1(6) HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje Vaaratapahtumat ilmoitetaan HaiPro-projektissa sähköisellä ilmoituslomakkeella, josta tiedot kirjautuvat suoraan tietokantaan jatkokäsittelyä varten. Ennen kuin ryhdyt tekemään ilmoitusta, Sinun on hyvä tutustua erilliseen ohjeeseen: Millaisia tapahtumia ilmoitetaan. 1. Sähköinen ilmoitus tehdään oman intranetin kautta lomakkeen avaavasta linkistä. Tähän lisätään kuvaus, mistä intranetin linkki löytyy ja liitetään kuva intranetin näytöltä alle. Esimerkkikuva Sairaalan XXX ikioma intranet: Linkki ilmoituksen tekoon Linkki ilmoituksen seurantaan Linkki ilmoituksen käsittelyyn Linkki tilastollisiin raportteihin
2(6) 2. Aloitusikkuna on tämännäköinen. Ilmoituslomake voi olla nimetty organisaation valitsemalla tavalla (muu kuin HaiPro, muu kuin poikkeamailmoitus). Lomakkeelle kirjaamasi tiedot siirtyvät tietokantaan Internetin kautta. Palomuurien ja suojaustarkistusten vuoksi lomakkeen tietojen käsittely saattaa kestää hetken aikaa. Ole kärsivällinen. Voit nähdä, että valintaasi tai kirjoittamaasi vastausta käsitellään, kun ruudun oikeassa ylänurkassa oleva Microsoftin lippu liehuu (muissa selainversioissa sivun käsittely voi olla ilmaistu myös muulla tavoin). Tapahtumatietojen täyttäminen lomakkeelle tapahtuu vaiheittain seuraaviin kuviin liittyvien ohjeiden mukaan. Kentässä on *-merkki silloin, kun sen täyttäminen on pakollista, jotta ilmoituksen voi tallentaa. Ilmoituksen päivämäärä tulee oikealle ylös automaattisesti, kun avaat lomakkeen. Paina esiin valintavaihtoehdot ja valitse yksikkö, jossa työskentelet. Ohjelma olettaa tapahtumapaikaksi lomakkeen täyttäjän yksikön ja tuo sen automaattisesti yksiköksi, jossa tapahtui. Anna sen olla, jos tapaus on tapahtunut teillä. Jos poikkeama on havaittu yksikössänne, mutta se on syntynyt jossain edeltävässä vaiheessa, valitse tähän yksikkö, jossa tapahtuma on saanut alkunsa. Ilmoitus siirtyy sinne jatkokäsiteltäväksi, kun olet tallentanut lomakkeen.
3(6) Valitse edustamasi ammattiryhmä. Kirjoita tyhjään kohtaan ammattiryhmäsi, jos valitset kohdan muu, mikä. Jos tapaus tapahtui teillä, kirjoita tapahtuman päivämäärä (pp.kk.vv) ja valitse valikoista kellonaika (tunti, min.). Jos ilmoituksesi koskee muualla tapahtunutta, älä täytä tapahtuma-aikaa. Valitse tapahtuman luonne: Läheltä piti tapahtuma tai Tapahtui potilaalle. näiden termien kuvaukset löytyvät info-napin ( i ) takaa. Kuvaukset perustuvat potilasturvallisuussanaston määritelmiin. Jos valitset Tapahtui potilaalle, merkitse lisäksi, onko potilaalle tai läheiselle ilmoitettu. Jätä rastittamatta, jos potilaan tai läheisen kanssa ei sinun tietääksesi ole ollut tapahtumasta puhetta. Valitse avautuvasta valikosta, kuka ilmoitti. Ohjelma voi avata myös toisen lisäkysymyksen (jos organisaatiossasi on niin päätetty). Merkitse siihen rasti, jos tiedät tapahtuman kirjatun potilastietoihin. Ellei sinulla ole tietoa, onko kirjattu, älä rastita ko. kohtaa. Valitse valikosta tapahtuman tyyppi. Voit tarkistaa erillisestä esimerkkiluokituksesta, millaisia tapahtumia eri tapahtumatyyppeihin ilmoitetaan. Jos ilmoittamasi tapahtuma liittyy lääkitykseen tai laitteeseen, avautuu lisäkohta. Kirjoita siihen pyydetyt tiedot lääkkeestä tai laitteesta.
4(6) Kirjoita kuvaus tapahtumasta. Kerro, miten tapahtuma eteni ja kuka teki tai ei tehnyt, mitä teki tai jätti tekemättä. Käytä henkilöiden ammattinimikkeitä, älä nimiä. Vältä passiivimuotoja. Kuvaa seuraukset potilaalle (ja myös hoitavalle yksikölle: ongelmia aikatauluihin, lisätyötä ym.) Älä kirjaa potilaan tunnistetietoja. Niitä ei kirjata tietosuojasyistä. Voit auttaa toisen osaston käsittelijää tunnistamaan tapahtuman kirjoittamalla esimerkiksi tuotiin klo 8.00 noin 50-vuotias mies, sydänkohtauksen saanut / toimenpidettä varten. Mitä tarkemmin kuvaat tapahtuman, sitä paremman hyödyn ja opin ilmoituksesi antaa. HUOM. Jos ilmoitus koskee muualla tapahtunutta, kerro tässä, kuka, milloin (pvm+klo) ja millä tavalla, mistä syystä huomasi tapahtuneen. Autat ko. osaston jatkokäsittelijää jäljittämään, mitä heillä on tapahtunut. Kuvaa myös tapahtumahetken olosuhteita ja muita tapahtuman syntyyn vaikuttavia tekijöitä. Pysy tosiasioissa, jotka havaittiin tai tiedetään. HUOM. Jos ilmoitus koskee muualla tapahtunutta, tämä kohta jää tyhjäksi. Tapahtumahetken olosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn vaikuttavat tekijät ovat tapahtumatilanteeseen liittyneitä tekijöitä tai olosuhteita, jotka vaikuttavat siihen, miten turvallisesti ja tehokkaasti ihmiset ovat voineet toimia ko. tapahtumassa. Puutteet ja heikkoudet näissä tekijöissä tai olosuhteissa lisäävät virheiden esiintymisen ja haitallisten seurausten mahdollisuutta. Kun kirjoitat kuvausta ja mietit tapahtuman syntyyn vaikuttavia tekijöitä, tarkastele, onko seuraavilla tekijäryhmillä ollut vaikutusta tapahtuman syntyyn: 1. Kommunikointi ja tiedonkulku - jäikö tietoa välittämättä suullisesti tai kirjallisesti tai oliko tieto puutteellista tai epäselvää - oliko tieto saatavilla, mutta jäi silti käyttämättä 2. Koulutus ja perehdytys, osaaminen - oliko toimijoilla riittävät, ajantasaiset ja tarkat tiedot ja taidot sekä riittävästi kokemusta tehtävän tekemiseen - oliko osaaminen varmistettu, mukaan lukien kielitaito, oliko työyhteisö uusi, tehtävä outo ym. - oliko toimijat koulutettu, perehdytetty riittävästi ja oliko tarvittava ohjaus saatavilla, saattoiko kysyä apua - soveltuiko tekijä tehtävään, oliko tehtävä liian vaativaa fyysisesti tai psyykkisesti 3. Laitteet ja tarvikkeet - olivatko laitteet tai tarvikkeet jollain tavalla osallisina tapahtumassa - oliko laitteiden käyttöön ymmärrettävät ohjeet ja koulutus, olivatko laitteet ja tarvikkeet saatavilla ja käyttökunnossa - ovatko helppokäyttöisiä, onko sijoitus ja säilytys kunnossa 4. Lääkkeet - oliko jollain lääkkeellä suora vaikutus tapahtuman syntyyn 5. Potilas ja läheiset - oli potilaan sairauden vakavuudella ja pulmallisuudella vaikutusta hoitotyössä - oliko potilas sekava, päihtynyt, aggressiivinen, itsetuhoinen, hoitoon motivoitumaton, oliko taloudesta, perheestä ym. paineita - pystyikö kommunikoimaan, haittasiko jokin fyysinen vamma (näkö, kuulo, liikkuminen) - vaikeuttivatko potilaan tai läheisten kulttuuritausta tai erilaiset tavat sosiaalisessa kanssakäymisessä hoitotilannetta 6. Toimintatavat - oliko tehtävä tai työprosessi mahdollinen käytännössä toteuttaa, puutteita suunnittelussa - menetelmät ja työtavat epäkäytännöllisiä, toimimattomia, työläitä - olivatko tarpeelliset ohjeet, tulokset ym. saatavilla ja oikeat, ajantasaiset, ymmärrettävät - oliko päätösten tekemisessä tarvittavat tiedot saatavilla ja riittävän tarkat/ yksityiskohtaiset, oliko mahdollisuus konsultoida spesialistia, seniorikollegaa 7. Tiimin/ ryhmän toiminta - oliko työn valvonnassa tai johtamisessa puutteita, epäselviä vastuita - oliko tehtävien jaossa puutteita, olivatko roolit selvät, jäikö ei-kenenkään töitä - oliko yhteistyön toimivuudessa ja tuen saamisessa tai pyytämisessä vaikeuksia tai puutteita - tukeeko ryhmän/tiimin toimintakulttuuri yhteistyötä, annettaanko ja pyydetäänkö apua, ratkotaanko ongelmia yhdessä 8. Työmpäristö ja välineet, resurssit - oliko henkilökunnan määrä- tai laatupoikkeamia, työn määrä, tauotus, lepoajat, keskeytykset, aiheutuiko jostain erityistä kiirettä - olivatko fyysisen työympäristön asiat kunnossa (tilat riittävät ja soveltuvat tarkoitukseensa, melutaso, valaistus, lämpötila, ilmastointi, siisteys ja järjestys jne) - oliko potilastietojärjestelmän tai muiden tietojärjestelmien toimimisessa ongelmia; järjestelmä kaatui, toimintahäiriöitä ym. 9. Organisaatio ja johto - korostettiinko säästötavoitteita liikaa, vaikeuttivatko taloudelliset seikat hyvää työtä - tuettiinko potilasturvallisuuden huomioon ottamiseen vai edellytettiinkö tinkimään turvallisuuden varmistamisesta, jotta jokin kiirei
5(6) semmäksi arvioitu työ saatiin tehdyksi, ovatko periaatteet ja käytännön toteutus arkityössä sopusoinnussa Tarkista, että olet täyttänyt kaikki kohdat. Päätä lomakkeen täyttäminen painamalla tallenna-painiketta tai tulosta ilmoitus linkkiä. Jos et jostain syystä haluakaan tehdä ilmoitusta, voit sulkea selaimen. Lomake tallentuu tallenna-painikkeesta tai tulostettaessa. Tallentamisen jälkeen ilmoitusta ei voi perua. Tallentamisen yhteydessä järjestelmä antaa ilmoitukselle tunnisteen ja tunnusluvun sekä kertoo, kenelle järjestelmästä lähtee sähköposti uudesta ilmoituksesta. Tarvitset tunnusluvun päästäksesi katsomaan omaa ilmoitustasi myöhemmin ja antamaan tarvittaessa lisätietoja. Ellet tulosta ilmoitustasi paperille, merkitse tunnusluku itsellesi muistiin. Tunnusluku kirjautuu tulostamaasi ilmoitukseen (ks. kuva alla). Palaa lomakkeella linkin avulla voit palata täydentämään tai muuttamaan ilmoitustasi tai palata tulostamaan ilmoituksen. Lomakkeen voi tulostaa joko ennen tallenna-painikkeen käyttöä tai sen jälkeen. Jos aiot tulostaa ilmoituksen ennen tallentamista, järjestelmä muistuttaa Lomake pitää tallentaa ennen tulostusta, tallennetaanko nyt?. Kun vastaat OK, niin tulostus onnistuu. Esimerkki tulostettavasta lomakkeesta
6(6) Oman ilmoituksen käsittelyn seuranta Pääset katsomaan oman ilmoituksesi tilannetta Oman ilmoituksen seuranta linkistä (ks. sivu 1). Kirjaudu sisään ilmoituksen tunnusluvulla. Tunnusluvun antamisen jälkeen näet ilmoituksen otsikkotiedot ja ilmoituksen tilaa kuvaavan värin. Niin kauan kuin lomake odottaa käsittelyä (keltainen) voit täydentää ja muuttaa kirjauksiasi. Kun lomake on edennyt käsittelyyn (sininen) tai käsittely on valmistunut (vihreä), voit edelleen lukea sen, mutta muutokset eivät enää ole mahdollisia. Oikealla olevasta lomakkeen tunnuksesta (linkki) pääset joko täydentämään ilmoitusta (keltainen tila) tai katsomaan ilmoituksen käsittelyn tuloksena kirjatut tiedot (sininen tai vihreä). Lisätietojen antaminen Jos ilmoituksen käsittelijä haluaa lisää tietoa ilmoittamastasi tapahtumasta, hän pyytää sitä yhteisesti sovitulla tavalla (esim. ilmoitustaululla, yleisellä sähköpostilla tai suullisesti osastotunnilla tms.). Lisätietopyyntö sisältää täydennettävän ilmoituksen tunnisteen.
7(6) Voit antaa vastauksesi nimettömyytesi säilyttäen järjestelmään tai voit myös käydä käsittelijän kanssa keskustelemassa ilmoituksesta. Jos käytät järjestelmää, pääset tunnusluvullasi Oman ilmoituksen seuranta linkistä alla olevalle sivulle. Kirjoita vastauksesi, tallenna ja sulje ikkuna. Ilman tunnuslukua et voi täydentää tietoja järjestelmän kautta. Vastaa käsittelijän esittämään pyyntöön ja tallenna vastaus.