Tuulen tuomaa SOTE-uudistus: Valinnanvapaus, rahoitus, ohjaus ja toteutus Mats Brommels Medical Management Centre 2.12.2016
Agenda Maailma muuttuu Mieli tekee Maun mukaan Maksun aika
Megatrendit Henkilökohtaistuminen Henkilökohtainen lääketiede (Täsmäteknologia) Konsumerismi Digitalisaatio Tiedon demokratisointi Digi- ja mobiilisovellukset Megatrendien leikkauskohta Omahoito ja yhteishoito (self-care and co-care)
Sara Riggare
Markkinat Potilasliikkuvuusdirektiivi kansallisen lainsäädännön muuttaminen Euroopan yhteismarkkinat suomalainen offshore toiminta OP Pohjola Pohjoismainen hyvinvointivaltio on kilpailuetu Julkinen rahoittaja säilyttää monopsonistisen asemansa sosiaali- ja terveydenhuollossa Markkinoiden toimijoita ei voida käskyttää markkinoita ohjataan sääntelyn keinoin
Muutos Asiakassegmentointi Moniongelmaiset Pitkäaikaissairaat Satunnaiskäyttäjät Täsmähoidettavat Raskaan päivystyksen potilaat Vaativan erityistason potilaat Palvelutuotannon disruptiiviset innovaatiot Uudet palvelujen jakelukanavat ja liiketoimintamallit Itse- ja yhteishoidon mallit ja välineet Proaktiivinen valtion ohjaus
Miten perustellaan valinnanvapausjärjestelmiä? (Valinta edellyttää vaihtoehtoja mistä valita) (Vaihtoehdot luovat kilpailua) Kilpailu edistää Tehokkuutta Asiakaskeskeisyyttä Potilaan oikeuksia ja voimaannuttamista Tasa-arvoa (voi myös olla uhattuna) (Christensen ym. 2012)
VALINNANVAPAUS JA MONIKANAVARAHOITUKSEN YKSINKERTAISTAMINEN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSA Ehdotus 31.5.2016 Selvityshenkilöryhmä 2.12.2016 9
Reunahuomautuksia Kaikissa länsimaissa samanlaiset haasteet ja niiden hallitsemiseksi tarkoitetut jatkuvat) uudistukset (Sosiaali- ja) terveydenhuolto nojaa kaikkialla julkiseen rahoitukseen Verorahoitteisissa järjestelmissä julkisella sektorilla on vetovastuu ja yksityinen sektori täydentää Ohjaus- ja rahoitusmalleja kehitetään entistä sofistikoiduimmiksi perusjärjestelmästä riippumatta Teknologia, tietämys, digitalisaatio, omahoito ja kanssahoito ovat tärkeimmät kehitysvoimat Kansalaisten vastuuttaminen ja voimaannuttaminen kannustaa yrittäjyyteen ja luo paineita valinnanvapauteen Suomen tietoteknologinen valmius on hyvä 2.12.2016 10
Ehdotetut rahoitusmuodot Kiinteä korvaus väestövastuullisesta toiminnasta, joka perustuu väestön määrään ja palvelujen tarpeeseen (ns. tarvevakioitu kapitaatiorahoitus). Laatu- ja vaikuttavuustavoitteiden toteutumiseen liittyvä lisärahoitus Terveys- ja hyvinvointipoliittisten tavoitteiden mukaan priorisoiduista toiminnoista toimintokohtainen lisärahoitus Hyvin määritellyissä palveluissa hoito- tai palveluepisodin kiinteä rahoitus ( tuote- tai pakettihinnoittelu ), johon voi liittyä vaikuttavuudesta riippuvia lisäeriä Suoriteperusteiset korvaukset Henkilökohtainen budjetointi 2.12.2016 11
Laaja valinnanvapaus sosiaali- ja terveydenhuollossa Valtio päättää ne palvelut, joiden kohdalla vallitsee vapaus valita palvelujen tuottaja sellaisiksi hyväksyttyjen joukosta (ns. auktorisointimenettely tai tuottajarekisteriin hyväksyminen) Kunkin valinnanvapauden piiriin kuuluvan palvelun osalta vahvistetaan tuottajille asetettavat vaatimukset seuraavilta alueilta: ammatillinen osaaminen, toiminnan ylläpitämiseen vaadittavat voimavarat, taloudellinen kantokyky, laatujärjestelmä sekä seuranta- ja raportointijärjestelmä (viimeksi mainittu tuottaa tietoja sekä kansalaisille valintojen perustaksi että järjestäjälle seurantaa ja arviointia varten) 2.12.2016 12
Laaja valinnanvapaus sosiaali- ja terveydenhuollossa Tuottajalle julkisista varoista maksettava korvaus on samasta palvelusta kaikille julkisille, yksityisille ja kolmannen sektorin tuottajille yhtenäinen Raha seuraa asukasta eli julkinen rahoitusosuus osoitetaan sille tuottajalle, jonka asukas on valinnut Valtio päättää (asetuksella) perittävistä asiakasmaksuista, jotka myös ovat samoista palveluista yhteneväiset tuottajasta riippumatta Palvelujen tuottajien kesken vallitsee laatu-, ei hintakilpailu. Valtio osoittaa maakunnille sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen rahoituksen, joka voittopuolisesti perustuu tarvevakioituun kapitaatioon. Lisäksi valtio voi käyttää terveys- ja hyvinvointipoliittisia tavoitteita ja taloudellisia tehokkuusvaatimuksia tukevia kannustimia 2.12.2016 13
Laaja valinnanvapaus sosiaali- ja terveydenhuollossa Maakunta järjestäjänä vastaa laajan valinnanvapauden piiriin kuuluvien palvelujen tuottajien kanssa laadittavista sopimuksista ja niiden seurannasta Maakunta suorittaa palvelujen tuottajille sopimusten mukaiset julkiset rahoitusosuudet ja valvoo sopimusehtojen noudattamista Valtio ja maakunta sopivat valinnanvapausjärjestelmän toteuttamista maakunnan alueella koskevista yksityiskohdista 2.12.2016 14
Laaja valinnanvapaus sosiaali- ja terveydenhuollossa Asukas valitsee ensisijaiseksi asiointipaikakseen sosiaali- ja terveyskeskuksen, jonka tehtäviin kuuluu jäljempänä määriteltyjen peruspalveluiden tuottamisen lisäksi suorittaa muita palveluja koskeva ammatillinen tarpeen arviointi. Muita laajan valinnanvapauden piiriin kuuluvia julkisrahoitteisia palveluja voi saada sosiaali- ja terveyskeskuksen toteaman tarpeen mukaisesti lähetteen tai palveluohjauksen perusteella. Laajan valinnanvapauden piirissä on myös sosiaali- ja terveyspalveluja joiden käyttöön oikeuttaa viranomaisen tekemä etuuspäätös. 2.12.2016 15
Peruspalvelut Väestövastuinen sosiaali- ja terveyskeskus Sosiaalihuoltolain mukainen sosiaalityö Sosiaaliohjaus Sosiaalinen kuntoutus Perhetyö Päihdetyö Mielenterveystyö Kasvatus- ja perheneuvonta Yleislääkärin vastaanotto Terveydenhoitajan ja sairaanhoitoajan itsenäinen vastaanotto Lasten- ja äitiysneuvola Muu terveyden edistäminen ja ennaltaehkäisy 2.12.2016 16
Sosiaali- ja terveyskeskus Asukas listautuu, voi vaihtaa tuottajaa 6 kk:n välein Rahoitusmalli: tarvevakioitu kapitaatio, johon voidaan liittää Laatu- ja vaikuttavuustavoitteiden toteutumiseen liittyvä lisärahoitus Terveys- ja hyvinvointipoliittisten tavoitteiden mukaan priorisoiduista toiminnoista toiminto-kohtainen lisärahoitus Palvelukohtaiset asiakasmaksut tuloutetaan sosiaali- ja terveyskeskukselle. 2.12.2016 17
Perustelut Toteuttaa perustason sosiaali- ja terveydenhuollon integraation Toteuttaa kokonaisvaltaisen kansanterveyden ja hyvinvoinnin edistämisen tavoitetta ns. Alma Atan julistuksen mukaisesti Vastaa pitkälle nykyisenkaltaista perustason palveluorganisaatiota, joten uudistus tältä osin ei johda perustavaa laatua oleviin organisaatiomuutoksiin ja helpottaa muutoksen toteuttamista 2.12.2016 18
Muut peruspalvelut ja erikoispalvelut Asukas valitsee palvelujen tuottajan saatuaan viranomaisen päätöksen tai sosiaali- ja terveyskeskuksesta lähetteen tai palveluohjauksen Kotipalvelu Kotisairaanhoito Asumispalvelut Laitospalvelut Liikkumista tukevat palvelut Kuntoutus- ja terapiapalvelut Koulu- ja opiskeluterveydenhuolto erillisratkaisu Suun terveydenhuolto Muut erityispalvelut (esimerkiksi ravitsemus- tai puheterapia ja jalkojen hoito) Maakunnan valtion vahvistamien periaatteiden mukaisesti päättämät erikoispalvelut 2.12.2016 19
Palvelutuotannon joustavuutta ja uudistumista edistävät laajan valinnanvapauden järjestämistä koskevat periaatteet Sosiaali- ja terveyskeskukset voivat hoitaa säädetyt tehtävänsä myös käyttämällä alihankkijoita ja verkostoitumalla keskenään esimerkiksi erikoisosaamista koskevissa toiminnoissa Palvelujen tuottajilla on mahdollisuus koota laajan valinnanvapauden piirissä olevia palveluja suuremmiksi kokonaisuuksiksi ja erilaisten palvelukokonaisuuksien muodostamista kannustetaan Palvelujen tuottajille turvataan mahdollisuus tehdä palvelualoite ja ilmoittaa valmiutensa ottaa hoitaakseen osia maakunnan ylläpitämästä palvelutuotannosta Hallituksen linjauksen mukaan maakuntia velvoitetaan järjestämään uusia ratkaisuja hakevia konseptikilpailutuksia Palvelujen tuottajat (maakunnan sekä yksityisen ja kolmannen sektorin toimijat) ovat asukkaiden valintojen helpottamiseksi velvollisia tiedottamaan avoimesti ne tiedot, jotka ilmoitetaan järjestäjälle osana seurantaa, arviointia ja valvontaa 2.12.2016 20
Monikanavarahoituksen yksinkertaistaminen Sairaanhoitovakuutuksen maksujen kanto tapahtuu jatkossa osana valtionverotusta ja vastaavat varat sisältyvät maakunnille maksettavaan valtionosuuteen Yksityissektorin palvelujen käytöstä potilaille suoritettavista sairausvakuutuskorvauksista luovutaan Avohuollon lääkekorvausten rahoitusvastuu on maakunnilla. Julkisrahoitteisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa tehtävien laboratorio- ja kuvantamispalvelujen rahoitusvastuu on maakunnilla Matkakustannusten järjestämis- ja rahoitusvastuu siirtyy maakunnille 2.12.2016 21
Monikanavarahoituksen yksinkertaistaminen Kelan järjestämän ja korvaaman vaativan kuntoutuksen, kuntoutuspsykoterapian ja harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahoitus ja järjestäminen ratkaistaan osana kuntoutuksen kokonaisuudistusta Lakisääteisen työterveyshuollon rahoitus ja järjestäminen jatkuu nykyisenkaltaisesti. Korvausperusteita kehitetään siten, että työterveyshuollon piirissä olevat sairaanhoitopalvelut tukevat jatkossa nykyistä paremmin työhön liittyvien sairauksien varhaista toteamista sekä työkyvyn ylläpitoa ja edistämistä Opiskeluterveydenhuolto kuuluu maakunnan järjestämisvelvollisuuden ja siten rahoitusvastuun piiriin. Ylimenokauden aikana säilytetään Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö palvelujen tuottajana. Osa sen toiminnasta rahoitetaan opiskelijoilta kannettavilla maksuilla 2.12.2016 22
Valmistelutehtävät 1. Maakunnille suoritettavan valtionosuuden maksatusmalli 2. Laajan valinnanvapauden piiriin otettavista palveluista päättäminen 3. Väestövastuisen sosiaali- ja terveyskeskuksen korvausmalli - Tarvevakioitu kapitaatio - Lisärahoituskriteerit: laatu- ja aikuttavuustavoitteet, terveys- ja hyvinvointipoliittisten tavoitteet - Kapitaatiokorvauksen laskentamalli perustuu THL:n kuntakohtaisiin valtionosuuslaskelmiin 2.12.2016 23
Valmistelutehtävät 4. Muiden laajan valinnanvapauden piiriin otettavien palvelujen korvausmallit 5. Asiakasmaksujen vahvistaminen 6. Valinnanvapaus julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa - Yhtenäinen hinnoittelu tai maksimihinnat 7. Tuottajien hyväksyminen osallistumaan valinnanvapausjärjestelmään 8. Valinnanvapauden piiriin kuuluvien palvelujen mallisopimukset 2.12.2016 24
Valmistelutehtävät 9. Sopimusten seurantaa ja arviointia sekä asukkaiden valintoja tukevien tietojärjestelmien suunnittelu - THL:n ylläpitämä Sosiaali-Hilmo - Kelan ylläpitämä Kanta-arkisto - THL:n Palveluhakemisto ja Palveluvakaa - Palvelujen tuottajien tuotantokustannukset! - Tarkemmat suunnitelmat: uudistusprojektin digitalisaatiota, ICT-palveluja ja tietohallintoa suunnitteleva valmisteluryhmä 10. Asukkaiden osallisuus ja vaikutusmahdollisuudet 2.12.2016 25
Palvelutarve Valinnanvapaus asiakkaan eri tilanteissa Korkea Jatkuva Korkea hoidon tai palvelun tarve hoidon tai palvelun tarve Suuret yksikkökustannukset, pieni määrä asiakkaita Suuri integraatiotarve, yksilöllinen vertikaalinen ja horisontaalinen integraatio, eheät hoito- ja palveluketjut, moniammatillinen yhteistyö, jatkuvuus Palvelulaitos vastaa tarpeen arvioinnista, laaja-alaisesta asiakassuunnitelmasta sekä sen toteutumisesta käytännössä Tarvittaessa hyödynnetään asiakasseteliä ja/tai henkilökohtaista budjettia Kokonaisuus toteutetaan tiiviissä yhteistyössä suoran valinnan palvelutuottajan kanssa Palvelut suoran valinnan tuottajalta (esim. tasapainossa oleva pitkäaikaissairaus) tai palvelulaitokselta (vaativat, integraatiota edellyttävät asiakkaat ) asiakassuunnitelman mukaisesti Omahoitoa tukevat sähköiset palvelut Palvelulaitos myöntää tarvittaessa asiakassetelin ja/tai henkilökohtaisen budjetin ja/tai täydentää suoran valinnan palveluja omalla palveluntuotannollaan Maakunta voi päättää suoran valinnan tuottajalle kansallista suoran valinnan palveluvalikkoa laajemman oikeuden tuottaa palveluja Satunnainen hoidon tai palvelun tarve Palvelut suoran valinnan tuottajalta Sähköiset palvelut, asiakkaan tekemät omahoidon arviot, puhelinneuvonta Nopea tarpeen arviointi ja palveluihin pääsy Yhteistyö tarvittaessa maakunnan palvelulaitoksen kanssa, mutta ei laajempaa integraatiotarvetta Matala Koko väestö: terveyden ja hyvinvoinnin tukeminen Osuus väestöstä Laaja-alainen yhteistyö kunnan, maakunnan, järjestöjen ja muiden sidosryhmien kanssa Terveyden ja hyvinvoinnin tukeminen, ennaltaehkäisy, varhainen puuttuminen Tietoisuuden kasvattaminen terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavista valinnoista Sähköiset omahoidon palvelut, puhelinpalvelut sekä palvelupisteistä saatava tieto, neuvonta, ohjaus -
VALINNANVAPAUSMALLI PÄHKINÄNKUORESSA Suoran valinnan palvelujen tuottaja Asiakkaan suoraan valitsema, maakunnan hyväksymä palvelun tuottaja. Erillinen valinta suun terveydenhuoltoon. Maakunta tekee sopimuksen tuottajan kanssa. Hoito- ja palvelutarpeen arviointi Maakunnan palvelulaitoksen toimipiste Palvelulaitoksen itse tuottamat tai hankkimat palvelut, valinnanvapauden ulkopuolella. 27 - Asiakassetelipalvelujen tuottaja sekä henkilökohtaisen budjetin palvelut ja niiden tuottajat Hoito- ja palvelutarpeen arvioinnin jälkeen valittavat palvelun tuottajat. Maakunta tekee sopimuksen tuottajan kanssa.
VALINNANVAPAUSMALLI PÄHKINÄNKUORESSA: ensimmäinen vaihe Perustaso Suoran valinnan palvelun tuottaja: Maakunnan palvelulaitoksen yhtiö Yksityinen tuottaja Järjestö Listaudun valitsemalleni maakunnan hyväksymälle palvelun tuottajalle Minulla on satunnainen palveluntarve perustasolla Valitsemani tuottaja arvioi tilannettani ja hoitaa minua Asiointi valitsemallani tuottajalla jatkuu ja tuottaja tekee yhteistyötä muiden kanssa elämäntilanteeni mukaan Minulla on laajempi palvelutarve Lähete Maakunnan palvelulaitos arvioi tilanteeni tekee asiakassuunnitelman Laajempi palvelutarve Päätös palveluista ja rahoituksesta Saan asiakassetelin Saan henkilökohtaisen budjetin Saan maakunnan palvelulaitokseltalaajempaa perustason hoitoa tai erikoistason hoitoa Voin käyttää erilaisia palveluntuottajia oman tilanteeni mukaan 28
VALINNANVAPAUSMALLI PÄHKINÄNKUORESSA: toinen vaihe Perustaso Suoran valinnan palvelun tuottaja: Maakunnan palvelulaitoksen yhtiö Yksityinen tuottaja Järjestö Palvelun tuottaja voi kasvattaa tarjontaansa tuottamalla kohdennettuja palveluja eri asiakasryhmien elämäntilanteisiin (ns. sote-keskus ). Soveltuvin osin ne voivat pitää sisällään erikoistason sekä sosiaalihuollon palveluja. Listaudun valitsemalleni maakunnan hyväksymälle palvelun tuottajalle Minulla on satunnainen palveluntarve perustasolla Valitsemani tuottaja arvioi tilannettani ja hoitaa minua Asiointi valitsemallani tuottajalla jatkuu ja tuottaja tekee yhteistyötä muiden kanssa elämäntilanteeni mukaan. Minulla on laajempi palvelutarve A: Lähete Maakunnan palvelulaitos arvioi tilanteeni tekee asiakassuunnitelman Laajempi palvelutarve B: Määriteltyjen palvelujen osalta tuottajani voi suoraan arvioida tilanteeni, tehdä asiakassuunnitelman ja myöntää asiakassetelin. Päätös palveluista ja rahoituksesta Saan asiakassetelin Laajeneminen Saan henkilökohtaisen budjetin Saan palveluja laajan palveluvalikoiman sote-keskuksista Voin käyttää erilaisia palveluntuottajia oman tilanteeni mukaan Saan maakunnan palvelulaitokseltalaajempaa perustason hoitoa tai erikoistason hoitoa 29
Korvauksia koskeva pohdinta Valtakunnalliset maksuperiaatteet Maakunnalliset maksuperusteet Kansallisia hinnastoja vain maakuntien tueksi ja vertailutiedoksi Valtakunnalliset tuotemääritykset? Valinnanvapaus julkisen sektorin sisällä Maakunnan palvelulaitoksen alihankinnat Asiakasseteli ja kilpailutus Rajoja ylittävä hoito Asiakasseteli 2.12.2016 30
Tuotejärjestelmät Valinnanvapaus ensimmäinen vaihe Sote-asema: kapitaatiorahoitus, lisät Kotona annettavat palvelut: standardoitu palvelu (esim. fysioterapia), aika Asiakassetelipalvelut: palveluepisodi, suorite Henkilökohtainen budjetti: kapitaatiorahoitus : Sosiaali- ja terveyspalvelut kuten yllä, muut palvelut markkinaehtoisesti 31 2.12.2016 31
Havainnot Ruotsista Kaikki hyötyvät, hyvin toimeentulevat muita enemmän (Dahlgren et al 2013) On mahdollista alentaa kustannuksia, kohottaa laatua ja parantaa tuottavuutta (Wohlin et al 2016) Vaikuttavuutta palkitseva rahoitusmalli saa laajan hyväksynnän (www.sll.se/vardval ryggkirurgi)
Tukholman perusterveydenhuolto Tulokset 2 ensimmäisen vuoden jälkeen Perusterveydenhuollon kustannusten kasvu kiintein hinnoin 0,4 % v.2007, 0,5 % v. 2008 (ens. vuosi) ja 1,8 % v. 2009 (kustannus/as laski 0,8 % ja 0,9 %) Tuottavuus kasvoi 10 % ja 3 % Lääkärissäkäyntien lukumäärä +6 %, hoitajien luona käynnit ennallaan Käyntien lukumäärä kasvoi kaikissa ikäryhmissä
Lonkan ja polven tekonivelleikkaukset: 4 v. seuranta (Tukholma) Palveluepisodin kiinteä korvaus (paketihinnottelu) Leikkausten yksikkökustannus 16% Leikkausten määrä +17 % Maakäräjien kokonaiskustannus -4 % Jonot hävisivät Potilastyytyväisyys korkea Komplikaatioiden lukumäärä väheni (Tuottaja vastaa komplikaatioiden hoidosta ja kustannuksista 2-5 vuotta leikkauksen jälkeen)
Tulokseen siduttu rahoitusosuus Global Assessment: Hur är din smärta nu jämfört med innan operation? 3 000 kr 2 000 kr 1 000 kr 0 kr -1000 kr P U1 P P P U2 Utfallsbaserad ersättning baserad på två komponenter Faktisk nivå på GA (genomsnittligt värde 10% av Bas+Garantiersättning) Differensen mellan predikterad nivå och faktisk nivå (summerar till 0 över året om samma pat-mix och samma utfall som tidigare år) Utfallsersättning = GA-poängersättning + Individjustering Pelle1 = 3 000 kr + 1 000 kr = 4 000 kr Pelle2 = 1 000 kr + -1 000 kr = 0 kr
Havainnot Selvityshenkilöt Sitä saa, mistä maksaa Palvelujen saatavuus Rahoittaja sääntelee markkinoita Kustannuksia pystyy hillitsemään (Janlöv & Rehnberg 2011) Tuottavuus lisääntyy (Dahlgren et al 2013, Wohlin et al 2016) Rahoitusjärjestelmä Tarvevakioitu kapitaatio Laatua ja vaikuttavuutta palkitseva lisärahoitus Terveys- ja hyvinvointipol. tavoitteita tukeva lisärahoitus Palveluepisodin kiinteä rahoitus Henkilökohtainen budjetointi Suoriteperusteiset korvaukset Valtio päättää periaatteista, maakunta solmii sopimukset
Havainnot Ruotsista Selvityshenkilöt Kaikki hyötyvät, hyvin toimeentulevat muita enemmän (Dahlgren et al 2013) On mahdollista alentaa kustannuksia, kohottaa laatua ja parantaa tuottavuutta (Wohlin et al 2016) Vaikuttavuutta palkitseva rahoitusmallia saa laajan hyväksynnän (www.sll.se/vardval ryggkirurgi) Asiakassegmentointi, palveluohjaus ja tuki (maakunnan palv laitos) Hyvin määritellyissä erikoispalveluissa palveluepisodin kiinteä korvaus (asiakasseteli) Erityisryhmien väestövastuu pääosin kapitaatiorahoitus (henk k budjetti) Laatua ja vaikuttavuutta palkitseva lisärahoitus (OK)
Kiitos! 2.12.2016 38