Parasetamolin asema hoitosuosituksissa Olavi Airaksinen Dosentti, ylilääkäri kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyys Fysiatrian klinikka, KYS, Kuopio
Parasetamoli (BMJ 2015) Clinical practice guidelines recommend paracetamol as first line analgesic drug for both spinal pain (neck and low back pain) and osteoarthritis of the hip and knee. The evidence base supporting these recommendations has recently been called into question
KÄYPÄHOITO Kipu 2015 suositellaan ensi sijassa näytön aste? Alaselkä kipu tuo esille kriittisen lisän (Lancet 2015). Niska kipu (2017) suosittaa parasetamolia - näytön aste? Polvinivelrikko suosittaa - A Monessa kansainvälisessä hoitosuosituksessa näytön aste A. jpk2013
KIVUN HOIDON MAHDOLLISUUDET opioidit parasetamoli epilepsialääkkeet masennuslääkkeet opioidit puudutteet kognitiivinen terapia TNS takajuuristimulaatio NSAID opioidit puudutteet fysikaaliset hoidot 2017
PARASETAMOLIN KÄYTTÖINDIKAATIOT Analgeettinen Akuutti kipu Antipyreettinen Leikkausten jälkeinen Lievä antiinflammatorinen vaikutus kipu Päänsärky Kuumeen hoito Lasten ja vanhusten kipulääke Hammassärky Kuukautiskipu Lihaskipu Nivelkipu Jännityspäänsärky
PARASETAMOLIN KÄYTTÖINDIKAATIOT Pitkäaikainen kipu Nivelrikkokipu Fibromyalgiakipu Lihaskivut Selkäkipupotilaat ANNOS 1gr x 3 (4) Erityisryhmät Lapsilla turvallisin lääke Vanhuksilla ei sydäneikä GI-ongelmia Sopii astmaatikoille Sopii raskauden ja imetyksen aikana
PARASETAMOLIN VAIKUTUSMEKANISMI Ei varmaa käsitystä COX-3 salpaus? COX-2 salpaus?? Vaikutus serotoniinijärjestelmään??? Vaikutus endokannabinoidi-järjestelmään? Vaikutus enemmän sentraalinen?
Vaikutusmekanismi Mallet et al 2008 ja Moilanen E, Kipu-X (hyväksytty julkaistavaksi)
Kirjallisuuskatsaus parasetamolin 4 gr/vrk annostelun maksavaikutuksista kliinisissä tutkimuksissa Prospektiiviset tutkimukset 30 685 potilasta Retrospektiiviset tutkimukset 9 337 potilasta 129 (0.4%) potilaalla seerumin transferaasitaso ylitti normaalin ylärajan 96 (1.0 %) potilaalla seerumin transferaasitaso ylitti normaalin ylärajan 61:lla (0.2%) nousu yhtä suuri kuin lume tai vertailuvalmisteella 68:lla (0.2%) nousu ilman vertailuvalmistetta 32 (0.3%) akuutti maksavaurio 25 (0.25%) toipui 1 (0.01%) maksansiirto 6 (0.06 %) kuoli Maksavaurioita tai kuolemia ei raportoitu Dart ym. Pharmacotherapy 2007; 27: 1219-1230
PARASETAMOLIN RISKITEKIJÖITÄ Pitkäaikainen alkoholin käyttö Huono ravitsemustila Geneettiset tekijät CYP 2 E1 induktorit epilepsialääkkeet isoniatsidi
PARASETAMOLIN KARDIOVASKULAARIRISKI USA Nurses Health study. Circulation 2006 Andrew T.Chan et al Seurantastudy 1976-2000 70.971 naista Ikä 44-69. 12 v seuranta, 2041 kardiovaskulaari- tapahtumaa 3 Jos säännöllinen käyttö (yli 22/30 vrksta) NSAID RR 1,44 (1,27-1,65) Parasetamoli RR 1,35 (1.14-1,82) Riski korkeampi jos tupakoi, on DM
PARASETAMOLIN YHTEISVAIKUTUKSET Epilepsialääkkeet lyhentävät metabolianopeutta Yli 2gr annokset nostavat maksatoksisten metaboliittien määrää niin paljon, että se alkaa vaikuttaa hyytymistekijöiden synteesiin ja muuttaa esim antikoagulanttien annostarvetta. INR voi siis alkaa nousta Marevanpotilailla (Kari Laine)
NNT-ARVOT JA PARASETAMOLI
Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial Dr Christopher M Williams, et al Lancet 2014 PACE study. akuutti selkäkipu kolme ryhmää säännöllinen parasetamoli 1 gr x 3, tarvittaessa ja lume. Hoitoaika max 12 viikkoa.
Figure 1. Consort diagram Christopher M Williams, Christopher G Maher, Jane Latimer, Andrew J McLachlan, Mark J Hancock, Richard O Day, Chung-Wei Christine Lin Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial null, Volume 384, Issue 9954, 2014, 1586 1596 http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(14)60805-9
Figure 2. Kaplan-Meier curves for sustained recovery by treatment group, adjusted for baseline pain scoreglobal p=0 79. Christopher M Williams, Christopher G Maher, Jane Latimer, Andrew J McLachlan, Mark J Hancock, Richard O Day, Chung-Wei Christine Lin Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial null, Volume 384, Issue 9954, 2014, 1586 1596 http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(14)60805-9
Paracetamol (acetaminophen) with or without codeine or dihydrocodeine for neuropathic pain in adults. Cochrane 2016. There is insufficient evidence to support or refute the suggestion that paracetamol alone, or in combination with codeine or dihydrocodeine, works in any neuropathic pain condition.
Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and ostheoartritis BMJ 2015 What is already known on this topic -> Clinical guidelines recommend paracetamol as first line analgesic drug for both spinal pain (neck and low back pain) and osteoarthritis of the hip and knee. - >The evidence base supporting these recommendations has recently been called into question
Fig 1 Flow chart of trials investigating efficacy of paracetamol in spinal pain and osteoarthritis. Gustavo C Machado et al. BMJ 2015;350:bmj.h1225 2015 by British Medical Journal Publishing Group
Fig 2 Risk of bias summary showing review authors judgments about each risk of bias domain in placebo controlled trials on efficacy of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis. Gustavo C Machado et al. BMJ 2015;350:bmj.h1225 2015 by British Medical Journal Publishing Group
Fig 3 Weighted mean differences for pain and disability in placebo controlled trials on efficacy of paracetamol for spinal pain and hip or knee osteoarthritis. Gustavo C Machado et al. BMJ 2015;350:bmj.h1225 2015 by British Medical Journal Publishing Group
Fig 4 Risk ratio for safety outcome measures, patient adherence, and use of rescue medication in placebo controlled trials on efficacy of paracetamol compared with placebo. Gustavo C Machado et al. BMJ 2015;350:bmj.h1225 2015 by British Medical Journal Publishing Group
Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and ostheoartritis metaanalysis BMJ 2015 What this study adds High quality evidence suggests that paracetamol is ineffective in reducing pain and disability or improving quality of life in patients with low back pain There is high quality evidence that paracetamol offers a small but not clinically important benefit for pain and disability reduction in patients with hip or knee osteoarthritis Though high quality evidence shows that patients taking paracetamol are nearly four times more likely to have abnormal results on liver function tests compared with those taking oral placebo, the clinical relevance of this is unclear
Miten asemoin parasetamolin kipulääkkeenä. - Teho ongelma. - Isoilla annoksilla maksavaurio riski. - Lume efektin käyttö. - Ikä ihmiset. - Tärkeä tunnustaa parasetamolin vaatimaton teho. - Voiko parasetamolin tehottomuus johtaa NSAID ylikäyttöön!!!!