MIELENTERVEYS-, PÄIHDE- AIKUISSOSIAALITYÖN UUDISTAMINEN KESKI-SUOMESSA

Keski-Suomen SOTE 2020 hanke MIELENTERVEYS-, PÄIHDE- AIKUISSOSIAALITYÖN UUDISTAMINEN KESKI-SUOMESSA Marja Heikkilä Kuva: Merja Huovelin

2 Sisällys 1 TIIVISTELMÄ...4 2 ESIPUHE...6 3 MIELENTERVEYS-, PÄIHDE- JA AIKUISSOSIAALITYÖN KEHITTÄMISEN TAUSTAA KESKI-SUOMESSA...8 3.1 Keski-Suomen kuntien mielenterveys- ja päihdestrategiat...8 3.2 Maakunnalliset kehittämishankkeet... 10 3.2.1 Arjen mieli -hanke... 10 3.2.2 Keski-Suomen aikuispsykiatrian kokonaissuunnitelma... 10 3.2.3 Aikuissosiaalityön hankkeet... 11 3.2.4 Hoitoketjutyö... 11 4 TILASTOJEN KERTOMAA KESKISUOMALAISTEN MIELENTERVEYDESTÄ, PÄIHDETILANTEESTA JA AIKUISSOSIAALITYÖN TARPEESTA... 13 5 MIELENTERVEYS-, PÄIHDE- JA AIKUISSOSIAALITYÖN TYÖRYHMÄN TYÖSKENTELY... 21 5.1 Vertailumallina Eksote -ideointia Timo Salmisaaren kanssa... 25 6 KESKI-SUOMEN SOTE-MALLI MIELENTERVEYS-, PÄIHDE- JA AIKUISSOSIAALITYÖN PALVELUMALLIN POHJANA... 31 6.1 Yhteistyö... 32 6.2 Palveluohjaus... 33 6.3 Sähköiset palvelut ja asiointi, omahoito... 35 6.4 Yksi asiakas, yksi suunnitelma... 36 6.5 Liikkuvat palvelut... 36 7 KESKI-SUOMEN MIELENTERVEYS-, PÄIHDE- JA AIKUISSOSIAALITYÖN PALVELUMALLI... 38 7.1 Mallin taustaoletuksia... 38 7.2 Keski-Suomen mallin rakentaminen... 42 7.3 Palvelurakenteesta... 46 7.4 Kehittäminen... 48 8 MITEN EHDOTUKSIA VOISI LÄHTEÄ KOKEILEMAAN?... 49

3 KUVAT KUVA 1. JÄRJESTELMÄSTÄ IHMISEEN... 8 KUVA 2. NUOREN JA AIKUISEN MIELENTERVEYS- JA PÄIHDEPOTILAAN HOITOKETJU. LUONNOS.... 12 KUVA 3. KESKI-SUOMEN YHTEINEN KIPUKOHTA... 14 KUVA 4. TYÖTTÖMYYS JA PITKÄAIKAISTYÖTTÖMYYS KESKI-SUOMESSA 6/2016... 15 KUVA 5. KELAN TYÖKYVYTTÖMYYSINDEKSI KESKI- JA ITÄ-SUOMESSA VUONNA 2014... 16 KUVA 6. TYÖKYVYTTÖMYYSELÄKETTÄ SAAVAT SEKÄ MIELENTERVEYDEN JA KÄYTTÄYTYMISEN HÄIRIÖIDEN VUOKSI TYÖKYVYTTÖMYYSELÄKETTÄ SAAVAT KESKI-SUOMESSA... 16 KUVA 7. MIELENTERVEYSINDEKSI, IKÄVAKIOITU... 17 KUVA 8. TYÖIKÄISTEN ALKOHOLIKUOLLEISUUS KESKI- JA ITÄ-SUOMESSA VUONNA 2014... 18 KUVA 9. KUNNAN YLEINEN JA LASTEN PIENITULOISUUSASTE KESKI-SUOMESSA VUONNA 2014... 19 KUVA 10. TOIMEENTULOTUKI, EUROA/ASUKAS KESKI-SUOMESSA VUONNA 2014... 20 KUVA 11. LASKUTUKSELTAAN 3 SUURINTA DIAGNOOSIRYHMÄÄ IKÄLUOKITTAIN KESKI-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRISSÄ 2013... 23 KUVA 12. DIAGNOOSIRYHMÄ F00-99 PSYKIATRIA. OSUUS KOKONAISLASKUTUKSESTA JA OSUUS POTILASPOPULAATIOSTA KESKI-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRISSA VUONNA 2014... 23 KUVA 13. DIAGNOOSIRYHMÄ F00 99. OSUUS KUNNAN LASKUTETUISTA HOITOKUSTANNUKSISTA KESKI-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRISSÄ VUONNA 2014... 24 KUVA 14. PALJON PALVELUITA TARVITSEVIEN ASIAKKAIDEN JAKAUTUMINEN ERI RYHMIIN... 25 KUVA 15. NETTOTOIMINTAMENOJEN SUHTEELLINEN KEHITYS 2010 2015 (VERTAILUVUOSI 2010=100)... 27 KUVA 16. YHTEISKUNNALLISEN OSALLISUUDEN PALVELUT OSANA EKSOTEN PERHE- JA SOSIAALIPALVELUITA VUODEN 2016 ALUSTA... 28 KUVA 17. ASIAKASSEGMENTIT VS. HALLINTORAJAT... 28 KUVA 18. 24/7 TOIMINTAKOKONAISUUDEN OSAT... 30 KUVA 19. PALVELUJEN JÄRJESTÄMINEN UUDESSA SOTE-RAKENTEESSA... 32 KUVA 20. PALVELUOHJAUKSEN MUODOT JA PALVELUTARVE... 34 KUVA 21. KESKI-SUOMEN SOTE 2020 JA ALUEELLINEN ASIAKAS- JA POTILASTIETOJÄRJESTELMÄ TYÖRYHMÄ/UUSI SAIRAALA. KESKI-SUOMEN SOTE:N YLEINEN PROSESSI.... 36 KUVA 22. KUNTALAISEN TUKEMINEN MAASEUTUMAISILLA REUNA-ALUEILLA: KRISTILLISEN PÄIHDEJÄRJESTÖJEN AUTTAMISTYÖ JA YHDEN IHMISEN PERIAATE JULKISTA SOSIAALITYÖTÄ TUKEVANA KÄYTÄNTÖNÄ... 37 KUVA 23. ASIAKASSEGMENTOINTI... 39 KUVA 24. PERUUTTAMATTOMAT POISJÄÄNNIT ERIKOIALOITTAIN KESKI-SUOMEN KESKUSSAIRAALASSA 2012-2014... 40 KUVA 25. TULEVAISUUDEN PALVELUMUOTOJEN MÄÄRITTELYÄ... 41 KUVA 26. PALVELUPERIAATTEITA... 42 KUVA 27. INTEGROITU LÄHIPALVELUMALLI... 43 KUVA 28. NYKYINEN TERVEYS- JA HYVINVOINTIKESKUS... 44 KUVA 29. KESKI-SUOMEN MIELENTERVEYS- PÄIHDE- JA AIKUISSOSIAALITYÖN PALVELUIDEN ORGANISOINTI... 45 KUVA 30. MAAKUNNALLINEN AIKUISTEN TALO... 47 KUVA 31. PÄIHDE- JA MIELENTERVEYSONGELMIEN YHTEISKUNNALLE AIHEUTTAMAT KUSTANNUKSET50 KUVA 32. PROSESSIN HAHMOTUSTA... 51 TAULUKOT TAULUKKO 1. KESKI-SUOMEN EHKÄISEVÄN MIELENTERVEYS- JA PÄIHDETYÖN RAKENTEET... 9

4 1 TIIVISTELMÄ Mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön uudistaminen Keski-Suomessa perustuu hankkeen työryhmätyöskentelyyn. Työryhmä aloitti työskentelynsä mielenterveys- ja päihdetyöryhmänä, mutta työskentelyn edetessä aihepiiri laajeni aikuissosiaalityöhön. Tähän vaikutti suuresti työskentely Eksoten kyseisen toimialueen (Yhteiskunnallisen osallisuuden palvelut) johtajan, Timo Salmisaaren kanssa. Uuden mallin luomisen pohjaksi käytiin läpi maakunnassa jo tehtyä kehitystyötä, jonka pohjalle uutta voidaan rakentaa. Aikaisempi palvelurakennetyö, jossa voimavaroja on siirretty laitoshoidosta avohoitoon, kehitetty uusia työmuotoja ja parannettu ammattilaisten osaamista, muodostaa hyvän pohjan jatkuvalle uudistamiselle. Lisäksi keskisuomalaisten palvelutarvetta ja palvelujen tilaa mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön palveluissa kartoitettiin erikseen tilastokatsauksella. Uuden mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön palvelumallin rakennusapuina käytettiin Keski-Suomen SOTE 2020 -hankkeessa luotuja perusmalleja, kuten lähipalvelulähtöistä palvelumallia, terveyshyötymallia, palvelulogiikkaa, asiakassegmentoinnin hyödyntämistä, johtamiskoulutuksen oppeja sekä asiakaslähtöisyyden asettamista keskiöön. Uuden mallin hahmottamisessa työryhmä sai tukea kolmesta eri tapaamiskerrasta Eksoten palvelualuejohtaja Timo Salmisaaren kanssa sekä dosentti Jorma Niemelän alustuksesta ja sparrauksesta. Suurin merkitys oli työryhmäläisten omilla ehdotuksilla ja työskentelyllä. Työryhmäläiset tuottivat raportin kokoajalle Marja Heikkilälle aineistoa ja ehdotuksia uuden mallin pohjaksi. Työryhmäläisten ehdotukset kiteytyivät kahdeksaan keskeiseen periaatteeseen, jotka toteutettuina muuttaisivat Keski-Suomen palvelujärjestelmää radikaalilla tavalla.

5 Keskeiset periaatteet: 1. Pahoinvoinnin hoidosta hyvinvoinnin mahdollistamiseen 2. Asiakas/potilas ensin! 3. Matalat kynnykset/kynnyksettömyys: ohjaus, neuvonta, palveluohjaus, vertaistuki, järjestöjen toiminta vahvemmin mukaan 4. Lähipalvelulähtöisyys: panostaminen peruspalvelutasolle nopea apu sekä erityistason tuki ja mutkaton vuorovaikutus 5. Sote integraation toteuttaminen (horisontaalinen vertikaalinen): kootut mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön palvelut Keski-Suomen maakunnassa 6. Asiakastiedon hyödyntäminen asiakassegmentointi yksilöllinen apu 7. Nykyiset toimivat mallit käyttöön laajasti koko maakunnassa 8. Palveluvalikoiman lisäys á la Eksote - Kun resurssit yhdistetään ja päällekkäisyydet poistetaan, vapautuu resursseja uudenlaiseen toimintaan Tältä pohjalta lähdettiin rakentamaan mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön organisointia Keski-Suomessa sellaisen mallin pohjalle, joka rakentuu asukkaiden toimivalle arjelle. Asuminen, arjen yhteisöt ja verkostot, työ ja toimentulo, harrastukset, kaupat ja muut lähipalvelut ovat avainasemassa ihmisen hyvinvoinnin kannalta. Tähän liittyvät tarpeen mukaiset matalan kynnyksen avoimet peruspalvelut hyvinvointiasemilla tai -keskuksissa tukevat silloin, kun tarvitaan ammattilaisen tai vertaisen tukea. Hyvinvointikeskuksissa on tärkeää turvata monipuolinen tuki sote-palvelujen lisäksi: mm. TE-toimiston ja Kelan palvelut ovat tärkeitä samoin kulttuuri, liikunta, 3.sektori ja seurakunta. Hyvinvointikeskuksissa työskennellään joustavasti asiakkaan osallisuuden sekä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen näkökulmasta. Hyvinvointikeskuksen asiakastyön ammattilaisilla on keskeinen rooli mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön nopean avun mallissa. Tässä tukena ovat liikkuvat ja sähköiset palvelut. Sähköiset palvelut toimivat sekä kotiin neuvontana ja ohjauksena ja yhteyksinä esimerkiksi terapeutteihin ja muihin erityisosaajiin tai ver-

6 taisiin, että hyvinvointikeskuksiin, joihin saadaan tukea erityis/erikoispalveluista. Maakunnallisesti kootut erityis 1 palvelut turvaavat sen, että meillä on 24/7 apua saatavissa ympäri maakuntaa sekä korkeatasoista sairaalahoitoa, riippuvuuksien hoitoa ja kuntoutusta sekä osaamista, jota jaetaan ja kehitetään mielekkäällä tavalla. Malli edellyttää tuekseen tutkimus-, koulutus- ja kehittämistyötä. Koska palveluiden tuottamisen painopiste siirretään lähi- ja perustasolle, esimerkiksi palveluiden järjestämissopimus, jonka JYTE-alue ja Seututerveyskekusalue ovat Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kanssa tehneet, puretaan (Tosin se tulisi purettavaksi sote-uudistuksessa joka tapauksessa). Eri tarkastelut ovat osoittaneet, että nykyisellä tavalla järjestetyt palvelut lisäävät kustannuksia ja ovat asiakkaiden ja potilaiden kannalta vaikeasti saavutettavissa. Näin suuri muutos vaatii toteutuakseen omaa resursointia. Muutoksen tekemiseen tulisi varata joko olemassa olevasta henkilöstöstä resurssia tai palkata ulkopuolinen tekijä. 2 ESIPUHE Keski-Suomen SOTE 2020 -hankkeen ohjausryhmä päätti kokouksessaan 25.2.2016, että maakunnassa tarvitaan perusteltu ehdotus ja yhteinen näkemys siitä, miten päihde- ja mielenterveyspalvelut sekä aikuissosiaalityö olisi järkevää organisoida uudessa maakunnallisessa mallissa, jossa sosiaali- ja terveydenhuolto on integroitu. Hankkeen tulosten kannalta keskeinen kysymys on: Miten Keski-Suomessa parannetaan erityisesti haavoittuvassa olevien aikuisten palveluja ja kuntoutusta? Mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön asiakkaissa on runsaasti 1 Kaikki ryhmäläiset eivät halunneet käyttää erikois- tai erityispalvelu nimikettä, koska kokivat sen asiakasta kehittämisen fokuksessa pitävän ajattelun vastaisena. Asiakkaan tueksi kootaan erilaista osaamista ja moniammatillista työtä hänen tarpeensa mukaan yhdessä asiakkaan kanssa. Porrastus ei tue asiakkaan toipumista, vaan pönkittää organisaatiorakenteita. Samaan asiaan kiinnitti huomiota kustannusnäkökulmasta hankkeen arvioitsija Pasi-Heikki Rannisto Peurunka4 -seminaarissa 13.9.2016.

7 niitä henkilöitä jotka tarvitsevat monia palveluita. Tätä problematiikkaa oli käyty läpi hankeen mielenterveys- ja päihdetyöryhmässä. Keskeisiksi ongelmakohdiksi nykyisessä palvelujärjestelmässä päihde- ja mielenterveystyöryhmän jäsenet olivat nostaneet seuraavat asiat: 1. Mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön palveluiden pirstaleisuus 2. Kustannusten painottuminen kalliisiin erityis- ja erikoissairaanhoidon palveluihin 3. Asiakkaan/potilaan vaikeus löytää oikeaa palvelua oikeaan aikaan Keski-Suomen mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön ongelmana eivät pääsääntöisesti ole hoitoketjut, vaan palveluiden pirstaleisuus. Tämä ongelma ei vaivaa yksin mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön palveluita, vaan se on tunnistettu monissa muissakin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa, mm. sydänpotilailla 2. Tutkimustulokset osoittavat, että asiakkaan nostaminen sosiaali- ja terveydenhuollon keskiöön voi sekä hillitä kustannusten nousua, että parantaa palveluja, jos sirpaleisista hoitopoluista pystytään tekemään tehokkaampia. Lisäksi tutkimustulokset alleviivaavat osaoptimoinnin estämisen ja nykyistä paremman tiedonkulun tarvetta. Katsottaessa tämän päivän Keski-Suomen tilannetta asiakastarpeiden sekä horisontaalisen ja vertikaalisen sote-integraation toteutuksen näkökulmasta, tarvitaan uusi, innovatiivinen tarkastelu, joka hyödyntää maakunnassa tehdyn työn, mutta tarjoaa myös uusia toimintakäytäntöjä ja palvelumalleja maakunnan asukkaiden käyttöön. Näistä aineksista on mahdollista rakentaa 2020- luvun mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön keskisuomalaista mallia. Ajatusmaailman ja asenteiden tulisi vähitellen muuttua hoitoketjuista asiakkaiden polkuihin (kuva 1). Varsinkaan mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityössä kuntoutumista ei tapahdu, elleivät asiakkaat ja heidän läheisensä itse työskentele aktiivisesti oman hyvinvointinsa, paranemisensa ja kuntoutumisensa hyväksi. Ammattilaiset ovat ohjaajia, valmentajia, tukijoita, neuvojia, 2 http://www.sitra.fi/uutiset/sote-palveluiden-rahoitus/sydanpotilaiden-pirstaleinen-polkuparanisi-asiakaslahtoisyydella

8 jne. Vertaistuella ja kokemuksellisuudella on merkittävä paikka työskentelyprosessissa. Kuva 1. Järjestelmästä ihmiseen 3 3 MIELENTERVEYS-, PÄIHDE- JA AIKUISSOSIAALI- TYÖN KEHITTÄMISEN TAUSTAA KESKI-SUOMESSA 3.1 Keski-Suomen kuntien mielenterveys- ja päihdestrategiat Suomen alueella raportin mukaan (AVI:n julkaisu 29.2.2014) 4 kunta- tai 3 Sydänpotilaalle sujuva hoitopolku, Sitra 4 Keski-Suomessa on jokaisessa kunnassa lukuun ottamatta joitakin Seututerveyskeskuksen kuntia Ehkäisevän päihdetyön rakenteet Länsi- ja Sisä- https://www.thl.fi/documents/10531/1449887/ehkaisevan_paihdetyon_rakenteet.pdf/3cef3f0a- 127c-43fe-aeeb-1cb50c62b272

9 seutukuntakohtainen mielenterveys- ja päihdestrategia. Kinnulan tilanne on raportin julkaisemisen jälkeen korjaantunut. Taulukko 1. Keski-Suomen ehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön rakenteet Päihde- ja mielenterveysstrategioissa on kuvattu pääsääntöisesti kunnan päihde- ja mielenterveyspalveluiden nykytila, palveluiden kehittämistarpeet ja kehittämistoimenpiteet. Eri kunnat ovat ryhtyneet toimenpiteisiin eri tarmokkuudella. Viimeisimpänä on hyväksytty Jyväskylän kaupungin mielenterveysja päihdeohjelma kaupungin perusturvalautakunnassa 31.3.2016. Varsinkin palveluiden ongelmakohdat on kuvattu hyvin samaan tapaan kuin mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön työryhmän kokouksissa on tullut ilmi. Näitä suunnitelmia käsiteltiin myös Keski-Suomen SOTE 2020 -hankkeen mielenterveys- ja päihdetyöryhmän kokouksessa 15.4.2015 5. Niistä löytyy hienoja toimintamalleja ja monia hyviä käytäntöjä. Mutta samat työntekijät, jotka ovat 5 http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwws tructure/82567_k-s_mielenterveys- _ja_paihdepalvelujen_ohjausryhma_17_4_15_poytakirja.pdf

10 olleet näitä strategioita työstämässä, ovat esittäneet, että kun kyseessä ovat kunta- tai seutukuntakohtaiset ohjelmat/strategiat, ei päästä tarkastelemaan tarpeeksi laajoja kokonaisuuksia ja esittämään tarvittavia rakenteellisia muutoksia. 3.2 Maakunnalliset kehittämishankkeet Useat kunnat ja kuntayhtymät olivat tehneet mielenterveys- tai päihdestrategiatyötä jo aikaisemmin, mutta viimeistään Arjen mieli -hankkeen aikana ne ryhtyivät työstämään yhdistettyjä mielenterveys- ja päihdestrategioita. 3.2.1 Arjen mieli -hanke Arjen mieli -hankkeessa (1.1.2011 31.1.2013) tuettiin kuntia strategioiden tekemisessä ja järjestettiin laaja koulutussarja mielenterveystyöstä sekä koulutettiin maakuntaan ensimmäiset kokemusasiantuntijat. Tietoa hankkeen työskentelystä ja tuloksista löytyy Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kotisivuilta osoitteesta http://www.ksshp.fi/fi- FI/Sairaanhoitopiiri/Kehittamistoiminta/Paattyneet_hankkeet/KeskiSuomen_Arj en_mielihanke. Hankkeen Keski-Suomen projektivastaavana toimi Liisa Rauhala, joka on ollut jäsenenä Keski-Suomen SOTE 2020 -hankkeen mielenterveys-, päihdetyöryhmässä ja aikuissosiaalityön ryhmässä. Hän on ollut tärkeä linkki tulosten siirtymisessä eteenpäin. 3.2.2 Keski-Suomen aikuispsykiatrian kokonaissuunnitelma Viimeisin hanke, jonka voidaan ajatella vastaavan koko Keski-Suomen maakunnan mielenterveys- ja päihdesuunnitemaa on ollut Keski-Suomen aikuispsykiatrian kokonaissuunnitelma http://www.ksshp.fi/fi- FI/Sairaanhoitopiiri/Kehittamistoiminta/Paattyneet_hankkeet/Aikuispsykiatrian _hankkeet/aikuispsykiatrian_kokonaissuunnitelma(45148). Siinä toteutettiin suuri palvelurakennemuutos ja koulutuskokonaisuus. Hanke toteutettiin mm. lakkauttamalla psykiatrisia laitospaikkoja ja siirtämällä hoidon painopistettä ja resursseja avohoitoon. Muutostyö pantiin toimeen sairaanhoitopiirin johdolla ja

11 samassa yhteydessä siirrettiin mielenterveystyön resursseja perustasolta erikoistasolle. Kyseessä oli järjestelmällisesti toteutettu ja johdettu hanke (hankkeesta vastasivat tuolloinen ylilääkäri Timo Männikkö ja erikoissuunnittelija, psykologi Hannu Priha), joka sopi erinomaisesti omaan aikaansa. 3.2.3 Aikuissosiaalityön hankkeet Aikuissosiaalityön osalta viimeisin lähes koko maakuntaa koskettava kehittämishanke on ollut Aikuissosiaalityön kehittämishake Keski-Suomessa (2007 2009). Hankkeessa keskityttiin aktivoinnin ja työllistämisen, päihde- ja mielenterveystyön sekä palveluohjauksen kehittämiseen sosiaalitoimiston työssä. Lisäksi hankkeessa avattiin tehtävä- ja ammattirakenteita ja kirkastettiin aikuissosiaalityön yhteiskunnallista roolia. Hankkeen aineisto ja tulokset löytyvät Keski-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen kotisivuilta osoitteesta http://koskeverkko.fi/hankkeet/paattyneet-hankkeet/aikuissosiaalityonkehittamishanke-keski-suomessa-2007-2009/. Sosiaalihuoltolain uudistuksen (2014) myötä maakunnassa on virinnyt ajatuksia sosiaalityön ja sosiaalisen kuntoutuksen uudelleen organisoinnista. Tätä varten Jyväskylä ja Laukaa ovat mukana THL:n hallinnoimassa SOSKU - projektissa (Sosiaalisen kuntoutuksen kehittämishanke 2015-2018). Hankkeen tavoitteena on kehittää asiakaslähtöistä sosiaalisen kuntoutuksen osaamista, yhteistyötä ja vaikuttavuutta aikuissosiaalityössä. Tietoa meneillään olevista hankkeista löytyy hankkeen kuntakohtailta tai THL:n kotisivuilta http://www.jyvaskyla.fi/hankkeet/sosiaalinen_kuntoutus tai http://www.laukaa.fi/palvelut/sosku-laukaa tai https://www.thl.fi/fi/tutkimus-jaasiantuntijatyo/hankkeet-ja-ohjelmat/sosku 3.2.4 Hoitoketjutyö

12 Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä on tehty hoitoketjutyötä jo vuosia. Mielenterveys ja päihdetyön alueelta löytyy valmis hoitoketju päihteitä käyttävälle, raskaana olevalle äidille (HAL huumeet, alkoholi, lääkkeet). Lisäksi on tehty näitä aiheita sivuava läheisväkivallan hoitoketju Keski-Suomessa. Tällä hetkellä on tekeillä ja jo varsin pitkällä nuoren ja aikuisen mielenterveys- ja päihdepotilaan hoitoketju (kuva 2). Kuva 2. Nuoren ja aikuisen mielenterveys- ja päihdepotilaan hoitoketju. Luonnos. Tätä työtä on tehnyt jo usean vuoden ajan aktiivinen, moniammatillinen työryhmä, jonka työskentelystä on kirjoitettu Hyvinvoiva Tulevaisuus blogissa kuvaavalla otsikolla Hoitoketjuyhteistyötä asiakkaan hoitoviidakossa 6 Kuten kuvasta näkyy, hoitoketjusta pyritään tekemään monipuolinen ja kattava ja se on tarkoitus saada valmiiksi vuoden 2017 alkupuolella. Hoitoketjut on tarkoitettu ammattilaisten käyttöön, mutta jatkossa tulisi harkita varsinkin mielenterveys-, päihde ja aikuissosiaalityön palveluissa niiden avaamista asiakkaiden hyödyksi. Samaan aikaan maakunnassa ollaan raivaamassa toista viidakkoa: 6 https://hyvinvoivatulevaisuus.wordpress.com/2016/09/06/hoitoketjuyhteistyota-asiakkaanhoitoviidakossa/

13 psykologi Eeva-Liisa Liimataisen johdolla kootaan asiakkaan reittiopasta terapiaviidakkoon 7. Tämä opas hyödyttää varmasti yhtä lailla ammattilaisia. Luultavasti olisi järkevää kirjoittaa eri aineistot niin selkeällä kielellä, että sekä asiakkaat että moniammatillisten työryhmien kaikki jäsenet ymmärtäisivät niitä. 4 TILASTOJEN KERTOMAA KESKISUOMALAISTEN MIELENTERVEYDESTÄ, PÄIHDETILANTEESTA JA AI- KUISSOSIAALITYÖN TARPEESTA Hankkeen mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön selvityksen taustaksi on koottu tietoa näiden palveluiden tarpeesta, käytöstä ja saannista Keski- Suomessa 8. Tilastokoonti julkaistaan tämän raportin liitteenä 1. Tässä raportissa nostetaan esiin vain joitakin keskeisimpiä kipukohtia ja palvelutarpeita aiheuttavia taustatietoja. Ehkä kaikkein keskeisin taustatekijä keskisuomalaisten mielenterveys- ja päihdeongelmille on pitkään jatkunut epävarmuus työllistymisestä ja sen mukana taloudellisesta ja sosiaalisesta turvallisuudesta. Tämä näkyy selvästi mm. valtakunnallisessa selvityksessä, jossa Keski-Suomi nousee esiin rakennetyöttömyyden huippumaakuntana. 7 https://hyvinvoivatulevaisuus.wordpress.com/2016/08/30/asiakkaan-reittiopaspsykoterapiaviidakkoon/ 8 Sivi Talvensola: Tilastotietoa aikuissosiaalityön sekä mielenterveys- ja päihdepalveluista Keski-Suomessa vuonna 2014 http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwws tructure/84531_tilastokoonti_v.10.8.2016_2_.pdf

14 Vaikka Timo Aron sote-analyysin materiaali on vuodelta 2014, ei Keski- Suomen tilanne pitkäaikaistyöttömyyden osalta ole kohentunut suhteessa muuhun Suomeen (kuva 3.). Tässä tarvitaan edelleen kuntien, elinkeinoelämän, maakunnan, järjestöjen ja asukkaiden yhteisiä ponnistuksia. Uusi maakuntamalli antaa mahdollisuuden yhdistää voimavaroja uudella tavalla (aluekehitys, työ- ja elinkeinohallinto, sosiaali -ja terveydenhuolto), hyödyntää yhteisiä tietovarantoja ja kehittää uusia innovatiivisia ratkaisuja työllistymiseen ja kuntotutumiseen. Mutta se sisältää myös suuria riskejä entistä etääntyneempään, kankeampaan ja monimutkaisempaan hallintoon, joka hukkaa heikossa asemassa olevan ihmisen elämäntilanteen ja tarpeet. Kuva 3. Keski-Suomen yhteinen kipukohta 9 9 Aro Laaksonen, 2016: SOTE-vertailuanalyysi. Vertailuanalyysi maakuntien väestöllisestä, sosiaalisesta ja taloudellisesta kantokyvystä

15 Saarijärvi Jyväskylä Äänekoski Kannonkoski Viitasaari Keski-Suomi Jämsä Kinnula Karstula Kivijärvi Joutsa Kuhmoinen Keuruu Hankasalmi Pihtipudas Toivakka Laukaa Konnevesi Luhanka Uurainen Petäjävesi Kyyjärvi Multia Muurame 7,6 18,8 7,6 18,6 4,9 18,4 5,3 18,1 7,3 17,4 6,7 17,3 6,5 17,3 5,1 17,2 4,1 17 4,8 16,6 8,2 16,4 4,9 16,2 5,0 15,5 9,2 15,1 6,4 14,7 6,6 14,3 8,7 14,3 5,7 14,3 7,3 14,2 7,3 14,1 7,5 13,2 6,9 13 6,6 12,3 5,2 11,7 0 5 10 15 20 Pitkäaikaistyöttömien %-osuus työvoimasta Työttömien työnhakijoiden %-osuus työvoimasta Kuva 4. Työttömyys ja pitkäaikaistyöttömyys Keski-Suomessa 6/2016, %-työvoimasta (Lähde: TEM, työllisyyskatsaus, kesäkuu 2016) Myös työkyvyttömyys on Keski-Suomessa muuta Suomea korkeammalla tasolla. Vaikka kuvan 4 perusteella Keski-Suomen työkyvyttömyysindeksi on Itäja Keski-Suomen yhteistyöalueen matalin, on Keski-Suomen kuntien välillä valtavia eroja. Kivijärvellä indeksi on 170,9 ja Muuramessa 77,4. Tämä aiheuttaa maakunnassa melkoisia palveluhaasteita. Samat erot näkyvät, kun työkyvyttömyyseläkettä saavien kuntatilastoon lisätään sekä mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden vuoksi työkyvyttömyyseläkettä saavat Keski-Suomessa (kuva 5). Tässä tilastossa työkyvyttömyyseläkettä saavien

16 osuus työikäisestä väestöstä on Kivijärvellä (14,9 %)kolme kertaa suurempi kuin Muuramessa (5 %). Mielenterveyssyistä työkyvyttömyyseläkkeellä on Kivijärvellä (8,1 %) eläkkeellä neljä kertaa enemmän väkeä kuin Muuramessa (2 %). Kuva 5. Kelan työkyvyttömyysindeksi Keski- ja Itä-Suomessa vuonna 2014, ikävakioitu (Lähde: SOTKAnet Info 2495) Kuva 6. Työkyvyttömyyseläkettä saavat sekä mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden vuoksi työkyvyttömyyseläkettä saavat Keski-Suomessa, % 16 64-vuotiaista (Lähde: SOTKAnet, info ind 2424, info ind. 3218

17 Maakunnan mielenterveyskartta on varsin värikäs ja saa uusia piirteitä, kun se rakennetaan mielenterveysindeksin 10 pohjalta (kuva 7). Indeksi koostuu vaikeista mielenterveysongelmista kertovista tiedoista, kuten itsemurhatiedoista, psykoosilääkityksen tiedoista ja mielenterveyssyyperusteisesta eläköitymistiedosta. Kunnat asettuvat tällä tarkastelulla taas eri järjestykseen, kun kokonaisuuteen tuodaan umpikujaan ajautuneet elämäntilanteet: itsemurhat ja sairaalahoitoon johtaneet itsemurhayritykset. Kuva 7. Mielenterveysindeksi, ikävakioitu (Lähde: Terveytemme Atlas, Terveytemme.fi, luokitteluperuste: Luonnollinen jako, 5 luokkaa) 10 http://www.terveytemme.fi/sairastavuusindeksi/2012/notes/notes.htm#mielenterveys

18 Alkoholin liikakäyttö näyttää tilastotiedon valossa olevan Keski-Suomessa (29 %) jonkin verran yleisempää kuin koko maassa (28 %). Ilmeisesti tästä syystä myös alkoholikuolleisuus on keskimääräistä korkeampaa. Alkoholikuolleisuus 35 64-vuotiailla / 100 000 vastaavan ikäistä miehet naiset yhteensä Koko maa 90,8 22,9 57 Etelä-Savo 109,1 36,2 73,1 Keski-Suomi 101,4 21,3 62 Pohjois-Karjala 104,4 25 65,6 Pohjois-Savo 92,3 Kuva 8. Työikäisten alkoholikuolleisuus Keski- ja Itä-Suomessa vuonna 2014

Kuva 9. Kunnan yleinen ja lasten pienituloisuusaste Keski-Suomessa vuonna 2014 (Lähde: Sotkanet, ind. 3099, ind. 228) 19

20 Jyväskylä Koko maa Äänekoski Keski-Suomi Kivijärvi Kinnula Jämsä Multia Petäjävesi Keuruu Hankasalmi Viitasaari Saarijärvi Joutsa Kuhmoinen Laukaa Uurainen Pihtipudas Konnevesi Muurame Karstula Kyyjärvi Toivakka Luhanka Kannonkoski 55 55 53 50 44 42 39 33 67 65 68 79 79 85 121 118 111 109 107 106 100 97 96 136 151 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Kuva 10. Toimeentulotuki, euroa/asukas Keski-Suomessa vuonna 2014 (Lähde: SOTKAnet, id:451) Kunnan yleinen ja lasten pienituloisuusaste näyttää jonkin verran korreloivan toimeentulotuen saajiin Keski-Suomessa. Toisaalta taas näillä ei näytä olevan mitään yhteyttä esimerkiksi Kannonkosken kohdalla! Sen sijaan Jyväskylässä yhteys on selvä.

21 5 MIELENTERVEYS-, PÄIHDE- JA AIKUISSOSIAALI- TYÖN TYÖRYHMÄN TYÖSKENTELY Mielenterveys- päihde- ja aikuissosiaalityön työryhmä aloitti työskentelynsä mielenterveys- ja päihdetyöryhmänä. Sen pohjana oli Keski-Suomen sairaanhoitopiirin mielenterveys- ja päihdetyön ohjausryhmä, joka on toiminut maakunnassa jo pitkään - aina Keski-Suomen aikuispsykiatrian kokonaissuunnitelma -hankkeen valmistumisesta saakka. Keski- Suomen SOTE 2020 - hankkeen myötä työryhmää täydennettiin hankkeen työntekijöillä, joillakin järjestöedustajilla ja maakunnan aikuissosiaalityön ja päihdehuollon osaajilla. Näin ryhmästä saatiin entistä kattavampi ja monipuolisempi. Ryhmän kokoonpano: Leila Lindell (pj), hallituksen puheenjohtaja K-S shp Tarja Lappi (siht.), päihdepalvelukoordinaattori K-S shp Leena Yksjärvi, valtuuston puheenjohtaja K-S shp Vesa Kataja, johtaja ylilääkäri K-S shp Juha Kinnunen, sairaanhoitopiirin johtaja K-S shp Päivi Heikkilä-Kari, vastuualueen johtaja, ylilääkäri K-S shp Tarja Seuri, toimialueen johtaja, yliääkäri K-S shp Sirkka Keikkala, palvelualueen johtaja, Jyväskylän kaupunki Tarja Saharinen, toimialueen ylihoitaja K-S shp Janne Mäntynen, vastuualueen johtaja, yl K-S shp Asko Juuti, työsuojeluvaltuutettu, K-S shp Riitta Teittinen, ylilääkäri K-S shp Juha Katajamäki, ylilääkäri, K-S shp Pertti Peltonen, apulaisylilääkäri Jyväskylän kaupunki Päivi Ylä-Kolu, toimitusjohtaja Seututerveyskeskus Riitta Vanhanen, perusturvajohtaja Keuruun kaupunki Raija Kolehmainen, perusturvajohtaja Äänekosken kaupunki Jouni Levonen, palveluvastaava Saarikka Tytti Mäkinen, perhe- ja mielenterveyspalvelujohtaja Wiitaunioni Jussi Suojasalmi, toimitusjohtaja, Sovatek - säätiö Pirjo-Riitta Viinikka, toiminnanjohtaja, Keski-Suomen mielenterveysomaiset FinFami Marja Heikkilä, hankepäällikkö Keski-Suomen SOTE 2020 -hanke Mari Manninen, osastonhoitaja, K-S shp Anneli Kuusinen-Laukkala, asiantuntijalääkäri, K-S shp Niina Aivio, mielenterveys - ja päihdepalvelujohtaja, Äänekosken kaupunki

22 Anu Paananen, sosiaalityöntekijä, Saarikka Tuija Hauvala, johtaja Kriisikeskus Mobile, Jyväskylän seudun mielenterveysseura Erkki Keski-Lusa, toiminnanjohtaja, Jyväskylän Katulähetys ry Liisa Rauhala, palveluesimies, Jyväskylän kaupunki Jani Korpela, kehittäjäosastonhoitaja, K-S shp Ulla Kuittu, palvelujohtaja, Jyväskylän kaupunki Seija Kinnunen, projektipäällikkö, Jyväskylän kaupunki Laura Vänttinen, sosiaalityöntekijä, Jyväskylän kaupunki Päivi Koikkalainen, hanketyöntekijä, Keski-Suomen SOTE 2020 - hanke/campus.fi Mauri Roivas, osastonhoitaja, Seututerveyskeskus Ryhmän työskentelyn keskeinen kysymys on kiteytynyt seuraavasti: Miten Keski-Suomessa parannetaan erityisen haavoittuvassa asemassa olevien aikuisten palveluja ja kuntoutusta? Työskentelyn taustaksi kerättiin tilastotietoa, jota ensin kokosi hanketyöntekijä Päivi Koikkalainen 11 ja aihetta käsiteltiin työryhmän kokouksessa 31.3.2015. Lisäksi työryhmää ja tätä raporttia varten tilattiin Keski-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen suunnittelijalta Sivi Talvensolalta tilastokatsaus, joka on tämän raportin liitteenä ja jota käsiteltiin luvussa 3. Työryhmä käsitteli myös Keski-Suomen sairaanhoitopiirin psykiatrian kustannuksia ja totesi sen olevan Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kallein diagnoosiryhmä. Aiheesta on ilmestynyt myöhemmin Lääkärilehdessä 6/2016 artikkeli 12, jossa asia näytetään selkein perusteluin (kuva 11). 11 http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwws tructure/77427_suuret_kaupungit_mielenterveys_ja_paihdepalvelujen_tilastoja.pdf ja http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwws tructure/74335_sotkanet_kunnan_paihdeavainindikaattorit_2014.pdf ja http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwws tructure/74295_tyoikaiset_findikaattori.pdf 12 Purmonen, Tyrväinen, Purmonen, Rytkönen, Kataja: Erikoissairaanhoidon palvelujen käyttö Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä. Suomen lääkärilehti 6/2016,

23 Kuva 11. Laskutukseltaan 3 suurinta diagnoosiryhmää ikäluokittain Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä 2013 Työryhmän kokouksessa Äänekoskella 7.9.2015 johtajaylilääkäri Vesa Katajan alustuksen pohjalta kävi selväksi, että psykiatrian osuus kokonaislaskutuksesta vaihtelee suuresti maakunnan alueella. Samoin vaihtelee psykiatrian potilaiden osuus potilaspopulaatiosta (kuva 12). Kuva 12. Diagnoosiryhmä F00-99 Psykiatria. Osuus kokonaislaskutuksesta ja osuus potilaspopulaatiosta Keski-Suomen sairaanhoitopiirissa vuonna 2014

24 Eräänä selityksenä tähän pidettiin mielenterveystyön järjestämisvastuun siirtoa sairaanhoitopiirille JYTE-alueella ja Seututerveyskeskuksen alueella (lukuun ottamatta Keuruuta ja Multiaa), jolloin kaikki kustannukset kerääntyvät todennäköisesti erikoissairaanhoitoon. Tosin tilastokatsauksista ilmenee, että myös näillä alueilla tehdään mielenterveystyötä perusterveydenhuollossa. Aineistosta on myös puhdistettu pois psykiatrinen palveluasuminen 13, joten se ei selitä suurta kustannusosuutta. Kuntakohtaiset kustannukset vaihtelevat suuresti aina Luhangan 1, 39 %.sta Jyväskylän 18.42 %: iin (kuva 13). Kuva 13. Diagnoosiryhmä F00 99. Osuus kunnan laskutetuista hoitokustannuksista Keski- Suomen sairaanhoitopiirissä vuonna 2014 Keskeisenä selittävänä tekijänä pidettiin mielenterveyspalvelujen järjestämisvastuun siirtoa erikoissairaanhoitoon. Koska nämä kustannukset ovat erityisen suuria, haluttiin selvittelytyötä jatkaa. Kun vielä tiedetään, että mielenterveysja päihdeasiakkaissa on runsaasti niitä henkilöitä, jotka tarvitsevat monia palveluita (kuva 14), päätettiin hakea lisätietoa niiltä alueita, joilla on tehty muutoksia organisaatiorakenteessa. Tällainen on mm. Eksote (Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri), jossa on yhdistetty mielenterveys-, päihde- ja aikuis- 13 Ema s. 420

sosiaalityön palvelut yhteiskunnallisen osallisuuden palveluiksi. Näiden palveluiden johtaja Timo Salmisaari tuli mukaan kehittämistyöhömme. 25 Timo Salmisaari oli mukana ensin Peurunka3 -seminaarin mielenterveys- ja päihdetyöpajassa 27.9.2015 ja sen jälkeen kahdessa työryhmän kokoontumisessa 4.2.2016 ja 13.5.2016. Kuva 14. Paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden jakautuminen eri ryhmiin, kuva Juha Teperi 5.1 Vertailumallina Eksote -ideointia Timo Salmisaaren kanssa Moni työryhmän jäsen oli kuullut, että Eksotessa oli uudistettu mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön palveluita radikaalilla tavalla. Tästä syystä haluttiin kuulla, mitä siellä oli tehty ja miten siellä oli toimittu. Erityisen vaikuttavalta kuulosti se, että kaikki asiakkaat pääsevät nopeasti, matalalla kynnyksellä palvelujen piiriin ja samaan aikaan kustannukset on saatu pysymään kurissa. Timo Salmisaari kuvaa Eksotessa tehtyä työtä seuraavasti: Kovin usein meiltä pyydetään tiivistettyä reseptiä siitä, kuinka tämä palvelujärjestelmämme muutos tehtiin. Haluan heti aluksi todeta, ettei sellaista reseptiä ole, joskin ilman tiettyjä yksittäisiä ratkaisuja en usko aikaansaatavan toimivaa palvelujärjestelmää. Tällaisia ovat matalan kynnyksen palvelut, 24/7 -

26 toiminta, elinympäristöön tehtävä työ, mielenterveys- ja päihdepalvelujen sekä aikuissosiaalityön integraatio, kaikkien asiakkaiden kuuluminen kaikille, johtamisen uudenlaiset vaatimukset ja johtamisjärjestelmän keskeisyys. Kaikkein tärkeimpänä osa-alueena pidän johtamista, sillä tarvittavat ja tuottavat ratkaisut ovat jo kaikkien ulottuvilla, mutta oleellisinta on, kuinka ne laitetaan toimeen. Tämä taas kulminoituu kahteen teemaan valtaan ja psykologiaan. Mikä on oleellista? Meille tulee ihminen ja hän tarvitsee jotakin hyvinvointinsa tukemiseen. Kaikki lähtee tästä. Meillä tulee olla keinot ja välineet tämän tuottamiseen. Otetaan hänet sisään, kysytään hänen tilastaan ja asettaudutaan hänen kokemus- ja merkitysmaailmaansa. Kuinka hän pärjää elämässään? Tähän meillä on käytössä palvelujärjestelmä, joka pyrkii ketterän organisaation periaattein tuottamaan tarvittavat palvelut. Järjestelmäämme on sisäänrakennettuna kolme keskeistä mekanismia a) tilaaja-tuottaja-malli b) kaikki asiakkaat ovat yhteisiä -periaate ja c) päihdetyö kuuluu kaikille -ideologia, jossa kaksi merkittävintä ulottuvuutta ovat asenne ja päihdeongelmaisten huomioiminen palvelurakenteen muodostuksessa. Jokainen organisaatio syntyy siellä olevien yksilöiden ympärille paikallisia vahvuuksia hyödyntäen, heikkouksia kompensoiden ja lisävalmiuksia hankkien. Tämän takia muutos on mahdollinen kaikkialla. Sitä ei kannata rakentaa muiden malleille, vaan joka tahon kannattaa luottaa itseensä. Organisaatioiden kovaäänisimmät eivät välttämättä ole osaajia ja hiljaisuudessa saattavat lymytä arvokkaat ja uraauurtavat ratkaisut. Jokainen organisaatio pystyy parempaan. Järjestelmien uudistamisen haitallisin ilmiö on osaoptimointi. Tällöin jokainen taho pyrkii luomaan omalta kannaltaan parasta mahdollista muista välittämättä. Syntyy kangastuksia eli näkyjä, jotka ovat vain tiettyjen katsojien silmissä ja jota muut eivät edes voi havaita. Organisaatio ei voi rakentua kangastusten verkostolle, vaan se tehdään yhdessä ja tällöin kaikki joutuvat tekemään kompromisseja. 14 14 Timo Salmisaari: Tuollainen voikin onnistua viiden vuoden tarkastelua kaleidoskoopin läpi, artikkeli THL:n Työpaperissa 20/15 s. 184.

27 Timo Salmisaari esitti 13.5.2016 pidetyssä tapaamisessa seuraavan talouskehitystä kuvaavan kaavion (kuva 15). Sen perustella voidaan todeta toteutettujen työskentelytapojen olleen taloudellisesti varsin edullisia. Kuva 15. Nettotoimintamenojen suhteellinen kehitys 2010 2015 (vertailuvuosi 2010=100) Eksote vs. Mielenterveys- ja päihdepalvelut (vanha rakenne) Timo Salmisaari 3.2.2016

Vuoden 2016 alusta lähtien organisaatio on muuttunut siten, että aikuissosiaalityö on liitetty mielenterveys- ja päihdepalveluiden kokonaisuuteen. 28 Organisaatiokuva näyttää seuraavalta: Kuva 16. Yhteiskunnallisen osallisuuden palvelut osana Eksoten perhe- ja sosiaalipalveluita vuoden 2016 alusta Kuva 17. Asiakassegmentit vs. hallintorajat Eksotessa palvelujärjestelmä on luotu asiakkaan tarpeista lähtien. Palveluihin pääsy ja asiakkaiden yksilöllisiin tilanteisiin puuttuminen on priorisoitu tuotantolähtöisten organisaatiomallien ja oppiaineiden edelle. Organisaatiota on kehitetty asiakassegmentoinnin tuottaman tiedon pohjalta (kuva 17). Eksotessa noudatetaan Tervetuloa! ajattelua. Sieltä ei käännytetä asiakkaita, vaan heidän palvelunsa on auki 24/7 apua tarvitseville kansalaisille. Tämä

29 periaate lähtee asiakaslähtöisyyden korostamisesta. Asiakaslähtöisyyden sisältö on Eksotessa määritelty neljällä eri tasolla 15 : 1. Yksilötaso - Kohtaaminen Palvelujen räätälöinti, Just for me 2. Palvelujen taso - Ketteryys Matala kynnys nopea avun saanti Sopiva ja toimiva palveluvalikko asiakkaiden muuttuvien tarpeiden mukaan Tarkoituksena on, että palvelujen sisältö ei jäisi kiinni niiden saatavuudesta. Toisaalta voi olla palveluja, joita ei oikeastaan tarvittaisi ja niihin kuluvat resurssit olisi tarkoituksenmukaisempaa käyttää muualla. 3. Väestötaso - Mahdollistaminen Säännöt ja rakenne Oikeudenmukaisuus ja tasavertainen saatavuus maakunnan eri alueilla Kaikki saavat samanlaiset mahdollisuudet, mutta palvelujen tulee olla tarkoituksenmukaisia eli niitä kohdennetaan (positiivinen priorisointi) 4. Tuottavuuden taso - Vastuullisuus a) tarpeen ja b) vasteen mukaan Hyvinvointivaltion olemassaolon peruskysymys ja ajankohtainen kansallinen haaste Mihin on varaa? Suoritteiden seuraaminen, vaikuttavuuden monitorointi ja tulosten mittaaminen ovat asiakaslähtöisyyden edellytyksiä Jos rahat loppuvan, palvelut tuotetaan sattumanvaraisesti ja niihin pääsy on mielivaltaista 15 Salmisaari mt. s. 192

30 Matalan kynnyksen 24/7 toimintaan siirtyminen edellyttää monitahoista muutostyötä organisaatiossa. Timo Salmisaari on jaotellut sen kuvaan 18 16, josta selviävät sekä toiminnan edellyttämät osa-alueet, muutosvaatimukset, toimintakulttuuri ja seuraukset. Kuva 18. 24/7 toimintakokonaisuuden osat Toiminnallinen muutos edellyttää vahvaa tietojohtamista ja kokonaisuuden hallintaa. Ei riitä, että muutos tapahtuu vai yhdessä kohdassa: matalan kynnyksen malli ei voi toimia, jos sitä ei tueta muun organisaation toiminnalla. Eksoten mallia on arvioitu mm. osana Sosiaali- ja terveyspalveluiden säästöpotentiaalin arviointia 17. Torkki, ym. kirjoittavat Eksoten kokemuksiin viitaten: On esitetty arvioita, että nykyiset päihde- ja mielenterveyspalvelut saavuttavat vain osan palveluiden tarpeessa olevista. Arvioiden mukaan päihdepalveluita saa noin kolmasosa vakavasta päihderiippuvuudesta kärsijöistä ja mielenterveyspalveluiden piirissä puolet niitä tarvitsevista. Mahdollisia syitä tälle ovat 16 Timo Salmisaari: Kokemuksia palvelujärjestelmän uudistamisesta; mitä, kenelle ja miten?, puheenvuoro Peurunka3-seminaarissa 27.10.2015 http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwws tructure/82285_78754_salmisaari_peurunka.pdf ja https://www.youtube.com/watch?v=vj_j9v-l7me&feature=youtu.be https://www.youtube.com/watch?v=vj_j9v-l7me&feature=youtu.be 17 Torkki, ym.: Sosiaali- ja terveyspalveluiden säästöpotentiaalin arviointi, VN:n tutkimus- ja selvitystoiminnan julkaisusarja 42/16

31 palveluiden huono saatavuus sekä palveluiden käyttöön liittyvä stigma. Yllä esitetyt säästöpotentiaalilaskelmat osoittavat, että nykyiset asiakkaat olisi mahdollista palvella pienemmällä panostuksella kuin nykyään. Eksoten esimerkki osoittaa myös, että muuttamalla toimintamalleja asiakasmääriä on mahdollista mahdollista jonkin verran kasvattaa ja asiakastyytyväisyyttä parantaa samalla, kun kustannuksia vähennetään. On kokonaan toinen kysymys, tulisiko tällä tavoin säästyneet rahat säästää, vai kohdentaa niille, jotka tällä hetkellä ovat palvelujärjestelmän ulkopuolella. Tällä todennäköisesti olisi merkittäviä säästövaikutuksia, mutta ensisijaisesti muissa yhteiskunnallisissa kustannuksissa. 18 6 KESKI-SUOMEN SOTE-MALLI MIELENTERVEYS-, PÄIHDE- JA AIKUISSOSIAALITYÖN PALVELUMALLIN POHJANA Keski-Suomen sote-mallin lähtökohtana on maakunnan asukkaiden hyvä arki. Keski-Suomen SOTE 2020 -hanke toteutti jokaisessa 21 hankkeeseen osallistuvassa kunnassa kuntalaisille suunnatut kuntalaisillat 19 sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille ja päättäjille suunnatut työpajat 20. Kuntalaisilloissa (osallistujia noin 650) keskusteltiin sote-uudistuksen lisäksi erityisesti lähipalveluista ja henkilöstötilaisuuksissa (osallistujia noin 850) asukas- ja asiakaslähtöisyydestä omassa työssä 21. Lähipalveluja koskevassa keskustelussa nousi korostetusti esiin, että sosiaali- ja terveyspalvelujen lisäksi ovat ensisijaisen tärkeitä muut lähipalvelut, kuten kaupat, tiet ja toimiva netti sekä esimerkiksi liikuntamahdollisuudet ja kulttuuripalvelut. Paljon keskustelua herättivät myös yksinäisyyteen ja turvattomuuteen liittyvät tuntemukset ja kokemukset. Ne purkautuivat useimmiten vaatimuksina siitä, että paikkakunnalle pitäisi saada lisää lääkäreitä, poliiseja ja 18 Emt., s. 51 19 Keski-Suomen SOTE 2020/Uutiskirje 19.3.2015 20 Keski-Suomen SOTE 2020/Uutiskirje 11.6.2015 21 Keski-Suomen SOTE 2020-hankkeen väliraportti 1.11.2014-31.10.2015.

32 ambulansseja. Koska tämä ei ole mahdollista, on tärkeää kiinnittää kasvavaa huomiota ihmisten sosiaaliseen hyvinvointiin ja luottamuksen lisäämiseen. Tätä voidaan turvata siten, että otetaan kansalaiset mukaan palvelujen tuotantoon ja kehittämiseen. Keski-Suomen SOTE 2020 -hankkeen palvelumalli (kuva 19) korostaa asukkaiden lähiyhteisöjen toimivuuden merkitystä. Niiden tukeminen on myös sote-palvelujen ensisijainen tehtävä. Vasta sitten, jos arki ei suju ja lähiyhteisö ei kykene auttamaan, tulevat sote-palvelut apuun. Joissakin harvoissa tapauksissa tarvitaan erityispalveluita. Nekin pyritään organisoimaan joustavasti asiakkaan tarpeiden mukaisesti. Näitä kaikkia yhdistää toimintaperiaatteina viisi läpileikkaavaa asiaa: yhteistyö, palveluohjaus, sähköiset palvelut ja asiointi, yksi asiakas yksi suunnitelma ja liikkuvat palvelut. Näitä käsitellään tarkemmin mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön näkökulmasta seuraavassa kokonaisuudessa. Kuva 19. Palvelujen järjestäminen uudessa sote-rakenteessa 6.1 Yhteistyö Yhteistyö uudessa maakunnallisessa rakenteessa edellyttää vahvaa näkemystä siitä, miten kunnan vastuu asukkaiden hyvinvoinnista ja kunnan elinvoimasta toteutuu. Sitä voidaan toteuttaa vain yhteistyössä asukkaiden, yhdistysten, yritysten, maakunnan ja muiden toimijoiden kanssa. Keskeisiä yhteisiä asioita, jotka koskettavat mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön asiakkaita ovat kaavoituksen ja asumisen kysymykset. Nämä ovat myös keskeisiä ennaltaehkäisyn keinoja. Jos asuntopolitiikka unohtaa nämä ryhmät, ei sosi-

33 aali- ja terveydenhuollon toimillakaan ole paljon mahdollisuuksia auttaa. Yhteistyössä tulee jatkossakin huolehtia riittävästä asuntokannasta, kehittää mm. yhteisöasumista ja muita uusia asumismuotoja. Vanhoihin laitosmaisiin, eristettyihin ja kalliisiin ratkaisuihin ei enää ole paluuta. Toiseksi liikkumiseen, liikenteeseen ja kuljetuspalveluihin liittyvät ratkaisut ovat niitä, joita tulee ratkaista yhteistyössä. Tämän asiakasryhmän kohdalla kuljetuspalvelujen turvaaminen eri puolilla maakuntaa on erityisen tärkeää, sillä moni heistä ei omista omaa autoa. Kuljetuspalveluratkaisuissa saattaa uudesta maakunnallisesta toimintamallista olla paljon hyötyä, kun kuntarajat eivät enää estä joustavaa asiointia ja reittisuunnittelua. Myös kuljetuspalveluiden uudenlaiset yhdistelymahdollisuudet ja logistiikan hyödyntäminen antavat mahdollisuuden löytää säästöjä. Näihin ratkaisuihin liittyvät myös tietoliikenneratkaisut, jotka edesauttavat palveluiden tuottamista asiakkaiden koteihin tai lähipalvelupisteisiin. Työllisyyden hoito ja elinkeinopolitiikka ovat keskeisiä yhteisesti hoidettavia asioita, joilla on suuri merkitys kuntien, maakunnan ja sen asukkaiden menestyksen kannalta. Jos asukkailla ei ole työtä ja toimeentulon mahdollisuuksia, heillä ei ole myöskään toivoa tulevaisuudesta Keski-Suomessa. Mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityössä juuri toivo paremmasta kannattelee asiakkaita ja antaa myös ammattilaisille välineitä tukea ja hoitaa heitä. Motivaatiota on vaikeaa pitää yllä, jos elinkeinoelämän näkymät ovat synkät. Uudet yhteistyömahdollisuudet maakuntien TE-keskusten ja kuntien työllisyydenhoidon sekä kuntotuttavan työtoiminnan kesken avaavat uusia mahdollisuuksia löytää kuntotutumisen ja työllistymisen mahdollisuuksia henkilöille, jotka ovat nykyjärjestelmässä joutuneet sivuraiteelle. Myös maahanmuuttajapalvelut ovat jatkossa yhteistyötä vaativia palveluita. Yhä laajeneva maahanmuuttajien joukko kaipaa yhdenvertaisia palveluita. Niitä on järkevää hoitaa yhdessä yhteistyössä. Ko. asiakasryhmän osalta juuri mm. työllistymiseen tai traumoihin liittyvä osaaminen on tärkeää organisoida niin, että se tavoittaa sitä tarvitsevat ihmiset. 6.2 Palveluohjaus

34 Keski-Suomen SOTE 2020 -hankkeessa kehitettiin palveluohjausmalli, jota voidaan soveltaa maakunnan eri palveluissa. Kun maakunnan tasolla toteutetaan samaa palveluohjausmallia, joka pohjautuu yhteisiin tietojärjestelmiin ja sujuvaan tiedonkulkuun, voidaan turvata asukkaille oikea-aikainen apu ja hoito oikeassa paikassa (kuva 20). Tähän pääseminen vaatii vielä paljon työtä ja sopimista sekä paikallisesti että maakunnallisesti. Vaikka palveluohjaus toteutettaisiin maakunnallisesti, palveluohjausta tulisi olla saatavilla myös lähipalveluna monikanavaisesti. Keski-Suomen palvelumallissa painotetaan lähiyhteisön voimavarojen hyödyntämistä, asiakkaan voimavarojen tukemista ja ratkaisukeskeisyyttä, joten tasapuolisuuden ja yhdenmukaisuuden lisäksi palveluohjauksen ulottuvuutena ovat myös paikallisten olojen ja alueellisen palvelujärjestelmän tarjoamien mahdollisuuksien tuntemus. Tästä syystä maakunnallisen contact centerin työntekijöillä tulisi olla monialaista osaamista. 22 Tärkeää on myös muistaa, että palvelujärjestelmää ei enää monimutkaistettaisi ja siten lisättäisi palveluohjauksen tarvetta. Asiakkaiden mukanaolo palveluohjausjärjestelmän kehittämisessä on välttämätöntä. Muuten järjestelmä ei palvele heitä, joille se on tarkoitettu. Kuva 20. Palveluohjauksen muodot ja palvelutarve 23 Koska mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön asiakkaissa on paljon heikossa asemassa olevia ihmisiä, tulee heidän palveluohjaukseensa kiinnittää erityistä huomiota. Jo ensikontaktin tulee olla voimaannuttava, eikä lamaan- 22 Päivi Koikkalainen. Yhdessä hyvästä parempaan. Keski-Suomen uudistuvat ja integroituvat sote-palvelut s. 75. 23 http://www.jyvaskyla.fi/sote2020/palveluohjaus

35 nuttava. Heidän asiakaskokemuksensa nykyisestä palvelujärjestelmästä on torjuva ja vaikeasti lähestyttävä, vaikka juuri he ovat useimmiten eniten avun tarpeessa. 24 6.3 Sähköiset palvelut ja asiointi, omahoito Uuden toimintamallin tulee tarjota mahdollisuus sähköiseen asiointiin aina ensimmäisenä vaihtoehtona, MUTTA myös muut vaihtoehdot pitää olla tarjolla niille, jotka eivät halua tai voi tätä vaihtoehtoa käyttää. Tämä edellyttää, että meillä on maakunnassa yksi helppo yhteinen kanava, jonka kautta pääsee palveluiden piiriin. Olemme tehneet paljon työtä ja käyttäneet rahaa Hyvis portaaliin 25. Sen käytettävyyttä tulee edelleen parantaa ja ottaa asiakkaita/potilaita mukaan kehitystyöhön. Samaan aikaan olisi järkevää vähentää muiden kanavien perustamista ja kehittämistä. Ne vain sekoittavat ja sotkevat asiakkaiden mahdollisuuksia löytää apua. Monelle mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön palvelujen asiakkaalle sähköisten palvelujen käyttö on miellyttävämpi tapa asioida ja saada varhaisessa vaiheessa tietoa palveluista ja hoidosta. Myös anonymiteetti on mahdollista säilyttää näissä palvelumuodoissa paremmin. Mielenterveystalo.fi 26, Päihdelinkki.fi 27, erilaiset chatit ja ryhmät sekä suunnitteilla oleva Asiakkaan reittiopas psykoterapiaviidakkoon 28 turvaavat apua, kuntotutusta ja hoitoa 24/7 avun tarpeen eri vaiheissa. Uuden toimintamallin tulee tukea ihmisten mahdollisuuksia itsenäiseen ja mielekkääseen elämään ja arjessa pärjäämiseen. Tällöin ammattilainen on pikemminkin tukija, valmentaja tai rinnalla kulkija kuin kaikkitietävä osaaja. Omahoidon toteutus edellyttää palvelujärjestelmältä suurta asennemuutosta asiakaslähtöiseen suuntaan. 24 Jyväskylän mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2016 2020, s. 2 25 http://www.hyvis.fi/keskisuomi/fi/sivut/default.aspx 26 https://www.mielenterveystalo.fi/pages/default.aspx 27 http://www.paihdelinkki.fi/ 28 https://hyvinvoivatulevaisuus.wordpress.com/2016/08/30/asiakkaan-reittiopaspsykoterapiaviidakkoon/

36 6.4 Yksi asiakas, yksi suunnitelma Keski-Suomen SOTE 2020 -hankkeen palveluohjausosiossa laskettiin, että sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä sivistystoimessa on tällä hetkellä 16 eri lakia 29, joissa edellytetään hoito-, palvelu- tai kuntoutussuunnitelman tekoa asiakkaalle. Näin ollen samalla asiakkaalla voi olla useita erilaisia, keskenään jopa ristiriitaisia suunnitelmia oman selviytymisensä tueksi. Pyrkimyksenä tulee olla, että jatkossa on yksi asiakkaan suunnitelma, joka on hänen ja hänen läheisverkostonsa kanssa yhteistyössä tehty. Tässä suunnitelmassa tulee olla koottuna eri palveluntuottajien ja toimijoiden palvelut, roolit ja tehtävät asiakkaan ja hänen läheisverkostonsa asettamien tavoitteiden suuntaisesti. Tulevaisuudessa maakunnassamme toimiva yhtenäinen asiakas- ja potilastietojärjestelmä (kuva 21) tukee tätä tavoitetta. Tavoitteena on, että järjestelmä on toiminnassa samaan aikaan, kun uusi Keski-Suomen sairaala Nova avaa ovensa vuonna 2020. Kuva 21. Keski-Suomen SOTE 2020 ja Alueellinen asiakas- ja potilastietojärjestelmä työryhmä/uusi sairaala. Keski-Suomen SOTE:n yleinen prosessi. 6.5 Liikkuvat palvelut Liikkuvien palveluiden lisääminen on erityisen tärkeää mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön asiakkaiden näkökulmasta. Erityisesti haavoittuvassa 29 http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwws tructure/83694_18_2_anun_alustustaaiheeseen_toinenkokousanu.pdf

37 asemassa olevien ihmisten palveluiden on jo todettu heikentyneen kunta- ja palvelurakenneuudistuksen yhteydessä. Tätä on selvittänyt mm. Sininauhaliiton tutkija Päivi Kivelä tutkimuksessaan Syrjässä syrjäytyneet. Pelon sosiaalipolitiikka ja verkostoyhteistyön mahdollisuudet maaseudulla 30. Päivi Kivelä toteaa, että ilman järjestölähtöistä joustavaa auttamistyötä kaikkein heikoimmassa asemassa olevat ihmiset jäisivät ilman tarvitsemaansa tukea ja apua. Keski-Suomen SOTE 2020 -hankkeen lähipalveluseminaarissa 1.9.2015 hän esitti kuvan 22. mukaisen jaottelun virallisen ja järjestölähtöisen työotteen eroista. Kuva 22. Kuntalaisen tukeminen maaseutumaisilla reuna-alueilla: kristillisen päihdejärjestöjen auttamistyö ja yhden ihmisen periaate julkista sosiaalityötä tukevana käytäntönä Verkostomaisella, liikkuvalla työotteella voidaan tehdä vaikuttavaa, oikeaaikaista työtä juuri siellä, missä sitä tarvitaan kipeimmin. Nykyiset työvälineet antavat mahdollisuuden perustaa pop up palvelupisteitä sinne, missä asukkaatkin ovat - kouluissa, ostoskeskuksissa, päiväkodeissa, hyvinvointituvissa, palvelukodeissa, kodeissa, kylä-/ja korttelitalossa tai urheiluhalleissa. Myös mobiilit palvelut, kuten moderni ensihoito 31, 24/7 kotihoito tai päivystys olohuoneessa kohtaavat paljon mielenterveys- ja päihdeongelmista kärsiviä ihmisiä. Kannattaisi ehkä miettiä juuri näiden asiakasryhmien hoidon osaajien lisäämistä myös näissä palveluissa. Keskussairaalan yhteispäivystyksessä on jo saatu hyviä kokemuksia päihde-, mielenterveys- ja sosiaalityön osaamisen vahvistamisesta. 32 30 http://www.sininauhaliitto.fi/sites/default/files/syrjassa_syrjaytyneet_kirja_sininauhaliitto.pdf 31 Esimerkiksi: https://hyvinvoivatulevaisuus.wordpress.com/2016/08/05/crp-laitteenambulansseihin/ tai http://yle.fi/uutiset/3-9230336 Terveydenhuollon digitalisaation aamunkoitto ote on irtoamassa paperista 32 http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwws

38 Kun jatkossa siirrytään maakunnalliseen toimintamalliin ja työntekijät siirtyvät maakunnan liikelaitoksen palvelukseen, on luontevaa, että ainakin osan toiminta-alue on laaja ja he ovat koko maakunnan tai maakunnan osa-alueen käytettävissä. Näin osaamisen jakaminen, konsultaatiot ja erilaiset koordinaatiotehtävät saadaan luontevasti hoidettua. 7 KESKI-SUOMEN MIELENTERVEYS-, PÄIHDE- JA AI- KUISSOSIAALITYÖN PALVELUMALLI 7.1 Mallin taustaoletuksia Keski-Suomen mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön palvelumallin keskeisimmät rakennuspuut muodostuivat työryhmäläisten omista ehdotuksista. Työryhmä koostui kokeneista ja maakunnan hyvin tuntevista ammattilaisista. Työryhmän ehdotukset kiteytyivät kahdeksaan keskeiseen periaatteeseen, jotka toteutettuina muuttavat Keski-Suomen palvelujärjestelmää radikaalilla tavalla. Nämä periaatteet ovat: 1. Pahoinvoinnin hoidosta hyvinvoinnin mahdollistamiseen 2. Asiakas/potilas ensin! 3. Matalat kynnykset/kynnyksettömyys: ohjaus, neuvonta, palveluohjaus, vertaistuki ja järjestöjen toiminta vahvemmin mukaan 4. Lähipalvelulähtöisyys: panostaminen peruspalvelutasolle nopea apu sekä erityistason tuki ja mutkaton vuorovaikutus 5. Sote - integraation toteuttaminen (horisontaalinen ja vertikaalinen): kootut mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön palvelut Keski-Suomen maakunnassa 6. Asiakastiedon hyödyntäminen -> asiakassegmentointi -> yksilöllinen apu tructure/81675_v-paivin_21-3- Raportti_paivystyksen_ja_sosiaalityon_pilotti_17032016_wordver.pdf

39 7. Nykyiset toimivat mallit käyttöön laajasti koko maakunnassa 8. Palveluvalikoiman lisäys á la Eksote Kun resurssit yhdistetään ja päällekkäisyydet poistetaan, vapautuu resursseja uudenlaiseen toimintaan Nämä periaatteet syntyivät työryhmän jäsenten keskinäisessä keskustelussa, uuteen materiaalin tutustuttaessa, työpajatyöskentelyssä ja raportin kokoajalle toimitetuissa viestien yhteensovituksessa. Mallin suunnittelussa kuultiin Timo Salmisaaren lisäksi dosentti Jorma Niemelää Diakonia ammattikorkeakoulusta ja hanketyöntekijä Päivi Koikkalaista SOTE 2020 -hankkeesta. Jorma Niemelä korosti puheenvuorossaan mm. paikallistason kumppanuuden sosiaalipolitiikkaa ja yhteen sovittavaa johtamista kustannustehokkaan sote-muutoksen avaintekijöinä. 33 Päivi Koikkalainen nosti puheenvuorossaan esiin palvelulogiikan merkityksen tuotantologiikan korvaajana. Hän perusti ajatuksensa terveyshyötymallille ja esitteli asiakassegmentoinnin merkitystä ja mahdollisuuksia 34. Asiakassegmentointi avaa varsinkin näissä palveluissa uusia näkökulmia asiakastyön kehittämiseen ja uudelleenorganisointiin (kuva 23). Se herättikin työryhmässä paljon ajatuksia ja innostusta. Kuva 23. Asiakassegmentointi Lähde: Koivuniemi & Simonen, 2011, Kurkiaura -hanke, Pirkanmaan shp/doris Holmberg-Marttila 33 http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwws tructure/85987_ks_sote_17_8_2016_niemela_1_.pdf 34 http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwws tructure/85988_keski-suomen_mielenterveys-_ja_paihdepalvelujen_sote_2020_- tyoryhman_kokous.pdf

40 Uusi palvelumalli edellyttää myös palveluasenteen muuttamista. Asiakaslähtöisyys tarkoittaa sitä, että järjestelmä ei enää tiedä paremmin, mikä on asiakkaan tilanne. Poiskäännyttäminen tai varatulta ajalta pois jääminen vaikuttaa eri tutkimusten mukaan olevan erityisesti mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön palveluita vaivaava ongelma. Paula Saikkonen kirjoittaa vaikeat asiakastapaukset jäävät suurimman osan mukaan suunnitelmallisen työn ulkopuolelle. Tällaisia ovat mielenterveysongelmaiset, päihdeongelmaiset, moniongelmaiset, kriminaalit ja aggressiivisesti käyttäytyvät asiakkaat. Näihin tapauksiin voi lukea myös ne asiakkaat, jotka jäävät ulkopuolelle siksi, etteivät kykene sitoutumaan suunnitelmalliseen työskentelyyn tai jättävät saapumatta varatuille ajoille. 35 Sama vaikeus näyttäytyy, kun Jyväskylän yliopiston tutkijat tekivät dataanalyysiä Keski-Suomen keskussairaalan peruuttamattomista poisjäänneitä eri erikoisaloilta vuosina 2012-2014. Psykiatria ja nuorisopsykiatria erottuivat joukosta aivan omaan luokkaansa (kuva 24). Kuva 24. Peruuttamattomat poisjäännit erikoialoittain Keski-Suomen keskussairaalassa 2012-2014 35 Sanna Blomgren, Jouko Karjalainen, Pekka Karjalainen, Minna Kivipelto, Paula Saikkonen & Peppi Saikku: Sosiaalityö, palvelut ja etuudet muutoksessa, THL:n raportti 4/2016, s. 37

41 Kun selvitystyön alkaessa listattiin kolmeksi keskeiseksi ongelmakohdaksi 1.Asiakkaan/potilaan vaikeus löytää oikeaa palvelua oikeaan aikaan, 2. Mielenterveys- päihde- ja aikuissosiaalityön palveluiden pirstaleisuus ja 3. Kustannusten painottuminen kallisiin erityis- ja erikoissairaanhoidon palveluihin, vaaditaan uudelta mallilta selkeyttä, tietopohjaisuutta, lähipalvelupainotteisuutta ja vahvaa palveluohjauksellisuutta. Sitä voidaan tarkastella Timo Salmisaaren luoman jaottelun pohjalta. Kuva 25. Tulevaisuuden palvelumuotojen määrittelyä 36 Uuden mallin aineksia on Keski-Suomessa jo paljon olemassa. Meillä on mm. pitkälle kehitetty palveluohjasmalli, johtamiskoulutuksen yhteydessä lanseerattu ajatus asiakaskokemuksen parantamisesta, sote-integraation perusteita pohjustaneet raportit, joista viimeisimpänä Yhdessä hyvästä parempaan 37 sekä vahva ajatus asiakaslähtöisyydestä. Uutta mallia ei kuitenkaan voi lähteä toteuttamaan ilman kulttuurista ja asenteellista muutosta. Se edellyttää tiettyjen palveluperiaatteiden omaksumista ja syvällistä ymmärtämistä. Tässä vaiheessa ne näyttävät seuraavilta: 36 Timo Salmisaari: Jyväskylä 13.5.2016 37 http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwws tructure/82444_yhdesssa_hyvasta_parempaan_keski_suomessa_valmis_3_.pdf

42 Kuva 26. Palveluperiaatteita 7.2 Keski-Suomen mallin rakentaminen Keski-Suomen mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön mallia lähdettiin rakentamaan asukkaiden toimivan arjen ympärille. Asuminen, arjen yhteisöt ja verkostot, työ ja toimeentulo, harrastukset, kaupat, liikenne ja muut lähipalvelut ovat avainasemassa ihmisen hyvinvoinnin kannalta. Merkityksellinen ja toiminnallinen arki, jossa olennaisena elementtinä ovat kannattelevat ihmissuhteet, luo perusta hyvinvoinnille. Keski-Suomen sote-mallissa hyvinvointipalveluita kootaan hyvinvointiasemille (kuva 27.), jotka on rakennettu terveyshyötymallin ja sote-integraation periaatteiden mukaisesti. Tätä mallia on kuvattu yksityiskohtaisesti Päivi Koikkalaisen raportissa Yhdessä Hyvästä parempaan: Keski-Suomen uudistuvat ja integroituvat sote-palvelut.

43 Kuva 27. Integroitu lähipalvelumalli Hyvinvointikeskusmallissa on tärkeää, että se rakentuu yhteisöllisyydelle sekä asukkaiden ja asiakkaiden osallisuudelle. Hyvinvointituvan merkitys on keskeistä. Se kokoaa soten yhteyteen muita asukkaiden tarvitsemia resursseja. Varsinkin mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön asiakkaille tärkeitä ovat TE-toimiston ja Kelan palvelut sekä järjestöjen toiminta. Hyvinvointikeskuksissa työskennellään joustavasti asiakkaan terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen näkökulmasta. Hyvinvointikeskus rakentuu kunnan väestömäärän, väestörakenteen ja sijainnin mukaisesti. Niiden ideaalityyppi on kaikkialla sama mutta ne eivät tietenkään voi olla samanlaisia maakunnan jokaisessa kunnassa. Uuteen sote-rakenteeseen on hyvä miettiä myös aivan uusia ratkaisuja ja uusia ammattilaisia esimerkiksi hyvinvointivalmentajia.

44 Kuva 28. Nykyinen terveys- ja hyvinvointikeskus (kuva: Risto Mäkinen 7.9.2016) 38 Keski-Suomen SOTE 2020 -hankkeen arvioija Pasi-Heikki Rannisto varoittaa yllä olevan kuvan mukaisesta toimintamallista, jossa eri toimintoja on kyllä koottu saman katon alle, mutta jokainen jatkaa omassa lokerossaan entisellä toimintamallilla. Tästä ei tietenkään ole hyötyä niille asiakkaille, jotka tarvitsevat monialaista tukea ja apua. Tähän malliin luisutaan helposti ilman määrätietoista johtamista - johtamista joka jatkuvasti muistuttaa siitä, miksi olemme olemassa. Hyvinvointikeskusmallin mukaiseen työskentelyyn kuuluu, että näkökulmana on ensisijaisesti hyvinvoinnin mahdollistaminen ja kansalaisten tukeminen hyvän arjen elämisessä siten, että myös erityispalvelut olisivat käytettävissä lähipalveluina silloin, kun se on tarkoituksenmukaista. Malli edellyttää myös asiakassegmentointia, jotta palvelu olisi nykyistä sujuvampaa. Kaikille ei tarjota samaa 45 minuutin vastaanottoaikaa, vaan jo aikaa varattaessa pyritään löytämään kullekin sopiva palvelumalli. Päivi Koikkalaisen työryhmälle esittelemä asiakassegmentointimalli (kuva 23., sivu 28) on erityisen hyödyllinen kehittämistyön lähtökohta mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön palveluissa. Se vaatii tuekseen palveluohjauksen (kuva 20., sivu 24.) kehittämisen maakunnassa kokonaisvaltaisena toimintana. Näiden mallien yhdistäminen tuottaa esimerkiksi sellaisen toimintamallin, jossa huolenpitoasiakkailla tulee 38 Pasi-Heikki Rannisto 13.9.2016 http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwws tructure/85278_pasi_heikki_rannisto.pdf ja https://www.youtube.com/watch?v=uli6oaz5_vq&feature=youtu.be

45 olla oma työntekijä. Kaikki tämä vaatii pohjakseen asiakas- ja potilastietojärjestelmien yhteensopivuutta, tiedon joustavaa kulkua ja osaavaa käyttöä sekä tietojohtamisen parantamista. Kuva 29. Keski-Suomen mielenterveys- päihde- ja aikuissosiaalityön palveluiden organisointi Kuvaan 29 on sijoitettu luonnosmaisesti mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön palvelut hyvinvointikeskuksiin Keski-Suomen kartalle. Ajatuksena on, että painopiste on helposti saavutettavissa, kynnyksettömissä lähipalveluissa ja ennaltaehkäisevässä työssä. Sen lisäksi, että meillä on joka kunnassa toimivat ja sen väestörakenteen mukaan räätälöidyt hyvinvointikeskukset, tarvitaan maakunnallisia (erityis) 39 palveluita. Harkittavaksi jää tarvitaanko koottuja palveluita seutukunnissa vai riittääkö, että ne on koottu Jyväskylään. Koottujen palvelujen luonteeseen kuuluu lähtökohtaisesti digitalisaatio ja liikkuvuus. 39 Kaikki ryhmäläiset eivät halunneet käyttää erikois- tai erityispalvelu nimikettä, koska kokivat sen asiakasta kehittämisen fokuksessa pitävän ajattelun vastaisena. Asiakkaan tueksi kootaan erilaista osaamista ja monialaista työtä hänen tarpeensa mukaan yhdessä asiakkaan kanssa. Porrastus ei tue asiakkaan toipumista, vaan pönkittää organisaatiorakenteita. Samaan asiaan kiinnitti huomiota kustannusnäkökulmasta hankkeen arvioitsija Pasi-Heikki Rannisto Peurunka4 -seminaarissa 13.9.2016.

46 Niiden tulee olla käytettävissä perus- ja lähipalveluiden yhteydessä tai asiakkaiden kotona silloin, kun se on asiakkaan hoidon, kuntoutuksen tai palvelun kokonaisuuden näkökulmasta on perusteltua. Lisäksi tulee turvata sähköisten palveluiden toimivuus kokomaakunnassa. Tätä järjestelmää on kuvattu tarkemmin raportin luvussa 4. Tärkeää tässäkin uudessa kokonaisuudessa on lähteä rakentamaan palvelua asiakkaiden tarpeista käsin. Esimerkiksi Laukaassa meneillään olevassa sosiaalisen kuntoutuksen kehittämishankkeessa SOSKUssa 40 on saatu hyviä kokemuksia siitä, että asiakkaita tuetaan tekemään heille oikeita päätöksiä ja valintoja heidän elämässään. Vaikka tämä kuulostaa liiankin yksinkertaiselta, näyttää siltä, että nykyjärjestelmämme kykenee tähän huonosti varsinkin monitahoisista ongelmista kärsivien ihmisten kohdalla. SOSKU- hankkeen asiakkaat ovat elämänsä varrella käyttäneet varsin monia palveluja. Heidän palvelupolkunsa ovat pitkiä ja päällekkäisiä. Hankkeen tekemissä selvityksissä on todettu, että vääränlaista työtä tehdään paljon. 41 Yhteiskunnan resursseja tuhlataan sillä, että sosiaalinen kuntoutus järjestetään erityispalvelujen oheispalveluina eikä asiakkaan sosiaalisiin tekijöihin kiinnitetä asian vaatimaa huomioita. Eräänä esimerkkinä Laukaassa on yhteistyö psykiatrisen kuntouksen kanssa. Molemmilla on asiakaslähtöinen ja voimavarakeskeinen työote. Sosiaalisella kuntoutuksella arjen hallinnan ja asioiden hoidon tukeminen yhdessä psyykkisen terveydenhoidon kanssa on saatu asiakkaita aidosti tuettua eteenpäin heidän elämässä. Ihmisen sosiaalisuuden merkitys tulisi yleisesti ottaen tunnistaa ja tunnustaa. Ihminen tarvitsee merkityksiä elämäänsä ja merkitykselliset asiat liittyvät ihmisten välisiin asioihin ja suhteisiin. Terveelläkään jalalla ei tee mitään, jos ei ole syytä kävellä. Seija Kerkelä kirjoittaa. 7.3 Palvelurakenteesta 40 http://www.laukaa.fi/palvelut/sosku-laukaa 41 Projektipäällikkö Seija Kerkelän muistio 4.10.2016

47 Työryhmän jäsenet tekivät erilaisia ehdotuksia maakunnan palvelurakenteesta 42. Kuvaan 30. on hahmoteltu maakunnallista Aikuisten taloa, joka kokoaa monipuolisesti aikuisten mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön palveluja muiden hyvinvointi- ja sote-palvelujen yhteyteen. Ajatuksena on kytkeä laajasti ennaltaehkäisevät, perus- ja erityispalvelut saman katon alle siten, että asiakkaiden on helppo löytää palveluiden piiriin ja ammattilaiset hyötyvät toistensa osaamisesta. Mallin pohjana on hyödynnetty sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiluonnosta, jossa nämä palvelut ovat suurelta osin ainakin uudistuksen alkuvaiheessa palvelulaitoksen vastuulla. Osa palveluista, kuten esimerkiksi asuminen, kuntoutus ja terapiat tulevat hankintojen piiriin niin kuin tälläkin hetkellä. Osaan voitaneen soveltaa asiakasseteliä tai henkilökohtaista budjetointia, mikäli valinnanvapauslainsäädäntö laajenee. Vastaavia, vaatimattomampia Aikuisten taloja voisi olla esimerkiksi eteläisessä ja pohjoisessa Keski-Suomessa, mikäli tähän toimintaan halutaan panostaa. Kuva 30. Maakunnallinen Aikuisten talo Koottuihin/erityispalveluihin kuuluisivat tässä mallissa mm: 42 Liite 2. Esimerkki: Työryhmä 1:n tuotos, työpaja 17.8.2016

48 24/7 -päivystys, joka sisältää kriisi- ja sosiaalipäivystyksen sekä päihde-, mielenterveys- ja sosiaalityön monialaisen tiimin (vrt. esim. Essote 43 ) selviämisasema ensihoito, jolla on osaamista myös mielenterveys, päihde- ja sosiaalityön kysymyksissä vaativaa erityisosaamista, -välineistöä ja -tiloja edellyttävä vastaanottotoiminta psykiatrinen osastohoito päihde- ja riippuvuusongelmista kärsivien laitoskuntoutus em. monialaisten ongelmien yhdistelmähoidot ensi- ja turvakoti Erityispalveluilta odotetaan mahdollisimman helppoa ja joustavaa konsultaatiomahdollisuutta. Juuri etulinjassa asiakkaiden kanssa työskentelevät tarvitsevat tukea ja nopeita konsultaatiomahdollisuuksia, jotta ongelmat ja sairaudet eivät ehdi pahentua. Konsultaatiomallien kehittämisessä on tärkeää pitkäaikaisten yhteistyörakenteiden ja -suhteiden synnyttäminen erityisosaajien ja paikallisten palvelujen tuottajien kesken, koska useimmiten tämän tyyppinen toiminta edellyttää myös kulttuurin tuntemusta ja luottamusta. Mielenterveys- päihde ja aikuissosiaalityön palveluissa saadaan useimmiten hyviä tuloksia aikaan perhe- ja yhteisölähtöisellä toiminnalla. Tässä mallissa tuki suunnataan kotiin, perhekeskukseen, aikuisten taloon, yhteisöön - koko perheelle - oli identifioitu asiakas sitten lapsi tai vanhempi. 7.4 Kehittäminen Mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön palvelukokonaisuuteen niin kuin muihinkin sote-palveluihin tulee sisällyttää niiden kehittäminen. Esimerkiksi osaksi maakunnan aikuisten taloa voitaisiin suunnitella kehittämiskeskus/tukija osaamiskeskus, joka paneutuisi nimenomaan näiden palvelujen jatkuvaan parantamiseen. Keskuksen tehtävänä olisi huolehtia, että koko maakunnan 43 https://www.innokyla.fi/web/malli4023183

49 toimijat pysyisivät mukana kehittämistyössä. Erityisesti näissä palveluissa kehittäminen ja uusien innovaatioiden synnyttäminen tulisi toteuttaa yhdessä asiakkaiden kanssa, koska hoidon ja kuntoutuksen vaikuttavuus syntyy pääosin asiakkaiden motivoitumisen kautta. Kehittämiskeskuksen tulee toimia maakunnan muun kehittäjäverkoston (Keho Keski-Suomen hyvinvoinnin osaamiskeskittymä, tuleva sote- kehittämisyksikkö, jne.) kanssa kiinteässä yhteistyössä. Sen toimialaan voisivat kuulua aihealueen hyvien ja tutkittuun tietoon perustuvien käytäntöjen levittäminen, käytäntöä palveleva tutkimustoiminta ja tiedontuotanto sekä tutkimustarpeiden välittäminen. Lisäksi sen yhteydessä voisi toimia monitieteinen- ja ammatillinen opetusklinikka. Kehittämisyksikön tulisi myös huolehtia, ettei maakunnassa toimisi kovin monia päällekkäisiä ja eri suuntiin vieviä hankkeita, vaan niitä koordinoitaisiin yhteen. Näin asiakkaat hyötyisivät ja rahoitus tulisi käytettyä tehokkaasti. 8 MITEN EHDOTUKSIA VOISI LÄHTEÄ KOKEILEMAAN? Torkki ym. toteavat valtioneuvostolle tekemässään selvityksessä Sosiaali- ja terveysterveyspalveluiden kehittämis- ja säästöpotentiaalin arviointi, että vain osa mielenterveys- ja päihdepalveluita tarvitsevista asiakkaista saa tarvitsemansa palvelut. 44 Yhteiskunnallisesti olisi tavattoman tärkeää, että nämä henkilöt saisivat tarvitsemansa palvelut ajoissa ja näitä palveluita voitaisiin parantaa ja kehittää, jotta niitä riittäisi tarvitseville. Se tuottaisi huomattavat säästöt muissa palveluissa (kuva 31.) puhumattakaan inhimillisen kärsimyksen säästöistä sekä lapsiperheissä että yhteisöissä. 44 mt. s. 45

50 Kuva 31. Päihde- ja mielenterveysongelmien yhteiskunnalle aiheuttamat kustannukset Jos Keski-Suomessa haluttaisiin koko maakunnan mittakaavassa siirtää palveluiden painopistettä ennaltaehkäisyyn sekä lähi- ja perustasolle, edellyttäisi se suuria muutoksia erityisesti JYTE- ja Seututerveyskeskuksen alueella. Pohjoisen Keski-Suomen alueella ollaan tässä suhteessa pidemmällä. Jotta muutostyötä päästäisiin tekemään JYTE- ja Seututerveyskeskuksen alueella (lukuun ottamatta Keuruuta ja Multiaa) pitäisi purkaa se järjestämissopimus, jonka nojalla ne ovat siirtäneet mielenterveys- ja päihdepalvelujen järjestämisvastuun sairaanhoitopiirille ja toteuttaa sote-integraatio. Tosin tämä sopimus on menossa purkuun sote-uudistuksen myöstä joka tapauksessa ja soteintegraatiotakin sote-uudistuksessa tavoitellaan. Muutos vaatii pohjakseen joko isoa muutoshanketta tai useita pienempiä kokeiluja tai molempia. Joka tapauksessa maakunnassa tulee tehdä näihin asioihin liittyvää strategista työtä palvelustrategia muodossa. Jos sote- ja maakuntauudistuksen suomat mahdollisuudet käytetään täysimääräisesti hyväksi, liitetään tähän kokonaisuuteen myös työllisyyden hoidon palveluja, mm. kuntouttavaa työtoimintaa. Uudistustarve on niin suuri, että työtä varten tulisi irrottaa henkilöstöä ja/tai hakea ulkopuolista rahoitusta. Sitä on saatavissa mm. vuonna 2017 Keski- Suomen ELY-keskukselta. Siellä on haettavana Keski-Suomen alueellisesta rahoituskehyksestä noin 6,1 miljoonaa euroa ESR-tukea hankkeille, joilla tuetaan: 1. Työllisyyden edistämistä ja työvoiman liikkuvuutta (toimintalinja 3, ESR)

51 2. Koulutusta, ammattitaidon ylläpitoa ja elinikäistä oppimista (toimintalinja 4, ESR) sekä 3. Sosiaalisen osallisuuden ja köyhyyden torjuntaa (toimintalinja 5, ESR) Varsinkin kohdat 2. ja 3. sopivat tähän tarkoitukseen! Kuva 32. Prosessin hahmotusta Jorma Niemeltä 17.8.2016 Mielenterveys-, päihde- ja aikuissosiaalityön ryhmän kokouksessa 17.8.2016 dosentti Jorma Niemelä hahmotti uudistusprosessia oheisen kuvion (kuva 32) mukaisesti. Se perustuu Diakonia ammattikorkeakoulun julkaisuun Sote sosiaalisen kestävyyden vahvistajana 45. Mm. tästä lähtökohdasta saa erinomaisen kehyksen uudistustyölle. 45 http://www.diak.fi/tyoelama/julkaisut/sivut/diak-puheenvuoro.aspx Niemelä Jorma, toim. (2016) Sote sosiaalisen kestävyyden vahvistajana