TIIVISTELMÄ YK:N VÄESTÖRAHASTON VUOSIRAPORTISTA 2004 STATE OF WORLD POPULATION 2004 Seksuaali- ja lisääntymisterveyden tila maailmassa 10 vuotta YK:n väestö- ja kehityskonferenssista
Sisällys JOHDANTO 2 TOIMINTAOHJELMAN KESKEISET SUOSITUKSET 4 NAISTEN ASEMAN PARANTAMINEN 6 EDELLYTYS KÖYHYYDEN VÄHENTYMISELLE LISÄÄNTYMISTERVEYS JA PERHESUUNNITTELU 8 Saavutuksia toimintaohjelman toteutuksessa Ehkäisymenetelmät eivät ole kaikkien saatavilla Ehkäisyvälineiden rahoitus on riittämätöntä Sukupuolitaudit Miehet ja lisääntymisterveys ÄITIEN TERVEYS 12 Äitiyskuolleisuus ihmisoikeusrikkomus Kolme ratkaisevaa viivettä Avanne Abortti HIV/AIDSIN EHKÄISEMINEN 16 hiv/aids naisten tauti Toimet hiv/aids-tilanteen parantamiseksi NUORET 20 Epäkohtia ja huolenaiheita SIIRTOLAISUUS JA KAUPUNGISTUMINEN 22 LISÄÄNTYMISTERVEYS KRIISITILANTEISSA 23 TOIMINNAN PRIORITEETIT 24 1
Johdanto YK:n kansainvälinen väestö- ja kehityskonferenssi (International Conference on Population and Development, ICPD) pidettiin Kairossa syyskuussa 1994. Konferenssissa 179 maan edustajat allekirjoittivat 20-vuotisen toimintaohjel- man, joka sisälsi tavoitteita naisten aseman, sukupuolten välisen tasa-arvon, ihmisten hyvinvoinnin ja yksilöiden oikeuksien parantamiseksi. Toimintaohjelma peräänkuulutti lisääntymisterveyden ja -oikeuksien takaamista kaikille kestävän kehityksen ja ihmis- ten hyvinvoinnin edistämiseksi ja köyhyyden vähentämiseksi. Kairossa sovitut tavoitteet mullistivat koko väestöajattelun: aiemmissa väestökon- ferensseissa väestönkasvua oli käsitelty lähinnä väestötieteellisestä näkökulmasta. Kairon väestö- ja kehityskonferenssi yhdisti nimensä mukaisesti väestökysymykset kes- keiseksi osaksi taloudellista ja sosiaalista kehitystä, jossa muutokset väestökysymyksis- sä vaikuttavat taloudelliseen ja sosiaaliseen kehitykseen, ja päinvastoin. Kairon toimintaohjelmassa lähtökohdaksi asetettiin ihmisoikeuksien edistäminen ja ihmisten hyvinvoinnin lisääminen. Ajatuksena oli, että kun parit ja yksilöt voivat va- paasti päättää ehkäisynkäytöstä ja lasten lukumäärästä, johtaa se pienempään lapsi- lukuun ja edistää sekä perheiden että koko yhteiskunnan hyvinvointia. Kairon konferenssi ja sen toimintaohjelma perustuvatkin pitkälti perhesuunnittelu- ja lisääntymisterveyspalveluiden tärkeyden korostamiseen. Käsitteet seksuaali- ja lisään- tymisterveydestä ja -oikeuksista tuotiin konferenssissa ensimmäistä kertaa viralliseen kansainväliseen keskusteluun, samalla kun ne liitettiin osaksi yleismaailmallisia ihmis- oikeuksia. Konferenssin toimintaohjelman keskeinen sisältö ihmisoikeuksien korostaminen, tasa-arvon edistäminen ja palveluiden ulottaminen kaikille on tärkeä myös YK:n vuosituhattavoitteiden saavuttamisessa. Niihin kuuluvat muun muassa nälän ja köyhyyden poistaminen, naisten aseman parantaminen, äitiyskuolleisuuden vähentäminen, HIV/aids-pandemian pysäyttäminen ja kestävän kehityksen edistäminen. Kymmenen vuotta Kairon konferenssin jälkeen on tullut aika arvioida saavutuksia. Tutkimukset osoittavat, että monet maat ovat panostaneet Kairon toimintaohjelman suositusten toteuttamiseen. Monissa maissa lisääntymisterveysohjelmien laatua ja saatavuutta on parannettu, naisten ja nuorten oikeuksia edistetty ja toimittu tehok- 2
kaammin HIV/aidsin leviämisen ehkäisemiseksi. Perhesuunnittelupalveluiden tarve kasvaa kuitenkin koko ajan, kun uudet nuorten ikäluokat tulevat hedelmälliseen ikään. Myös kiinnostus perhesuunnittelua kohtaan kasvaa kaikkialla: esimerkiksi nykyaikaisen ehkäisyn käyttö on noussut naimisissa olevien parien keskuudessa 1960- luvun 10 15 prosentista nykyiseen 60 prosenttiin. Riittämättömät resurssit ja köyhien ihmisten jääminen jatkuvasti palvelujen ulkopuolelle hidastavat kuitenkin kehitystä. Noin 350 parilla ei vieläkään ole mahdollisuutta käyttää perhesuunnittelupalveluita ja päättää vapaasti lasten hankinnastaan. Haasteina ovat myös HIV-tartuntojen nopea leviäminen sekä korkeat lapsi- ja äitiyskuolleisuusluvut vähiten kehittyneissä maissa. Nopea kaupungistuminen lisää osaltaan painetta luoda uusia palveluja, kun esimerkiksi koulutuksen ja terveydenhuollon tarpeisiin olisi pystyttävä vastaamaan. On arvioitu, että vuoteen 2007 mennessä puolet maapallon asukkaista asuu kaupungeissa. Monien köyhimpien maiden nopea väestönkasvu on haaste koko maailmalle. Maapallon väkiluku on vuonna 2004 noin 6,4 miljardia ja se kasvaa 76 miljoonalla hengellä vuosittain. YK:n ennusteiden mukaan 50 köyhimmän maan asukasluku tulee yli kolminkertaistumaan vuoteen 2050 mennessä, ja koko maailman väkiluku lisääntymään 2,5 miljardilla. Luku on sama kuin koko maapallon väkiluku 1950- luvulla. Väestönkasvu on kuitenkin hidastunut 1990-luvun huippuvuosista, jolloin maapallon väkiluku kasvoi vuosittain 82 miljoonalla. Perhesuunnittelupalvelujen yleistymisen ja ehkäisyn käytön lisääntymisen avulla syntyvyys on alentunut viime vuosina, ja väestönkasvun arvioidaan pysähtyvän vuosisadan puolen välin jälkeen. Myös HIV/aidsista johtuva kuolleisuus hidastaa väestönkasvua erityisesti monissa Saharan eteläpuoleisen Afrikan maissa. Kansainvälisen yhteisön tulisi asettaa etusija sukupuolten välisen tasa-arvon edistämiselle sekä lisääntymisterveysohjelmille, jotta köyhyyden vastaisessa taistelussa onnistuttaisiin ja Kairon toimintaohjelman tavoitteet toteutuisivat. Silti lisääntymisterveysohjelmien rahoitustuki on jäänyt vain puoleen siitä, mitä Kairon toimintaohjelmassa kymmenen vuotta sitten sovittiin. 3
Toimintaohjelman keskeiset suositukset Kairon K toimintaohjelman lähtökohtana on inhimillisten tarpeiden kokonaisvaltainen huomioiminen. Tiedon lisääminen ja terveyspalveluiden saatavuuden ja laadun parantaminen ovat tärkei- Ktä tavoitteita. Toimintaohjelman keskeisissä suosituksissa ja vuonna 1999 pidetyssä seurantako - kouksessa tehdyissä tarkennuksissa kiinnitetään erityisesti huomiota koulutukseen, ihmisten elinolojen kohentamiseen, naisten aseman parantamiseen sekä HIV/aidsin ehkäisyyn. Koulutus Tavoitteena on puolittaa 1990-luvun naisten ja tyttöjen lukutaidottomuusluvut vuoteen 2005 mennessä ja taata, että vuoteen 2010 mennessä vähintään 90 prosenttia ja vuoteen 2015 mennessä 100 prosenttia lapsista voi käydä peruskoulun ala-astetta. Tytöillä ja pojilla tulisi olla yhtäläinen mahdollisuus käydä koulua vuoteen 2005 mennessä. Lisääntymisterveys Seksuaali- ja lisääntymisterveyspalvelut tulisi taata kaikille vuoteen 2015 mennessä. Tavoitteena on varmistaa, että kaikilla on mahdollisuus käyttää nykyaikaisia ja luotettavia ehkäisymenetelmiä. Palveluja on tarjottava osana perusterveydenhuoltoa. Äitiyskuolleisuus Äitiyskuolleisuuden tulisi alentua puoleen vuoden 1990 tasosta vuoteen 2000 mennessä ja edelleen tästä puoleen vuoteen 2015 mennessä. Tavoitteena on lisätä ammattitaitoisen henkilökunnan määrää synnytyksissä niin, että 40:llä prosentilla synnyttäjistä on koulutettu avustaja vuoteen 2005 mennessä niillä alueilla, missä äitiyskuolleisuus on hyvin korkea. Vuoteen 2010 osuuden tulisi olla 50 prosenttia ja vuoteen 2015 mennessä 60 prosenttia. Maailmanlaajuisesti vastaavien lukujen tulisi olla 80 prosenttia vuoteen 2005 mennessä, 85 prosenttia vuoteen 2010 ja 90 prosenttia vuoteen 2015 mennessä. syntynyttä kohden ja alle 5-vuotiaiden kuolleisuus korkeintaan 75/1000 ja vastaavasti alle 35/1000 ja 45/1000 vuoteen 2015 mennessä. Odotettavissa oleva elinaika Odotettavissa olevan elinajan nostamisessa tavoitteena on 70 ikävuoden saavuttaminen maailmanlaajuisesti vuoteen 2005 mennessä ja 75 ikävuoden saavuttaminen vuoteen 2015 mennessä. Korkean kuolleisuuden maissa vastaavat luvut ovat 65 ikävuotta vuoteen 2005 mennessä ja 70 ikävuotta vuoteen 2015 mennessä. HIV-tartuntojen leviämisen ehkäiseminen HIV/aidsin vastaisessa taistelussa tavoitteena on varmistaa, että vuoteen 2005 mennessä vähintään 90 prosenttia 15 24-vuotiaista nuorista tietää, miten suojautua HIV/aidsilta, osaa käyttää kondomia sekä tartunnan leviämistä ehkäiseviä palveluja, kuten vapaaehtoista testausta ja neuvontaa. Vuoteen 2010 mennessä näiden nuorten osuuden tulisi nousta 95 prosenttiin. Perhesuunnittelupalveluiden lisääminen Tavoitteena on ehkäisyvälineiden saatavuuden parantaminen siten, että ilman ehkäisyä jäävien parien määrä puolittuisi vuoteen 2005 mennessä, vähenisi 75 prosentilla vuoteen 2010 mennessä ja katoaisi kokonaan vuoteen 2015 mennessä. Imeväis- ja lapsikuolleisuus Tavoitteena on alentaa imeväis- ja lapsikuolleisuutta vähintään kolmanneksella siten, että vuoteen 2000 mennessä imeväiskuolleisuus olisi 50/1000 elävänä 4
Roger LeMoyne/UNICEF YK:n vuosituhatjulistus ja lisääntymisterveys Vuonna 2000 lähes 200 maata allekirjoitti YK:n vuosituhatjulistuksen. Sen tavoitteena on vuoteen 2015 mennessä äärimmäisen köyhyyden ja nälän poistaminen, peruskoulutuksen ulottaminen kaikille, sukupuolten tasa-arvon edistäminen ja naisten vaikutusvallan vahvistaminen, lapsikuolleisuuden vähentäminen, odottavien äitien terveyden parantaminen, HIV/aidsin, malarian ja muiden tarttuvien tautien vastainen taistelu, ympäristön kestävän kehityksen turvaaminen sekä globaali kumppanuus kehityspyrkimyksissä. YK:n vuosituhatjulistuksessa käsitellään paljolti samoja asioita kuin Kairon toimintaohjelmassa. Kairossa sovittu keskeinen tavoite lisääntymisterveyspalveluiden ulottamisesta kaikille vuoteen 2015 mennessä ei kuitenkaan sisälly vuosituhattavoitteisiin. Tämä on aiheuttanut huolta lisääntymisterveyden jäämisestä YK:n vuosituhattavoitteiden jalkoihin. Lisääntymisterveys- ja perhesuunnittelupalveluiden saatavuus ovat kuitenkin avainasemassa köyhyyden ja lapsi- sekä äitiyskuolleisuuden vähentämisessä ja HIV-tartuntojen leviämisen ehkäisyssä. 5
Naisten aseman parantaminen edellytys köyhyyden vähentymiselle Yhtenä Kairon toimintaohjelman tavoitteena on taata peruskoulutus kaikille lapsille ja poistaa sukupuolierot koulutuksesta naisten aseman ja itsemääräämisoikeuden parantamiseksi. Konferenssissa tunnustettiin naisten riittämättömien koulutusmahdollisuuksien lisäksi, että huono terveys ja sairaudet sekä ei-toivotut raskaudet liittyvät läheisesti köyhyyteen. Sukupuolten välinen tasa-arvo sen sijaan lisää yksilöiden ja perheiden hyvinvointia, vähentää köyhyyttä ja edistää talouskasvua. Päättäjät ovat kuitenkin reagoineet hitaasti sukupuolten välisestä eriarvoisuudesta johtuvaan tiedon ja palveluiden puutteeseen terveysasioissa. Tällä hetkellä 2,8 miljardia ihmistä maailmassa elää alle kahdella dollarilla päivässä. Suurin osa köyhyydessä elävistä on naisia ja lapsia. Sukupuolten välisen tasa-arvon puuttuminen näkyy monin tavoin naisten elämässä, ei vain tuloilla mitattuna, vaan myös valtasuhteissa ja yhteiskunnallisessa vaikuttamisessa. Naisten ihmisoikeudet toteutuvat huonommin kuin miesten, ja naisilta puuttuu usein esimerkiksi mahdollisuus koulutukseen, tulonhankintaan ja maanomistukseen. Monet tytöt ja naiset eivät myöskään voi päättää itse naimisiinmenostaan, ehkäisyn käytöstä tai lasten lukumäärästä. 56 maasta kerätty tieto lisääntymisterveyspalveluiden saatavuudesta eri tuloluokkien kesken osoittaa, että köyhät ja vähän koulutetut naiset synnyttävät nuorempina ja saavat enemmän lapsia kuin paremmin toimeen tulevat ja kouluttautuneet naiset. Perhesuunnittelupalveluiden ja nykyaikaisten ehkäisymenetelmien käyttö on yleisempää ylemmissä yhteiskuntaluokissa. Köyhissä maissa äitiys- ja lapsikuolleisuusluvut ovat korkeita, ja kaikkialla maailmassa köyhyydessä elävillä naisilla on suurempi riski kuolla tai sairastua kuin parempiosaisilla. Köyhillä ihmisillä on usein kaikkein huonoimmat mahdollisuudet saada tietoa. Monet heistä ovat lukutaidottomia, eivätkä he käy koulua. Pienetkin palvelumaksut tai kuljetuskustannukset terveydenhoitoon pääsemiseksi voivat olla kaikkein köyhimmille ylitsepääsemätön este. He eivät ole tottuneita asioimaan esimerkiksi terveyskeskuksissa: kaikkia mieltä askarruttavia asioita ei aina uskalleta sanoa ääneen, varsinkaan lisääntymisterveyteen liittyvissä kysymyksissä. Monissa yhteiskunnissa seksuaalisuus on edelleen tabu, eikä siitä voida puhua avoimesti. Kairossa kansainvälinen yhteisö saavutti yksimielisyyden naisten oikeuksien parantamisesta. Se sitoutui edistämään ja suojelemaan naisten ihmisoikeuksien toteutumista kaikissa elämänvaiheissa. Lisäksi Kairossa sitouduttiin edistämään naisten vaikutusmahdollisuuksia ja saattamaan heidät tasa-arvoiseen asemaan miesten kanssa kaikilla elämänalueilla, niin lain edessä, työelämässä kuin kotonakin. Kairon toimintaohjelma on ensimmäinen kansainvälinen asiakirja, joka sisältää kokonaisen luvun yksityiskohtaisista toimenpiteistä, joita tarvitaan naisten aseman parantamiseksi ja sukupuolten välisen tasa-arvon edistämiseksi. Toimintaohjelmassa todetaan, että Valtioiden tulisi parantaa naisten asemaa ja ryhtyä toimiin poistaakseen miesten ja naisten välinen epätasa-arvo. Kaikki naisiin kohdistuva väkivalta ja naisia syrjivät käytännöt pitää poistaa, ja naisia tulisi auttaa toteuttamaan oikeuksiaan, joihin sisältyvät myös seksuaali- ja lisääntymisterveyteen liittyvät kysymykset. Lisäksi naisia tulisi tukea lakien, säännösten ja muiden tarpeellisten toimien kautta, jotta he pystyvät yhdistämään monet erilaiset roolit, huolehtimaan lapsistaan ja osallistumaan työelämään. Myös työnantajien naisia syrjivät käytännöt tulee poistaa. -Kairon toimintaohjelma, kappale 4.4. 6
Kymmenessä vuodessa tavoitteiden toteutumisessa on tapahtunut merkittävää edistystä, mutta kehitys on ollut alueellisesti epätasaista ja haasteita on yhä edessä. Monet maat ovat säätäneet naisten aseman parantamiseen tähtääviä lakeja ja ohjelmia, mutta vähemmän on tapahtunut niiden toimeenpanemisen ja valvonnan puolella. YK:n väestörahaston, UNFPAn, vuonna 2003 tekemän tutkimuksen mukaan puolet 151:stä tutkimuksessa mukana olleesta kehitysmaasta oli säätänyt naisten aseman parantamiseen liittyvän lain, ratifioinut YK:n sopimuksia asiasta ja perustanut kansallisia komissioita naisille. Kuitenkin vain kolmannes maista oli toteuttanut suunniteltuja ohjelmia ja toimintaperiaatteita. Tutkimukseen osallistuneista maista vain 42 oli onnistunut lisäämään koulutukseen käytettäviä varoja ja vain 16 maassa oli lisätty tyttöjen osallistumista toisen asteen koulutukseen. 28:ssa maassa naisten poliittisia vaikutusmahdollisuuksia oli lisätty. 91 maata oli säätänyt lain sukupuolisidonnaisen väkivallan rangaistavuudesta, mutta vain 21:ssä maassa lakia noudatettiin. Mark Edwards/Still Pictures 7
Lisääntymisterveys ja perhesuunnittelu Puutteet seksuaali- ja lisääntymisterveyden hoidossa aiheuttavat lähes 20 prosenttia kaikista naisten sairauksista ja ennenaikaisista kuolemista. Kehitysmaissa peräti kolmannes hedelmällisessä iässä olevien naisten sairauksista ja kuolemista johtuu hoidon heikosta saatavuudesta ja palveluiden puutteellisuudesta. Kairon konferenssin toimintaohjelma peräänkuuluttaa valtioiden vastuuta huolehtia perhesuunnittelupalveluiden järjestämisestä väestölleen. Toimintaohjelmaan kirjattu konkreettinen tavoite lisääntymisterveyspalveluiden saatavuudesta kaikille vuoteen 2015 mennessä tähtää yksilöiden ja parien oikeuteen päättää tietoisesti ja vastuullisesti omasta seksuaalisuudestaan, ehkäisynkäytöstä ja lasten hankkimisesta. Tavoitteena on vähentää ei-toivottuja raskauksia ja riskiraskauksia, tuottaa kohtuuhintaisia palveluja, lisätä perhesuunnittelupalveluiden laatua sekä edistää miesten osallistumista perhesuunnitteluun. Toimintaohjelma painottaa perhesuunnittelupalveluiden ja äitiys- sekä lapsiterveydenhuollon integrointia osaksi perusterveydenhuoltoa, johon tulisi kuulua myös HIV/aidsin ja muiden sukupuolitautien ehkäisy sekä tarvittaessa lähetteen kirjoittaminen jatkotoimenpiteisiin. SAAVUTUKSIA TOIMINTAOHJELMAN TOTEUTUKSESSA YK:n väestörahaston vuonna 2003 tekemän tutkimuksen mukaan useimmat Kairon toimintaohjelmaan sitoutuneet maat ovat luoneet tai laajentaneet lisääntymisterveyspolitiikkaansa ja -ohjelmiansa. Monissa maissa perhesuunnitteluja terveydenhuollon palveluita on kehitetty vastaamaan paremmin asiakkaiden tarpeita, mikä näkyy mm. nykyaikaisten ehkäisymenetelmien lisääntyneessä käytössä. Lisäksi useat maat ovat säätäneet seksuaali- ja lisääntymisoikeuksia edistäviä lakeja. Erityisesti köyhimpien ihmisten mahdollisuutta käyttää lisääntymisterveyspalveluita on pyritty edistämään. Etäisillä maaseutualueilla asuvien asemaa on parannettu laajentamalla palveluverkostoa yhä enemmän myös taajamien ulkopuolelle. UNFPAn mukaan Kairon kokouksen jälkeen 46 maassa on säädetty uusia lakeja, jotka parantavat lisääntymisterveyspalveluiden saatavuutta ja takaavat naisten työpaikan säilymisen ja tyttöjen mahdollisuuden käydä koulua raskaaksi tulemisen jälkeen. Lisääntymisterveys kokonaisvaltainen käsite Lisääntymisterveydellä tarkoitetaan täyttä ruumiillista, henkistä ja sosiaalista hyvinvointia ei pelkästään sairauden tai vamman poissaoloa kaikessa, mikä liittyy seksuaalisuuteen ja lisääntymiseen. Lisääntymisterveyteen kuuluu mahdollisuus tyydyttävään ja turvalliseen sukupuolielämään sekä yksilöiden ja parien mahdollisuus vapaasti päättää lasten hankinnastaan. Tämä edellyttää, että sekä miehillä ja naisilla on oikeus saada tietoa ja että he voivat käyttää luotettavia ja turvallisia perhesuunnittelumenetelmiä. Lisääntymisterveys edellyttää myös raskauden seurantaa ja hyvää synnytyksen aikaista hoitoa äitien ja lasten terveyden varmistamiseksi. 8
Mark Edwards/Still Pictures Ehkäisyn käyttöä rajoittavat: - palveluiden, ehkäisyvälineiden ja henkilökunnan puute - naisen ja hänen perheensä tilanteeseen sopivan ehkäisymenetelmän puuttuminen - tietämättömyys ehkäisymenetelmistä ja niiden turvallisuudesta sekä luotettavuudesta - palvelun tarjoajan kielteiset asenteet -yhteisön ja puolison tuen puute -huhut ja väärinkäsitykset -taloudelliset rajoitukset - mahdolliset sivuvaikutukset ja niiden huono seuranta. Nykyisin esimerkiksi Papua Uusi Guineassa yli 16-vuotiaat nuoret voivat käyttää lisääntymisterveyspalveluita ilman vanhempiensa suostumusta, ja naiset voivat käyttää ehkäisyä ilman aviomiestensä suostumusta. EHKÄISYMENETELMÄT EIVÄT OLE KAIKKIEN SAATAVILLA Koko maailman naimisissa olevien parien ehkäisyn käyttö on noussut vuoden 1994 55 prosentista nykyiseen 61 prosenttiin. Ehkäisyn käyttö vaihtelee alueittain Afrikan noin 25 prosentista Aasian 65 prosenttiin ja Latinalaisen Amerikan sekä kehittyneiden maiden 70 prosenttiin. Jos Kiina jätetään pois tarkastelusta, laskee ehkäisyn käyttöaste Aasiassa 46 prosenttiin. Ehkäisyn täyttymättömällä tarpeella tarkoitetaan naisia ja pareja, jotka eivät halua saada lasta seuraavan kahden vuoden sisällä, mutta jotka eivät käytä mitään ehkäisymenetelmää. Kasvaneista ehkäisynkäyttöluvuista huolimatta noin 137 miljoonalla naisella ei edelleenkään ole mahdollisuutta käyttää nykyaikaisia ehkäisymenetelmiä. Tämä tarkoittaa sitä, että keskimäärin 29 prosenttia kehitysmaiden naisista jää ilman luotettavaa ehkäisyä. Saharan eteläpuolisessa Afrikassa luku on huomattavasti suurempi, sillä lähes puolet naisista jää ilman ehkäisyä. Tutkimusten mukaan kehitysmaissa perheiden lapsiluku ylittää säännöllisesti toivotun lapsiluvun, joka on keskimäärin noin 0,8 lasta vähemmän. Köyhimmillä ihmisillä on kaikkialla maailmassa heikommat mahdollisuudet nykyaikaisen ehkäisyn käyttöön kuin paremmin toimeentulevilla. Esimerkiksi Saharan eteläpuolisessa Afrikassa ehkäisynkäyttö on viisi kertaa yleisempää rikkaampien kuin köyhien naisten keskuudessa. Ehkäisyn käyttöä rajoittavat tekijät koskettavat erityisesti nuoria. Useissa maissa perhesuunnittelua voivat käyttää vain naimisissa olevat parit, joten naimattomat, mutta seksuaalisesti aktiiviset nuoret saattavat jäädä kokonaan ilman palveluja. Ehkäisyn käyttöä rajoittavat myös nähdyksi tulemisen pelko, huonot aukioloajat ja kalliit hinnat sekä hoitohenkilökunnan tuomitsevat asenteet. Useissa maissa terveydenhuoltojärjestelmiä on jouduttu erilaisten taloudellisten syiden vuoksi supistamaan, mikä on heikentänyt palveluiden laatua ja ehkäisyvälineiden saatavuutta. 9
Nykyaikaiset ehkäisymenetelmät kattavat 90 prosenttia ehkäisyn käytöstä. Yleisimmin käytettyjä menetelmiä ovat naisten sterilisaatio, kierukka ja pillerit. Kondomien käyttö on edelleen vähäistä, vaikka se on viime vuosina lisääntynyt useissa kehitysmaissa. YK:n väestörahaston vuonna 2003 tekemässä tutkimuksessa 126 maata ilmoitti lisänneensä valinnanmahdollisuuksia oikean ja kulloiseenkin tilanteeseen sopivan ehkäisymenetelmän löytämiseksi. Esimerkiksi 68 maata on parantanut jälkiehkäisyn saatavuutta, 65 maata edistänyt naisten kondomin saatavuutta, 43 maata parantanut ehkäisyvälineiden jakelujärjestelmäänsä ja 27 maata tarjonnut palveluita ja ehkäisyvälineitä tuettuun hintaan tai ilmaiseksi. Kaikista köyhimpien ihmisten mahdollisuudet sopivan ehkäisyn löytämiseksi ovat kuitenkin edelleen niukat tai suorastaan olemattomat. EHKÄISYVÄLINEIDEN RAHOITUS ON RIITTÄMÄTÖNTÄ Laadukkaan lisääntymisterveyshuollon turvaamiseksi tarvitaan poliittista tukea ja riittävästi rahoitusta, henkilökuntaa, toimitiloja sekä ehkäisyvälineitä. Monissa köyhissä maissa lisääntymisterveysohjelmat ovat riippuvaisia rahoittajien pitkäaikaisesta avusta ehkäisyvälineiden hankkimiseksi. Viimeisen kymmenen vuoden aikana rahoittajien tuki kuitenkin on vähentynyt, mikä on hankaloittanut kondomien saatavuutta HIV/aidsin leviämisen ehkäisyyn sekä joidenkin ehkäisyvälineiden saatavuutta perhesuunnitteluun. Vuoden 2004 rahoitustarpeeksi on laskettu 450 miljoonaa dollaria. Vuonna 2002 rahoittajat tukivat ehkäisyvälineiden hankkimista 198 miljoonalla dollarilla, mikä oli alle puolet tarvittavasta määrästä. Vuoteen 2015 mennessä ehkäisynkäyttäjien määrän kehitysmaissa odotetaan nousevan 40 prosentilla. Hedelmällisessä iässä olevien parien määrä kasvaa 23 prosenttia, ja loput kasvusta selittyy perhesuunnittelupalvelujen kysynnän lisääntymisellä. Ehkäisyvälineiden ja niiden rahoituksen puute tulee kuitenkin aiheuttamaan lisää ei-toivottuja raskauksia, abortteja sekä äitiys- ja lapsikuolemia. SUKUPUOLITAUDIT Joka vuosi 15 49-vuotiailla havaitaan noin 340 miljoonaa uutta sukupuolitautitartuntaa. Useimmat taudit ovat hoidettavissa, mutta monet niistä jäävät diagnosoimatta palvelujen puutteen vuoksi. Sukupuolten väliset erot ovat nousseet esiin sukupuolitautien havaitsemisessa ja hoidossa. Dominic Sansoni/Panos Pictures 10
Ehkäisyn käytön kustannukset ja hyödyt 7,1 miljardin dollarin sijoittamisella nykyaikaiseen ehkäisyyn voidaan estää vuosittain: 187 miljoonaa ei-toivottua raskautta 105 miljoonaa aborttia 60 miljoonan ei-toivotun lapsen syntymistä 2,7 miljoonaa alle 1-vuotiaan lapsen kuolemaa 215 000 raskauteen liittyvää kuolemaa (sisältäen vaarallisesta abortista johtuvat 79 000 kuolemaa) 685 000 lapsen menettämästä äitinsä raskauteen liittyvän kuoleman vuoksi Jokainen yhden miljoonan dollarin vaje ehkäisyvälineiden rahoituksessa aiheuttaa: 360 000 ei-toivottua raskautta 150 000 aborttia 800 äitiyskuolemaa 11 000 alle 1-vuotiaan lapsen kuolemaa 14 000 alle 5-vuotiaan lapsen kuolemaa Naisilla on suurempi riski saada sukupuolitauti ja naisilla taudin havaitseminen on vaikeampaa kuin miehillä. Noin 70 prosentilla tartunnan saaneista naisista ei ole lainkaan oireita verrattuna miesten 10 prosenttiin. Hoitamattomat sukupuolitaudit voivat aiheuttaa lapsettomuutta, ja raskaana olevilla naisilla ne voivat vaarantaa myös sikiön terveyden. Sukupuoliteitse leviävien HIV-tartuntojen määrä on kasvussa. Niiden osuus on nyt yli 75 prosenttia uusista tartunnoista. Hoitamaton sukupuolitauti voi jopa kymmenkertaistaa HIVtartuntariskin. Sekä miesten että naisten kondomit ovat ainoa ehkäisykeino, joka suojaa virus- ja bakteeritartunnoilta yhdynnässä. MIEHET JA LISÄÄNTYMISTERVEYS Ennen Kairon konferenssia väestökysymyksiä käsiteltiin naisten hedelmällisyyden näkökulmasta kiinnittämättä juurikaan huomiota miesten rooliin. Tämän seurauksena myös lähes kaikki perhesuunnittelupalvelut oli suunniteltu vain naisille. Kairon konferenssin jälkeen miesten osallistumista perhesuunnitteluun on alettu korostaa uudella tavalla. Miesten tiedon lisääminen ja osallistuminen on todettu tehokkaaksi keinoksi edistää sekä naisten että miesten lisääntymisterveyttä ja -oikeuksia. Miehillä on usein enemmän valtaa päättää lasten lukumäärästä, ehkäisyn käytöstä, hoitoon pääsystä sekä seksuaalisesta kanssakäymisestä. Tutkimukset ovat jo pitkään osoittaneet, että miehet kuitenkin haluavat tukea kumppaniaan: he haluavat tietää lisääntymisterveydestä ja haluavat palveluja olevan myös saatavilla. 1990-luvulla kerätty aineisto 17 maasta näyttää miesten ja naisten näkemysten ehkäisystä ja perheen koosta eroavan vähemmän kuin mitä aiemmin luultiin. 15 24-vuotiaat nuoret miehet haluavat vähemmän lapsia kuin aiempi sukupolvi, samoin 25 34-vuotiaat miehet toivovat niin ikään pienempää lapsilukua kuin edellinen sukupolvi. Miesten lisääntymisterveys vaikuttaa suoraan naisten terveyteen. HIV/aidsin ja muiden sukupuolitautien leviäminen ovat osoittaneet, että toimenpiteiden täytyy kohdistua kumpaankin osapuoleen. Naisten sukupuolitautien hoitaminen ei riitä, mikäli infektion tartuttanut mies jätetään hoidon ja valistuksen ulkopuolelle. 11
Äitien terveys Synnytyksen komplikaatiot ovat hedelmällisessä iässä olevien naisten suurin yksittäinen kuolinsyy kehitysmaissa. Äitiyskuolemien ja -sairauksien vähentäminen asetettiin niin Kairon toimintaohjelman kuin YK:n vuosituhattavoitteiden yhdeksi tärkeimmäksi kehityspäämääräksi. Vaikka joissakin maissa on Kairon konferenssin jälkeen onnistuttu vähentämään äitiyskuolleisuutta, ovat kuolleisuusluvut edelleen maailmanlaajuisesti hyvin korkeita. Arviolta 529 000 naista kuolee vuosittain raskauteen ja synnytykseen liittyviin syihin yksi joka minuutti. Valtaosa eli 99 prosenttia äitiyskuolemista tapahtuu kehitysmaissa. Äitiyskuolleisuuden syyt ovat samankaltaisia kaikkialla maailmassa. Noin 80 prosenttia kuolemista johtuu suoraan synnytykseen liittyvistä komplikaatioista, joita ovat esimerkiksi verenvuoto, abortin jälkeiset komplikaatiot, verenmyrkytys ja pitkittynyt tai pysähtynyt synnytys. Noin 20 prosenttia kuolemista johtuu epäsuorista tekijöistä, kuten anemiasta, malariasta ja yhä useammin aidsista. Muita äitiyskuolleisuuteen sekä sairastavuuteen vaikuttavia tekijöitä ovat liian varhainen tai korkea synnytysikä, tiheään toistuvat synnytykset sekä naisten ja tyttöjen heikompi sosiaalinen asema. Lähes kaikki äitiyskuolemat olisivat estettävissä, mikäli synnyttäjällä olisi komplikaatioiden ilmetessä mahdollisuus päästä hoitoon ja saada ammattitaitoista apua. ÄITIYSKUOLLEISUUS IHMISOIKEUS- RIKKOMUS 1990-luvun puolen välin jälkeen hallitukset sekä kansainväliset ja paikalliset järjestöt ovat kohdistaneet toimensa kaikkein tehokkaimpiin käytäntöihin äitien terveyden edistämiseksi. Tutkimusten mukaan koulutetun henkilökunnan mukana olo synnytyksessä, pikainen pääsy ensiapuhoitoon ja kuljetusmahdollisuudet hoidon saamiseksi ovat keskeisiä tekijöitä äitiyskuolleisuuden vähentämisessä ja äitien terveyden parantamisessa. Samoja tekijöitä on kirjattu Kairon toimintaohjelmaan. Konferenssin jälkeen on entistä sel- Äitien terveyden edistämisprojekti Senegalin maaseudulla tuo palvelut lähelle käyttäjää Senegalissa äitiyskuolleisuus on huomattavan korkea: lähes 700 äitiä kuolee 100 000 synnytystä kohden. Maaseudulla naiset synnyttävät keskimäärin 5 6 lasta. Senegalissa on vain yksi gynekologi 30 000 hedelmällisessä iässä olevaa naista kohden. Gynekologeista suurin osa työskentelee kaupungeissa. Verenvuoto ja raskausmyrkytys ovat yleisimmät äitiyskuolemien syyt. Lisäksi varhaiset avioliitot, naisten sukuelinten silpominen ja sukupuolitaudit lisäävät riskejä synnytyksissä. Monet maaseudulla asuvat naiset joutuvat kulkemaan jopa kymmeniä kilometrejä päästäkseen sairaalahoitoon. Pienestä Goudiryn kylästä on matkaa noin 70 km lähimpään synnytyssairaalaan. Monet äidit ovat kuolleet matkalle. Vuonna 2001 YK:n väestörahaston tukema pieni klinikka Goudiryn kylässä laajeni ja alkoi ottaa vastaan myös synnyttäviä äitejä. Klinikalla voidaan tehdä nyt verensiirtoja ja keisarinleikkauksia, mikä on pelastanut tähän mennessä ainakin 100 naisen hengen. 12
Shehzad Noorani/Still Pictures vemmin painotettu äitiyskuolleisuuden ongelmaa ihmisoikeusnäkökulmasta. Äitiyskuolemat ja raskauden tai synnytyksen aiheuttamat vammat liittyvät läheisesti naisten heikompaan yhteiskunnalliseen, kulttuuriseen ja taloudelliseen asemaan. Silti, vielä kymmenen vuotta Kairon jälkeen, kaikissa maissa ei ole ryhdytty tarvittaviin toimenpiteisiin äitiyskuolleisuuden vähentämiseksi sekä äitien ja lasten terveyden parantamiseksi. Myös köyhyys, sodat ja luonnonkatastrofit vaikeuttavat entisestään naisten mahdollisuuksia saada tarvittavaa hoitoa. KOLME RATKAISEVAA VIIVETTÄ Tutkijat ovat luokitelleet kolme ratkaisevaa tekijää, jotka lisäävät kotona synnyttävien naisten kuolleisuutta: viivytykset päätöksen teossa lääkäriin tai sairaalahoitoon hakeutumisessa, viivytykset sairaalaan pääsemisessä ja viivytykset sairaalassa hoidon saamisessa. Viivytykset voivat johtua tietämättömyydestä eli siitä, ettei ymmärretä tilanteen vakavuutta, vaikka äidin terveys vaatisi sairaalahoitoa. On myös mahdollista, ettei perhe tai yhteisö halua lähettää naista hoitoon taloudellisten tai kulttuuristen syiden takia. Ongelmia saattaa aiheutua myös kuljetusmahdollisuuksien puuttumisesta. Varsinkin maaseudulla, missä kuljetusmahdollisuudet ovat heikot, naisten voi olla hyvin hankala päästä hoitoon nopeasti. Ajoneuvoja ja teitä ei ole välttämättä lähietäisyydellä, ja lähin terveyskeskus tai sairaala saattaa sijaita hyvinkin kaukana. Ratkaiseva viivytys voi kohdata raskaana olevaa tai synnyttävää äitiä vielä sairaalassakin. Monissa maissa sairaalahoidon taso on heikko ja sairaaloissa voi olla jatkuva puute tarvikkeista, laitteista tai ammattitaitoisesta henkilökunnasta. 13
Äitiyskuolleisuuden vähentämisessä onkin erittäin tärkeää parantaa palveluiden saatavuutta ja laatua. Maat, jotka ovat onnistuneet vähentämään äitiyskuolleisuutta huomattavasti, ovat tehneet sen vähentämällä kotisynnytyksiä. Avanne Miljoonat naiset selviävät raskauden tai synnytyksen komplikaatioista hengissä, mutta kärsivät niihin liittyvistä sairauksista ja vammoista. Synnytyskanavan avanne on naisen synnytystiehyissä oleva reikä, jonka kautta virtsa tai uloste pääsee synnytyskanavaan tai emättimeen. Pysähtynyt synnytys aiheuttaa yleensä vauvan kuoleman, ja naiselle jää avanteesta johtuva krooninen pidätyskyvyttömyys. Avanne on yleinen vamma Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, Etelä-Aasiassa ja joissakin arabimaissa. Maailmanlaajuisesti siitä kärsii yhteensä noin kaksi miljoonaa tyttöä ja naista. Vuosittain uusia tapauksia ilmenee 100 000 500 000. Vamman saaneet naiset ja tytöt eristetään yleensä yhteisöstä, aviomiehet saattavat hylätä heidät, ja vammasta syytetään naisia itseään. Syinä ovat kuitenkin varhaiset raskaudet, aliravitsemus ja synnytyksen aikainen hoidon puute. Avanne olisi korjattavissa kirurgisella toimenpiteellä, jonka onnistumisprosentti on noin 90. Korjausleikkauksen jälkeen nainen voi jatkaa normaalia elämää ja yleensä saada vielä lapsia. Suurin osa naisista ei kuitenkaan tiedä, että vamma on korjattavissa tai heillä ei ole varaa toimenpiteeseen. Kairon väestö- ja kehityskonferenssissa asetettiin tavoitteeksi äidin ja vastasyntyneen paras mahdollinen terveys. Äitiysterveyspalveluiden tulee sisältää valistusta turvallisesta äitiydestä, ravitsemusneuvontaa, raskauden- ja synnytyksenaikaista ja -jälkeistä hoitoa. Kaikissa synnytyksissä tulee olla mukana koulutettu synnytysavustaja. Äideillä tulee olla myös mahdollisuus raskaudesta, synnytyksestä tai abortista johtuvien komplikaatioiden hoitoon sekä perhesuunnittelupalveluihin. -Kairon toimintaohjelma, kappale 8.22 Äitiyskuolleisuus alueittain vuonna 2000 Äitiyskuolleisuus/ Äitiyskuolemat Alue 100 000 synnytystä lukumäärä Koko maailma 400 529 000 Kehittyneet alueet 20 2 500 Eurooppa 24 1 700 Kehitysmaat 440 527 000 Afrikka 830 251 000 Pohjois-Afrikka 130 4 600 Saharan eteläpuolinen Afrikka 920 247 000 Aasia 330 253 000 Itä-Aasia 55 11 000 Keski- ja Etelä-Aasia 520 207 000 Kaakkois-Aasia 210 25 000 Länsi-Aasia 190 9 800 Latinalainen Amerikka ja Karibia 190 22 000 Oseania 240 530 Lähde: WHO, UNICEF ja UNFPA 2003, Maternal Mortality in 2000: Estimates Developed by WHO, UNICEF and UNFPA 14