MIKSI AMMATILLINEN KUNTOUTUS EI KÄYNNISTYNYT? Tutkimus ennakkopäätöksen tai kuntoutuskehotuksen saaneista työeläkevakuutetuista

MIKSI AMMATILLINEN KUNTOUTUS EI KÄYNNISTYNYT? Tutkimus ennakkopäätöksen tai kuntoutuskehotuksen saaneista työeläkevakuutetuista Kevät 2010 Pro gradu tutkielma Kuntoutustiede / YTK Lapin yliopisto Anne Mari Arola Johanna Estama

Lapin yliopisto, yhteiskuntatieteiden tiedekunta Työn nimi: MIKSI AMMATILLINEN KUNTOUTUS EI KÄYNNISTYNYT? Tutkimus ennakkopäätöksen tai kuntoutuskehotuksen saaneista työeläkevakuutetuista Tekijät: Anne Mari Arola ja Johanna Estama Koulutusohjelma/oppiaine: Kuntoutustiede Työn laji: Pro gradu työ X Sivulaudaturtyö Lisensiaatintyö Sivumäärä: 104 Vuosi: Kevät 2010 Tiivistelmä: Tutkimuksessa selvitettiin niiden työeläkevakuutettujen työkykyä, kuntoutustarvetta ja ammatillisen kuntoutusprosessin etenemisen ongelmia, joilla oli todettu työkyvyttömyyden uhka ja joilla ammatillisen kuntoutuksen kuntoutustoimenpiteet eivät olleet käynnistyneet ennakkopäätöksestä tai kuntoutuskehotuksesta huolimatta. Keskeinen tutkimustehtävä oli selvittää, millaisista syistä ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet eivät edenneet, vaikka kuntoutuksesta oli annettu ennakkopäätös tai kuntoutuskehotus. Tutkimuksen aineisto kerättiin kyselylomakkeella, jossa oli sekä strukturoituja että avoimia kysymyksiä. Tutkimuksen vastausprosentiksi muodostui 54,5 % vastausmäärän ollessa 168. Vastauksia käsiteltiin SPSS tilasto ohjelmalla. Taustoiltaan vastaajat olivat hyvin samanlaisia. Miehiä oli 90 % vastaajista ja rakennusalalla työskenteleviä tai työskennelleitä 78 %. Vastaajista 23 % oli kyselyhetkellä ansiotyössä. Vastaajien työkykypistemäärän ja terveyspistemäärän keskiarvot olivat hyvin alhaisia. Vaikka kohderyhmään kuuluvien työeläkevakuutettujen ammatillinen kuntoutus ei ollut käynnistynyt, olivat vastaajat selvästi ammatillisen kuntoutuksen tarpeessa. Ammatillisen kuntoutuksen tarvetta tai mahdollista tarvetta koki 66 % vastaajista. Yleisin vastaus siihen, miksi ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet eivät olleet käynnistyneet, oli terveyden tai työkyvyn kokeminen liian heikoksi osallistuakseen kuntoutukseen. Lisäksi vaikeus ymmärtää asiantuntijoiden laatiman päätöksen sisältöä on vaikuttanut prosessin etenemiseen. Tutkimuksessa huomattiin selvä ongelma kuntoutustarpeen varhaisessa toteamisessa. Vastaajien osalta tilanne oli usein edennyt jo niin pitkälle, että suunniteltiin eläkkeelle siirtymistä. 45 % vastaajista oli halukkaita palaamaan työelämään, yleensä sillä edellytyksellä, että työaikaa ja työtehtäviä muutettaisiin. Avainsanat: työeläkevakuutetut, työkyky, ammatillinen kuntoutus, kuntoutustarve, elämänlaatu, motivaatio, kyselytutkimus Muita tietoja: Suostumme tutkielman luovuttamiseen kirjastossa käytettäväksi X Suostumme tutkielman luovuttamiseen Lapin maakuntakirjastossa käytettäväksi (vain Lappia koskevat)

SISÄLLYS 1 Johdanto...1 2 Teoreettiset lähtökohdat...3 2.1 Työkyky...3 2.2 Ammatillinen kuntoutus työelämässä selviytymisen tukena...5 2.3 Ammatillinen kuntoutusprosessi ja sen mahdollisia ongelmakohtia...8 2.4 Kuntoutustarve... 12 2.5 Motivaatio... 15 2.6 Elämänlaatu... 20 3 Tutkimustehtävä ja tutkimuskysymykset... 22 4 Aineisto ja menetelmä... 23 4.1 Aineiston keruu... 23 4.2 Kyselylomakkeen muuttujat... 26 4.3 Aineiston analyysi... 28 5 Tutkimuksen eettisyys... 30 6 Tulokset... 32 6.1 Vastaajien taustat ja nykytilanne... 32 6.1.1 Taustatiedot... 32 6.1.2 Työtilanne... 33 6.1.3 Vastaajien elämänlaatu... 35 6.1.4 Aikaisempi osallistuminen kuntoutukseen ja kuntoutuksesta koettu hyöty.. 36 6.1.5 Terveys ja työkyky sekä työssä selviytyminen... 36 6.2 Kokemukset kuntoutuksesta ja sen käynnistymisestä... 42 6.2.1 Kokemukset kuntoutusasioiden hoitamisesta... 42 6.2.3 Ennakkopäätökseen ja kuntoutuskehotukseen reagoiminen... 46 6.2.4 Ammatillisen kuntoutuksen etenemisen ongelmat vastaajien mukaan... 50 6.2.5 Ryhmittelyanalyysi vastaajajoukosta... 52 6.3 Vastaajien kuntoutustarpeet ja motivaatio kuntoutukseen... 53 6.3.1 Ammatillisen kuntoutuksen tarve... 53 6.3.2 Motivaatio ammatilliseen kuntoutukseen... 56 6.3.3 Muu kuntoutuksen tarve... 59 6.3.4 Työkyky, terveys ja elämänlaatu suhteessa kuntoutustarpeeseen ja motivaatioon... 60 6.3.5 Aikaisempi osallistuminen kuntoutukseen suhteessa kuntoutustarpeeseen ja motivaatioon... 64 6.4 Vastaajien tulevaisuudennäkymät... 66 6.4.1 Työssä jatkaminen / työhön palaaminen... 66 6.4.2 Mitä työssä pitäisi olla toisin, jotta työelämään voisi palata?... 69 6.4.3 Eläkkeelle siirtyminen... 71 7 Yhteenveto... 73 8 Pohdinta... 84 Lähteet... 87 Liite 1 Ennakkopäätös (malli)... 92 Liite 2 Kuntoutuskehotus (malli)... 93 Liite 3 Saatekirje... 94 Liite 4 Muistutuskirje... 95 Liite 5 Kyselylomake... 96 Liite 6 Liitetaulukot... 102

1 Johdanto Työvoiman riittävyys tulevaisuudessa on ollut viime aikoina ajankohtainen keskustelunaihe. Vaikka tällä hetkellä yhteiskuntaamme koskettaa taloudellinen taantuma, on odotettavaa, että Suomea kohtaa lähivuosina työvoimapula, kun suuret ikäluokat ikääntyvät ja siirtyvät eläkkeelle. Keskustelua on ollut muun muassa siitä, miten saada työntekijät jatkamaan pitempään työelämässä ja siirtämään eläkkeelle siirtymistä myöhemmäksi. Työvoima 2025 työryhmän mukaan Suomen työvoimapoliittisia haasteita pitkälle 2000 luvulle ovat työttömyyden alentaminen, työurien pidentäminen, työssä pysymisen tukeminen sekä nuorten ikäluokkien työelämään siirtymisen helpottaminen. Tämän lisäksi työrajoitteisten, vajaakuntoisten ja Suomessa asuvien ulkomaalaisten työhön osallistuvuutta on kohotettava. Lähivuosina näiden ryhmien työvoimapotentiaali on arvion mukaan 300 000 henkilöä. Työelämään integrointi mahdollistuu parantamalla työn ja koulutuksen vastaavuutta, kehittämällä työn organisointia ja työelämän laatua sekä yksilöllisillä työaikaratkaisuilla. (Suhonen 2008, 17 ; Työministeriö 2007, xvii.) Yksi keino lisätä työvoimaa, parantaa työntekijöiden työssä jatkamista ehkäistä työkyvyttömyyseläkkeelle joutumista on ammatillinen kuntoutus. Ammatillista kuntoutusta järjestävät Suomessa useat eri tahot. Työeläkelaitokset järjestävät työntekijän eläkelain (2006) mukaista ammatillista kuntoutusta työelämään vakiintuneille henkilöille. Keskinäinen eläkevakuutusyhtiö Etera on yksi Suomen työeläkelaitoksista. Eteran asiakkaita ovat eri toimialojen työntekijät sekä yrittäjät. Tämä tutkimus sai alkunsa Eteran kanssa käytyjen keskustelujen pohjalta, ja tutkimuksen aineisto kerättiin Eteran asiakkailta. Tässä tutkimuksessa selvitetään niiden työeläkevakuutettujen elämäntilannetta, joilla ammatillinen kuntoutus ei ole käynnistynyt kuntoutustarpeen toteamisesta 1

huolimatta. Heille on lähetetty vuosina 2006 2008 ennakkopäätös tai kuntoutuskehotus ammatilliseen kuntoutukseen, mutta jostain syystä ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet eivät ole käynnistyneet. Kuntoutusjärjestelmän arvioinnin kannalta tärkeitä kysymyksiä ovat, millaisessa tilanteessa kyseiset vakuutetut ovat tällä hetkellä; millainen on heidän työkykynsä; onko heillä edelleen tarvetta kuntoutukseen; ja millaisia kokemuksia heillä on kuntoutusasioidensa hoitamisesta. On tärkeätä tietää, ovatko he saaneet työkykyynsä liittyvissä ongelmissa tarvitsemaansa tukea vai onko heidän työkykynsä vähitellen edelleen heikentynyt siten, että he ovat menettäneet uskonsa työelämässä pysymiseen. Tutkimuksen kohderyhmään kuuluvat henkilöt ovat sellaista potentiaalista työvoimaa, joka voisi jatkaa työelämässä sairaudesta tai vammasta huolimatta ammatillisen kuntoutuksen keinoin. 2

2 Teoreettiset lähtökohdat 2.1 Työkyky Käsitykset työkyvystä ja työkykyä kuvaavat mallit ovat muuttuneet ajan ja tutkimuksen myötä yhä kokonaisvaltaisempaan ja monipuolisempaan suuntaan. Työkyvyn lääketieteellisesti painottuneesta määrittelystä on siirrytty työn vaatimusten ja yksilön voimavarojen tasapainon tarkasteluun sekä edelleen moniulotteisempaan työkyvyn kuvaamiseen. Työkykymallien monipuolistumisen myötä työkyvylle ei ole löydettävissä sellaista yhtenäistä määritelmää, jonka eri toimijat, kuten terveydenhuolto, eläkelaitokset, kuntoutuslaitokset, työntekijät, työnantajat, tutkijat ja lainsäätäjät yksimielisesti hyväksyisivät. Tämä on aiheuttanut omat haasteensa työkyvyn arvioinnille, hallinnalle ja kehittämiselle työelämän ja sosiaaliturvan eri tarkoituksiin. (Ilmarinen & Gould & Järvikoski & Järvisalo 2006, 17 19.) Yksinkertaisimmillaan työntekijän työkyky muodostuu toimintakyvyn ja työn vaatimusten välisestä riippuvuussuhteesta, jolloin puhutaan työkyvyn tasapainomallista. Tässäkin riippuvuussuhteessa on monta sisältöä ja monia ulottuvuuksia arvioijan (työntekijä itse, työyhteisö tai esimerkiksi eläkejärjestelmä) mukaan. (Aro 2004, 22.) Työkyvyn tasapainomallia monipuolisempi malli työkyvystä on työkyvyn talomalli. Työkyvyn talomallissa työkyky rakentuu ihmisen voimavarojen ja työn vaatimusten välisestä tasapainosta. Ihmisen voimavarat muodostuvat terveydestä ja toimintakyvystä, koulutuksesta ja ammatillisesta osaamisesta sekä arvoista ja asenteista. Työ puolestaan kattaa työympäristön ja työyhteisön lisäksi työn sisällön, työn vaatimukset, työn organisoinnin ja esimiestyön. Mallin mukaan työkyky ei ole irrallaan työntekijää ympäröivästä elämästä, vaan siihen vaikuttavat myös perhe, lähiyhteisö ja yhteiskunnalliset tekijät. (Ilmarinen 2006, 79 81.) 3

Työkyvyn talomallin lisäksi toinen, laaja alainen malli työkyvystä, on Kuntoutussäätiössä kehitetty moniulotteinen työkykykäsitys. Tässä mallissa työkyvyn keskeisiä osatekijöitä ovat työssä jaksaminen, työn hallinta sekä työyhteisön toimintaan osallistuminen ja nämä osatekijät ovat jatkuvassa vuorovaikutuksessa toisiinsa. Kutakin osatekijää voidaan tarkastella toisaalta yksilönäkökulmasta, toisaalta työn ja työolosuhteiden näkökulmasta. Yksilönäkökulmasta työkyky tarkoittaa fyysisiä ja psyykkisiä voimavaroja, ammatillista osaamista sekä yleisiä sosiaalisia ja työelämävalmiuksia. Työkyky riippuu kuitenkin myös siitä työstä tai ammatista, jossa yksilö työpanostaan käyttää, että siitä toimintaympäristöstä, jossa työnteon kehykset (kuten työolosuhteet ja kehittymismahdollisuudet) määritellään. (Järvikoski & Härkäpää & Mannila 2001, 3 7.) Työkykyyn vaikuttavien eri tekijöiden merkitystä on viimeaikoina tutkittu Terveys 2000 aineiston perusteella. Tulokset osoittivat, että tärkeimpiä työkyvyn ulottuvuuksia olivat terveys ja työ. Työssä käyvien työkykyä heikensivät eniten masennus ja selkäsairaudet. Tyytyväisimpiä työkykyynsä olivat nuoret, hyvin koulutetut ja toimihenkilöammateissa työskentelevät. Epävarma työ ja työttömyys heikensivät koettua työkykyä. Työn piirteistä erityisesti esimies ja työyhteisötuki sekä työn itsenäisyys ja kehittävyys liittyivät hyvään työkykyyn. Terveyden ja työn sisällön lisäksi työkykyä määrittivät myös osaaminen ja asenteet. Osaamisen yhteys työkykyyn korostui koulutettujen, kevyttä työtä tekevien ja terveiden keskuudessa. Myönteisten työasenteiden yhteys työkykyyn näkyi sekä terveiden että pitkäaikaissairaiden kohdalla. (Gould & Ilmarinen & Järvisalo & Koskinen 2006.) Ihmisten omaa käsitystä työkyvystään kuvataan nykyisin usein Työterveyslaitoksessa kehitetyllä työkykyindeksillä, joka sisältää erilaisia työkykyä, sairauksien aiheuttamaa haittaa ja tulevaisuuden ennustetta koskevia osioita. Työkyvyn arviointiin voidaan käyttää myös työkykypistemäärää, jossa henkilö arvioi työkykyään pistemäärällä 0 10. Pistemäärä 0 tarkoittaa henkilön 4

olevan työkyvytön ja pistemäärä 10 työkykyä parhaimmillaan. Työkykypistemäärän on osoitettu antavan samansuuntaisia tuloksia työkyvystä kuin laajemman, eri osa alueita sisältävän, työkykyindeksin (Aittomäki & Lahelma & Roos 2003, 161). Työkykypistemäärää on käytetty suomalaisten työolotutkimuksissa vuodesta 1997 lähtien. Vuoden 2008 työolotutkimuksessa miesten työkyvyn arvosana oli 8,6 ja naisten 8,7. Arvio omasta työkyvystä laski iän mukana. (Lehto & Sutela 2008, 183 184.) Myös ihmisen arvio omasta koetusta terveydestä näyttää ennustavan voimakkaasti kehitystä tulevasta työkyvystä ja mahdollisesta eläkkeelle siirtymisestä (Puumalainen & Härkäpää & Järvikoski 1995, 24). Vaikka työkykyyn ja sen määrittelyyn voidaan liittää eri mallien ja tutkimustulosten mukaisesti monia ulottuvuuksia, on sairausvakuutus ja työkyvyttömyyseläkejärjestelmän, kuten usein myös kuntoutuksen, lähtökohta työkyvystä lääketieteellisesti painottunut. Sairausvakuutus ja työkyvyttömyyseläkejärjestelmän lähtökohtana on, että työkyvyn heikkeneminen johtuu sairaudesta, viasta tai vammasta. Osaamisen, työn ja työympäristön, työyhteisötekijöiden, erilaisten sosiaalisten suhteiden sekä työpaikan toimintaa ohjaavien arvojen merkitys työkyvyttömyysetuuksien ratkaisussa on vähäinen, vaikka niiden tiedetään olevan keskeisiä työkykyyn vaikuttavia tekijöitä (Aro 2004, 22). Työkyvyn alenemisesta mahdollisesti seuraavaa työkyvyttömyyden uhkaa tai työkyvyttömyyttä pyritään ehkäisemään esimerkiksi työeläkelaitosten järjestämällä ammatillisella kuntoutuksella. 2.2 Ammatillinen kuntoutus työelämässä selviytymisen tukena Työntekijällä on vuodesta 2004 lähtien ollut subjektiivinen oikeus saada työkyvyttömyyden estämiseksi tai työ ja ansiokyvyn parantamiseksi tarkoituksenmukaista ammatillista kuntoutusta, mikäli todettu sairaus, vika tai vamma todennäköisesti aiheuttaisi työkyvyttömyysuhan noin viiden vuoden sisällä. Tällä tarkoitetaan tilannetta, jossa työntekijä joutuisi todennäköisesti työkyvyttömyyseläkkeelle, mikäli hän ei saisi ammatillista kuntoutusta. 5

Kuntoutuksen tarkoituksenmukaisuuden arvioinnissa huomioidaan työntekijän ikä, ammatti, aikaisempi toiminta, koulutus, vakiintuminen työelämään sekä se, johtaako haettu ammatillinen kuntoutus todennäköisesti sopivassa työssä jatkamiseen tai työhön palaamiseen. Lisäksi arvioinnissa otetaan huomioon, lykkääkö ammatillinen kuntoutus työntekijän eläkkeelle jäämistä. (Työntekijän eläkelaki 2006, 25 ; Ståhl & Rissanen 2008, 738.) Ammatillisen kuntoutuksen järjestämis ja korvausvastuu jakautuu usealle eri taholle. Työeläkeyhtiöt järjestävät ja korvaavat ensisijaisesti työelämässä olevien ammatillista kuntoutusta, jos työkyvyttömyys tai sen uhka johtuu muusta kuin tapaturma tai liikennevakuutusyhtiön korvaamasta sairaudesta tai vammasta. (Ståhl & Rissanen 2008, 729.) Työeläkeyhtiöiden järjestämästä ammatillisesta kuntoutuksesta voidaan käyttää myös käsitettä työeläkekuntoutus. Työeläkelaitosten kustantaman ammatillisen kuntoutuksen keinot ovat yksilöllisistä tarpeista lähteviä. Eteran tukeman ammatillisen kuntoutuksen keinoja ovat henkilökohtainen neuvonta ja ohjaus kuntoutusasioissa, työkokeilu, työhönvalmennus, ammatillinen uudelleenkoulutus, oppisopimuskoulutus ja kurssit sekä alkavan yrittäjätoiminnan tukeminen (Ammatillisella kuntoutuksella... 2009, 6). Sekä työeläkejärjestelmän että Kelan ammatillista kuntoutusta haetaan lomakkeella Hakemus ammatillisesta kuntoutuksesta. Käytännössä kuntoutushakemuksen tekoa voi edeltää joko hakijan itsensä, työnantajan, työterveyshuollon, terveydenhuollon tai kuntoutuksen palvelujärjestelmän yhteydenotto eläkelaitokseen. Hakijan tulee kuitenkin itse tehdä kuntoutushakemus työeläkelaitokseen. Ennen ammatillisen kuntoutuksen käynnistämistä hakijalla on oltava kuntoutussuunnitelma, jonka laatimista eläkelaitos voi tukea. (Työntekijän eläkelaki 2006, 26.) Oikeudesta työeläkekuntoutukseen annetaan myönteinen ennakkopäätös, jossa todetaan, että asianomaisella on oikeus työeläkekuntoutukseen. Tässä tutkimuksessa osalle kohderyhmästä oli annettu ennakkopäätös, jossa todetaan, että tarvittavaa ammatillisen kuntoutuksen suunnitelmaa ei syystä tai toisesta 6

vielä ole tai kuntoutussuunnitelma on alustava ja vaatii tarkennusta (liite 1). Toisinaan voi olla myös kyse siitä, että hakija on esittänyt useampia vaihtoehtoisia etenemistapoja kuntoutuksensa toteuttamiseksi. Ennakkopäätöksessä todetaan, että ammatillista kuntoutusta voidaan tukea, mikäli tarkoituksenmukainen kuntoutussuunnitelma syntyy yhdeksän kuukauden kuluessa päätöksen lainvoimaiseksi tulosta. Jos kuntoutushakemuksessa on alustava kuntoutussuunnitelma, hakijaa ohjataan sen jatkovalmistelussa. Jos suunnitelmaa ei ole, hakijaa ohjataan ja neuvotaan tarkoituksenmukaisen suunnitelman valmistelussa; tarvittaessa voidaan työvoimatoimistolle tai yksityiselle palveluntuottajalle antaa toimeksianto suunnitelman laatimiseksi. Kuntoutussuunnitelmasta annetaan vielä erikseen päätös. (Työntekijän eläkelaki 2006, 27 ; Työeläkelakipalvelu 2007.) Työeläkelaitos voi antaa vakuutetulle myös kehotuksen hakea kuntoutukseen. Osalle tämän tutkimuksen kohderyhmästä oli annettu kuntoutuskehotus ammatilliseen kuntoutukseen työkyvyttömyyseläkkeen käsittelyn yhteydessä (liite 2). Lain mukaan eläkelaitoksen on huolehdittava siitä, että eläkettä hakevalle annetaan tietoja kuntoutusmahdollisuuksista ja että hänet ohjataan kuntoutustarvettaan vastaavaan kuntoutukseen tai muiden palveluiden piiriin yhteistyössä muiden tahohen kanssa (Työntekijän eläkelaki 2006, 53 ). Työeläkejärjestelmän kuntoutuksen tavoitteena on eläkkeelle siirtymisen myöhentäminen ja eläkemenojen kustannusten säästäminen. Vähimmäistavoite on, että kuntoutuksen kustannukset jäävät pienemmiksi kuin vastaavat eläkemenot. Eläketurvakeskuksen seurantatilastojen perusteella keskimääräinen kokonaiskustannus onnistuneelle kuntoutukselle vuonna 2007 oli 16 400 euroa. Alkaneiden työkyvyttömyyseläkkeiden keskimääräisen vuosikustannuksen ollessa 11 000 euroa vuonna 2007, maksaa kuntoutus itsensä takaisin alle puolessatoista vuodessa, mikäli työelämään palanneet tuon ajan siellä pysyvät. (Saarnio 2008, 29 30.) Onnistuneella ammatillisella kuntoutuksella on siis merkittävä eläkemenoja säästävä vaikutus. 7

Ammatillisen kuntoutuksen tutkimuksissa on usein ollut mielenkiintona kuntoutuksen vaikuttavuus tai onnistuneisuus. Vaikuttavuutta tai onnistumista on mitattu lähinnä sillä, onko ammatillisen kuntoutuksen avulla parannettu työkykyä ja terveydentilaa ja ehkäisty tätä kautta ennenaikaiselle eläkkeelle siirtymistä. Ongelmallista näissä vaikuttavuustutkimuksissa on ollut se, että niissä ei voida arvioida, mitä olisi tapahtunut ilman kuntoutustoimenpiteitä. (Saari 2004, 144.) 2.3 Ammatillinen kuntoutusprosessi ja sen mahdollisia ongelmakohtia Kuntoutus voi olla apuna, kun yksilön elämässä on muutostarve tai ristiriitatila. Muutostarve tai ristiriitatila voi olla seurausta odottamattomasta ja traumaattisesta tapahtumasta, esimerkiksi tapaturmasta tai äkillisestä sairastumisesta tai se voi ilmaantua pikkuhiljaa erilaisten fyysisten vaivojen ja terveydentilan pulmien kasaantuessa. Aina muutos ei liity sairastumiseen tai vajaakuntoisuuteen, vaan se voi olla myös seurausta esimerkiksi perhe elämän kriisistä tai yhteiskunnassa tapahtuvista muutoksista. (Toivonen & Vehkomäki 2005, 17.) Kuntoutusprosessi käynnistyy kuntoutuksen tarpeen tunnistamisesta. Tarpeen voi tunnistaa yksilö itse, häntä hoitava lääkäri, työterveyshuolto tai jokin muu taho. Kuntoutustarpeen voi havaita myös lähimmäinen, esimies tai työtoveri. Kuntoutustarpeen tunnistamisen jälkeen yleensä ryhdytään selvittämään kuntoutusmahdollisuuksia esimerkiksi julkisessa palvelujärjestelmässä ja laaditaan kuntoutussuunnitelma. (Toivonen & Vehkomäki. 2005, 18 20.) Kuntoutus on prosessi, jossa on useita eri vaiheita ja toimijoita. Prosessi voi kestää useita vuosia. Menestyksekkääseen kuntoutusprosessiin vaikuttavat onnistunut arviointi asiakkaan kuntoutustarpeen suhteen, onnistuneesti laadittu kuntoutussuunnitelma ja asiakkaan sitoutuminen suunnitelman toteuttamiseen. (Puhakka 2007, 6.) Tässä tutkimuksessa ammatillinen kuntoutusprosessi on käynnistynyt siitä, kun työelämään vakiintuneen henkilön työkyvyttömyyden 8

uhka sairauden, vian tai vamman vuoksi on todettu. Hakija on todennäköisesti käynyt joko julkisessa terveydenhuollossa tai työterveyshuollossa, josta hänet on ohjattu hakemaan työeläkelaitoksen ammatillista kuntoutusta. Hakija on täyttänyt ja lähettänyt kuntoutushakemuksen. Työeläkelaitos on lähettänyt henkilölle käsittelyn jälkeen ennakkopäätöksen, jonka mukaan hänellä on oikeus ammatilliseen kuntoutukseen, mikäli tarkoituksenmukainen kuntoussuunnitelma toimitetaan työeläkelaitokseen. Toinen vaihtoehto on, että henkilö on työkyvyttömyyseläkkeen käsittelyn yhteydessä saanut kehotuksen hakea ammatilliseen kuntoutukseen (kuntoutuskehotus). Kuviossa 1 on hahmoteltu tutkimuksen kohderyhmään kuuluvien henkilöiden ammatillisen kuntoutusprosessin etenemistä. Työkyvyttömyyden uhka sairauden, vian tai vamman vuoksi Kuntoutustarpeen toteaminen Ennakkopäätös tai kuntoutuskehotus Ongelma Kuntoutussuunnitelman laatiminen ja kuntoutuspäätös Ammatillisen kuntoutuksen käynnistyminen ja toteutuminen Kuvio 1 Ammatillinen kuntoutusprosessi. Ennakkopäätös ja kuntoutuskehotus oikeuttavat hakemaan ammatillista kuntoutusta, kun kuntoutussuunnitelma on laadittu. Kuntoutussuunnitelman laatimisessa voi auttaa työeläkelaitos. Kuntoutustarpeen havaitsemisen jälkeen tämä vaihe on toinen kriittinen vaihe. Tarkoitus on laatia kuntoutussuunnitelma ja varmistaa sen toteutuminen. Tässä vaiheessa on tutkimuksen kohderyhmällä todettu vaikeus edetä eteenpäin prosessissa. Koska prosessi ei etene, heillä on riski pudota pois ammatillisen kuntoutuksen piiristä ja suurempi riski syrjäytyä työelämästä, kun työelämässä ei pystytä enää suoriutumaan. Ja lopulta vaihtoehtona on enää työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen. 9

Ammatillisen kuntoutusprosessin ongelmien tarkasteluun tarvitaan laajaa tarkastelutapaa, koska ammatillisen kuntoutusintervention prosessiin liittyy useita tekijöitä ja toimijoita. Ammatilliseen kuntoutusprosessiin voivat vaikuttaa kuntoutusintervention lisäksi kuntoutukseen ohjautumiseen liittyvät asiat (esimerkiksi osaako työterveyslääkäri ohjata ja neuvoa) ja yleinen taloudellinen tilanne (onko kuntoutuksen jälkeen työpaikkoja vajaakuntoiselle). Sen takia on syytä miettiä niitä tekijöitä tai pulmakohtia, joihin puuttumalla voitaisiin parantaa ammatillisen kuntoutuksen sujuvuutta ja tuloksellisuutta. Uudelleenkoulutuksen toteutusprosessin tutkimuksen tulokset viittasivat siihen, että ammatillisessa kuntoutuksessa tulisi kiinnittää huomiota varhaiseen puuttumiseen, palveluverkoston yhteistyöhön, tiedon lisäämiseen ja tiedonkulkuun. (Saari & Forma 2003, 3 4, 33 36.) Puhakan (2007, 27 31) mukaan ammatillisen kuntoutusprosessin epäonnistumiseen voivat vaikuttaa kuntoutujan oman kapasiteetin puute (esimerkiksi rahan, koulutuksen tai tiedon puute), kuntoutujan omaan toimijuuteen liittyvät syyt (esimerkiksi äkkipikaisuus tai oman edun puolustaminen vaikeaa) ja halu eläkkeelle. Lisäksi prosessin epäonnistumiseen voivat vaikuttaa organisaation ja siellä tehtävän työn ja sen toimintatavan puutteellisuus (esimerkiksi vuorovaikutuksen ongelmat tai yhteistyöongelmat) sekä työhön ja työmarkkinoihin liittyvät syyt (eri syistä koetaan, että sopivaa työtä ei löydy). Puhakan tutkimuksessa kuntoutujat kokivat, että he eivät voi itse vaikuttaa ammatilliseen kuntoutusprosessiin mitenkään, vaan ulkoiset syyt (organisaatioon ja työhön liittyvät syyt) olivat heidän omien vaikutusmahdollisuuksiensa ja kontrollinsa ulkopuolella. Työeläkekuntoutuksen käynnistymisen ongelmia ja kehittämistarpeita on tutkittu työterveyslääkärien näkökulmasta. Työterveyslääkärien kehittämisajatuksissa on tullut esille, että ammatillisen kuntoutuksen prosessin käynnistymisen toteutumiseksi olisi kiinnitettävä huomiota muun muassa työntekijän ja työnantajan tiedonpuutteeseen työeläkekuntoutuksen mahdollisuuksista. Myös työntekijän ja työnantajan asenneongelmiin sekä työeläkelaitoksen toimintaan ja 10

yhteistyöhön (muun muassa kuntoutuspäätösten viivästymiseen) tulisi kiinnittää huomiota. (Lindholm 2008, 74 77.) Kuntoutuksen varhainen käynnistyminen on tärkeä edellytys kuntoutusprosessin onnistumiselle. Kuntoutuksen käynnistymisen varhentuminen kuului myös työeläkekuntoutuksen vuoden 2004 lakiuudistuksen tavoitteisiin. Lakiuudistuksesta huolimatta kuntoutuksen varhaisessa aloittamisessa on edelleen havaittu ongelmia. Esimerkiksi työeläkekuntoutuksen toimivuutta selvittäneessä hankkeessa (Gould & Härkäpää & Järvikoski & Laisola Nuotio & Lehikoinen & Saarnio 2007, 42) todettiin, että työeläkekuntoutujista lähes kaksi kolmasosaa katsoi kuntoutuksen alkaneen liian myöhään. Kuntoutuksen kokemisessa myöhäiseksi voi olla kyse esimerkiksi kuntoutustarpeen varhaisen havaitsemisen vaikeudesta ja kuntoutukseen johtavien palveluketjujen karikoista. Ammatillisen kuntoutustarpeen havaitsemisessa ja siihen reagoinnissa sekä eri toimijoiden välisessä yhteistyössä on todettu ongelmia, ja kuntoutujat kokevat usein ongelmalliseksi myös asioiden hitaan etenemisen. (Gould ym. 2007, 42.) Ammatillisen kuntoutusprosessin onnistumisessa on kuntoutusjärjestelmien yhteistyöllä ja vastuunjaon selvyydellä merkitystä. Asiakkaan tehtävä ei ole esimerkiksi tietää, mitä kuntoutuspalveluita hänelle kuuluu ja mihin järjestelmään hänen tulee hakeutua, vaan eri kuntoutusjärjestelmien asiantuntijoiden tehtävä on neuvoa ja ohjata asiakasta parhaalla mahdollisella tavalla. Yhteistyö kuntoutuksessa on erittäin tärkeää ja sen toimimattomuuteen on kiinnitetty viime vuosina paljon huomiota. Vuonna 2003 tuli voimaan laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä, jonka tarkoituksena on auttaa kuntoutujaa saamaan hänen tarvitsemansa kuntoutuspalvelut ja edistää viranomaisten sekä muiden yhteisöjen ja laitosten asiakasyhteistyötä. Lisäksi lain tarkoituksena on edistää kuntoutujan asemaa ja osallistumista hänen kuntoutustaan koskevan asian käsittelyssä. (Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 2003.) Lain voimallakaan ei ole päästy toimivaan yhteistyöhön (Paatero 2008, 13). 11

Paateron (2008, 16) mukaan vastuunjakoa voidaan selkeyttää nykyisten säädösten pohjalta sopimalla menettelytavoista ja vakiinnuttamalla kuntoutusta järjestävien tahojen yhteistoimintaa kaikilla tasoilla. Jos lainsäädäntöä muutetaan, muutoksessa tulee huolehtia siitä, että vastuu kuntoutustarpeen selvityksestä, kuntoutuksen käynnistämisestä ja koko kuntoutusprosessin koordinoinnista ja jatkuvuudesta tulee nykyistä selkeämmin sanotuksi ja käytännössä toimivaksi. Kuntoutuksen vastuunjaon täsmentämistä on esitetty myös Sata komitean raportissa (Kuntoutuksen kehittäminen... 2009). 2.4 Kuntoutustarve Kuntoutustarvetta voidaan määritellä kahdesta näkökulmasta. Voidaan puhua yksilöllisestä kuntoutumistarpeesta tai yhteiskunnallisesta (yhteisöllinen) kuntouttamistarpeesta. Yksilöllinen kuntoutumistarve on aina henkilön oma kokemus siitä, tarvitseeko hän kuntoutusta. Yksilö havaitsee itse ongelman ja haluaa vapautua siitä. Ongelmaa kuvataan yleensä ristiriitana olemassa olevan tilanteen ja tavoitteiden tai odotusten välillä. Yksilöllisen kuntoutumistarpeen lähtökohtana on se, että ihminen itse tuntee omat tarpeensa, ongelmansa ja sairautensa paremmin kuin kukaan ulkopuolinen asiantuntija. (Järvikoski & Härkäpää 2008, 59.) Yksilöllisen tarpeen syntyyn vaikuttavat pääasiassa toiminta ja työkyvyn rajoitteet, jotka voivat olla seurausta sairaudesta, viasta, tai vammasta. Rajoitteet voivat ilmetä kipuna, toiminnanrajoituksena tai epämukavuutena (Järvikoski & Härkäpää 2004, 144). Yksilölliseen tarpeeseen voi vaikuttaa myös henkilön tiedot kuntoutuksesta sekä olemassa olevat kuntoutusmahdollisuudet. Lisäksi on todettu, että sillä, onko osallistunut aikaisemmin kuntoutukseen, on merkitystä kuntoutustarpeeseen. Ikääntyviä työntekijöitä koskevassa tutkimuksessa kuntoutustarve oli suurempi kuntoutukseen osallistuneilla kuin kuntoutukseen osallistumattomilla. Kuntoutukseen osallistuneista naisista 77 % ja miehistä 63 % koki tarvitsevansa lisää kuntoutusta. Vastaavasti kuntoutukseen osallistumattomista miehistä 43 % ja naisista 52 % koki tarvitsevansa kuntoutusta. (Pensola & Rinne & Kankainen & Roine 2008, 125 126.). 12

Yhteiskunnalliset kuntouttamistarpeet pohjautuvat lakeihin, asetuksiin ja säädöksiin sekä kuntoutusorganisaatioiden antamiin toimintaohjeisiin. Yhteiskunnalliseen kuntouttamistarpeeseen vaikuttavat myös yhteiskunnan taloudellinen tilanne ja työmarkkinatilanne. Ammatillisen kuntoutuksen tarve havaitaan selvimmin työvoimapulan aikaan. (Järvikoski & Härkäpää 2008, 59.) Yhteiskunnallisen kuntouttamistarpeen edellytykseksi katsotaan säädösten mukainen todettu sairaus, vika tai vamma ja sen aiheuttama työ ja toimintakyvyn rajoitus, työkyvyttömyyden uhka tai vakavan sosiaalisen syrjäytymisen uhka. Useimmiten kuntouttamistarpeen toiseksi edellytykseksi katsotaan myös se, että kuntoutustoimilla voidaan tuloksellisesti lieventää yksilön ongelmaa. (Järvikoski & Härkäpää 2004, 140 145.) Tänä päivänä yhteiskunnallisia kuntouttamistarpeita voidaan nähdä syntyneen erityisesti lisääntyneen masennuksen ja lisääntyneiden sairauspoissaolojen seurauksena. Yksilöllinen kuntoutumistarve ilmenee ajallisesti usein ennemmin kuin yhteiskunnallinen kuntouttamistarve (kuvio 2). Yksilö kokee kuntoutumistarvetta yleensä jo silloin, kun ensimmäiset toimintakykyä uhkaavat oireet ilmaantuvat. Järjestelmän näkökulmasta kuntouttamistarpeen kriteerit eivät vielä siinä vaiheessa täyty, eikä kuntoutus sen takia käynnisty. Ongelma on, että yksilön henkilökohtainen kuntoutumistarve ja usko mahdollisuuksiin alkaa horjua ennenkuin yhteiskunnallinen kuntouttamistarve havaitaan, liian myöhään. (Järvikoski & Härkäpää 2008, 60 61.) Kuvio 2 Kuntoutumis ja kuntouttamistarpeen kehitys ajan funktiona (Järvikoski & Härkäpää 2008, 61.) 13

Aikaisemmissa tutkimuksissa kuntoutustarpeen arvioinnin näkökulma on yleensä ollut yksilöllinen kuntoutumistarve. Lähinnä ne perustuvat arvioon yksilön koetusta kuntoustarpeesta. Suomalaisen väestön kuntoutustarvetta on tiedusteltu Terveys 2000 tutkimuksessa. Tutkimuksen mukaan suomalaisten kuntoutuksen tarve on huomattavan suuri. Lähes viidesosa 30 64 vuotiaasta työvoimasta koki tarvitsevansa ammatissa suoriutumista edistävää kuntoutusta tai uudelleenkoulutusta sairauden tai vamman takia. Suurin tarve oli 45 53 vuotiailla, joista joka neljäs koki tarvetta ammatissa suoriutumista edistävää kuntoutusta kohtaan. Muuta kuin ammatillista kuntoutusta koki tarvitsevansa neljäsosa kaikista 30 vuotta täyttäneistä. (Koskinen & Sainio & Aromaa & toimintakykytyöryhmä 2002.) Pensolan ym. (2008, 125 133) ikääntyneitä työntekijöitä (55 69 vuotiaat) koskevassa tutkimuksessa ammatillista kuntoutusta kokivat tarvitsevansa eniten 55 59 vuotiaat. Kuntoutustarve oli yhteydessä molemmissa tutkimuksissa sukupuoleen siten, että naiset ilmaisivat useammin kuntoutustarvetta kuin miehet. Suomalaisten työolotutkimusten mukaan kaikkiaan noin joka neljäs palkansaaja koki olevansa kuntoutuksen tarpeessa. Alemmat toimihenkilöt ja työntekijäammateissa toimivat kokivat useammin tarvetta kuntoutukseen kuin ylemmät toimihenkilöt. Työolotutkimuksen mukaan koettu kuntoutustarve kasvoi iän mukana. 55 vuotiaista tai sitä vanhemmista palkansaajista jopa 38 % koki tarvitsevansa kuntoutusta. (Lehto & Sutela 2008, 185.) Myös Saarnion (2001, 265) tutkimuksessa ammatillisen kuntoutuksen tarve kasvoi iän mukana. Suurin ammatillisen kuntoutuksen tarve tai mahdollinen tarve oli 40 54 vuotiailla. Tämän jälkeen eläkesuuntautuneisuus alkoi näkyä, tosin ammatillista kuntoutusta koki tarvitsevansa vielä 20 % 55 64 vuotiaista vastaajista. Vastaavasti Rytkösen, Juntusen, Kaipaisen ja Notkolan (2003, 30) tutkimuksessa kuntoutuksen tarve näytti lisääntyvän iän mukaan selvimmin vain terveiden vastaajien osalta, kun vajaakuntoiset vastaajat toivoivat kuntoutusta runsaasti jo 30 ikävuodesta lähtien. 14

Oletettavaa on, että sairastamisen pitkittyessä, terveyden heiketessä ja työkyvyn alentuessa tarve kuntoutukseen lisääntyy. Aikaisemmissa tutkimuksissa onkin usein tarkasteltu kuntoutustarpeen yhteyttä koettuun terveyteen, sairauksien esiintyvyyteen ja koettuun työkykyyn. Saarnion (2001, 268) tutkimuksessa koettu terveys vaikutti ammatillisen kuntoutuksen tarpeeseen. Suurin ammatillisen kuntoutuksen tarve oli 40 54 vuotiailla henkilöillä, jotka kokivat terveytensä huonoksi. Vajaakuntoiset työelämässä tutkimuksessa ilmeni, että runsas puolet vastaajista, joilla oli työtä rajoittavia sairauksia, ilmoitti kuntoutuksen tarvetta johonkin kuntoutusmuodoista. Lisäksi heistä ne vastaajat, jotka kokivat myös terveytensä huonoksi, ilmoittivat useimmin kuntoutustarvetta. (Rytkönen & Juntunen & Kaipainen & Notkola 2003, 30 32.) Myös Pensolan ym. (2008, 155 158) tutkimuksessa löydettiin työtä rajoittavien terveysongelmien ja huonoksi koetun terveyden yhteys kuntoutustarpeeseen. Tämän lisäksi tutkimuksessa löydettiin pitkäaikaissairastavuuden ja alentuneen työkyvyn yhteys kuntoutustarpeeseen. Saaren (2004, 152 158) tutkimuksessa, jossa vastaajilla oli työkyvyn menetyksen uhka, kiinnostus ammatilliseen kuntoutukseen oli yhteydessä henkiseen työkykyyn, mutta ei fyysiseen työkykyyn. Ammatillisesta kuntoutuksesta olivat eniten kiinnostuneita ne henkilöt, joiden henkinen työkyky oli huono. 2.5 Motivaatio Motivaatio sana on johdettu latinankielisestä sanasta movere, joka tarkoittaa liikkumista. Motivaatio sana on laajennettu myöhemmin merkitsemään käyttäytymistä virittävien ja ohjaavien tekijöiden järjestelmää. Motivaation kantasana motiivi viittaa tarpeisiin, haluihin, vietteihin ja sisäisiin yllykkeisiin sekä palkkioihin ja rangaistuksiin. Motiivit virittävät ja ylläpitävät yksilön käyttäytymisen suuntaa. Motiivit voivat olla tiedostettuja tai tiedostamattomia. Ne ohjaavat yksilön toimintoja kohti tiettyjä päämääriä ja sitovat osan ihmisen energiasta niiden saavuttamiseksi. Motivaatio on motiivien aikaansaama yksilön psyykkinen tila, joka määrää, millä vireydellä (aktiivisuus, ahkeruus) ja mihin 15

suuntautuneena yksilö tietyssä tilanteessa toimii. (Peltonen & Ruohotie 1987, 22.) Motivaatiopsykologiassa motivaatiota kuvataan eri käsittein. Tarpeen käsitteellä tarkoitetaan yleensä perusluontoista, jopa fysiologisperäistä motiivia. Tavoitteilla ja päämäärillä tarkoitetaan motiivirakenteita, jotka ovat tietoisia ja kohdistuvat johonkin tiettyyn asiaan. Lähelle motivaation käsitettä tulevat myös arvot, arvostukset ja intressit. Varhainen motivaatiopsykologia lähti oletuksesta, että ihmisen toimintaa ohjaavat tarpeet ja vietit. Nykyinen, moderni motivaatiopsykologia, tutkii motivaatiota ihmisten kertomien tavoitteiden avulla: minkälaisia tavoitteita, pyrkimyksiä tai hankkeita ihmisillä on, millaisiksi he arvioivat mahdollisuutensa toteuttaa niitä ja vaikuttaa niihin, kuinka tärkeiksi he ne arvioivat ja millaisia tunteita niihin liittyy. Tätä menetelmää käyttäen on eri tutkimuksissa selvitetty motivaation yhteyttä ihmisten hyvinvointiin, terveyteen, elämäntyytyväisyyteen ja menestykseen eri elämänalueilla. (Nurmi & Salmela Aro 2005, 10 27.) Motivaatio on kuntoutustoiminnassa keskeinen käsite ja tekijä. Motivaatiosta kuntoutuksen yhteydessä käytetään myös käsitettä kuntoutusmotivaatio. Kuntoutuksessa voidaan nähdä olevan kahdenlaista motivaatiota: motivaatio, joka ohjaa kuntoutukseen osallistumista, ja motivaatio, joka ohjaa kuntoutustoimintaa. Kuntoutujan motivaatioon osallistua kuntoutukseen vaikuttaa se, kuinka tärkeään asemaan kuntoutumistavoitteet (esim. työ, hyvinvointi, sosiaalinen integraatio) nousevat kuntoutujan omassa motiivihierarkiassa, kuinka suuri todennäköisyys on päästä asetettuun tavoitteeseen ja kuinka merkittävät ovat kuntoutukseen osallistumisesta aiheutuvat taloudelliset tai muut kustannukset. Ennen kuntoutukseen osallistumista tärkeään rooliin nousee kuntoutussuunnitelman laatiminen, joka luo pohjan kuntoutujan motivaation kehittymiselle. Kuntoutussuunnitelmaan määritellään yhdessä kuntoutujan kanssa tavoitteet ja keinot niiden saavuttamiseksi. Kuntoutujan usko muutoksen mahdollisuuteen ja käsitys niistä keinoista, joilla muutokseen voidaan pyrkiä, lisäävät sitä mahdollisuutta, että 16

kuntoutuja motivoituu osallistumaan kuntoutukseen. (Härkäpää & Järvikoski 1995, 174 179.) Ilman motivaatiota ei myöskään itse kuntoutustoiminta ole tavoitteellista eikä merkityksellistä. Kuntoutujan motivoituminen on tärkeää, koska se määrää, saavutetaanko kuntoutumisessa tuloksia. Tuloksia saadaan, kun kuntoutuja kokee tavoitteena olevat muutokset realistisina ja saavutettavina. Lisäksi kuntoutujalla täytyy olla riittävästi luottamusta omiin kykyihinsä. Mikäli kuntoutuja ei koe tavoitteita merkityksellisiksi, hän ei aktivoidu ponnistelemaan niiden hyväksi. Kuntoutujan motivoituminen voi viedä aikaa ja vaatia ulkopuolisen tukea. Esimerkiksi sairauden aiheuttama toimintakyvyn menetys on kriisi, jonka aikana käydään läpi vaikeita tunteita (muun muassa vihaa, surua ja avuttomuutta). Kriisitilanteessa ihminen tarvitsee usein ulkopuolista tukea, jotta yhteys omiin voimiin ja motivaatioon palautuisi. (Kettunen & Kähäri Wiik & Vuori Kemilä & Ihalainen 2003, 46 49.) Motivaation ajatellaan usein ensisijaisesti olevan yksilöllinen, sisäsyntyinen ilmiö. Silloin ajatellaan, että alhainen motivaatio johtuu yksilön sisäisestä vajavuudesta tai energian puutteesta. Yksilön sisäinen motivaatio on tärkeä osa motivaatiota, mutta se ei ole ainoa alhaista motivaatiota selittävä tekijä. Alhaista motivaatiota ja motivaatiota yleensäkin selittävät myös ulkoiset tekijät, joita ovat esimerkiksi rahan tai ulkopuolisen tuen puute. Kuntoutujalle voi olla hyvinkin tärkeää saada lähiympäristöltä tukea kuntoutusprosessin aikana. Varsinkin silloin kun sisäinen motivaatio on ristiriitatilanteessa, voi ulkoisilla tekijöillä olla merkittävä vaikutus motivaation suuntaamisessa. (Härkäpää & Järvikoski 1995, 176 177.) Ammatillisen kuntoutuksen keskeinen tavoite on työelämään palaaminen ja sen takia tarkastelemme tässä yhteydessä myös työmotivaation käsitettä. Käsite työmotivaatio on motivaation alakäsite ja se pyrkii kuvaamaan erityisesti työelämässä olevien ihmisten motivaatiota. Työmotivaatiolla tarkoitetaan yksilön kokonaistilaa, joka synnyttää, energisoi, suuntaa ja pitää yllä hänen 17

työtoimintaansa. Työmotivaatiota voidaan kuvata motiivien verkostona, jossa on sekä sisäisiä että ulkoisia motiiveja. Sisäiset motiivit voivat olla tiedostamattomia ja tunneväritteisiä. Niillä tarkoitetaan työn tekemistä sen sisällön ja kiinnostavuuden takia. Ulkoiset motiivit ovat helpommin määrällistettäviä ja verbalisoitavia. Ulkoinen motivaatio tarkoittaa sitä, työtä tehdään sen välinearvon takia. Sisäisten ja ulkoisten motiivien erottaminen työelämässä ei ole kuitenkaan mielekästä, sillä yleensä molemmat motiivit vaikuttavat työhön. (Vartiainen & Nurmela 2002, 188 190.) Työmotivaation yhteydessä voidaan puhua myös työn imu käsitteestä. Sillä tarkoitetaan suhteellisen pysyvää ja myönteistä tunne ja motivaatiotilaa. Tätä tilaa kuvaavat työntekijän kokemukset tarmokkuudesta, omistautumisesta ja työhön uppoutumisesta. Työn imun on todettu olevan myönteisessä yhteydessä terveyteen ja työkykyyn sekä käänteisessä yhteydessä eläke ja eroajatuksiin. (Rytkönen & Hyttinen & Suolanen & Hänninen & Juntunen 2007, 8 9.) Työn imu käsitettä voisi ehkä soveltaa myös työelämään palaamisen halukkuuteen liittyvään motivaation. Tällöin työn imun voimakkuus määräisi sen, onko yksilö halukas palaamaan työelämään vai ei. Jos työn imu on ollut voimakasta aikaisemmin työelämässä, voi työelämään palaaminen olla todennäköisempää, koska yksilö on kokenut aikaisemmin työnteon mielekkäänä ja omistautunut sille. Eteran julkaisemassa työterveyttä koskevassa tutkimuksessa merkittävimmät tekijät työelämässä pysymisen kannalta olivat terveys ja työkyky (Rytkönen ym. 2007, 102 103). Berglindin ja Gernerin (2002, 725) kuntoutujien työelämään palaamista koskevassa tutkimuksessa kaksi tärkeintä tekijää työhön palaamiseksi olivat tehokas hoito ja oireiden väheneminen sekä oma tahto töihin eli motivaatio. Kyseisen tutkimuksen teoreettisena viitekehyksenä oli toiminnan teoria, jonka mukaan ihmisen toiminnan valintoja määrittää kolme perustekijää: mitä yksilö haluaa (preferenssi), mihin hän kokee pystyvänsä (kompetenssi, pystyvyys) ja mitä hän ajattelee saavansa (mahdollisuudet). Pitkään sairauslomalla olleilta henkilöiltä, joilla oli selkä tai niskaoireita, kysyttiin 18

kysymyksiä, jotka pohjautuivat toiminnan teoriaan. Heiltä kysyttiin 1) millaista työtä he haluaisivat, 2) millaista työtä he luulevat saavansa ja 3) millaisesta työstä he luulevat selviytyvänsä. Toinen kysely toteutettiin kahden vuoden kuluttua ensimmäisestä kyselystä. Tulosten mukaan tutkimukseen osallistuneiden vastausten ja työllisyystilanteen välillä oli selvä yhteys. Vastaajan halu palata työelämään oli yhteydessä hänen näkemykseensä omasta pystyvyydestään ja mahdollisuuksistaan. Siihen, miksi henkilö ei palannut työelämään, vaikuttivat vastaavasti seuraavat tekijät (esteet): ei halunnut palata työelämään, ei kokenut pystyvänsä selviytymään työstä ja ei kokenut saavansa sopivaa työtä. Näiden esteiden kokeminen oli subjektiivista ja esteitä voi olla yksi tai useampi yhtä aikaa. Seurantatutkimuksen mukaan 80 % vastaajista oli palannut työelämään, mikäli he eivät olleet nähneet työelämään paluussa yhtään estettä ensimmäisessä tutkimuksessa. Henkilöistä, jotka olivat nähneet työelämään paluussa kolme estettä, vain 12,5 % oli palannut työelämään. (Berglind & Gerner 2002, 720 726.) Työkyvyn alentuminen voi vähentää halukkuutta palata työelämään ja lisätä halukkuutta työkyvyttömyyseläkkeelle. Alttius hakeutua eläkkeelle on riippuvainen työhön liittyvistä ulkoisista ja sisäisistä motivaatiotekijöistä (palkka, työpaikan sosiaaliset verkostot, työn tuottama tyydytys), työllisyystilanteesta sekä työntekijän arvioimista mahdollisuuksista menestyä työelämässä tai edetä ammattiuralla. Työkyvyttömyyseläkkeelle hakeutumista voidaan jäsentää myös prosessina, jossa päätöksentekoon vaikuttavat sekä työelämään liittyvät (kiinni sitovat tai eläkkeelle työntävät) tekijät että eläkkeellä olemiseen liittyvät (eläkkeelle houkuttelevat tai siirtymistä vastustavat) tekijät. Valtionhallinnon työntekijöitä koskevassa tutkimuksessa myöhempää eläkkeelle hakeutumista ennustivat merkitsevästi työn fyysinen ja psykososiaalinen kuormitus, työviihtyvyys, terveydentila ja työ ja toimintakykyä kuvaavat tekijät. (Puumalainen ym. 1995, 3.) 19

2.6 Elämänlaatu Elämänlaadun käsite on haastava määriteltävä sen subjektiivisen kokemisen vuoksi. Elämänlaatu voi tarkoittaa toiselle ihmiselle muuta kuin jollekin toiselle. Elämänlaadun käsitteen lähikäsite on hyvinvointi. Kuparinen (1995, 47) on todennut, että elämänlaadun käsite syntyi vastareaktiona yksipuolisesti aineellista hyvinvointia korostaneelle hyvinvoinnin mittaamiselle. Hyvinvointia on perinteisesti mitattu sellaisilla tekijöillä kuin elintaso, koulutus, palkka ja terveys. Naessin (1979) mielestä hyvinvoinnissa on kyse psykologisesta kokemuksesta, johon kuuluu sellaisia asioita kuin itsetunto, aktiivisuus, sosiaaliset suhteet ja onnellinen perusmieliala, Kuparisen (1995, 47) mukaan. Materiaaliset tekijät eivät siis riitä kuvaamaan hyvinvointia. Inhimillisiä tarpeita alettiin pitää perustana subjektiivisten kokemusten ymmärtämiselle samaan aikaan, kun subjektiivista kokemusta alettiin pitää välttämättömästi mitattavana (Kuparinen 1995, 47). Flanagan (1979) on todennäköisesti luonut ensimmäisiä elämänlaadun arvioinnin mittareita, Vuorelan (1992, 68) mukaan. Tähän mittariin sisältyy sellaisia osioita kuin fyysinen ja materiaalinen hyvinvointi, sosiaaliset suhteet muihin ihmisiin, osallistuminen sosiaalisiin ja yhteisöllisiin toimintoihin, henkilökohtainen kehitys ja tyydytys sekä mahdollisuus harrastuksiin ja huvituksiin. Fyysiseen ja materiaaliseen hyvinvointiin sisältyy sellaisia asioita kuin terveys ja toimeentulo. Osallistuminen sosiaalisiin ja yhteisöllisiin toimintoihin sisältää muun muassa osallistumisen työyhteisöön ja sosiaaliseen toimintaan. Henkilökohtainen kehitys tarkoittaa itsemääräämisoikeuden toteutumista, arvostuksen saamista tai elämän mielekkyyden kokemista. (Vuorela 1992, 68 69.) Määriteltäessä elämänlaatua voidaan käyttää myös seuraavanlaisia luokituksia: 1) ulkoiset elämisen ehdot, 2) ihmisten väliset suhteet, 3) vapaa ajan toiminta sekä 4) yksilöpsykologiset tekijät. Ulkoisissa elämisen ehdoissa on kyse työtilanteesta tai koulutuksesta, asumisen tasosta ja toimeentulotilanteesta. Ihmisten väliset suhteet sisältävät ystävyyden, parisuhteen, suhteen lapsiin sekä perhe ja 20

sukulaisuussuhteet. Vapaa ajan toiminta tarkoittaa harrastuksiin osallistumista ja yhteiskunnalliseen/yhteisölliseen toimintaan osallistumista. Viimeiseen luokkaan kuuluu sellaisia tekijöitä kuin itsensä toteuttaminen, vapaus, itsetunto, turvallisuus ja tunnekokemukset. (Vuorela 1992, 69.) Elämänlaadun subjektiivisen kokemisen vuoksi ihmisiltä itseltään tulee kysyä, mikä vaikuttaa heidän elämänsä laatuun. Erik Allardt on nostanut esiin elämänlaadun käsitteen suomalaisen yhteiskuntapolitiikan tutkimuksessa 1980 luvulla. Allardtin (1980) mukaan elintaso liittyy aineellisten tarpeiden, kuten tulojen, asunnon ja työllisyyden tyydyttämiseen. Elämänlaatu liittyy sosiaalisten ja itsensä toteuttamisen tarpeiden tyydyttämiseen. Sosiaalisten ja itsensä toteuttamisen tarpeiden tyydytystä ei määritellä aineellisten resurssien avulla, vaan inhimillisten suhteiden laadun perusteella. Elämänlaatu merkitsee tarpeiden tyydyttämistä liittyen ihmisten välisiin suhteisiin, ihmisen ja yhteiskunnan suhteisiin sekä ihmisen ja luonnon suhteisiin. (Allardt 1980, 32 33.) Kuntoutuksella tavoitellaan yhteiskunnan, yhteisön ja yksilön hyvää. Yksilön kannalta kuntoutuksessa pyritään parempaan toimintakykyyn ja sen myötä parempaan elämänlaatuun, onnellisuuteen ja hyvinvointiin. Elämänlaadun kohentuminen voi myös lisätä yksilön osallisuutta yhteiskunnassa. 21

3 Tutkimustehtävä ja tutkimuskysymykset Tutkimuksen kohderyhmänä olivat henkilöt, jotka olivat saaneet Eteralta ennakkopäätöksen tai kuntoutuskehotuksen ammatilliseen kuntoutukseen aikavälillä 1.1.2006 28.2.2008, mutta joilla kuntoutus ei kuitenkaan ollut käynnistynyt ennakkopäätöksen tai kuntoutuskehotuksen saamisen jälkeen. Heille ei ollut myöskään annettu päätöstä pysyvästä työkyvyttömyyseläkkeestä. Tutkimustehtävänä oli koota yleiskuvaus kohderyhmän elämäntilanteesta ja selvittää, miksi ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet eivät olleet heidän kohdallaan edenneet, vaikka heillä oli todettu työkyvyttömyyden uhka. Tutkimuksen pääkysymykset olivat: 1 Miten työeläkevakuutetut, joiden kuntoutus ei ole käynnistynyt työeläkelaitoksen antamasta ennakkopäätöksestä tai kuntoutuskehotuksesta huolimatta, selviytyvät työelämässä ja mikä on heidän kuntoutustarpeensa ja motivaationsa työhön ja kuntoutukseen? 2 Millaisista syistä kohderyhmään kuuluvien henkilöiden ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet eivät edenneet? 22

4 Aineisto ja menetelmä 4.1 Aineiston keruu Pro gradu tutkielman perusjoukko muodostui Keskinäisen eläkevakuutusyhtiö Eteran asiakkaista, joilla oli todettu työkyvyttömyyden uhka ja jotka olivat saaneet ennakkopäätöksen tai kuntoutuskehotuksen ammatilliseen kuntoutukseen aikavälillä 1.1.2006 28.2.2008 eivätkä olleet tämän tapahtuman jälkeen saaneet Eteran toimesta kuntoutusta. Perusjoukkoon kuuluville asiakkaille ei ollut annettu päätöstä pysyvästä työkyvyttömyyseläkkeestä. Tutkimuksen aihe ja perusjoukko muotoutui yhteistyössä Eteran kanssa. Tutkimuksen perusjoukon löytämiseksi Etera suoritti asiakastietokannastaan useita ajoja, joiden kautta sopiva joukko löytyi. Perusjoukossa oli yhteensä 308 Eteran asiakasta. Suunnitteluvaiheessa tiedettiin tämän joukon olevan heterogeeninen työtilanteen suhteen. Perusjoukkoon kuuluvien henkilöiden voitiin olettaa olevan työssä, työttömänä, lomautettuna, opiskelijana tai sairaslomalla. Pro gradu tutkielman menetelmällisenä lähestymistapana oli kvantitatiivinen survey tutkimus, joka toteutettiin kyselylomakkeella (kyselytutkimus). Surveytutkimukselle on tyypillistä, että perusjoukosta otetaan otos käyttäen apuna jotakin otantamenetelmää (esimerkiksi yksinkertainen satunnaisotanta). Tämä tutkimus voidaan ajatella kokonaistutkimukseksi, koska tutkimme tietyllä ajanjaksolla kaikki kohderyhmään kuuluvat alkiot, eli koko perusjoukon. Mutta jos ajatellaan pidempää aikaväliä, voidaan tutkimus tulkita otokseksi, jolloin myös tilastollinen testaaminen on perusteltua. (Mellin 2006, 19.) Otantaa ei myöskään yleensä tehdä mikäli perusjoukko ei ole liian suuri. Lopullisen tutkimuksen aineiston muodostaa koko perusjoukko, jolloin on kysymys kokonaistutkimuksesta. (Uusitalo 1991, 70 72.) Perusjoukon koko (N=308) oli riittävä, että siitä voitiin tehdä kyselytutkimus. Yleensä kyselytutkimuksen voi 23

tehdä 200 300:n suuruisesta perusjoukosta tai suuremmastakin perusjoukosta (Heikkilä 2005, 33). Survey tutkimuksessa tietoa kerätään joukolta ihmisiä standardoidussa muodossa. Standardoitu muoto tarkoittaa sitä, että asioita kysytään kaikilta vastaajilta täsmälleen samalla tavalla. Survey tutkimuksessa kerätyn aineiston avulla pyritään kuvailemaan, vertailemaan ja selittämään ilmiöitä. (Hirsjärvi & Remes & Sajavaara 2009, 134 135, 193.) Survey tutkimus soveltuu hyvin tosiasiatietojen, arvioiden, mielipiteiden, asenteiden, arvojen ja ideologioiden selvittämiseen (Uusitalo 1991, 92 93). Survey tutkimuksesta on sanottu myös, että se soveltuu hyvin yleiskartoituksen selvittämiseen (Eskola & Hälikkä & Kortet 1999, 41). Tämän pro gradu tutkielman tarkoitukseen survey tutkimus standardoidulla kyselylomakkeella soveltui hyvin, koska tarkoituksena oli kerätä aineisto suhteellisen isolta joukolta ihmisiä. Mukana oli myös avoimia kysymyksiä. Aineiston tarkoitus oli antaa yleiskartoitus otokseen kuuluvien henkilöiden elämäntilanteesta, työelämässä selviytymisestä, kuntoutustarpeesta ja motivaatiosta työhön ja kuntoutukseen. Lisäksi aineiston tarkoitus oli selvittää mahdollisia syitä siihen, miksi ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet eivät olleet heidän kohdallaan edenneet. Menetelmä soveltui hyvin myös kuvaamaan asenteita ja kokemuksia työeläkekuntoutuksesta ja kuntoutuksesta yleensä. Tavallisin kyselytutkimuksen tiedonkeruumenetelmä on postikysely (Uusitalo 1991, 91), jota käytettiin myös tässä tutkimuksessa. Kyselytutkimuksen valinnan taustalla oli useita syitä. Yhtenä etuna nähtiin se, että kyselytutkimuksessa vastaajat täyttävät itse kyselylomakkeen heille sopivimmalla ajalla eikä tutkija pääse vaikuttamaan olemuksellaan tai läsnäolollaan vastauksiin. Tiedettiin myös, että aineiston keruu on nopeaa isoltakin joukolta ja että voidaan esittää runsaasti kysymyksiä, varsinkin kun käytetään valmiita vastausvaihtoehtoja. Kyselytutkimus on lisäksi luotettava keino kerätä aineisto, koska kysymykset esitetään jokaiselle vastaajalle standardissa muodossa. Näin ei esimerkiksi äänenpainolla vaikuttettu vastauksiin. (Valli 2001a, 30 31.) 24