Aivotärähdys jalkapallossa - määritelmä, todentaminen ja paluu takaisin kilpailuun

Aivotärähdys jalkapallossa - määritelmä, todentaminen ja paluu takaisin kilpailuun Kuvaileva kirjallisuuskatsaus Mikko-Ville Hyyhönen Opinnäytetyö Marraskuu 2016 Sosiaali-, terveys- ja liikunta-ala Fysioterapian koulutusohjelma

Kuvailulehti Tekijä(t) Hyyhönen, Mikko-Ville Julkaisun laji Opinnäytetyö, AMK Päivämäärä Marraskuu 2016 Sivumäärä 43 + 9 Julkaisun kieli Suomi Verkkojulkaisulupa myönnetty: Työn nimi Aivotärähdys jalkapallossa - määritelmä, todentaminen ja paluu takaisin kilpailuun Mahdollinen Tutkinto-ohjelma alanimi Fysioterapian koulutusohjelma Työn ohjaaja(t) Helminen, Eeva Toimeksiantaja Keski-Suomen jalkapallopiiri, Ali Kangas-Hynnilä Tiivistelmä Aivotärähdys määritellään monimutkaiseksi patofysiologiseksi prosessiksi, joka on biomekaanisten voimien aiheuttama. Se on ulkoisen suoran tai epäsuoran voiman aiheuttama tilapäinen aivojen toimintahäiriö. Jalkapallo on maailman harrastetuin laji. Se on kontaktilaji, jossa sattuu keskimääräisesti eniten loukkaantumisia. Opinnäytetyön taustalla oli Keski-Suomen jalkapallopiirin halu tuoda jäsenilleen tutkittua tietoa jalkapallossa esiintyvistä aivotärähdyksistä. Päävammat eivät ole kaikkein yleisimpiä vammoja, jolloin niiden huomiointi on jäänyt suhteessa vähäisemmällä. Työn tavoitteena oli tehdä kuvaileva kirjallisuuskatsaus selvittämään aivotärähdysilmiötä jalkapallossa, sen todentamisen keinoja ja turvallista paluuta kilpailutoiminnan pariin. Aineistohaku tehtiin kansallisiin ja kansainvälisiin tietokantoihin. Aineistoa haettiin vastaamaan tutkimuskysymyksiin: Miten aivotärähdys määritellään ja miten se aivotärähdys syntyy? Mitkä ovat aivotärähdyksen todentamisen keinot kentän laidalla? Millainen on turvallinen käytäntö palata takaisin harjoittelun pariin? Aineisto pyrittiin teemoittelemaan ja analysoimaan soveltavasti sisällön analyysin menetelmin. Kirjallisuuskatsauksen tuloksien pohjalta oli tarkoitus rakentaa tietopohjainen työväline Keski-Suomen jalkapallopiirille, jota he pystyisivät jakamaan jäsenilleen. Kirjallisuuskatsauksen tuloksina saatiin jo alussa mainittu aivotärähdyksen määritelmä. Jalkapallossa aivotärähdyksien esiintyminen on vähäistä tai sitten ne ovat todella aliraportoituja. Todentamista hankaloittaa laaja oirekirjo, mutta tällä hetkellä on kansainvälisesti validoitu työväline aivotärähdysten tunnistamiseen. Aivotärähdys paranee spontaanisti 7-10 päivässä ja oikein suoritettuna turvallisen paluun portaat kilpaurheilun pariin kestää 7 päivää. Avainsanat (asiasanat) Aivotärähdys, Lievä aivovamma, jalkapallo, return to play, Muut tiedot

Description Author(s) Hyyhönen, Mikko-Ville Type of publication Bachelor s thesis Date November 2016 Finnish Number of pages 43 + 9 Title of publication Concussions in football- definition, identification and safe return to play Permission for web publication: Degree programme Supervisor(s) Helminen, Eeva Assigned by Keski-Suomen jalkapallopiiri, Ali Kangas-Hynnilä Abstract Concussion is defined as a complex pathophysiological process which is produced by biomechanical forces. It is commonly caused by a direct or indirect blow resulting in a temporal impairment of the brain. Football is the most popular sport in the world. It is a contact sport with the greatest number injuries on average. The motivation behind the thesis was Central Finland Football District s need to find research-based information about concussions in football. Head injuries are not the most typical in football, which is why they have not received as much attention as other types of injuries. The objective of the thesis was to conduct a descriptive literature review on concussions in football and on the means of its identification as well as on safe return to the game. The data search for the review was made in national and international databases in order to answer the research questions: How is a concussion defined and what causes it? What are the means for its identification on site? What are the practices for ensuring a safe return back to the games? The data was analysed by finding common themes and applying content analysis. The results of the literature review were a basis for building a database that the Central Finland Football District could share to its member organisations. The result of the literature review was, first of all, a definition of a concussion. Moreover, their incidence rate in football was found to be low. Alternatively, they can also be underreported. The identification of a concussion is difficult due to the wide spectrum of its symptoms. However, experts have developed a tool for identifying sport-related concussions. A concussion heals spontaneously in 7-10 days, and by following the recommendations for safe return, the players can come back to the field in seven days. Keywords/tags (subjects) Sport-related concussion, soccer, traumatic brain injury Miscellaneous

1 Sisältö 1 Johdanto... 3 2 Opinnäytetyön tavoite ja tarkoitus... 4 3 Tutkimusmenetelmät... 6 4 Opinnäyteytön toteutus... 9 5 Lajikuvaus... 12 6 Teoreettinen tausta... 14 6.1 Aivotärähdyksen ja lievän aivovamman eroja... 15 6.2 Syntymekanismi... 17 6.3 Luokittelu... 18 6.4 Oireet... 19 7 Todentamismenetelmä... 20 7.1 Sport Concussion Asesement Tool -3 (SCAT -3)... 22 7.2 Glasgow Coma Scale (GCS)... 22 7.3 Maddocks-pistemäärä... 23 7.4 Oireiden arviointi... 23 7.5 Kognitiivinen arviointi ja viivästynyt muisti... 24 7.6 Kaulan tutkiminen... 25 7.7 Tasapainon tutkiminen... 25 7.8 Koordinaatioin tutkiminen... 26 8 Return To Play (RTP)... 26 9 Tulokset... 29 9.1 Miten aivotärähdys määritellään ja miten se aivotärähdys syntyy 29 9.2 Mitkä ovat aivotärähdyksen todentaminen keinot kentän laidalla 30 9.3 Millainen on turvallinen käytäntö palata takaisin harjoittelun pariin 31

2 10 Pohdinta... 33 10.1 Luotettavuus... 36 10.2 Jatkokehittämisen kohteet... 37 Lähteet... 38 Liitteet... 44 Kuviot Kuvio 1. Aivotärähdyksen riskivaikutus... 30 Taulukot Taulukko 1. Esimerkki teemoittelusta... 8 Taulukko 2 Opinnäytetyön aikataulu... 10 Taulukko 3. Sisäänotto ja poissulkukriteerti... 12 Taulukko 4: Aivotärähdyksien esiintyvyys... 15 Taulukko 5: Aivotärähdyksen määritelmä... 17 Taulukko 6:. Aivotärähdyksen oireet... 20 Taulukko 7: RTP-protokolla... 32

3 1 Johdanto Terveillä urheilijoilla voitetaan eniten pelejä. Joukkueurheilussa pelaajien terveys on usein fysioterapeuttien vastuulla yhdessä muiden terveydenhuollon ammattilaisten kanssa. Loukkaantumisen sattuessa ammattilaisten välitön läsnäolo ei aina ole mahdollista. Tärkeään rooliin nouseekin oikean ja ajanmukaisen tiedon jakaminen kaikille lajin parissa toimiville henkilöille. Jalkapallo on yksi suosituimmista urheilulajeista koko maailmassa ja lajissa tapahtuu suuren harrastajamäärän vuoksi keskimääräisesti eniten loukkaantumisia. Tilastollisesti päävammat eivät ole jalkapallossa yleisimpiä ja niistä tiedetään usein vähän suhteessa muihin loukkaantumisiin. Aivotärähdyksien osuus päävammoista on suurin. Sen sattuessa on tärkeää toimia oikein, sillä varhainen tunnistaminen todistetusti vähentää pelaajan uudelleen loukkaantumisriskiä, sekä nopeuttaa toipumista ja turvallista palaamista kilpailutoiminnan pariin. Tämä fysioterapian opinnäytetyö tulee kokonaisuudessaan Keski-Suomen jalkapallopiirin tietokantakäyttöön, mistä se on jalkapallon parissa toimivien henkilöiden luettavissa. Tarkoitus oli tehdä ajanmukainen katsaus tutkittuun tietoon aivotärähdyksistä toimeksiantajan, Keski-Suomen jalkapallopiirin kehitysjohtaja Ali Kangas-Hynnilän, tarpeesta. Tämän työn tavoitteena on edistää pelaajien turvallisuutta lisäämällä jalkapallon parissa toimivien henkilöiden tietoa lajissa sattuvista aivotärähdyksistä ja niiden todentamisesta, sekä turvallisesta paluusta kilpailutoimintaan. Keski-Suomen jalkapallopiiri haluaa kehittää monipuolisesti koulutustoimintaa ja viestintää seurojen välillä. Piirin iskulause: Jalkapalloa jokaiselle ilmentää sitä tukea ja turvaa, mitä Keski- Suomen jalkapallopiiri haluaa jäsenilleen antaa. Terveillä urheilijoilla voitetaan eniten pelejä. Joukkueurheilussa pelaajien terveys on usein fysioterapeuttien vastuulla yhdessä muiden terveydenhuollon ammattilaisten kanssa.

4 Lääketieteellisen asiasanaston FinMeSH:n mukaan aivotärähdys on alakäsite aivovammalle. Lääketieteellinen luokittelu Suomessa on vähitellen muuttamassa aivotärähdys termin käyttöä lieväksi aivovammaksi. Aivotärähdyksen tunnettavuus on kuitenkin yleisesti hyvä, jolloin työn sisältö on laajemmalle yleisölle helpommin saavutettavissa. 2 Opinnäytetyön tavoite ja tarkoitus Opinnäytetyön tavoitteena oli tehdä ajanmukainen katsaus tutkittuun tietoon aivotärähdyksistä, ja niiden vaikutuksista jalkapallon parissa toimiville henkilöille. Opinnäytetyön tarkoituksena oli lisätä jalkapalloharrastajien ja lajin parissa toimivien tietoisuutta aivotärähdyksistä. Tämän työn tutkimuskysymykset ovat Miten aivotärähdys määritellään ja miten se aivotärähdys syntyy? Mitkä ovat aivotärähdyksen todentamisen keinot kentän laidalla? Millainen on turvallinen käytäntö palata takaisin harjoittelun pariin? Opinnäytetyön toteutettiin Keski-Suomen jalkapallopiirin tarpeesta ja toiveesta tuoda tutkittua tietoa seuroille jalkapallossa sattuvista päävammoista, mitkä luokitellaan aivotärähdyksiksi. Opinnäytetyö kokonaisuutena tuotti ajanmukaista tietoa jalkapallossa tapahtuvista päävammoista. Työssä keskityttiin aivotärähdyksiin, jotka kirjallisuudessa esitellään myös lievänä aivovammoina.

5 Tämä opinnäytetyö toteutettiin kuvailevana kirjallisuuskatsauksena, minkä pohjalta pyrittiin tiivistämään tärkein sisältö tutkimuskysymyksien avulla tulososan muodossa Keski-Suomen jalkapallopiirin mahdolliseksi työvälineeksi (Liite 3). Jalkapallopiiri voi tulevaisuudessa jakaa aivotärähdyksiin keskittyvää pelaajaohjetta alaisuudessaan kilpaileville seuroille. Erityisen hyödyllinen tämän työn sisältö on peluuttamisesta päättäville henkilöille, sekä joukkueiden fysioterapeuteille ja muulle hoitohenkilökunnalle Päävammat eivät ole jalkapalloilussa kaikkein yleisimpiä vammoja. Tästä syystä, niistä ei tiedetä samassa suhteessa, kuin esimerkiksi alaraajavammoista. Vuonna 2001 perustetiin Concussion In Sport Group (CISG), jonka toiminnan pohjana oli keskittyä yhtenäistämään suositukset aivotärähdysten hoidollisesta hallinnasta ja parantamaan urheilijoiden turvallisuutta (McCrory Meeuwisse, Aubry, Cantu, Dvorak, Echemendia, Engebretsen, Johnston, Kutcher, Raftery, Sills, Benson, Davis, Ellenbogen, Guskiewicz, Herring, Iverson, Jordan, Kissick, McCrea, McIntosh, Maddocks, Makdissi, Purcell, Putukian, Schneider, Tator & Turner 2012). Suomalainen lääketieteen sanasto on muuttumassa suuntaan, jossa aivotärähdys -termi rinnastettaisiin kokonaan lievään aivovammaan. Tässä työssä käytetään termiä aivotärähdys, sillä toistaiseksi se löytyy vielä omana käsitteenään FinMeSH palvelusta. Sanan tunnettavuus on hyvä ja työllä saavutetun tiedon yhdistäminen tunnettuun termiin on helpompaa. Kansainvälinen kirjallisuus käyttää termiä sport-related concussion ja haluaa erotella urheilussa sattuvat aivotärähdykset lievästä aivovammasta. Aineiston ollessa pääasiallisesti kansainvälisiä julkaisuja, on aivotärähdys-termin käyttö virheellisten tulkintojen minimoimiseksi hyvä valinta.

6 3 Tutkimusmenetelmät Opinnäytetyö oli laadullinen tutkimus, jossa hyödynnetiin tutkimusotteena kuvailevaa kirjallisuuskatsausta ilmiön kuvaukseen. Kvalitatiivinen ja kuvaileva kirjallisuuskatsaus sopivat tutkimusmetodeiksi hyvin silloin, kun ilmiötä pyritään ymmärtämään. Kvalitatiivisessa tutkimuksessa on mahdollisuus etsiä aineistosta yhtäläisyyksiä, eroja ja toimintatapoja. (Kankkunen & Vehviläinen- Juntunen 2013, 66.) Kuvaileva kirjallisuuskatsaus pyrkii vastamaan tutkimuskysymyksiin kohdennetun aineiston perusteella. Aineiston keruuta ei ohjaa samanlaiset normit, kuin systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa. Tutkimuskysymykset ohjaavat vapaammin aineiston keruuta. (Kangasniemi, Utriaianen, Ahonen, Pietilä, Jääskeläinen & Liikanen 2013, 291) Tällä on tietenkin vaikutusta työn validiteetin ja realibiteetin kannalta,. Kuvailevaa kirjallisuuskatsausta verrattaessa systemaattiseen kirjallisuus katsaukseen, on tutkimuskysymysten muodostaminen jo vapaampaa. Kuvailevan kirjallisuuskatsauksen kannalta olennaista on, että aineiston hankinnassa pystytään vastamaan tutkimuskysymyksiin. Tämän pohjalta luodaan mahdollisimman hyvä synteesi aineistosta. (Salminen 2011, 7.) Kuvaileva kirjallisuuskatsaus voidaan itsessään jakaa kahteen eri tyyliin, jotka ovat narratiivinen ja integroitu. Narratiivisesta kirjallisuuskatsauksesta voidaan vielä tunnistaa kolme erilaista lähestymistapaa, jotka ovat toimituksellinen, kommentoiva ja yleiskatsaus. Toimituksellinen kirjallisuuskatsaus on yleensä lyhyehkö tuotos, johonkin julkaistavaan teemaan. Kommentoivat kirjallisuuskatsaus pyrkii omalta osaltansa olemaan enemmän keskustelun aloittaja. Integroitu kirjallisuuskatsaus puolestaan muistuttaa osiltansa enemmän systemaattista kirjallisuuskatsausta, mutta se ei ole yhtä vaativa toteuttaa. (Salminen 2011, 6-7.)

7 Tässä työssä hyödynnetään tutkimusotteena kuvailevaa kirjallisuuskatsausta ja erityisesti yleiskatsausta, jolla pyritään mahdollisimman hyvään kuvaukseen ilmiöstä tutkimuskysymyksieni kautta. Menetelmän käyttämisessä nousee esille neljä vaihetta, jotka ovat: 1. Tutkimuskysymysten muodostaminen 2. Aineiston valitseminen 3. Kuvailun rakentaminen 4. Tuotetun tuloksen tarkastelu (Kangasniemi ym. 2013, 292.) Laadullisessa tutkimuksessa voidaan hyödyntää yhtäaikaisesti useampaa tutkimusotetta. Tämä sama pätee laadullisen tutkimuksen kohdalla, myös aineiston analyysiin. (Kananen 2008, 55,58-59.) Tässä työssä aineiston keruu tapahtui tutkimuskysymysten ohjailemana, ja aineistoa tarkastellessa tutkimuskysymykset ohjasivat aineiston luokitteluun. Tutkijan kannalta on tärkeää pysyä aineiston tarkastelussa objektiivisena. Aineiston valintaa ja tulkintaa ohjaa kuitenkin jo ennakkoajatus, mitä aineistolla pyritään löytämään. (Kananen 2008, 88.) Aineiston analysoinnissa hyödynnetään teemoittelua ja sisällönanalyysia. Teemoittelulla pyritään luokittelemaan aineistoa. Taulukossa 1 on tästä teemoittelusta esimerkki, eli miten tämä aineisto määrittelee aivotärähdyksen.

8 Taulukko 1. Esimerkki teemoittelusta Tutkimus Teema Luokkia Guskiewicz ym. 2013 Aivotärähdyksen arviointi Scat-3, arviointi Maddocks questionary, M-BESS Luotoym.2014 Aivotärähdyksen Määritelmä, oireet, esiintymien urheilussa arviointi Marshall 2012 aivotärähdyksen esiintyminen urheilussa Arviointi, määritelmä, oireet Teemoittelun haasteena on se, että aineisto saattaa muodostaa kokonaisuuutensa ilman tulkintaa ja johtopäätöksiä. Aineistosta esiin nousevat teemat muodostavat suoria lainauksia materiaalista. Kuvailevassa kirjallisuuskatsauksessa teemoittelu auttaa aiheen rajaamisessa ja tutkimuskysymysten kautta aihepiirin käsittely ei laajene liikaa. Teemoittelun pohjalta muodostetulla sisällön analyysilla on tarkoitus kuvata aineistoa sanalliseseti tiivistetyssä ja yleistetyssä muodossa. Sisällön analyysissä on yleisesti eroteltavissa 8 vaihetta: 1. Aineiston litterointi 2. Analyysiyksikön määrittely 3. Aineistoon perehtyminen ja kokonaiskäsityksen muodostaminen 4. Keskustelu aineiston kanssa ja koodaus 5. Aihekokonaisuuksien jakaminen osiin, alaluokkien etsiminen 6. Vuoropuhelu aineiston kanssa kanssa tutkimuskysymysten muodossa 7. Luokkien yhdistäminen ja uudelleen nimeäminen 8. Jäsentely ja kuvaaminen (Kannanen 2008, 91, 94-95.) Tässä työssä sisällön analyysia on käytetty soveltavasti, sillä aineisto ei sisällä esimerkiksi haastatteluita, joita olisi tarvinnut litteroida.

9 Esimerkki tässä työssä: teemoittelun pohjalta saadusta sovelletusta sisällönanalyysista: Craton & Leslie (2012) kritisoivat oireiden kirjoa, ja näyttöön perustuvuuden puutetta, sillä usein joudutaan luottamaan urheilijan omaan subjektiiviseen tuntemukseen ja niin kuin monissa tutkimuksissa Ekstran ym. (2009), Giza ym. (2013), Marshal (2012), McCrory, Meeuwisse, Echemendia, Iverson, Dvořák, & Kutcher (2013), toteavat urheilijoiden aliraportoivan oireitaan. 4 Opinnäyteytön toteutus Opinnäytetyöprosessi alkoi lokakuussa 2015 toimeksiantajan kartoittamisella ja aiheen hahmottamisella. Opinnäytetyön aikatauluprosessi esitelty taulukossa 2. Työn tai toimeksiantajan liittyminen jalkapalloon oli alusta asti toiveissa. Työssäoppimisen kautta saatujen työelämänkontaktien kautta toimeksiantajaksi valikoitui Keski-Suomen jalkapallopiiri. Piirin kehitysjohtaja Ali Kangas- Hynnilän kanssa käytyjen keskustelujen pohjalta nousi esille jonkin asteinen vammojen ennaltaehkäisyn huomioiminen jalkapallossa. Tutkimushaun perusteella vammojen ennaltaehkäisevästä toiminnasta oli tehty lukuisia opinnäytetöitä, joten päädyimme pohtimaan aihetta uudelleen. Uudessa keskustelussa nousi esille päävammat ja niiden huomioinnin heikkous. Tutkimushaun pohjalta aiheeseen ei löytynyt jalkapallon näkökulmasta tehtyä opinnäytetyötä.

10 Taulukko 1 Opinnäytetyön aikataulu Aikataulu Lokakuu 2015 Marras-joulukuu 2015 Tammikuu 2016 Mitä on tehty? Opinnäytetyö aiheen valinta Alustavaa tiedonhakua Opinnäytetyö prosessin käynnistäminen ja aiheen valintaan päätyminen Helmi-huhtikuu 2016 Touko-heinäkuu 2016 Tiedonhaku, ja tutkimusmenetelmän valinta Tutkimusaineiston analysointi ja teemoittelu, täydennyshaku ja kirjoitusprosessin käynnistämine Elokuu-lokakuu 2016 Kirjoitusprosessia Marraskuu 2016 Opinnäytetyön esitys piirin toimistolla, opinnäytetyön palautus Jalkapallossa on tehty sääntömuutoksia päävammojen ennaltaehkäisemiseksi ja tällä hetkellä myös monien muiden urheilulajien parissa päävammat on nostettu erityiseen huomioon. Vaikka kansainvälisesti päävammojen vaarallisuuden vaikutukset on huomioitu, on aiheen merkitys kansallisella tasolla jäänyt kuitenkin merkittävästi muiden vammojen huomioimisen varjoon. Tämän vuoksi Keski-Suomen jalkapallopiirin vastuullisuudesta harrastajiaan kohden päädyimme aihepiiriin, joka on tärkeä harrastajien turvallisuuden kannalta. Tammikuussa 2016 opinnäytetyöprosessi käynnistyi alustavalla laajalla tiedonhaulla Hakusanoilla jalkapallo, aivotärähdys, brain concussion, sport-related concussion ja päävamma haettiin tietoa kansallisista ja kansainvälisistä tietokannoista

11 PubMed Medline Ovid: 181 artikkelia + soccer 3. CINAHL: 293 + soccer 21. Pedro: 3, Medic: 17, SPORTDiscus (EBSCO): 318 + soccer 25 FMARC- sportconcussion conference 2012 Aihepiiriä käsitteleviä tutkimuksia ja artikkeleita löytyi runsaasti. Ainestohaussa tuloksia käytiin ensin läpi otsikkotasolla. Seuraavassa vaiheessa artikkeleita tarkasteltiin tutkimuskysymyksien valossa ja lopullinen aineisto muodostui sillä perusteella, miten artikkelin tiivistelmä vastasi tutkimuskysymyksiin. Sisäänotto ja poissulkukriteerit on esitelty taulukossa 3. Aineistoa täydennettiin British Journal of Sports Medicine (Impact factor 6.724) lehden tietokannasta. Tietokantahaulla sport-related concussion football (soccer) and RTP (return to play) löytyi 178 osumaa, joista poissulkukriteerien perusteella lopulliseksi aineistoksi jäi 138 artikkelia. Lopullinen aineisto tarkasteltiin ensin otsikko- ja sitten tiivistelmätasolla ja vasta sisäänottokriteerien mukaiset tekstit luettiin kauttaaltaan läpi.

12 Taulukko 3. Sisäänotto ja poissulkukriteerit Sisäänottokriteeri Tieteelliset artikkelit ja tutkimukset Julkaisut viimeiseltä 10 vuodelta (2006- Poissulkukriteeri Kaikki 2006 vanhemmat julkaisut, uutiset, blogit 2016) Kaikki muun kieliset julkaisut ja maksulliset Kokoteksti saatavilla englannin tai suomenkielellä JAMK:n kirjaston tai yliopiston kirjaston tietokannoista Käsittelevät päävammoja joukkue urheilulajeissa painottaen jalkapallo Kamppailulajeissa esiintyvät päävammat 5 Lajikuvaus Jalkapallo on maailman tunnetuin laji ja Kansainvälisen jalkapalloliiton ( Fédération Internationale de Football Association, FIFA) tiedotteen (2007) mukaan maailmassa on 265 miljoonaa jalkapallon harrastajaa. Suomen palloliiton (Spl:n) mukaan Suomessa on yli 130 000 rekisteröitynyttä jalkapallon harrastajaa. Suomen tilastokeskuksen mukaan väkilukumme on 5,487 miljoonaa asukasta. eli koko Suomen väestöstä rekisteröityneitä harrastajia on 2 prosenttia. Rekisteröityjen pelaajien lisäksi jalkapalloa harrastetaan erilaisissa yhteisöissä, jolloin on vaikea arvioida, kuinka paljon maassamme jalkapalloa kokonaisuudessaan harrastetaan. Toimeksiantajan, Keski-Suomen jalkapallopiirin, toimialueella vuoden 2014 tilastojen mukaan oli 6 386 rekisteröitynyttä pelaajaa. Spl:n tiedotteen mukaan vuonna 2015 harrastajamäärät olivat kasvaneet 8 prosenttia koko maassa vuoden 2014 lukuihin nähden. Vuosi 2015 oli ennätysvuosi, josta voidaan olettaa, että harrastajamäärät ovat myös Keski-Suomessa kasvussa. Tämän työn kannalta on oleellista saada lisätietoa lajia harrastaville

ja lajin parissa toimiville harrastajien terveydestä vastaaville henkilöille, jotta harrastaminen olisi entistä turvallisempaa. 13 Jalkapallo on laji, jossa pelataan 11 vastaan 11. Ottelu kestää kaksi 45 minuutin puoliaikaa, joiden välissä on 15 minuutin tauko. Suomen palloliiton ohjeistuksen mukaan jalkapallokentän mitat ovat 68x105 m. Jalkapallo on kestävyyslaji, jossa suurin osa ajasta liikutaan matalalla intensiteetillä, mutta pelin sisällä on runsaasti korkean intensiteetin jaksoja. (Pullinen 2008; Lehto & Vänttinen 2010). Kenttäpelaajat liikkuvat keskimäärin 10-12 kilometriä koko ottelun aikana ja maalivahdit noin 4-6 kilometriä. Ensimmäisellä puoliajalla liikutaan yleisesti enemmän kuin toisella, ja tämä on luonnollista jo kuormituksen kannalta katsottuna. Jalkapallo on kestävyysurheilua, joka vaatii maksimaalisen hapenottokyvyn kohdalta keskiarvollisesti noin 60ml/kg/min. (Lehto & Vänttinen 2010). Jalkapalloilijan suoriutumiseen otteluissa ja harjoittelussa vaikuttaa luonnollisesti kyseisen urheilijan niin psyykkiset kuin fyysisetkin ominaisuudet. Jalkapallo on kontaktilaji, jossa loukkaantumisia sattuu eri tutkimusten mukaan noin 8,0+/- 3,4/1000h (Ekstrand, Hägglund & Walden 2009). Aivotärähdyksien osuus on yksimielisesti tutkijoiden (Giza, Kutcher, Ashwal, Barth, Getchius, Gioia, Gronseth, Guskiewicz, Mandel, Manley, McKeag, Thurman, & Zafonte 2013; Ekstrand ym. 2009; Jones 2014) mielestä aliraportoitu loukkaantumistilastoissa. Tämä voi johtua enemmänkin aivotärähdyksen määrittelyn vaikeudesta, kuin tietoisuuden vajallisuudesta. Aivotärähdyksien raportoinnin suhteen ongelmallisinta on aivotärähdyksien tunnistaminen. Tunnistaminen koetaan hankalaksi niin iskun saaneen, kuin arvioitsijan kohdalla. Aivotärähdyksien huomiotta jättäminen voi pahimmillaan johtaa urheilijan uran päättymiseen ja pysyvään aivovammaan.

14 6 Teoreettinen tausta Suomessa esiintyy yleisellä tasolla noin 10 000-15 000 tapausta vuodessa, joissa henkilö on saanut jonkin asteisen aivovamman. Vakavien aivovammojen osuus kokonaisuudessaan on noin 20 % kaikista aivovammoista. Suurin osa näistä raportoiduista aivovammoista syntyy liikenneonnettomuuksissa ja muissa tapaturmaisissa tapauksissa. (Öhman & Pälvimäki 2010, 363.) Käypä Hoito-suositukset ovat tällä hetkellä päivitystilassa, joten työssä käytetään saatavilla olevaa tietoa. Käypä Hoito-suosituksien (2008b) mukaan, jalkapallo on listattu yhdeksi urheilulajiksi, missä riski aivovamman saannille on merkittävä. Ekstrand ja muiden (2009) tutkimus osoittaa yleisen loukkaantumisriskin olevan jotain 8,0+/- 3,4/1000h altistumista kohden. Päähän kohdistuneiden vammojen esiintyvyys vaihtelee eri lähteiden mukaan 0,06-1,6 /1000 tuntia kohden (Taulukko 4). Määrällisesti mitattuna päähän kohdistuneiden vammojen osuus on suhteellisen pieni, mutta useissa tutkimuksissa on nostettu esiin vammojen aliraportointi. (Giza ym. 2013; Ekstrand ym. 2009; Jones 2014) Price, Malliaras ja Hudson (2011) tuovat mielenkiintoisen laskelmallisen hypoteesin esiin: Jos ajatellaan, että jalkapalloa pelataan kolme tuntia päivässä kolmena päivänä viikossa. Eliittipelaajilla vamman riski on arviolta 1,4-1,7 per 10000 tuntia kohden. Aivotärähdys sattuisi pelaajalle tilastollisesti joka 2,3 vuosi. Tämä kun laajennetaan 25 pelaajalle joukkueessa. Voitaisiin hypoteettisesti odottaa aivotärähdyksen esiintyvän joukkueessa lähes joka kuukausi.

15 Taulukko 4: Aivotärähdyksien esiintyvyys Tutkimus Kohderyhmä Aivotärähdysten esiintyvyys Miehet Naiset Giza ym. 2013 Yliopisto 1000 ottelua kohden 1.38 1,80 Korkeakoulu 0,59 0,97 Eirale 2012 Qatar eliitti tason 1000 harjoitus/ottelu tun- 0,016 jalkapalloilijat tia kohden Ekstrand 2009 Eliitti jalkapalloi- 1000 tuntia kohden 0,06 lija 2%kaikista vammoista. Aliraportoituja 6.1 Aivotärähdyksen ja lievän aivovamman eroja Concussion In Sport Group (CISG) totesi vuoden 2012 neljännessä kansainvälisessä Concussion in Sport -konferenssissa, että vaikka kirjallisuus käyttää lievä aivovamma-termiä ja aivotärähdystä vaihdellen rinnakkain, on hyvä tehdä ero näiden kahden termin välillä. Aivotärähdys kuvaa matalatehoisen iskun aiheuttamaa vammamekanismia, joka saa aivot heilumaan aiheuttaen kliinisiä oireita, jotka eivät välttämättä aiheuta patologisia muutoksia. (McCrory ym. 2012.) Urheilussa sattuu päivittäin useita päävammoja. Yleisesti vammat ovat lieviä, eivätkä vaadi sairaalahoitoa, mutta nämä tapaukset tulee silti tunnistaa. Kansainvälisesti lievistä päähän kohdistuneista vammoista voidaan käyttää termiä concussion tai sport-related concussion. Luoto, Hokkanen, Vartiainen, Hänninen, Tuominen, Parkkari ja Öhman (2014) tuovat esille katsauksessaan Suomen lääkärilehdessä (14/2014,1055-1061) suomenkielisessä terminologiassa käsitteen puuttumisesta. Lääketieteellinen sanasto Suomessa pyrkii sijoitta-

16 maan kaikki päävammat aivovammaluokitus -käsitteen alle, ja suoranaista vastaavuutta aivotärähdykselle ei löydy. Aivovamma luokitukseltaan aivotärähdys olisi joko lievä tai erittäin lievä aivovamma. Aivotärähdys-termiä on käytetty yleisesti Käypä Hoito -suositusten (2008a) mukaan tapauksissa, jossa tajuttomuus kestää alle puolituntia. Käypä Hoitosuosituksen (2008a) mukaan, termiä on haasteellista käyttää, sillä perinteisesti aivotärähdyksen oireet häviävät itsestään 4-10 vuorokauden kuluessa. Aivotärähdysdiagnoosia tehdessä vaikeudeksi muodostuu, että ei voida olla vakuuttuneita oireiden häviämisestä kyseisen ajan kuluessa. Käypä Hoito-suosituksen (2008b) mukaan aivovammaa määriteltäessä tulee päähän kohdistuneen trauman lisäksi esiintyä jokin seuraavista: Jonkin asteinen/mittainen tajunnan menetys, Jonkin asteinen muistin menetys, henkisen toimintakyvyn häiriö, (sekavuus, huonooloisuus yms.), Paikallista aivovaurioita todentava neurologinen oire (tämä voi olla väliaikainen tai pysyvä) Kuvantamislöydöksenä todettu vamma-alue Aivotärähdys kuvaillaan kansainvälisesti monimutkaiseksi patofysiologiseksi prosessiksi, joka on biomekaanisten voimien aiheuttama (Ackerman, Babwah, Bahr, Bangsbo, Bärtsch, Bizzini, Chomiak, Dvorak, Edwads, Engerbretsen, Fuller, Grimm, Junge, Khan, Kolbe, Lüscher, Mandelbaum, Maughan, Petereson, Reilly, Saltin, Schmied, Scott, Sekajugo, Shirreffs, Silvers, Steffen, Steinacker, & Tscholl 2009; Giza ym. 2013; Harmon, Drezner, Gammons, Guskiewicz, Halstead, Herring, Kutcher, Pana, Putukian & Roberts 2012; Luoto ym. 2014; Marshall 2012; McCrory ym 2012). Määrittelyjen esittelyä taulukossa 5.

17 Taulukko 5: Aivotärähdyksen määritelmä Tutkimus Menetelmä Määritelmä Giza ym. 2013 Systemaattinen kirjallisuuskatsaus Biomekaanisesti aiheutunut muutos aivotoiminnassa Monimutkainen Ackerman ym. 2009 F-MARC Football Medicine Manual 2th Edition patofysiologinen prosessi, joka vaikuttaa aivojen toimintaan, jonka aiheuttaa biomekaaninen voima Harmon ym. 2012 Kirjallisuuskatsaus Traumaperäinen ohimenevä aivotoiminnan häiriö, patofysiologinen prosessi. Luoto ym. 2014 Kirjallisuuskatsaus Suoran tai epäsuoran ulkoisen voiman aiheuttama aivotoiminnan häiriö, joka on enemmän toiminnallinen kuin rakeenteellinen Maher ym. 2014 Kirjallisuus katsaus Monimutkainen patofysiologinen prosessi McCrory ym. 2012 Consensus Statement Monimutkainen patofysiologinen prosessi, joka biomekaanisten voimien aiheuttama. 6.2 Syntymekanismi Aivotärähdyksen syntymekanismi on yleensä suoran tai epäsuoran ulkoisen voiman aiheuttama tilapäinen aivotoiminnan häiriö. Tilapäisyydestä johtuen sen vaikutukset ovat enemmän toiminnallisia kuin rakenteellisia, ja tästä syystä kuvantamismenetelmät aivotärähdyksen todentamisessa ovat epäluotettavia. Kuvantamisella voidaan kuitenkin poissulkea vakavampien aivovammojen

mahdollisuus. Toiminnanhäiriöt vaikuttavat urheilijan toimintanopeuteen, reaktiokykyyn ja tarkkavaisuuteen laskevasti. (Luoto ym. 2014; Giza ym. 2013.) Jalkapallossa aivotärähdys syntyy usein kontaktin seurauksesta. Tutkimusten mukaan jalkapallossa päävammalle on kolme yleisintä syntytapaa 1. Kahden pelaajan pallontavoittelutilanne, jossa päät osuvat yhteen. 2. Kahden pelaajan kontaktitilanteessa, jossa toisen pelaajan pää osuu toista kasvoihin. 3. Kahden pelaajan pallontavoittelutilanteessa, jossa kyynärpää osuu toisen pelaajan päähän. (Ackerman ym. 2009.) 18 6.3 Luokittelu Käypä Hoito-suositusten (2008b) aivovammat voidaan luokitella kolmella eri lähtökohdalla, vammamekanismin, kudosvaurion luonteen tai vaikeusasteen mukaan. Öhman ja Pälvimäki (2010) tuovat aivovammojen luokittelussa esiin viisiportaisen jaon; Diffuusit aivovammat, fokaaliset aivovammat, penetroivat aivovammat, kallonmurtumat ja kallonulkoisista tekijöistä johtuvat vauriot. Aivotärähdyksen luokittelu on haastavampaa, sillä verrattaessa aivovammaan, aivotärähdyksestä ei synny pysyviä haittoja, vaan oireet häviävät itsellään pois. (Luoto ym. 2014.) Craton & Leslie (2012) tuovat pääkirjoituksessaan esille kansainvälisen CISG:n aivotärähdyksen luokittelun liian yleistämiseksi, sillä aivotärähdys luokitellaan aivojen CISG:n (McCrory 2012) mukaan karkeasti pään ravisteluvammaksi. Aivovamma luokituksen mukaan aivotärähdys luokitellaan lieväksi tai hyvin lieväksi aivovammaksi (Luoto ym. 2014; McCrory ym. 2012).

19 6.4 Oireet Aivotärähdyksen oireet ovat monimuotoiset ja niitä voi esiintyä loukkaantuneella yhtäaikaisesti yksi tai useampia. Oireita esitelty taulukossa 6. Oireet saattavat tulla myös viiveellä, joka vaikeuttaa tilanteen arviointia. (McCrory ym. 2012; Luoto ym. 2014) Ajan ja paikan tajun hämärtyminen, lyhyt tajuttomuus, sekavuus muisti- ja tasapainohäiriöt (Luoto ym. 2014). Craton & Leslie (2012) tuovat esille oireiden yleismaallisuuden ja epäspesifisyyden, jolloin pelkkien oireiden perusteella on mahdoton diagnosoida aivotärähdystä. Craton & Leslie (2012) toteavat aivotärähdyksen oireiden esiintymisen ihan kenellä vaan, ja pelkästään oireiston pohjalta vammamekanismi voi olla niin pehmytkudosperäinen niskavamma, whiplash-vamma tai vaikka hyvänlaatuinen asentohuimaus. Craton & Leslie (2012) kritisoivat oireiden kirjoa, ja näyttöön perustuvuuden puutetta, sillä usein joudutaan luottamaan urheilijan omaan subjektiiviseen tuntemukseen ja niin kuin monissa tutkimuksissa Ekstran ym. (2009), Giza ym. (2013), Marshal (2012), McCrory, Meeuwisse, Echemendia, Iverson, Dvořák, & Kutcher (2013), toteavat urheilijoiden aliraportoivan oireitaan.

20 Taulukko 6: Aivotärähdyksen oireet (Marshall 2012) Kognitiiviset Somaattiset Affektiivinen Unihäiriöt Tajunnan häiriin- Päänsärky Tunteiden hallit- Nukahtamisvai- tyminen /mah- Huimaus semattomuus keudet dollinen menetys Tasapaino vai- Ärsyyntyneisyys Lisääntynyt unen Muistinmenetys keudet Väsymys tarve Sekavuus Pahoinvointi- Ahdistuneisuus Nukkumisvai- Puhevaikeudet suus Surullisuus keus, vähentynyt Harhautunut Näköhäiriöt unen määrä katse Valonarkuus Keskittymisvaikeus 7 Todentamismenetelmä Aina kun urheilijalla epäillään aivotärähdystä, tulisi suoritus keskeyttää ja urheilijan turvallisuuden vuoksi kokonaistilanne arvioida. Arviointi tulisi suorittaa terveydenhuollon ammattilaisen toimesta ja joukkueurheilulajeissa tämä henkilö on yleensä fysioterapeutti. Arviointityövälineiden käytön tulisi olla sujuvaa ja tuttua. (McCrory ym. 2012.) Pään vamman välittömässä arvioinnissa keskeisenä asiana on vakavien, jopa henkeä uhkaavien, vammojen poissulkeminen (Luoto ym.2014). Luodon ym. (2014) mukaan vamman sattuessa arviointi voidaan jakaa 3 vaiheiseksi tapahtumaketjuksi, jonka määrittävänä tekijänä toimii päävamman vakavuus. Ensimmäinen vaihe koostuu heti vamman sattuessa kentän laidalla, tai

21 kentällä tapahtuvasta arvioinnista. Tässä vaiheessa on tärkeää arvioida vamman vakavuus, sekä urheilijan tarve mahdollisesta sairaalahoidosta. Mikäli päävamma vaatii urheilusuorituksen keskeyttämisen, alkaa toisen vaiheen prosessi, jossa arvioidaan laajemmin urheilijan suorituskykyä ja mahdollista sairaalahoidon tarvetta. Laajempi arvio suoritetaan mielellään useampaan kertaan lähituntien aikana, jolloin voidaan puhua jo urheilijan tilan seurannasta. Tämä arviointi toimii mahdollisesti myös pohjana kolmannelle vaiheelle, joka on urheilijan kliininen diagnosointi, ja jo suunnitelma toipumisesta. Kliinisen diagnoosin voi Suomessa tehdä vain lääkäri, mutta akuutin vaiheen arviointia on hyvä jakaa terveydenhuollon ammattilaisille, etenkin fysioterapeuteille. Valitettavasti aina ei ole terveydenhuollon ammattilaistakaan paikalla, jolloin perehtyneisyys ja oikean tiedon jakaminen urheilun parissa toimiville henkilöille on ensiarvoisen tärkeää. (Luoto ym. 2014.) Tänä päivänä terveydenhuollon ammattilaisilla ja fysioterapeuteille, jotka toimivat urheilijoiden parissa, on aivotärähdyksen kannalta työvälineenä Sport Concussion Assesment Tool -3 (SCAT-3). Aivotärähdyksen arviointi vaatii useiden eri osa-alueiden arviointia, kuten kognitiivinen, affektiivinen, fyysisen suorituskyvyn ja tajunnan arviointia. (Ackerman ym. 2009). Ensiaputoimien jälkeen, kun on varmistettu, että urheilijalla ei ole henkeä uhkaavaa tilannetta, tulisi urheilijan tila arvioida aivotärähdykseen soveltuvalla työvälineellä. Tällä hetkellä SCAT-3 on kansainvälisesti validoitu ja sertifioitu työväline urheilijan aivotärähdyksen arvioinnissa. Kansainvälisesti on tunnustettu Return To Play (RTP) -protokolla, jossa porrastetusti etenevä progressiivinen malli harjoitteluun palaamiseksi. Tämä porrastettu malli luo turvaa urheilijan palaamisesta kilpailutoimintaan, ja vähentää riskiä uudelleen loukkaantumiseen sekä mahdollisiin komplikaatioihin. (McCrory ym. 2012.) SCAT-3 ei yksissään riitä diagnosoimaan aivotärähdystä

22 7.1 Sport Concussion Asesement Tool -3 (SCAT -3) SCAT (Liite 1) on kehitetty erityisesti urheilussa syntyvien aivotärähdysten tunnistamiseen. CISG asiantuntijat ovat päivittäneet mittaria, jolla voidaan arvioida yli 13 -vuotiaiden urheilussa saatua mahdollista aivotärähdystä. (Guskiewicz, Register-Mihalik, McCrory, McCrea, Johnston, Makdissi, Dvořák, Davis & Meeuwisse, 2013; McCrory ym. 2012; SCAT-3, 2013.) Tärkein päivityksen aihe SCAT-2:een verrattuna oli SCAT-2:n hankala 100 pisteen arviointi Tämän hetken tutkittu tieto osoittaa, että SCAT-3 osa-alueet kokonaisvaltaisena testinä ovat herkempiä kuvaamaan aivotärähdyksen oireistoa, kun mikään osa-alue yksissään (Guskiewicz, ym. 2013). SCAT-3 koostuu kahdeksasta (8) osiosta, sekä urheilijan taustain kartoittamisesta. 7.2 Glasgow Coma Scale (GCS) GCS on maailmalla tunnetuin ja käytetyin mittari kuvaamaan aivovamman ennustettavuutta ja sen vakavuutta. GSC:n etu on mittarin käyttö aivovamman seuraamisessa, jolloin sitä voidaan hyödyntää toipumisen ennusteesta. (Guskiewicz ym. 2013; Öhman & Pälvimäki 2010.) Mageen (2008, 128) mittarin reliabiliteetti on vahva, oli käyttäjänä vasta valmistunut oppilas tai kokenut mittarin käyttäjä. GSC mittaa henkilön puhevastetta, liikevastetta ja silmien avaamista. GSC:n pisteytys tapahtuu 3-15 pisteen välillä. Pisteenkin menetys arvioinnissa tarkoittaisi urheilijan on suorituksen keskeyttämistä. (Guskeiwicz ym. 2013, Luoto ym. 2014.)

23 7.3 Maddocks-pistemäärä Kansainvälisessä kirjallisuudessa tunnettua Maddocks Questionary:a käytetään aivotärähdyksen ensiarviointiin kentän laidalla, ja sillä arvioidaan urheilijan orientaatiotietoisuutta. Sen tarkoitus on mitata urheilijan tietoisuutta lähitapahtumista. Mittarin maksimipistemäärä on viisi (5) pistettä. Yhdenkin pisteen menetystä voidaan pitää viitteenä aivotärähdyksestä ja mahdollisesta aivotärähdyksestä tai jopa aivovammasta. Arviointi tapahtuu asteikolla oikeasta vastauksesta yksi piste ja väärästä nolla. Maddocks-pistemäärä on vain ja ainoastaan kentän laidalle tarkoitettua arviointi työväline urheilijan testaamiseen. Se ei sovellu seurantaan urheilijan loukkaannuttua. (Guskiewicz ym. 2013, Luoto ym. 2014; SCAT-3 suomeksi 2013.) 7.4 Oireiden arviointi Oireiden arviointitaulukko on yksi yleisimpiä aivotärähdyksen arviointi ja seurannassa käytettäviä työvälineitä. Oireiden arvioinnissa käytetään 22 kohtaista oiretaulukkoa, missä arvioidaan lisäksi oireiden voimakkuutta 7 portaisella Likert-asteikolla. Oireiden maksimi pistemäärä on 22 oiretta kertaa kuusi (6) eli 132 pistettä. Parhaassa mahdollisessa tilanteessa oirekuvaa verrataan urheilijan baseline-tilanteeseen, mutta ilman verrattavaa tulostakin sen on todettu olevan hyvin validi työväline mittaamaan aivotärähdystä. (Guskiewicz ym. 2013; Luoto ym. 2014; SCAT-3 suomeksi 2013.)

24 7.5 Kognitiivinen arviointi ja viivästynyt muisti Kognitiivisessa arvioinnissa käytetään SAC (Standardized Assessment of Concussion) mittaria. SAC arvio urheilijan lähi- ja viivästynyttä muistia, sekä mentaalista tilaa SAC mittaristoa on käytetty useissa aivotärähdyksiin liittyvissä tutkimuksissa ja sillä on korkea validiteetti ja realibiliteetti. SAC mittarin maksimipistemäärä on 30 pistettä ja 26 pistettä tai alle vaikuttaa urheilijan kilpailu suoritukseen ja voidaan pitää indikaatioina aivotärähdyksestä. SAC mittarin herkkyys mitata aivotärähdystä urheilijalta on parhaimmillaan 48h aikana ja verrattaessa baseline-pistemäärään. SAC mittarin on todettu olevan objektiivisesti luotettava mittaamaan kognitiivisia muutoksia aivotärähdyksen jälkeen. (Guskeiwicz ym. 2013; Luoto ym. 2014; SCAT-3 suomeksi 2013.) SAC-mittarin osuudet ovat orientaatio, missä urheilijalle esitetään viisi (5) kysymystä. Kysymykset ovat muotoa: Mikä kuukausi nyt on? Monesko päivä tänään on?. (SCAT-3 suomeksi 2013). Lähimuistia testataan erilaisilla sanalistoilla, joissa urheilijan tulee muistaa yhden sekunnin tahdilla esitetyt sanat. Jokainen muistettu sana on yhden pisteen arvoinen. Testi suoritetaan kolme (3) kertaa huolimatta, vaikka ensimmäisellä kerralla urheilija saisi täydet pisteet. (SCAT-3 suomeksi 2013). Keskittymistä testataan numerosarjoilla. Testattavalle luetellaan ensin kolmen (3) numeron sarja, joka hänen tulee toistaa käännetyssä järjestyksessä. Onnistuneesta suorituksesta lisätään yksi numero lisää, ja näin edetään maksimissaan kuuden (6) numeron sarjaan. Epäonnistuessa kokeillaan eri numeroilla vastaavaa määrää numeroita. Jokainen numerosarja on yhden (1) pisteen arvoinen. Maksimissaan numerosarjoista voi saada neljä (4) pistettä. Viimeinen viides piste tulee kuukausien luettelemisesta takaperin. (SCAT-3 suomeksi 2013).

25 Lisäksi SAC- mittaristolle kuuluu viivästyneen muistin testaaminen, mikä tapahtuu lähimuistia testatulla sanalistalla tasapaino ja koordinaatio testauksen jälkeen. Jokaisesta muistetusta sanasta saa yhden pisteen. (SCAT-3 suomeksi 2013.) 7.6 Kaulan tutkiminen Kaulan tutkiminen kuuluu pääasiallisesti terveydenhuollon ammattilaisen tai asiaan perehtyneille henkilöille. Urheilun parissa toimiville henkilöille on hyvä olla käsitys kaulan normaaleista liikkeistä, jolloin vamman sattuessa osataan arvioida jatkohoidon tarpeita. Kaularangan aktiiviset liikkeet ovat fleksio (45-50 ), extensio (85 ), sivuttainen fleksio (20-45 ), ja rotaatio (70-90 ) (Magee 2008, 145, 147-150). SCAT-3 kuuluvassa kaulan tutkimisessa arvioidaan kaulan liikelaajuutta, arkuutta sekä ylä- ja alaraajojen tuntoa ja voimaa. Kaularangan liikkeen arvioinnissa on hyvä tarkastella myös liikkeen symmetrisyyttä molemmille puolille. (SCAT-3 suomeksi 2013.). 7.7 Tasapainon tutkiminen Tasapainoa SCAT-3 mittaristolla tutkitaan M-BESS-testillä (Modified Balance Error Scoring System). M-BESS eroaa BESS mittaristosta, jossa on kuusi alkuasentoa tasapainon testatukseen ja M-BESS mittaristossa niistä suoritetaan kolme (3) alkuasentoa. M-BESS jokaisessa suorituksessa pyritään olemaan 20 sekuntia mahdollisimman vähillä virheillä, joita tutkija arvioi. Virheitä saa tulla maksimissaan kymmenen (10) ja mikäli testattava tekee useamman virheen samanaikaisesti, merkitään vain yksi virhe. Huomioitavaa on myös, mikäli ensimmäinen virhe sattuu alle viiden (5) sekunnin kohdalla testin aloittamisesta, merkataan täydet kymmenen (10) virhepistettä. Virheiden luokittelusta voi katsoa tarkemmin (Liite 1 Sport concussion assement tool-3) Erilaiset

26 pisteytettävät virheet on kuvattu SCAT-3 testin ohje sivulla. Suoritusasennot ovat kahden jalan seisonta jalat yhdessä, yhden jalan seisonta ei dominoivalla jalalla, sekä tandem seisonta ei dominoiva jalka takana. (Guskiewicz ym. 2013; Luoto ym 2014; SCAT-3 suomeksi 2013.) 7.8 Koordinaatioin tutkiminen Koordinaation tutkimukseen SCAT-3 käytetään yksinkertaisuudessaan käden koskettamista nenään. Tämä testi tehdään vain toisella kädellä ja silmät auki. Suorituksessa käsi on viety suoraan eteenpäin ja olkapään tulisi olla 90 kulmassa vartaloon nähden (horisontaalisella tasolla). Tarkoitus on koskettaa etusormella viisi (5) kertaa mahdollisimman nopeasti omaan nenään. Täyden yhden pisteen suoritus tapahtuu alle neljässä sekunnissa. 8 Return To Play (RTP) RTP -termillä tarkoitetaan loukkaantuneen urheilijan paluuta takaisin lajiharjoittelun ja kilpailun pariin. Suurimmassa osassa aivotärähdystapauksista spontaani toipumisaika on 7-10 päivään. On tärkeää huomioida, että lasten ja nuorten palautumiskyky aivotärähdyksen jälkeen on yleisesti aikuisiin nähden pidempi. (McCrory ym. 2012.) Aivotärähdyksen todentamisen kilpailutilanteessa tekee haasteelliseksi usein oireiden esiintymisen väheksyminen (Ekstran ym. 2009; Giza ym. 2013; Marshal 2012; McCrory ym. 2013). Liian aikainen kentälle paluu on riski uudelle aivotärähdykselle (Ackerman ym. 2009; Ekstrand ym. 2009; Harmon ym. 2012). Aivotärähdyksen saaneella pelaajalla on 2,2 kertaa suurempi riski uudelle loukkaantumiselle verrattuna kontrolliurheilijoihin, jotka eivät ole kärsineet aivotärähdyksestä (Nordström, Nordström & Ekstrand 2014).

27 Uuden aivotärähdyksen riski on suurempi vielä 10 päivää iskun jälkeen (Giza ym. 2013). Aikaisella paluulla kentälle on tutkimusten mukaan myös vaarana uusien aivotärähdysten myötä second impact -oireyhtymään, jossa uusi aivotärähdys sattuu aivojen ollessa vielä toipumisvaiheessa. Tämän hetkisen tiedon mukaan kyseisellä oireyhtymällä tarkoitetaan uuden aivotärähdyksen toipumisvaiheessa aiheuttamaa äkillistä ja hallitsematonta aivoturvotusta. Toistaiseksi kirjallisuus on vielä hivenen ristiriitainen second impact -oireyhtymän olemassa olosta, mutta varmaa on, että aivot ovat toipumisvaiheessa alttiit uudelle iskulle, mikä voi aiheuttaa arvaamattomia seurauksia. (Giza ym. 2013; Luoto ym. 2014; Seiger, Goldwater & Deibert 2015.) Jatkuvien aivotärähdysten johdosta treshold-kynnys, eli raja-arvokynnys, saattaa alentua, mikä vaikuttaa myös fyysisissä suorituksissa aiheutuvien tärähdysten johdosta oireisiin. Toinen huomiota herättävä asia on mahdollisten jatkuvien aivotärähdysten johdosta syntyvä krooninen traumaattinen aivovamma. (Ackerman ym. 2009.) Aivotärähdyksen sattuessa ja urheilijan suorituksen keskeytyessä, ei enää paluuta kilpailuun samana päivänä ole. Oli urheilija minkä ikäinen tahansa, on kognitiivinen lepo merkittävässä roolissa alkuvaiheen toipumisessa. Urheilun pariin paluuta ei tule harkita, ennen kuin urheilija on oireeton. Oireettomuuden määritteleminen on haastavaa, ja Craton & Leslie (2012) toteavatkin aivotärähdyksen oireiden ollessa niin yleistettäviä, on vaikeata määritellä oireetonta tilaa. Kansainvälinen RTP-protokolla käsittää kuusi (6) -vaiheisen progressiivisen kuormituksen lisäämiseen. Ensimmäisellä portaalla on puhtaasti kognitiivinen lepo. Portaittainen paluu fyysisen rasitukseen on suositeltavaa urheilijan turvallisuuden vuoksi ja aivojen toimintahäiriön palautumisen kannalta. Jo-

28 kaisen portaan välissä tulee olla 24 h ja siirryttäessä portaalta toiselle, urheilijan tulisi olla aina oireeton. Levon jälkeen siirrytään kevyeen aerobiseen harjoitteluun. Kolmas porras on lajikohtainen harjoittelu. Neljännellä portaalla kontaktiton lajiharjoittelu. Viidennellä portaalla täysi lajiharjoittelu, ja kuudes porras on takaisin kilpailutoimintaan. (Ackerman ym. 2009; Luoto ym. 2014; McCrory ym. 2012; Marshall 2012.) Craton & Leslie (2012) tuovat esiin, että on vaikea määritellä oireeton, sillä normaalilla henkilöllä saattaa luonnostaan esiintyä aivotärähdyksen oirekuvaan määriteltyjä oireita. Tämä voi johtaa siihen, että urheilija ei tunnista oireistoaan ja lepojakso venyy todella pitkäksi. Kentälle paluun arviointia helpottaisi, mikäli kauden alussa on tehty vertailutulos (esimerkiksi SCAT-3 mittarilla oireiston osalta), jota voidaan verrata loukkaantuneen pelaajan sen hetkiseen tilaan. Urheilijan tunteminen helpottaa myös kilpailutoimintaan paluun arvioinnissa. (Marshall 2012.) Aikuisten ja lasten aivotärähdysten välillä on fysiologisia eroja. Lasten kallon ollessa ohuempi kuin aikuisten ja lihaksiston kehityksen ollessa vielä kesken on mielenkiintoista huomata, että voima, joka tarvitaan tuottamaan aivotärähdys, on lapsilla suurempi kuin aikuisilla. Aivojen kehityksestä johtuen ja myelinisaatiosta (hermoyhteyksien kehittymisestä) johtuen oireiden normalisoituminen vie yleensä huomattavasti kauemmin, kuin aikuisilla. Lasten kohdalla paluuta urheilun pariin tulee arvioida hyvin tarkasti, sillä lasten aivot ovat vielä kehitysvaiheessa ja kuten todettu, uudella aivotärähdyksellä toipumisvaiheessa on voi aiheuttaa pysyvämpiä tai vakavampia aivotoiminnan häiriöitä. Lasten ja nuorten kohdalla RTP-protokollan käytössä tulee olla maltillisempi. (Ackerman ym. 2009; Davis & Purcell 2013; Luoto ym. 2014.)

29 9 Tulokset Aivotärähdyksiä esiintyy urheilussa paljon. Niiden esiintymiseen loukkaantumistilastoissa on tutkijoiden mukaan selkeästi aliraportoitua. Vamman syntymisessä vastuu tunnistamisesta on niin urheilijoiden parissa toimijoilla, kuin urheilijalla itsellään. Tunnistamisen vaikeus ja oireiden raportoiminen erityisesti kilpailutilanteissa ovat haasteellista. 9.1 Miten aivotärähdys määritellään ja miten se aivotärähdys syntyy Kansainvälisesti aivotärähdys luokitellaan monimutkainen patofysiologinen prosessi, joka on biomekaanisten voimien aiheuttama. Aivovammaan nähden aivotärähdys on matalavoimaisempi isku. Se ei aiheuta aivoissa kuvantamismuutoksia vaan on enemmin tilapäinen toiminnan häiriö. Jalkapallossa aivotärähdys syntyy yleensä kontaktista toisen pelaajan kanssa. Yleisimmät syyt ovat päiden osuminen yhteen, kyynärpään osuminen päähän tai toisen pelaajan pään osuessa kasvoihin (Ackeman ym. 2009.) Aivotärähdys voi myös syntyä epäsuorasta voimasta, kuten kamppailutilanteessa, jolloin pää lyödään kovaan alustaan kuten kenttään. Aivotärähdyksen sattuessa se vaikuttaa urheilijan toimintaan reagointikyvyn, tarkkaavaisuuden ja päätöksenkyvyn teon kannalta alentavasti. Soveltava esimerkki kuviossa 1. Urheilija, joka ei kykene toimimaan parhaalla mahdollisella tavalla on vaaraksi itselleen ja muille kentällä. Myös tärkeää huomioida, että rajakynnys uudelle aivotärähdykselle alentuu kärsityn vamman jälkeen.

30 Aivotärähdys Aivojentoiminnan häiriö (aivot haavoittuneessa tilassa) Uusien vammojen riski tai vakavamman aivovamman riski kasvaa Kuvio 1. Aivotärähdyksen riskivaikutus 9.2 Mitkä ovat aivotärähdyksen todentaminen keinot kentän laidalla Aivotärähdykset ovat tutkijoiden mukaan aliraportoituneita loukkaantumisia (Giza ym. 2013, Ekstrand ym. 2009). Aivotärähdyksen todentamisessa on tärkeää huomioida oireiden monimuotoisuus. Oireiden tunnistamisessa mahdollisesti loukkaantunut urheilija on avainroolissa, sillä ulkopuolisen on hyvin vaikea tuntea oireiden voimakkuutta. Vamman vaikutukset ja urheilijan olotilan muutokset saattavat esiintyä useiden tuntien viiveellä. Urheilijoiden tiedon lisääminen aivotärähdyksen vaikutuksista suoritukseen ja vaaroihin on ensisijaisen tärkeää Urheilijoiden tulisi rohkaista avoimesti oireiden salaamattomuuteen, jotta aikainen tunnistaminen ja todentaminen onnistuvat parhaalla mahdollisella tavalla. Aikainen tunnistaminen on merkittävää aina paranemisprosessin ja kilpailuun palaamisen kannalta. Urheilijoiden parissa toimivien terveydenhuollon ammattilaisten, etenkin fysioterapeuttien toiminnan yhtenäistäminen käyttämään tämän hetkisen tiedon

31 mukaan parasta mahdollista työvälinettä SCAT-3 aivotärähdyksen tunnistamiseen. SCAT-3 on helppo käyttää, sillä se on kaikille saatavilla ja helposti ymmärrettävä työväline. Se ei vaadi hienoja mittavälineitä, kuten tietokonepohjaiset aivotärähdystä mittaavat testiohjelmat. Todentamista helpottaa, kun SCAT-3 on käytössä jo ennen vamman syntyä verrokkituloksen muodossa, jolloin se toimii entistä luotettavampana seuranta ja tunnistamisen työvälineenä. Parhaassa tapauksessa nähdään suoritus, jossa urheilija saa aivotärähdyksen, ja voidaan jo tässä vaiheessa arvioida tilanteen vakavuutta. Yksittäisen mittarit kuten GCS, Maddocks kysely ja SAC ovat hyviä nopeasti suoritettavia mittareita urheilijan tilan arviointiin, jotka olisi yksittäisinä mittareina minimitason hallinta urheilijoiden kanssa toimiville. SCAT-3 kuitenkin sisältää edellä mainitut mittarit, ja se on kokonaisuudessaan kansainvälisesti kokonaisvaltaisin kentänlaita työväline aivotärähdyksen tunnistamiseen. Sen tunnistaminen olisi ensisijaisen tärkeä pelaajan turvallisuuden kannalta, kuitenkaan maalaamatta uhkakuvia. 9.3 Millainen on turvallinen käytäntö palata takaisin harjoittelun pariin Aivotärähdyksestä toipuminen tapahtuu luonnollisesti nopeassa ajassa (7-10 päivää aikuisilla), sen oireet ja kesto ovat urheilijoilla hyvin yksilölliset. Mielenkiintoista on huomioida, että urheilijoilla on kuitenkin vielä kymmenen päivän kohdalla lisääntynyt riski uuden aivotärähdyksen mahdollisuudelle. Urheilijan turvallisuuden kannalta on suositeltavaa noudattaa RTPprotokollaa. Se on kuusi (6) vaiheinen harjoittelun kuormitusta progressiivisesti lisäävä suositus. Esitelty taulukossa 7. Kun suositusta noudatetaan, tulee urheilijalle automaattisesti seitsemän päivän kevennetty jakso, jossa aivotä-

32 rähdykset oireet ja spontaani parantuminen itsessään nopeimmillaan uskotaan tapahtuvan. (Ackerman ym. 2009; Luoto ym. 2014; McCrory ym. 2012; Marshall 2012.) Taulukko 7: RTP-protokolla (Ackerman ym.2009; Luoto y, 2014; Marshall 2012; McCrory ym. 2012) Kuntoutustaso Lepo Tavoite Palautuminen loukkaantumisesta Kevyt aerobinen harjoittelu Hengitys- ja verenkiertoelimistön kuormittaminen Lajikohtainen harjoittelu Kehon valmistaminen lajiharjoitteluun, liikkeen lisääminen Kontaktiton lajiharjoittelu Kuormituksen lisääminen hengitys- ja verenkiertoelimistölle, koordinaatio harjoittelu ja kognitiivisen kuroman lisääminen Täysi lajiharjoittelu Palauttaa urheilijan itseluottamus omaan suorituskykyyn ja paluu kilpailutoimintaan Return To Play Takaisin kilpailutoimintaan mukaan Toistaiseksi on vielä ristiriitaisia tutkimuksia siitä, että onko secon impact -oireyhtymää olemassa ja mitkä ovat sen vaikutukset urheilijalle. Toistuvien aivotärähdysten on todettu pitkittävän toipumisaikaa ja laskevan kynnystä uudelle vammalle. Liian aikaisella paluulla kilpailuun altistetaan urheilija uudistuvalle vammalla, joka voi olla vakavampi ja pitkittää toipumista.

33 10 Pohdinta Työssä pyrittiin luomaan katsaus ajankohtaiseen tietoon aivotärähdyksistä. Yllätyksenä tuli jo heti alkuun, että suomalainen lääketieteellinen termistö on muuttumassa, ja haluaisi yhdistää aivotärähdys-termin suoraan lieväksi aivovammaksi. Kansainvälisesti aivotärähdys halutaan vielä erotella aivovammasta. Erityisesti urheilussa sattuvat aivotärähdykset halutaan kansainvälisesti pitää omana tapauksenaan. Käypä-Hoito -suosituksista, jotka ovat parhaillaan päivityksen alla, löytyy vielä suositukset aivotärähdykselle omanaan. Työn tarkoituksena on lisätä Keski-Suomen jalkapallopiirin alaisuudessa harrastavien ja harrastajien parissa toimivien fysioterapeuttien ja taustahenkilöiden tietoisuutta päävammoista. Keski-Suomen jalkapallopiirin mukaan aivotärähdysten huomiointi varsinkin kentälle paluun osalta on heikkoa. Yleensä kuin päät kolahtavat yhteen pelaajalta itseltään kysytään ilman arviointia, että onko hän valmis jatkamaan kentällä ja pelaajahan on. Työtä tehdessä on selkiytynyt, että aivotärähdys ei ole niin vähäpätöinen vamma, mikä kuva siitä yleisesti varmaan on. Fysioterapeutin työnkuva tämän päivän terveydenhuollon kentällä on todella laaja. Käytännön työ alkaa laajalti olla myös ihmisten kouluttamista ja tietoisuuden lisäämistä. Fysioterapeuttien erityisosaamista ja tietämystä halutaan hyödyntää myös ennaltaehkäisyn näkökulmasta. Yleiskatsauksena tiedon rajauksessa on onnistuttu vähintäänkin kohtuullisesti. Aihepiirin käsittelyssä on pyritty tuomaan esille myös mahdollisia vastakkain asetteluita, mitkä omalta osaltansa lisäävät luotettavuutta. Työn vastaaminen toimeksiantajan tarpeeseen on onnistunut tavoitteen mukaan. Aina voidaan pohtia olisiko aivotärähdyksen rakenteellista mekaniikkaa pitänyt käsitellä tarkemmin.

34 Ennakkoasenteissa aivotärähdys yleensä ohitetaan olan kohautuksella, mutta sen kokonaisvaltaisessa ymmärtämisessä tulisi päästä tämän asenteen ohi. Aivotärähdyksen syntyyn vaadittava voima on selkeästi pienempi kuin vakavan aivovamman syntyy ja sitä ei voida kuvantamismenetelmillä toistaiseksi todistaa. Aivotärähdyksen oirekirjo on myös hyvin laaja ja sen vaikutukset eivät keskity vain urheilun saralle, vaan arjen toimintakykyyn. Oireiston laajuudesta kuvaa sen jakautuminen neljään pääluokkaan kognitiiviset-, somaattiset-, affektiivisetoireet sekä unihäiriöt. Laajuuden johdosta affektiivisten oireiden vaikutukset saattavat monesti unohtua. Usein keskitytään kognitiivisten ja somaattistenoireiden vaikutuksiin. Toisaalta oireiston yleisyys saattaa herkästi kääntyä urheilijaa vastaan. Oireiden epäspesifisyyden johdosta saatetaan tehdä vääriä tulkintoja aivotärähdyksestä. Tästä syystä olisikin tärkeää hyödyntää SCAT-3 myös seurannassa normaali tason pistemäärällä. Päävammat ovat monessa urheilulajissa tällä hetkellä keskustelun aiheena. Eri urheilulajit pyrkivät omalta osaltaan estämään niiden syntyä tai yhtenäistämään toimintaa urheilijoiden turvalliseen palaamiseen kentälle myös loukkaantumisen jälkeen. National Hockey League:n (NHL) jääkiekko-otteluissa on ulkopuoliset tarkkailijat, jotka voivat määrätä puolueettomasti pelaajan käyvän epäiltäessä aivotärähdysarviossa. Jalkapallossa ensimmäinen reaktio päävammojen ehkäisyyn oli kamppailutilanteissa kyynärpään käytön huomioiminen. Tämä on omalta osaltansa johtanut päävammojen ja varsinkin aivotärähdysten laskuun. Tutkijat (Giza ym. 2013, Ekstrand ym. 2009) ovat yksimielisiä, että aivotärähdyksien osuus loukkaantumistilastoissa siltikin on aliraportoituja. On hämmentävää, että aivotärähdyksien esiintyvyys tilastojen mukaan on melko pientä. Tämä herättää todella kysymyksen, että jääkö ne tunnistamatta. Olisiko toisenlaisella sääntömuutoksella jalkapallossa mahdollisesti vaikuttavuutta vammojen todentamiseen ja urheilijoiden turvallisuuteen. Mitä jos jalkapallossa päävamman sattuessa pelaaja, joka joudutaan vaihtamaan pois, ei

35 kuluttaisikaan kiintiövaihtoja? Otettaisiinko aivotärähdys paremmin huomioon, kuin pelaaja olisi helpompi ottaa pois kentältä? Tällainen sääntö omalla tavallaan antaisi porsaanreiän ylimääräisten vaihtojen tekemiseen, esimerkiksi tähtipelaajien osalta. Aivotärähdyksen spontaani toipumisaika on 7-10 vuorokautta. Sääntöön voitaisiin sisällyttää karenssipykälä, että mikäli pelaaja joudutaan vaihtamaan aivotärähdyksen vuoksi pois kentältä olisi hänellä minimissään tuo viikon karenssi. Tämä takaisi pelaajalle toipumisaikaa ilman valmentajan painostusta seuraavaan otteluun, sillä pelaaja ei olisi pelikelpoinen karenssistaan johtuen. Toisaalta sääntö toisi pelaajille lisää turvaa, koska aivotärähdyksen sattuessa normaali loukkaantumisriski kasvaa, sekä mahdollisen uuden iskun tullessa vaikutukset voivat olla todella haitallisia. Ammattiurheilussa oireet halutaan usein peittää kilpailutilanteissa, jotta pelaajat saavat jatkaa kentällä. Voidaan vain arvailla, millaiset vaikutukset tällaisella toiminnalla on urheilijalle pitkällä aikavälillä. On mahdollista, että aivotärähdystä väheksytään vammana jalkapallossa ja ei ymmärretä sen haitallisia vaikutuksia. Yleensä aivotärähdyksen vaaroihin herätään liian myöhään, kun siitä on omakohtaista kokemusta. Pahimmillaan aivotärähdykset ovat lopettaneet ammattiurheilijoiden uria muissa lajeissa. Aivotärähdystä ei voi mistään syystä väheksyä vammana. Opinnäytetyön pohjalta rakennettiin esitys (liite 2), joka esitettiin piirin koulutustiloissa marraskuussa. Osanotto tilaisuuteen oli heikko, mutta aiheen merkityksellisyys on noussut esille keskusteluissa eri jalkapallopiirien kanssa. Keski-Suomen jalkapallopiiri järjestää yhdessä Kaakkois-Suomen jalkapallopiirin kanssa seurapäivät helmikuussa Mikkelissä, johon alustavasti sovittiin aiheen esittelyä jatkossa.

36 10.1 Luotettavuus Tutkimuksen luotettavuuden arviointi on merkittävää lopputuloksen kannalta. Voidaan todeta, että työn tekijä on tutkimisen saralla noviisi, mikä vaikuttaa luotettavuuteen. Tutkimusmenetelmän valinnassa on valittu myös kuvaileva kirjallisuuskatsaus, joka prosessiltansa ei ole yhtä luotettava, kuin vaikka systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Aineiston hankinta on tehty tutkimuskysymysten pohjalta hakuina luotettaviin kansallisiin ja kansainvälisiin tietokantoihin, joka lisää työn validiteettia. Tutkimuskysymykset ovat myös pysyneet hyvin muodossaan koko prosessin ajan. Aineiston valinta on suoritettu poissulku- ja sisäänottokriteerein. Sisäänottokriteeristä 10 vuoden aikahaarukka on aika iso, mutta toisaalta mahdollistaa ilmiön tarkastelun pidemmältä aikaväliltä. Aineiston valinta itse työhön on tapahtunut otsikkotasolla tutustumisen valinnan jälkeen tiivistelmätason lukemiseen ja lopullisiin aineiston valintoihin. Tämä prosessi itsessään on ollut yhden henkilön suorittama, joka omalta osaltansa laskee luotettavuuden määrää. Yhdellä henkilöllä on hyvin subjektiivinen näkemys. Luotettavuutta on pyritty lisäämään tuomalla esiin mahdollisia vastakkain asetteluita aivotärähdyksien olemassaololle. Voidaan todeta, että työssä käytettyjen tutkimusten ja artikkeleiden kirjoittajat ovat vahvasti maailmalla esillä. Suurin osa tämän työn aineistosta on julkaistu British journal of sport medicinessä, jonka impact factor on 6.724. Työn pilotointi käyttämällä sitä seuroissa jäi tekemättä, mikä vaikuttaa työn luotettavuuteen.

37 10.2 Jatkokehittämisen kohteet Tämä työ on koostettu yleisenä katsauksena ymmärtämään ilmiötä. Tutkimuksessa ei painotettu eri ikäryhmissä tai sukupuolten välillä vallitsevia mahdollisia eroja aivotärähdyksien esiintymisestä. Jatkokehittämisen kohteena voitaisiin syventyä todelliseen mekanismiin aviotärähdyksen taustalla. Tämä nousee erityisesti esille lasten ja aikuisten välisissä eroissa. Olisi mielenkiintoista selvittää miksi lasten aivojen kehitysasteesta johtuen yleisesti he tarvitsevat isomman voiman aivotärähdyksen syntyy. Voisi kuvitella, että voima olisi jopa merkittävästi lapsilla pienempi. Aivotärähdys ilmiöstä tiedetään suhteellisen hyvin ja työssä esitelty SCAT-3 on luotettava työväline yli 13-vuotiaiden aivotärähdysten arviointiin. Tällä hetkellä sitä nuorempien arvioinnissa suositellaan käytettäväksi Children SCAT mittaria. Lasten ja aikuisten vammamekanismin eroja voisi tutkia jatkossa, jotta saataisiin kokonaisvaltaisempi kuva ikäluokkien eroista.

38 Lähteet Ackerman, K., Babwah, T., Bahr, R., Bangsbo, J., Bärtsch, P., Bizzini, M., Chomiak, J., Dvorak, J., Edwads, T., Engerbretsen, L., Fuller, C., Grimm, K., Junge, A., Khan, K., Kolbe, J., Lüscher, T., Mandelbaum, B., Maughan, R., Petereson, L., Reilly, T., Saltin, B., Schmied, C., Scott, A., Sekajugo, J., Shirreffs, S., Silvers, H., Steffen, R., Steinacker, J. & Tscholl, P., 2009. F-MARC Football Medicine Manual 2th Edition. Viitattu 28.10.2016 http://f-marc.com/footballdiploma/cdn/fmm_medicine%20manual_final_e.pdf Craton, N. & Leslie, O. 2012. Time to Re-think the Zurich Guidelines? A Critique on the Consensus Statement on Concussion in Sport: The 4th International Conference on Concussion in Sport, Held in Zurich, November 2012 Viitattu 10.10.2016 https://theconcussionblog.files.wordpress.com/2014/03/time_to_re_think_the_zurich_guidelines a-1.pdf Davis, G. & Purcell, L. 2013. The evaluation and management of acute concussion differs in young children. Viitattu 15.10.2016 http://bjsm.bmj.com/content/48/2/98.short Eirale, C., Tol, J., Targett, S., Per Holmich, P. & Chalabi, H. 2012. Concussion Surveillance: Do Low Concussion Rates in the Qatar Professional Football League Reflect a True Difference or Emphasize Challenges in Knowledge Translation? Viitattu 14.9.2016 http://journals.lww.com/cjsportsmed/fulltext/2015/01000/concussion_surveillance Do_Low_Concussion_Rates.11.aspx Ekstrand, J., Hägglund, M. & Walden, M. 2009. Injury incidence and injury patterns in professional football: the UEFA injury study. Viitattu 14.9.2016 http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:352677/fulltext01.pdf

39 Eskola, J. 2016. Jalkapallon harrastajamäärä murskaa ennätyksiä. Viitattu FIFA. 2007. 265 million playing football. Viitattu 7.9.2016 7.9.2016 https://www.palloliitto.fi/uutiset/suomen-palloliitto/jalkapallon-harrastajamaara-murskaa-ennatyksia http://www.fifa.com/mm/document/fifafacts/bcoffsurv/emaga_9384_10704.pdf Giza, C., Kutcher, J., Ashwal, S., Barth, J., Getchius, T., Gioia, G., Gronseth, G., Guskiewicz, K., Mandel, S., Manley, G., McKeag, D., Thurman, D. & Zafonte, R. 2013. Summary of evidence-based guideline update: Evaluation and management of concussion in sports. Viitattu 8.10.2016 http://naemsp.org/documents/aan%20sports%20concussion%20guideline%203.18.13.pdf Guskiewicz, K., Register-Mihalik, J., McCrory, P., McCrea, M., Johnston, K., Makdissi, M., Dvořák, J., Davis, G. & Meeuwisse, W. 2013. Evidence-based approach to revising the SCAT2: introducing the SCAT3 Viitattu 15.10.2016 http://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/45516651/evidence- based_approach_to_revising_the_20160510-21392-2461ci.pdf?awsaccess- KeyId=AKIAJ56TQJRTWSMTNPEA&Expires=1476555341&Signature=poW%2 FHn7SRNOZmwFSfqeysMMZkcE%3D&response-content-disposition=inline%3B%20filename%3DEvidence-based_approach_to_revising_the.pdf Harmon, K., Drezner, J., Gammons, M., Guskiewicz, K., Halstead, M., Herring, S., Kutcher, J., Pana, A., Putukian, M. & Roberts, W. 2012. American Medical Society for Sports Medicine position statement: concussion in sport Viitattu 22.10.2016 http://concussionmanagementofny.com/wp-content/uploads/2013/01/amssm-position-statement-1-10-13.pdf

40 Jones, N. 2014. Update: Soccer Injury and Prevention,Concussion, and Chronic Groin Pain. Viitattu 22.10.2016 https://www.researchgate.net/publication/265558705_update_soccer_injury_and_prevention_concussion_and_chronic_groin_pain Kangasniemi, M., Utriainen, K., Ahonen, S-M., Pietilä, A-M., Jääskeläinen, P. & Liikanen E. 2013. Kuvaileva kirjallisuuskatsaus: eteneminen tutkimuskysymyksestä jäsennettyyn tietoon. Teoksessa Hoitotiede 2013, 25 (4), 291-301 Kananen, J. 2008. Kvalitatiivisen tutkimuksen teoria ja käytänteet. Jyväskylä: Jyväskylän yliopistopaino Kankkunen, P. & Vehviläinen-Julkunen, K. 2013. Tutkimus hoitotieteessä. Helsinki: Sanoma Pro Oy Kirkendall, Fuller, C., Shewchenko, N., Junge, A. & Dvorak, J. N.d On Heading And Head Injuries In Footbal: The F-MARC Experience Viitattu 16.6.2016 http://oysa.bonzidev.com/doclib/does%20heading%20cause%20concussion.pdf Käypä Hoito-suositus. 2008a. Aivotärähdys sekä tarkennus aivovammojen vaikeusasteen luokitteluun. Viitattu 7.9.2016 http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix00138 Käypä Hoito-suositus. 2008b. Aivovammat. Viitattu 7.9.2016 http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi18020

41 Lehto. H. & Vänttinen, T. 2010. Jalkapallon lajianalyysi- fysiologia ja tekniset suoritukset Viittu 15.10.2016 http://www.kihu.fi/tuotostiedostot/julkinen/2010_leh_jalkapallo_sel21_46656.pdf Luoto, T., Hokkanen, L., Vartiainen, M., Hänninen, T., Tuominen, M., Parkkari, J. & Öhman, J. 2014. Aivotärähdykset urheilussa. Suomen Lääkärilehti 14/2014. 1055-1061. Magee, D. J. 2008. Orthopedic physical assessment. Fifth Edition. Kanada: Saunders, an imprint of Elsevier Marshal, C. 2012. Sports-related concussion: A narrative review of the literature. Viitattu 8.12.2015 http://www.chiropractic.ca/wp-content/uploads/2014/05/jcca_56_4_299.pdf McCrory, P., Meeuwisse, W., Echemendia, R.,Iverson, G., Dvořák, J. & Kutcher, J. 2013. What is the lowest threshold to make a diagnosis of concussion? Viitattu 8.12.2015 http://f-marc.com/congresses-online/concussion2012/session2/1_paulmccrory/index.html McCrory, P.,Meeuwisse, W., Aubry, M., Cantu, R., Dvorak, J., Echemendia, R., Engebretsen, L., Johnston, K., Kutcher, J., Raftery, M., Sills, A., Benson, B., Davis, G., Ellenbogen, R., Guskiewicz, K., Herring, S., Iverson, G., Jordan, B., Kissick, J., McCrea, M., McIntosh, A., Maddocks, D., Makdissi, M., Purcell, L., Putukian, M., Schneider, K., Tator, C. & Turner, M.,2012. Consensus Statement on Concussion in Sport: The 4th International Conference on Concussion in Sport, Zurich, November 2012 Viitattu 8.10.2016 http://bjsm.bmj.com/content/47/5/250.full

42 Nordström, A., Nordström, P. & Ekstrand, J. 2014. Sports-related concussion increases the risk of subsequent injury by about 50% in elite male football players. Viitattu Piirin strategia N.D. Keski-Suomen Piiri. Viitattu 21.6.2016 https://www.palloliitto.fi/keski-suomi/piiri/piirin-esittely/piiristrategia Price, J., Malliaras, P. & Hudson, Z. 2011 Current practices in determining return to play following head injury in professional football in the UK. Viitattu 9.11.2016 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22926934 Pullinen, K. Jalkapallon lajianalyysi ja valmennuksen ohjelmointi. Valmentajaseminaarityö. Viitattu 15.10.2016 https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/19925/vte%20pullinen.pdf?se Salminen, A. 2011. Mikä kirjallisuuskatsaus?. Vaasan yliopiston julkaisuja. Viitattu 6.2.2016 http://www.uva.fi/materiaali/pdf/isbn_978-952-476-349-3.pdf SCAT-3, Sport Concussion Assessment Tool 3.versio Urheilijan aivotärähdyksen arviointilomake. 2013. Viitattu 15.10.2016 http://www.terveurheilija.fi/getfile.php?file=317 Seiger, A., Goldwater, E. & Deibert, E. 2015. Does Mechanism of Injury Play a Role in Recovery from Concussion?. Viitattu 1..11.2016 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24901324 Tuomi, J. & Sarajärvi, A. 2012. Laadullinen tutkimus ja sisällönanlyysi. 9, uudistettu painos. kustannusosakeyhtiö Tammi 2009. Vantaa: Hansaprint Oy.

43 Väestö. 2016. Suomen tilastokeskus. Viitattu 7.9.2016 http://tilastokeskus.fi/tup/suoluk/suoluk_vaesto.html Öhman, J. & Pälvimäki, E-P. 2010. Aivovammat. Teoksessa Traumatologia. Toim. H. Kröger, H. Aro, O. Böstman, J. Lassus ja J. Salo. Helsinki: Kandinaattikustannus Oy.

44 Liitteet Liite 1. Sport concussion assessment tool-3

45

46

Liite 2 Power point esitys 47

48

49

Liite 3 Mahdollinen työväline toimeksiantajalle 50

51

52