TERVEYDEN EDISTÄMISEN YHTEISTYÖ Pohjois-Pohjanmaan peruspalvelujen johdon näkemyksiä Veikko Kujala Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 2010 ISBN 978-952-5238-97-6 (nid) ISBN 978-952-5238-96-9 (PDF)
SAATTEEKSI Tässä dokumentissa selvitetään niitä odotuksia ja tarpeita, joita kuntien ja kuntayhtymien perusterveydenhuollon johto kohdistaa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin vuonna 2009 perustettuun terveyden edistämisen yksikköön. Tarkoitusta varten terveyden edistämisen yksikön asiantuntijat kokosivat peruspalvelujen toimijoiden näkemyksiä terveyden edistämisestä. Keskustelut käytiin loka-joulukuun 2009 ja tammikuun 2010 aikana kymmenellä alueella. Ryhmäkeskusteluista koottu aineisto sisältää kokousmuistiot ja keskustelujen äänitteet. Aluekierroksen aineistosta valmistui emba-tutkintoni lopputyö. Tämä dokumentti on tiivistelmä tuosta työstä. Pois on karsittu tutkimuksen tekniseen toteutukseen liittyviä yksityiskohtia sekä lähde- ja kirjallisuusluettelo. Tekstiä on myös jonkin verran tiivistetty. Dokumentin lopussa on ehdotuksia maakunnallisen terveyden edistämisen yhteistyön sisällölliseen ja asiakaslähtöiseen kehittämiseen. Veikko Kujala 2
TIIVISTELMÄ Tämä julkaisu tarkastelee terveyden edistämistoimintaa julkisella sosiaali- ja terveyssektorilla. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä koskevan teoreettisen tarkastelun kautta muodostuu tutkimusta ohjaava näkökulma, jonka avulla empiirinen aineisto käydään läpi. Tässä tarkastelussa terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen on toimintakokonaisuus, joka koostuu yhtäältä väestötason ja yhteisön toimenpiteistä, toisaalta varhaisen vaikuttamisen periaatteesta ja yksilöiden oman terveyden hallinnasta. Empiirinen osa käsittelee sosiaali- ja terveystoimen johdon näkemyksiä terveyden edistämisen yhteistyöstä ja sisältää erityisesti näkemyksiä siitä, mitä terveyshyötyä väestötasolla terveyden edistämisen (TERE) yhteistyöltä odotetaan. Julkaisu sisältää myös ryhmäkeskustelussa esitettyjä näkemyksiä siitä, mitä odotuksia Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin TERE-yksikköön kohdistuu peruspalvelujen kehittämisen kannalta. Ryhmäkeskustelut käytiin kymmenessä julkishallinnollisessa organisaatiossa Pohjois-Pohjanmaalla. Tulosten perusteella väestötason terveyttä edistävä toiminta painottui hyvinvointikertomuksen alueellisen terveys- ja hyvinvointitilanteen seurantaan ja tarveanalyysiin sekä kunnallishallinnossa tehtäviin linjauksiin. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä nähtiin myös järjestöjen, kyläyhteisöjen ja seurakunnan toiminta merkityksellisenä. Keskusteluissa nousi esiin odotuksia, että TERE-yksikkö voimistaa yhteistä ymmärrystä siitä, mitä alueellinen terveyden edistäminen on. Väestötason toiminnan kehittämisessä käsiteltiin paljon sitä, miten perinteinen media ja uusi vuorovaikutteinen sosiaalinen media saadaan tukemaan terveyttä ja hyvinvointia. Vastaajien mielestä TERE-yhteistyö voi viedä yleiseen keskusteluun ajankohtaisia aiheita. Näin saadaan lisää signaaleja kuntalaisille omaehtoiseen terveyden edistämiseen. Ruokatottumukset, liikunta, alkoholinkäyttö ja tupakointi nähtiin keskeisinä terveyskäyttäytymisen asioina, joihin voidaan vaikuttaa varhaisen vaikuttamisen ja peruspalvelujen keinoin. Terveyskeskusten vastaanottotoiminnassa näihin terveyden edellytyksiin vaikuttaminen on oheistoimintaa, joka toteutuminen on osin sattumanvaraista. Oman terveyden hallinta pienryhmässä saadun ohjauksen, neuvonnan ja vertaistuen keinoin tunnistettiin yhdeksi palvelujärjestelmän kehittämiskohteeksi. Tutkimusnäyttöön perustuvat työmenetelmät, joilla on osoitettu saavutettavan tuloksia, toteutuvat alueella epäyhtenäisesti. 3
Elämän hallintaa, ymmärrettävyyttä ja mielekkyyttä voimistavat tekijät olivat keskusteluissa esillä käsitteellisellä tasolla, eivätkä ne yleensä konkretisoidu toimintamallien tai työmenetelmien tasolla. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriä pidettiin kuntien ja yhteistoiminta-alueiden luontevana yhteistyökumppanina alueellisen seurantatiedon tuottamisessa ja ammatillisen täydennyskoulutuksen järjestämisessä. Sairaanhoitopiiriä pidettiin myös kansansairauksia koskevien yliseudullisten hankkeiden koordinoijana sekä näyttöön perustuvien terveyden edistämisen toimintakäytäntöjen lisäämisen tukena. 4
TIIVISTELMÄ 3 JOHDANTO 6 Strategisena tavoitteena terveys 7 Tutkimuksen tarkoitus ja toteutus 8 KATSAUS KIRJALLISUUTEEN JA TEOREETTINEN VIITEKEHYS 10 Terveyden edistäminen 10 Kansallista terveyskäsitteen määrittelyä 13 Terveyshyödyn käsite 16 Tutkimuksen teoreettinen viitekehys 21 YHTEISTYÖ KUNNALLISEN SOTE-TOIMINNAN JOHTAMISEN KANNALTA 24 Näkemyksiä kuntalaisten terveyshyödystä 24 Terveyttä edistävän palvelutoiminnan kehittäminen 29 POHDINTAA 35 Kuntalaisten terveyshyöty ja terveyden edistämisen yhteistyö 35 Terveyden edistäminen ja lähipalveluiden kehittäminen 37 JOHTOPÄÄTÖKSET 39 Väestötason terveyshyöty Pohjois-Pohjanmaalla 39 Palvelutoiminnan kehittäminen 41 5
JOHDANTO Terveydenhuollon kehittämisen lähtökohta on asiakas- ja potilasnäkökulma. Tällöin tärkeitä, terveydenhuollon toimivuutta edistäviä osa-alueita ovat: perusterveydenhuollon ohjauksen ja rakenteiden kehittäminen potilaiden/asiakkaiden hoitoon pääsy terveydenhuoltohenkilöstön saatavuus perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sujuvuus sekä seuranta ja arviointi Peruspalvelujen vahvuus on terveyspalvelujen ja sosiaalipalvelujen saumaton yhteistyö. Pohjois-Pohjanmaalla tavoitteena on vähentää nopeasti ikääntyvän väestön sairastavuutta ja edistää koko väestön terveyttä. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän (PPSHP) tavoitteena on taata alueensa asukkaille korkeatasoiset erikoissairaanhoidon palvelut kaikissa tilanteissa. Terveyden edistämistyöllä sairaanhoitopiiri vaikuttaa ihmisten elintapoihin ja vastuuseen omasta terveydestään. Sairaanhoitopiiri on aktiivisesti mukana maakunnan hyvinvointiohjelman toteuttamisessa ja koko terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämisessä. Väestön keskimääräinen sairastavuus on koko Pohjois-Suomessa korkeampaa kuin maassa keskimäärin. Sairastavuus on tällöin laskettu suurten kansansairauksien yleisyyden, sairauspäivärahansaajien, erityiskorvattavia lääkkeitä saavien ja työkyvyttömyyseläkkeellä olevien määrän perusteella. PPSHP:n jäsenenä on vuoden 2010 alussa 35 kuntaa. Kuntayhtymän kunnat eroavat toisistaan väestömäärän, sairastavuuden, sosiaalisen rakenteen ja palvelurakenteen osalta. Pohjois-Pohjanmaan väestömäärä vuoden 2009 lopussa oli 392 110 (+Himanka n. 3 000). Vuoden 2015 lopun asukasluku on Tilastokeskuksen arvion mukaan noin 412 000. Kasvu keskittyy Oulun seudulle. Ikärakenteen muutos vaikuttaa kasvun ohella palvelutarpeeseen. Väestöennusteen mukaan 75 vuotta täyttäneiden määrä lisääntyy vuodesta 2009 vuoteen 2015 mennessä yli 4 500:lla. Terveyden edistämisen yhteistyön tehostamiseksi ja toiminnan laajentamiseksi on rakenteilla kansallinen yhteistyöverkosto, jota STM omalla ohjauksellaan ja kehittämispanoksellaan osaltaan tukee. Samaan aikaan alueen kuntarakenne on muutoksessa, ja maakuntaan on muodostettu uusia peruspalvelujen yhteistoiminta-alueita. Terveyspalvelujen ja sosiaalipalvelujen yhteistyötä tiivistetään ja samaan aikaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sujuvuutta parannetaan. Uusi terveydenhuoltolaki määrittää uudella tavalla toiminnan sisältöä. Tässä muutoksessa on mahdollista rakentaa uutta. 6
Strategisena tavoitteena terveys PPSHP:n strategia 2009 2015, Tavoitteena terveyttä, kuvaa organisaation tehtävän ja toiminta-ajatuksen seuraavasti: Tehtävänämme on tuottaa alueellamme sairaanhoitopiirin järjestämisvastuuseen kuuluvia erikoissairaanhoidon palveluja ja huolehtia yliopistolliselle sairaanhoitopiirille säädetyistä muista tehtävistä. Edistämme väestön terveyttä saumattomassa yhteistyössä muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajien kanssa. Oulun yliopistollinen sairaala vastaa erityistason palveluista valtakunnallisen tehtäväjaon mukaisesti. Tarjoamme palvelut tasavertaisesti asuinpaikkakunnasta riippumatta lähipalveluna, alueellisena/seudullisena tai keskitettynä palvelutuotantona. Huolehdimme osaltamme lääkäri- ja muun sosiaali- ja terveysalan koulutuksesta. Tuotamme terveystieteellisen tutkimuksen avulla uutta tietoa ja osaamista, jolla varmistamme vaikuttavat ja ajanmukaiset terveyspalvelut. Uuden strategian ohjaamana PPSHP:iin perustettiin vuonna 2009 terveyden edistämisen (TERE) yksikkö. Tausta-ajatuksena on oman organisaation palveluprosessien kehittäminen yhteistyössä sairaanhoitopiirin asiakaskuntien, yliopiston ja muiden kumppaneiden kanssa. Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen Pohjois-Pohjanmaalla on sairaanhoitopiirin, maakunnan, alueen kuntien ja eri sidosryhmien välistä yhteistyötä. Yhteisen toiminnan tavoitteena on olla kansallinen ja kansainvälinen edelläkävijä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Kuntalaiset saavat tuekseen asuinkunnasta riippumatta innovatiivisen, uudistuvan ja tuloksellisen toimintakokonaisuuden, joka perustuu terveyttä ja hyvinvointia edistäviin kumppanuussopimuksiin, väestön ja väestöryhmien terveys- ja hyvinvointiosoittimien seurantaan, arviointiin sekä toimintakokonaisuuden jatkuvaan kehittämiseen. Tavoitteena on valistunut, hyvinvoinnistaan huolehtiva kuntalainen. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toimintakokonaisuus perustuu kuntalaisen arjen toiminnan, omaehtoisuuden, yhteisöllisyyden ja ympäristöolojen parantamiseen. Paikallisella tasolla rakennettu terveyden ja hyvinvoinnin kumppanuusverkosto tukee kuntalaisen osallistumista ja yhteisöllisyyttä. Tälle paikalliselle perustalle rakentuvat myös varhaisen vaikuttamisen toimet ja oman terveyden hallintaa edistävä asiantuntijapalvelu. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toimintakokonaisuus huomioi lasten ja nuorten, työikäisten sekä vanhuusikäisten erilaiset tarpeet. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin TERE-yksikkö koordinoi ennalta ehkäisevää toimintaa ja terveyden edistämisen yhteistyötä alueella. Toiminta palvelee kuntapäättäjiä ja kuntien viranhaltijoita, peruspalvelun ja sairaanhoidon toimijoita, 7
järjestöjä ja tutkimusmaailmaa sekä kuntalaisia. Toiminnassa hyödynnetään uutta tieto- ja viestintätekniikkaa terveyden edistämisen koordinaatiotehtävissä, täydennys- ja lisäkoulutuksessa, tutkimus- ja kehittämistyössä sekä viestinnässä. Terveyden edistämisen tehtävänä on: tukea terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen sitoutuneiden kuntien hyvinvointiohjelman toimeenpanoa ja vahvistaa kuntalaisen osallistumista itsensä ja toistensa omaehtoiseen huolenpitoon arkipäivän eri tilanteissa kehittää alueellista terveyden ja hyvinvoinnin seuranta- ja raportointijärjestelmää sekä lisätä kuntapäättäjien ja kuntalaisten tietoisuutta terveyden, toimintakyvyn, sosiaalisen turvallisuuden ja sairauksien ehkäisyn merkityksestä osallistua väestölähtöiseen terveyden edistämistä tukevan viestinnän kehittämiseen vahvistaa terveydenhuollon ammattilaisten terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen osaamista, näyttöön perustuvia käytäntöjä sekä palvelukokonaisuuden sujuvuutta Terveyden edistämiselle on laaja yhteiskunnallinen ja alueellinen tarve. Tarvitsemme sekä ammattilaisille että päättäjille suunnattua terveyden edistämisen täydennyskoulutusta, valmentavaa ja oppimista tukevaa työn kehittämistä. Tutkimuksen tarkoitus ja toteutus Tämä tutkimushanke toteutettiin Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin rahoittamana virkatyönä. Tutkimus palvelee terveyden edistämisen yhteistyön kehittämistä sekä siihen liittyvän vaikuttavuuden ja tuottavuuden tavoitteiden edistämistä. Tutkimushanke toteutettiin yhteistyössä Pohjois-Pohjanmaan kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveystoimen toimijoiden kanssa. Tutkimus kohdentuu terveyden edistämistoimintaan julkisella sosiaali- ja terveyssektorilla. Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, mitä odotuksia ja tarpeita kuntien/kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen johto kohdistaa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin terveyden edistämisen yksikköön. Tätä tarkoitusta varten koottiin mahdollisimman kattavasti peruspalvelujen toimijoiden näkemyksiä terveyden edistämisestä. Tutkimusaineisto koostuu eri yhteistoiminta-alueiden ja kuntien sote-johdon edustajien kanssa käydyistä ryhmäkeskusteluista, jotka käytiin lokakuun 2009 ja helmikuun 2010 välisenä aikana. Ryhmäkeskusteluihin osallistui kuntien sosiaali- ja terveystoimen johto- ja esimiestehtävissä olevia viranhaltijoita. Tutkimusosassa analysoidaan terveyden edistämisen yhteistyön kysymyksiä erityisesti kuntalaisten terveyshyödyn ja kunnan terveyspalvelujärjestelmän toiminnan näkökulmista. Tutkimuskysymykset olivat seuraavat: 8
Mitkä ovat keskeiset alueen väestön terveyshyödyt, joita terveyden edistämisen yhteistyöltä odotetaan? Miten terveyden edistämisen yhteistyö voi tukea perusterveydenhuollon palvelutoiminnan kehittämistä? Tutkimus sisältää sekä teoreettisen että empiirisen osan. Teoreettisessa osassa käydään läpi työn ydinkäsitteitä. Lähtökohta on, että terveyden edistämisen toimintakokonaisuutta voidaan kehittää ja jäsentää kolmesta näkökulmasta: alueen väestön ja kuntalaisten kannalta yksilön oman terveyden tai yksilön elämäntapoihin liittyvien riskien hallinnan kannalta varhaisen vaikuttamisen, auttamisen ja palvelutuotannon tuen näkökulmasta. Terveyden edistämisen kokonaisuutta määrittävät ihmisen elämänkaaren eri vaiheet: lapsuus ja perhe-elämä, nuoruusikä, työikä sekä vanhuusikä. Teoreettisessa osassa esitellään myös elämäntapojen muutosvaihemalli, joka vaikuttaa ratkaisevasti yksilön omaan terveys- ja hyvinvointikäsitykseen. Teoriaosuuden jälkeen seuraa tutkimusaineiston empiirinen analyysi. Tutkimuksen johtopäätökset on koottu loppulukuun. 9
KATSAUS KIRJALLISUUTEEN JA TEOREETTINEN VIITEKEHYS Terveyden edistäminen linkittyy kiinteästi lääketieteeseen jo lääketieteen historian alusta alkaen. Lääkäreiden antiikinaikaiseen Hippokrateen valaan sisältyy sairauksien ehkäisy: Elintapoja koskevia ohjeita tulen käyttämään sairaiden hyväksi kykyni ja harkintani mukaan: tulen torjumaan kaiken, mikä voi olla vahingoksi ja vääryydeksi. Vahingon torjumiseen on sittemmin liitetty terveyden ylläpitäminen ja edistäminen. Nyt lääkärinvalaan terveyden edistämisen teema kirjataan Suomessa näin: Päämääränäni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Tässä luvussa tarkastellaan terveyden edistämisen yhteistyötä, terveyden edistämistä (health promotion) ja sen kehittymistä käsitteenä ja toimintana. Samalla kuvataan tämän tutkielman ajatuksellinen tausta ja kokonaisratkaisu, jonka viitekehyksen mukaan tutkimuksen tuloksia arvioidaan. Terveyden edistäminen WHO:n perustuskirja Terveys on täydellinen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila eikä vain sairauden puuttumista. (WHO:n perustuskirja, 1948). Näin optimaalisesti ja laaja-alaisena hyvinvoinnin tilana terveys määriteltiin YK:n Maailman terveysjärjestön eli WHO:n konferenssissa pian toisen maailmansodan jälkeen. Suomessa terveydenhuollon ammattilaiset jakavat edelleen käsityksen siitä, että terveys on fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia. Osalle kansalaisista terveys voi kuitenkin edelleen tarkoittaa vain sairauden puuttumista. Parhaimmasta mahdollisesta terveydentilasta nauttiminen on WHO:n perustuskirjan mukaan jokaisen ihmisyksilön perusoikeus. Tämä oikeus terveyteen tarkoittaa mm. oikeutta riittävään ruokaan, veteen, vaatetukseen, asumiseen, terveydenhuoltoon, koulutukseen, työttömyys-, sairaus-, vammaisuus-, vanhuusturvaan. Terveys ihmisoikeutena laajentaa WHO:n perustuskirjassa käsitettä sosiaaliseen ja yhteiskunnalliseen suuntaan. WHO:n alkuperäiseen terveysmääritelmään on kohdistettu runsaasti kritiikkiä. Usein on pidetty epärealistisena sitä, että kaikki voisivat nauttia täydellisestä terveydentilasta tai täydellisestä hyvinvoinnista. WHO:n peruskirjan terveyskäsite on 10
ongelmallinen osin sen ihanteellisuuden ja staattisuuden takia. Täydellisyyteen on vaikea päästä ja sitä on vaikea ylläpitää tai edistää. Joidenkin mielestä määritelmä on liian laaja ja sen pitäisi fokusoitua enemmän terveyden fyysisiin ulottuvuuksiin. Toisaalta määritelmästä puuttuu keskeisiä ulottuvuuksia, kuten onnellisuus, hengellisyys tai eettisyys. Aineellinen tai taloudellinen hyvinvointi ei myöskään suoraan sisälly perustuskirjan määritelmään. WHO:n Euroopan toimiston kokouksessa käyty keskustelu terveyden edistämisestä (health promotion) vuonna 1984 toi terveyskäsitteeseen dynaamisuutta sekä yhteisöllisyyden ja elinympäristön ulottuvuuden (Health Promotion: A Discussion Document, 1984): Terveys on toiminnallinen tasapainotila, jossa yksilö tai yhteisö voi toteuttaa pyrkimyksiään ja tyydyttää tarpeitaan ympäristön eri olosuhteiden vallitessa. Terveys on nähtävä voimavarana ihmisen arjessa, ei elämän päämääränä. Tämä terveyden käsite pitää sisällään variaatiota. Terveyden ilmiasu voi muuttua eri elämäntilanteiden ja -olosuhteiden vaihdellessa. Nykyisin terveydenhuollon sisällä terveys nähdään usein funktionaalisena voimavarana toimia optimaalisesti ja sosiaalisesti järkevästi olemassa olevia voimavaroja käyttäen. Tämän toiminnallisen terveysmääritelmän mukaan myös henkilö, jolla on sairauksia, esimerkiksi diabetes tai sepelvaltimotauti, voi toimia optimaalisesti. Ottawan julkilausuma Terveyden edistämisen ensimmäinen kansainvälinen konferenssi pidettiin Ottawassa vuonna 1986. Ottawan julkilausuman mukaan terveyden edistäminen on toimintaa, jonka tarkoituksena on parantaa ihmisten mahdollisuuksia ja edellytyksiä huolehtia omasta ja ympäristönsä terveydestä. Terveyden edistämisessä korostettiin yhteiskunnan toimia ja kokonaisvaltaisuutta yhteiskuntapolitiikasta terveyspalvelujen uudistamiseen. Terveyden edistäminen muodostui yläkäsitteeksi. Siihen sisältyy sekä terveydenhuollon toiminta että muilla hallinnonaloilla, yleishyödyllisissä yhdistyksissä ja yrityksissä toteutuva toiminta kansanterveyden parantamiseksi ja väestöryhmien välisten terveyserojen vähentämiseksi. Yhteiskunnan ja väestön näkökulmaan painottuva Ottawan julkilausuma kokosi terveyden edistämiselle maailmanlaajuisen yhteisen sisällön. Terveyden edistäminen kiteytyi julkilausumassa viiteen toimintalinjaan: terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka terveyttä edistävät ympäristöt yhteisöjen toiminnan tehostaminen henkilökohtaisten taitojen edistäminen terveyspalvelujen uudistaminen 11
Henkilökohtaisten taitojen ja terveyspalvelujen uudistaminen ovat usein jääneet muita toimintalinjoja vähemmälle huomiolle. Wise ja Nutbeam (2007) toteavat, että alan kirjallisuudesta on vaikea löytää mistään maasta näyttöä Ottawan julkilausuman viidennen toimintalinjan, terveyspalvelujen, merkittävästä uudistamisesta. Näin siitäkin huolimatta, että tällaisen uudistamisen tieteelliset perusteet ovat jatkuvasti vahvistuneet. Suomessa näyttöön perustuvat Käypä hoito -suositukset sisältävät mm. aikuisten lihavuuden, lasten lihavuuden, nikotiiniriippuvaisen, alkoholiongelmaisen ja huumeongelmaisen hoitosuositukset sekä liikuntasuosituksen. Näihin suosituksiin sisältyvät sekä yksilö- että yhteisötason interventiot. Suositukset eivät yksin riitä, vaan väestön terveyden edistämisen haasteena on menestyksellisiksi osoittautuneiden interventioiden vakiinnuttaminen ja laajentaminen uusissa toimintaympäristöissä. Hawe työryhmineen (1997) yhdisti terveyspalvelujen uudistamisen haasteet yleisempään kehitysohjelmien capacity building -osaamiseen. Interventioiden arvioinnin rinnalla on arvioitava organisaation toimintaa ja siihen capacity building - kirjallisuus tarjosi toimivan tulkintakehyksen. Soveltaen sitä terveyden edistämiseen Hawe työryhmineen kiinnitti huomiota organisaation kolmeen ominaisuuteen, jotka voidaan tiivistää seuraavasti: toiminnan rakenne ja kehittyminen hallinta ja jatkuvuus vahvistuva valmius ongelmien ratkaisemiseen. Terveyden edistämisen verkostot 1990-luvulla WHO:n johdolla perustettiin terveyttä edistävien kaupunkien, koulujen ja sairaaloiden verkostot. Suomen terveyttä edistävät sairaalat (STES) yhdistys rekisteröitiin vuonna 2001. Toiminnan arviointia varten koottiin kansainvälisen Health Promoting Hospitals verkoston tuella sairaaloiden terveyden edistämisen standardit (WHO Europa, 2004). STES-verkosto tukee terveyden edistämistoimintaa Suomen sairaaloissa ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymissä. Vuonna 2011 Turussa järjestetään kansainvälinen konferenssi, International Conference on Health Promoting Hospitals and Health Services, joka kokoaa yhteen 600 700 terveyden edistämisen asiantuntijaa eri puolilta maailmaa. 12
Kansallista terveyskäsitteen määrittelyä Kansanterveystyö Kansanterveystyö tuli suomalaisen terveyspolitiikan ydinkäsitteeksi kansanterveyslain valmistelun yhteydessä 1960-luvulla, ja sen sisältö määriteltiin laajasti kansanterveyslain ensimmäisessä pykälässä. Kansanterveystyöllä tarkoitetaan yksilöön ja hänen elinympäristöönsä kohdistuvaa terveydenhoitoa ja yksilön sairaanhoitoa sekä niihin liittyvää toimintaa, jonka tarkoituksena on väestön terveydentilan ylläpitäminen ja edistäminen. Laissa erotettiin terveydenhoito ja sairaanhoito, joista ensin mainitulla tarkoitettiin terveyden ylläpitämistä ja sairauksien ja tapaturmien ehkäisyä. Kielenkäytössä sanan terveydenhoito merkityssisältö laajeni vähitellen, ja terveydenhoitoa alettiin yleisesti käyttää terveydenhuollon synonyyminä. Silloin myös sairaanhoito sisältyy saman käsitteen piiriin. Kun puhekielessä terveydenhoidon ja terveydenhuollon käsitteitä käytettiin epätäsmällisesti, kansanterveyslain sisältökin kävi terveyden ylläpitämisen ja ehkäisevän työn osalta epätarkaksi. Tämä mahdollisti osaltaan terveyden edistämistoimintojen vähentämisen, ja monissa kunnissa terveydenhoitajien resursseja siirrettiin sairaanhoitoon. Vuoden 2006 alusta voimaan tulleessa kansanterveyslain muutoksessa terveydenhoito korvattiin terveyden edistämisen käsitteellä. Kansanterveystyöllä tarkoitetaan yksilöön, väestöön ja elinympäristöön kohdistuvaa terveyden edistämistä sairauksien ja tapaturmien ehkäisy mukaan lukien sekä yksilön sairaanhoitoa. Kunnan tehtävänä on seurata asukkaiden terveydentilan ja siihen vaikuttavien tekijöiden kehitystä väestöryhmittäin, huolehtia terveysnäkökohtien huomioon ottamisesta kunnan kaikissa toiminnoissa sekä tehdä yhteistyötä terveyden edistämiseksi muiden kunnassa toimivien julkisten ja yksityisten tahojen kanssa. Tuleeko terveydenhoitajasta jatkossa terveydenedistäjä? Uudistuva lainsäädäntö Hallituksen esitys uudesta terveydenhuoltolaista annettiin 11.6.2010. Samalla myös käsitteiden määrittely uusittiin. Tässä laissa tarkoitetaan: 1. terveyden edistämisellä yksilöön, väestöön, yhteisöihin ja elinympäristöön kohdistuvaa toimintaa, jonka tavoitteena on terveyden, työ- ja toimintakyvyn 13
ylläpitäminen ja parantaminen sekä terveyden taustatekijöihin vaikuttaminen, sairauksien, tapaturmien ja muiden terveysongelmien ehkäiseminen ja mielenterveyden vahvistaminen sekä väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen sekä suunnitelmallista voimavarojen kohdentamista terveyttä edistävällä tavalla; 2. perusterveydenhuollolla kunnan järjestämää väestön terveydentilan seurantaa, terveyden edistämistä ja sen osana terveysneuvontaa ja terveystarkastuksia, suun terveydenhuoltoa, lääkinnällistä kuntoutusta, työterveyshuoltoa, ympäristöterveydenhuoltoa sekä päivystystä, avosairaanhoitoa, kotisairaanhoitoa, kotisairaala- ja sairaalahoitoa, mielenterveystyötä ja päihdetyötä siltä osin kuin niitä ei järjestetä sosiaalihuollossa tai erikoissairaanhoidossa, perusterveydenhuollosta voidaan käyttää myös nimitystä kansanterveystyö. 3. erikoissairaanhoidolla lääketieteen ja hammaslääketieteen erikoisalojen mukaisia sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon, päivystykseen ja lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia terveydenhuollon palveluja; 4. erityistason erikoissairaanhoidolla sairaanhoitoa, joka sairauden harvinaisuuden, erikoissairaanhoidon vaativuuden tai erikoissairaanhoidon järjestämisen asettamien erityisten vaatimusten perusteella on sellaiseksi valtioneuvoston asetuksella säädetty; 5. sosiaalihuollolla sosiaalihuoltolain (710/1982) 13 :n 1 momentissa tarkoitettuja tehtäviä ja mainitun pykälän 2 momentissa tarkoitettua sosiaalisen turvallisuuden ja hyvinvoinnin edistämistä; 6. erityisvastuualueella kahden tai useamman sairaanhoitopiirin muodostamaa erikoissairaanhoitolain 9 :n mukaan määrättyä aluetta. Valmisteilla on myös sosiaalihuollon lainsäädännön uudistaminen. Uudistuksen lähtökohtana on, että lainsäädäntö tukee ihmisten osallisuutta, omatoimisuutta ja mahdollisuutta vaikuttaa yhteiskunnassa. Tavoitteena on sosiaalisen näkökulman vahvistaminen yhteiskunnan positiivisena muutosvoimana sekä yksilöiden ja yhteisöjen hyvinvoinnin ja sosiaalisen turvallisuuden edistäminen myötävaikuttamalla elinolojen positiiviseen kehittymiseen ja tukemalla yksilöiden arjessa selviytymistä. Sosiaalihuollon tulee tarjota oikea-aikaisesti laadukkaita palveluja ja tukitoimia, tasata hyvinvointieroja, ehkäistä syrjäytymistä ja köyhyyttä sekä turvata jokaiselle mahdollisuus ihmisarvoiseen elämään sen kaikissa vaiheissa. Suomessa elettiin 1960-luvun puolesta välistä aina 1990-luvun puoleen väliin asti hyvinvointivaltion rakentamisen vaihetta. Vuoden 1993 jälkeen kuntien laskennallinen valtio-osuus irrotettiin palvelujen käytöstä tai kustannuksista. Kuntien 14
autonomia lisääntyi ja kansanterveystyötä koskeva päätöksenteko rakentui pääosin lakitason normien varaan. Varsinkin sosiaali- ja terveysministeriön toimialueella alettiin 2000-luvun alussa kyseenalaistaa ohjauksen tarkoituksenmukaisuutta. Kansalaisen tai palveluita tarvitsevan asiakkaan oikeuksia haluttiin vahvistaa. Uudeksi ohjausvälineeksi tulivat kansallisen terveydenhuollon ja sosiaalialan kehittämisen ohjelmat, joilla ohjattiin kuntien kehittämisresursseja. Terveydenedistämisaktiivisuuden seuranta- ja arviointipalvelu Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) on kehittänyt kansallisen terveyden edistämisen seuranta- ja arviointipalvelun. Kuntien terveydenedistämisaktiivisuutta tarkastellaan seitsemästä eri näkökulmasta, joita ovat sitoutuminen, johtaminen, terveysseuranta ja tarveanalyysi, voimavarat, yhteiset käytännöt, osallisuus sekä muut ydintoiminnat: 1. Sitoutuminen kuvaa strategiatasolla kunnan sitoutumista terveyden edistämiseen. Siinä tarkastellaan terveyden edistämisen näkymistä mm. useamman vuoden kattavissa strategia ja ohjelma-asiakirjoissa, toimialan vuosittaisissa talous- ja toimintasuunnitelmissa ja vastuuväestöjen määrittelyssä. 2. Johtaminen kuvaa ehkäisevän työn ja terveyden edistämisen vastuun organisointia, määrittelyä sekä toimeenpanoa. 3. Väestön terveysseuranta ja tarveanalyysi kuvaa vastuuväestöjen terveydentilan ja siihen vaikuttavien tekijöiden seurantaa ja tarveanalyysia väestöryhmittäin sekä niiden raportointia yksikön johtoryhmälle ja luottamushenkilöorganisaatiolle. 4. Voimavarat ja osaaminen kuvaa henkilöstön ja muiden voimavarojen mitoitusta ja osaamista. 5. Yhteiset käytännöt kuvaa kunnassa sovittuja yhteisten toimintakäytäntöjen näkymistä toimintamäärittelyssä ja toiminnan ohjauksessa. 6. Osallisuus kuvaa mm. kuntalaisten mahdollisuuksia tutustua terveyden edistämistyön tavoitteisiin, ydinprosesseihin ja voimavaroihin sekä osallistua toiminnan kehittämiseen ja arviointiin. 7. Muut ydintoiminnat kuvaavat toimialakohtaisesti määritettäviä terveyden edistämisen toimintoja, jotka kunnassa tulee toteuttaa. Tällä hetkellä järjestelmässä on terveyskeskuksilta vuonna 2008 saadut tiedot, ja aineisto on Internet-selaimen avulla kaikkien ammattilaisten, päättäjien ja vaikuttajien sekä kansalaisten käytettävissä (www.thl.fi/teaviisari). Jatkossa aineistoon tulee tunnuslukuja mm. peruskouluista, terveyttä edistävästä liikunnasta ja vuoden 2010 terveyskeskuskyselystä. 15
Terveyshyödyn käsite Termille terveyshyöty löytyy useita määritelmiä ja englanninkielisiä vastineita. Ensimmäinen liittyy väestön lisääntyneeseen mitattuun terveyteen (health gain). Tästä esimerkkinä on esimerkiksi terveyshyöty, joka mitataan rokotusohjelman kautta saavutettuna väestön sairastavuuden vähenemisenä. Toinen määritelmä liittyy terveystaloustieteeseen, jossa terveyshyöty (health benefit) tarkoittaa asiaa, jonka voidaan osoittaa tuottavan hyötyä kustannusten vähenemisenä tai lisääntyneenä terveytenä. Kolmas määritelmä lähtee asiakasnäkökulmasta. Terveyshyöty on asiakkaan kokemaa lisäarvoa (health value), jota hän saa terveys- ja hyvinvointipalvelusta. Arvoon perustuva terveydenhuolto Arvoketju on Harvardin yliopiston tutkijan Michael Porterin kehittämä malli yrityksen arvonmuodostusprosessista. Porter esitteli arvoketjun kirjassaan Competitive Advantage: Creating and Sustaining Superior Performance. Arvoketju on käsite, joka kuvaa asiakkaan hyödykkeen vaiheittaista jalostumista valmiiksi tuotteeksi. Jokainen arvoketjun vaihe, yksittäinen prosessi, nostaa tuotteen arvoa. Alaprosessit voivat olla monenlaisia, esimerkiksi puuvillan kutominen langasta kankaaksi tai tietyn brändin liittäminen tuotteeseen. Arvoketjun tulee olla mahdollisimman yksinkertainen ja siitä tulee poistaa asiakkaalle arvoa tuottamattomat vaiheet. Porterin arvoketjumallin taustalla on ajatus maksimoida ketjun tehokkuus kustannuksia pienentämällä. Malli perustuu tutkimuksiin, joissa organisaatiota tutkitaan toimintojen sarjana, ja toimintojen koordinoinnista aiheutuvina kustannuksina. Informaatioteknologia on tehostanut merkittävästi erillisten toimintojen koordinointia. Palveluorganisaatio voi toimia arvoketjun eri vaiheissa. Ydinosaamiseensa keskittyvä organisaatio toimii yleensä yhdessä arvoketjun vaiheessa, ja muut vaiheet hoidetaan alihankintana tai yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa. Palvelun kilpailukyky määräytyy sen mukaan, kuinka tehokas arvoketjun eri vaiheiden kokonaisuus on. Porter ja Elizabeth Teisberg hahmottelivat kirjassaan Redefining Health Care (2006) tulevaisuuden terveydenhuoltoa. Heidän ihannemallinsa on arvoon perustuva terveydenhuolto (engl. value-based health care). Siinä terveydenhuollon arvo rakentuu potilaalle tuotettuun terveyteen tai terveysriskien hallintaan. 16
Arvoon perustuva terveydenhuolto tuottaa tehokkaasti terveyttä ja seuraa kattavasti palvelun vaikutuksia kuntalaisten terveyteen. Palvelujärjestelmän rahoittajien merkitys kustannusten ja vaikutusten seurannassa on ratkaiseva. Rahoittajien tulee aktiivisesti seurata, arvioida ja varmistaa palvelujärjestelmään kohdentamiensa voimavarojen terveyshyöty. Arvoon perustuvassa terveydenhuollossa palvelutuotannon hinnoittelu- ja korvausjärjestelmien tulee tukea arvon tuottamista ja uudenlaisia toimintamalleja. Palvelun tuottajien keskinäinen kilpailu perustuu terveyden lisäarvon tuottamisen tehokkuuteen ja rohkaisee toimijoita rakenteellisiin uudistuksiin sekä yhteistyöhön. Ihannemallissa yhteiset potilastietojärjestelmät tuottavat reaaliaikaista tietoa palvelujärjestelmästä ja tukevat tuotetun arvon seurantaa, arviointia ja uudistamista. Potilastietojärjestelmät kokoavat myös palveluprosessin eri vaiheet yhtenä arvonmuodostamisen kokonaisuutena. Terveydenhuollossa terveyden edistämisen arvo on yleensä osa laajempaa arvoketjua, verkostoa, joka alkaa lähtökohdista ja päätyy loppukäyttäjälle. Arvoa tuotetaan asiakkaalle suurelta osin koko verkostossa, ennen tai jälkeen omassa organisaatiossa tapahtuvia toimintoja. Yksittäisistä toimenpiteistä, hoitojaksoista tai käynneistä maksamisen sijasta arvoon perustuva terveydenhuolto palkitsee terveysongelman ratkaisemista. Palvelutuottajat saavat korvauksen asiakkaalle tuottamastaan terveyshyödystä, riippumatta käytetyistä toimenpiteistä. Tämä voi tarkoittaa niputettua hinnoittelua. Porterin ja Teisbergin ihannemallissa julkisilta ja yksityisiltä tuottajilta palvelujen tilaaminen perustuu pitkäaikaisiin, koko hoitokokonaisuuden kattaviin ja terveyshyötyihin sidottuihin sopimuksiin. Chronic care model, Terveyshyötymalli Edward H. Wagner työtovereineen on tehdyn perustavanlaatuista pioneerityötä pitkäaikaissairauksien hoidon järjestämisessä sekä potilaan että hoitojärjestelmän kannalta tuloksellisemmaksi. Työ on kiteytetty hoitomalliin (kuvio 1). 17
Kuvio 1. Wagnerin Chronic Care Model (CCM) Mallissa on olennaista se, että potilaan hoitoprosessi ja toiminnan vuorovaikutustilanteet suunnitellaan vaikuttavuuden näkökulmasta. Samalla keskiöön nostetaan aktiivinen omahoitoon ja oman terveytensä hallintaan sitoutunut potilas, joka saa tukea sekä terveydenhuollon ammattilaisilta että sähköisistä asiakastieto- ja päätöksenteon järjestelmistä. Potilas on aktiivinen osapuoli, joka kantaa oman vastuunsa hoidon onnistumisesta hoitojärjestelmän häntä siinä tukien, tarpeen mukaan intensiivisesti ja asioiden mennessä hyvin hieman keveämmin. Hoidon uusi malli vaatii toimijoilta sekä mallin kehittämistä että sen soveltamista paikallisiin oloihin. Työyhteisössä siirtyminen akuuttisairaanhoitoa painottavasta mallista pitkäaikaissairauksien hoitoa tukevaan toimintatapaan edellyttää koulutusta sekä paikallisista käytännöistä, työnjaosta ja kirjaamistavoista sopimista. Myös palkkauksen tulee tukea paneutumista pitkäaikaissairaiden ongelmiin. Elintapamuutoksen käyttäytymistieteellinen teoriaperusta Tietoyhteiskunnassa vaikuttaminen perustuu yleensä rationaaliseen ja tutkittuun tietoon. Vaikuttavaa terveystietoa on esillä radiossa, televisiossa sekä sanoma- ja aikakauslehdissä lähes päivittäin. Nykyaikana kotitietokone, tietoverkot ja internet ovat mullistaneet tiedonvälityksen, ja niiden avulla terveystieto on jokaisen saavutettavissa kaikkina vuorokauden aikoina. Informaatio voi muuttaa vastaanottajan toimintaa, mutta ihmiselle tieto ei yleensä yksinään riitä onnistuneeseen elintapamuutokseen. Usein vaikutus on vähäinen tai 18
tavoitteesta poikkeava. Tieto ja sen merkitys pitää pystyä omaksumaan kollektiivisesti ja onnistua soveltamaan käytäntöön. Ihminen säätelee toimintaansa ja käyttäytymistään paitsi rationaalisen tiedon perusteella, myös erilaisten uskomusten ja dogmien mukaan. Terveydelle haitalliset tavat ja haitalliset terveystottumukset aiheutuvat yleensä muusta kuin tiedon tai valistuksen puutteesta. Terveyttä edistävä ja ylläpitävä käyttäytyminen vaatii terveyden riittävää arvostamista, motivaatiota ja kykyä toimia terveyden edellytyksiä turvaavalla tavalla. Elintapojen muuttaminen vaatii rationaalisen tiedon ohella terveyden merkityksen ja arvon ymmärrystä, myönteistä asennetta elintapamuutokseen, motivaatiota ja pystyvyyden tunnetta. Terveyskäyttäytymisen muutokseen vaikuttavat myös yhteisön normit, sosiaalinen verkosto ja palkitseva vuorovaikutus. (Kuvio 2.) Ihmisten terveyskäyttäytymiseen vaikuttavat monet terveyden menettämisen uhan torjuntaan liittymättömät asiat, kuten ulkonäkökysymykset, toisten ihmisten mielipiteet ja vuorovaikutus, sosiaaliset normit, kansalaisaktiivisuuteen kannustava kulttuuri sekä ihmisten elinkeinoon ja toimeentuloon liittyvät asiat. Tässä kontekstissa eri toimialojen asiantuntijoiden ja palvelujärjestelmien tarjoama tuki on rajallista. Yksilö- ja yhteisötason palvelutoiminnot voivat kuitenkin auttaa monia ihmisiä terveyskäyttäytymisen muutoksen eri vaiheissa. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri TERVEYSKÄYTTÄYTYMISEN MUUTOS USKO dogmi luottamus TIETO empiirinen rationaalinen YKSILÖ USKOMUS asenne mielikuva käsitys motivaatio ARVOT JA KULTTUURIT Veikko Kujala 2010 NORMIT /MALLIT sääntö, ohje vuorovaikutuksen muoto (palkitseva / paheksuva) velvollisuudet tietoisuus harkinta/ valmistautuminen/ osatavoite valinnan tekeminen/ aloitus/ ylläpito MUUTOS AGENTTI PERHE / YHTEISÖ PALVELU osaaminen henkilöresurssi tilat/laitteet rakenteet Kuvio 2. Terveystottumuksen ja terveyskäyttäytymisen muutos Uusien elintapojen omaksumisessa on perimmältään kysymys käyttäytymisen muuttamisesta erilaisissa arkisissa tilanteissa. Käyttäytymistieteellinen teoria 19
terveyskäyttäytymisen muutoksesta pitää sisällään ajatuksen, että terveyskäyttäytymisen muutosta raamittavat motivaatio, suunnittelu ja toiminta. Malli korostaa sitä, että ihminen on itse osallisena tavoittelemassa haluttua terveyskäyttäytymisen muutosta. (Kuvio 3). Elintapainterventiossa hyödynnetään käyttäytymistieteellisiin teorioihin ja näyttöön perustuvia menetelmiä. Kuvio 3. Terveyskäyttäytyminen prosessina (The Health Action Process Approach) (Schwarzer & Fuchs 1996). Terveyskäyttäytymisen muutoksessa lähtökohtana on yksilön motivoituminen muutokseen. Ihminen havahtuu siihen, että hänellä on terveysriski, joka voi johtaa sairastumiseen. Vaarana on haitallinen tapahtuma, joka rajoittaa toimintakykyä, heikentää elämänlaatua ja/tai lyhentää elinikää. Sairauden uhka tai riskikäsityksen syntyminen ei kuitenkaan yksin riitä, vaan on myös uskottava siihen, että riskiä voi alentaa elintapoja muuttamalla. Ja vaikka yleinen usko muutoksen tuloksellisuuteen ja merkityksellisyyteen olisikin, tarvitaan myös uskoa omiin kykyihin eli pystyvyyden tunnetta. Nämä tekijät vahvistavat motivaatiota. Mutta hyvätkin aikomukset jäävät usein toteutumatta. Linkkinä aikomuksen ja toteutuksen välille tarvitaan tavoitteiden asettamista ja toiminnan täytäntöönpanoa koskevia konkreettisia suunnitelmia. Suunnittelun avulla tarkennetaan, mikä toiminta on tavoitteena, missä ja milloin se toteutetaan, sekä miten toteutuminen varmistetaan. Suunnittelu edistää tavoitteiden saavuttamista ja auttaa muutosten ylläpitämisessä sekä repsahdusten ehkäisyssä. Toteutusvaiheessa pystyvyyden tunne, voimaantuminen ja erilaisten esteiden voittaminen ovat keskeiset. 20
Tutkimuksen teoreettinen viitekehys Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen kokonaisuus Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toimintakokonaisuus tarkoittaa toimenpiteitä väestö- ja yhteisötasolla, varhaisen vaikuttamisen toimenpiteitä kaikessa toiminnassa sekä peruspalveluita terveysriskien kasaumien hallintaan. Terveyden edistämisessä on tarkoitus saada aikaan tuloksia ihmisten kanssa ja ihmisten avulla. Toiminta tapahtuu siis aina ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa ja viestinnässä. Terveyden edistäminen on yhteinen asia, jossa myös kuntalainen on osallisena. Toiminnan valmisteluun, toteuttamiseen ja arviointiin tarvitaan avoin foorumi. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen tavoite on ylevä ja laajasti hyväksyttävissä. Kokonaiskuva pitää pystyä muodostamaan ja hahmottaa näkymä myös tulevaisuuteen. Terveyden edistämisen toimintakokonaisuus rakentuu kuntalaisten arjen toiminnan, omaehtoisuuden ja yhteisöllisyyden varaan. Sille perustalle rakentuvat myös varhaisen vaikuttamisen toimet ja terveysriskien hallinta. (Kuvio 4). Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Terveyden edistäminen Terveempi Pohjois-Suomi -hanke Oman terveyden hallinta Toiminta väestö, väestöryhmäja yhteisötasolla Varhainen vaikuttaminen Alueella on dynaaminen väestö ja yhteisöt, joiden terveyden edistämisen toimintakokonaisuutta modifioivat ikäryhmien erilaiset tarpeet: 1) lapsuus ja nuoruusikä; 2) työikä; 3) vanhuusikä Kujala 2010 Kuvio 4. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toimintakokonaisuus 21
Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toimintakokonaisuuteen sisältyvät: toimenpiteet väestötasolla/ yhteisötasolla (esim. kouluyhteisöt); oman terveyden hallinta (erityisesti ryhmätasolla toteutettavat interventiot); varhaisen vaikuttamisen toimenpiteet kaikessa toiminnassa (tunnistetaan tuen tarve, annetaan neuvoja ja ohjataan palvelujen käyttöön). Näitä kaikkia terveyden edistämisen toimintoja modifioivat kolmeen eri ikäryhmään kuuluvien ihmisten erilaiset tarpeet. Toimijoiden on tarpeen miettiä miten väestötasolla, terveysriskien kasaumien hallinnassa ja varhaisessa vaikuttamisessa otetaan huomioon lapsuus- ja nuoruusikä, työikä ja vanhuusikä. Terveyden edistämisen toimintakokonaisuus sisältää sekä terveyttä edistävien tekijöiden tukemista että terveyttä vaarantavien tekijöiden vähentämistä. Yhteisöllisyyden, osallisuuden, oppimisen ja toimeentulon vahvistaminen sekä työ- ja elinympäristön turvallisuuden, terveellisyyden ja liikuntamahdollisuuksien lisääminen ovat keskeisiä väestö- ja yhteisötason toiminnoissa. Varhainen vaikuttaminen Terveysriskien kasaumien hallintaan ja varhaiseen vaikuttamiseen sisältyvät mm. tupakoinnin, päihteiden käytön, liikkumattomuuden sekä lihavuuden ja ravitsemuksen epätasapainon vähentäminen. Lapsi- ja nuorisotyössä varhainen vaikuttaminen ymmärretään osallisuutta ja avoimuutta painottavana yhteistoiminnan tapana, jossa keskeistä on varhainen vastuun ottaminen omasta toiminnasta toisten tukemiseksi. Kansainvälisessä keskustelussa varhaisella puuttumisella (early intervention) tarkoitetaan usein lasten ja nuorten varhaista auttamista ja rajoittamista, jotta voidaan ehkäistä syrjääntymisriskien kasautumista. Se voidaan ymmärtää muun muassa varhaisten oppimisvaikeuksien tai oireiden tunnistamiseksi ja tarvittavien tukitoimien järjestämiseksi, poikkeavuuden kotrolloimiseksi. Se voidaan ymmärtää myös toiminnaksi, jossa huolet otetaan varhain ja kunnioittavasti esille hyvään yhteistyöhön pyrkien. Usein varhainen puuttumien yhdistetään lapsiin, nuoriin ja perheisiin suuntautuvaksi toiminnaksi. Suomessa varhainen puuttuminen on keskeisesti esillä uudessa hallitusohjelmassa, sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisessa kehittämisohjelmassa (Kaste) sekä lapsi- ja nuorisopolitiikan kehittämisohjelmassa. Varhainen puuttuminen ei edellytä kauhukuvia, eikä se saa olla vain riskiryhmiin kohdistuvaa toimintaa. Varhainen avoin yhteistyö tarkoittaa, että työntekijät, perhe ja läheiset toimivat varhain suhteessa omien toimintamahdollisuuksien vähenemiseen, pulmien kasautumiseen sekä kriiseissä aukeaviin mahdollisuuksiin. 22
Oikeudenmukaisuusteoria Terveysriskien kasauman hallintaa voi lähestyä myös filosofi John Rawlsin oikeudenmukaisuusteorian (1971) kautta. Teorian ajattelu perustuu tilanteeseen, jossa tietämättömyyden verhon takana olevat henkilöt eivät tiedä sitä, mikä on heidän käsityksensä hyvästä elämästä tai mihin he pyrkivät elämässään tultuaan pois verhon takaa. Siksi heidän on rakennettava sellaiset periaatteet, jotka mahdollistavat heille hyvän elämän, olipa se missä olosuhteissa hyvänsä. Rawlsin yhteiskunnassa on taloudellista eriarvoisuutta ja hän uskoo, että se on oikeudenmukaista, jos siitä seuraa tilanne, joka on kaikkien kannalta parempi. Oikeudenmukaisuusteoriaan perustuen yhteiskunnalliset ja taloudelliset eriarvoisuudet on järjestettävä siten, että yhteiskunnan heikoimmassa asemassa olevat hyötyvät niistä. Hyvinvointivaltiossa vain ne sosioekonomiset erot ovat oikeudenmukaisia, jotka maksimoivat sen kansalaisen aseman, joka loppujen lopuksi jää huonoimpaan asemaan. Terveyserojen kaventamisessa pohditaan sitä, miten maksimoida huonoimmassa asemassa olevien asema niin, että se on kaikkien kannalta parempi eikä paremmassa asemassa olevien asema huonone. Hyvään terveyteen ja terveysriskien hallintaan sisältyy osin hyödykkeitä tai palveluja, joita voi ostaa rahalla tai tuottaa vastikkeetta kuntalaisille. Oikeudenmukaisuusteoriaan perustuen yhteiskunnassa voidaan oikeuttaa korkeammat tulot, jos se hyödyttää myös vähäosaisimpia. Prosessityö Terveydenhuollossa prosessityötä ja hoitoketjuja on tehty viime vuosina kiitettävästi. Hoitoketjuihin on kirjattu ne tiedot, jotka ovat edellytyksiä sujuvaan potilaslähtöiseen hoitoprosessiin. Hoitoketjussa päätöksenteko, tiedonsiirto ja konsultaatio sujuvat saumattomasti potilaan, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken. Hoitoketjuja on mallinnettu diagnooseittain ja oireryhmittäin yli sadalle sairaudelle. Tätä potilaslähtöistä prosessimallinnusta on sovellettu myös elämäntapamuutoksen toteuttamiseen, jossa terveyspalvelun vaikuttavuus perustuu tieteelliseen näyttöön. Siinä Käypä hoito -suositukset ovat avuksi. 23
YHTEISTYÖ KUNNALLISEN SOTE-TOIMINNAN JOHTAMISEN KANNALTA Tässä luvussa esitetään aluekierrosaineistoon pohjautuva analyysi terveyden edistämisen verkostoyhteistyöstä sosiaali- ja terveystoimen johtamisen näkökulmasta. Näkemyksiä kuntalaisten terveyshyödystä Käydyissä keskusteluissa väestötason terveyttä edistävä toiminta painottui alueellisen terveys- ja hyvinvointitilanteen seurantaan ja tarveanalyysiin. Sosiaali- ja terveystoimen johtamisen näkökulmasta kuntalaisten terveyshyötyä arvioidaan paikallisesti hallintokuntien rajat ylittävänä yhteistyönä. Kunnallishallinnossa tehtävät terveyttä edistävät linjaukset ovat keskeiset. Vuoden 2006 alusta alkaen kansanterveyslakiin on sisältynyt kuntien velvoite seurata väestön ja väestöryhmien terveydentilaa sekä ottaa terveysnäkökohdat huomioon kunnan kaikessa toiminnassa. Kansallisessa Terveyden edistämisen politiikkaohjelmassa tavoitteiksi määriteltiin mm. väestön terveydentilan parantuminen ja terveyserojen kaventuminen sekä terveyden edistämisen rakenteiden kehittäminen. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämiselle on laaja yhteiskunnallinen tunnustus ja tilaus. Hyvinvointikertomus Sosiaali- ja terveystoimessa on hyvin tiedossa kunnan hyvinvointikertomuksen tilanne. Hyvinvointikertomuksen päivittäminen oli ajankohtainen usealla alueella, ja se tunnistettiin yhdeksi terveyden ja hyvinvoinnin kehittämisen alueeksi. Terveysseurannan ja tarveanalyysin osalta alueelliselle yhteistyölle on selvä tarve. Kunnat tarvitsevat tietoa mm. asukkaiden elinoloista, ympäristöstä, palvelujärjestelmien toimivuudesta, kuntalaisten elämäntavoista ja elämänhallinnasta sekä terveydestä ja hyvinvoinnista. Sairaanhoitopiirin rooli alueellisen seurannan ja tarveanalyysin kokoajana koetaan luontevaksi. Tätä kuvaa erään keskusteluun osallistuneen lausuma: - - sairaanhoitopiiri kattaa koko tämän Pohjois-Pohjanmaan alueen, niin tuntuisi, että eikö se olisi aika luonteva paikka, missä erilaista tietoa asukkaiden terveystilanteesta ja elämäntapatilanteesta ja tällaisista asioista voitaisi kerätä. 24
Kunnilla on vahva autonomia kansanterveystyössä, mikä tuo tarvetta kuntien väestön vertailtavaan tietoon. Tietojen tuottaminen sekä seurannan ja raportoinnin kehittäminen alueellisesti yhdessä on järkevää. Esille nousi myös kysymys, onko hyvinvointikertomuksesta olemassa mallisuoritusta, onko joku tehnyt jo hyvän kertomuksen. Terveempi Pohjois-Suomi -hankkeen yhtenä osatavoitteena on, että maakunnassa otetaan käyttöön yhteinen hyvinvointikertomusmalli. Kuntien käyttöön tulee sähköinen työväline, jonka avulla kunta voi päivittää alueensa perusindikaattorit kansallisesta Sotkanetista. Halutessaan voi määritellä myös muita indikaattoripaketteja esim. lastensuojeluindikaattorit, ikääntyvän väestön indikaattorit jne. Hyvinvointikertomuksessa nousee hyvin esille kunnan tila. Kertomuksen tulisi olla tiivis kuvaus, etteivät asiat hajoa eri ohjelmiin. Hyvinvointikertomus saadaan toiminnan tasolle, kunhan se saadaan talousarvioon ja toimintasuunnitelmaan. että talousarviokirjassa on vuosittain seurattu näitä keskeisiä indikaattoreita, työttömyyttä, sairastavuutta, syrjäytymistä. Siellä toimintasuunnitelmissa pitäisi näiden asioiden lihaksi ja vereksi muuttua. Vaatii vielä paljon työtä, jotta terveyden edistäminen saadaan osaksi arkea. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen linjaukset kunnallishallinnossa Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointiohjelma 2007 2017 on laadittu Pohjois-Pohjanmaan liiton koordinoimana laajana yhteistyöprosessina. Koordinaatioyössä on ollut mukana sairaanhoitopiiri, Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus sekä Oulu Wellness Instituuttisäätiö. Ohjelmassa on laadittu yliseudullisen yhteistyön toimintamalli. Yhteisen hyvinvointisopimuksen allekirjoittaminen sitouttaa osaltaan kuntia hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. Hyvinvointisopimuksella sovitaan maakunnallisen hyvinvointiohjelman keskeiset tavoitteet ja niihin liittyvät seurantaindikaattorit, määritetään ohjelman toteuttamiseen liittyvät pelisäännöt sekä sovitaan ohjelman koordinaatiotoiminnan resurssit. Yhteistyön lujittamiseksi on tarpeen tarkastella johtamista. Onko terveyden edistämisen vastuista, tehtävistä ja johtamisesta yhteisesti sovittu? Tätä keskustelua on kunnallishallinnon tasolla käyty Terveempi Pohjois-Suomi -hankkeen aktivoimana. Kunnanhallituksen nimeämä hyvinvointityöryhmä, jossa jäsenet edustavat laajasti kunta- ja alueorganisaatioiden kenttää, on sote-toimijoiden näkökulmasta koettu hyväksi asiaksi: 25
- - minusta on hyvä, että se ei oo SOTE:n puolelta lähteny tämän ryhmän perustaminen toki meilläkin jotakin annettavaa on ja asiantuntijoita voijaan käyttää ja sillä tavalla tulee se terveydenhuollon asiantuntijuus siihen. Ammattilaisten ja päättäjien menetelmäosaamista on tarpeen kehittää. Hyvä esimerkki on ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arviointi. Miten saadaan päätöksentekijät ottamaan huomioon nykyistä paremmin päätösten syyseuraussuhteet hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kannalta sekä tehtyjen päätösten vaihtoehtoiskustannukset? Eräs keskusteluun osallistunut esitti kannanottonsa osaamisen kehittämiseen näin: sisältöosaamisen lisäksi nimenomaan tätä menetelmäosaamista enemmän. Se että tästä tulisi jäsentynyttä ja vaikuttavaa tästä terveyden edistämisestä ja pitkäjänteisempää niin nimenomaan näitä menetelmiä ja sitä kokemusta. Päättäjien tietoisuus tässä suhteessa on lisääntynyt. Osataan laskea, mitä kustannusvaikutuksia esim. nuoren syrjäytyminen tuo. Samalla pitäisi arvioida myös nykyisiä toimintatapoja miten voi uudistua ja mitä kannattaa tehdä toisin. Toisaalta keskusteluissa tuli esiin skeptinenkin näkemys siitä, että tehdään hyvinvointikertomusta, tehdään hyvinvointisuunnitelmaa, ollaan kouriintuntuvasti työssä mukana ja indikaattoreiden kanssa työskennellään. Mutta millä me saadaan päättäjät ottamaan ne tulokset sillä tavalla käyttöön että tosiaan otetaan ne huomioon sitten siinä tulevassa päätöksenteossa. Ja millä me pystytään osoittamaan että tämän kustannuksen vaihtoehtoiskustannus on tämä. Eli tähän sitä osaamista ja tähän sitä fokusta jotenkin pitäisi saada entistä enemmän. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella on tehty hyvinvointiselontekoa jo 2000-luvun alussa, mutta pitkäjänteisenkin työn vaikutusten näkyväksi saaminen on vaivalloista. Toimijat tarvitsevat seurantaan ja arviointiin myös sellaisia palvelujärjestelmän toimintaa kuvaavia mittareita, jotka soveltuvat muutosten nopeaan havainnointiin. Keskusteluissa tuli esille, että terveyden edistämisen rakennemalliin tulisi sisällyttää myös alueelliset tai seutukunnalliset terveyden edistämisen aluekoordinaattorit, jotka toimisivat kiinteässä verkostoyhteistyössä sairaanhoitopiirin kanssa. Tällä tavoin saataisiin toimijoiden tarvitsema täydennyskoulutus, palvelujen kehittämistyö ja viestintä nykyistä tehokkaammin toimijoiden yhteiseksi hyödyksi. Alueen väestön terveyshyöty ja terveyden edistämisen yhteistyö Perinteisesti vaikutusten arviointiin on käytetty panos-toiminta-tuotos -mallia. Siinä lähdetään liikkeelle yksittäisistä panostuksista ja analysoidaan niiden tuloksia ja yhteiskunnallisia vaikutuksia. 26