Ylipainehappi diabeettisten jalkahaavojen sekä sädehoidon aiheuttamien lantion alueen viivästyneiden kudosvaurioiden hoidossa Arviointiseloste 2/2012 Eva Kiura eva.kiura@thl.fi Puh. 029 524 7239 Taru Haula Tuija Ikonen Ulla-Maija Rautakorpi Marjukka Mäkelä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) PL 30 (Mannerheimintie 170) 00271 Helsinki Puh. 029 524 6000 www.thl.fi
Eva Kiura, Taru Haula, Tuija Ikonen, Ulla-Maija Rautakorpi, Marjukka Mäkelä Ylipainehappi diabeettisten jalkahaavojen sekä sädehoidon aiheuttamien lantion alueen viivästyneiden kudosvaurioiden hoidossa Arviointiseloste 2/2012 Perustuu järjestelmälliseen kirjallisuuskatsaukseen: Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers and late radiation tissue injuries of the pelvis. Göteborg: Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, HTA-centre; 2012. HTA-rapport 2012:44. Verkkoosoitteessa: www.sahlgrenska.se
Kirjoittaja ja THL
Sisällys Lukijalle... 4 Katsauksen tiivistelmä... 4 Menetelmä ja potilaat... 4 Tutkimuskysymys... 5 Kolme PICOa... 5 Johtopäätökset... 5 Diabeettinen jalkahaava... 5 Sädehoidon aiheuttama peräsuolen tulehdus... 5 Sädehoidon aiheuttama rakkotulehdus... 6 Eettiset näkökohdat... 6 Taloudellinen arviointi... 6 Diabeettinen jalkahaava... 6 Sädehoidon aiheuttama peräsuolen tai virtsarakon tulehdus... 7 Ylipainehappihoito... 7 Ylipainehappihoito Suomessa... 8 Toteutuneet painekammiohoidot Suomessa (tiedot kolmesta yksiköstä)... 8 Tutkimuskysymys... 9 Raportin tulokset... 9 Kirjallisuushaku... 9 Diabeettinen jalkahaava... 9 Haavan paraneminen... 9 Haavan koko... 9 Amputaatiot... 9 Elämänlaatu... 10 Sädehoidosta johtuva peräsuolen tulehdus... 10 Limakalvon paraneminen... 10 Elämänlaatu... 10 Sädehoidosta johtuva rakkotulehdus... 10 Verenvuoto... 10 Haittavaikutukset... 11 Eettisiä näkökohtia... 11 Taloudellinen arviointi... 11 Tavanomaisen hoidon kustannukset... 11 Ylipainehappihoidon kustannukset... 12 Vaikutukset terveydenhuollon kustannuksiin... 12 Ylipainehappihoidon toteutus ja kustannukset Suomessa... 12 Julkaistut kustannus-vaikuttavuusanalyysit... 13 Chuck et al. 2008... 13 Guo et al. 2003... 13 Hailey et al. 2007... 13 Resurssien riittävyys nykyisellä kapasiteetilla... 13 Raportin ulkopuoliset lähteet... 14
Lukijalle Terveydenhuollon menetelmien arvioinnin (HTA, Health Technology Assessment) tavoitteena on tarkastella terveydenhuollon kysymyksiä mahdollisimman laajasti ottaen huomioon niiden lääketieteelliset, taloudelliset, eettiset ja yhteiskunnalliset näkökohdat. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa toimiva Finohta (Finnish Office for Health Technology Assessment) arvioi terveydenhuollon menetelmiä ja käytäntöjä Suomessa sekä pyrkii tuomaan ulkomailla tehtyjen arviointien tulokset suomalaisten terveydenhuollon päättäjien ja toimijoiden tietoon. Arviointiseloste sisältää suomeksi toimitetun lyhennelmän ulkomailla tehdystä terveydenhuollon menetelmien arviointiraportista sekä aiheeseen liittyvää tietoa Suomesta. Arviointiraportit ovat yleensä järjestelmällisiä kirjallisuuskatsauksia, jotka pyrkivät vastaamaan ennalta määriteltyihin tutkimuskysymyksiin arvioimalla aiheesta löytyvää näyttöä. Kirjallisuushaku tehdään puolueettomasti ennalta määrättyjä mukaanotto- tai poisjättökriteerejä käyttäen, ja löydettyjen tutkimusten laatu ja relevanssi (kyky vastata tutkimuskysymykseen) arvioidaan. Arvioinnissa voidaan käyttää apuna tilastollisia menetelmiä. Tässä raportissa tutkimusten laadun ja näytön asteen arvioinnissa on käytetty kansainvälisen GRADE-työryhmän laatimaa luokittelua (taulukko 1). Tässä selosteessa esitetään ruotsalaisen järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers and late radiation tissue injuries of the pelvis yhteenveto ja tärkeimmät tulokset sekä Suomessa keväällä 2012 tehdyn ylipainehappihoidon käytäntöjen kartoituksen alustavat tulokset. Katsauksen ulkopuolisista lähteistä otetut tiedot on merkitty harmaalla pohjavärillä. Alkuperäisen raportin julkaisija on Göteborgin Sahlgrenskan yliopistosairaalan yhteydessä toimiva HTA-yksikkö, joka tukee Länsi-Göötanmaan alueella toteutettavaa terveydenhuollon menetelmien arviointityötä sekä vastaa alueella toteutettavien HTA-projektien laadunvarmistuksesta. Tutkimusten laadun arviointi Näytön aste GRADE = vahva GRADE = kohtalainen GRADE = heikko GRADE = hyvin heikko Määritelmä Uusi tutkimus tuskin muuttaa käsitystä vaikutuksen suuruudesta Uusi tutkimus saattaa muuttaa käsitystä vaikutuksen tarkkuudesta ja suuruudesta Uusi tutkimus hyvin todennäköisesti muuttaa merkittävästi käsitystä vaikutuksen tarkkuudesta ja todennäköisesti myös suuruudesta Arvio vaikutuksesta on hyvin epävarma Taulukko 1. GRADEn mukainen näytönasteen luokittelu ja määritelmät. 1 Katsauksen tiivistelmä Menetelmä ja potilaat Krooninen parantumaton diabeettinen jalkahaava sekä sädehoidon myöhäiskomplikaationa ilmaantunut virtsarakon tai peräsuolen tulehdus (sädekystiitti tai -proktiitti) lisäävät potilaiden sairastavuutta ja heikentävät elämänlaatua. Yhteistä näille tiloille ovat hapenpuute ja verisuonivauriot. Ylipainehappihoito parantaa kudosten hapensaantia, stimuloi uusien verisuonten muodostumista ja saattaa siten lievittää oireita sekä edistää näiden potilaiden paranemista. THL 2012 4 Arviointiseloste 2/2012
Tutkimuskysymys Onko ylipainehappihoito vaikuttavaa diabeettisen jalkahaavan ja sädehoidon aiheuttaman virtsarakon tai peräsuolen tulehduksen hoidossa? Kolme PICOa Patient (potilas) P 1 = P 2 = P 3 = Potilaat, joilla on ollut diabeettinen jalkahaava vähintään neljä viikkoa ja jotka ovat saaneet parasta mahdollista tavanomaista hoitoa eikä verenkiertoa korjaava toimenpide ole mahdollinen Potilaat, joilla on sädehoidon myöhäiskomplikaationa ilmaantunut tai pitkäkestoinen oireinen peräsuolen tulehdus (sädeproktiitti) Potilaat, joilla on sädehoidon myöhäiskomplikaationa ilmaantunut tai pitkäkestoinen oireinen rakkotulehdus (sädekystiitti) Intervention (toimenpide) I 1, 2, 3 = Tavanomaisen hoidon lisänä annettu ylipainehappihoito Comparator (vertailuhoito) C 1 = Tavanomainen tai lumehoito C 2, 3 = Ei hoitoa, muu tavanomainen hoito tai lume Outcome (tulosmittari) O 1 = O 2 = O 3 = Haavan paraneminen, haavan koko, amputaatioiden määrä, elämänlaatu, haittavaikutukset Limakalvon paraneminen, elämänlaatu, haittavaikutukset Silmin havaittava verivirtsaisuus, elämänlaatu, haittavaikutukset Johtopäätökset Diabeettinen jalkahaava Katsaukseen otettiin mukaan neljä satunnaistettua ja viisi kontrolloitua havainnoivaa tutkimusta. Ylipainehappihoitoa saaneissa ryhmissä raportoitiin 3 36 kuukauden seurannassa lähes kaksinkertainen määrä haavojen täydellisiä paranemisia verrattuna ryhmiin, jotka saivat ainoastaan tavanomaista hoitoa. Ylipainehapella hoidettujen haavojen koko pieneni enemmän kuin tavanomaisin menetelmin hoidetuissa ryhmissä neljästä viikosta kuuteen kuukauteen kestäneiden seurantajaksojen aikana. GRADEmenetelmällä arvioituna näyttö ylipainehappihoidon vaikuttavuudesta haavojen paranemiseen on kohtalaista (GRADE ). Sädehoidon aiheuttama peräsuolen tulehdus Aiheesta löytyi yksi satunnaistettu tutkimus. Siinä ylipainehapella hoidetuilla potilailla havaittiin merkittävästi enemmän limakalvon paranemista, mutta täysin parantuneiden potilaiden kokonaismäärä kolmen kuukauden aikana jäi melko pieneksi. Näyttö ylipainehappihoidon vaikuttavuudesta limakalvojen paranemiseen on heikkoa (GRADE ). THL 2012 5 Arviointiseloste 2/2012
Sädehoidon aiheuttama rakkotulehdus Aiheesta löytyi yksi pieni heikkolaatuinen satunnaistamaton tutkimus; siten näyttö ylipainehappihoidon vaikutuksista sädehoidon aiheuttamasta rakkotulehduksesta johtuvaan verenvuotoon on hyvin heikkoa (GRADE ). Eettiset näkökohdat Koska ylipainehappihoito edistää diabeettisten jalkahaavojen paranemista, olisi epäeettistä olla tarjoamatta tätä hoitomahdollisuutta potilaille, jotka eivät parane tavanomaisilla menetelmillä. Taloudellinen arviointi Huonosti paranevien diabeettisten jalkahaavojen ylipainehappihoito maksaisi Länsi-Göötanmaalla noin 440 000 660 000 euroa vuodessa. Taloudellisten arviointien perusteella liitännäishoitona annettu ylipainehappi on kustannusvaikuttavaa diabeettisten jalkahaavojen tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Diabeettinen jalkahaava Sekä tyypin 1 että 2 diabetesta sairastaville potilaille kehittyy pitkällä aikavälillä taudin komplikaatioita. "Diabeetikon jalalle" ovat tyypillisiä tunto-, liike- ja autonomisten hermojen vaurioituminen sekä verenkiertohäiriöt, jotka saattavat aiheuttaa paikallista hapenpuutetta. Nämä muutokset altistavat jalan haavaumille, jotka paranevat erittäin hitaasti tai eivät parane lainkaan. Valtimoverenkiertoa korjaavilla toimenpiteillä voidaan joskus parantaa haavautuneen jalan verenkiertoa ja edesauttaa haavan paranemista. Useilla potilailla on kuitenkin pieniin suoniin keskittyvä valtimotauti, jolloin suonia ei enää kyetä avaamaan leikkauksella tai muunlaisilla verisuoniin kohdistuvilla toimenpiteillä. Diabeettinen jalkahaava saattaa johtaa jalan amputaatioon, mihin liittyy korkea sairastavuus ja mahdollinen ennenaikainen kuolema. Diabeetikoille tehtyjen alaraaja-amputaatioiden määrä vaihtelee Ruotsissa tutkituissa väestöissä. Tämä ilmeisesti johtuu sairaalakohtaisista eroista haavanhoidon tasossa sekä kirurgien erilaisesta halukkuudesta amputaatioiden tekemiseen. Länsi-Göötanmaalla tehtiin vuosina 1987 2002 keskimäärin 12 amputaatiota 100 000 asukasta kohden vuodessa. Suurinta osaa amputaatioista edelsi parantumaton haava. Suomessa on seurattu diabeetikkojen amputaatiomääriä 1980-luvulta aina vuoteen 2007 asti. Amputaatioiden ilmaantuvuus on laskenut samaan aikaan, kun on käynnistetty moniammatillisia jalkatyöryhmiä ja kehitetty verisuonikirurgista hoitoa. Vuonna 2007 noin 400 diabeetikolle tehtiin nilkan yläpuolinen ensimmäinen amputaatio. Tämä merkitsisi noin kahdeksaa amputaatiota 100 000 asukasta kohden. 2 Diabeetikkojen osuutta vuoden 2007 jälkeen tehdyistä amputaatioista ei ole analysoitu. Amputaatioiden kokonaismäärät eivät enää ole laskeneet vuosina 2007 2010. 3 Diabeettisen jalkahaavan esiintyvyyttä Suomessa ei ole tutkittu. Vuonna 2008 laaditun Käypä hoito -suosituksen arvioiden perusteella hoidon piiriin kuuluvia diabeetikkoja on noin 240 000, ja kaikkiaan diabetesta saattaa sairastaa jopa puoli miljoonaa suomalaista. Ulkomaisten laskelmien perusteella diabeettisen jalkahaavan vuotuinen ilmaantuvuus on noin 2 5 prosenttia. 4 Näiden arvioiden perusteella jalkahaavaa sairastavia diabeetikkoja olisi Suomessa noin 4 800 12 000 tapausta vuodessa. Tästä joukosta suurin osa paranee perinteisin paikallishoidoin tai verisuonikirurgisten toimenpiteiden avulla. Länsi-Göötanmaalla tehty arvio ylipainehappihoitoon soveltuvista jalkahaavoista vastaisi Suomen väestössä noin 170 250 tapausta vuodessa. THL 2012 6 Arviointiseloste 2/2012
Sädehoidon aiheuttama peräsuolen tai virtsarakon tulehdus Sädehoitoa käytetään yleisesti pahanlaatuisten kasvainten hoidossa. Hoidon toteutuksen ja teknologian kehittymisestä huolimatta haittavaikutukset ovat edelleen yleisiä. Lantion alueella sädehoidon haitallinen vaikutus kohdistuu useimmiten virtsarakkoon ja peräsuoleen. Sädehoidon aiheuttamat vauriot voivat olla joko välittömiä tai viivästyneitä. Välitön vaurio aiheutuu vapaiden radikaalien vahingoittaessa solujen DNA:ta ja rajoittuu yleensä tietylle alueelle. Hoito on oireenmukaista. Viivästynyt vaurio sitä vastoin on krooninen ja usein myös etenevä. Se voi ilmaantua potilaalle muutaman kuukauden tai jopa yli kymmenen vuoden kuluttua sädehoidosta. Yleisesti hyväksytty selitys sädehoidon aiheuttamille viivästyneille vaurioille on tukkeavan endarteriitin (valtimon sisäkalvon tulehdus) kehittyminen. Uudet löydökset kuitenkin viittaavat siihen, että fibrinogeenisten sytokiinien vapautuminen sekä parenkyymi- ja kantasolujen väheneminen ovat merkittävä osa vaurioiden syntymekanismia. Näiden tapahtumien seurauksena kudoksiin syntyy patologinen tila, jolle on tyypillistä verisuonten, solujen ja hapen määrän aleneminen. Virtsarakon ja peräsuolen limakalvojen vaurioituminen aiheuttaa potilaalle oireita, jotka voivat olla todella invalidisoivia. Verenvuodot ovat yleisiä ja vaativat joskus verensiirtoja. Lisäksi saattaa esiintyä virtsaamis- tai ulostamiskertojen tihentymistä ja pakottavaa tarvetta, jolloin WC:n on oltava välittömästi saatavilla. Myös lantion alueen kipu ja virtsan tai ulosteen pidätyskyvyttömyys ovat yleisiä. Oireet ovat usein niin vaikeita, että ne heikentävät potilaan elämänlaatua dramaattisesti. Kohdunkaulan, eturauhasen tai peräsuolen syövän hoitona käytetty sädetys aiheuttaa peräsuoleen tai virtsarakkoon viivästyneitä vaurioita 5 10 prosentille potilaista. Tämä merkitsisi Ruotsissa n. 100 200 potilasta vuodessa. Vuonna 2010 Suomessa hoidettiin sairaalassa 59 sädehoidon aiheuttamaa peräsuolen tulehdusta (K62.7 Radiation proctitis) ja 35 virtsarakon tulehdusta (N30.4 Irradiation cystitis). 3 Ylipainehappihoito Ylipainehappihoito määritellään hapen hengittämiseksi kammiossa, jonka paine on normaalia ilmanpainetta (100 kpa) suurempi. Ylipainehapen annosta, toisin sanoen hoidossa käytetyn paineen suuruutta, sen kestoa ja antokertojen määrää rajoittavat hapen toksiset vaikutukset keskushermostoon ja keuhkoihin. Yleisimmin potilas hengittää sataprosenttista ylipainehappea 60 90 minuutin ajan yhdestä kolmeen kertaan päivässä. Hoito lisää plasmaan liuenneen hapen määrän jopa 20-kertaiseksi. Ylipainehapella voidaan ehkäistä ja hoitaa kudosten hapenpuutetta esimerkiksi sukeltajantaudissa, ilmaemboliassa, häkämyrkytyksessä ja pehmytkudosten tulehduksissa. Hoidon toistaminen kiihdyttää uudissuonten muodostumista ja saattaa nopeuttaa haavojen paranemista. Potilaille, joilla on diabeettinen jalkahaava tai sädehoidon aiheuttama viivästynyt pehmytkudosvaurio, ylipainehappea annetaan kerran päivässä, viitenä päivänä viikossa 6 8 viikon ajan (30 40 hoitokertaa). Hoito voidaan toteuttaa joko yksi- tai monipaikkaisessa kammiossa. Ruotsissa on viisi keskusta, joissa annetaan ylipainehappihoitoa: Göteborg, Tukholma, Karlskrona, Helsingborg ja Uddevalla. THL 2012 7 Arviointiseloste 2/2012
Ylipainehappihoito Suomessa Suomessa ylipainehappihoitoa annetaan tällä hetkellä neljässä yksikössä: Turun yliopistollisessa keskussairaalassa (TYKS), Tampereen Terveystalossa sekä Helsingissä Medioxygen Oy:ssä ja Helsinki Ear Institutessa (H.E.I). Lisäksi puolustusvoimilla tai koulutuskäytössä on muutamia painekammioita. Finohta lähetti keväällä 2012 ylipainehappihoitoa antaville yksiköille kyselyn, jolla kartoitettiin hoidon toteutumista, hintoja sekä Suomessa käytössä olevia resursseja. Pyydetyt hoitoaiheiden mukaan eritellyt tiedot toteutuneista hoidoista vuosina 2006 2011 saatiin kolmesta yksiköstä (TYKS, Terveystalo, Medioxygen). Kyselyn mukaan ylipainehappihoitoa on vuosina 2006 2011 annettu Suomessa diabeettisten jalkahaavojen ja sädevaurioiden lisäksi mm. häkämyrkytykseen, sukeltajan tautiin, nekrotisoiviin infektioihin sekä äkillisiin kuulovaurioihin (taulukko 2). Tänä ajanjaksona diabeettisten jalkahaavojen hoitomäärät ovat vähentyneet ja hoitojaksot lyhentyneet. 5 Painekammiohoidot Suomessa (vuotuiset keskiarvot) Hoitoindikaatiot Diabeettinen jalkahaava Sädevauriot yhteensä Potilaita vuodessa n (%) Hoitokertoja vuodessa n (%) Hoitokertoja keskimäärin/potilas *) n 7 (4 %) 107 (9 %) 16 22 (15 %) 421 (34 %) 19 sädeproktiitti 8 193 24 sädekystiitti 1,3 36 27 leukaluun/kaulan alueen sädevaurio 13 186 15 Häkämyrkytys Nekrotisoiva tulehdus Korvaindikaatiot Sukeltajantauti muu sädevaurio 0,3 7 20 12 (7 %) 35 (3 %) 3 9 (6 %) 62 (5 %) 7 30 (19 %) 204 (17 %) 7 37 (24 %) 102 (8 %) 3 Muut hoidolliset indikaatiot yhteensä YHTEENSÄ (keskiarvo/v) 39 (25 %) 299 (24 %) 8 154 1230 8 Taulukko 2. Vuosittaiset painekammiohoidot Suomessa. Keskiarvo vuosina 2006 2011 kolmessa yksikössä (TYKS, Terveystalo, Medioxygen) toteutetuista hoidoista. 5 * ) Luvuissa mukana myös hoidon keskeyttäneet potilaat. Paranematon diabeettinen jalkahaava tai sädehoidon aiheuttama viivästynyt kudosvaurio heikentävät merkittävästi potilaiden elämänlaatua. Haavojen jatkuvat kirurgiset revisiot, amputaatiot, verensiirrot sekä urologiset tai proktologiset leikkaukset aiheuttavat terveydenhuollolle kustannuksia ja altistavat potilaat toimenpiteiden haittavaikutuksille. Jos ylipainehappihoidon avulla voidaan edistää haavojen paranemista ja lievittää oireita, parannetaan huomattavasti potilaiden elämänlaatua. Lisäksi hoidon avulla säästyneet kustannukset voidaan ohjata muuhun käyttöön. THL 2012 8 Arviointiseloste 2/2012
Tutkimuskysymys Onko liitännäishoitona annettu ylipainehappi tavanomaisia menetelmiä vaikuttavampaa diabeettisten jalkahaavojen ja sädehoidon aiheuttamien virtsarakon tai peräsuolen tulehdusten hoidossa? Raportin tulokset Kirjallisuushaku Kirjallisuushaku tehtiin huhtikuussa 2011 PubMed-, Cochrane Library-, CINAHL- ja EMBASEtietokannoista. Lisäksi tutkimuksia haettiin useista HTA-tietokannoista ja löydettyjen artikkelien lähdeluetteloista. Haku tuotti tulokseksi 607 artikkelia, joista 40 lähetettiin katsauksen työryhmän arvioitaviksi. Tutkimukset, joissa potilaille annettiin alle 20 hoitokertaa, suljettiin katsauksen ulkopuolelle. Katsaukseen hyväksyttiin kaiken kaikkiaan 28 artikkelia, joista viisi oli satunnaistettua ja viisi satunnaistamatonta kontrolloitua tutkimusta. Tapaussarjojen tulokset on raportoitu ainoastaan terveystuloksia koskevassa taulukossa. Katsauksessa kommentoidaan myös kolmea järjestelmällistä katsausta ja kahta kustannus-vaikuttavuusanalyysia. Diabeettinen jalkahaava Haavan paraneminen Kolmessa satunnaistetussa (n = 212) ja kolmessa satunnaistamattomassa (n = 128) kontrolloidussa tutkimuksessa arvioitiin ylipainehappihoidon vaikutusta haavan paranemiseen. Kahden tutkimuksen seuranta-aika oli vuosi ja yhden kolme vuotta. Tutkimuksissa havaittiin ulkoiseen validiteettiin liittyvää epävarmuutta. Kaikissa tutkimuksissa hoitoryhmissä raportoitiin enemmän haavan täydellisiä paranemisia. Satunnaistetuissa tutkimuksissa kaksi kolmesta ylipainehapella hoidetuista haavoista parani kokonaan. Määrä oli lähes kaksinkertainen verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Kahden laadultaan kohtalaisen ja korkeatasoisen tutkimuksen tuloksista tehdyn meta-analyysin perusteella hoitojen välinen vetosuhde (OR, odds ratio) oli 3,60 (95 %:n luottamusvälillä [1,60 8,09]). On myös huomattava, että tutkimuksiin valituilla potilailla oli krooninen haava, joka ei ollut parantunut keskimäärin 6 10 kuukauden tavanomaisella hoidolla. Ylipainehappihoito edistää diabeettisten jalkahaavojen paranemista (GRADE ). Haavan koko Kahdessa satunnaistetussa ja kahdessa satunnaistamattomassa kontrolloidussa tutkimuksessa (yhteensä 94 potilasta) raportoitiin ylipainehappihoidon vaikutusta haavan kokoon. Satunnaistettujen tutkimusten seuranta-ajat olivat kuusi kuukautta ja neljä viikkoa, ja satunnaistamattomien seitsemän ja kahdeksan viikkoa. Kaikissa tutkimuksissa todettiin haavojen pienentyneen enemmän ylipainehappiryhmissä (30 100 %) kontrolliryhmiin verrattuna (15 95 %). Tutkimusten ulkoiseen validiteettiin liittyi jonkin verran epävarmuutta, ja satunnaistettujen tutkimusten tuloksissa oli vaihtelua. Ylipainehappihoito pienentää diabeettisten jalkahaavojen kokoa tehokkaammin kuin tavanomainen hoito (GRADE ). Amputaatiot Kolmessa satunnaistetussa ja kahdessa satunnaistamattomassa kontrolloidussa tutkimuksessa (yhteensä 407 potilasta) raportoitiin ylipainehappihoidon vaikutusta diabeettisesta jalkahaavasta johtuvien THL 2012 9 Arviointiseloste 2/2012
amputaatioiden määriin. Satunnaistettujen tutkimusten seuranta-aika oli yksi vuosi. Kahdessa tutkimuksessa amputaatioiden määrissä ei havaittu eroja ryhmien välillä; kolmessa tutkimuksessa amputaatioiden määrä oli pienempi ylipainehapella hoidetuissa ryhmissä, mutta kaikissa niissä oli metodologisia puutteita. Ylipainehappihoidon mahdollisia edullisia vaikutuksia diabeettista jalkahaavaa sairastavien potilaiden amputaation tarpeeseen ei ole voitu osoittaa (GRADE ). Elämänlaatu Ylipainehappihoidon vaikutusta elämänlaatuun arvioitiin kahdessa satunnaistetussa tutkimuksessa, joihin osallistui yhteensä 91 potilasta. Seuranta-aika oli yksi vuosi. Laajemmassa tutkimuksessa raportoitiin paranemista SF-36-elämänlaatumittarin kahdella osa-alueella. Tämä koski niitä ylipainehappiryhmän potilaita, joiden haava parani. Kummassakaan tutkimuksessa ei havaittu eroja ylipainehapella ja tavanomaisilla menetelmillä hoidettujen potilasryhmien elämänlaatupisteissä 12 kuukauden kohdalla. Ei ole voitu osoittaa, että ylipainehappihoito parantaisi diabeettista jalkahaavaa sairastavien potilaiden elämänlaatua (GRADE ). Sädehoidosta johtuva peräsuolen tulehdus Limakalvon paraneminen Aiheesta löytyi yksi satunnaistettu tutkimus. Ristikkäistutkimusasetelma oli suunniteltu siten, että lumehoitoa saaneille potilaille annettiin mahdollisuus siirtyä varsinaiseen hoitoryhmään kuuden viikon kuluttua lumehoidon päättymisestä. Näin ollen tämän tutkimuksen perusteella ei ole mahdollista verrata ylipainehappihoidon ja lumehoidon pitkäaikaisvaikutuksia. Tutkimukseen osallistui 120 potilasta. Kuuden viikon kuluttua tutkimuksen aloittamisesta tulokset puolsivat vahvasti hoitoa. Ylipainehappihoitoa saaneista 63 potilaasta viisi parani täysin. Sen sijaan verrokkiryhmässä ei todettu yhtään täydellistä paranemista. Tutkimuksen ulkoinen validiteetti on epävarma ja joidenkin tietojen kohdalla on epätarkkuuksia. Ylipainehappihoito edistää limakalvon paranemista sädeproktiitissa (GRADE ). Elämänlaatu Koska tutkimukseen osallistuneiden potilaiden lähtötason tiedot erosivat toisistaan, hoitoryhmään satunnaistettujen potilaiden elämänlaatupisteet (QoL-score) olivat lumeryhmää alhaisemmat. Ylipainehappihoitoa saaneiden potilaiden elämänlaatu parani lähtötilanteesta kuuden viikon seurantajaksolla. Ylipainehappihoidon vaikuttavuutta sädeproktiittia sairastavien potilaiden elämänlaadun parantamisessa ei ole voitu kiistattomasti osoittaa (GRADE ). Sädehoidosta johtuva rakkotulehdus Verenvuoto Yhdessä satunnaistamattomassa kontrolloidussa tutkimuksessa (n = 14) raportoitiin ylipainehappihoidon vaikutuksista silmin havaittavaan verenvuotoon sädehoidon aiheuttamaa rakkotulehdusta sairastavilla potilailla. Tutkimuksen ulkoinen validiteetti on epävarma, ja annettujen tietojen epätarkkuudet heikentävät tutkimuksen laatua huomattavasti. THL 2012 10 Arviointiseloste 2/2012
Näyttö ylipainehappihoidon vaikutuksista sädekystiitin aiheuttamaan verenvuotoon on laadultaan erittäin heikkoa (GRADE ). Aiheesta on suunnitteilla yhteispohjoismainen satunnaistettu monikeskustutkimus. Haittavaikutukset Ylipainehappihoidolla on joitakin hyvin tiedettyjä, käyttöaiheesta riippumattomia haittavaikutuksia. Yleisimpiä näistä ovat keskikorvan painevauriot eli barotraumat; niiden ilmaantuvuudeksi on raportoitu 1 45 prosenttia riippuen barotrauman määrittelystä. Toiseksi yleisin haitta on otsa- ja poskionteloiden paineentasausongelmat. Silmien etenevää likitaittoisuutta (myopia) saattaa ilmetä toistettujen ylipainehappihoitojen, yleensä yli 20 hoitokerran, jälkeen. Sen syntymekanismia ei täysin tunneta. Yleensä silmän näkö palautuu täysin normaaliksi muutaman viikon kuluessa viimeisen hoitokerran jälkeen. Lisäksi ylipainehappihoito voi aiheuttaa keuhkoissa kudosvaurioita sekä repeämiä. Hapen aiheuttamat tajuttomuuskohtaukset ovat harvinaisia, ja niitä arvioidaan ilmaantuvan alle 0,1 prosentissa hoitokerroista. Monissa ylipainehappihoitotutkimuksissa ei haittavaikutuksia ole raportoitu lainkaan, ja joissakin tutkimuksissa haittoja kuvaillaan vain epämääräisesti toteamalla "joitakin lieviä vaikutuksia". Tässä katsauksessa arvioiduissa tutkimuksissa haittavaikutusten ilmaantuvuus oli samaa luokkaa kuin kirjallisuudessa raportoitujen ylipainehapen muiden käyttöaiheiden kohdalla. Ylipainehapen merkitys kuudessa raportoidussa kuolemantapauksessa on epäselvä (kolme monielinhäiriötä, kaksi sydäninfarktia ja yksi sepsis). Eettisiä näkökohtia Huonosti paranevat diabeettiset jalkahaavat sekä vaikeaoireiset sädehoidon aiheuttamat peräsuolen ja virtsarakon tulehdukset aiheuttavat potilaille paljon kärsimystä. Onko oikein evätä näiltä potilasryhmiltä hoito, jonka vaikuttavuudesta löytyy jonkin verran näyttöä samalla kun odotetaan käynnissä olevien tai suunniteltujen tutkimusten tuloksia? Ylipainehappihoito edesauttaa diabeettisen jalkahaavan paranemista. Haittavaikutuksia on vähän, ja ne ovat hoidettavissa. Olisikin epäeettistä kieltää ylipainehappihoito diabeetikoilta, joiden jalkahaava ei parane tavanomaisilla menetelmillä. Ylipainehappihoidon vakiinnuttaminen osaksi hoitokäytäntöä ei todennäköisesti vaikuttaisi negatiivisesti muihin potilasryhmiin tai hoitomuotoihin. Taloudellinen arviointi Tavanomaisen hoidon kustannukset Äskettäin julkaistussa Eurodial-tutkimuksessa todettiin tulehtuneen diabeettisen haavan tavanomaisen hoidon ja mahdolliseen alaraaja-amputaatioon päättyvän hoidon suoriksi kustannuksiksi noin 7 700 euroa jos haava paranee vuoden sisällä, noin 20 000 euroa jos haava ei parane vuoden sisällä ja noin 25 000 euroa jos haavan vuoksi joudutaan tekemään laaja amputaatio. Länsi-Göötanmaalla arvioidaan parantumattomien diabeettisten jalkahaavojen ilmaantuvuuden olevan 100 150 potilasta vuodessa, ja näistä 50 75 potilaan soveltuvan ylipainehappihoitoon. Jos oletetaan, että kaikki nämä potilaat paranevat yhden vuoden aikana tavanomaisella hoidolla ja hoidon kustannukset ovat noin 7 700 euroa potilasta kohden, vuosittaiset kustannukset olisivat Länsi- Göötanmaalla noin 390 000 580 000 euroa. Koska joissakin tapauksissa joudutaan todennäköisesti THL 2012 11 Arviointiseloste 2/2012
tekemään amputaatio, ja joidenkin potilaiden haava ei parane vuoden sisällä, todelliset kustannukset ovat luultavasti korkeammat. Sädehoidon aiheuttaman peräsuolen tai virtsarakon tulehduksen tavanomaisen hoidon kustannuksista ei ole julkaistua tietoa. Ylipainehappihoidon kustannukset Yhden ylipainehappihoitokerran hinta Göteborgissa on 2 600 Ruotsin kruunua (n. 290 euroa). Näin ollen normaali 30 kerran hoitojakso (6 viikkoa) maksaa noin 8 800 euroa potilasta kohden. Jos oletetaan, että ylipainehappihoitoon soveltuvia diabeetikkoja on Länsi-Göötanmaalla 50 75, näiden potilaiden ylipainehappihoito maksaisi 440 000 660 000 euroa vuodessa. Ylipainehappihoitoon soveltuvia potilaita, joilla on sädehoidon aiheuttama vakava rakko- tai peräsuolitulehdus, arvioidaan Länsi-Göötanmaalla olevan n. 30 40 tapausta vuodessa. Näiden potilaiden ylipainehappihoito maksaisi 260 000 350 000 euroa. Vaikutukset terveydenhuollon kustannuksiin Yllä esitettyjen laskelmien perusteella ylipainehappihoidon kokonaiskustannukset lisäisivät vain kohtuullisesti tavallisin keinoin parantumattomien diabeettisten jalkahaavojen hoidon kustannuksia. Haavojen paraneminen nopeutuu ja siten aika, joka kuluu haavan täydelliseen paranemiseen, lyhenee huomattavasti. Osa kustannuksista siirtyy perusterveydenhuollosta ja diabetesyksiköistä sairaalan ylipainehappihoitoyksikölle. Tällä hetkellä on vielä epäselvää, miten hoidon taloudelliset vaikutukset jakaantuisivat terveydenhuollon eri sektoreiden kesken. Ylipainehappihoidon toteutus ja kustannukset Suomessa Tavanomaisiin hoitomenetelmiin yhdistetyn ylipainehappihoidon on todettu pienentävän parantumattomien diabeettisten jalkahaavojen kokoa ja nopeuttavan haavojen paranemista tehokkaammin kuin tavanomainen hoito yksinään. Hoidolla voitaisiin siis välttää osa niistä kustannuksista, jotka syntyisivät näiden haavojen pidemmästä hoidosta tavanomaisin hoitokeinoin. Suomessa ylipainehappihoitoon soveltuvia, parantumatonta jalkahaavaa sairastavia diabeetikoita arvioidaan olevan noin 170 250 vuosittain. Ruotsalaisraportin mukaan ylipainehappihoitoa annetaan kerran päivässä, viitenä päivänä viikossa, 6 8 viikon ajan, jolloin potilasta kohden hoitokertoja tulee 30 40. Suomessa diabeettisten jalkahaavojen hoitokäytäntönä on ollut kuuden viikon jakso (30 hoitokertaa). Paineistuksen perushinta Suomessa on 280 400 euroa ja sarjahinta 160 380 euroa. Ylipainehappihoidon vuosikustannukset 170 250 diabeettisen jalkahaavan hoidossa olisivat Suomessa 30 hoitokerran mukaan sarjahinnoilla laskettuna arviolta 820 000 2 900 000 euroa. Arvio perustuu vain hoitokertojen hintoihin eikä sisällä muita hoitoon liittyviä kustannuksia, esimerkiksi potilaiden matka- ja majoituskustannuksia. Suomessa on vuosina 2006 2011 hoidettu ylipainehapella keskimäärin seitsemän diabeettista jalkahaavaa sairastavaa potilasta vuosittain ja hoitokertoja on potilasta kohden ollut keskimäärin 16 (taulukko 2). Tässä luvussa ovat mukana myös hoidon keskeyttäneet potilaat. Keskeyttämisen syitä voivat olla amputaatioon joutuminen, potilaan ahtaan paikan kammo tai jatkohoidosta kieltäytyminen esimerkiksi hoidon rasittavuuden vuoksi. Toteutuneiden hoitokertojen mukaan lasketut keskimääräiset kustannukset ovat olleet yhteensä noin 31 000 euroa vuodessa. THL 2012 12 Arviointiseloste 2/2012
Resurssien riittävyys nykyisellä kapasiteetilla Finohta teki toukokuussa 2012 kyselyn neljälle Suomessa hoidollista ylipainehappihoitoa antavalle yksikölle. Kyselyn perusteella näissä yksiköissä on vuosina 2006 2011 hoidettu vuosittain yhteensä noin 200 250 potilasta. Hoitokertoja on ollut noin 1 400 2 000 vuodessa. Ylipainehappihoitoa on saanut vuosittain 3 12 diabeettista jalkahaavapotilasta, 1 14 sädeproktiitti- ja 0 4 sädekystiittipotilasta. Keskimääräinen hoitokertojen määrä potilasta kohden on vuosina 2006 2011 ollut diabeettisessa jalkahaavassa 16, proktiitissa 24 ja kystiitissä 27. Noin puolet diabeettisten jalkahaavojen ylipainehappihoidosta on toteutettu TYKSissä. Kaikki sädekystiitit ja -proktiitit on hoidettu yksityisissä kammioissa. Kaikista annetuista ylipainehappihoitokerroista runsas kolmannes on tuotettu julkisessa terveydenhuollossa (TYKS), mutta 85 % hoidoista on kuitenkin ollut julkisen terveydenhuollon kustantamaa. 5 Neljässä ylipainehappihoitoa antavassa yksikössä on yhteensä kuusi kammiota, osa yksi-, osa monipaikkaisia. Istumapaikkoja on yhteensä lähes kolmekymmentä. Yksi hoitoa antavista yksiköistä (yksi iso ja yksi pieni kammio) on julkisen terveydenhuollon omistama (TYKS), muut ovat yksityisiä. Kaikki neljä hoitoyksikköä arvioivat, että niillä on runsaasti käyttämätöntä kapasiteettia. Yksiköt pystyisivät nykyresursseillaan tarjoamaan vuodessa ainakin 8 000 hoitokertaa lisää eli esimerkiksi 30 kerran hoitosarjan 270 potilaalle. Huhtikuussa 2013 TYKSiin on valmistumassa yksi pieni kammio lisää. 5 Julkaistut kustannus-vaikuttavuusanalyysit Chuck et al. 2008 Kustannus-vaikuttavuusanalyysissa ylipainehappihoidon 12 vuoden ajalle arvioidut kustannukset olivat alhaisemmat yksinään annettuun tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Tämän lisäksi ylipainehappihoitoa saaneiden potilaiden elämänlaatu oli parempi laatupainotettuina elinvuosina (QALY) mitattuna. Johtopäätöksen mukaan tavanomaiseen hoitoon yhdistetty ylipainehappihoito on kustannusvaikuttavaa yksinään annettuun tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Ylipainehappihoidolla saavutetun yhden lisä- QALYn kustannusten arvioitiin olevan lyhyellä aikavälillä kohtalaiset tai korkeat, mutta pitkällä aikavälillä alhaiset. Guo et al. 2003 Analyysin tulokset viittaavat siihen, että ylipainehappihoito on kustannusvaikuttavaa diabeettisten jalkahaavojen tavanomaisen hoidon liitännäishoitona verrattuna yksinään annettuun tavanomaiseen hoitoon, varsinkin pitkällä aikavälillä. Hailey et al. 2007 Päätöspuumallin avulla arvioidaan liitännäishoitona annetun ylipainehappihoidon kustannusvaikuttavuutta diabeettisen jalkahaavan hoidossa 12 vuoden aikahorisontilla. Raportin laatimisen aikaan saatavilla olevan tiedon perusteella todetaan, että tavanomaisen hoidon lisänä annettu ylipainehappihoito on kustannusvaikuttavaa yksinään annettuun tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Saatavilla oleva niukka terveystaloustieteellinen näyttö viittaa siihen, että ylipainehappihoidon antaminen parantumatonta diabeettista jalkahaavaa sairastaville potilaille on kustannusvaikuttavaa yksinään annettuun tavanomaiseen hoitoon verrattuna. THL 2012 13 Arviointiseloste 2/2012
Raportin ulkopuoliset lähteet 1 Jukkapekka Jousimaa, Helena Liira, Juha Liira ja Jorma Komulainen. Hoitosuositusten näytönasteen ja vahvuuden arviointi GRADE-työryhmän tapaan, Duodecim 2010;126(16):1936 43 2 Ikonen T, Sund R, Venermo M, et al. Fewer Major Amputations Among Individuals With Diabetes in Finland in 1997 2007. Diab Care 2010;33:2598 2603. 3 HILMO-tilastot 2007 2010. 4 Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus 24.6.2009. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. 5 Suomen ylipainehappihoitoa antavien yksiköiden käytäntöjen kartoitus. Finohta, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2012, aiemmin julkaisemattomia tietoja. THL 2012 14 Arviointiseloste 2/2012
Eva Kiura Taru Haula Tuija Ikonen Ulla-Maija Rautakorpi Marjukka Mäkelä Ylipainehappi diabeettisten jalkahaavojen sekä sädehoidon aiheuttamien lantion alueen viivästyneiden kudosvaurioiden hoidossa Arviointiseloste 2/2012 Perustuu järjestelmälliseen kirjallisuuskatsaukseen: Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers and late radiation tissue injuries of the pelvis. Göteborg: Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, HTA-centre; 2012. HTA-rapport 2012:44. Verkko-osoitteessa: www.sahlgrenska.se Käännös ja toimitus: Eva Kiura Taitto: Terhi Ilonen Kiitokset dosentti Juha Perttilälle arviointiselosteen käännöksen ja asiasisällön tarkistamisesta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos PL 30 (Mannerheimintie 170) 00271 Helsinki Puhelin: 029 524 6000