Seksuaalilääketiede Mitä seksuaaliterapia on? Tapani Vuola Masters ja Johnson esittelivät seksuaaliterapiatekniikan 1970-luvulla. Heidän saamansa tulokset olivat huomattavan hyviä. Myöhempi tutkimus on osoittanut kohtalaisia tuloksia häiriön mukaan. Seksuaalisuuden tutkimuksen painopiste on siirtynyt kohti biolääketiedettä psykologisen näkökulman kustannuksella. Seksuaaliterapia tarjoaa kuitenkin tärkeän lisän kliinikon taitoihin. Seksuaalisuus on kulttuurissamme tullut yhä näkyvämmäksi, ja potilaat ottavat seksin puheeksi useammin kuin ennen. Sallivalla asenteella, luvan antamisella ja tiedon jakamisella jokainen potilastyössä toimiva voi osaltaan lisätä ihmisten seksuaalista hyvinvointia. Seksuaalisuudesta ei juuri ollut tutkittua tietoa ennen 1940-lukua. Kinseyn työryhmän tutkimukset pohjustivat laajempaa käsitystä seksuaalisuudesta ja myös seksuaalisten häiriöiden hoidon tutkimusta (Crove ja Jones 1992). 1970-luvulla Masters ja Johnson esittelivät seksuaaliterapiansa linjat. Vuonna 1976 Jack Anonin julkisti PLISSIT-mallin, joka antaa hierarkkisen näkökulman toiminnallisiin seksuaaliongelmiin. Tässä artikkelissa kuvataan lyhyesti erilaisia seksuaalisia ongelmia, seksuaaliterapian toteutusta ja soveltumista eri asiakasryhmille sekä näyttöä terapian tuloksellisuudesta. PLISSIT-malli PLISSIT-lyhenne on peräisin englanninkielisistä ilmauksista»permission»,»limited information»,»spesific suggestions» ja»intensive therapy». Nämä ilmaukset voidaan kääntää»luvan antamiseksi» tai»sallimiseksi»,»rajatun tiedon antamiseksi»,»erityisohjeiden antamiseksi» ja»intensiiviseksi terapiaksi». PLISSIT-mallin ajatuksena on, että kaikki hyötyvät luvan antamisesta, hyvin monet tiedon jakamisesta ja että harvempi tarvitsee kohdennettuja ehdotuksia ja hyvin harva varsinaista terapiaa. Seksuaaliterapiassa on kyse lähinnä erityisohjeiden antamisesta ja intensiivisestä terapiasta. Luvan antaminen jokaiselle asiakkaalle tai potilaalle omaan seksuaalisuuteen, nautintoon ja myös siitä puhumiseen voi tapahtua monella tapaa, suoraan tai epäsuorasti ilmaistuna. Hoitohenkilön suorat, sukupuolineutraalit ja asialliset kysymykset potilaan seksuaalisuudesta luovat tilanteeseen luottamuksellisen ja sallivan sävyn. Kysymys»mitä vaimosi ajattelee tästä» sisältää jo oletuksen potilaan sukupuolielämästä ja voi estää potilasta kertomasta elämänsä keskeisistä asioista lääkärille. Toisaalta perusteellinen ja yksityiskohtainen seksuaalianamneesi voi jollekin potilaalle olla hyvin vapauttava kokemus. Luvan antaminen voi olla myös konkreettista: hoitaja tai lääkäri voi kertoa ehkäisyä aloittavalle nuorelle, että seksi on yksi aikuisen elämän hyviä puolia ja monenlaisen tyydytyksen lähde, sen sijaan, että hän vain varoittelisi sukupuolitautien vaaroista. Samoin hoitohenkilön neutraali suhtautuminen seksuaalisen tyydytyksen eri muotoihin ja esimerkiksi homoseksuaalisuuteen voi olla asiakkaalle tai potilaalle tärkeä kokemus. Duodecim 2003;119:261 6 261
Usein luvananto sisältää myös rajattua tietoa. Lääkärin tai hoitajan kommentti»suurin osa parisuhteessa elävistä ihmisistä harrastaa itsetyydytystä» on tosiasia mutta sisältää selvästi myös sallivan asenteen.»rajatun tiedon antaminen» on päivittäin jokaisen terveydenhuollossa työskentelevän käytössä. Ihmisillä on paljon sellaisia ennakkoluuloja ja vääriä tietoja seksuaalisuudesta, jotka haittaavat seksuaalisen tyydytyksen saamista. Asiallisella, myönteiseen sävyyn kerrotulla tiedolla voi olla huomattava merkitys sukupuolielämän tyydyttävyyden kannalta. Esimerkiksi gynekologin tai äitiysneuvolan kätilön antamat ohjeet siitä, miten seksielämää voi jatkaa normaalisti aivan raskauden loppuun, saattaa auttaa monia nuoria pareja. Usein asiakkaan mielessä on kysymys»onko tämä tavallista» tai»olenko normaali». Asiallinen (lääketieteellinen) tieto voi tuoda suuren helpotuksen.»erityisohjeet» voivat olla jopa käytännön neuvoja»treffien» solmimiseksi mutta myös harjoitusten ohjaamista ja apuvälineiden käytön neuvomista. Oma koulutustausta, ammatillinen kokemus ja terve järki ovat avuksi yksinkertaisten neuvojen antamisessa monimutkaisemmat neuvot lähenevät varsinaista seksuaaliterapiaa. Tasot menevätkin helposti lomittain. Varsinaisessa seksuaaliterapiassa seksuaaliterapeutti ohjaa asiakkaita erilaisiin harjoituksiin, joiden tarkoitus on rikkoa syntyneitä noidankehiä. Intensiivistä seksuaaliterapiaa tarvitsevat vain harvat ihmiset. Intensiivinen terapia usein lähenee muita terapiatyyppejä jo senkin takia, että käyntejä on säännöllisesti ja usein pitkään. Muu terapiakoulutus voi olla tarpeen. Seksuaaliterapia William Masters ja Virginia Johnson kuvasivat v. 1970 kirjassaan»human Sexual Inadequacy» toiminnallisten seksuaalihäiriöiden hoitomuodon seksuaaliterapian. Kyseessä oli uudenlainen näkökulma pariskuntien seksuaaliongelmiin. Kirjoittajien mukaan tällä terapialla saavutettiin erinomaisia tuloksia seksuaaliongelmien hoidossa. Myöhemmin käsitys terapian tuloksellisuudesta on muuttunut realistisemmaksi. Terapiaa on uudistettu ja muokattu tämän jälkeen useita kertoja, mutta perusperiaatteet ovat pysyneet samoina. Lähtökohtana on ajatus, että vaikka seksuaalisten ongelmien syyt voivat olla eri ihmisillä ja pariskunnilla erilaisia, kaikkia eri syistä johtuvia oireita voidaan hoitaa terapiamallilla, johon kuuluvat mm. koulutus ja tiedon jakaminen, kotitehtävät sekä neuvonta (Hawton 1995). Seksuaaliterapiaa antaa tyypillisesti yksi terapeutti, asiakkaana on pariskunta, ja käyntejä on viikoittain, erityisesti hoidon alkuvaiheessa. Käyntien määrä vaihtelee yksittäisistä yli 20:een. Myös yksilökäynnit ovat mahdollisia, ja muutamassa tutkimuksessa on todettu niiden olevan joissakin tilanteissa hyödyllisiä. Yksi terapeutti näyttää olevan yhtä hyvä kuin terapeuttipari (Clement ja Schmidt 1983). Terapeutin sukupuolella ei ole tutkimusten mukaan merkitystä tuloksellisuuden kannalta (LoPiccolo ym. 1985), käytännössä sukupuoli kuitenkin voi vaikuttaa terapeutin valintaan. Tyypillinen esimerkki seksuaaliterapialla hoidettavista tilanteista on muutaman epäonnistuneen kokemuksen jälkeen syntynyt erektio-ongelma, joka jokaisella yhdyntäkerralla johtaa yhdynnän keskeytymiseen erektion lopahtamisen vuoksi ja siten vahvistaa itseään. Yhdyntäkiellon asettaminen ja pariskunnan ohjaaminen hyväilyharjoituksiin voi laukaista tilanteen. Hyväilyharjoitukset aloitetaan neutraalilla koskemisella, jolloin pariskunta vuorotellen koskettelee toisiaan ilman kiihotustarkoitusta toisen osapuolen ollessa aktiivinen ja toisen»kuulostellessa» tuntemuksiaan. Vähitellen harjoitukset muuttuvat seksuaalisävytteisemmiksi. Harjoitusten väliin sijoittuvilla käynneillä pariskunnalla on mahdollisuus keskustella kokemuksistaan terapeutin kanssa. Uutta terapiamuotoa tutkittiin alkuinnostuksessa ahkerasti. Osa kirjan kuvaamista hyvistä tuloksista jäi kuitenkin toistamatta jatkotutkimuksissa (Hawton 1995). Viime vuosien aikana uusia tutkimuksia ei juuri ole ilmestynyt, mikä näkyy helposti mm. Medline-haun tuloksissa. Seksuaalisuuden tutkimuksen ja hoidon painopiste onkin siirtynyt kohti biolääketiedettä psykologisten tutkimusten vähetessä (Rosen ja 262 T. Vuola
Taulukko 1. Ei-elimelliset sukupuolitoimintojen häiriöt ICD-10:n ja toimintojen osa-alueiden mukaan (Psykiatrian luokituskäsikirja 1997). Seksuaalisuuden alue Miehet Naiset Halu/mielenkiinto Sukupuolinen haluttomuus Kiihottuminen Erektiohäiriö Sukupuolisen kiihottumisen vaikeus Orgasmi Ennenaikainen siemensyöksy Orgasmivaikeus Orgasmivaikeus Muut Sukupuolinen vastenmielisyys Sukupuolisen nautinnon puute Toiminnallinen emätinkouristus Toiminnalliset yhdyntäkivut Leiblum 1995). Lisäksi aikaisempien tutkimusten metodiikka on ollut varsin vaihtelevaa, mikä on otettava huomioon tuloksia tarkasteltaessa. Seksuaaliterapian kysyntä on kasvanut vuosikymmenten myötä. Ihmiset odottavat seksielämältään suurempaa tyydytystä, orgasmin kokemisesta on tullut seksuaalisen kompetenssin merkki ja elämä on erotisoitunut, mutta samaan aikaan haluttomuutta kokevien määrä on ollut kasvussa (Haavio-Mannila ja Kontula 2001). Mitä toiminnalliset seksuaalihäiriöt ovat? Toiminnalliset seksuaalihäiriöt voidaan määritellä normaalin seksuaalisen toiminnan, halun tai vasteen pitkäaikaisiksi häiriöiksi. Ne ovat jaettavissa neljään luokkaan: halun, kiihottumisen ja orgasmin häiriöihin sekä tähän jatkumoon sopimattomiin muihin häiriöihin. Viimeksi mainittuun ryhmään kuuluvat mm. seksuaalinen aversio ja nautinnon puute, vaginismi ja kivulias yhdyntä (taulukko 1). Seksuaalihäiriöiden vakavat somaattiset syyt on suljettava pois ennen seksuaaliterapian aloittamista, vaikka somaattinen syy tai sairaus ei estä seksuaaliterapiaa. Toiminnallisten seksuaalihäiriöiden dikotomista luokittelua joko somaattisiksi tai psykologisiksi on laajalti kritisoitu. Viime vuosina käsitys häiriöiden etiologisesta taustasta on laajentunut, mikä on näkynyt myös monimuotoisten arviointimallien kehittelynä (Rosen ja Leiblum 1995). Vastaanotolle hakeutumisen syynä on useimmiten miehen erektiohäiriö tai naisen haluttomuus. Catalanin ym. (1990) aineistossa 63 % miehistä kärsi erektiohäiriöstä, 16 % nopeasta siemensyöksystä, 8 % vähäisestä halusta ja 6 % viivästyneestä siemensyöksystä niissä tapauksissa, joissa vastaanotolle hakeutumisen syy oli miehen ongelma. Naisten vastaavat osuudet olivat vähäinen halu 61 %, vaginismi 14 %, kivulias yhdyntä 11 % ja orgasmivaikeudet 9 %. Molempien sukupuolien kokemus haluttomuudesta on noussut esille myös suomalaisissa tutkimuksissa (Haavio-Mannila ja Kontula 2001). Vaginismi ei Suomessa liene yhtä iso ongelma kuin Catalanin ym. tutkimuksessa on esitetty, mutta tutkimuksia aiheesta ei ole julkaistu. Kaikki seksuaaliset ongelmat tai kaikki niistä kärsivät ihmiset eivät tarvitse seksuaaliterapiaa tai sovellu siihen. Seksuaaliterapiaan kannalta suotuisia lähtökohtia on esitetty taulukossa 2. Taulukko 2. Tekijöitä, jotka puoltavat seksuaaliterapian aloittamista. Ongelma on esiintynyt ainakin muutaman kuukauden ajan Ongelman ovat todennäköisesti aiheuttaneet tai sitä ylläpitävät psykologiset tekijät (fysiologiset tekijät voivat silti olla osa ongelmaa) Ongelma ei ole seurausta parisuhteen muista ongelmista Parisuhde on riittävän tasapainoinen, jotta pari pystyy sitoutumaan hoitoon ja esimerkiksi kotitehtävät tulevat tehdyiksi Kummallakaan osapuolella ei ole vakavaa, akuuttia psykiatrista häiriötä tai pahaa päihdeongelmaa Nainen ei ole raskaana Parin molemmat osapuolet ovat riittävässä määrin motivoituneita terapiaan Mitä seksuaaliterapia on? 263
Pessimismiin ei ole syytä, vaikka pariskunta tai yksinäinen asiakas ei täyttäisikään kaikkia kriteereitä. Usein yksi tai muutama neuvontakäynti, jossa asiakkaalle tai pariskunnalle annetaan aiheesta tietoa ja yksinkertaisia neuvoja, voi olla riittävä apu. Ongelman laadun ja asiakkaiden motivaation mukaan voidaan parisuhteen tyydyttävyyteen vaikuttaa jo kuuntelemalla, antamalla neutraalia tietoa ja»antamalla lupa» seksuaalisuuteen silloinkin, kun kyse on somaattisesta tai psykiatrisesta sairaudesta. Catalanin ym. (1990) tutkimuksessa tarkasteltiin seksuaalihäiriöklinikkaan lähetettyjen pariskuntien taustoja ja toisaalta seksuaaliterapian tuloksellisuutta. Noin 30 %:lla pariskunnista oli merkittäviä parisuhdeongelmia, ja yli 30 % kärsi psykiatrisista häiriöistä, useimmiten lievistä tai enintään keskivaikeista. Miehistä kolmanneksella ja naisista 18 %:lla oli jokin sellainen fyysinen vaiva tai vamma, jonka arvioitiin lisäävän seksuaalihäiriötä. Seksuaaliterapian kävivät suunnitellusti loppuun todennäköisimmin sekä psyykkisesti että fyysisesti terveimmät ja motivoituneimmat pariskunnat, joilla oli myös vähiten suhteeseen liittyviä ristiriitoja. Seksuaaliterapian tuloksellisuus Tutkimuksessa ikä ja ongelmien kesto eivät vaikuttaneet seksuaaliterapian tuloksellisuuteen, mutta suhteen laatu ja seksuaaliset asenteet ennen hoitoa ennakoivat hoidon tuloksellisuutta. Masters ja Johnson esittivät kirjassaan 500 potilastapausta, joista vain 18,6 %:ssa hoito epäonnistui. Myöhemmin tulokset ovat jääneet vaatimattomammiksi: vain noin kaksi kolmasosaa potilaista näyttää hyötyvän seksuaaliterapiasta (Hawton 1995). Eri oireiden hoidon tuloksellisuus vaihtelee huomattavasti etenkin ajan mittaan, joskin aiheesta on tehty vain muutama pidempi seurantatutkimus. Vaginismi hoituu hyvin, ja tulokset pysyvät hyvinä, samoin psykogeenisten erektiohäiriöiden hoidon tulokset. Nopean siemensyöksyn hoitotulokset ovat säilyneet huonommin, ja haluttomuuden hoitotulokset ovat olleet heikkoja, erityisesti jos miehen haluttomuus on ollut ongelmana. Naisen haluttomuuden ennusteeseen vaikuttaa suotuisasti miehen aktiivinen osallistuminen hoitoon (Schover ja LoPiccolo 1982, De Amicis ym. 1985). Hawtonin ja Catalanin (1986) aineistossa seksuaaliterapiaa saaneet pariskunnat kertoivat seksuaalisen tyydytyksen lisääntyneen ja parisuhteen parantuneen. Jos ongelmat uusiutuivat, pariskuntien kommunikaatio oli ollut helpompaa, opittuja tekniikoita oli osattu soveltaa ja hyväksyvä asennoituminen oli helpottanut tilannetta. Whiteheadin ja Matthewsin (1986) tutkimuksessa ikä ja ongelmien kesto eivät vaikuttaneet seksuaaliterapian tuloksellisuuteen, mutta suhteen laatu ja seksuaaliset asenteet ennen hoitoa ennakoivat hoidon tuloksellisuutta. Samantapaisia tuloksia saivat myös Hawton ja Catalan (1986): ikä, suhteen kesto, lasten määrä ja uskonnollisuus eivät vaikuttaneet tuloksiin, ei myöskään se, koettiinko ongelma jommankumman osapuolen vai pariskunnan ongelmaksi. Alempiin sosiaaliryhmiin kuuluvat keskeyttivät hoidon muita useammin, mutta hoitoa jatkaneiden tuloksissa ei ollut eroa. Hoidon onnistumista ennustivat terapeutin arvio parisuhteen yleisestä toimivuudesta, samoin pariskunnan naisosapuolen käsitys asiasta. Miesten motivaatio terapiaan oli tärkeämpi ennustava tekijä kuin miesten käsitys parisuhteestaan. Terapeutin arvio hyvästä motivaatiosta ennusti hyvää tulosta mutta ei se, pitikö terapeutti potilaistaan vai ei. Sitoutuminen annettuihin kotitehtäviin hoidon alussa ennusti hyvää tulosta. Hawtonin työryhmä on myöhemmin vahvistanut miehen motivaation merkityksen ennustavana tekijänä naisen haluttomuuden hoidossa (Hawton ym. 1991). Yleiset suhteeseen liittyvät tekijät ei olleet heidän aineistossaan merkitseviä ennusteen kannalta lukuun ottamatta pariskunnan aikaisempia eroja toisistaan ne huononsi- 264 T. Vuola
vat ennustetta. Saman työryhmän tutkimuksessa (Hawton ym. 1992) miehen erektiohäiriön hoidon tuloksellisuutta ennusti miehen motivaation lisäksi erityisesti naisen seksuaalinen kiinnostus ja nautinto ennen hoidon aloittamista mutta myös pariskunnan hyvä kommunikaatio ja seksuaalinen»sopeutuminen». Yksin elävien ihmisten seksiongelmat tulevat ilmeisesti yhä enemmän esiin yksin asumisen yleistyessä ja seksuaalisen nautinnon tarpeen yhä korostuessa kulttuurissamme. Seksuaaliterapiaa on kehitetty myös ihmisille, joilla ei ole (vakituista) kumppania, tai pariskunnan toiselle osapuolelle yksinään. Tällaisia tekniikoita on käytetty mm. liian nopean tai hitaan siemensyöksyn, vaginismin ja naisen seksuaalisen nautinnon puuttumisen hoitoon (Hawton 1995). Stravynskin ym. (1997) tutkimuksessa yksin elävät miehet hyötyivät sekä seksuaaliterapiasta että interpersonaalisesta terapiasta verrattuna odotuslistalla olleisiin terapiaa saamattomiin miehiin. Paras tulos saatiin terapioiden yhdistelmällä. Tulokset myös säilyivät vuoden seurannassa. Myös ryhmäterapioiden tehoa seksuaalitoimintojen häiriöihin on arvioitu muutamassa tutkimuksessa sekä pariskunnilla että samasta oireesta kärsivien ryhmissä. Yksilö- ja ryhmäterapiat on todettu suurin piirtein yhtä tuloksellisiksi (Zilbergeld 1975, Leiblum ja Ersner-Herschfield 1977, Golden ym. 1978, Reynolds ym. 1981). Ryhmäterapiat eivät ole kuitenkaan saavuttaneet laajaa suosiota. Biblioterapiasta eli kirjallisen aineiston käytöstä hoitoon on joitakin tutkimuksia. Tällaisen hoidon teho näyttää rajoittuvan vain joihinkin pareihin, ja terapeutin osallistuminen terapiaan ainakin vähäisessä määrin on välttämätöntä. Kaupallisten itseapuoppaiden hyöty seksuaalisten toimintahäiriöiden hoidossa lienee siis kyseenalainen (Hawton 1995). Samaa sukupuolta olevien parien seksuaaliterapiasta on tehty vain muutama tutkimus. Mitään estettä samaa sukupuolta olevien pariskuntien toiminnallisten seksuaalihäiriöiden hoidolle ei kuitenkaan ole. Perhe- ja seksuaaliterapian vaikutuksia on tutkittu yhdessä ja erikseen (Zimmer 1987). Tulokset viittaavat terveen järjen mukaisesti siihen, että jos parisuhde on pohjimmiltaan kunnossa, voi seksuaaliterapia olla riittävä apu esitettyihin seksuaaliongelmiin, mutta parisuhteen rakoillessa on parisuhdetta hoidettava ennen seksuaaliongelmia. Monella seksuaaliterapeutilla onkin perheterapeutin koulutus. Toisaalta eri menetelmien tulokset voivat olla miehillä ja naisilla hieman yllättäen ristiriitaisia (Everaerd ja Dekker 1981). Seksuaaliterapialla on myös haittavaikutuksia. Huomion suuntaaminen seksiin voi suurentaa ongelmaa niin, että pariskunnan käyttämät ratkaisumallit eivät enää toimi. Nostaessaan esiin ja tuodessaan tietoisuuteen aiemmin vaiettuja asioita esimerkiksi fantasioista tai aiemmasta taustasta seksuaaliterapia voi rikkoa suhteen, joka kuitenkin on ollut jollain tavalla tyydyttävä (McCarthy 1995). Pitkäaikaisia seurantatutkimuksia on tehty vain vähän. Niiden tulokset ovat vaihdelleet erinomaisesta liki olemattomaan, osin hoidettavan häiriön mukaan (Schover ja LoPiccolo 1982, Hawton ym. 1986, Hawton 1995, Sarver ja Durlak 1997). Seksuaaliterapian saatavuus Helsingin alueella seksuaaliterapian saatavuus on melko hyvä, sillä useamman palvelujen tarjoajan (esim. Sexpo-säätiö, Väestöliitto) lisäksi monella seksuaaliterapeutilla on yksityisvastaanotto. Muualla maassa tilanne on huonompi, mutta yksityisiä palveluja on saatavilla ainakin jonkin verran. Erilaisia seksuaalineuvojan tai - terapeutin koulutuksia on Suomessa saanut yli 700 henkilöä (Ilmonen, suullinen tiedonanto). Suurimmalle osalle heistä koulutus on tuonut lisäosaamista muuhun hoitotyöhön, ja vain harvalla seksuaaliterapia on päätyönä. Kattavaa rekisteriä palvelujen tarjoajista ei toistaiseksi ole. Sexpo-säätiöstä (puh. 09-686 6450, toimisto@sexpo.pp.fi ) kannattaa tarkistaa paikkakuntakohtainen tilanne. Mitä seksuaaliterapia on? 265
Kirjallisuutta Annon J. The behavioral treatment of sexual problems. New York: Warper et Row 1976. Catalan J, Hawton K, Day A. Couples referred to a sexual dysfunction clinic. Br J Psychiatry 1990;156:61 7. Clement U, Schmidt G. The outcome of couple therapy for sexual dysfunctions using three different formats. J Sex Marital Ther 1983;9:67 78. Crove M, Jones M. Sex therapy: the success, the failures, the future. B J Hosp Med 1992;48:474 82. De Amicis L, Goldberg D, LoPiccolo J, Friedman J, Davies L. Clinical follow-up of couples treated for sexual dysfunction. Arch Sex Behav 1985;14:467 89. Everaerd W, Dekker J. A comparison of sex therapy and communication therapy: couples complaining of orgasmic dysfunction. J Sex Marital Ther 1981;7:278 89. Golden J, Price S, Heinrich A, Lobitz W. Group vs. couple treatment of sexual dysfunctions. Arch Sex Behav 1978;7:593 602. Haavio-Mannila E, Kontula O. Seksin trendit meillä ja naapureissa. Helsinki: WSOY, 2001. Hawton K. Treatment of sexual dysfunctions by sex therapy and other approaches. Br J Psychiatry 1995;167:307 14. Hawton K, Catalan J. Prognostic factors in sex therapy. Behav Res Ther 1986;24(4):377 85. Hawton K, Catalan J, Martin P, Fagg J. Long-term outcome of sex therapy. Behav Res Ther 1986;24(6):665 75. Hawton K, Catalan J, Fagg J. Low sexual desire: sex therapy results and prognostic factors. Behav Res Ther 1991;29:217 24. Hawton K, Catalan J, Fagg J. Sex therapy of erectile dysfunction: characteristics of couples, treatment outcome, and prognostic factors. Arch Sex Behav 1992;21:161 75. Leiblum S, Ersner-Herschfield R. Sexual enhancement groups for dysfunctional women: an evaluation. J Sex Marital Ther 1977;3:139 52. LoPiccolo J, Heiman J, Hogan R, Roberts C. Effectiveness of single therapist versus cotherapy teams in sex therapy. J Consult Clin Psychol 1985;53:287 94. Masters W, Johnson V. Human sexual inadquasy. Little Brown 1970. McCarthy B. Learning from unsuccessful se therapy patients. J Sex Marital Ther 1995;21:31 8. Reynolds B, Cohen B, Schochet B, Anderson Al. Dating skills training in the group treatment of erectile dysfunction for men without partners. J Sex Marital Ther 1981;7:184 94. Rosen R, Leiblum S. Treatment of sexual disorders in the 1990s: an intergrated approach. J Consult Clin Psychol 1995;63:877 90. Sarver D, Durlak J. A field trial of the effectiveness of behavioural treatment for sexual dysfunctions. J Sex Marital Ther 1997;23:87 97. Schover L, LoPiccolo J. Treatment effectiveness for dysfunctions of sexual desire. J Sex Marital Ther 1982;8:179 97. Stravynski A, Gaudette G, Lesage A, ym. The treatment of sexually dysfunctional men without partners: a controlled study of three behavioural group approaches. Br J Psychiatry 1997;170:338 44. Whitehead A, Matthews A. Factors related to successful outcome in the treatment for sexually unresponsive women. Psychol Med 1986; 16:373 8. Zilbergeld B. Group treatment of sexual dysfunction in men without partners. J Sex Marital Ther 1975;204 14. Zimmer D. Does marital therapy enhance the effectiveness of treatment for sexual dysfunction? J Sex Marital Ther 1987;13:193 209. TAPANI VUOLA, LL, erikoislääkäri, seksuaaliterapeutti tapani.vuola@organon.fi Oy Organon Ab PL 101, 00241 Helsinki 266