LAUSUNTO Helsinki 12.4.2017 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Viite: STM/592/2017 Asia: LAUSUNTOPYYNTÖ HALLITUKSEN ESITYKSESTÄ LAEIKSI RAJAT YLITTÄVÄSTÄ TERVEYDENHUOLLOSTA ANNETUN LAIN JA SAIRAUSVAKUUTUSLAIN MUUTTAMISESTA SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry on valtakunnallisten sosiaali- ja terveysjärjestöjen kattojärjestö. SOSTE on sosiaali- ja terveyspoliittinen vaikuttaja ja asiantuntijajärjestö, joka rakentaa sosiaalisen hyvinvoinnin ja terveyden edellytyksiä yhteistyössä jäsenyhteisöjensä kanssa. SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry:n varsinaisina jäseninä on 219 valtakunnallista sosiaali- ja terveysalan järjestöä ja yhteistyöjäseninä yli 60 muuta sosiaali- ja terveysalan toimijaa. Liitteenä SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry:n lausunto yllä mainitusta asiasta. Lisätietoja: erityisasiantuntija Päivi Opari, paivi.opari@soste.fi, puhelin 040 588 6154 SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry Vertti Kiukas pääsihteeri
LAUSUNNON KESKEINEN SISÄLTÖ: - SOSTE kannattaa esitettyä mallia, jonka mukaan EU- ja ETA-maissa ja Sveitsissä käytetyistä terveyspalveluista saa jatkossa korvausta samalla tavoin kuin henkilö olisi käyttänyt maakunnan järjestämiä terveyspalveluja Suomessa. - Korvaustason nouseminen on potilaille parannus ja korjaa samalla Euroopan komission kritisoimaa suomalaista korvausmallia muiden kuin ennakkolupaan perustuvien kustannusten korvaamisen osalta. - SOSTE pitää maakuntaa luontevana tahona vastaamaan asukkailleen aiheutuneista kustannuksista lakiluonnoksessa esitetyin ehdoin. - Kustannusten jälkikäteinen korvaaminen tulee monille olemaan kynnyskysymys pohdittaessa hakeutumista hoitoon ulkomaille. Potilaan oikeus saada etukäteen arvio korvauksen määrästä tulisi kirjata selkeästi lain pykäliin. - Harvinaisia sairauksia sairastaville hakeutuminen hoitoon ulkomaille saattaa olla suositeltavaa tai välttämätöntä. Hoidon sujuvuus, hyvä hoitoon ja tarvittaviin tutkimuksiin pääsy, helpot toimintakäytännöt sekä muun tarvittavan tuen ja neuvonnan saamisen turvaaminen on tärkeää potilaan kannalta. - SOSTE pitää tärkeänä terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston (PALKO) työn kehittämistä, läpinäkyvyyden vahvistamista ja järjestöjen osaamisen ja asiantuntemuksen hyödyntämisen lisäämistä. - Ulkomailla käytettävien terveyspalvelujen korvausten turvaamisen ja selkeiden toimintakäytäntöjen luomisen ohella keskeistä on huolehtia laadukkaiden terveydenhuollon palvelujen hyvästä saatavuudesta omassa maassamme. Ensisijaista on, että Suomessa asuvat henkilöt voivat luottaa kotimaassa tarjolla oleviin palveluihin ja niiden hyvään saatavuuteen ja saavutettavuuteen.
Yleistä Lailla rajat ylittävästä terveydenhuollosta eli ns. rajalailla on jo aiemmin säädetty erilaisista ulkomailla hoitoon hakeutumisen, äkillisen sairastumisen ja niistä aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta. Sote-uudistuksen muuttaessa sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisia rakenteita, tulee tarve ajanmukaistaa lainsäädäntö myös rajat ylittävän terveydenhuollon osalta. Suomalaiset ovat toistaiseksi melko vähäisessä määrin käyttäneet mahdollisuutta hakeutua hoitoon ulkomaille, mutta käytön voidaan ennustaa vähitellen ainakin jossakin määrin lisääntyvän. Sama laki koskee myös Suomesta terveyspalveluja hakevia muiden EU-maiden kansalaisia. Jo kielellisistä ja maantieteellisistä syistä johtuen ei voida pitää erityisen todennäköisenä, että Suomeen hakeuduttaisiin tulevaisuudessa runsain määrin terveyspalvelujen perässä. Huomioita ehdotetuista toteuttamisvaihtoehdoista Lausuntomateriaalissa esitetään kolme erilaista mallia, joilla tarvittavat lakimuutokset voitaisiin Suomessa laittaa täytäntöön. Käyttöön otettavaksi esitetään ns. portinvartijamallia, joka on muunnos lähinnä tiukkojen korvausedellytysten mallista ja Ruotsin mallista. Tavoitteeksi muutoksille esitetään toimeenpanon hallinnollisten menettelyjen yksinkertaistaminen sekä yksilöiden oikeussuojakeinojen ja viranomaisten tietojenvaihdon vahvistaminen. Ohessa SOSTEn huomioita kustakin mallista: Ensimmäinen malli on ns. täyden korvauksen malli, jolloin henkilö saisi hoidon korvaukset aiheutuneiden todellisten kustannusten mukaan kaikissa tapauksissa ilman hoidon tarpeen arviointia, lähetettä tai ennakkolupaa. Vain asiakasmaksu tulisi potilaan maksettavaksi. Ainoa edellytys hoidon korvaamiselle on, että käytetty hoito kuuluu terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Malli on hallinnollisesti erittäin kevyt ja potilaalle edullinen, sillä se turvaa mahdollisuuden hakeutua edullisesti hoitoon ulkomaille oikeastaan missä tahansa tilanteessa. Julkiselle taloudelle maksettavaksi tulevien kulujen kannalta malli puolestaan on kallis. Malli on pulmallinen siinä mielessä, että hakeutuessaan erikoissairaanhoitoon kotimaassa, potilas tarvitsee siihen lähetteen, kun taas ulkomaille voisi hakeutua vapaasti ilman lähetettä. Kun hoidon tarpeen arviointi, hoitosuunnitelma ja lähete erikoistason palveluihin katsotaan välttämättömäksi Suomessa tapahtuvassa hoidossa, niiden tarpeellisuutta ei voida pitää mitenkään vähäisempänä silloin, jos hoito annetaan ulkomailla. Malli saattaisi eriarvoiseen asemaan heikoimmassa asemassa olevat, joilla ei ole samanlaisia edellytyksiä hakeutua hoitoon ulkomaille kuin esimerkiksi paremmin koulutetuilla, varakkailla ja kielitaitoisilla potilailla.
Toinen malli on ns. Ruotsin malli, joka vastaa Ruotsissa tällä hetkellä käytössä olevaa korvausmallia. Näin sen tiedetään täyttävän EU:n vaatimukset potilaan edun turvaamisesta. Mallin tavoitteena on varmistaa potilaille yhdenvertainen mahdollisuus valita hoitopaikka joko Ruotsista tai jostakin muusta EU- tai ETA-valtiosta. Suomen nykyisestä mallista poiketen Ruotsissa on rajoituksia hoidon jälkikäteen tapahtuvalle korvaamiselle Sveitsissä. Malli korvaa potilaalle hoidon kustannuksia enintään sen määrän kuin mitä vastaava hoito olisi Ruotsissa (potilaan maakäräjäalueella) kustantanut. Potilaalla on tarvittaessa mahdollisuus maksaa itse hoidon kustannustason erosta tuleva summa. Asiakasmaksu tulee tässäkin mallissa aina potilaan maksettavaksi. Ruotsissa ei ole käytössä potilasdirektiivin mukaista ennakkolupamenettelyä, mutta siellä käytössä oleva ennakkotietomenettely antaa potilaalle mahdollisuuden saada etukäteen sitova tieto hoidon korvaamisesta ja korvauksen tasosta. Tämä antaa potilaalle tärkeää taloudellista selkänojaa hänen pohtiessaan hakeutumista hoitoon ulkomaille. Ruotsin mallia voi potilaan kannalta pitää korvaustasoltaan edullisena ja toiminnallisesti selkeänä. Kolmas malli on malleista tiukin. Siinä edellytetään ennakkoluvan hakemista aina hakeuduttaessa vähintään yhden yön yöpymistä edellyttävään hoitoon ja lisäksi tietyissä riskija erityistilanteissa. Nykyisin ennakkolupaa ei Suomessa tarvitse hakea, ellei sitä korvausten vuoksi tai muusta syystä halua pyytää etukäteen. Ennakkolupa toimii maksusitoumuksen tavoin. Ennakkoluvan säännönmukainen käyttöönotto ja moneen kertaan läpikäytävät hakemusmenettelyt hankaloittaisivat potilaan hoitoprosessia ja lisäisivät myös merkittävästi hallinnollista työtä ja kustannuksia. Lisäksi olisi ristiriitaista, jos ennakkolupa koskisi myös valinnanvapauden piiriin kuuluvia suoran valinnan palveluja. Malli olisi potilaalle selvästi nykyistä käytäntöä heikompi, vaikka korvaustaso toisaalta olisikin melko hyvä. Ei ole kuin muutama vuosi siitä, kun Suomessa arvioitiin, ettei ennakkoluvan käyttöönotto ole tarkoituksenmukaista. Suomen malliksi esitettävä ns. portinvartijamalli sisältää ajatuksen maakunnallisesta tai muusta hoidon portinvartijasta muissa kuin suoran valinnan palveluissa eli hakeutuminen hoitoon ei ole täysin vapaata, kuten mallissa yksi. Kustannusten korvaustaso on potilaalle hyvä. Potilaalla olisi jatkossa oikeus saada EU- tai ETA-maassa tai Sveitsissä tapahtuneesta terveyspalvelun käytöstä kustannusten korvauksia kuten hän olisi käyttänyt maakunnan järjestämää terveyspalvelua. Korvaus olisi siten merkittävästi parempi kuin nykyisin. Uusi korvausmalli korjaa Suomen käytäntöä, jonka Euroopan komissio on katsonut rikkovan potilasdirektiiviä ilman ennakkolupaa tapahtuvien korvausten osalta. Uutta mallia voi pitää potilasdirektiivin vaatimusten mukaisena.
Ulkomaista palvelunkäyttöä tulee rajaamaan käytäntö, jonka mukaisesti potilaan on pääsääntöisesti ensin itse maksettava kaikki kustannukset ja korvauksia voi hakea vasta jälkikäteen. Monille tämä tulee olemaan kynnyskysymys ulkomaille hoitoon hakeutumista pohdittaessa ja tämä voi lisätä terveyden eriarvoisuutta. Tässä ei tosin ole tulossa merkittävää heikennystä nykytilanteeseen, vaan korvausten hakeminen jälkikäteen ennakkolupamenettelyä lukuun ottamatta on ollut pääperiaate tähänkin asti. Esityksen perusteluissa mainitaan, että potilas voisi etukäteen saada arvion korvauksen määrästä, vaikkakaan kyseessä ei olisi sitova ennakkotieto. Tällainen etukäteisarvio kustannusten korvaamisesta on monelle potilaalle hyvin oleellinen ja se on tärkeä saada selkeästi kirjatuksi lain pykäliin. Maakunnan rooli Lausuntokierroksella olleen valinnanvapausmallin mukaan jatkossakin tietyt kotimaassa käytettävät valinnanvapauspalvelut eli esimerkiksi erikoissairaanhoito ja asiakassetelillä annettavat palvelut edellyttävät maakunnan liikelaitoksen hoidontarpeen arviointia. Tasapuolisuuden ja yhdenvertaisen kohtelun kannalta on johdonmukaista, että samanlaista käytäntöä sovellettaisiin myös ulkomailla tapahtuvaa hoitoa varten. Näin arviointiin ja sen lopputulokseen ei saisi vaikuttaa se, annetaanko tarvittava hoito kotimaassa vai ulkomailla. Kuten lakiehdotuksessa on kirjattu, vastaavan tasoinen, länsimaiseen lääketieteeseen perustuva toisessa EU-maassa tehty hoidontarpeen arviointi pitäisi myös olla hyväksyttävä. Ehdotuksessa korostuu maakunnan liikelaitoksessa tehdyn asiakaspalvelu- ja hoitosuunnitelman merkitys korvausten saamisen pohjana. Tämä on hyvä lähtökohta, joskin on huomattava, että useiden selvitysten mukaan tällä hetkellä hoitosuunnitelmissa esiintyy paljon puutteellisuuksia, niitä ei ole tehty riittävässä määrin tai ne eivät ole ajan tasalla. Hoitosuunnitelmien asianmukaiseen laatimiseen ja niiden ajan tasalla pitämiseen tulee kiinnittää huomiota. SOSTE pitää hyvänä ehdotettua periaatetta, jonka mukaan korvauksia maksettaisiin samoin perustein kuin jos henkilö olisi käyttänyt Suomessa maakunnan järjestämiä terveyspalveluja. Maakunnat myös vastaavat asukkailleen aiheutuneista kustannuksista niin Suomessa kuin ulkomailla. SOSTEn mielestä tulisi vielä pohtia ja selkeyttää, miten toimitaan kustannusten osalta maakunnan ja sote-keskusten välillä tilanteessa, jossa henkilö hakeutuu ulkomaille hoitoon perustason valinnanvapauden piiriin kuuluvissa palveluissa. Pitäisikö sote-keskuksen tällöin vastata kustannuksista? Tämä voi olla merkittävä kysymys esimerkiksi Pohjois-Suomen rajaalueella. Myös hammashoidon palveluja suomalaiset saattavat alkaa käyttää nykyistä laajemmin mm. Virossa tai Unkarissa.
Korvaukset muissa kuin EU- tai ETA-maissa ja Sveitsissä Jatkossa potilaalla ei olisi oikeutta saada korvausta muissa kuin EU- tai ETA-valtioissa tai Sveitsissä annettujen terveydenhuollon palvelujen kustannuksista. Tämä on potilaan kannalta heikennys nykytilanteeseen, joskaan korvauksia ei ole tähänkään asti maksettu kuin yksityisen terveydenhuollon sairaanhoitokorvausten mukaisesti eli korvaukset eivät ole useimmiten kattaneet kuin pienen osan todellisista kustannuksista. Ehdotus on yhtenevä hallituksen linjauksen kanssa, jonka mukaan sairaanhoitokorvaukset tullaan lakkauttamaan vuodesta 2021 lähtien. SOSTE kannattaa esitystä korvausten rajaamisesta koskemaan EU- ja ETA-valtioita ja Sveitsiä. Vailla kotikuntaa olevien tilanne On kiitettävää, että lakimuutosten yhteydessä on huomioitu myös vailla kotikuntaa olevien henkilöiden tilanne. Valtion korvaukset on laajennettu koskemaan myös tilanteita, joissa maakunta on järjestänyt sairaanhoidon palveluja tiettyjen lakien nojalla kotikuntaa vailla olevalle henkilölle. SOSTE kannattaa ehdotusta, että valtio ottaa korvattavakseen sellaiset kustannukset, joita ei onnistuta perimään toiselta valtiolta, vakuutusyhtiöltä, hoitoa saaneelta henkilöltä tai muulta taholta. Muita huomioita Harvinaisia tauteja sairastavat ovat potilasryhmä, joille syntyy keskimääräistä useammin tilanteita, joissa hakeutuminen hoitoon ulkomaille on tarpeellista tai suorastaan välttämätöntä. On tärkeää, että valittava malli ja toimintakäytännöt turvaavat riittävän hyvän, helpon ja sujuvan hoitoon ja tarvittaviin tutkimuksiin pääsyn harvinaisia tauteja sairastaville. Uudistettava laki tulee jatkossakin koskemaan vain terveyspalveluja. Potilas sen sijaan saattaa käyttää sekä sosiaali- että terveyspalveluja maksu- tai asiakassetelillä tai henkilökohtaisella budjetilla. Maksuseteliä ei myöskään voi käyttää ulkomailla samalla tavoin kuin kotimaassa, vaan potilaan tulee varautua maksamaan kustannukset ensin itse. Tämän ymmärryksen lisäämiseksi ja sekaannusten ja väärinkäsitysten välttämiseksi potilaille tulee tarjota tietoa ja tukea eri kanavia käyttäen korvauksista ja toimintakäytännöistä. Korvausten saamisen edellytyksenä on palvelun kuuluminen terveydenhuollon palveluvalikoimaan, mikä tekee palveluvalikoiman määrittelyn keskeiseksi ja tärkeäksi tehtäväksi. Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto (PALKO) on tehnyt työtään vuodesta 2014 lähtien ja antanut joitakin suosituksia erityisesti ns. harmaalla vyöhykkeellä olevista hoitomenetelmistä. Palveluvalikoiman määrittely tulee yhdenmukaistamaan ja tasapuolistamaan potilaiden kohtelua myös maakuntien välillä. Palveluvalikoiman määrittely on haastava tehtävä lääketieteen ja yksilöllisten hoitojen kehittyessä koko ajan. PALKOn työn kehittäminen, läpinäkyvyyden lisääminen ja järjestöjen mukaan ottaminen entistä tiiviimmin työhön mukaan ovat lähitulevaisuuden haasteita ja yhteisiä kehittämistehtäviä.