Synnynnäinen epämuodostuma (sivu /4) Palauta tämä lomake faksilla HRA Pharmaan numeroon + 4 77 0 5 Raskauden kesto (viikkoa) Syntyneiden lapsien lukumäärä Synnytystapa Alatie Keisarileikkaus LUETTELO SYNNYNNÄISISTÄ EPÄMUODOSTUMISTA YHTEYS ELLAONE -VALMISTEEN KÄYTTÖÖN* * varma / todennäköinen / mahdollinen / epätodennäköinen / ei yhteyttä / tuntematon MAHDOLLISET SYYT = ÄIDIN IKÄ = TUNTEMATON = MUU, MIKÄ Apgar-pisteet APGAR MIN 5 MIN Muita huomioita: HOITOHENKILÖKUNNAN TIEDOT Sukunimi: Erikoistumisala: Osoite: Maa: Puhelin: Sähköposti: Etunimi: Työnantaja: Faksi:
Synnynnäinen epämuodostuma (sivu /4) ÄITIÄ KOSKEVAT TIEDOT Aiempia raskauksia ei kyllä, kuinka monta? Jos kyllä, elävien lasten lukumäärä Aiempia spontaaneja keskenmenoja ei kyllä, kuinka monta? Aiempia sikiökuolemia? ei kyllä, kuinka monta? Aiempia elektiivisiä raskaudenkeskeytyksiä? ei kyllä, kuinka monta? Aiempia hoidollisia raskaudenkeskeytyksiä? ei kyllä, kuinka monta? ei Aiempia synnynnäisiä epämuodostumia? kyllä, kuinka monta? Jos kyllä, tarkenna millaisia. Äidin suvussa esiintyneet synnynnäiset epämuodostumat. Muut merkittävät terveyteen liittyvät tekijät suvussa
Synnynnäinen epämuodostuma (sivu /4) MUUT ellaone -VALMISTEEN LISÄKSI RASKAUDEN AIKANA OTETUT MERKITTÄVÄT LÄÄKKEET LÄÄKKEEN NIMI* KÄYTÖN SYY PÄIVÄANNOS ANTOTAPA. KOL-. KOL-. KOL- KOKO MAN- MAN- MAN- RASKAUDEN TUNTEMATON AJAN *mukaan luettuna hormoniehkäisyvalmiste JOS RASKAUDEN AIKANA OTETTIIN LISÄKSI ellaone ENSIMMÄINEN KOLMAN TOINEN KOLMAN KOLMAS KOLMAN TUNTEMATON TUPAKOINTI JA PÄIHDYTTÄVIEN AINDEN KÄYTTÖ PÄIHDYTTÄVIEN AINDEN KÄYTTÖ ARVIOITU VIIKKOANNOS ANTOTAPA. KOL- MAN-.. KOKO KOL- KOL- RASKAUDEN TUNTEMATON MAN- MAN- AJAN TUPAKKA ALKOHOLI HUUMEET MERKITTÄVÄT SAIRAUDET RASKAUDEN AIKANA MERKITTÄVÄT SAIRAUDET* ALKAMISPÄIVÄMÄÄRÄ PÄÄTTYMISPÄIVÄMÄÄRÄ MENLLÄÄN RASKAUDEN PÄÄTTYESSÄ * esim. diabetes, verenpaine tai muu merkittävä sairaus
SEROLOGISTEN KOKDEN TULOKSET Ensimmäiset serologiset kokeet Synnynnäinen epämuodostuma (sivu 4/4) VIHURIROKKOKOE OTETTU? PÄIVÄMÄÄRÄ POSITIIVINEN NEGATIIVINEN TOKSOPLASMOOSIKOE OTETTU? PÄIVÄMÄÄRÄ POSITIIVINEN NEGATIIVINEN, täytä seuraava taulukko Jos ensimmäinen toksoplasmoosikoe on negatiivinen, koe/kokeet raskauden aikana PÄIVÄMÄÄRÄ: POSITIIVINEN NEGATIIVINEN POSITIIVINEN NEGATIIVINEN PRENATAALISET KOKEET TEHTY TUNTEMATON TEHTY, täytä seuraavat kohdat KOKEEN TYYPPI* KOEPÄIVÄMÄÄRÄ JOS YHDESSÄ TAI USEAMMASSA PRENATAALISESSA KOKEESSA ILMENI RAKENTEELLISIA EPÄMUODOSTUMIA = = TUNTEMATON = EPÄMUODOSTUMA, MIKÄ *. Ultraääni /. AFP-/seerumimarkkerit /. Lapsivesitutkimus ilmoita syy / 4. Napanuorapunktio ilmoita syy / 5. Muu ilmoita kokeen tyyppi ja syy