Kosteusvauriot ja oireilu missä diagnostiikka? Johtava tutkija, yksikön päällikkö, FT, Dos. Anne Hyvärinen 19.2.2014 Labquality Days 2014 1
WHO guidelines for indoor air quality: dampness and mould (2009) Kosteus- ja homeongelmat ovat yhteydessä hengitystieoireisiin ja uuden astman synnyn riskiin Kosteus ja mikrobit ovat indikaattoreita - osoittavat olosuhdetta Ei tunneta tarkkaan altistumista ja tautimekanismia, jolla hengitystiehaitat aiheutuva syy-seuraus suhde vielä epäselvä Ei voida asettaa terveysperusteista raja-arvoa, mikä määrittelisi ns. turvallisen altistumisen Kosteus ja homekasvu tulisi aina ehkäistä 19.2.2014 Labquality Days 2014 2
Kosteus- ja homevaurioiden yhteys terveysvaikutuksiin riittävä näyttö Astman paheneminen Astman syntyminen IOM (2004) WHO (2009) Mendell ym. (2011) Rajallinen tai viitteellinen näyttö Riittävä näyttö Riittävä näyttö Yskä Riittävä näyttö Riittävä näyttö Riittävä näyttö Vinkuna Riittävä näyttö Riittävä näyttö Riittävä näyttö Hengenahdistus Rajallinen tai viitteellinen näyttö Riittävä näyttö Riittävä näyttö Riittävä näyttö Riittävä näyttö Riittävä näyttö (vahva viite syyyhteydestä) Ylähengitystieoireet Riittävä näyttö Riittävä näyttö Riittävä näyttö Allerginen nuha ET (ei tutkittu) Rajallinen tai viitteellinen näyttö Riittävä näyttö Hengitystieinfektiot ET Riittävä näyttö (paitsi välikorvantulehdus) Riittävä näyttö Keuhkoputkentulehdus ET Rajallinen tai viitteellinen näyttö Riittävä näyttö 19.2.2014 Labquality Days 2014 3
Allerginen alveoliitti Kosteus- ja homevaurioiden yhteys terveysvaikutuksiin riittämätön näyttö IOM (2004) WHO (2009) Mendell ym. (2011) (yhteys perustuu kliiniseen näyttöön) (yhteys perustuu kliiniseen näyttöön) Riittämätön näyttö ODTS Riittämätön näyttö Riittämätön näyttö ET Maha- ja suolisto-oireet Riittämätön näyttö ET ET Heikotus Riittämätön näyttö ET ET Neuropsykiatriset oireet Riittämätön näyttö ET ET Syöpä Riittämätön näyttö Riittämätön näyttö ET Reuma ja muut Immunologiset sairaudet Lisääntymisterveyshaitat Riittämätön näyttö Riittämätön näyttö ET Riittämätön näyttö Riittämätön näyttö ET 19.2.2014 Labquality Days 2014 4
Mikrobien erityispiirteitä Mikrobeja on kaikkialla ja paljon erilaisia Erilaisia epäpuhtauksia: solut, itiöt, niiden osaset ja rakennekomponentit, allergeenit, metaboliatuotteet (VOC, toksiinit) Eläviä, muuntuvia, mutta kuolleillakin merkitystä Mikrobien ja niiden aineenvaihduntatuotteiden kasvuun, kasvualustasta vapautumiseen ja esiintyvyyteen vaikuttavat useat tekijät Pitoisuuksien vaihtelu suurta Vaikutusmekanismit ja oireita/sairauksia aiheuttavat tai suojaavat tekijät edelleen epäselviä Yksilöiden vasteet erilaisia Sisäilman mikrobiologiselle epäpuhtauksille ei ole terveysperusteisia ohjearvoja! 5 19.2.2014 Labquality Days 2014
Kosteus- ja homevaurio-ongelmat vastaanotolla Potilas itse tai lääkäri potilaan kertoman ja kliinisen tutkimuksen perusteella epäilee, että potilaan oirehdinnan taustalla voi mahdollisesti olla kosteus- ja homeongelma Lääkäri ei voi potilaalta saamansa tiedon perusteella tietää varmasti, onko tietyssä rakennuksessa kosteus-, home- tai muu sisäilmaongelma Rakennuksen tutkiminen, ongelman selvittäminen! Kun muut mahdolliset tekijät oireilun taustalla on poissuljettu, on oleellista selvittää koetun oireilun yhteys rakennukseen Muistettava, että mahdollinen sisäilmaoireilu ei välttämättä rajoitu vain yhteen rakennukseen 19.2.2014 Labquality Days 2014 6
Oireilun yhteys rakennukseen tai sisäilmanlaatuun Kysymyksiä potilaalle rakennukseen liittyen: esim. oireilun alkamisen, määrän ja jatkuvuuden liittymisestä tilaan/rakennukseen ja oirelun helpottaminen tilasta poistuttaessa, muiden oireilu, oireilu muissa olosuhteissa sisäilmanlaatuun liittyen: esim. tupakointi, lemmikkieläimet, muut epäpuhtauksien lähteet (pöly kemikaalit, kuidut, liikenne tai teollisuus, takan poltto jne), ilmanvaihdon riittävyys, veto, LT, RH Koulu-, päiväkoti- ym. kohteissa voidaan käyttää apuna oire- ja olosuhdekyselyjä Myös suurissa asunto-osakeyhtiöissä 19.2.2014 Labquality Days 2014 7
Erityiskysymyksiä kliinisessä tutkimuksessa Oireiden tai sairauksien diagnostiikassa, erotusdiagnostiikassa ja hoidossa toimitaan tautikohtaisten käypä-hoito-suositusten mukaisesti Perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon puolella EI ole olemassa spesifisiä potilastutkimuksia, joilla kosteus- tai homevaurio voidaan edes kohtalaisella varmuudella yhdistää tiettyyn, potilaan kokemiin oireisiin tai sairauksiin Ammattiastman diagnostiikassa käytetään PEF työpaikkaseurantaa IgE-välitteinen allergia ns. kosteusvauriomikrobeille on harvinaista: määritykset eivät merkittävässä roolissa Spesifisiä IgG-vasta-ainemäärityksiä ei tule käyttää perusterveydenhuollossa - yksilödiagnostiikassa käyttöä ei suositella 19.2.2014 Labquality Days 2014 8
Ympäristöyliherkkyydet vastaanotolla Ei diagnostisia testejä, ei hyvää hoitoa Monella hankalasti oireilevalla syyt oireiluun eivät selviä, oireet silti todellisia ympäristöherkkyys diagnoosi saattaa pahentaa kiinnittymistä ymp.altisteeseen ja välttämiskäyttäytymistä (medikaalisaatio) Potilas kohdattava kokonaisuutena Kuunneltava, otettava vakavasti Muiden sairauksien poissulku Kaikki rasitustekijät selvitettävä Oireiden hallinta, jaksamisen tukeminen jne. Pitkäjännitteinen hoitosuhde Erityispoliklinikan mahdollisuus? Juha Pekkanen 19.2.2014 9 Labquality Days 2014
Terveydensuojelulaki 763/1993 ja Työturvallisuuslaki 738/2003 Terveydensuojelulaki terveyshaitta elinympäristössä olevasta tekijästä tai olosuhteesta aiheutuva sairaus tai sen oire altistuminen terveydelle vaaralliselle aineelle tai tekijälle siinä määrin, että sairauden tai sen oireiden syntyminen on mahdollista Työturvallisuuslaki terveyshaitta sisältää koetut fyysiset ja henkiset oireet sekä koetun haitan (tilojen epätarkoituksenmukaisuus ja mm. sisäilman epäpuhtauksien häiritsevyys) Työturvallisuuslaki terveysvaara tapaturman ja sairastumisen vaara 19.2.2014 Labquality Days 2014 10
Asumisterveysohje (STM 2003) Asumisterveysopas (YTL 2009) Mikrobimäärityksillä pyritään selvittämään, onko asunnossa terveyshaittaa aiheuttava olosuhde Mikrobikasvustoa asunnon sisäpinnoilla ja sisäpuolisissa rakenteissa, ulkovaipan lämmöneristeen sisäpuolisissa rakenteissa, lämmöneristeissä sekä rakenteissa ja tiloissa, joista vuotoilmaa kulkeutuu sisätiloihin, voidaan pitää terveydensuojelulain tarkoittamana terveyshaittana Ohje korvautuu asetuksella ja opas päivitetään asetuksen soveltamisoppaaksi 19.2.2014 Labquality Days 2014 11
Sisäilmaongelman selvittäminen Olemassa olevan tiedon kokoaminen Katselmointi ja ilmanvaihdon toimivuuden testaus Mahdolliset lisätutkimukset ja mittaukset KOKONAISUUDEN ARVIOIMINEN Salonen, TTL 19.2.2014 Labquality Days 2014 12
Kosteus ja homevaurioiden tunnistaminen Perustuu ensisijaisesti rakennustekniseen arviointiin Rakennustekninen arviointi sisältää: Vaurioiden havainnoinnin Kosteuslähteiden tunnistamisen Riskirakenteiden tunnistamisen Riskien toteutumisen todennäköisyyden arvioinnin Epäpuhtauksien kulkureittien tunnistamisen vaurioituneesta rakenteesta sisäilmaan Ilmanvaihtojärjestelmän toimivuuden ja puhtauden arvioinnin Käytetään tarvittaessa mikrobipitoisuuksien ja lajiston määrittämistä rakennusmateriaali-, pintaja ilmanäytteistä 19.2.2014 Labquality Days 2014 13
Asumisterveysohjeen ja oppaan mikrobiologiset olosuhteetosassa opastetaan Kuinka tutkia mikrobikasvun esiintymistä ja kontaminaatiota Millaiset löydökset viittaavat mikrobikasvuun pinnoilla tai rakennusmateriaaleissa Millaiset löydökset ovat normaaleja suomalaisten kotien sisäilmassa Millaiset löydökset viittaavat epätavanomaiseen lähteeseen tai kontaminaatioon 19.2.2014 Labquality Days 2014 14
Asumisterveysohjeen tulkintaohjeet Perustuvat laajoihin aineistoihin vaurioituneita ja ei-vaurioituneita materiaaleja, pintoja ja asuntoja Kasvatusmenetelmä julkaistuja tulkintaohjeita ja vertailuaineistoja on toistaiseksi vain kasvatus- eli viljelymenetelmille Rakennusmateriaali- ja pintanäytteet suoramikroskopointi 6-vaiheimpaktorinäytteet ilmasta Muita menetelmiä voidaan käyttää, jos Validoitu em. menetelmiä vastaan Riittävä vertailuaineisto ja tulkintaohjeet Viranomaispäätöksissä voidaan käyttää vain menetelmiä, joilla Eviran hyväksyntä 19.2.2014 Labquality Days 2014 15
Mikrobipitoisuuksien ja -lajiston määrittäminen materiaali-, pinta- ja ilmanäytteistä Pyritään tunnistamaan tavanomaisesta poikkeavia mikrobipitoisuuksia ja lajistoa Ohjeistus ja tulkinta tällä hetkellä vain kasvatusmenetelmään perustuville elinkykyisille mikrobeille 19.2.2014 Labquality Days 2014 17
Mikrobimääritys materiaalista tai pinnalta Näyte edustaa ao. näytteenottopaikkaa Mikrobikasvu ei ole tasaista rinnakkaisissa näytteissä vaihtelua yleensä määritys ainakin pahimmasta mahdollisesta kohdasta Vaurioitunein kohta yleensä lähellä kosteuslähdettä Esim. jos betonilaatta märkä, vaurio todennäköisemmin parketin alla kuin päällä Mikrobikasvu yleensä kostuneen materiaalin pinnalla Kuivunut kasvusto mahdollisesti väärä negatiivinen näytteen suoramikroskopointi Maaperään ja ulkoilmaan kosketuksissa olevat näytteet eivät tulkinnan piirissä, jos ei ilmavuotoa sisätiloihin 18 19.2.2014 Labquality Days 2014
Ilmanäytteiden käyttö Ei ole ensisijainen menetelmä! Otetaan silloin, jos rakennusteknisessä selvityksessä ei löydetä poikkeavia mikrobilähteitä, mutta tilojen käyttäjien oireilu viittaa poikkeavaan mikrobialtistumiseen Suositeltavin ajankohta talvi Useista huoneista, mahdollisesti useita kertoja Kohteen informointi mittauksista etukäteen Monet toiminnot nostavat tilapäisesti sisäilman pitoisuuksia KONTROLLOITAVA ennen mittauksia tai vähintäänkin kirjattava ylös 19.2.2014 Labquality Days 2014 19
Esimerkkejä asuntojen normaalilähteistä Lehtonen et al.1994 19.2.2014 Labquality Days 2014 20
Mikrobikasvusta vapautuvien epäpuhtauksien käyttäminen asumisterveystutkimuksissa? mikrobi-itiöt ja solut, rihmaston, solujen ja itiöiden osaset kasvatusmenetelmä jo käytössä, mm. DNA-pohjaista qpcr- sekä entsymaattisia menetelmiä testataan mikrobien rakennekomponentit tutkimuskäytössä, mutta ei tulkintaohjeita olemassa mikrobien haihtuvia aineenvaihduntatuotteita (MVOC) (homeen haju) tutkimuskäytössä, ei erottele mikrobivauriokohteita, myös muita lähteitä mikrobitoksiinit tutkimuskäytössä, ei vielä mahdollista arvioida soveltuvuutta käytäntöön toksisuustestaus myös muut kuin mikrobitekijät voivat aiheuttaa toksisuutta, määritys pölystä ei erottele kohteita! (kosteuden johtuvan materiaalien kemiallisen hajoamisen tuotteet esim. ftalaatit tutkimuskäytössä) 19.2.2014 Labquality Days 2014 21
Mikrobitoksiinit = Mikrobien tuottamia haitallisia aineenvaihduntatuotteita Yksi sienikanta voi tuottaa erilaisia, eri kannat ja lajit voivat tuottaa samoja Esiintyy homevaurioituneissa rakennusmateriaaleissa olosuhteiden, kasvuajan ja -alustan koostumuksen suosiessa sekundäärimetaboliittien tuottoa Usein hyvin akuutisti toksisia, lämmönkestäviä, osa rasvaliukoisia Toksiinintuoton säätely ei tunnettua Ilmakeräys ja määritys sisäilmasta hankalaa Eivät haihtuvia, mutta leviävät ilmaan hiukkasten mukana Mikä on normaalipitoisuus? ei tiedossa EI tule käyttää mikrobikasvun toteamiseen 19.2.2014 Labquality Days 2014 22
HITEA Peitzsch et al. 2012, JEM, 14(8):2044-53 42-58% of samples positive, independent of moisture damage 30 different microbial metabolites; low prevalence of indiv. compounds ~<10% (other than emodin, enniatins) some differences in metabolites profiles and frequencies between countries greater variety of metabolites in index school buildings; few statistically significant differences in single compounds; not consistent between countries background mycotoxins indicating outdoor sources? 19.2.2014 Labquality Days 2014 23
Kohteiden lukumäärä Toxtest-kohteet Tutkimukseen pyrittiin valitsemaan mahdollisimman selvästi toisistaan erottuvat (polarisoituneet) vaurio- ja kontrollikohteet Kontrollikohteet vähän vaurioita vähän oireilua Kosteusvaurion vakavuus Vauriokohteet selvä kosteus- ja homevaurio paljon oireilua 19.2.2014 24 Labquality Days 2014
Toxtest-näytteet Laatikkopölynäyte Pyyhintäpölynäyte Keräys tietyn ajan tietyn kokoiseen laatikkoon mittauksessa määritetään pölyn kokonaistoksisuus missä huomioidaan altisteen (pölyn) kokonaismäärä. Keräys pinnoilta pyyhkimällä mittauksessa määritetään pölyn ominaistoksisuus. Altisteen kokonaismäärää ei huomioida. 19.2.2014 Labquality Days 2014 25
Analyysit Laatikkopölynäytteet THL / hiiren makrofagit TTL / ihmisen makrofagit HY / sian siittiöt TY / bakteerit Pyyhintäpölynäyte HY / sian siittiöt TY / bakteerit 19.2.2014 Labquality Days 2014 26
Voiko laatikkopölynäytteen toksisuuden mittausta suositella käytännön työkaluksi kosteusvaurion vakavuuden arviointiin? Ei voi! Tutkimus antoi hypoteesiin nähden päinvastaiset tulokset. Tulokset selittyvät suurelta osin altisteen (pölyn) määrällä. vauriokohteissa oli vähemmän pölyä kuin terveissä kohteissa. Tulos on yllättävä ja mielenkiintoinen. Emme kuitenkaan tiedä mistä erot pölyn määrässä johtuvat esim. siivotaanko vauriokohteissa enemmän? 19.2.2014 Labquality Days 2014 27
Voiko pyyhintäpölynäytteen toksisuuden mittausta suositella käytännön työkaluksi kosteusvaurion vakavuuden arviointiin? Ei voi! Ainoastaan vähäiset erot vaurio- ja vertailukohteiden välillä erittäin polarisoituneessa aineistossa. Sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia tuloksia. Pölyn riittävyyden ongelmat pyyhintänäytteissä vääristyneet näytekoot vaurio- ja vertailukohteiden välillä. Pintojen epäpuhtaudet (esimerkiksi pesuainejäämät) saattavat häiritä pyyhintänäytteiden toksisuusmäärityksiä. Pinnoilla oleva pöly on eri-ikäistä - osa pölystä on vanhaa ja osa uutta. Altisteen kokonaismäärää ei huomioida pyyhintäpölyn ominaistoksisuudessa. 19.2.2014 Labquality Days 2014 28
Mitä uutta tekeillä? Rakennusmateriaalien suoraviljely tullee asumisterveysasetuksen soveltamisoppaaseen qpcr rakennusmateriaali- ja ilmanäytteistä tilastollinen testaus menossa Mycometer -menetelmän testaus β-n-asetyylihexosaminidaasi-entsyymi laskeutuneen pöly (viljely ym.) Ilmanäytteen toksisuus (UEF, THL) 19.2.2014 Labquality Days 2014 29
Mittaukset ovat osa kokonaisuutta! Näytteenotto ja näytteiden analysointi ovat osa kokonaisuutta, jossa selvitetään sisäilman laatua, terveyshaitan esiintymistä ja altistumisen todennäköisyyttä Tärkeitä huomioitavia asioita: Rakennuksen tekniset tiedot ja historia Käyttäjien ja isännöitsijän haastattelut Rakennuksen tekniset tutkimukset, muut tarkastukset Olosuhdemittaukset Oireselvitykset Tulosten yhteenveto, tulkinta ja raportointi Toimenpidesuositusten täytyy perustua aina kokonaisuuteen! 19.2.2014 Tekniikan päivät/ 30 Anne Hyvärinen
Terveyshaitasta toimenpiteisiin Terveyshaitta tulee poistaa Toimenpidesuositusten ja niiden kiireellisyyden tulee perustua kokonaisuuteen, jossa huomioidaan terveyshaitan esiintyminen altistumisen todennäköisyys, kesto, määrä ja laatu altistumisen välttämisen ja poistamisen mahdollisuudet rakennuksen käyttäjien kokema oireilu ja sairastavuus Altistumisen todennäköisyyteen vaikuttavat lähteen laajuus, sijainti ja ominaisuudet epäpuhtauksien vapautuminen ja leviäminen sisäilmaan sekä niihin vaikuttavat tekijät, kuten ilmanvaihto ja ilmavuotoreitit 19.2.2014 Labquality Days 2014 31
Diagnostiikka Rakennuksen kosteus- ja homeongelmien selvittäminen terveyshaittaa mahdollisesti aiheuttavan olosuhteen toteaminen Terveyshaitan poistaminen Tutkitaan ja hoidetaan hyvän lääketieteellisen käytännön mukaisesti samalla tavalla kuin kyseisiä oireita yleensäkin Diagnosoidaan ja hoidetaan astma ja muut sairaudet, mm. allergiat, infektiot, nenän sivuonteloiden pitkäaikaiset tulehdukset 19.2.2014 Labquality Days 2014 32