Allerginen nuha on lapsuusiän yleisimpiä

Lasten allergologia Juhani Rinne ja Erkka Valovirta Allerginen nuha on erittäin yleinen vaiva jo lapsuusiällä. Nenäoireiden, tukkoisuuden, aivastelun, kutinan, vuodon ja silmäoireiden ohella siihen liittyy usein myös muita liitännäisvaivoja ja sairauksia. Diagnoosi edellyttää muiden nenäoireita aiheuttavien sairauksien pois sulkemista ja allergologisilla tutkimuksilla osoitettua immunologista herkistymistä. Hoidossa pyritään eliminoimaan allergeeni potilaan ympäristöstä, jos se on mahdollista. Useimmat potilaat hoidetaan oireenmukaisin lääkkein, joista tärkeimpiä ovat antihistamiinit ja nenään paikallisesti annettavat steroidivalmisteet. Siedätyshoito vähentää oireita ja lääkityksen tarvetta merkitsevästi osalla potilaista. Vaikeasta siitepölynuhasta tai ympärivuotisesta nuhasta kärsivä lapsi kuuluu erikoislääkärin hoitoon. Allerginen nuha on lapsuusiän yleisimpiä sairauksia. Sen esiintyvyys on vaihdellut eri aineistoissa 1.3 %:sta aina 52 %:iin (Passáli ym. 1999). Allergista nuhaa esiintyy kaikissa ikäryhmissä vauvaiästä alkaen, ja sen esiintyvyys lapsilla kasvaa iän myötä aikuisiän kynnykselle. Nenän oireilua eli aivastelua tai kutinaa, vuotoa ja tukkoisuutta esiintyy ajoittain kaikilla ihmisillä, mutta nuhasta sairautena voidaan puhua, kun vähintään kaksi edellä mainituista kolmesta nenäoireesta esiintyy vähintään tunnin ajan useimpina päivinä (Lund ym. 1994). Krooninen nuha sairautena on usein aliarvostettu ja siitä syystä ja yleisyytensä vuoksi usein alidiagnosoitu ja alihoidettu. Allergisen nuhan on kuitenkin todettu liitännäisoireineen ja -sairauksineen (taulukko 1) (Spector 1997, Corren 2000) heikentävän elämänlaatua samassa määrin kuin kohtalaisesti oireita aiheuttavan astman (Juniper 1997). Vaikea nuha saattaa heikentää myös koulumenestystä. Esimerkiksi varsin yleinen koivunsiitepölyallergia vaikeuttaa siitä kärsivien opintosuorituksia huomattavasti kevätlukukauden lopun tärkeissä kokeissa. Taulukko 1. Allergiseen nuhaan läheisesti liittyviä oireita ja sairauksia. Haju- ja makuaistin heikentyminen Liman valuminen nieluun Nenän sivuonteloiden, välikorvan, nielun ja kurkunpään tulehdukset Kuorsaus Suuhengitys Nukkumisvaikeudet Unen aikaiset hengityshäiriöt Päiväväsymys Astma ja keuhkoputkien supistumisherkkyys Sosiaaliseen kanssakäymiseen liittyvät ongelmat Kaikki pitkäkestoiset nuhaoireet eivät kuitenkaan ole allergiaa. Syitä nenän oireiluun on esitetty taulukossa 2. Lapsen allergisen nuhan diagnoosi Diagnoosi perustuu esitietoihin, kliiniseen tutkimukseen, jolla pyritään sulkemaan pois muut nuhaoireita aiheuttavat tilat (taulukko 2), sekä allergologisiin erityistutkimuksiin. Anamneesissa kiinnitetään huomiota sukuhistoriaan, oireiden alkamiseen, esiintymisaikaan Duodecim 2001;117:333 9 333

ja laatuun ja oireita provosoiviin tekijöihin. Allergisen nuhan todennäköisyys on suurempi, jos muilla perheenjäsenillä on allergisia sairauksia. Siitepölyallergian puolesta puhuu siitepölyaikoihin keskittyvä oireisto. Ympärivuotisessa oireilussa esitiedoissa pyritään selvittämään mahdollisimman hyvin ympäristön allergeenit, kuten eläinaltistus (omat eläimet, mahdollisen toisen kodin tai isovanhempien sekä leikki- ja koulutovereiden eläimet) sekä asumisolosuhteet, mahdolliset pölyä keräävät huonekalut sekä materiaalit makuutiloissa, kosteusvauriot asunnossa, muiden perheenjäsenten oireilu, mahdolliset sisäilmaongelmat koulussa, päiväkodissa, iltapäiväkerhossa, harrastuspaikoissa jne. Samoin kiinnitetään huomiota mahdollisiin epäspesifisiin ärsykkeisiin, jotka niin allergisessa kuin ei-allergisessakin nuhassa voivat lisätä oirehtimista. Tällaisia ovat mm. tupakansavu, pakokaasu, erilaiset hajusteet, käryt, tuoksut ja lämpötilavaihtelut. Oireiden laatua kartoittaessa selvitetään nuhaoireiden painottuminen (kutina tai aivastelu, vuoto, tukkoisuus), nenäeritteen laatu, mahdolliset liitännäissairaudet ja niiden oireet (taulukko 1). Esimerkiksi tiuhaan toistuvia ylempien hengitysteiden virusinfektioita voi olla vaikea erottaa ympärivuotisesta allergisesta nuhasta. Infektioiden puolesta puhuu oireiden jaksoittainen esiintyminen siten, että virusinfektion eri vaiheet ovat erotettavissa. Toisaalta myös allergista nuhaa sairastava lapsi sairastaa hengitystietulehduksia. Märkäinen erite puhuu infektion puolesta, esimerkiksi kroonisen sivuontelotulehduksen tai kroonisen märkäisen nuhan, mutta ei sulje pois allergiaa. Muuhun kuin allergiaan viittaa nenäoireen toispuolisuus (vierasesineet, toispuolinen koanaatresia, muut rakenteelliset viat tai kasvaimet). Nenän väliseinän vinoutta esiintyy noin 4 18 %:lla kouluikäisistä (Haapaniemi 1992). Toispuolinen tippuva vesinuha voi olla merkki likvorivuodosta. Tällöin voi tieto kallovammasta tai nenän sivuonteloseudun leikkauksesta antaa viitteen oikeaan suuntaan. Kliininen tutkimus. Nuhaa sairastavan lapsen nenä kuuluu tutkia. Yleislääkärin vastaanotolla tämä onnistunee parhaiten otoskoopilla. Taulukko 2. Nenäoireiden syitä (Malmberg ja Rinne 1999). Nenää ahtauttavia mekaanisia tiloja Nenän rakenteelliset poikkeavuudet Synnynnäinen koana-atresia Aivokalvotyrä eli meningoseele Kitarisan liikakasvu Nenäpolyypit Nenän, nenän sivuonteloiden ja nenänielun kasvaimet Nenän vierasesineet Nenän infektiot Virus- ja bakteerinuhat Kitarisan tulehdus Nenän sivuonteloiden tulehdukset Spesifiset tulehdukset (esim. tuberkuloosi) Nenän limakalvon surkastuminen ja hajunenä eli otseena Allergia Allerginen kausinuha eli siitepölynuha Allerginen ympärivuotinen nuha Muita syitä Idiopaattinen nuha Ei-allerginen eosinofiilinen nuha (non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES) Hormoneista johtuva nuha (puberteetti, raskaus, raskauden ehkäisytabletit, hypotyreoosi) Lääkenuha (rhinitis medicamentosa) Muut lääkityksen aiheuttamat nuhat (eräät verenpaine- ja psyykenlääkkeet) Ärsyttävien aineiden aiheuttama nuha Ruoka-aineiden ja mausteiden aiheuttama nuha Emotionaalisten tekijöiden aiheuttamat nenäoireet Värekarvojen toimintahäiriöt (immotile cilia -oireyhtymä, Kartagenerin oireyhtymä) Likvorivuoto nenästä Kystinen fibroosi Wegenerin granulomatoosi Otsalamppua ja nenäspekulaa käytettäessä on mahdollista tunnustella havaittua muutosta esimerkiksi vanupuikon avulla. Esimerkiksi vierasesineen poisto edellyttää otsavalon käyttöä. Mikäli lapsi pelkää instrumentteja, kohtalaisen näkyvyyden voi saada kohottamalla nenän kärkeä peukalolla. Oman lisänsä diagnostiikkaan antaa nasoskopiaoptiikoiden käyttö, joka parantaa huomattavasti nenän ja nenänielun tutkimusmahdollisuuksia, varsinkin jos paikallisesti käytetyllä adrenaliinilla voidaan supistaa limakalvoa ja kohentaa siten näkyvyyttä. Nenän tutkimusta vastaanotto-olosuhteissa rajoittaa nenän limakalvon suuri herkkyys. Pintapuudutus on useimmiten tarpeen, jos tutkimus edellyttää instrumentin viemistä nenään. Pienemmille lapsille pintapuudutuskin on siinä määrin epämiellyttävä, että tutkimuksen jatkaminen yhteistyössä ei aina sen jälkeen enää onnistu. 334 J. Rinne ja E. Valovirta

Takarinoskopia antaa onnistuessaan hyvän kuvan nenänielun, kitarisan ja koana-aukkojen tilanteesta ja sopii myös yleislääkärin tehtäväksi. Valitettavasti se ei aina onnistu erikoislääkäriltäkään herkän nielurefleksin vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään huomiota nenän rakenteeseen, kuten väliseinään ja kuorikoihin, kitarisaan sekä mahdollisiin vierasesineisiin, polyyppeihin tai kasvaimiin (taulukko 2). Eritteen laatu on tärkeä. Esimerkiksi keskinenäkäytävästä taaksepäin valuva märkäinen erite viittaa vahvasti poskiontelon tulehdukseen ja toisaalta, kirkas venyvä erite ja limakalvon sinertävä väri viittaavat allergiseen nuhaan. Nenää tutkittaessa on syytä muistaa, että kuorikoiden turvotus vaihtelee suuresti päivän mittaan. Esimerkiksi yöllä tukossa oleva nenä voi päivällä tutkittaessa olla rakenteeltaan täysin normaali. Suurella osalla ihmisistä esiintyy ns. nenäsykli, jonka vaikutuksesta nenäkäytävät ovat vuorotellen avoinna ja tukkoisempia. Puoli vaihtuu noin 3 4 tunnin välein. Nenän sytologia. Oireilun aikana otettu nenän sytologinen näyte, josta tutkitaan ainakin eosinofiiliset ja neutrofiiliset valkosolut, antaa viitettä nuhan syystä ja auttaa hoidon valinnassa. Näyte voidaan ottaa esimerkiksi vanupuikolla keski- ja alakuorikon pinnalta. Jos lapsi aristaa tai pelkää kovasti tutkimusta, se voidaan ottaa myös niistämällä. Eosinofiilinen nuha lapsuudessa on useimmiten allerginen, joskin aikuisella tavallisempaa ei-allergista eosinofiilista nuhaa esiintyy myös lapsuusiässä. Eosinofiilien puuttuminen ei kuitenkaan sulje pois allergista nuhaa (Romero ja Scadding 1992). Paikallisen steroidin käyttö vähentää tehokkaasti nenän sivelyvalmisteessa todettavaa eosinofiliaa (Melzer 1995), joten näytettä ei tule ottaa steroidihoidon aikana eikä heti sen jälkeen. Nenän sivuonteloiden tutkiminen. Nenän sivuonteloiden tulehdus on varsin tavallinen pitkittyneen nuhaoireen syy, joskin se voi syntyä myös allergisen nuhan seurauksena. Lapsen nenän sivuonteloiden kaikukuvauslöydöksiä on vaikea tulkita. Se vaatii paljon kokemusta, ja väärät positiiviset ja negatiiviset tulokset ovat tavallisia (Haapaniemi 1992). Luotettavamman kuvan nenän sivuonteloiden tilasta antaa tavanomainen nenän sivuonteloiden röntgenkuvaus, joka on syytä pyrkiä tekemään ainakin kahdessa, mieluummin kolmessa projektiossa (AP-, kuutamo- ja sivuprojektio). Sivukuvasta on mahdollista arvioida myös kitarisan kokoa. Radiologisia sivuontelotulehduksiin viittaavia muutoksia esiintyy valikoimattomissa lapsiaineistoissa 25 31 %:lla (Uhari ym. 1977) ja yli puolella allergista nuhaa sairastavista lapsista (Rachelefsky ym. 1978). Äkillisen hengitystietulehduksen yhteydessä on nenän sivuonteloiden tietokonekerroskuvauksen avulla todettu ohimeneviä tulehdusmuutoksia suurimmalla osalla tutkituista (Gwaltney ym. 1994). Näin ollen lapsen kroonista nuhaa tutkittaessa kuvia ei tule ottaa mahdollisen äkillisen ylähengitystietulehduksen aikana eikä heti sellaisen jälkeen. Pienen lapsen nuha on usein rinosinusiitti, eli samoja tulehdusmuutoksia esiintyy sekä nenän limakalvossa että sivuonteloissa. Sen vuoksi sivuonteloiden kuvantaminen ei käytännössä yleensä ole tarpeen alle kolmivuotiailla. Sivuonteloiden kuvantamista ei myöskään tarvita tutkittaessa kausiluonteisen nuhan syitä oirekauden ulkopuolella. Tietokonekerroskuvaus on teknisesti vaativampi ja aiheuttaa suuremman säteilyannoksen. Vaikka se antaa olennaisesti enemmän informaatiota kuin tavanomainen röntgenkuvaus, se tulee yleensä käytännössä kyseeseen vasta, kun suunnitellaan nenän sivuonteloiden kirurgista hoitoa. Diagnostinen poskiontelon punktio ja huuhtelu on mahdollista tehdä isommille lapsille paikallispuudutuksessa, mutta pienemmillä siihen tarvitaan yleisanestesia, joten se ei yleensä tule kyseeseen tavanomaisessa nuhadiagnostiikassa. Allergologiset tutkimukset. Nuhan toteaminen allergiseksi edellyttää immunologisen herkistymisen toteamista ihopistokokeella tai seerumin spesifisen IgE-pitoisuuden määrityksellä. Seerumista voidaan määrittää IgE-pitoisuus joko reaktiona yksittäisiin allergeeneihin tai niiden seoksiin seulontatutkimuksena. Seulontatutkimus voidaan tehdä myös eriteltynä siten, että jos varsinainen seulonta antaa positiivisen tuloksen, sen sisältämä allergeenispesifinen IgE tutkitaan eriteltynä kunkin allergeenin suhteen. Ihopistokoe on jonkin verran herkempi kuin mikään 335

käytössä olevista spesifisen IgE:n määritysmenetelmistä. Spesifisen IgE:n määritys on tarpeen, jos ihopistokokeita ei ole saatavissa lainkaan tai epäiltyjen allergeenien osalta, antihistamiinilääkitys tai laaja-alainen ihottuma estää ihokokeiden suorittamisen taikka anamneesi ja ihokokeiden tai altistuskokeiden tai molempien tulokset ovat ristiriitaisia (Mäkinen-Kiljunen ym. 1999) Allergisen nuhan oireet lievenevät tai häviävät siedätyshoidossa 75 90 %:lla potilaista. Ihopistokokeita voidaan tehdä kaikenikäisille. Jos lapsi kuitenkin on kovin pelokas, saattaa verinäytteen ottaminen pintapuudutusta käyttäen IgE-pitoisuuden tutkimista varten onnistua paremmin. Tarvittaessa erityisesti kun suunnitellaan siedätyshoitoa eikä oireita aiheuttavaa allergeenia ole varmasti osoitettu voidaan herkistyminen varmistaa altistustestillä. Altistus voidaan tehdä silmän sidekalvolle, koska testin suoritus on tällöin yksinkertaisempi ja tulos helpommin tulkittavissa kuin nenäaltistuksen. Allergisen nuhan hoito Allergeenin eliminaatio. Ympärivuotista nuhaa sairastavan eläinallergisen lapsen ympäristöstä pitää poistaa oireita aiheuttava eläin. Lapsen huone tulee siivota riittävän usein ja imuroida myös vuodevaatteet ja pehmeät leikkikalut. Imurin on oltava tehokas, ja sen suodatin on vaihdettava tarpeeksi usein. Pölypunkkiallergisen potilaan vuodevaatteet on pestävä riittävän kuumassa (60 C) vedessä, ja punkkeja läpäisemättömien vuodevaatemateriaalien käytöstä on hyötyä. Sen sijaan pölypunkkien torjuntaan tarkoitetut hyönteismyrkyt eivät ole yhtä tehokkaita (van Cauwenberge ym. 2000). Siitepölyallergisella allergeenin välttäminen ei useinkaan ole mahdollista, joskin voimakkaasti oireileva potilas voi viettää siitepölykauden paikkakunnalla, jolla ei esiinny kyseistä siitepölyä. Siitepölyaikana kannattaa välttää rasittavaa liikuntaa. Vähiten siitepölyä on kostealla säällä, varhain aamulla sekä myöhään illalla. Tuulisella ja aurinkoisella säällä taas siitepölyä on ilmassa runsaasti, ja silloin siitepölyallergisen kannattaa välttää ulkoilua. Allergikon vuodevaatteita tai muuta pyykkiä ei tule kuivattaa ulkona siitepölyaikana. Voimakkaasti oireilevan potilaan kotiin voisi olla paikallaan asentaa suodattimet tuuletusikkunoihin tai -venttiileihin, ellei talossa ole tuloilman hiukkassuodattimella varustettua koneellista ilmanvaihtoa. Pujoallergiaan auttaa jonkin verran lähiympäristön pujojen kitkeminen mahdollisimman tarkkaan kukkimiskauden ulkopuolella. Lääkehoito. Allergiseen ja krooniseen ei-allergiseen nuhaan ei toistaiseksi ole olemassa pysyvästi parantavaa lääkehoitoa. Niinpä on tyydyttävä oireita hillitsevään hoitoon. Lääkitystä valittaessa on hyvä muistaa nuhan eri oirekomponenttien erilainen esiintyminen eri potilailla ja valita lääkitys tärkeimmän hoidettavan oireen ja sen voimakkuuden, mahdollisten sivuja haittavaikutusten sekä hoitomyöntyvyyteen vaikuttavien muiden tekijöiden mukaan. Hoidosta ei saa olla enempää haittaa kuin hoidettavasta sairaudesta. Esimerkiksi monet lapset vierastavat nenään paikallisesti annettavaa hoitoa, ja heille on syytä valita herkemmin suun kautta käytettävä lääkitys. Lääkeaineiden vaikutukset ovat usein varsin yksilöllisiä, ja parhaan mahdollisen hoitotuloksen saavuttamiseksi joudutaan usein kokeilemaan eri valmisteita. Vasokonstriktorit. Nenään suihkutettavat vasokonstriktorit avaavat tehokkaasti ja nopeasti tukkoista nenää, ja ne sopivat lyhytaikaiseen käyttöön, esimerkiksi nasaalisen steroidihoidon alussa muutaman päivän ajan helpottamaan lääkkeen pääsyä nenän limakalvolle. Pitkäaikaiskäytössä ne voivat aiheuttaa ns. lääkenuhaa, ja pienille lapsille ne saattavat aiheuttaa systeemisiä sivuvaikutuksia. Oraaliset nenän vasokonstriktorit, kuten fenyylipropanoliamiini tai pseudoefedriini, joita käytetään erityisesti yhdistelmävalmisteissa antihistamiinien kanssa, sopivat niin ikään lyhytaikaiseen käyttöön erityisesti tukkoisen nenän hoi- 336 J. Rinne ja E. Valovirta

dossa. Ne voivat aiheuttaa systeemisiä sivuvaikutuksia, kuten unihäiriöitä ja aggressiivisuutta. Ipratropiumbromidi vaikuttaa vain nenän runsaaseen eritykseen ja sopii siten esimerkiksi iäkkäillä tavalliseen tippuvaan vesinuhaan. Lapsen allergisen nuhan hoidossa sillä ei juuri ole käyttöä. Antihistamiinien hyvä puoli on vaikutuksen nopea alkaminen. Suun kautta nautittavien antihistamiinien vaikutus alkaa noin tunnissa, nenän kautta paikallisesti käytettävien noin 15 minuutissa (van Cauwenberge ym. 2000). Ne vaikuttavat kohtalaisen tehokkaasti muihin nuhan osaoireisiin paitsi tukkoisuuteen, joka ympärivuotisessa nuhassa on usein keskeinen oire. Antihistamiinien teho nuhaoireisiin ei ole vertailevissa tutkimuksissa osoittautunut yhtä hyväksi kuin steroidien. Käyttö suun kautta ja sopivuus nuoremmille ikäryhmille puoltavat kuitenkin usein antihistamiinin valintaa samoin kuin samanaikainen muu sairaus, esimerkiksi kutiava atooppinen ekseema, jonka oireita voidaan lievittää nuhan hoidossa käytetyllä antihistamiinilla. Myös osalla ns. väsyttämättömistä antihistamiineista on jonkin verran väsyttäviä sivuvaikutuksia. Steroidilääkitys hillitsee nuhaoireita aiheuttavaa nenän limakalvon tulehdusta. Systeemisiä steroideja (esim. prednisolonia 1 mg/kg/vrk jaettuna kahteen yhtä suureen annokseen 3 5 päivän ajan) voidaan käyttää lyhytaikaisesti rauhoittamaan nopeasti voimakkaita nuhaoireita, mutta lapsille ne ovat tarpeen varsin harvoin, ja jokaisessa tapauksessa on hoidon hyödyt punnittava haittoja vastaan. Sen sijaan nenään sumutettavat steroidit ovat osoittautuneet turvallisiksi ja tehokkaiksi allergisen nuhan hoidossa. Ne vaikuttavat kaikkiin nenäoireisiin, myös tukkoisuuteen, ja teho nenäoireisiin on parempi kuin antihistamiinien (Weiner ym. 1998). Niiden teho nuhaan liittyviin silmäoireisiin on samanveroinen kuin suun kautta käytettävien antihistamiinien (van Cauwenberge ym. 2000). Monet valmisteet soveltuvat otettavaksi vain kerran päivässä. Haittana on vaikutuksen hidas alkaminen. Ensimmäiset merkit lääkkeen vaikutuksesta alkavat jo ensimmäisen hoitovuorokauden aikana, mutta täyden tehon saavuttaminen vie aikaa noin 1 2 viikkoa. Paikallissteroidit voivat varsinkin ympärivuotisessa käytössä aiheuttaa nenän limakalvon kuivumista ja veristä nuhaa. Vaikka nuhan hoitoon suositelluilla annoksilla ei olekaan osoitettu olevan vaikutusta hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakseliin (van Cauwenberge ym. 2000), on erityisesti lasten ympärivuotisessa pitkäaikaisessa hoidossa syytä pyrkiä mahdollisimman pieneen annokseen tai jaksoittaiseen käyttöön. Hoitojaksojen tulisi olla kuitenkin riittävän pitkiä, vähintään 2 4 viikon mittaisia. Erityistä varovaisuutta on syytä noudattaa niillä lapsilla, jotka muun sairauden esimerkiksi astman tai atooppisen ekseeman vuoksi saavat samanaikaisesti muuta steroidihoitoa. Suomessa nenään sumutettavien paikallissteroidien käytön alaikärajaksi suositetaan nykyään kuutta vuotta. Tuoreessa kansainvälisessä konsensuslausumassa alaikärajaksi esitetään beklometasonin osalta viittä vuotta ja flutikasonin osalta kolmea vuotta (van Cauwenberge ym. 2000). Kromonit. Natriumkromoglikaatin teho nuhaoireisiin on heikompi kuin antihistamiinien ja steroidien, mutta osalle potilaista se on aivan riittävä. Tällä lääkkeellä ei ole havaittu olevan merkittäviä sivuvaikutuksia, ja sitä voidaan antaa huoletta varsin nuorillekin lapsille. Haittana on melko tiheän käytön tarve oireiden kurissa pitämiseksi. Nedokromiililääkityksen alaikärajaksi suositetaan Suomessa kahtatoista vuotta, mutta edellä mainitussa konsensuslausumassa sille ei esitetä alaikärajaa. Siedätyshoito Allerginen nuha ja siihen liittyvät silmäoireet ovat siedätyshoidon ensisijainen aihe lapsilla (Bousquet ym. 1998, Valovirta 1998). Siedätyshoidosta on tässä aikakauskirjassa julkaistu hiljakkoin katsaus (Valovirta 1998). Allergisen nuhan siedätyshoidosta on niin ikään julkaistu vähän aikaa sitten suomenkielinen katsaus (Penttilä 1998). Allergisen nuhan oireet lievenevät tai häviävät siedätyshoidossa 75 90 %:lla potilaista ja samalla oireenmukaisen lääkehoidon tarve vähenee. Juuri ilmestyneessä Maailman terveysjärjestön ARIA-julkaisussa (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, Bousquet ym. 2000) on 337

arvioitu siedätyshoidon teho näytön asteen perusteella. Lasten sekä ympärivuotisesta että kausiluonteisessa nuhasta on julkaistu vähintään yksi menetelmiltään tasokas tutkimus. Näin arvioiden tehokkuus on osoitettu heinien, lehtipuiden, huonepölypunkkien ja Alternarian allergeeneilla. Siedätyshoidon teho tulee esille jo muutamassa kuukaudessa ja se säilyy useita vuosia hoidon lopettamisen jälkeen (Bousquet ym. 1998). Osa potilaista ei kuitenkaan hyödy siedätyshoidosta. Toivottavasti tulevaisuudessa tehdään tutkimuksia, joissa pyritään selvittämään alaryhmäanalyyseillä niiden potilaiden ominaisuuksia, jotka eivät hyödy siedätyshoidosta. Tämä helpottaisi potilaiden valintaa, koska ei ole olemassa mitään testiä tai laboratoriokoetta siedätyshoidosta hyötyvien seulontaan. Siedätyshoito tulisi aloittaa aikaisemmassa allergisen sairauden vaiheessa kuin tähän asti on tehty (van Cauwenberge ym. 2000). Siedätyshoito vaikuttaa IgE-välitteiseen tulehdukseen. Sen vaikutusta allergisen sairauden luonnolliseen kulkuun on tutkittu vähän. Satunnaistetussa mutta avoimessa Preventive Allergy Treatment -tutkimuksessa siedätyshoitoa saaneilla koivun ja timotein siitepölyallergianuhaa potevilla lapsilla esiintyi kolmen vuoden hoidon jälkeen vähemmän astmaa kuin verrokeilla, jotka saivat oireenmukaista lääkitystä (Valovirta 1997). Siedätyshoidon vaikutusta uusien herkkyyksien kehittymiseen selvitettiin ihotestillä ja seerumin IgE-vasta-ainemäärityksin avoimessa tutkimuksessa pienellä lapsiryhmällä. Yksinomaan huonepölypunkille herkistyneillä astmaa sairastavilla lapsilla uusia herkkyyksiä kehittyi vähemmin siedätyshoitoryhmässä (Des Roches ym. 1997). Näyttö siedätyshoidon ehkäisevistä vaikutuksista on siis niukka. Siedätyshoidon perusedellytys on kliinisesti merkittäviä oireita aiheuttava IgE-välitteinen allergia. Allergeeniuutteen on oltava korkealuokkainen, eikä vasta-aiheita saa olla. Siedätyshoitoa annetaan yli viisivuotiaille (Valovirta 1998). Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon on luotava siedätyshoidolle toimiva alueellinen hoitoketju ja sovittava työnjaosta. Hoidon aloittaa erikoissairaanhoidossa allergiaan perehtynyt lastentautien tai korva-, nenä- ja kurkkutautien Taulukko 3. Siedätyshoidon aiheita allergista nuhaa sairastavilla lapsilla. Oireita aiheuttavia allergeeneja ei voida välttää riittävästi Lapsi tarvitsee päivittäistä hoitoa ehkä useilla oireenmukaisilla lääkkeillä pitkiä aikoja Lääkevaste on huono Nuhaoireiden lisäksi on ilmaantunut alahengitystieoireita, kuten yskää ja hengityksen vinkumista allergeenialtistuksessa Oireet vaikeutuvat vuosi vuodelta erikoislääkäri, jonka luona lapsi käy hoidon aikana ainakin kerran vuodessa hoidon tehon ja mahdollisten sivuvaikutusten arvioimiseksi. Kokonaishoitoaika on kolme vuotta. Perusterveydenhuollon merkitys potilaiden seulonnassa siedätyshoitoon on huomattava. Siedätyshoitoa tulee harkita taulukossa 3 esitetyissä tilanteissa. Kenelle lapsen kroonisen nuhan hoito kuuluu? Lapsen siitepölynuhan lääkehoito sujuu yleensä hyvin yleislääkärin antamana. Kuitenkin yleislääkärin on syytä konsultoida allergioihin perehtynyttä lastentautien tai korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäriä, jos oireet ovat vaikeat tai harkitaan siedätyshoitoa. Potilas ohjataan lastenlääkärille, jos nuhaan liittyy astmaoireita, hoidolla on sivuvaikutuksia, epäillään ruoka-aineiden varsinkin perusruoka-aineiden aiheuttavan allergisia nuhaoireita tai potilaalla on samanaikaisesti nuhan kanssa astma, ruoka-allergia ja atooppinen ekseema. Ympärivuotista nuhaa sairastava lapsi on syytä ohjata korva-, nenä- ja kurkkutautilääkärin tutkittavaksi nuhan syiden (taulukko 2) ja liitännäissairauksien (taulukko 1) selvittämiseksi. Ympärivuotista nuhalääkitystä tarvitseva lapsi kuuluu erikoislääkärin seurantaan. Jos potilas on nuhaa lukuun ottamatta muuten terve, seurannasta huolehtii korva-, nenä- ja kurkkutautilääkäri, mutta mikäli lapsi sairastaa useampia atooppisia sairauksia ja esimerkiksi steroidilääkitystä käytetään paitsi nenänsisäisesti myös keuhkoihin hengitettynä ja paikallisesti iholla, seurannasta huolehtii useimmiten lastenlääkäri. Tällöinkin on hyvä, jos korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri osallistuu seurantaan. 338 J. Rinne ja E. Valovirta

Kirjallisuutta Bousquet J, Lockey R, Malling H-J. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53 Suppl 44:1 42. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N, ym. World Health Organisation Initiative. Allergic rhinitis and its impact on asthma, 2000 (painossa). Corren J. The link between allergic rhinitis and asthma, otitis media, sinusitis, and nasal polyps. Immunol Allergy Clin North Am 2000; 2:445 60. Des Roches A, Paradis L, Menardo J-L, ym. Immunotherapy with standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. VI. Specific immunotherapy prevents the onset of new sensitizations in children. J Allergy Clin Immunol 1997;99:450 3. Gwaltney JM jr, Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994;330(1):25 30. Haapaniemi J. The ear, nose and throat findings in finnish school children. Väitöskirja. Turun yliopisto, 1992. Juniper EF. Quality of life in adults and children with asthma and rhinitis. Allergy 1997;52:971 7. Lund VJ. International Rhinitis Management Working Group. International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. Allergy 1994;19 Suppl:49. Malmberg H, Rinne J. Yliherkkyysnuha. Kirjassa: Haahtela T, Hannuksela M, Terho E, toim. Allergologia. 2. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1999, s. 219. Melzer EO. Nasal cytological changes following pharmacological intervention. Allergy 1995;50 (Suppl 23):15 20. Mäkinen-Kiljunen S, Björksten F, Mäntyjärvi R. Allergeenivasta-aineiden määrittäminen. Kirjassa Haahtela T, Hannuksela M, Terho E, toim. Allergologia. 2. painos. Helsinki: Duodecim, 1999:124 34. Passáli D, Mösges R, Hassan HA, Bellussi L, toim. International Conference on Allergic Rhinitis in Childhood. Allergy 1999;54 Suppl 55. Penttilä M. Siedätyshoito allergisessa nuhassa. Kirjassa: Siedätyshoito tehokas apu allergiaan. Toim. Vesterinen E, Terho EOT. Tampere: Kirjayhtymä Oy, 1998, s. 91 102. Rachelefsky G, Goldberg M, Katz R. Sinus disease in children with respiratory allergy. J Allergy Clin Immunol 1978;61:310 4. Romero JN, Scadding G. Eosinophilia in nasal secretions compared to skin prick test and nasal challenge test in the diagnosis of nasal allergy. Rhinology 1992;30:169 75. Spector S. Overview of comorbid associations in allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997;99:773 80. Uhari M, Lanning P, Kouvalainen K, Åkerblom H. Lasten poskionteloiden patologisen röntgenlöydöksen yleisyys. Duodecim 1977;93: 372 7. Valovirta E. Capacity of specific immunotherapy in prevention of allergic asthma in children: the preventive allergy treatment study (PAT). J Invest Allergol Clin Immunol 1997;7:369 70. Valovirta E. Immunoterapian täsmäaseet. Kirjassa: Allerginen kansa allergiat kansanterveysongelmana. Toim. Haahtela T, Björksten F. Vammala: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia, 1998, s. 153 64. Valovirta E. Siedätyshoito. Duodecim 1998;114:1739 46. Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, ym. Consensus statement of the treatment of allergic rhinitis. Position paper. Allergy 2000:55:116 34. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998:317:1624 9. JUHANI RINNE, LKT, erikoislääkäri juhani.rinne@fimnet.fi Iho- ja allergiasairaala PL 160, 00029 HUS ERKKA VALOVIRTA, LKT, erikoislääkäri Turun seudun Allergiakeskus Kotkankatu 2 20610 Turku 339