASHOIDOSSA HUOMIOITAVAA PARHAIMMILLAANKIN DIALYYSIHOIDON TEHO JÄÄ 15-20%:IIN NORMAALISTA MUNUAISFUNKTIOSTA PREDIALYYSIVAIHEEN VUOTOALTTIUS JA INFEKTIOALTTIUS PITKÄLTI SÄILYVÄT JA OVAT PERIAATTEILTAAN SAMOJA VERITIEN INFEKTOITUMINEN YLEINEN ONGELMA (SUUN MIKROBI HEMATOGEENISESTI?) PERITONEAALIDIALYYSISSÄ JATKUVA VATSAONTELON HUUHTELU ALTISTAA PERITONIITILLE HEMATOGEENINEN LEVIÄMINEN HAMMASTOIMENPITEIDEN YHTEYDESSÄ 27
SUUN ALUEEN VERENVUOTOA AIKAANSAAVISSA TOIMENPITEISSÄ PERIAATTEET KUTEN EDELLÄ HOIDON TAHDITTAMINEN DIALYYSIN VÄLIPÄIVÄLLE TUKIHOIDOSSA ANTIBIOOTTIPITOISUUDEN TURVAAMINEN VS. HEMODIALYYSI JOS OMAA MUNUAISTOIMINTAA JÄLJELLÄ, MUISTA LÄÄKKEIDEN MUNUAISTOKSISUUS AMINOGLYKOSIDIT, NSAID LÄÄKKEET MUNUAISENSIIRTO HAMPAISTON INFEKTIOFOKUKSET SANEERATAAN PERINPOHJIN ENNEN SIIRTOA POTILAS KUULUU INFEKTIOFOKUSTEN AIKAANSAAMAN RISKIN SUHTEEN SUURIMPAAN RISKILUOKKAAN FOKUKSEN HOITO ON HAMPAAN POISTO PERIAPIKAALI PARODONTIITTEJA, HUONOJA JUURIHOITOJA EI HYVÄKSYTÄ EI UUDELLEEN JUURIHOITAMISTA JOPA SYVÄT YM- TÄYTTEET RISKI 28
SIIRRON JÄLKEEN AKUUTIN JA MYÖHÄISEMMÄN VAIHEEN KOMPLIKAATIOT LIITTYVÄT HYLJINTÄÄN JA INFEKTIOIHIN JOS SIIRRE TOIMII MOITTEETTOMASTI, VAIN LÄÄKITYS EROTTAA POTILAAN TERVEESTÄ EM. ONGELMIA VUOTORISKIN SUHTEEN EI OLE INFEKTIORISKI SÄILYY ERI SYYSTÄ SIIRRON JÄLKEEN HYLJINNÄNESTOLÄÄKITYS KOLMOISLÄÄKITYS SIKLOSPORIINI (SANDIMMUN NEORAL)/TAKROLIMUUSI ATSATIOPRIINI (IMUREL)/MYKOFENOLAATTIMOFETIILI GLUKOKORTIKOIDI: LÄÄKITYS RUNSAIMMILLAAN ENSIMMÄISEN VUODEN (1-6 KK KRIITTISIMMÄT) SIIRTYMINEN YLLÄPITOANNOKSEEN 29
HYLJINNÄNESTOLÄÄKITYS HEIKENTÄÄ ERITYISESTI SOLUVÄLITTEISTÄ IMMUNITEETTIA VIRUKSET, OPPORT. PATOG.; SIENET EI NIINKÄÄN NEUTROPENIAA BAKTEERI-INFEKTIOIDEN VAARA SIIRTEEN SAANUT POTILAS TULEHDUSOIREITA KESKUSSAIRAALATASON POTILAS POIKKEAVA TAUDINAIHEUTTAJA NOPEASTI ETENEVÄ LÄMMÖN NOUSU, CRP VAATIMATONTA 30
HUOMIOITAVA TEHOKAS YLLÄPITOHOITO RECALL 4-6 KK VÄLEIN: SUUHYGIENIA EI GINGIVIITTIÄ, EI SIKLOSPORIININ. AIH. IENHYPERPLASIAA ANTIBIOOTTIPROFYLAKSI! YLLÄPITOVAIHEESSA RISKILUOKKA MADALTUU HEMOSTAASI HEMOSTAASI 31
VERENVUOTO KIRURGINEN TOIMENPIDE HEMOSTAASI ANAMNEESI JÄLKIHOITO-OHJEET KOGNITIO VUOTOALTTIUS KORKEA VERENPAINE DIABETES MUNUAISTEN, MAKSAN VAJAATOIMINTA ANEMIA B-TROMB < 80-100 X 10 9 /L PIENI HKR (HEMATOKRIITTI) < 30% KUDOSSAIRAUDET, SYÖPÄ, INFLAMMAATIO OMEGA-3 VALMISTEET PIDENTÄVÄT VUOTOAIKAA VÄHENTÄVÄT TROMBOSYYTTIEN AGGREGAATIOTA 32
VW, HEMOFILIA, HEMATOLOGINEN SAIRAUS 4 KUDOSSAIRAUS, KOLLAGENOOSI, AMYLOIDOOSI 4 AIKAISEMPI VAKAVA VUOTO, FIBRINOLYYSI <48H 4 TUORE KIRURGIA, UUSINTALEIKKAUS 2 MUNUAISTEN VAJAATOIM. GFR 30-50 2 MAKSAN VAJAAT., SYD VAJAAT., MAKSASTAASI 2 VANHUS (NAINEN) JA ALIPAINO 2 ANEMIA (HEMATOKRIITTI <30%) 2 SUURI VUOTORISKI >4 PISTETTÄ USEAMPI RISKITEKIJÄ POTENTOI VUOTOVAARAN 1 + 1 > 2 HYPERTENSIO 2 TROMBOSYTOPENIA (B-TROM < 100) 2 VERENVUODOLLE ALTISTAVAT LÄÄKKEET 2 SSRI,NSAID, OMEGA-3, ASA, KLOPIDIGREELI, VARFARIINI, ERÄÄT SYÖPÄ-JA BIOLOGISET LÄÄKKEET HEMOSTAASI PRIMAARI HEMOSTAASI SEKUNDAARI HEMOSTAASI FIBRINOLYYSI 33
PRIMAARIHEMOSTAASIN HÄIRIÖT PERIYTYVÄT MORBUS VON WILLEBRANDT HANKITUT ASETYYLISALISYYLIHAPPO (IRREVERSIIBELI) DIPYRIDAMOLI (PERSANTIN ) KLOPIDOGREELI (PLAVIX ) PRASUGREELI (EFIENT ) TRIKAGRELORI (BRILIQUE ) NSAID LÄÄKKEET (REVERSIIBELI) SSRI LÄÄKKEET OMEGA-3 PRIMAARIHEMOSTAASIN DEFEKTI STENTATULLA POTILAALLA ON YLEENSÄ KÄYTÖSSÄ ASA + PLAVIX (= KLOPIDOGREELI) LÄÄKITYKSEN KESTO N. 1 VUOSI KUMPAAKAAN LÄÄKITYSTÄ EI SAA LOPETTAA ENNENAIKAISESTI RISKI STENTIN TUKKEUTUMISELLE ASA JA PLAVIX ALTISTAVAT SELVÄSTI VUODOLLE TOIMENPITEIDEN YHTEYDESSÄ ESH:N POTILAITA KARDIOLOGIN KONSULTAATIO 34
SSRI/SNRI JA VERENVUODOT SSRI/SNRI= SEROTONIN AND NORADRENALIN REUPTAKE INHIBITORS MIELIALA-/ MASENNUSLÄÄKKEITÄ HUONONTAVAT VERIHIUTALEIDEN TOIMINTAA ANNOSRIIPPUVAISESTI VERENVUOTORISKI 2-4 X (YLÄ) GI JA GYNEKOLOGISET VUODOT 2-3 X YHDISTETTYNÄ VARFARIINIIN 5-7 X YHDISTETTYNÄ ASA: AN 12-16 X YHDISTETTYNÄ NSAID LÄÄKKEESEEN YLI 3 X LISÄYS LEIKKAUKSEN JÄLKEISIIN VUOTOIHIN TRAMADOLI VAIKUTTAA SSRI-LÄÄKKEEN TAVOIN VARFARIINI + TRAMADOLI EI OLE KONTRAINDIKAATIO TIEDETTÄVÄ! 35
SEKUNDAARI HEMOSTAASI - HYYTYMISTEKIJÄT MUODOSTUVAT MAKSASSA SYNTEESIIN TARVITAAN K-VITAMIINIA SEKUNDAARIHEMOSTAASIN HÄIRIÖT PERIYTYVÄT A-HEMOFILIA FVIII VAJAUS LIEVÄ, KESKIVAIKEA, VAIKEA B-HEMOFILIA FIX VAJAUS LIEVÄ, VAIKEA 36
SEKUNDAARIHEMOSTAASIN HÄIRIÖT HANKITUT K-VITAMIININ PUUTOS MAKSAN VAJAATOIMINTA ANTIKOAGULANTTIHOITO HEPARIINIJOHDANNAISET VARFARIINI NOAC TARKEMMIN: VARFARIINI (MAREVAN ) UFH JA LMWH (FRAGMIN, INNOHEP, KLEXANE BIVALIRUDIINI (ANGIOX ) ARGATROBAANI (NOVASTAN ) FONDAPARINUKSI (ARIXTRA ) DABIGATRAANI (PRADAXA ) RIVAROKSABAANI (XARELTO ) APIKSABAANI (ELIQUIS ) 37
MUISTA! JOS POTILAALLA ON OLLUT AIVOINFARKTI SIITÄ HUOLIMATTA, ETTÄ INR ON OLLUT HOITOTASOLLA, KÄYTETÄÄN JATKOSSA PREVENTIOSSA YHDISTELMÄÄ ASA MAREVAN LÄÄKITYSTÄ EI SAA TAUOTTAA/KESKEYTTÄÄ TUKOSRISKI ON MERKITTÄVÄ VUOTORISKI ON MERKITTÄVÄ ESH: N POTILAITA VARFARIINIHOITO (MAREVAN ) ESTÄÄ K-VITAMIINISTA RIIPPUVIEN HYYTYMISTEKIJÖIDEN SYNTEESIÄ KÄYTETÄÄN TROMBOEMBOLISTEN KOMPLIKAATIOIDEN ESTOON ALARAAJAN SYVÄ LASKIMOTROMBI KEUHKOEMBOLIA KROONINEN ETEISVÄRINÄ L. FLIMMERI SYDÄMEN LÄPPÄPROTEESI 38
VARFARIINIHOIDON SEURANTA P-INR HOITOTAVOITTEENA YLEENSÄ 2.0-3.0, EI AINA VARFARIINIA KÄYTTÄMÄTTÖMÄLLÄ INR = 1.0 PARODONTIUMIN HOIDOISSA RAJANA INR ENINTÄÄN 2.8 POISTOISSA RAJANA INR ENINTÄÄN 3.0 LABORATORIOON NK. AVOIN LÄHETE SAMAN PÄIVÄN, ENINTÄÄN EDELLISEN PÄIVÄN ARVO MUISTA! INR MITTAA VAIN K-VITAMIINISTA RIIPPUVAISTA HEMOSTAASIN OSAA MUIDEN LÄÄKKEIDEN VAIKUTUS EI NÄY INR:SSÄ, VAIKKA VAIKUTUS HEMOSTAASIIN OLISI MERKITTÄVÄ ESIM. ASA, PLAVIX, NSAID, SSRI, HEPARIINIJOHDANNAISET JNE. KOKEMUSPERÄISESTI: INFEKTIO NOSTAA INR-ARVOA 39
HAMPAAN POISTO + MAREVAN = OK JOS POTILAS MUUTEN AVOHOITOKELPOINEN JOS MUITA HEMOSTAASIIN VAIKUTTAVIA SEIKKOJA EI OLE JOS TUORE INR-ARVO 2-3 (PAROD. KIR. < 2,8) JOS TOIMENPIDE TEHDÄÄN ATRAUMAATTISESTI JOS KOROSTETAAN PRIMAARIHEMOSTAASIA EDESAUTTAVIA TOIMENPITEITÄ JOS ANNETAAN HYVÄT JÄLKIHOITO-OHJEET JA YHTEYSTIEDOT POTILAS YMMÄRTÄÄ PUHUTUN MAREVANISOITU POTILAS VARFARIINISTA AIHEUTUVA VUOTO EI VÄLTTÄMÄTTÄ NÄY TOIMENPITEESSÄ VUOTO TULEE USEIN MUUTAMAN PÄIVÄN VIIVEELLÄ, JOPA 7-10 VRK JÄLKEEN INFORMOI POTILASTA TARVITTAESSA OMAISTA TAI HOITAJAA (OSASTO, KH, JNE) EI OLE KYSE MISTÄÄN SYÖKSYVUODOSTA VUOTO NÄKYVÄLLE ALUEELLE SUUHUN TYREHTYY HARVOIN OMIN KONSTEIN 40
ETHÄN KESKEYTÄ MAREVANIA KÄYTTÄVÄN POTILAAN LÄÄKITYSTÄ, KUN HOITOALUE ON INR 2-3 JOS POTILAS TULEE JOSTAKIN HOITOLAITOKSESTA TAI ON KOTISAIRAANHOIDON PIIRISSÄ, KERRO, ETTÄ KESKEYTYSTÄ EI TARVITA USEIMMITEN ONGELMIA VUODON KANSSA EI OLE VOIT KESKEYTYKSELLÄ LISÄTÄ POTILAAN TROMBOOSIRISKIÄ INR SAATTAMINEN TAKAISIN HOITOALUEELLE TYÖLÄSTÄ ATRAUMAATTINEN TYÖSKENTELY PRIMAARIHEMOSTAASIA EDESAUTTAVIEN TOIMIEN KOROSTAMINEN VARFARIININ UUDET HAASTAJAT HELPPOKÄYTTÖISIÄ EI LABORATORIOSEURANTAA DIEETTI EI VAIKUTA, EI JATKUVAA SÄÄTÄMISTÄ EI ANTIDOOTTIA KALLIS; 5 EUROA/ PV 41
NEW ORAL ANTICOAGULANT NOAC APIKSABAANI, DABIGATRAANI JA RIVAROKSABAANI KEUHKOEMBOLIAN JA LASKIMOTUKOKSEN ESTO ORTOPEDISTEN LEIKKAUSTEN YHTEYDESSÄ KEUHKOEMBOLIAN JA LASKIMOTUKOKSEN HOITO AIVOHALVAUKSEN JA SYSTEEMISEN EMBOLISAATION ESTO ETEISVÄRINÄPOTILAILLA DABIGATRAANIETEKSILAATTI = PRADAXA AIVOHALVAUKSEN EHKÄISY ETEISVÄRINÄPOTILAALLA AIHIOLÄÄKE; MUUTTUU DABIGATRAANIKSI MAKSASSA JA PLASMASSA DABIGATRAANI ON TROMBIININ ESTÄJÄ TROMBIINI MUUTTAA FIBRINOGEENIN FIBRIINIKSI ESTÄÄ SITEN TROMBIN MUODOSTUMISEN LÄÄKEAINEINTERAKTIOT! ESIM. KETOKONATSOLI NOSTAA DABI-PITOISUUTTA 42
RIVAROKSABAANI = XARELTO AIVOHALVAUKSEN EHKÄISY ETEISVÄRINÄPOTILAALLA SELEKTIIVINEN HYYTYMISTEKIJÄ XA: N ESTÄJÄ ON SITÄ KAUTTA MYÖS TROMBIININ ESTÄJÄ TROMBIINI MUUTTAA FIBRINOGEENIN FIBRIINIKSI ESTÄÄ SITEN TROMBIN MUODOSTUMISEN LÄÄKEAINEINTERAKTIOT! ESIM. KETOKONATSOLI NOSTAA PITOISUUTTA CYP-ENTSYYMIT VARAUTUMINEN VUOTOON HALLITTUUN SIIRTYMÄÄN JA UUSIEN LÄÄKKEIDEN KÄYTTÖÖNOTTOON KUULUU VARAUTUMINEN MYÖS ONGELMATILANTEISIIN SEKUNDAARIHEMOSTAASIONGELMAT VIIVEELLÄ (AD 7 VRK) POTILASINFORMAATIO YHTEYSTIEDOT MYÖS ILLALLA, YÖLLÄ JA VIIKONLOPPUNA 43
AUTTAVIA SEIKKOJA SYLJESSÄ ON TODETTU OLEVAN HYYTYMISTÄ EDESAUTTAVIA OMINAISUUKSIA POTILAS VUOTAA VUOTAESSAAN SUUHUN HUOMATAAN EI PIILOON NIVELONTELOON, VATSAONTELOON TMS. EI VAARALLISELLE ALUEELLE AIVOKUDOS KYSE EI OLE SYÖKSYVUODOSTA TÄRKEÄÄ ATRAUMAATTINEN TEKNIIKKA, OIKEA KUDOSTEN KÄSITTELY TULEHDUSKUDOS POISTETAAN! INFEKTIO HOIDETAAN PRIMAARIHEMOSTAASIA EDESAUTTAVAT TOIMET MAKSIMOIDAAN KYLMÄHAUDE HAALEAT, VIILEÄT, KYLMÄT SYÖTÄVÄT JA JUOTAVAT TOIMENPIDEPÄIVÄNÄ EI TUPAKOINTIA 44
KIRURGINEN TOIMENPIDE KIRURGI ON HYYTYMISTEKIJÄ VI FACTOR SEX ATRAUMAATTINEN KIRURGIA OIKEA KUDOSTEN KÄSITTELY TULEHTUNEEN KUDOKSEN MEKAANINEN POISTO SYLJESSÄ KUDOSTEKIJÄÄ, JOKA AUTTAA HYYTYMISESSÄ KARDIOVASKULAARINEN KUNTOISUUS KARDIOVASKULAARINEN KUNTOISUUS 45
RISKINÄ PERIOPERATIIVINEN SYDÄNPERÄINEN KOMPLIKAATIO SYDÄNINFARKTI RYTMIHÄIRIÖT ÄKKIKUOLEMA RISKIÄ LISÄÄVÄT SYDÄNONGELMAT SAIRASTETTU SYDÄNINFARKTI ANGINA PECTORIS SYDÄMEN VAJAATOIMINTA RYTMIHÄIRIÖT 46
RISKI LISÄÄNTYY ENTISESTÄÄN, JOS POTILAALLA ON VIELÄ LISÄKSI PALJON IKÄÄ HUONO SUORITUSKYKY MUINA SAIRAUKSINA DM ASO MUNUAISTEN VAJAATOIMINTA KEUHKOSAIRAUS ASO-TAUDISTA TANJA KETOLA-KINNULA 47
ASO-TAUTI ATHEROSCLEROSIS OBLITERANS ATEROSKLEROOSI VALTIMOKOVETTUMATAUTI VALTIMOTAUTI Ateroskleroosin kehittyminen 48
ASO-TAUTI ELIMISTÖN ERI VALTIMOILLA ON ERILAINEN HERKKYYS SAIRASTUA HERKIMPIÄ SEPELVALTIMOT OSITTAINEN TUKOS > RASITUSRINTAKIPU = ANGINA PECTORIS TÄYSI TUKOS > SYDÄNLIHASKUOLIO = SYDÄNINFARKTI AIVOVALTIMOT -> AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT, AIVOINFARKTI ALARAAJOJEN VALTIMOT -> KATKOKÄVELY, KUOLIO SEPELVALTIMOTAUDISTA TANJA KETOLA-KINNULA 49
SEPELVALTIMOTAUTI RISKITEKIJÖISTÄ TÄRKEIN!!!! SEPELVALTIMOTAUTI ON, JOS SAIRASTANUT SYDÄNINFARKTIN POTILAALLA ANGINA PECTORIS OIREISTO, JOHON NITRO AUTTAA TODETTU ANGIOGRAFIASSA JOS ON TEHTY OHITUSLEIKKAUS TAI PALLOLAAJENNUS SEPELVALTIMOTAUTI KLASSISET RISKITEKIJÄT HYPERTENSIO TUPAKOINTI KOHONNUT KOLESTEROLITASO GEENIT ( SUKURASITE VALTIMOTAUTEIHIN ) DIABETES 50
SEPELVALTIMOTAUTI KANSANTAUTI JOKA KOLMAS MIES JA JOKA NELJÄS NAINEN KUOLEE SUOMESSA SEPELVALTIMOTAUTIIN LÄHES PUOLELLA SEPELVALTIMOTAUTIIN KUOLLEISTA EI TAUTI OLE OLLUT AIEMMIN TIEDOSSA PERIOPERATIIVISTEN SYDÄNKOMPLIKAATIOIDEN KANNALTA RISKITEKIJÄNÄ TÄRKEIN SEPELVALTIMOTAUTI KORONAARITAUTI MCC = MORBUS CORONARIA CORDIS SYDÄNTÄ RUOKKIVIEN VALTIMOIDEN ASO TAUTI SYDÄNKOMPLIKAATIOIDEN VAARA OLEMASSA, OLI ASO-TAUTI TODETTUNA MILLÄ ALUEELLA TAHANSA 51
SEPELVALTIMOTAUDIN TERMINOLOGIAA ANGINA PECTORIS SYDÄNLIHAKSEN HAPENPUUTTESTA ELI ISKEMIASTA JOHTUVA RINTAKIPU ANGINA PECTORIS = RINTAKIPU = RIKI SEPELVALTIMOTAUDIN TERMINOLOGIAA EPÄSTABIILI ANGINA PECTORIS KIPU ILMAANTUU YHÄ PIENEMMÄSSÄ RASITUKSESSA, JOPA LEVOSSA NITROKAAN EI TEHOA, KUTEN AIEMMIN EPÄSTABIILI ANGINA PECTORIS ENNAKOI SYDÄNINFARKTIA 52
AMI (ACUTE MYOCARDIAL INFARCT) OIREET KIPU ON KOVA, RINTALASTAN TAKANA LAAJALLA ALUEELLA KIPU ON PURISTAVAA, PAINAVAA, VANNEMAISTA KIPU SÄTEILEE OLKAVARSIIN, LEUKAPERIIN, SELKÄÄN NOSTATTAA PINTAAN KYLMÄN HIEN NITRO EI AUTA SEPELVALTIMOIDEN AHTAUTUMINEN VANHUKSILLA RINTAKIVUN PUUTTUMINEN HENGENAHDISTUSOIREIDEN YLEISYYS SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN TAVALLISUUS LISÄÄNTYNYT ALTTIUS RYTMIHÄIRIÖIHIN 53
VANHUSTEN INFARKTIN ERITYISPIIRTEET 20-30% OIREETTOMIA POIKKEAVAT OIREET: RINTAKIVUT VÄHÄISIÄ HENGENAHDISTUS TAVALLISTA SEKAVUUSTILAT YLEISIÄ "INFLUENSSAN KALTAINEN TAUDINKUVA" ÄKILLINEN YLEISKUNNON ROMAHDUS KORKEA KUOLLEISUUS OIREISISSA TAPAUKSISSA: 30 % TAIPUMUS VAKAVIIN RYTMIHÄIRIÖIHIN SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN UHKA LAUKAISEVA SYY USEIMMITEN EPÄSELVÄ KARDIOLOGIN KERTOMAA HAMMASLÄÄKÄRIN HOITOKELPOISUUDEKSI RIITTÄÄ STABIILI SEPELVALTIMOTAUTI KAIKILTA POTILAILTA KYSELTÄVÄ VIIME PÄIVIEN VOINTI MIKÄLI VIHJETTÄ EPÄSTABIILISTA TILANTEESTA, EI TOIMENPITEESEEN TULE RYHTYÄ HAMMASHOIDON JÄLKEEN TULLEITA INFARKTEJA ESIINTYY ENEMMÄN, KUIN ODOTTAISI TULEVAT KOTOA 54
FYYSINEN SUORITUSKYKY RASITUKSEN SIETO TULISI OLLA TIEDOSSAMME SELVITETTÄVÄ AKTIIVISIN KYSYMYKSIN AINA KUN POTILAS ON > 45- VUOTIAS OBEESI VERENPAINELÄÄKKEITÄ KÄYTTÄVÄ DIABEETIKKO SYDÄNSAIRAS MUUTOKSIA VIIME PÄIVINÄ/ VIIKKOINA? SYDÄMEN VAJAATOIMINNASTA TANJA KETOLA-KINNULA 55
SYDÄMEN VAJAATOIMINTA SYDÄN EI PYSTY HOITAMAAN TEHTÄVÄÄNSÄ PUMPPAAMAAN HAPEKASTA VERTA VALTIMOIHIN YLEISYYS KASVAA JYRKÄSTI IÄN MYÖTÄ ALLE 50-VUOTIAILLA HARVINAINEN 60-69-VUOTIAISTA 2%:LLA 80-89-VUOTIAISTA 10%:LLA SYDÄMEN VAJAATOIMINTA KYSEESSÄ EI OLE ERILLINEN SYDÄNSAIRAUS TAUSTALLA ON JOKIN SYDÄNTÄ RASITTAVA TAUTITILA: VERENPAINE SEPELVALTIMOTAUTI LÄPPÄVIKA RYTMIHÄIRIÖT JNE. SYDÄNLIHAKSEN KYKY SUPISTUA HEIKKENEE KAKSI YLEISINTÄ SYYTÄ: KORKEA VERENPAINE JA/TAI SEPELVALTIMOTAUTI 56
SYDÄMEN VAJAATOIMINTA MUITA SYITÄ: TULEHDUS VAURIOITTANUT SYDÄNLIHASTA (SYDÄNLIHASTULEHDUS) SYDÄNLIHASSAIRAUS; KARDIOMYOPATIA ALKOHOLIN KÄYTTÖ KROONINEN KEUHKOSAIRAUS (ESIM. COPD) => OIKEAN PUOLEN VAJAATOIMINTA SYDÄMEN VAJAATOIMINTA OIREET HENGENAHDISTUS VÄSYVYYS RASITUKSESSA HUONO SUORITUSKYKY LÖYDÖKSET TIHEÄ LEPOSYKE, YLI 90/ MIN RASKAS HENGITYS S3 (NK. KOLMAS SYDÄNÄÄNI) ALARAAJATURVOTUKSET SUURENTUNUT MAKSA (THORAX: SUURENTUNUT SYDÄN, LISÄÄNTYNYT KEUHKOVEREKKYYS) 57
NYHA-LUOKAT (NEW YORK HEART ASSOCIATION) NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV EI OIREITA OIREITA VAIN KOVASSA RASITUKSESSA OIREITA JO TAVALLISISSA, KEVEISSÄ PÄIVÄASKAREISSA OIREITA VÄHÄISESSÄKIN LIIKUNNASSA TAI JOPA LEVOSSA SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN VAIKEUSASTE KARDIOVASKULAARINEN SUORITUSKYKY LÄÄKITYKSEN KULMAKIVET BEETASALPAAJA ACE INHIBIITTORI DIUREETTI TAUSTALLA OLEVAN SYYN MUKAAN LISÄKSI RYTMIHÄIRIÖ ESIM. DIGOKSIINI SEPELVALTIMOTAUTI PITKÄVAIKUTTEINEN JA KOHTAUSNITRO 58
ESIM. PYSTYTTEKÖ NOUSEMAAN PORTAITA KERROSVÄLIN ILMAN RAJOITTAVIA SYDÄNOIREITA (VÄSYMYS, SYDÄMEN TYKYTYS, HENGENAHDISTUS, RINTAKIPU)? MYÖNTÄVÄ VASTAUS OSOITTAA NYHA-LUOKAKSI I-II ELI POTILAS OLISI TOIMENPIDEKELPOINEN ESIM. TULEEKO RAJOITTAVIA OIREITA TASAMAATA KÄVELLESSÄ? MYÖNTEINEN VASTAUS SIJOITTAA POTILAAN NYHA III LUOKKAAN JA POTILAS ON VAIN HARVOIN AVOHOITOKELPOINEN 59
HENGITYSELINTEN VANHENEMISMUUTOKSET ANATOMISET JA FYSIOLOGISET MUUTOKSET RINTARANGAN KYFOOSIN KOROSTUMINEN HENGITYSLIHASTEN VOIMAN VÄHENTYMINEN YSKÄHEIJASTEEN HEIKENTYMINEN KEUHKOPUTKIEN PUHDISTUMAMEKANISMIEN VAIMENTUMINEN HENGITYKSEN SENTRAALISEN SÄÄTELYN HUONONEMINEN KLIINISET SEURAUKSET VITAALIKAPASITEETIN LASKU ULOSPUHALLUKSEN HEIKENTYMINEN ASPIRAATION VAARA INFEKTIORISKIN KASVU 60