ALARAAJAN NIVELTEN MANUAALINEN MOBILISOINTI Oppaan tuotekehitysprosessi

Titta Pelkonen, Elina Pulkkinen, Pirjo Rompasaari ALARAAJAN NIVELTEN MANUAALINEN MOBILISOINTI Oppaan tuotekehitysprosessi Opinnäytetyö Fysioterapian koulutusohjelma Jalkaterapian koulutusohjelma Lokakuu 2007

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 13.11.2007 Tekijä(t) Titta Pelkonen, Elina Pulkkinen, Pirjo Rompasaari Koulutusohjelma ja suuntautuminen Fysioterapian koulutusohjelma Jalkaterapian koulutusohjelma Nimeke Alaraajan nivelten manuaalinen mobilisointi. Oppaan tuotekehitysprosessi Tiivistelmä Opinnäytetyömme koostuu alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin oppaan tuotekehitysprosessin raportista sekä itse oppaasta. Opas on tarkoitettu työvälineeksi fysio- ja jalkaterapeuteille sekä oppimateriaaliksi näiden alojen opiskelijoille. Oppaassa on tiivistetysti kuvattu mobilisoinnin yleinen teoria sekä alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin suorittaminen. Mobilisointi tarkoittaa nivelen liikelaajuuden lisäämistä liikehoidon avulla. Mobilisoinnin tärkeimmät indikaatiot ovat liikkuvuuden lisääminen, aineenvaihdunnan parantaminen ja kivun lievittäminen nivelissä. Ryhmällämme oli omakohtainen kiinnostus perehtyä nivelten manuaaliseen mobilisointiin, ja päätimme selvittää, olisiko opinnäytetyömme idealle tarvetta. Suoritimme tarvekartoituksen Webropol-kyselyn (N = 92) avulla. Tulokset osoittivat selkeän tarpeen alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin oppaalle. Tämän jälkeen etenimme Jämsän ja Mannisen tuotekehitysprosessin vaiheiden mukaisesti. Luonnosteluvaiheessa perehdyimme systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla useisiin manuaalista mobilisointia käsitteleviin teoksiin ja oppaisiin, joista valitsimme tarkemmin analysoitaviksi viisi teosta. Kokosimme oppaan teorian deduktiivisella sisällönanalyysimenetelmällä. Sisällön analyysin jälkeen päädyimme käyttämään päälähteenämme Freddy M. Kaltenbornin teosta Manual Mobilization of the Joints. The Extremities. Valitsimme Kaltenbornin teoksen, koska havaitsimme sitä käytetyn lähteenä useissa manuaalista mobilisointia käsittelevissä teoksissa. Lisäksi Kaltenbornin menetelmää käytetään mobilisoinnin perusopetuksen yhteydessä. Neljän muun analysoimamme teoksen sisältöä käytämme täydentämään kehittämäämme opasta. Toteutimme tuotekehitysprosessin fysio- ja jalkaterapeuttiopiskelijoiden moniammatillisena yhteistyönä. Asiasanat (avainsanat) alaraaja, nivel, liikerajoitus, manuaalinen terapia, mobilisaatio, tuotekehitysprosessi Sivumäärä Kieli URN 38 s. + liitt. 30 s. suomi URN:NBN:fi:mamkopinn200776352 Huomautus (huomautukset liitteistä) Tuotteena kehitelty Alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin opas. 52 s. + liitt. 4 s. Ohjaavan opettajan nimi Opinnäytetyön toimeksiantaja Anne Henttonen Arja Tiippana

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis Author(s) Titta Pelkonen, Elina Pulkkinen, Pirjo Rompasaari Name of the bachelor's thesis November 13, 2007 Degree programme and option Physiotherapy Podiatry The manual mobilization of the joints of the lower extremity. The product development process of the guide. Abstract This diploma work consists of two parts. The first part describes the product development process of the guide called The manual mobilization of the joints of the lower extremity and the second part is the actual guide. The guide is meant to be used as a tool for physiotherapists and podiatrists and as learning material for the students of these fields. The guide includes the general theory of the mobilization and the performance of the manual mobilization of the joints of the lower extremity. Mobilization means treatment which aims is to increase the range of movements of the joints. The most important indications for mobilization are to increase the mobility, to improve metabolism and to relieve pain in joints. Our group had an interest to increase the knowledge about manual mobilization of the joints and we decided to find out if there occurs a need for our idea of the diploma work. We surveyed the need by means of the Webropol-questionaire (N = 92). The results showed a clear need for the guide. After that we proceeded according to the phases of the product development process by Jämsä and Manninen. In the sketching phase we got acquainted with many books and guides that deal with manual mobilization using systematic literature review. From these books we chose five books for more proper analysis. The theory of the guide was gathered by deductive approach of the content analysis. After the content analysis we chose Freddy M. Kaltenborn s Manual Mobilization of the Joints. The Extremities as our main source, because it appeared that it had been used as a source in several books about manual mobilization. In addition to this the Kaltenborn method is used in basic education concerning mobilization. This product development process was carried out in multi-professional group consisting of a physiotherapy student and two podiatry students. Subject headings, (keywords) lower extremity, joint, movement restriction, manual therapy, mobilization, product development process Pages Language URN URN:NBN:fi:mamk-opinn 38 p. + app. 30 p. Finnish 200776352 Remarks, notes on appendices The manual mobilization of the joints of the lower extremity. The guide. 52 p. + app. 4 p. Tutor Bachelor s thesis assigned by Anne Henttonen Arja Tiippana

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 2 ALARAAJAN NIVELTEN MANUAALISEN MOBILISOINTIOPPAAN TUOTEKEHITYSPROSESSI... 3 3 ONGELMIEN JA KEHITTÄMISTARPEIDEN TUNNISTAMINEN... 4 3.1 Kysely tarvekartoituksen muotona... 4 4 MOBILISOINTIOPPAAN IDEAVAIHE... 7 5 MOBILISOINTIOPPAAN LUONNOSTELUVAIHE... 8 5.1 Asiakasanalyysi... 10 5.2 Kirjallisuuteen perehtyminen... 12 5.2.1 Alaraajan nivelten niveltyypit... 14 5.2.2 Manuaaliset terapiat... 15 5.3 Sisällön analyysi... 18 5.3.1 Analysoidut teokset... 21 5.3.2 Sisällön analyysin tulokset... 21 6 MOBILISOINTIOPPAAN KEHITTELYVAIHE... 23 6.1 Painotuotteen suunnittelu... 24 6.1.1 Hyvän painotuotteen kriteerit... 25 6.1.2 Tekstin rakenne ja oppaan ulkoasu... 26 7 MOBILISOINTIOPPAAN VIIMEISTELYVAIHE... 27 8 POHDINTA... 28 8.1 Yhteenveto tuotekehitysprosessin vaiheista... 28 8.2 Opinnäytetyön luotettavuus... 30 8.3 Yhteenveto opinnäytetyöprosessista... 32 8.4 Jatkotutkimusehdotukset... 34 LÄHTEET... 35 LIITTEET

1 JOHDANTO 1 Manuaalinen terapia on ollut ja on edelleen osa kansanparannusta Euroopassa ja muualla maailmassa ja vaikuttaa siltä, että jotkin muodot siitä ovat yhtä vanhoja kuin ihmisen historia (Lewit 1985, 5). Nykyaikana manuaalisen terapian eri muodot ovat lääketieteellisesti tutkittuja hoitoja. Nivelten mobilisoinnilla tarkoitetaan terapeutin suorittamaa rauhallista, laajalla liikealueella suoritettua liikettä, jolla pyritään lisäämään nivelten liikkuvuutta ja sitä kautta parantamaan nivelruston aineenvaihduntaa ja lievittämään kipua (Karvonen & Paatelma 2006, 251). Nivelten manuaalinen mobilisaatio on osa ammattikorkeakoulututkinnon suorittaneiden fysio- ja jalkaterapeuttien ammatillista osaamista. Ammattitaidon kokonaisvaltaisen hyödyntämisen takaamiseksi tarvitaan laadukasta oheismateriaalia tukemaan mobilisoinnin suorittamista ja ammattitaidon ylläpitoa. Manuaalisen mobilisaation suorittaminen edellyttää terapeutilta sekä teorian hallintaa että harjoittelun kautta kehittyviä kädentaitoja. Laadimme opinnäytetyönämme raportin alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin oppaan tuotekehitysprosessista sekä kokosimme varsinaisen alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin oppaan. Opas on tarkoitettu fysio- ja jalkaterapeuttien sekä näiden koulutusalojen opiskelijoiden käyttöön. Oppaan kehittäminen on toteutettu ja kuvattu raportissa tuotekehitysprosessin vaiheiden mukaisesti. Opinnäytetyön alkuperäinen idea syntyi opintojaksolla, jossa käsittelimme alaraajan liikkuvuutta, lihastestausta sekä nivelten mobilisaatiota. Fysio- ja jalkaterapeuttiopiskelijoita ohjattiin käyttämään aiheeseen liittyvää alan kirjallisuutta. Jalkaterapeuttiopiskelijoilla oli lisäksi käytössään aikaisempien opiskelijoiden tuottamaa materiaalia monisteiden muodossa. Koimme, että oli tarpeen kehittää selkeää ja havainnollista oppimateriaalia, joka helpottaa asian omaksumista ja käytännön harjoittelua. Oppaan on tarkoitus toimia yhtenä opintojaksolla mahdollisesti käytettävistä materiaaleista sekä itsenäisen harjoittelun tukena ja apuna kertaamisessa. Lisäksi haluamme tukea alaraajan nivelten manuaalisen mobilisaation käyttöä osana fysio- ja jalkaterapeutin ammattiosaamista sekä terapiakokonaisuutta.

2 Opintojaksolla havaitsemamme tarve alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin oppaalle todentui tuotekehitysprosessin ongelmien ja kehittämistarpeiden tunnistamisvaiheessa toteuttamassamme tarvekartoituskyselyssä. Toteutimme tarvekartoituksen sähköpostikyselynä (N = 220) Webropol-ohjelman avulla. Webropol on Suomessa kehitetty internetpohjainen ohjelmistotyöväline, jolla voidaan suunnitella ja toteuttaa erilaisia kyselyitä (Webropol 2007). Kyselyn kohderyhmät olivat Mikkelin ammattikorkeakoulusta vuosina 2000-2006 valmistuneet fysio- ja jalkaterapeutit sekä nykyiset fysio- ja jalkaterapeuttiopiskelijat. Kyselyn vastausprosentti oli noin 42 % (N = 92). Enemmistö kyselyyn vastanneista koki alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin oppaan kehittämisen tarpeelliseksi. Tuotekehitysprosessin ideavaiheessa suunnittelimme tarvekartoituksen pohjalta alustavasti, mitä opas tulisi sisältämään, millainen sen kieliasu tulisi olemaan ja miten toteuttaisimme mobilisointiotteiden kuvaukset. Luonnosteluvaiheessa kokosimme aineistoa raporttiin ja oppaaseen käyttäen apuna systemaattista kirjallisuuskatsausta sekä deduktiivista sisällönanalyysimenetelmää. Systemaattinen kirjallisuuskatsaus on menetelmä, jonka tarkoituksena on selvittää ne näkökannat, joista katsoen tutkittavaan aiheeseen on aiemmin perehdytty (Tuomi 2003, 119-120). Sisällön analyysin tavoitteena on käsitteellistää tutkimuksen kohteena oleva ilmiö ja esittää se tiivistetyssä muodossa (Kyngäs & Vanhanen 1999, 5). Sisällön analyysi on suosittu menetelmä muun muassa monissa hoitotieteellisissä tutkimuksissa (Kyngäs & Vanhanen 1999, 11). Luonnosteluvaiheessa haimme systemaattisesti tietoa manuaalisista terapioista, nivelten rakenteesta ja toiminnasta, tuotekehitysprosessin teoriasta sekä hyvän oppaan kriteereistä. Lisäksi analysoimme viisi manuaalisia terapioita käsittelevää teosta kehittämämme analyysirungon pohjalta. Poimimme teoksista nivelten manuaaliseen mobilisointiin liittyviä ilmaisuja ja kuvasimme analyysin tulokset kategorioina. Kehittelyvaiheessa esitestasimme oppaan ja teimme siihen joitakin muutoksia saamamme palautteen perusteella. Viimeistelyvaiheessa työstimme oppaan valmiiksi.

2 ALARAAJAN NIVELTEN MANUAALISEN MOBILISOINTIOPPAAN TUOTEKEHITYSPROSESSI 3 Tuotekehityksellä tarkoitetaan toimintaa, jonka tavoitteena on kehittää uusi tai parannettu tuote (kuvio 1). Tuotekehitys on monivaiheinen prosessi, joka sisältää viisi eri vaihetta. Näiden vaiheiden aikana tuoteidea työstetään tuotteeksi. (Jokinen 2001, 9.) (Kuvio 2.) Olemassa oleva toiminta, suorite tai uudistamista kaipaava tuote Tuotteistamis- prosessi Uusittu tai uusi tuote, joka vastaa olemassa oleviin tarpeisiin KUVIO 1. Uuden tuotteen kehittäminen aikaisemman materiaalin pohjalta (Jämsä & Manninen 2000, 30) Sosiaali- ja terveysalan tuotteiden suunnittelu ja kehittäminen etenee tuotekehityksen perusvaiheiden mukaan. Perusvaiheita ovat ongelmien ja kehittämistarpeiden tunnistaminen, idea-, luonnostelu-, kehittely- ja viimeistelyvaihe. Tuotekehitysprosessin tavoitteet ja aikaansaannokset ovat hankekohtaisia. (Jämsä & Manninen 2000, 28.) Ideavaihe Luonnosteluvaihe Kehittelyvaihe Viimeistelyvaihe Tarvekartoitus Analysointi Kuvaaminen Tuote Tarpeen kartoitus Teorian analysointi Tuotteen kokoaminen Tuotteen testaus KUVIO 2. Tuotekehityksen vuokaavio (mukaillen Jämsä & Manninen 2000, 43)

4 Tuotekehitysprosessin pääpaino tulee olemaan tuotteen valmistamisessa, jos tuote ja sen ominaisuudet ovat jo varhaisessa vaiheessa valmiiksi päätettyjä. Toisin on silloin, kun lähtökohtana on jokin sosiaali- ja terveysalan toimintaan liittyvä kehittämistarve. Tällöin tuotekehitysprosessin pohjaksi muodostuvat huolelliset selvitykset, analyysit ja innovaatioprosessit, joiden avulla tuotekehitys etenee. (Jämsä & Manninen 2000, 28.) Valitsimme etenemistavaksemme tuotekehityksen, koska tavoitteenamme oli kehittää opas. Tuotekehitysprosessimme eteni Jämsän ja Mannisen (2000) luoman mallin mukaan, mikä on mielestämme selkeä ja looginen. Heidän teoksensa Osaamisen tuotteistaminen sosiaali- ja terveysalalla on terveysalan opinnäytetöissä useasti käytetty. 3 ONGELMIEN JA KEHITTÄMISTARPEIDEN TUNNISTAMINEN Arviointitiedon kerääminen nykyisistä palveluista on yksi käytössä olevista laadun kehittämisen menetelmistä sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämisessä organisaatiotasolla. Potilas- ja asiakaskyselyt ovat tyypillinen esimerkki palautteen keräämisestä. (Jämsä & Manninen 2000, 29.) Varmistaaksemme, että ideamme alaraajan manuaalisen mobilisoinnin oppaasta oli tarpeellinen sekä taataksemme oppaan laadukkuuden suoritimme tarvekartoituskyselyn. 3.1 Kysely tarvekartoituksen muotona Tarvekartoituksen tärkein tavoite oli selvittää, onko alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin oppaalle olemassa tarvetta ja kysyntää eli löytää perustelu opinnäytetyömme tekemiselle. Lisäksi tarkoituksena oli kartoittaa, mitä oppaan olisi hyvä sisältää ja missä muodossa vastaajat kokevat hyötyvänsä oppaasta parhaiten. Tiedon keruu toteutui kyselynä, joka sisälsi kymmenen kysymystä opinnäytetyömme ideasta (ks. liite 1). Suoritimme tarvekartoituskyselyn Webropol-ohjelman avulla varmistaaksemme kehittämistarpeen olemassaolon sekä saadaksemme selville keskeiset aihealueet, joissa esiintyy kehittämistarvetta. Real Time Analyzer (RTA) on Webropol Oy:n Suomessa kehittämä internetpohjainen ohjelmistotyöväline, jolla voidaan todella helposti suunnitella ja toteuttaa erilaiset kyselyt aina lomakkeen

5 luomisesta tulosten raportointiin. Kyselyjen laatiminen ja muokkaaminen on nopeaa ja vaivatonta. Kyselyt lähetetään sähköpostitse ja vastaukset täytetään verkkosivustolle. Tuloksia voidaan analysoida valmiiden raporttien kautta. (Webropol 2007.) Kyselyn lähetimme kaikille vuonna 2000 ja sen jälkeen Mikkelin ammattikorkeakoulun Savonlinnan koulutusyksiköstä valmistuneille fysio- ja jalkaterapeuteille sekä nykyisille opiskelijaryhmille. Kysely lähetettiin 137:lle jo ammattiin valmistuneelle henkilölle, mutta kysely ei tavoittanut kaikkia. Viestejä palautui 13, koska kyseessä saattoi olla väärä sähköpostiosoite tai ilmoitettu osoite ei ollut enää käytössä. Tarvekartoituskysely saavutti 124 henkilöä, joista kaikkiaan 42 vastasi kyselyyn. Vastausprosentti oli tällöin 33,9 % (N = 42). Sähköpostikysely lähetettiin onnistuneesti 96 opiskelijalle, joista kyselyyn vastasi 52,1 % (N = 50). Analysoimme kohderyhmien vastaukset ja teimme yhteenvedon vastauksista. Kyselyyn vastanneiden yhteen vedetty vastausprosentti oli 41,8 %. Tarvekartoituksen tulokset on esitetty kaavioiden muodossa (liite 2). Tulokset kuvaavat ainoastaan Mikkelin ammattikorkeakoulussa tällä hetkellä opiskelevien ja sieltä valmistuneiden näkemyksiä, joten tuloksia ei voi yleistää. Käsittelimme vastaukset luottamuksellisesti, jolloin vastaajien henkilötiedot eivät käy ilmi tuloksissa. Seuraavaksi nostamme esiin kaksi tuotekehitysprosessin käynnistymisen kannalta olennaista tarvekartoituksen kysymystä, joiden tulokset esitämme yhteenvetona kyselyyn osallistuneiden vastauksista (taulukot 1 ja 2). Webropolista voi tulostaa suoran raportin, mutta koska jouduimme uusimaan kyselyn teknisten hankaluuksien takia, kohderyhmien tuloksista ei muodostunut Webropoliin yhteenvetoa. Teimme puuttuvan yhteenvedon laskemalla tulokset kohderyhmien erillisistä vastauksista. Muodostimme yhteenvedoista taulukot, joiden koimme olevan selkeämpiä ja laadukkaampia kuin valmiit Webropol-taulukot. Tämän vuoksi muodostimme uudet taulukot myös kohderyhmien erillisistä vastauksista.

TAULUKKO 1. Mobilisointioppaan kehittämisen tarve 6 7. Olisiko sinulla käyttöä alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin oppaalle? 80 60 40 20 0 Kyllä En En osaa sanoa N = 92 78 3 11 Suurin osa kyselyyn vastanneista koki hyötyvänsä alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin oppaasta. TAULUKKO 2. Oppaan muoto 8. Missä muodossa opas palvelisi sinua parhaiten? 80 60 40 20 0 Opaskirjase na Verkkooppaana CD: nä Videona En osaa sanoa N = 92 73 25 17 15 3 Enemmistö vastaajista toivoi, että opas toteutetaan opaskirjasena.

4 MOBILISOINTIOPPAAN IDEAVAIHE 7 Mobilisointioppaan tarvekartoituksen tulokset mahdollistivat siirtymisen ideavaiheeseen. Webropol-kyselyn kummankin kohderyhmän vastaukset osoittivat, että havaitsemamme kehitystarve mobilisointioppaalle oli olemassa, eli tämä kehittämistarve todentui ja voimme alkaa työstää ideaa. Usein ideavaiheen toiminnassa käytetään luovuutta ja ongelmaratkaisumenetelmiä. Luovan prosessin kautta syntyviin ideoihin tulee suhtautua avoimesti. (Jämsä & Manninen 2000, 37-39.) Ideoita kannattaa tallentaa, koska varastosta on helppo poimia erilaisia näkemyksiä sekä palautteita. Käytimme tarvekartoituskyselyssä myös ideapankkimenetelmää. Pyysimme vastaajia kertomaan toiveitaan ja ideoitaan oppaan tuotekehityksen etenemiseksi (liite 2(9-12)). Alla on muutama poiminta vastaajien ajatuksista. Koulutus antoi hyvät valmiudet, mutta edelleen kaipaan lisätietoa asiasta. Tämä tuleva opas olisi juuri sitä mitä tällä hetkellä kaipaisinkin, sillä haluaisin erikoistua enemmän jalkaterapiaan manuaalisten taitojen osalta. Mobilisoinnin perusperiaatteet on opittu jo muualla, mutta hyvä olisi tiivis, selkeä paketti, jonka avulla voi palauttaa mieleen mobilisointitekniikat eri nivelten kohdalla. Ideavaihe saattaa olla hyvinkin lyhyt (Jämsä & Manninen 2000, 35). Näin oli myös opinnäytetyöprosessissamme. Ideoimme teoriatiedon ja tarvekartoituskyselyn vastausten pohjalta alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin oppaan, joka on kieliasultaan ammattimainen ja selkeälukuinen ja jossa kuvat mobilisointiotteista ja käsiteltävänä olevan nivelen anatomisesta rakenteesta liikesuuntia kuvaavine nuolineen tukevat tekstiä. Oppaaseen tulevat kuvat suunnittelimme kuvaavamme itse. Ideamme pohjalta etenimme opinnäytetyöprosessissamme tuotekehityksen luonnosteluvaiheeseen.

5 MOBILISOINTIOPPAAN LUONNOSTELUVAIHE 8 Luonnosteluvaihe käynnistyy, kun päätös tuotteen suunnittelusta ja valmistamisesta on tehty sekä selvitetty tavoitteet valmiista tuotteesta. Luonnosteluvaiheessa analysoidaan, mitkä eri tekijät ja näkökohdat on huomioitava tuotetta suunniteltaessa ja valmistettaessa. Kartoittamalla nämä osa-alueet ja ottamalla huomioon niiden ydinkysymykset työstettävänä olevan tuotteen suunnittelussa turvataan kyseisen tuotteen laatu. Laadukas tuote syntyy, kun analysoitavista näkökohdista tehdään kooste. Kaikki tuotteen suunnitteluun ja valmistamiseen liittyvät osa-alueet pyritään rakentamaan siten, että ne tukevat toisiaan parhaalla mahdollisella tavalla. Luonnosteluvaiheen aikana asioita selvitetään asiantuntijatiedon avulla. (Jämsä & Manninen 2000, 43.) Ottamalla huomioon tuotekehitysprosessin luonnosteluvaiheen synteesin (kuvio 3) osatekijät ja vastaamalla näiden tekijöiden tarpeisiin saadaan selville täsmällinen tuotekuvaus.

9 Materiaalit ja laitteet Käyttäjät / hyödynsaajat Muut osapuolet Asiantuntemus ja yhteistyö LUONNOS- TELUVAI- HEEN SYNTEESI Tuotteen käytön tavoitteet Tuotteen osat, väli- ja oheistuotteet Asiasisällöt Arvot ja periaatteet KUVIO 3. Luonnosteluvaiheen synteesi (mukaillen Jämsä & Manninen 2000, 51-52) Tuotekehitysprosessin toteutussuunnitelman ja aikataulun laadinnassa olennaista on, että prosessin eri vaiheissa on käytettävissä paras mahdollinen asiantuntemus ja osaaminen. Ennakoiminen mahdollisiin ongelmatilanteisiin, esimerkiksi materiaalien riittävyyteen, estää viiveitä toiminnan etenemisessä. Eniten epävarmuutta aiheuttaviin tilanteisiin ja ratkaisuihin on varauduttava aikataulullisesti tai laadittava varasuunnitelma. (Jämsä & Manninen 2000, 89.) Uutta tuotetta luonnosteltaessa on tärkeää ottaa huomioon siihen liittyvien sidosryhmien mielipiteitä ja näkökantoja. Näitä sidosryhmiä voivat olla päätöksentekijät ja rahoituksesta vastaavat, asiakkaiden edustajat sekä ammattijärjestöt. (Jämsä & Manninen 2000, 48.) Tuotekehitysprosessissamme tämä sisälsi myös opinnäytetyöryhmämme ja ohjaajien sekä opponenttien välisen yhteistyön, joka tuki prosessin etenemistä. Lisäksi huomioimme tarvekartoitukseen vastanneiden kehittämisehdotuksia, koska he edustavat tuotteemme tulevia käyttäjiä. Lopullinen hyödynsaaja tuotteestamme on luonnollisestikin asiakkaat.

5.1 Asiakasanalyysi 10 Luonnosteluvaiheessa on tärkeää tehdä selvitys tuotteen tulevista käyttäjistä eli laatia asiakasprofiili ja -analyysi. Tällöin selvitetään ne odotukset, toiveet ja tarpeet, joita tuotteen tulevilla käyttäjillä on. Nämä tiedot antavat suuntaa tuotteen kehittelylle. Lisäksi kartoitetaan kohderyhmän eli tuotteen mahdollisten tulevien käyttäjien valmiudet ja pohjatiedot tuotteeseen liittyvistä aihealueista. (Jämsä & Manninen 2000, 43-44.) Tuotekehitysprosessissamme tämä tarkoittaa kohderyhmän lähtötason analysointia fysio- ja jalkaterapian koulutusohjelmien opetussuunnitelmien ja alojen nimikkeistöjen sekä tarvekartoituksessa ilmenevien tulosten ja toiveiden pohjalta. Kohderyhmät esittivät seuraavanlaisia toiveita oppaan sisällöstä ja toteutustavasta: havainnolliset kuvat, teksti kuvien tukena, selkeys, selkokielisyys ja helppokäyttöisyys. Lisäksi toivottiin mobilisoinnin indikaatioiden ja kontraindikaatioiden esille tuomista sekä runsaasti kuvia mobilisoinnin suorittamisesta. Toivotuin muoto oppaalle oli opaskirjanen. (Liite 2(9-12).) Jos vain mahdollista, niin paljon kuvia, jotka havainnollistavat käytettävät otteet selkeästi. Kuvat kertovat enemmän kuin tuhat sanaa. Helppolukuinen, selkeät selitykset ja kuvat, joista voisi nopeasti kerrata pääasiat. Opas, joka sopisi harvoin mobilisointia suorittavalle. Tuotetta suunniteltaessa on tärkeää tuntea tuotetta käyttävän toimintayksikön säädökset, ohjeet, suunnitelmat ja toimintaohjelmat (Jämsä & Manninen 2000, 49). Perehdyimme fysio- ja jalkaterapian koulutusohjelmien opetussuunnitelmiin, Mikkelin ammattikorkeakoulun Savonlinnan koulutusyksikön osalta sekä alojen nimikkeistöihin ottaaksemme niiden sisällön huomioon oppaan kehittämisessä. Mikkelin ammattikorkeakoulun fysioterapian koulutusohjelman opintojakso, perustaidot II, alkaa perehtymisellä tuki- ja liikuntaelimistön sekä hengitys- ja

11 verenkiertoelimistön tutkimiseen ja arviointiin. Opintojakso jatkuu perehtymisellä kävelyn eri vaiheisiin, lihashuoltoon, lihasvenytyksiin ja venytystekniikoihin sekä manuaalisen terapian menetelmiin (klassinen hieronta ja mobilisaatio). (Mikkelin ammattikorkeakoulu 2005.) Jalkaterapian koulutusohjelmassa mobilisointi sisältyy manuaalisen terapian ja fysikaalisten hoitojen opintojaksolle. Opintojakson tavoitteena on oppia tunnistamaan niitä asiakkaan ongelmia ja tarpeita, joihin manuaalisilla terapioilla ja/tai fysikaalisilla hoidoilla on palauttava ja parantava vaikutus. Lisäksi tavoitteena on perehtyä manuaalisiin terapiamuotoihin ja fysikaalisiin hoitoihin kyetäkseen hyödyntämään niitä jalkaterapeutin työssä. (Mikkelin ammattikorkeakoulu 2005.) Fysio- ja jalkaterapianimikkeistöt kuuluvat Suomen Kuntaliiton palvelunimikkeistöihin, joita on laadittu useille kuntoutus- ja erityistyöntekijäryhmille. Nimikkeistöt kertovat tiivistetysti alojen palveluista ja työn sisällöstä. (Holma 2004, 3.) Fysioterapianimikkeistön (2000) mukaan pääpainona manuaalisessa terapiassa on asiakkaan hermo-, lihas- ja niveltoimintojen tutkiminen sekä niiden vaurioiden ja toimintahäiriöiden korjaaminen ja ennaltaehkäisy. Tutkimus- ja terapiamenetelminä manuaalisessa terapiassa käytetään pehmytkudoksen ja nivelen mobilisointia, nivelen manipulointia ja hermo- eli neuraalikudoksen mobilisointia. Manuaalisen terapian tavoitteena on vaikuttaa nivelten toimintaan, lievittää kipua ja normalisoida neuraalikudoksen ja lihaksen toimintaa. (Fysioterapianimikkeistö 2000, F230.) Nivelen mobilisoinnin tavoitteena on liikelaajuuksien lisääminen koko liikeradalla tai sen osalla. Rauhallinen liike tapahtuu kivun sallimissa rajoissa. (Fysioterapianimikkeistö 2000, F232.) Jalkaterapianimikkeistön (2004) mukaan pääpaino manuaalisessa terapiassa on asiakkaan alaraajojen ja jalkaterän hermo-, lihas- ja niveltoimintojen tutkimisessa, vajavuuksien ja toimintahäiriöiden korjaamisessa sekä ennaltaehkäisyssä. Terapiamenetelminä käytetään pehmytkudosten ja nivelten mobilisointia ja stabilointia. Terapian tavoitteena on vaikuttaa nivelten toimintoihin, lievittää kipua ja

normalisoida kudosten toimintoja. Manuaaliseen terapiaan yhdistetään asiakkaan oma harjoittelu. (Holma 2004, 27, J320.) 12 Jalkaterapianimikkeistö (2004) määrittelee jalkaterän nivelten mobilisoinnin käyttöaiheiksi liikelaajuuksien lisäämisen tai kivun poistamisen. Stabiloinnissa käytetään jalkaterän alueen teippausta ja/tai apuvälineitä, joiden avulla palautetaan esimerkiksi yliliikkuvan ja aran nivelen ja sitä ympäröivien kudosten optimaaliset toiminnot. (Holma 2004, 27, J322.) Tuotekehitysprosessin luonnosteluvaiheessa palvelun tuottajien ja tarjoajien tarpeet on analysoitava sekä näkemykset selvitettävä, koska sosiaali- ja terveysalalla palveluntuottajat ovat usein ensisijaisia hyödynsaajia uudesta tuotteesta. Asiakkaiden tarpeet on myös selvitettävä, koska he hyötyvät tuotteesta palvelun tarjoajien kautta. Molempien ryhmien taustat ja tarpeet huomioon ottamalla varmistetaan se, että tuote asiasisältöineen vastaa sille annettua tarkoitusta. (Jämsä & Manninen 2000, 44-45.) Tuotteen luonnosteluvaiheessa on lisäksi selvitettävä rahoitusvaihtoehtoja ja -lähteitä, koska tässä vaiheessa tehdään päätöksiä, jotka vaikuttavat tuotekehityksen kustannuksiin. (Jämsä & Manninen 2000, 51.) 5.2 Kirjallisuuteen perehtyminen Luonnosteluvaiheessa tapahtuvan tuotteen asiasisällön selvittäminen voi edellyttää tutustumista aiheeseen liittyvään tutkimustietoon, esimerkiksi uusimpiin kotimaisiin ja ulkomaisiin lääketieteellisiin tutkimustuloksiin tai kuntoutuskäytänteisiin sekä muiden tieteenalojen tutkimustuloksiin (Jämsä & Manninen 2000, 47). Tuotekehitysprosessin luonnosteluvaiheessa ilmenee yleensä tarve saada tietoa tuotteen suunnitteluun ja valmistamiseen liittyvästä tuotekohtaisesta asiantuntemuksesta. Tutustuminen kyseisen tuotteen tuottamista tukevaan kirjallisuuteen on suureksi hyödyksi ja selkiyttää prosessin eri vaiheita ja työmenetelmiä. Lisäksi kirjallisuuteen perehtyminen ja asiantuntijatiedon hankkiminen auttavat löytämään tuotteen laatuun vaikuttavia tekijöitä. (Jämsä & Manninen 2000, 50.) Mikkelin ammattikorkeakoulun Savonlinnan koulutusyksikön fysio- tai jalkaterapian koulutusohjelman opiskelijaa ohjataan perehtymään tuoreimpaan kirjalliseen ja

13 tutkimustietoon opinnäytetyönsä aiheesta. Tämän tiedon tulee olla tieteellisesti tutkittua ja varmaa, sillä se muodostaa perustan opinnäytetyön teoriaosuudelle. Kirjalliseen tietoon ja kriittiseen tiedonhakuun perustuvaa työskentelyä painotetaan opintojen alkuvaiheesta lähtien. Luonnosteluvaiheessa perehdyimme alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin oppaan tuotekehitysprosessin raportin ja itse oppaan sisältöä tukevaan kirjallisuuteen systemaattista kirjallisuuskatsausta (liite 3) hyödyntäen. Systemaattinen kirjallisuuskatsaus on menetelmä, jonka avulla selvitetään aiempi tieto tutkittavasta aiheesta. Tämän menetelmän avulla syvennetään tietoutta tutkittavasta kohteesta. (Tuomi 2003, 119-121.) Haimme systemaattisesti tietoa manuaalisista terapioista ja nivelten manuaalisesta mobilisoinnista. Tiedonhaussa käyttämämme tietokannat olivat Nelli, Arto, PubMed, Pedro, Linda ja Jykdok. Hakukoneena käytimme Googlea. Hakusanoina käytimme seuraavia käsitteitä ja hakulauseita: jalka, fysioterapia, mobilization, joint mobilization, foot joint mobilization, foot joint manual mobilization, manual mobilization of the lower extremity, manual mobilization of the lower limb, manipulation, manual therapy. Lisäksi perehdyimme mobilisoitavien nivelten rakenteeseen ja toimintaan, tuotekehitysprosessin teoriaan sekä hyvän oppaan kriteereihin. Luonnosteluvaiheessa hahmottelimme oppaan sisällön seuraavasti: sisällysluettelo, alkusanat, mobilisoinnin yleinen teoria (tiivistetysti), kuvat ja teksti mobilisoinnin suorittamisesta (nivelkohtaisesti), anatomiset kuvat alaraajan mobilisoitavista nivelistä ja sanasto. Luonnosteluvaiheessa teimme alustavan rajauksen mobilisointioppaaseen tulevista nivelistä. Suunnittelimme kuvaavamme seuraavien nivelten manuaalisen mobilisoinnin: lonkkanivel, polvinivel, ylempi ja alempi nilkkanivel, Chopartin nivel, I-säde (veneluun ja 1. vaajaluun välinen nivel sekä 1. vaajaluun ja 1. jalkapöydänluun välinen nivel) ja 1. varpaan tyvinivel. Alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin oppaan mobilisoinnin suorittamiseen liittyvän teorian kokosimme deduktiivisella sisällön analyysilla. Valitsimme systemaattisen kirjallisuuskatsauksen perusteella viisi teosta, jotka analysoimme.

Analyysin tulosten perusteella kuvaamme nivelten manuaalisen mobilisoinnin suorittamisen. (Ks. luku 5.5 Sisällön analyysi.) 14 5.2.1 Alaraajan nivelten niveltyypit Nivel on luiden välinen liikkuva liitos. Nivelet ovat rakentuneet tuottamaan vartalon liikkeitä eli mobiliteettia tai kannattelemaan vartalon painoa, jolloin ne toimivat stabiloijina. Pääsääntöisesti yksinkertaisempien nivelten tehtävänä on vastata kehon stabiliteetista ja monimutkaisten nivelten tehtävänä on tuottaa liikettä. Nivelen liikelaajuuden määräävät nivelpintojen muoto, niveltä tukevat nivelsiteet ja lihakset sekä niiden supistustila. Nivelet voivat olla yksi-, kaksi- tai kolmiakselisia. Akselien lukumäärä ei kuitenkaan kerro nivelen liikelaajuudesta, vaan ilmaisee ainoastaan sen, kuinka moneen suuntaan liike on mahdollinen. (Nienstedt ym. 2002, 106-107; Saresvaara & Ojala 2000, 15.) Liikkuvuuden mukaan nivelet jaetaan kolmeen tyyppiin: jäykistynyt, kireä ja vapaasti liikkuva nivel (Ylinen 2002, 9). Niveltyyppejä ovat pallonivel, nasta- eli munanivel, sarananivel, satulanivel ja kierto- eli ratasnivel. (Montag & Asmussen 2001, 258-259; Nienstedt ym. 2002, 106-107; Ylinen 2002, 9-10). Nivelpintoja peittää liukas ja joustava, lasirustosta muodostunut nivelrusto. Nivelkapseli on luusta toiseen kulkeva, tiivis, koko nivelen peittämä nivelpussi. Nivelkapselin sisälle jäävää tilaa kutsutaan nivelonteloksi. Koska nivelontelo on tavallisesti hyvin pieni, luut ovat tiiviissä kosketuksessa toisiinsa. Nivelkapselin sisäpintaa verhoava runsasverisuoninen sidekudos erittää nivelnestettä. Nivelneste on kimmoisan sitkeää, kitkaa vähentävää, kudosnestettä muistuttavaa voidetta. (Nienstedt ym. 2002, 106-107.) Nivelet jaetaan kolmeen pääryhmään: varsinaisiin niveliin (synoviaaliniveliin), sideliitoksiin ja rustoliitoksiin (Bjålie ym. 2005, 175). Taulukossa 3 on esitetty synoviaalinivelten niveltyypit.

15 TAULUKKO 3. Niveltyypit (Hervanto 2001, 67-69, 155, 169, 179-180, 194, 209, 224-226; Kapandji 1997, 10, 72, 188; Liukkonen 2004, 70; Niensted ym. 2002, 127, 131, 133-134; Saresvaara & Ojala 1993, 277-308.) Niveltyyppi Määritelmä Esimerkki Tasonivel Nivel, jonka molemmat Jalkapöydänluiden väliset nivelpinnat ovat lähes nivelet, kämmenluiden tasaiset, ja jossa tapahtuu väliset nivelet vain vähäistä liukumista. Tasonivelelle ei voi nimetä liikeakselia Lieriönivel / Tappinivel Yksiakselinen nivel, jossa Kahden ensimmäisen luu kiertyy pituusakselinsa kaulanikaman välinen ympäri nivel Kiertonivel Yksiakselinen nivel, jossa Ylempi värttinäkyynärluunivel tapahtuu kiertoliike Sarananivel Yksiakselinen nivel, jossa Polvinivel, varpaiden tapahtuu koukistusojennusliike nivelet Satulanivel Kaksiakselinen nivel Peukalon tyvinivel Munamainen nivel eli kaksiakselinen nivel, kaksi Ylempi rannenivel, soikea nivel erisuuntaista liikettä, jotka sormien tyvinivelet voidaan yhdistää pyöritykseksi Pallonivel Kolmiakselinen nivel, Lonkkanivel, olkanivel kolme liikesuuntaa 5.2.2 Manuaaliset terapiat Fysioterapian erikoisalue, ortopedinen manuaalinen terapia (OMT), keskittyy fyysisen toimintakyvyn arviointiin, hermo-, lihas- ja nivelrakenteiden tutkimiseen ja terapiaan sekä toimintahäiriöiden ennaltaehkäisyyn. Terapian perustana on anatominen ja fysiologinen tieto. Tarkan tutkimisen ja kliinisen päättelyn yhteydessä

16 arvioidaan etenkin tuki- ja liikuntaelinten toimintahäiriöistä johtuvia fyysisen toimintakyvyn haittoja sekä niihin liittyviä kipuja. OMT-tekniikoita ovat pehmytkudoksen mobilisointi, nivelen mobilisointi, nivelen manipulointi ja hermo- eli neuraalikudoksen mobilisointi. Manuaalisten menetelmien avulla pyritään luomaan edellytykset turvallisemmalle harjoittelulle ja ennaltaehkäistään harjoittelussa tapahtuvaa eri kudosten liian suurta tai huonosti kohdennettua kuormitusta. (Karvonen & Paatelma 2006, 244-249.) Australialaisen Geoff Maitlandin kehittämä metodi on ehkä maailmassa laajimmalle levinnyt manuaalisen terapian muoto fysioterapeuttien keskuudessa. Hänen kirjoittamansa Vertebral manipulation on julkaistu ensi kertaa 1960-luvulla. Maitlandin mukaan manuaaliselle terapialle on tyypillistä ennen kaikkea kliininen ajattelumalli. (Luomajoki 2001.) Tavallisimmat mobilisoinnin indikaatiot ovat Maitlandin (1991, 53-63) mukaan vähitellen kehittyneet tai trauman seurauksena syntyneet tuki- ja liikuntaelinongelmat, esimerkiksi nivellukko (yliliikkuvuus / nivelkierukan vaurio) ja tulehdukset (nivelen sisäinen ja ulkoinen). Maitlandin malli on omintakeinen ja sen ymmärtämiseksi on syvennyttävä muutamiin hänen perusajatuksiinsa. Pelkillä tekniikoilla ei päästä kovinkaan pitkälle, sillä tärkeämpää on se, miten potilas on tutkittu, sekä se, mihin johtopäätöksiin on haastattelulla ja kliinisellä tutkimuksella päädytty. (Luomajoki 2001.) Tästä johtuen päädyimme jättämään Maitlandin (1991) deduktiivisen sisällön analyysin ulkopuolelle. Nivelten mobilisoinnilla tarkoitetaan terapeutin suorittamaa rauhallista, laajalla liikealueella suoritettua liikettä, jolla pyritään lisäämään nivelten liikkuvuutta ja sitä kautta parantamaan nivelruston aineenvaihduntaa ja lievittämään kipua. Terapeutin suorittamaan nivelen mobilisointiin voidaan yhdistää asiakkaan samanaikaisesti tekemä aktiivinen liike. Liike kohdistetaan vain yhteen niveleen niin, että se tapahtuu nivelen fysiologisessa liikelaajuudessa, kipua tuottamatta. Käsittelysuuntien valintaan vaikuttavat nivelpintojen muodot ja haluttu liikesuunta. (Karvonen & Paatelma 2006, 251.) Mobilisoitaessa nivel viedään toistuvasti ääriasentoonsa menemättä kuitenkaan nivelen fysiologisen liikelaajuuden yli. Mobilisaation ollessa kyseessä nivelen liikelaajuutta kasvattaa sen yhteydessä tapahtuva pehmytkudosten venytys. (Airaksinen & Rousi 2003, 387-391; Rousi 1996, 114.) Alaraajan nivelten fysiologiset liikelaajuudet on koottu oppaan liitteeseen 2.

17 Passiivinen nivelten mobilisointi on terapeuttien käyttämä tekniikka, jolla lievitetään kipua, parannetaan nivelten liikkuvuutta ja edistetään vamman jälkeistä palautumista, jos niveleen on kehittynyt jäykkyyttä (Lin ym. 2006). Terapeutit käyttävät nivelen passiivista mobilisointia hoitomuotona esimerkiksi akuutin nilkan nyrjähdyksen yhteydessä (Green ym. 2001, 984). Nivelen mobilisoinnin vasta-aiheita ovat nivelsiteiden haurastuminen esimerkiksi nivelreuman tai diabeteksen takia, tuore vamma sekä yleinen tulehdussairaus tai kipu käsittelyn aikana (Karvonen & Paatelma 2006, 251-253). Manipulaatio on ulkoisen voiman kohdistamista kehon osaan. Manipulaatiossa nivel viedään passiivisesti ääriasentoon, jossa siihen kohdistetaan suora tai vipuvarren välityksellä epäsuora voimaimpulssi, jonka seurauksena nivelen liikelaajuus hetkellisesti ylittää nivelen fysiologisen liikelaajuuden. Manipulaation jälkeen liikelaajuus on laajempi kuin sitä ennen. (Airaksinen & Rousi 2003, 387-391; Rousi 1996, 114.) Manipulaatio voidaan suorittaa joko niin, että nivelpinnat liukuvat suhteessa toisiinsa, tai siten, että ne erkanevat kohtisuorasti toisistaan. (Airaksinen & Rousi 2003, 387-391; Rousi 1996, 114.) Manipulointikäsittelyä edeltää nivelen manuaalinen mobilisointi. Edeltävinä käsittelyinä voidaan tarvita myös pehmytkudosten rentouttamista, jotta niveltä ympäröivät kireät ja jännittyneet kudokset eivät estä manipulaation suorittamista. Manipuloinnin esteettömäksi suorittamiseksi liikkeen on oltava niin nopea, etteivät kudosten kipua aistivien hermopäätteiden ärsyyntymistä käynnistävät refleksit ehdi aiheuttaa lihasten jännittymistä. Manipuloinnilla nivelen liike saatetaan normaaliksi ja kipua lievitetään. Käsittelyllä saavutettu nivelen liikkuvuus pyritään ylläpitämään mobilisoinnin ja aktiivisten harjoitteiden avulla. (Karvonen & Paatelma 2006, 251-253.) Passiivisten hoitojen, pehmytosakäsittelyiden mobilisoinnin ja manipuloinnin, yhteydessä voidaan käyttää harjoitusterapioita (liikeharjoittelu ja terapeuttinen harjoittelu), joiden kaikkien avulla pyritään ylläpitämään nivelen liikelaajuutta (Airaksinen & Rousi 2003, 387-391; Rousi 1996, 115). Alla olevassa kuviossa 4 on esitetty mobilisoinnin asema lääketieteessä ja fysioterapiassa.

18 LÄÄKETIEDE MANUAALINEN LÄÄKETIEDE FYSIOTERAPIA MANUAALINEN TERAPIA / OMT PEHMYTKUDOS- KÄSITTELYT MOBILISAATIO MANIPULAATIO KUVIO 4. Mobilisaation asema lääketieteessä ja fysioterapiassa (mukaillen Kolehmainen 1998, 32, 38) Manuaalisessa nivelmobilisoinnissa on kaksi tekniikkaa / käsittelysuuntaa, traktio ja translatorinen liu uttaminen, joilla voidaan hellävaraisesti korjata nivelpintojen välinen alentunut liukuminen (Kaltenborn 1992, 54-55). Traktiomobilisaatiota tai manipulaatiota voidaan käyttää nivelten kivunhoitomenetelmänä (Karvonen & Paatelma 2006, 250). 5.3 Sisällön analyysi Sisällön analyysi on vaativa analyysimenetelmä, joka edellyttää tutkijalta huolellista paneutumista. Oikein ja asiallisesti käytettynä sisällön analyysilla pystytään tuottamaan uutta tietoa. Se on käyttökelpoinen ja suosittu menetelmä muun muassa monissa hoitotieteellisissä tutkimuksissa. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 11.) Sisällön analyysin tavoitteena on käsitteellistää tutkimuksen kohteena oleva ilmiö ja esittää se tiivistetyssä muodossa. Sisällön analyysille oleellisia kysymyksiä ovat mitä, miksi ja

19 miten. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 5.) Sisällön analyysin tekemiseen ei ole määritelty yksityiskohtaisia sääntöjä, mutta tietyt ohjeet analyysin suorittamiseen ovat olemassa: Edetä voidaan joko induktiivisesti tai deduktiivisesti (Kyngäs & Vanhanen 1999, 3). Sisällön analyysi käynnistyy etenemistavasta riippumatta analyysiyksikön määrittämisellä. Analyysiyksikkönä käytetään tavallisimmin yhtä sanaa tai sanayhdistelmää. Tutkijan tulee myös päättää ennen analyysin aloittamista, analysoiko hän tekstistä vain ilmisisällöt eli ne asiat, jotka tekstissä on suoraan ja selvästi ilmaistu, vai ryhtyykö hän analysoimaan myös piilossa olevia viestejä. Tutkimuksen aihe ja sille asetetut kysymykset toimivat ohjeena sille, mitä asiasisältöjä tutkija tulee analysoimaan. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 5.) Induktiivinen sisällön analyysi tarkoittaa sitä, että analyysia lähdetään tekemään aineistosta käsin, ilman valmista käsitejärjestelmää. Tällöin analyysin tekijä valitsee itse käsitteet, joita hänen tulee käyttää loogisesti koko analyysin ajan. Tutkija kokoaa aineistosta ilmaisuja, jotka hän pelkistää ja kategorisoi. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 7.) Aineistoa ryhmiteltäessä tutkija pyrkii löytämään pelkistettyjen ilmausten yhtäläisyydet ja erilaisuudet, ja kokoamaan niistä alakategorioita (Kyngäs & Vanhanen 1999, 6). Alakategorioita yhdistellään edelleen yläkategorioiksi, ja abstrahointia eli nimeämistä jatketaan, kunnes se ei ole enää sisällön kannalta tarkoituksenmukaista tai mahdollista. Kategorioiden nimeäminen voi olla hankalaa, jolloin tutkija voi käyttää apuna jo olemassa olevaa käsitettä. Tätä kutsutaan deduktiiviseksi päättelyksi. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 7.) Deduktiivinen sisällön analyysi on valmiiseen viitekehykseen perustuva menetelmä. Analyysin tukena voi olla aikaisempaan tietoon perustuva malli, käsitekartta tai teema. Valitun aikaisemman tiedon perusteella tutkija muodostaa analyysirungon. Perehdyttyään aineistoon tutkija alkaa käydä läpi pelkistettyjä ilmauksia analyysirungon perusteella ja etsiä niitä ilmauksia, jotka sopivat siihen sisällöllisesti. Analyysirunkoon voidaan luoda kategorioita myös induktiivisen sisällönanalyysin periaatteita noudattamalla, jos kyse on väljästä mallista. Deduktiivisen sisällön analyysin analyysirungon valinta strukturoidun ja strukturoimattoman välillä on riippuvainen tutkimuksen tarkoituksesta. Deduktiivista sisällönanalyysia käytetään usein sellaisissa tutkimuksissa, joissa halutaan testata jo olemassa olevaa tietoa uudessa kontekstissa. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 7-9.)

20 Sisällönanalyysin lopputuloksena tutkija esittää analyysin aikana muodostamansa mallin, käsitekartan, käsitejärjestelmän tai kategoriat. Tämän lisäksi tutkija esittää kategorioiden sisällöt eli merkitykset. Nämä kuvataan alakategorioiden ja pelkistettyjen ilmausten avulla. Suoria lainauksia tutkittavasta aineistosta tulee käyttää ainoastaan esimerkkinä kuvaamaan sitä, mistä tai minkälaisesta aineistosta kategoriat on muodostettu. Jos kyseessä on esimerkiksi haastatteluun pohjautuva analyysi, tutkijan on suoria lainauksia käyttäessään huolehdittava tutkittavien anonyymiyden säilymisestä. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 10.) Opinnäytetyössämme luonnosteluvaiheen sisällön analyysi merkitsi tiedon keruuta ja lajittelua mobilisoinnin näkökannalta katsoen. Käytimme sisällön analyysia kootessamme lähdeaineistoa alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin opasta varten. Valitsimme systemaattisen kirjallisuuskatsauksen (liite 3) perusteella viisi manuaalisia terapioita käsittelevää teosta, jotka analysoimme deduktiivisella sisällönanalyysimenetelmällä. Lähestymistapamme pohjautui luonnosteluvaiheessa tehtyihin, lähdekirjallisuuteen pohjautuviin luokitteluihin. Muodostimme aiempien luokitteluiden perusteella analyysirungon (taulukko 4). Poimimme aineistosta vain tutkittua tietoa, joka sopii valitsemaamme luokitus-/analyysirunkoon. Käytimme siis strukturoitua analyysirunkoa, joka myös testasi luomiemme kategorioiden toimivuutta. TAULUKKO 4. Sisällön analyysin analyysirunko MOBILISOINTI tavoitteet tekniikat indikaatiot kontraindikaatiot RAAJOJEN NIVELTEN MOBILISOINTI ALARAAJOJEN NIVELTEN MANUAALINEN MOBILISOINTI

5.3.1 Analysoidut teokset 21 Analysoidut teokset ovat seuraavat: Hertling, Darlene & Kessler, Randolph M. 2006. Management of common musculoskeletal disorders. Physical therapy principles and methods. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Kaltenborn, Freddy M., Evjenth, Olaf, Baldauf Kaltenborn, Traudi, Morgan, Dennis & Vollowitz, Eileen 2006. Manual Mobilization of the Joints. The Kaltenborn Method of Joint Examination and Treatment. Volume I. The Extremities. Oslo: Norli. Liukkonen, Irmeli & Saarikoski, Riitta (toim.) 2004. Jalat ja terveys. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim. Petersen, Cheryl M. & Foley, Russell A. 2002. Active & passive movement testing. USA: McGraw-Hill Companies. Prentice, William E. Voight, Michael I. 2001. Techniques in musculoskeletal rehabilitation. New York: The Mc Graw-Hill. Medical Publ. Division. 5.3.2 Sisällön analyysin tulokset Sisällön analyysin kohteena olevista teoksista analysoimme nivelten manuaaliseen mobilisointiin ja etenkin sen suorittamiseen liittyviä sisältöjä. Sisällöt poimimme analyysirungon perusteella. Analyysin tulokset kuvasimme kategorioina. Analysoimme aluksi jokaisen teoksen erikseen ja muodostimme teoskohtaisesti taulukoidut tulokset (liite 4). Lopuksi teimme sisällön analyysin tuloksista yhteenvedon (taulukko 5).

TAULUKKO 5. Sisällön analyysin tulokset 22 Pelkistetyt ilmaisut Alakatego riat Yläkategori at Yhdistävä kategoria - liikelaajuuden lisääntyminen - kivun lievittyminen - rentoutuminen - nivelen toiminnan paraneminen - aineenvaihdunnan paraneminen Vaikutus Tavoitteet ja Tekniikat - lepoasento - tutkiminen ja arviointi - rentous - tarkkuus - intensiteetti - otteet - traktio ja liu utus - kohtisuora tai yhdensuuntainen liike - hoitotaso Suoritus ALARAA- JAN NIVELTEN MANUAA- LINEN MOBILI- SOINTI - liikerajoitus - kipu - nivelen toiminnan häiriö - rakenteelliset: epämuodostumat, luun liikakasvu - aineenvaihdunnalliset: verenkiertohäiriöt, sairaus- tai traumaperäinen turvotus nivelessä - tulehdustilat: aktiivivaihe - toiminnalliset: lukkoasento - käsittelynaikainen kipu - murtumat - luutumattomat luut - sijoiltaan menot - voimakas lihasjäykkyys, spasmi - syöpäsairaudet - asiakkaan heikko yleistila: kuume, (krooniset) sairaudet - avohaavat ja infektiot käsiteltävällä alueella Liikerajoit us / Kipu Mobilisoin nin vastaaiheet Indikaatiot ja Kontraindik aatiot

23 Sisällön analyysin tulosten perusteella päädyimme käyttämään oppaan päälähteenä Freddy M. Kaltenbornin teosta Manual Mobilization of the Joints. The Extremities., koska teos on mielestämme selkein ja kattavin tietopaketti alaraajan nivelten manuaalisesta mobilisoinnista. Muut sisällön analyysin teokset rikastuttivat oppaan sisältöä. Oppaan teoriaa tukemaan käytimme myös kirjallisuuskatsauksen teoksia. 6 MOBILISOINTIOPPAAN KEHITTELYVAIHE Tuotekehitysprosessin kehittelyvaiheessa edetään luonnosteluvaiheen aikana valittuihin ratkaisuvaihtoehtoihin, periaatteisiin, rajauksiin ja asiantuntijayhteistyöhön perustuen. Usein lähdetään etenemään siten, että tuotteesta laaditaan luonnos/prototyyppi. Tuotteen ollessa aineellinen tämä merkitsee pohja- tai mallipiirroksen tekemistä, jolloin eri materiaalit ja tarvikkeet voivat olla tarpeen. Eimateriaalisen tuotteen asiasisällöstä laaditaan sen sijaan jäsentely, joka vastaa työpiirustusta. Tällaisen tuotteen painoarvo kohdistuu usein sen välittämään informaatioon. Tuotteen valmistaminen etenee tuotekohtaisia työmenetelmiä ja - vaiheita käyttäen. (Jämsä & Manninen 2000, 54.) Kehittelyvaiheessa kokosimme alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin oppaan prototyypin, joka sisälsi tiiviin teoriaosuuden, luonnokset kuvista, graafiset piirrokset sekä informatiivisen tekstin itse mobilisointisuorituksesta. Tulostimme raakaversion, josta hahmotimme oppaan ulkoasun, minkä jälkeen opasta muokattiin edelleen siirtelemällä tekstejä ja kuvia oikeisiin paikkoihin. Järjestimme tekstin ja kuvasarjat loogiseen järjestykseen ja kokosimme sivut. Esitestasimme oppaan prototyypin ja teimme siihen viimeistelyvaiheessa tarpeelliseksi katsomiamme muutoksia saamamme palautteen perusteella (ks. luku 7). Oppaan esitestausryhmään kuului kolme fysioterapeuttia, kolme jalkaterapeuttia, kaksi fysioterapeuttiopiskelijaa sekä kaksi jalkaterapeuttiopiskelijaa (N = 10). Esitestauksen tulokset analysoimme induktiivisella sisällön analyysilla (ks. luku 5.5). Analyysin tulokset on esitetty kategorioina (taulukko 6).

TAULUKKO 6. Esitestauksen tulokset 24 Pelkistetyt ilmaisut Yläkategori a Yhdistävä kategoria - indikaatioiden tarkentaminen lonkan traktioiden osalta (kipu) - jos niveltä ei voida asettaa lepoasentoonsa, missä asennossa mobilisoidaan? Perusperiaate oppaan teoriaosaan. - kupera-kovera- sääntö vai jokin muu määritelmä, mikä määrää liu uttamisen suunnan? - lyhyt kuvaus terapeutin hyvästä/ergonomisesta asennosta, toimisi samalla perusteluna miksi kaikissa kuvasarjoissa ei ole kuvaa terapeutin asennosta - hoitoaika, kuinka kauan mobilisoidaan? - A ja B vaihtoehtojen näkyminen myös oppaan tekstissä. - luuston anatominen kuva, jossa merkittynä mobilisoitavat nivelet sivulle 6 - kenties yksi lonkan liu utus kuva? - tarkennusta kuvioihin: keskittäminen, ei tavutusta, riittävästi tyhjää ylä- ja alapuolella - kuvio 3 ja 4 liian lähekkäin, sekava Sisällön kehittämine n Rakenteen kehittämine n Kuvituksen kehittämine n ALARAAJAN NIVELTEN MANUAALISEN MOBILISOINNIN OPPPAAN KEHITTÄMINEN 6.1 Painotuotteen suunnittelu Useat sosiaali- ja terveysalan tuotteet on tarkoitettu informaation välitykseen, ja niihin voidaan soveltaa informaation välittämisen periaatteita. Tuotteen keskeisin sisältö koostuu tosiasioista, jotka on pyrkimys kertoa mahdollisimman täsmällisesti ja ymmärrettävästi sekä vastaanottajan tiedontarve huomioiden. (Jämsä & Manninen 2000, 54.) Terveysviestinnän etiikka on oppia oikeasta ja väärästä, hyvästä ja pahasta

25 toiminnasta. Sen tarkoituksena on kuvata ja perustella hyviä ja oikeita tapoja toimia suhteessa toisiin ihmisiin. (Wiio 1993, 23-24.) Tyypillisiä ongelmia informaation välittämiseen tarkoitetuille tuotteille ovat asiasisällön valintaan ja määrään sekä tietojen muuttumiseen tai vanhentumiseen liittyvät kysymykset. Lisäksi informaation vastaanottajana olevan kohderyhmän yksilöiden väliset erot asettavat haasteen tuotteen mahdollisimman sopivan asiasisällön löytämiseksi. (Jämsä & Manninen 2000, 54.) Painotuotteen suunnittelu etenee tuotekehityksen vaiheiden mukaan, lisäksi siihen liittyy varsinaisen tekemisen vaihe, jolloin lopulliset tuotteen ulkoasua ja sisältöä koskevat valinnat tehdään. Asiasisällön määrittävät kohderyhmä sekä työn tarkoitus ja laajuus. Tyylilliset ratkaisut ovat tärkeitä. Useimmiten sosiaali- ja terveysalan töihin valitaan tekstityyliksi asiatyyli, koska tavoitteena on informoida ja opastaa. Hyvä jäsentely ja otsikoiden muotoilu ovat merkittäviä työn selkeyden ja työn tavoitteen toteutumisen kannalta. Tekstityylin valinnan ohella tärkeä ratkaisu on painotuotteen ulkoasu. (Jämsä & Manninen 2000, 56-57.) Alaraajan nivelten manuaalisen mobilisoinnin oppaan tuotekehitysprosessin kehittelyvaiheessa suunnittelimme oppaan sisältöön ja rakenteeseen liittyviä tyyliseikkoja. Pyrimme tekemään oppaasta selkeän ryhmittelemällä kuviot, taulukot, kuvat ja tekstin loogisesti. Tavoitteenamme oli, että kehittämämme tuote täyttää hyvän painotuotteen ja oppaan kriteerit. 6.1.1 Hyvän painotuotteen kriteerit Terveyden edistämisen keskus on tuottanut ja kehitellyt hyvän terveysaineiston laatukriteerit (kuvio 6) niin, että terveysaineistojen laatua voitaisiin johdonmukaisesti arvioida. Hyvän terveysaineiston kriteerejä ovat konkreettinen terveystavoite ja sisällön selkeä esitystapa. Selkeä tavoite antaa laajaankin aihealueeseen ryhtiä ja sen avulla voidaan rajata sisältö. Asia esitetään selkeästi ja aineisto on helppolukuinen. Lisäksi hahmoteltavuus on helpompaa, kun teksti on virheetöntä sekä tietoa on sopiva määrä. (Parkkunen ym. 2001, 9-12.)