Sosiaali- ja terveysministeriö LAUSUNTO 1 (5) PL 33 10.10.2013 00023 Valtioneuvosto Viite: Sosiaali- ja terveysministeriön lausuntopyyntö (STM022:00/2013) LAUSUNTO SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMISLAIN VALMISTELU- RYHMÄN VÄLIRAPORTISTA Pohjois-Pohjanmaan liitto antaa lausuntonaan seuraavaa: Uusi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain väliraportin linjausten ja ehdotusten perusteella järjestämisvastuu sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista on pääsääntöisesti maakuntien keskuskaupunkien ja vähintään noin 50 000 asukkaan kuntien pohjalle muodostettavilla sote-alueilla sekä eräin osin vähintään noin 20 000-50 000 asukkaan pohjalle muodostettavilla perustason alueilla. Alle 20 000 asukkaan kunnat saavat sosiaali-ja terveyspalvelut sote-alueiden ja osin perustason alueiden järjestäminä. Valmisteluryhmän raporttiin sisältyy selvitys sote-alueiden ja perustason alueiden muodostumisen tarkemmista perusteista ja niiden mahdollistamista erilaisista vaihtoehdoista alueiden muodostamiseksi. Lisäksi valmisteluryhmä on laatinut ehdotuksensa niistä palveluista, joita perustason alueella voidaan järjestää sekä periaatteista, joiden mukaan kunnat rahoittavat sote-alueiden ja perustason alueiden järjestämät palvelut. Sote-alueet toteutetaan pääsääntöisesti vastuukuntamallilla ja perustason alueet aina vastuukuntamallilla. Alueen muut kunnat osallistuvat sote-palveluja koskevaan päätöksentekoon ja hallintoon vastuukunnassa olevan yhteisen toimielimen kautta. Valmisteluryhmä on tehnyt myös ehdotuksensa erityisvastuualueiden tehtävistä ja hallinnon järjestämisestä. Erityisvastuualueiden tehtävänä on varmistaa, että sote-alueiden toteuttamat palvelut muodostavat toiminnallisesti eheän kokonaisuuden.
Sote-alueen ja perustason alueen muodostamisen kriteereistä Väliraportin perusteella Pohjois-Pohjanmaan maakuntaan muodostuisi yksi vastuukunta-mallilla toteutettava sote-alue. Järjestämisvastuu olisi maakunnan keskuskaupunki Oululla, joka järjestäisi laajat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut kaikille maakunnan kunnille lukuun ottamatta niitä kuntia, jotka muodostavat lain mahdollistaman perustason alueen vastaamaan perustason sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä. Pohjois-Pohjanmaan liiton aikaisemman kannanoton mukaan, mikäli kaikki soten palvelut kaavaillaan samalle toimijalle, maakunnan alueelle on perusteltua perustaa yksi koko maakunnan kattava sote-alue. Kannanoton mukaan toteutuakseen maakunnallinen sote- alue tarvitsee tarkastelua demokraattisen päätöksenteon ulottuvuudesta. Pohjois-Pohjanmaan maakunnan alueella erikoissairaanhoidon palvelut ovat nykyisellään keskitetty Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin omistamaan Oulun yliopistolliseen sairaalaan. Yhtenä vaihtoehtona maakunnan alueella nähdään uudistuksen organisoiminen myös nykyisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymämallin pohjalta. Tämän rakenteen kehittäminen tukisi myös alueelle tärkeää yliopistotasoista lääketieteen ja terveystieteen opetusta. Perustason palveluita ovat ne palvelut, joita terveyskeskukset ja kuntien sosiaalitoimi järjestävät tällä hetkellä lukuun ottamatta erikoissairaanhoitoa ja ympärivuorokautista päivystystä (sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon ympärivuorokautinen päivystys, ml. turvakodit). Väliraportin linjausten mukaan Pohjois-Pohjanmaan maakuntaan olisi mahdollista perustaa yksi perustason alue. Maakunnan kunnista ainoastaan Raahe ylittää nykyisellään esityksen edellyttämän 20 000 asukkaan väkipohjan. Tämä tarkoittaisi, että kaikki nykyiset Paras-hankkeen aikana syntyneet yhteistoimintarakenteet purkautuisivat maakunnan alueelta sote- järjestämisvastuun siirtyessä Oulun kaupungille ja mahdollisesti perustason järjestämisvastuun siirtyessä Raahen hyvinvointikuntayhtymän sijaan Raahen kaupungille. Pohjois-Pohjanmaan liitto esittää, että Pohjois-Pohjanmaan maakunnan monimuotoisuus huomioidaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisessä. Kunta- ja palvelurakenteiden kehittämisen pohjana on lähtökohtaisesti pidetty luonnollista asuin- ja työssäkäyntialuetta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisessä on valtakunnallisesti nähty tärkeäksi, että keskuskaupungin ja sitä ympäröivän alueen palvelurakenteen on luonteva muodostaa järkevä kokonaisuus sekä palvelurakenteiden kuin palveluketjujen osalta. Pohjois-Pohjanmaa on 29 kunnan muodostama maakunta, joka on maantieteellisesti laaja sekä väestörakenteeltaan, kuntakooltaan ja taloudelliselta kantokyvyltään epäyhtenäinen. Oulun seutukunta poikkeaa muusta maakunnasta mm. taloudellisen kantokyvyn, väestön ikärakenteen ja sairastavuuden osalta. Maakunnassa on vain kaksi työssäkäyntialuetta; Oulu ja Raahe. Maakunnan itäosassa on tyypillistä harva asutus ja pitkät etäisyydet. Oulun eteläpuolella kuntakeskusten väli on lyhyempi ja asutus nauhamaista jokilaaksossa. Kuntakoot vaihtelevat, mutta jäävät alle 20 000 asukkaan väkipohjan. Selkeää alueen keskuskuntaa ei ole.
3 Pohjois-Pohjanmaan liitto painottaa, että kuntarakennetta ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuuta ei voida erottaa toisistaan, vaan ne tulee käsitellä yhtenä kokonaisuutena. Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisessa on konkreettisesti voitava ottaa huomioon maakunnan eri alueiden erilaisuus, kuten kasvukeskusten erityispiirteet, harva asutus ja pitkät etäisyydet. Lainsäädännön ratkaisut eivät saa johtaa epätarkoituksenmukaiseen, pirstaleiseen palvelurakenteeseen. Harvaan asuttujen ja pitkien etäisyyksien alueilla tulisi alle 20 000 asukkaan kunnilla yhdessä olla mahdollisuus muodostaa ja organisoida perustason alue, mikäli näin syntyvän alueen väestöpohja on yli 20 000 asukasta. Vastuukuntamallin lisäksi kuntayhtymämalli tulisi sallia vaihtoehtona myös perustason alueita perustettaessa samoin kuin perustason alueen voisi muodostaa myös kuntaliitosten myötä syntyvä uusi yli 20 000 asukkaan kunta. Perustason alueen muodostamisen kriteereitä tulee selkiyttää niin, että ensisijaisesti tulee hyödyntää jo olemassa olevat toimivat palvelurakenteet ja uusien rakenteiden muodostaminen ei saa hajottaa jo toimivia ja pitkälle integroituneita sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueita. Perustason muodostamisessa tulee vahvistaa hyvin toimivia yhteistoiminta-alueita liittämällä niihin kuntia, joiden väestömäärä on alle 20.000 asukasta ja kasvattamalla perustason yhteistoiminta-alueen koko sellaiseksi, että se on taloudellisesti riittävän vahva kyetäkseen järjestämään perustason sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut alueen kunnille. Sote-alueen tehtävistä, omaisuudesta ja henkilöstöstä Väliraportissa esitetään, että Sote-alueet vastaavat jatkossa sairaanhoitopiireille nykyisin kuuluvista tehtävistä ja, että henkilöstö, omaisuus ja vastuut siirtyvät pääsääntöisesti sote-alueen vastuukunnan omistukseen ja hallintaan. Pohjois-Pohjanmaalla tämä tarkoittaisi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän rakennusten ja laitteiden ( tasearvon on lähes 250 M ja tuleva vuotuinen investointitaso noin 50 M /vuosi) siirtämistä Oulun kaupungille. Pohjois-Pohjanmaan liitto ei tue väliraportin esitystä, koska se merkitsee sairaanhoitopiirin omistajakunnille merkittävän omaisuusmassan siirtämistä sote-alueen vastuukunnalle ja toisaalta erittäin suurta ja lähes hallitsematonta taloudellista vastuuta vastuukunnaksi määritellylle maakunnan keskuskaupungille. Koska väliraportin mukaan kaikki kunnat ovat rahoitusvastuussa sosiaalija terveyspalveluista, on perusteltua, että myös keskeiset eritysosaamista vaativien palvelujen tuotantotekijät ja infrastruktuuri olisivat kaikkien kuntien omistuksessa. Pohjois-Pohjanmaan liitto esittää, että sotepalvelurakenteen jatkovalmistelussa tulee laajentaa ja tarkentaa vaihtoehtoja, miten toiminta ja infrastruktuuri (mm. tilat ja laitteet) voidaan hallinnoida muulla tavalla (esim. liikelaitoskuntayhtymä, osakeyhtiö, kiinteistöyhtiö) kuin siirtämällä ne sote-alueen vastuukunnan omistukseen ja hallintaan.
4 Uudistuksessa tulee myös huomioida tietojärjestelmien yhtenäistämisen aiheuttamat haasteet. Tietojärjestelmien ja standardien pitää mahdollistaa eri toimijoiden välinen saumaton yhteistyö. Julkishallinnon tietojärjestelmien toiminta tulee järjestää niin, että ne mahdollistavat erilaisten hallinnollisten ja rakenteellisten muutosten tekemisen. Tietojärjestelmien yhtenäistäminen on myös kustannusvaikutuksiltaan mittava haaste kunnille. Erityisvastuualueen asemasta ja toimivallasta Erityisvastuualueita (Erva) on esitetty muodostettavaksi viisi. Ervan tehtävänä on koordinoida ja ohjata sote-alueiden toimintaa sekä vastata tutkimuksen, kehittämisen ja opetuksen alueellisesta koordinaatiosta. Tehtäviensä toteuttamiseksi sote-ervalla olisi itsenäinen, lakiin perustuva päätösvalta. Ervalla ei olisi palveluiden järjestämisvastuuta. Valmisteluryhmä esittää, että Ervan hallintomalli on kuntayhtymä, jonka jäseninä ovat sote-alueet (kunta, vastuukunta tai kuntayhtymä). Pohjois-Pohjanmaan liitto toteaa, että erityisvastuualueiden muodostaminen erillisiksi kuntayhtymiksi ja niille erillisen hallinnon luominen lisää tarpeettomasti hallinnon rakenteita. Kuntayhtymämalli vaikuttaa raskaalta ja kankealta niihin tehtäviin nähden, joita esityksessä on kaavailtu sote-ervan tehtäviksi. Jatkovalmistelussa tulisi tutkia, voisiko ym. tehtävät hoitaa kevyemmin esimerkiksi sote-alueiden yhteisillä sopimuksilla tai esimerkiksi keskittämällä tehtävät yhdelle valtakunnalliselle toimijalle. Sote-alueilla tulisi olla mahdollisuus vaikuttaa alueensa perustason alueiden palveluihin päällekkäisyyksien ja turhan kilpavarustelun estämiseksi huomioiden myös sosiaali- ja terveydenhuollon koulutuksen tarvitsema harjoitteluympäristö. Sosiaali- terveyspalveluiden rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta Hallitusohjelman linjausten mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän uudistuksessa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja rahoitusvastuu säilytetään kunnilla. Lausunnolla olevan väliraportin mukaan järjestämisvastuu keskittyy muutamalle vastuukunnalle ja muilla kunnilla ei sitä ole. Alle 20 000 asukkaan kunnilla ei ole edes oikeutta minkään tasoisten sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen. Tässä mielessä ei enää voida puhua kuntien järjestämisvastuusta. Tavoite, jonka mukaan rahoitusvastuu ja järjestämisvastuu ovat samassa organisaatiossa, on valmistelutyöryhmän esityksessä vesittynyt. Väliraportin mukaan kaikki kunnat osallistuvat sote-alueen ja perustason alueen toiminnan rahoitukseen. Väestön ikärakenteella ja sairastavuudella painotettua kapitaatio- mallia pidetään parhaana vaihtoehtona silloin, kun tavoitellaan alueellisesti yhtenäistä, selkeää, yhteisvastuullista, yhdenvertaista ja oikeudenmukaista rahoitusmallia. Lähtökohtaisesti kunnat voisivat valita alueelle parhaiten sopivan rahoitusmallin. Siltä osin kuin 20 000-50 000 asukkaan kunta hankkisi vain osan tarvitsemistaan palveluista sote-alueilta, ne osallistuisivat näiden palvelujen rahoittamiseen suoriteperusteisesti ja laskutus perustuisi tuotantokustannuksiin. Pohjois-Pohjanmaan liitto pitää huolestuttavana, että sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus- ja järjestämisvastuu suunnitellussa mallissa eriytyy pääosin eri organisaatioihin. Esitetyt monimutkaiset hallinto- ja rahoitusrakenteet eivät mahdollista rahoituksesta vastaavien (kuntien) todellista mahdollisuutta vaikuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämisestä aiheutuviin kustannuksiin.
5 Yhteenvetona todetaan Pohjois-Pohjanmaan liitto pitää tärkeänä, että nyt tehtävä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus ei jää vain kosmeettiseksi, vaan siinä todella rakennetaan malli, jolla kyetään vastaamaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen haasteisiin myös tulevina vuosikymmeninä. Myös maakunnallisella kuntayhtymämallilla rakennettava sote-alue tulisi mahdollistaa, mikäli se nähdään alueella vastuukuntaa paremmaksi vaihtoehdoksi. Pohjois-Pohjanmaan liitto toteaa, että hallinnollisen uudistuksen rinnalla on luovuttava nykyisestä monikanavaisesta sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusmallista ja kehitettävä uusi rahoitusmalli, joka tukee sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteiden uudistamista, palveluiden tehokasta tuottamista ja mahdollistaa asiakkaiden valinnanvapauden sosiaali- ja terveyspalveluissa. Uudistuksen aikataulusta Uudistuksen aikataulu on haasteellinen. Pohjois-Pohjanmaan liitto pitää tärkeänä, että aikataulu olisi sellainen, että maakunnilla ja kunnilla on oikeasti aikaa rakentaa oma, paikallisiin alueen olosuhteisiin sopiva malli, jonka toteuttamiseen valtakunnalliset päätökset jättäisivät tilaa. POHJOIS-POHJANMAAN LIITTO Pauli Harju Maakuntajohtaja Riitta Pitkänen Hallintojohtaja