KATSAUS TIETEESSÄ TUOMAS LASSILA LL, osastonlääkäri HUS, Töölön sairaala, Ortopedian ja traumatologian klinikka, alaraajayksikkö tuomas.lassila@hus.fi MIKKO KIRJAVAINEN LT, osastonlääkäri HUS, Töölön sairaala, Ortopedian ja traumatologian klinikka, alaraajayksikkö ILKKA KIVIRANTA Professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto, HUS Nilkan nivelsidevammat Nilkan akuutin nivelsidevamman voi hoitaa konservatiivisesti. Hoito toteutetaan parhaiten ns. funktionaalista tukilastaa käyttäen. Nilkkavamman lisäksi potilaalla voi olla myös muita vaurioita, kuten syndesmoosin sekä peroneus- ja tibialis posterior -jänteiden vammat. Epästabiili syndesmoosivamma tulee hoitaa leikkauksella. Vamman huomaamatta ja hoitamatta jättäminen voi johtaa myöhemmin mm. artroosin kehittymiseen. Nilkkapotilaan jalkaterän alue tulee myös muistaa arvioida. Chopartin tai Lisfrancin nivelen vamma johtaa usein vaikeasti hoidettaviin myöhäisvaivoihin. Tasapaino- ja koordinaatioharjoitteiden on todettu vähentävän nilkan nivelsiteiden uusintavammojen riskiä. Myöhäisoireena ilmenevä nilkan epästabiilius hoidetaan pääsääntöisesti leikkauksella. Nilkan nivelsidevammat ovat yleisiä liikunnallisesti aktiivisilla potilailla. Peräti 10 20 % kaikista urheilussa tapahtuvista vammoista on nilkan nivelsidevammoja (1,2). On arvioitu, että nilkan nivelsidevammoja ilmaantuu päivittäin noin yksi kymmentätuhatta ihmistä kohti (3) mikä tarkoittaa, että Suomessa näitä vammoja sattuu noin 500 joka päivä. Erityisen yleisiä nilkan nivelsidevammat ovat koripalloilijoilla, jalkapalloilijoilla, maastojuoksijoilla, balettitanssijoilla ja luistelijoilla (4). Nilkan nivelsidevamma voi johtaa krooniseen ongelmaan kivun ja epästabiiliuden muodossa. Tässä artikkelissa käsittelemme aikuisten nilkan nivelsidevammoja. Lasten nilkkavammoilla on omat erityispiirteensä, joita emme tässä artikkelissa käsittele. KUVA 1. Nilkan lateraaliset nivelsiteet. Posteriorinen talofibulaarinen ligamentti (FTP) Anteriorinen talofibulaarinen ligamentti (FTA) Kalkaneofibulaarinen ligamentti (FC) VERTAISARVIOITU VV Nilkan nivelsiteiden anatomiaa ja patofysiologiaa Nilkan lateraaliset nivelsiteet ovat anteriorinen talofibulaarinen (FTA), kalkaneofibulaarinen (FC) ja posteriorinen talofibulaarinen (FTP) ligamentti (kuva 1). Nilkan lateraaliset nivelsidevammat ovat yleisimpiä. Tyypillinen vammamekanismi on supinaatio (jalkaterän plantaarifleksio, adduktio ja inversio). FTA-ligamentti vaurioituu yleisimmin, lisäksi FTA- ja FC-ligamenttien yhdistelmävammat ovat myös yleisiä (5,6). Yksittäiset FC- ja FTP-ligamenttivammat sekä niiden yhdistelmävammat ovat harvinaisia. Mediaalisesti sijaitseva deltaligamentti on viuhkamainen mediaalimalleolin ja taluksen yhdistävä nivelside (kuva 2). Deltaligamentin vammat liittyvät yleensä nilkkamurtumiin sekä laajoihin ligamenttivammoihin, joissa myös lateraaliset nivelsiteet ovat vaurioituneet. Pelkästään deltaligamentin vammautuminen on harvinaista (5), ja se liittyy tavallisimmin suurienergiaiseen nilkan pronaatioon (jalkaterän eversio- ja abduktiovammaan) (6). Sääri- ja pohjeluun yhdistävä distaalinen syndesmoosi muodostuu anteriorisesta tibiofibulaariligamentista (TFA), posteriorisesta tibiofibulaariligamentista (TFP) sekä interosseousligamentista. Syndesmoosille antaa myös lisätukea tibian ja fibulan välinen luuvälikal- Suomen Lääkärilehti 5/2011 vsk 66 357
KATSAUS Kirjallisuutta 1 Maehlum S, Dalfjord O. Acute sports injuries in Oslo: a one-year study. Br J Sports Med 1984;18:181 5. 2 Sandelin J. Acute sports Injuries. A clinical and epidemiological study. HY Väitöskirja. Helsingin Yliopistopaino 1988. 3 Kannus P, Renström P, Järvinen M. Nilkan akuutit nivelsiderepeämät leikkaus, kipsaus vai varhainen liikehoito? Duodecim 1991;107:15 24. 4 Clanton TO, McGarvey W. Athletic injuries to the soft tissues of the foot and ankle. Kirjassa: Coughlin M, Mann R, toim. Surgery of the foot and ankle, 7. painos. Philadelphia: Mosby 1999;1114 45. 5 Broström L. Sprained ankles, anatomic lesions in recent sprains. Acta Chir Scand 1964;128:483 95. 6 Rasmussen O. Stability of the ankle joint. Acta Orthopaedica 1985;56:1 75. 7 Fritschy D. An unusual ankle injury in top skiers. Am J Sports Med 1989;17:282 6. 8 Kerkhoffs G, Handoll H, de Bie R, Rowe B, Struijs P. Surgical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral ligament complex of the ankle in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000380. 9 van Rijn R, van Os A, Bernsen R, Luijstenburg P, Koes B, Bierma- Zeinstra S. Clinical research study: What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med 2008;4:324 31. 10 Slater H. Acute peroneal tendon tears. Foot Ankle Clin 2007;12:659 74. 11 Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Join Surg Am 1991;73:1507 25. 12 Abate M, Gravare-Silbernagel K, Siljeholm C ym. Pathogenesis of tendinopathies: inflammation or degeneration? Arthritis Res Ther 2009;11:235. 13 Burner T, Rosenthal A. Diabetes and rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol 2009;21:50 4. 14 O Brien T, Hart T, Gould J. Extraosseous manifestations of rheumatoid arthritis in the foot and ankle. Clin Orthop 1997;340:26 33. 15 Squires N, Myerson M, Gamba C. Surgical treatment of peroneal tendon tears. Foot Ankle Clin 2007;12:675 95. 16 Mann R, Thompson F. Rupture of the posterior tibial tendon causing flat foot. Surgical treatment. J Bone Joint Surg Am 1985;67:556 61. 17 Richter M, Therman H, Huefner T, Schmidt U, Goesling T, Kretter C. Chopart joint fracture-dislocation: Initial open reduction provides better outcome than closed reduction. Foot Ankle Int 2004;5:340 8. 18 Richter M, Wippermann B, Krettek C, Schratt H, Hufner T, Thermann H. Fractures and fracture dislocations of the midfoot: Occurence, causes and long-term results. Foot Ankle Int 2001;5:3928. 19 Bachmann L, Kolb E, Koller M, Steurer J, Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326:417. KUVA 2. Deltaligamentti. KUVA 3. Kantaluu Tibia Deltaligamentti Nilkan etuvetolaatikkokoe: nilkan ollessa suorassa kulmassa vedetään kantapäätä eteenpäin. Periksianto ja kipu viittaavat FTA-ligamentin repeämään. vo. Syndesmoosivammat liittyvät yleisimmin fibulamurtumiin, mutta syndesmoosi voi vaurioitua myös ilman murtumaa. Syndesmoosivamma liittyy usein nilkan ulkorotaatiovammaan (4). Tyypillisenä vammamekanismina on kuvattu kilpapujottelijan portin ns. grenslaus, jossa sisäsuksi kääntyy äkillisesti ulospäin. Laskettelumonossa hyvin tuettu nilkka harvoin murtuu, mutta syndesmoosivammat ovat yleisiä (7). Perinteisesti nilkan nivelsidevammat ovat jaettu vaikeusasteensa mukaisesti kolmeen luokkaan (8). Ensimmäisen asteen vammat ovat nivelsiteiden venähdysvammoja, joissa KUVA 4. Nilkan inversiovääntökoe. nilkka on stabiili ja kipu sekä turvotus on vähäistä. Toisen asteen vammoissa nivelside tai nivelsiteet ovat osittain revenneet. Nilkka on lievästi epästabiili ja kipu sekä turvotus on kohtalaista. Kolmannen asteen vammoissa nivelside tai nivelsiteet ovat kokonaan revenneet, nilkka on selvästi epästabiili, voimakkaasti turvoksissa ja hyvin kivulias. Nilkan nivelsidevammojen luokittelua voidaan kuitenkin pitää pitkälti teoreettisena, koska sillä ei ole suurta merkitystä hoitoon tai ennusteeseen (8,9). Diagnoosi ja tutkiminen Potilaan tutkimisessa kiinnitetään huomiota kivun, turvotuksen ja hematooman sijaintiin. Etuvetolaatikkokoe (kuva 3) on kivulias, jos FTA-ligamentissa on repeämä. Periksianto saadaan esiin etuvetolaatikkokokeessa, kun FTAligamentti on täydellisesti repeytynyt ja myös etukapseli on vaurioitunut. Adduktio- tai inversiovääntökoe (kuva 4) on positiivinen, jos sekä FTA-ligamentti että FC-ligamentti ovat revenneet. Eversioväännössä ilmaantuva kipu viittaa deltaligamentin vammaan. Nilkkapotilaan syndesmoosin arviointi on aina tärkeää. Huomaamatta ja hoitamatta jäänyt epästabiili syndesmoosivamma johtaa vääjäämättä nilkan nivelhaarukan leviämiseen ja 358 Suomen Lääkärilehti 5/2011 vsk 66
TIETEESSÄ 20 Martin D, Kaplan P, Kahler D, Dussault R, Randolph B. Retrospective evaluation of graded stress examination of the ankle. Clin Orthop 1996;328:165 70. 21 Pihlajamäki H, Hietaniemi K, Paavola M, Visuri T, Mattila V. Surgical versus functional treatment for acute ruptures of the lateral ligament complex of the ankle in young men: A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2367 74. 22 Pijnenburg A, Bogaard K, Krips R, Marti R, Bossuyt P, van Dijk C. Operative and functional treatment of rupture of the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg Br 2003;4:525 30. 23 Tulikoura I. Milloin hoidan nilkan nyrjähdyksen leikkauksella? Suom Lääkäril 2010;35:2765 70. 24 Cass J, Morrey B, Katoh Y, Chao E. Ankle instability: Comparision of primary repair and delayed reconstruction after long-term follow-up study. Clin Orthop 1985;198:110 7. 25 Jones M, Amendola A. Acute treatment of inversion ankle sprains: Immobilization versus functional treatment. Clin Orthop 2007;455:169 72. 26 Kerkhoffs G, Rowe B, Assendelft W, Kelly K, Struijs P, van Dijk C. Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003762. 27 Hietaniemi K, Visuri T. Operatiivinen versus Air-Cast-ortoosi-hoito akuuttien nilkan lateraaliligamenttien vaikea-asteisten repeämien hoidossa prospektiivinen randomisoitu pitkäaikaisseurantatutkimus. SOT 1997;1:25 8. 28 Povacs P, Unger F, Miller K, Tockner R, Resch H. A randomized, prospective study of operative and non-operative treatment of injuries of the fibular collateral ligaments of the ankle. J Bone Joint Surg Am 1998;80:345 51. 29 Ferran N, Oliva F, Maffulli N. Ankle instability. Sports Med Arthrosc Rev 2009;17:139 45. 30 Mattacola C, Dwyer M. Rehabilitation of the ankle after acute sprain or chronic instability. J Athl Train 2002;37:413 29. 31 Kerkhoffs G, Struijs P, Marti R, Assendelft W, Blankevoort L, van Dijk C. Different functional treatment strategies for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD002938. 32 McKeon P, Hertel J. Systematic review of postural control and lateral ankle instability, part II: Is balance training clinically effective? J Athl Train 2008;3:305 15. 33 Ankle injuries. Kirjassa: Canale S, toim. Campbell s operative orthopaedics, 10. painos. Philadelphia: Mosby 2003;2131 64. 34 Broström L. Sprained ankles. Surgical treatment of chronic ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966;132:551 65. 35 Colville M, Marder R, Zarins B. Reconstruction of the lateral ankle ligaments. A biomechanical analysis. Am J Sports Med 1992;5:594 600. KUVA 5. Ristikoipikokeessa ilmaantuva kipu säären alaosaan viittaa syndesmoosivammaan. KUVA 6. Peroneus longus -jänteen (sininen) ja peroneus brevis -jänteen (vihreä) sijainti nilkan alueella myöhemmin artroosin kehittymiseen. Palpaatioarkuus syndesmoosialueella, kipu nilkan lateralisoinnissa (nilkkahaarukkatesti) ja erityisesti kipu nilkan ulkorotaatiossa viittaavat syndesmoosivammaan. Myös positiivinen ristikoipikoe (kuva 5) viittaa syndesmoosivammaan. Kliinisessä tutkimisessa tulee muistaa palpoida fibula koko säären alueelta. Kipu ja palpaatioarkuus pohkeen alueella fibulassa voi viitata fibulan proksimaaliseen murtumaan, mikä usein on merkki syndesmoosin vammasta. Nilkan loukanneella potilaalla voi myös olla peroneus- ja tibialis posterior -jänteiden vammat. Nämä jäävät valitettavan usein vamman alkuvaiheessa diagnosoimatta ja johtavat usein myöhäisongelmiin (10). Degeneratiivinen ja tendinopaattinen jänne katkeaa tervettä jännettä helpommin (11), joten erityisesti ikäihmisillä (12) sekä diabetesta (13) tai reumaa (14) sairastavilla tulee jännevaurion mahdollisuus pitää mielessä. Peroneusjänteen vammoissa on tyypillistä kipu ja turvotus lateraalimalleolin takana, mutta kipu voi tuntua myös laajemmin peroneusjänteiden alueella (15) (kuva 6). Jopa 30 %:lla potilaista, joilla on nilkkavamman jälkeinen epästabiilius, on jonkinasteinen peroneusjännevamma (15). Tavallisimmin tällöin on kyseessä ns. peroneus-split -vaurio jossa peroneus brevis -jänne on pitkittäin halki. Tibialis posterior -jänteen vammassa potilaalla on kipua ja turvotusta mediaalimalleolin alla ja takana. Jos vammasta on jo kulunut pidempään, voi jalkaholvi olla jo madaltunut (16). Peroneus- tai tibialis posterior -jänteiden täydelliset repeämät tulisi hoitaa leikkauksella vamman alkuvaiheessa (10,16). Nilkkapotilaan koko jalkaterän alue tulee aina muistaa tutkia. Vaikeassakin jalkaterän poikittaisnivelen (Chopartin nivel) tai distaalisen jalkateränivelen (Lisfrancin nivelen) (kuva 7) vammassa voi potilas itse mieltää vamman olevan nilkan alueella. Vammamekanismi on usein suurienergiainen, kuten putoaminen tai liikenneonnettomuus, mutta pienienergiaisessakin jalkaterän vääntövammassa voi syntyä leikkaushoitoa vaativa Chopartin tai Lisfran - cin nivelen luksaatio. Huomaamatta ja hoitamatta jäänyt Chopartin tai Lisfrancin niveltason vamma johtaa usein myöhäisongelmiin (17,18). Palpaatioarkuus jalkaterän ulkosyrjällä voi myös viitata uloimman metatarsaaliluun tyven murtumaan, ts. peroneus brevis -jänteen avulsioon. Vammautuneen nilkan röntgenkuvaus on aiheellinen, jos potilaalla on palpaatioarkuutta Suomen Lääkärilehti 5/2011 vsk 66 359
KATSAUS KUVA 7. Lisfrancin nivelen (sininen) ja Chopartin nivelen (vihreä) sijainti. KUVA 8. Levinnyt nivelhaarukka ja fibulan proksimaalinen murtuma viittaavat epästabiiliin, leikkaushoitoa vaativaan syndesmoosivammaan. mediaali- tai lateraalimalleolissa tai jos potilas ei kykene varaamaan loukkaantuneelle alaraajalleen (19). Röntgenkuvassa suljetaan pois murtumat sekä arvioidaan nivelhaarukan tilanne. Levinnyt nivelhaarukka ja suurentunut syndesmoosirako viittaavat epästabiiliin, leikkaushoitoa vaativaan syndesmoosivammaan (kuva 8). Jos potilaalla on turvotusta ja kipua jalkaterän keskialueella, tulee epäillä tämän tason vammaa. Tällöin jalkaterän röntgentutkimus on aiheellinen (19), ja epäselvissä tilanteissa nilkan ja jalan TT-tutkimus antaa usein lisäinformaatiota. Magneettikuvaus on aiheellinen akuuteissa nilkkavammoissa, jos on aihetta epäillä peroneusjänteen tai tibialis posterior -jänteen vammaa. Joskus nilkka jää epästabiiliksi tai kivu - liaaksi nivelsidevamman hoidosta huolimatta. Tällöin syyn selvittämiseksi on kliinisen tutkimuksen ja natiiviröntgenkuvien lisäksi tarpeen tehdä magneettikuvaus liitännäisvammojen, kuten osteokondraalisien vaurioiden ja jännevammojen poissulkemiseksi. Myöhäisoireena ilmenevän epästabiiliuden tutkimisessa on käytetty myös nilkan rasitusröntgentutkimusta. Adduktiovääntö-rasituskuvissa yli 15 asteen talar-tilting -kulmaa ja etuvetolaatikko-rasituskuvissa yli 5 mm periksiantoa on pidetty merkkeinä nilkan epästabiiliudesta (4). Rasituskuviin on kuitenkin suhtauduttava vähintäänkin varauksella, koska on todettu, että terveissäkin nilkoissa rasituskuvien tulokset vaihtelevat suuresti (4,20). Töölön sairaalassa olemme pitkälti luopuneet nilkan rasituskuvauksista. Myöhäisoireena ilmenevän epästabiiliuden toteaminen perustuu pääasiassa anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja liitännäisvammojen poissulkuun. Hoito Valtaosa nilkan nivelsidevammoista (FTA, FC ja FTP) voidaan hoitaa konservatiivisesti. Osalle potilaista jää kuitenkin myöhäisongelmia epästabiiliuden, uusintanyrjähdysten tai kivun muodossa. Kiputuntemuksia on todettu olevan 5 25 %:lla potilaista kolme vuotta nivelsidevamman jälkeen (9). Uusintavammoja tai -nyrjähdyksiä on todettu 3 34 %:lla konservatiivisesti hoidetuista potilaista (9). Myöhäisoireiden ilmaantuvuus ei näyttäisi kuitenkaan olevan riippuvainen primaarisen vamman laajuudesta tai vaikeusasteesta (9). Runsaasti urheilua harrastavilla on enemmän myöhäisoireita ja vaivaa konservatiivisesti hoidetun lateraalisen nivelsidevamman jälkeen kuin muilla potilailla (9). Lateraalisten nivelsidevammojen hoito on edelleen kiistanalainen. Tutkimustulokset satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, joissa on verrattu leikkaushoitoa ja konser- 360 Suomen Lääkärilehti 5/2011 vsk 66
TIETEESSÄ 36 Bahr R, Pena F, Shine J, Lew W, Tyrdal S, Engebretsen L. Biomechanics of ankle ligament reconstruction. An in vitro comparision of the Broström repair, Watson-Jones reconstruction, and a new anatomic reconstruction technique. Am J Sports Med 1997;4:424 32. 37 Karlsson J, Bergsten T, Lansinger O, Peterson L. Reconstruction of lateral ligaments of the ankle for chronic lateral instability. J Bone Joint Surg Am 1988;70:581 88. 38 Shea K. Technique for biotenodesis screw fixation in tendon-enhanced ankle ligament reconstruction. Techn Foot Ankle Surg 2003;1:40 6. 39 Ramsey P, Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg Am 1976;58:356 7. 40Handoll H, Rowe B, Quinn K, de Bie R. Interventions for preventing ankle ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev 2001;3:CD000018. Sidonnaisuudet Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia. KUVA 9. Nilkan tuetaan parhaiten funktionaalisella tukilastalla. Kuva julkaistaan tuen valmistajan Albrecht GmbH:n luvalla. KUVA 10. Tasapainolaudalla voidaan tehdä nilkan nivelsidevamman jälkeisiä tasapaino- ja koordinaatioharjoitteita. vatiivista hoitoa, ovat osittain ristiriitaisia. Siksi uudet hoitosuositukset perustuvatkin laajoihin systemaattisiin kirjallisuuskatsauksiin. Cohrane-katsauksessa, jossa analysoitiin 20 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta todettiin, että tutkimusnäyttöä leikkaushoidon tai konservatiivisen hoidon paremmuudesta lateraalisten nivelsidevammojen hoidossa ei ole (8). Tuoreessa suomalaiseen potilasaineistoon perustuvassa pitkäaikaisseurantatutkimuksessa leikkaushoidolla ja konservatiivisella hoidolla päästiin samanlaisiin toiminnallisiin tuloksiin (21). On kuitenkin viitteitä siitä, että leikkauksella hoidetuilla potilailla voisi olla vähemmän nilkan uusintanyrjähdyksiä (8, 21,22). Leikkaushoidon suuremmat komplikaatioriskit (8) ja kustannukset huomioon ottaen valtaosassa tapauksista konservatiivinen hoito on perusteltua. Hoitopäätökset on kuitenkin tehtävä yksilöllisesti, ja nuoren urheilijan vaikea-asteisen vamman leikkaushoito voi olla perusteltua (23). Nilkan revenneiden nivelsiteiden myöhäiskorjaus vuosienkin kuluttua on mahdollista ja tulokset ovat vertailukelpoiset varhaisvaiheen leikkaustulosten kanssa (24). Koska myöhäisoireiden ilmaantuvuuskaan ei näyttäisi olevan verrannollinen primaarisen vamman vaikeusasteeseen, on pääsääntöisesti suositeltavaa hoitaa nuoren aktiiviliikkujankin kolmannenkin asteen akuutti vamma konservatiivisesti. Hoitopäätökseen ei tulisi vaikuttaa se, että hoidetaanko potilasta julkisessa terveydenhuollossa vai vakuutusperusteisessa yksityisessä terveydenhuollossa. Nilkan lateraalisten nivelsidevammojen konservatiivisessa hoidossa tulisi immobilisaation sijaan pyrkiä ns. funktionaaliseen hoitoon (25,26). Alkuvaiheessa noudatetaan kolmen k:n periaatetta (kylmä, kohoasento ja kompressio), jonka tarkoitus on vähentää turvotusta ja kipua. Nilkka stabiloidaan parhaiten funktionaalisella tukilastalla (kuva 9), esimerkiksi ilmalastalla. Tuki estää nilkan sivuttaisliikkeet, mutta sallii koukistus- ja ojennusliikkeet. Pehmusteena ovat ilmatyynyt, jotka estävät lastaa painamasta ihoa. Tuki on potilaan helppo itse asentaa tarrakiinnitysten avulla. Tukilastan asettamisen jälkeen vammautuneelle raajalle varaaminen aloitetaan heti, kun kipu sen sallii. Tutkimuksissa, joissa on verrattu konservatiivista funktionaalista hoitoa leikkaushoitoon, on kuuden viikon tukilastahoidolla saavutettu hyviä tuloksia (27,28). Tutkimustietoa siitä, riittäisikö lyhyempikin tukilastahoito, on vähän (21). Funktionaalista tukilastaa on kuitenkin suositeltu pidettäväksi nilkan liikeharjoitteiden ja lajikohtaisten harjoitteiden tekemisen yhteydessä vielä 12 viikkoon asti vammasta (29). Lisäksi on todettu, että funktionaalinen tukilasta parantaa antamansa mekaanisen tuen lisäksi nilkan asentotuntoa (30). On viitteitä siitä, että nilkan teippaus ja elastinen tukisidos ovat funktionaalista tukilastaa huonompia vaihtoeh- Suomen Lääkärilehti 5/2011 vsk 66 361
KATSAUS Urheilijoiden harjoitusohjelmaan tulisi liittää nilkan asento tuntoa ja koordinaatiota parantavia harjoitteita. KUVA 11. Mukailtu Brorströmin toimenpide, jossa lateraaliset nivelsiteet on ommeltu ja sauma on vahvistettu ojentajajänteen retinaculumilla. KUVA 12. Syndesmoosivamma, jossa nivelhaarukan asento on palautettu ja syndesmoosi on stabiloitu ruuvilla. toja (31). Teippaus aiheuttaa enemmän iho-ongelmia (31). Kokemuksemme mukaan potilaat harvoin pitävät nilkkaa teipattuna paria viikkoa pitempään lääkärin suosituksista huolimatta. Nilkan dorsaali- ja plantaarifleksioharjoitteet, nilkka tukilastaan tuettuna, aloitetaan aikaisessa vaiheessa heti, kun kipu sallii liikkeet. Tasapaino- ja koordinaatioharjoitteet, esimerkiksi tasapainolaudan avulla (kuva 10), opetetaan potilaalle ja aloitetaan myös heti kivun salliessa. Tasapaino- ja koordinaatioharjoitteiden on todettu vähentävän uusintavammoja (32). Juokseminen ja palaaminen urheiluun aloitetaan tukilastan turvin kivun salliessa noin 5 8 viikkoa vammasta. Lateraalisten nivelsidevammojen diagnostiikka, konservatiivinen hoito ja fysioterapeuttinen ohjaus voidaan toteuttaa potilaan terveyskeskuksessa tai työterveyshuollossa. Potilasta tulisi neuvoa hakeutumaan kontrolliin, jos nilkka on edelleen kivulias kuusi viikkoa vammasta. Ortopedin konsultaatio on tarpeen, jos kuuden viikon konservatiivisen hoidon jälkeen nilkka on edelleen voimakkaasti kivulias ja turvoksissa, tai jos usean kuukauden konservatiivisen hoidon jälkeen nilkka tuntuu pettävän jalalle varatessa. Ortopedia tulee konsultoida jo aiemmin, jos herää epäily jännevammasta, syndesmoosin tai Chopartin tai Lisfrancin nivelen vammasta. Jos nilkan akuutti lateraalinen nivelsidevamma päätetään hoitaa leikkauksella, ommellaan ligamenttien päät yhteen tai kiinnitetään uudelleen irtoamiskohtaansa. Postoperatiivisesti on suositeltu kuuden viikon immobilisaatiota kipsisaappaassa tai ortoosissa (33), joskin lyhyempiäkin immobilisaatioaikoja on käytetty (4). Postoperatiivisesti potilas saa pääsääntöisesti varata heti kivun sallimissa rajoissa. Tasapaino- ja koordinaatioharjoitteet aloitetaan immobilisaation jälkeen. Juokseminen ja palaaminen urheiluun aloitetaan tukilastan turvin. Myöhäisoireena ilmenevän lateraalisten ligamenttien epästabiiliuden hoidossa päästään konservatiivisella hoidolla harvoin tyydyttävään tulokseen (4). Leikkaushoidossa on suositeltavampaa käyttää ligamenttien anatomisia 362 Suomen Lääkärilehti 5/2011 vsk 66
TIETEESSÄ rekonstruktioita, kuten Broströmin toimenpidettä (34) (kuva 11) kuin aikaisemmin paljon käytettyjä tenodeesitoimenpiteitä (35,36), joista tunnetuimpia ovat Evans ja Chrisman- Snook-toimenpiteet. Mukaillussa Broströmin toimenpiteessä FTA- ja FC-ligamentit ommellaan duplikoiden tai kiinnitetään takaisin verestettyyn kiinnityskohtaansa (37). Rekonstruktio voidaan vahvistaa fibulasta käännetyllä periostiläpällä tai ojentajajänteen retinaculumilla. Jos vaurioituneet ligamentit ovat niin huonokuntoisia, että niiden ompelu tai kiinnitys ei onnistu, voidaan ne myös rakentaa uudelleen anatomisesti esim. semitendinosusjännesiirteellä (38). Deltaligamentin vammojen hoito määräytyy yleensä siihen liittyvien muiden vammojen mukaan. Lateraalimalleolin murtumaan liittyvää deltaligamenttivammaa ei tarvitse korjata, jos nivelhaarukan anatomia normalisoituu murtuman ja mahdollisen syndesmoosivamman tarkan reduktion ja kiinnityksen jälkeen (4). Jos fibulamurtuman ja syndesmoosivamman reduktion ja kiinnityksen jälkeen nivelhaarukka on edelleen leveä, on syy yleensä epäanatomisessa murtuman tai syndesmoosin kiinnityksessä. Tällöin ei deltaligamentin korjauksesta ole apua, vaan murtuman ja syndesmoosin tarkka reduktio ja kiinnitys palauttavat yleensä nivelhaarukan anatomian. Erillisen deltaligamentivamman voi hoitaa konservatiivisesti. Kolmannen asteen repeämässä on suositeltu kuuden viikon immobilisaatiota ja lievemmissä vammoissa funktionaalista hoitoa (4). Deltaligamenttivammasta johtuva epästabiilius myöhäisoireena on äärimmäisen harvinaista (4). Syndesmoosin epästabiileissa vammoissa tulee nilkan nivelhaarukan anatomia palauttaa (39). Leikkauksessa fibulan distaalipään ja nivelhaarukan asento palautetaan ja syndesmoosi stabiloidaan esim. ruuvilla (kuva 12). Kun epäillään syndesmoosivammaa, mutta kuvauksissa syndesmoosin ja nivelhaarukan asento todetaan virheettömäksi ja kliinisessä tutkimuksessa nivelhaarukka stabiiliksi, voidaan hoito toteuttaa konservatiivisesti esimerkiksi ilmalastalla. Tällöin tulee kuitenkin seurantakuvauksissa varmistaa, että syndesmoosi kestää alaraajalle varaamisen, kun kävelyn harjoittelu aloitetaan. Vammojen ehkäisy Urheilulajeissa, joissa nilkan nivelsiteiden vammautumisriski on suuri (mm. jalkapallo ja koripallo), tulisi urheilijoiden harjoitusohjelmaan liittää nilkan asentotuntoa ja koordinaatiota parantavia harjoitteita. Tasapaino- ja koordinaatioharjoitteiden on todettu pienentävän nilkan nivelsiteiden vammautumisriskiä (32). Urheilijoille tarkoitettuja erilaisia nilkkaa stabiloivia ortooseja ja tukisidoksia on markkinoilla runsaasti. Lajiin soveltuva nilkkaa stabiloiva ulkoinen tuki vähentää nilkan nivelsidevammariskiä urheilulajeissa, joissa nilkan nivelsidevammoja syntyy paljon (40). Samanlaista nivelsidevammoja ehkäisevää vaikutusta ei ole voitu osoittaa korkeavartisten urheilukenkien, kuten koripallokenkien, käytöllä (40). Lopuksi Nilkan nivelsidevammoja sattuu paljon. Suuri osa potilaista on nuoria liikunnallisesti aktiivisia ihmisiä, joilla on korkea vaatimustaso nilkan toiminnan suhteen. Sekä yksittäisen potilaan että terveydenhuollon kannalta on ensiarvoisen tärkeää, että määrällisesti merkittävä potilasryhmä tulee hoidetuksi asianmukaisesti ja kustannustehokkaasti. Tähän päästään huolellisella diagnostiikalla sekä nilkan akuuttien lateraalisten nivelsidevammojen hyvällä konservatiiviseen hoitoon painottuvalla hoidolla. Suomen Lääkärilehti 5/2011 vsk 66 363
TUOMAS LASSILA M.D., Specialist in Orthopaedics and Traumatology Helsinki University Central Hospital, Töölö Hospital, Department of Orthopaedics and Traumatology tuomas.lassila@hus.fi MIKKO KIRJAVAINEN, ILKKA KIVIRANTA ENGLISH SUMMARY Ankle ligament injuries Lateral ankle sprain is the most common injury in sports. The typical mechanism of injury to the lateral ligaments of the ankle (anterior talofibular, calcaneofibular and posterior talofibular ligament) is supination (inversion, plantar flexion and adduction of the foot). Injuries to the medial ligamentous complex (deltoid ligament) occur typically in association with lateral ligamentous injuries or ankle fractures. Isolated deltoid ligament injuries, though uncommon, may occur in eversion and abduction injuries of the ankle. The syndesmosis of the ankle is a ligamentous complex that connects the fibula to the tibia. Injuries to the syndesmosis are usually associated with fibular fractures, but a syndesmosis injury may also occur without a fracture. Physical examination reveals swelling, haematoma and pain on palpation over the injured ligaments. The anterior drawer test is usually positive in total ruptures of the anterior talofibular ligament. The inversion stress test can detect calcaneofibular ligament instability. Pain provoked by a crossed-leg test, lateralization or external rotation of the ankle are the usual findings associated with a syndesmosis injury. Tenderness proximally over the fibula may indicate a high fibular fracture associated with a syndesmosis injury. Physical examination of an injured ankle should also always include evaluation of the midfoot and the main tendons of the foot. Ankle radiography should be performed if there is tenderness in the malleolar zone or in the midfoot, or if the patient is unable to bear weight on the injured leg. There is no consensus on whether surgery is better than functional conservative treatment for acute lateral ankle ligament injuries. There is a tendency towards fewer recurrent ankle sprains in patients treated operatively. Given the risk of operative complications and higher costs associated with surgery, the majority of lateral ligamentous injuries should be managed with conservative functional treatment. Delayed repair of the ruptured ligaments of the ankle can be performed if the patient remains symptomatic after conservative treatment. Functional treatment, including a functional semirigid or lace-up support, early weight bearing and exercises to restore motion and strength, has been shown to be superior to immobilisation in the treatment of ankle sprains. Proprioceptive balance training has been shown to be effective in reducing recurrent ankle sprains. Surgical stabilization is usually the preferred treatment for patients with chronic ankle instability. Anatomic reconstructions, such as the modified Broström procedure, should be preferred over tenodesis procedures (Evans, Larsen, Watson-Jones, Chrisman-Snook procedures). The anatomic reconstructions have been shown to restore the ligamentous force patterns more closely to normal. Acute unstable syndesmosis injuries should be treated surgically with anatomical reduction and fixation of the distal fibula, if the latter is fractured. Deltoid ligament injuries can be treated conservatively. In low-grade injuries functional treatment is recommended. In total deltoid ligament ruptures immobilisation has been recommended. Exercise regimens including proprioceptive balance and coordination training should be recommended to people engaging in high risk activities, such as football and basketball. External ankle supports have also been shown to be effective in preventing ankle ligament injuries in high risk activities. 364 Suomen Lääkärilehti 5/2011 vsk 66