HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2013

HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2013 HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli 14.4.2014 HUS potilasturvallisuuden ohjausryhmä HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli 20.5.2014 HUS-kuntayhtymän johtoryhmä HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli 9.6.2014 HUS hallitus

SISÄLLYSLUETTELO 1 POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN TOIMINTA VUONNA 2013... 4 1.1 POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN KOKOONPANO VUONNA 2013... 4 1.2 POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA... 4 1.3 OHJAUSRYHMÄN KÄSITTELEMÄT ASIAT... 5 2 POTILASTURVALLISUUSPÄÄLLIKÖN JA LAATUPÄÄLLIKÖIDEN TOIMINTA... 6 3 POTILASTURVALLISUUSKOULUTUKSET... 7 4 LAATU- JA POTILASTURVALLISUUS INTRANETSIVUSTO... 9 5 VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI... 9 5.1 TAUSTA... 9 5.2 HUOMIOITA POTILASTURVALLISUUSKULTTUURISTA... 9 5.3YLEISKATSAUS JA YLEISET JOHTOPÄÄTÖKSET VUODEN 2013 TULOKSISTA...10 5.4 MUUTTUJAKOHTAISET TULOKSET...11 5.4.1 Lomakkeen täyttäjä...11 5.4.2 Tapahtuman luonne...11 5.4.3 Tapahtuman tyyppi...11 5.4.4 Seuraus potilaalle...12 5.4.5 Seuraus hoitavalle yksikölle...13 5.4.6 Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät...13 5.4.7 Korjaavat toimenpiteet...13 5.5 VAKAVAT VAARATAPAHTUMAT...13 6 POTILASVAHINGOT...14 7 MUUT POTILASVALITUKSET...17 7.1 VALVOVIEN VIRANOMAISTEN KANNANOTOT...17 7.2 POTILAIDEN TEKEMÄT MUISTUTUKSET...18 8 LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS...19 8.1 LÄÄKETURVALLISUUS...19 8.2 LÄÄKEHOITOON LIITTYVÄT HAIPRO-ILMOITUKSET...19 9 POTILAIDEN INFEKTIOTURVALLISUUS HUS:SSA 2013...21 9.1 HUS:N TYÖNTEKIJÖIDEN KAUSI-INFLUENSSAROKOTUKSET...24 9.1.1 Työntekijöiden kausi-influenssarokotusten perusteet...24 9.1.2 Tavoitteet...24 10 POTILAIDEN OSALLISTAMINEN POTILASTURVALLISUUSTYÖHÖN...26 11 LAITTEISIIN LIITTYVÄT VAARA- JA VAHINKOTILANTEET...27 12 SAIRAALAKUOLLEISUUS JA READMISSIOT...28 13 OECD:N POTILASTURVALLISUUTTA KUVAAVAT LAATUINDIKAATTORIT...31 14 JOHTOPÄÄTÖKSET POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMAN 2013 TOTEUTUMISESTA...32 15 KEHITTÄMISALUEET...34 LIITTEET LIITE 1 ESIMERKKINÄ VALTAKUNNALLISEN VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTIVERKOSTON PÄIVÄN OHJELMA 3.10.2013 LIITE 2 HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN HAIPRO-ILMOITUKSET 2013 2

LIITE 3 LIITE 4 LIITE 5 LEIKKAUSSALIN TARKISTUSLISTA (WHO SURGICAL SAFETY CHECKLIST) KÄYTTÖASTE HUS:SSA 2012 JA 2013 HAIPRO: MERKITTÄVÄN JA VAKAVAN RISKIN TAPAHTUMAN TYYPPIEN LUKUMÄÄRÄT 2013 TAULUKKO HUS:N 2012-2013 HAITTAVAIKUTUSILMOITUKSISSA ESIINTYNEISTÄ LÄÄKEAINEISTA 3

1 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän toiminta vuonna 2013 1.1 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokoonpano vuonna 2013 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän tehtävänä on edistää potilasturvallisuutta kehittämisellä ja seurannalla. Ohjausryhmä on potilasturvallisuustyötä ohjaava taho. Se valmistelee potilasturvallisuussuunnitelman, laatii vuosittaisen raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta ja raportoi määräajoin potilasturvallisuustilanteesta sairaanhoitopiirin johdolle. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä antaa myös sairaanhoitoalueiden ja tulosyksiköiden vastuuhenkilöille suosituksia potilasturvallisuudessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi. Se seuraa HaiPro-vaaratapahtumajärjestelmän käyttöä ja luo edellytykset järjestelmän kehittämiselle sekä arvioi uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttömahdollisuuksia. Ohjausryhmän jäseninä on eri sairaanhoitoalueiden tulosyksiköiden ja liikelaitosten edustajia, ja se voi kutsua kuultavakseen potilasturvallisuustyön osa-alueiden asiantuntijoita. Johtajaylilääkärin nimeämän potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet vuonna 2013 olivat: Lasse Lehtonen, hallintoylilääkäri, HUS Yhtymähallinto, puheenjohtaja Leena-Maija Aaltonen, osastonylilääkäri, HYKS-sairaanhoitoalue, Operatiivinen ty Nina Ahola, osastoryhmän päällikkö, Porvoon sairaanhoitoalue Ralf Backman, johtava lääkäri, Lohjan sairaanhoitoalue Pirkko Brander, johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue Marianne Gripenberg-Gahmberg, johtaja, Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue Petri Näätänen, kehittämispäällikkö HYKS-sairaanhoitoalue, Psykiatrian tulosyksikkö Sari Isokirmo, vastaava proviisori, HUS-Apteekki Asko Järvinen, ylilääkäri, HYKS-sairaanhoitoalue, Medisiininen tulosyksikkö Mika Kortesniemi, ylifyysikko, HUS-Kuvantaminen Kimmo Mattila, ylilääkäri, HUS Yhtymähallinto Maria Sinivaara, ylihoitaja, HYKS-sairaanhoitoalue, Naisten- ja lastentautien ty Anna-Maija Tapper, apulaisylilääkäri, HYKS-sairaanhoitoalue, Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö (12/2013 alkaen johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue) Kaarina Torppa, hallintoylihoitaja, HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki, potilasturvallisuuspäällikkö, HUS Yhtymähallinto, sihteeri Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kokoontui vuoden 2013 aikana yksitoista kertaa. 1.2 Potilasturvallisuussuunnitelma Potilasturvallisuuden ohjausryhmä valmisteli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelman 2013, joka hyväksyttiin HUS:n konsernijohtoryhmäkäsittelyn jälkeen HUShallituksessa 17.6.2013. Potilasturvallisuussuunnitelman hyväksymisen jälkeen käynnistettiin ja jatkettiin suunnitelman yhteenvedossa listattujen potilasturvallisuutta edistävien toimenpiteiden täytäntöönpanoa. Osa kehittämistoimista on jatkumoa aiemman kauden kehittämistyölle ja osa kokonaan uusia painopistealueita. 4

1.3 Ohjausryhmän käsittelemät asiat Ohjausryhmä käsitteli syyskauden alussa kutakin sairaanhoitoaluetta, tulosyksikköä, osaamiskeskusta ja liikelaitosta koskevat HaiPro-vaaratapahtumien puolivuotistiedot (1.1.-30.6.2013). Kukin em. toiminto laati koosteen keskeisistä johtopäätöksistä loppuvuoden kehittämistoiminnan perustaksi. HUS:ssa vakavien vaaratapahtumien selvittäminen tapahtuu potilasturvallisuustyön periaatteiden mukaisesti anonyymisti. Menetelmänä käytetään juurisyy-analyysia (ns. Ishikawa-malli). Syyskaudella keskityttiin erityisesti vakavien vaaratapahtumien käsittelyn tietoteknisen toiminnallisuuden kehittämiseen, jotta tapausten tehokas ja tietoturvallinen käsittely ja raportointi saadaan mahdollistettua. Vakavien vaaratapahtumien käsittelymallin HaiPron kehittämispilotti toteutui suunnitellusti syyskaudella 2013 ja toiminnallisuuden tuotantokäyttö alkoi 1.1.2014. Ohjausryhmälle esiteltiin HUS:ssa toteutetun ensimmäisen Hospital Survey on Patient Safety Culture mittauksen tieteellisesti analysoidut tulokset. Alustavat tulokset käsiteltiin edellisellä suunnitelmakaudella. HSOPSC on kansainvälisesti validoitu työkalu, jonka avulla on mahdollista arvioida potilasturvallisuuskulttuurin nykytilanne ja tunnistaa vahvuudet ja kehittämiskohteet potilasturvallisuuskulttuurin parantamiseksi. Kysely lisää henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuudesta ja lisäksi mittarin avulla voidaan seurata muutoksia organisaation potilasturvallisuuskulttuurissa. Ohjausryhmä arvioi tieteellisten tulosten perusteella, että mittari soveltuu potilasturvallisuuskulttuurin mittaamiseen koko sairaanhoitopiirissä. Syyskuun 2013 kokouksessa päätettiin toteuttaa koko sairaanhoitopiirin käsittävä mittaus alkukeväällä 2014. HUS Yhtymähallinto järjesti 3.10.2013 Valtakunnallisen vaaratapahtumien raportointi koulutuspäivän Biomedicumissa. Ohjausryhmä sai tiedokseen ja kommentoitavakseen ohjelmasisällön. Potilasvahinkokeskus (PVK) esitteli ohjausryhmälle uudistettua potilasvahinkoportaaliaan. Ohjausryhmä totesi joulukuun 2013 kokouksessa portaalin hyväksi ja päätti, että portaalin käyttöoikeudet annetaan potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenille. OECD:n potilasturvallisuutta kuvaavien mittarien tuotantokäyttö HUS:ssa alkoi elokuussa 2012, minkä jälkeen on jouduttu ratkomaan mittaamiseen liittyviä teknisiä ja sisällöllisiä haasteita. Syyskaudella ohjausryhmässä käytiin läpi mittarien kehittämiseen liittyviä kysymyksiä ja aineiston sisältöä. Ohjausryhmä päätti laatia mittaamisen validointiraportin kevätkaudella 2014. Ohjausryhmä käsitteli HUS:n ulkoisten verkkosivujen Potilaalle-osioon sisältyvän Potilasturvallisuus-sivuston sisältöä kokouksissaan. Potilaan lääkehoidon osio uudistettiin ja sisältöä laajennettiin. Sivuilla julkaistiin mm. Potilaan lääkehoidon muistilista. Ohjausryhmä käsitteli potilasturvallisuussuunnitelman mukaisesti potilaan potilasturvallisuustyöhön osallistamisen keinoja. Elokuussa 2013 tehtiin kilpailutukseen perustuva hankintapäätös potilaan osallistamiseen tähtäävän joukkoistamismenetelmän (virtuaaliaivoriihi/kysely sairaanhoitoalueen väestölle) käytöstä yhteistyössä Fountain Park Oy:n kanssa. Ohjausryhmä päätti, että ensimmäinen varsinainen potilaiden osallistumisjakso ajoitetaan alkavaksi loppuvuodesta 2013. Kunakin vuonna toteutetaan kaksi osallistumisjaksoa. HUS on päättänyt laatia erityisesti lääkäreille suunnattavan potilasturvallisuusverkkokoulutuksen. Valmistelua varten nimitettiin työryhmä. Ohjausryhmä käsitteli ehdotuksen koulutuksen sisältöalueiksi sekä koulutukseen liittyvät rajaukset. Joulukuussa 2013 tehtiin valmisteluryhmän ehdotuksesta päätös yhteistyöstä Kustannus Oy Duodecimin kanssa, mikä mahdollistaa valtakunnallisen lääkäreiden verkkokoulutuksen. Yhteistyösopimus allekirjoitettiin tammikuussa 2014. 5

Potilasturvallisuusorganisaation tietoon tulleet tietojärjestelmiin liittyvät potilasturvallisuusasiat käsitellään Tietohallinnon taseyksikön nimetyn laatupäällikön kautta. Ohjausryhmä käsitteli HUS:n tietojärjestelmämuutosten riskienarviointikäytäntöjä kuulemalla HUS:n Tietohallinnon taseyksikön selvitykset asiasta marraskuussa 2013 ja alkuvuodesta 2014. Petri Haapalahti esitteli erillishakkeesta syntyneen laitevaaraselvityksen syyskuun kokouksessa. Asia palautettiin vielä uudelleen valmisteluun, koska resursointiin liittyviä kysymyksiä ei selvityksessä oltu vielä ratkaistu. Tammikuussa 2013 potilasturvallisuuspäällikön aloitteesta oli kutsuttu koolle kokous, missä päätettiin käynnistää erillishanke TLT-lain ammattimaisen käyttäjän velvollisuuksiin liittyvien toimintamallien uudistamiseksi HUS:ssa (TLT, Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010)). Ohjausryhmä käsitteli elokuun ja marraskuun kokouksissa koko sairaanhoitopiirissä käyttöön otettavan potilassiirtojen tarkistuslistan sisältöä. Ohjausryhmä antoi näkemyksensä valmisteluun ja hyväksyi tarkistuslistan käyttöönotettavaksi osana Miranda-potilastietojärjestelmää. Jo aiemmalla suunnittelukaudella ohjausryhmän käsiteltävänä ollut potilaan tunnistamisen ja tunnisterannekkeen käytön periaatteet kokonaisuuden valmistelu päätettiin aloittaa Yhtymähallinnossa syyskaudella. Keväällä 2013 esittelyssä ollut yhden tulosyksikön ohjeistus ei sellaisenaan soveltunut koko sairaanhoitopiirin käyttöön ja valmistelu aloitettiin kuulemalla kahden sairaanhoitopiirin näkemyksiä HUS:iin laadittavan ohjeen sisällöstä. Ohje päätettiin laatia Johtajaylilääkärin ohjekirjeen muotoon. Ohjausryhmä hyväksyi ohjekirjeen sisällön marraskuun kokouksessaan ja antoi luvan käynnistää koko sairaanhoitopiirin laajuinen lausuntokierros. Ns. sähköinen rannekeratkaisu toiminnallisuus tuotiin marraskuussa ohjausryhmän käsittelyyn osana potilaan sähköisen asioinnin kokonaisuutta. Tehtiin päätös sähköisen rannekeratkaisun pilotin käynnistämisestä. Sähköisiä rannekkeita on jo aiemmin ollut paikallisesti käytössä muutamissa yksiköissä ilman laajempaa viitekehystä HUS-tasoiseen toimintamalliin. HUS:n Tietohallinto on käynnistämässä sähköisen rannekeratkaisun hankkeen yhden palveluntoimittajan kanssa yhdellä päivystyspoliklinikalla ja vuodeosastolla vuoden 2014 alussa niin, että toiminnallisuutta voidaan arvioida vielä ennen kesää. Ohjausryhmä käsitteli kevätkauden 2014 alussa kutakin sairaanhoitoaluetta, tulosyksikköä, osaamiskeskusta ja liikelaitosta koskevat HaiPro-vuositiedot, vakavat vaaratapahtumat ja kunkin alueen toimet potilasturvallisuuden edistämiseksi vuonna 2013. Koko HUS:n HaiPro-vuosiraportti esiteltiin HUS:n sairaanhoidon johtoryhmälle 26.3.2014. 2 Potilasturvallisuuspäällikön ja laatupäälliköiden toiminta HUS Yhtymähallinnon potilasturvallisuuspäällikkönä on toiminut Sari Palojoki 1.6.2012 alkaen. Potilasturvallisuuspäällikkö koordinoi osaltaan sairaanhoitopiiritasoisen potilasturvallisuustyön kehittämistä, valmistelee asiantuntijaroolissa potilasturvallisuuden kehittämistoimia HUS:ssa, toimii ohjausryhmän asiantuntijasihteerinä, kouluttaa, kehittää HUS:n valvontayhteistyötä sekä toimii verkostoyhteistyössä niin alueellisella, kansallisella kuin kansainväliselläkin tasolla. Hän toimii HaiPro-järjestelmän pääkäyttäjänä. Sairaanhoitoalueiden/tulosyksiköiden/osaamiskeskusten laatupäällikön tehtäviä hoitivat 2013 seuraavat henkilöt: Anne Kaarlola, erikoissuunnittelija, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö* Margit Pesonen, projektisuunnittelija/osastonhoitaja, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö* 6

Kirsi Huttunen, osastoryhmän päällikkö, HYKS Medisiininen tulosyksikkö* Petri Näätänen, kehittämispäällikkö, HYKS Psykiatrian tulosyksikkö* Anna-Maija Tapper, apulaisylilääkäri, HYKS Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö* (12/2013 alkaen johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue) Virpi Lusenius-Lüttjohann, kliininen asiantuntija, Sydän- ja keuhkokeskus HYKS* Pirkko Brander, johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue* Kaija Backas, kehittämispäällikkö ja työsuojelupäällikkö, Länsi-Uudenmaan sh-alue* Ralf Backman, johtava lääkäri, Lohjan sairaanhoitoalue* Nina Ahola, osastoryhmän päällikkö, Porvoon sairaanhoitoalue* Maarit Bergman, kehittämispäällikkö, Porvoon sairaanhoitoalue* Eija Skarp, laatupäällikkö, HUS-Kuvantaminen Kaisa Salmenkivi, ylilääkäri, HUSLAB* Marita Saanila-Sotamaa, kehittämispäällikkö, HUS-Apteekki* * Henkilöt toimivat laatupäällikön tehtävissä oman toimensa ohella. Laatupäälliköiden tehtäviä vuonna 2013 ovat olleet tulosyksikön/sairaanhoitoalueen/osaamiskeskuksen/liikelaitoksen vaaratapahtumailmoitusmenettelyyn liittyvä kouluttaminen, koordinointitehtävät ja tietojen kokoaminen määräaikaisraporteiksi sekä yksiköiden HaiPro-vastuuparien nimittämisestä ja perehdyttämisestä huolehtiminen. Laatupäälliköt vastaavat alueensa vakavien vaaratapahtumien selvittämisen koordinoinnista ja alueella tarvittavista tiedottamistoimista. Laatupäälliköt vastaavat ohjausryhmän hyväksymien potilasturvallisuusmenettelytapojen (esim. tarkistuslistojen) jalkauttamisesta alueellaan. Ohjausryhmä seuraa laatupäälliköiden toimintaa. Useimmissa tulosyksiköissä/sairaanhoitoalueilla toimii lisäksi erillisiä laatua, vaikuttavuutta ja potilasturvallisuutta kehittäviä moniammatillisia työryhmiä, jotka osaltaan jalkauttavat HUS Yhtymähallinnon linjauksia potilasturvallisuuden kehittämiseksi. HUS:ssa toimii myös säännöllisesti kokoontuva HaiPro-ohjelmistotuotteen kehitysryhmä, johon kutsutaan laatupäälliköt, potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet ja Awanic Oy:n edustaja. Ryhmän puheenjohtajana toimii Lasse Lehtonen ja valmistelijana/sihteerinä Sari Palojoki. Ryhmä kokoontui kolme kertaa vuonna 2013. Ryhmä tuotti HaiProon useita kehitysehdotuksia mm. luokituksiin liittyen. Ohjelmistoon kehitettiin vakavien vaaratapahtumien selvittämistä tukeva toiminnallisuus, joka pilotoitiin loppuvuodesta 2013. 3 Potilasturvallisuuskoulutukset HUS:ssa on järjestetty potilasturvallisuuskoulutuksia niin tulosyksiköiden kuin HUS-Servis - liikelaitoksenkin toimesta. HaiPro-koulutuksia ilmoituksen laatijoille ja käsittelijöille on järjestetty säännöllisesti. Turvallisen lääkehoidon koulutuspäiviä on toteutettu HUS-Servisin järjestäminä. Ohjausryhmän jäsenet ja laatupäälliköt ovat pitäneet kymmeniä potilasturvallisuuteen liittyviä alustuksia, osastotunteja ja luentoja eri yksiköissä. Potilasturvallisuuspäällikkö on lisäksi pyynnöstä luennoinut sairaanhoitoalueen kunnissa ja oppilaitoksissa. Vakavien vaaratapahtumien selvittämisessä käytettävään Ishikawa-menetelmän käyttöön on koulutettu HUS:n henkilöstöä kolmessa eri työpajakoulutuksessa, jotka on suunnattu ensisijaisesti laatupäälliköille. Koulutuksiin on osallistunut yhteensä 52 henkilöä. Ensimmäinen koulutus järjestettiin syksyllä 2013 ja kaksi seuraavaa koulutusta järjestettiin alkuvuodesta 2014. HUS Yhtymähallinto on organisoinut ja kustantanut koulutukset. Koulutus on sisältänyt lyhyen teoriaosuuden, minkä jälkeen analyysin laatimista on harjoiteltu aidoilla HUS:n HaiPro-tapauksilla. 7

HUS Yhtymähallinto järjesti 3.10.2013 Biomedicum Helsinki 1:ssä Valtakunnallisen vaaratapahtumien raportointipäivän, jonka teemoina olivat vaaratapahtumaraportointi eri näkökulmista potilasturvallisuuskulttuurin edistäjänä sekä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyö. Päivän tavoitteena oli erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteisten käytäntöjen jakaminen, toisilta oppiminen ja verkostoituminen. Päivän ohjelma on liitteenä 1. Päivä toteutettiin omakustannehintaan, jolloin arvonlisäveroton hinta oli 120 euroa per osanottaja. Valmisteluryhmän puheenjohtajana toimi potilasturvallisuuspäällikkö Sari Palojoki ja asiantuntijasihteerinä HUS Yhtymähallinnon kehittämispäällikkö Eija Isolahti. Valmisteluryhmän jäseninä olivat osastoryhmän päällikkö Nina Ahola, kehittämispäällikkö Maarit Bergman, projektisuunnittelija Anniina Heikkilä, ylilääkäri Anna-Maija Tapper, kliininen asiantuntija Jaana Kotila ja ylifyysikko Mika Kortesniemi. Päivän järjestelyihin osallistui valmisteluryhmän lisäksi 30 henkilöä HUS:n eri yksiköistä. Aamupäivä sisälsi luentoja potilasturvallisuuden keskeisistä teemoista ja iltapäivä koostui työpajoista. Tapahtumassa oli posterinäyttely sekä eri toimintoja esittelevä näyttelyalue. Alueella esiteltiin HUS:n yhtenäisiä toimintamalleja, potilasturvallisuustyön organisointia, HUS-Apteekkia ja sairaalahygieniatoimintaa. Helsingin kaupungin Terveystoimi esitteli perusterveydenhuollon potilasturvallisuustyötä ja Itä-Suomen yliopisto Receps-keskittymää. Päivään osallistui 110 henkilöä HUS:sta ja 59 henkilöä muista organisaatioista eri puolilta maata. Päivästä saadussa palautteessa päivä koettiin hyödylliseksi myös verkostoitumisen näkökulmasta. HUS Yhtymähallinto allekirjoitti jo kesäkuussa 2012 sopimuksen THL:n kanssa Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutuksen hankkimisesta HUS:n ja alueen kuntien käyttöön 31.12.2014 saakka. Kyseessä on koko Suomessa käytössä oleva, WHO:n verkkokoulutukseen pohjautuva konsepti, jota hallinnoidaan THL:n valitseman verkkoalustan hallinnoijan Huperman Oy:n kautta (Potilasturvaportti). Koulutus voidaan suorittaa joustavasti osissa ja sen kokonaiskesto on noin 5 tuntia. Kullakin sairaanhoitoalueella/tulosyksikössä on koulutettu yhdyshenkilö, joka vastaa THLverkkokoulutuksen käyttöönotosta ja tarvittavasta koulutustuesta. Kaikille sairaanhoitoalueen kunnille lähetettiin kirjaamon kautta tieto ja ohjeistus verkkokoulutuksen käyttöönottomahdollisuudesta edellisellä suunnitelmakaudella. Kunnille on annettu asiaan liittyvää ohjeistusta tarpeen vaatiessa. Verkkokoulutusta suositellaan ensisijaisesti kaikille HUS:n terveydenhuollon ammattilaisille, mutta muutkin ammattiryhmät voivat suorittaa sen. Maaliskuussa 2014 koulutuksen on aloittanut yhteensä 3 740 henkilöä, joista koulutuksen on suorittanut 2 789 henkilöä (suomenkielinen koulutus 3 513/2 698, ruotsinkielinen 146/76, englanninkielinen 85/15). HUS on päättänyt valmistella erityisesti lääkärikunnalleen soveltuvan potilasturvallisuusverkkokoulutuksen osana potilasturvallisuussuunnitelman painopistealueita. Valmistelu aloitettiin suunnitelmakauden alussa potilasturvallisuuspäällikön johdolla. Koulutus rajattiin kestoltaan 2 tunnin mittaiseksi ja sisällöissä päätettiin keskittyä lääkärin työn kannalta tärkeisiin potilasturvallisuuskysymyksiin, mm. lääkehoitoon, infektioihin, laiteturvallisuuteen ja potilasturvallisuuden seurantatietoon. Kunkin osion valmistelusta vastaava HUS-asiantuntija nimettiin. Valmisteluryhmä kartoitti erilaisia alustaratkaisuja ja olemassa olevia verkkokoulutuksia syyskauden aikana. Joulukuussa 2013 tehtiin päätös lääkäriverkkokoulutuksen toteuttamisesta HUS:n ja Kustannus Oy Duodecimin yhteistyönä. Koulutus tulee olemaan osa Duodecimin Oppiporttia. Koulutuksen käyttöönotto on 1.1.2015. Valmisteluryhmään ja koulutuksen kunkin osion valmistelusta vastaavat HUS-asiantuntijat ovat: Sari Palojoki, potilasturvallisuuspäällikkö, HUS Yhtymähallinto, työryhmän puheenjoht. Eija Isolahti, kehittämispäällikkö, HUS Yhtymähallinto, työryhmän varapuheenjohtaja Lasse Lehtonen, hallintoylilääkäri, HUS Yhtymähallinto Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue Outi Lapatto-Reiniluoto, erikoislääkäri, kliininen farmakologia, HUSLAB 8

Kimmo Räisänen, toimittaja, HUS Yhtymähallinto, viestintä Kimmo Mattila, ylilääkäri, HUS Yhtymähallinto Veli-Jukka Anttila, osastonylilääkäri, HYKS Medisiininen tulosyksikkö Eija Skarp, laatupäällikkö, HUS-Kuvantaminen Leena-Maija Aaltonen, osastonylilääkäri, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö Mika Kortesniemi, ylifyysikko, HUS-Kuvantaminen Piia Rontu, johdon sihteeri, HUS Yhtymähallinto, työryhmän sihteeri Kustannus Oy Duodecimin edustajat. 4 Laatu- ja potilasturvallisuus intranetsivusto Syksyllä 2012 avattiin uuden intranetin käyttöönoton yhteydessä Laatu ja potilasturvallisuus intranetsivut. Muokkaamisessa käytettiin pohjana vuonna 2011 laadittuja HYKS Operatiivisen tulosyksikön intranetsivuja. Sivuston rakenne kiinnitettiin elokuussa 2012 pidetyssä laatupäälliköiden, potilasturvallisuuspäällikön ja verkkotiedotuksen yhteiskokouksessa. Tulosyksiköiden omien laatu- ja potilasturvallisuus sivustojen aineiston siirrossa yhteiselle alustalle syyskaudella 2013 havaittiin tarve selkeyttää sivuston rakennetta ja sisältöä. Päätettiin laatia HUS-tasoinen rakenne, johon sisällytetään koko sairaanhoitopiiriä koskevat tiedostot. Jokaiselle tulosyksikölle/sairaanhoitoalueelle/osaamiskeskukselle muodostettiin oma työtilansa, joka noudattaa yhtenäistä rakennetta. Uuden rakenteen mukainen sivustojen rakentaminen on parhaillaan käynnissä. Laatupäälliköt Anne Kaarlola, Margit Pesonen ja Kirsi Huttunen ovat olleet HUS-tason Laatu- ja potilasturvallisuus sivuston vastuuhenkilöitä. Potilasturvallisuuspäällikkö Sari Palojoki on osallistunut sivuston rakennetta koskeviin päätöksiin. 5 Vaaratapahtumien raportointi 5.1 Tausta HaiPro-järjestelmä on ollut käytössä HUS:ssa vuodesta 2007, mutta kaikki tulosyksiköt kattavaksi se saatiin 2011 syksyyn mennessä. HUS-Kuvantaminen ja HUS-Apteekki liittyivät HaiPron käyttöön vuoden 2012 puolivälissä ja HUS-Logistiikan liikelaitos kesän 2013 jälkeen. HUSLAB, HUS- Servis ja HUS-Desiko liikelaitokset sekä tietohallinnon taseyksikkö ottivat HaiPron käyttöön alkuvuoden 2013 aikana. HUS-Ravioli-liikelaitoksen kanssa on aloitettu valmistelut mukaantulosta HaiPron käyttöön vuoden 2014 aikana mm. kliinisen ravitsemusterapian osalta. Sairaanhoitopiirissä annettiin Johtajaylilääkärin ohje (3/2013) Potilasturvallisuutta parantavien toimintatapojen noudattaminen, jossa säädetään mm. vapaaehtoisesta vaaratapahtumien ilmoittamismenettelystä. 5.2 Huomioita potilasturvallisuuskulttuurista HaiPron käytön edistäminen ja käyttäminen on tärkeää potilasturvallisuuskulttuurin parantumisen kannalta. Potilasturvallisuuskulttuuri on kehittynyt HUS:ssa vaiheittain ja osa yksiköistä on jo edennyt pidemmälle potilasturvallisuutta parantavien toimintatapojen jalkauttamisessa. Potilasturvallisuuskulttuuria on mitattu jo aiemmin tieteellisesti validoidulla mittarilla (Hospital Survey on Pa- 9

tient Safety Culture, HSOPSC) HYKS Medisiinisessä tulosyksikössä, ja koko HUS:ssa tämä mittaus tehdään keväällä 2014. Eri ammattiryhmien aktiivisuus HaiPron käyttäjinä on edistynyt HUS:ssa. Ilmoitusten lisääntynyt määrä viittaa potilasturvallisuuskulttuurin kehittymiseen yksiköissä, koska vaaratapahtumien aktiivinen ilmoittaminen kuvastaa mm. yksiköiden avointa toimintakulttuuria, jossa havaittuihin riskeihin puututaan ja niitä käsitellään syyllistämättä. 5.3 Yleiskatsaus ja yleiset johtopäätökset vuoden 2013 tuloksista HaiPro-raportointia käyttävät jo lähes kaikki HUS:n yksiköt, joskin käyttöaktiivisuus vaihtelee vielä yksiköittäin. Vuonna 2013 on ilmoitusten laatimiseen ja käsittelyyn suunnattu edelleen koulutusta ja asian painoarvoa on korostettu mm. HUS:n johdon tilaisuuksissa. HaiPro-ilmoituksia tehtiin HUS:ssa vuonna 2011 noin 7 000, seuraavana vuonna noin 10 000 ja vuonna 2013 noin 13 000. Koko HUS:ia ja kutakin tulosyksikköä/sairaanhoitoaluetta sekä liikelaitoksia koskevat luvut on esitetty raportin liitteessä 2. HaiPro-raportoinnin painopistealueena ollut lääkäreiden raportointiaktiivisuuden lisääminen on tuottanut suotuisaa tulosta. Lääkäreiden raportointi kattoi noin 6 % kaikista ilmoituksista. Läheltä piti tilanteiden ilmoittaminen on lisääntynyt muutaman prosentin vuoden 2012 tasosta (37 %) ollen 40,4 % vuonna 2013. Läheltä piti tilanteiden raportointi on tärkeää hyvän turvallisuuskulttuurin näkökulmasta ja se mahdollistaa potilasturvallisuuteen liittyvien epäkohtien poistamisen ennakoivasti. Vaaratapahtuman tyypin kirjaaminen on edistynyt vuodesta 2012, jolloin tyyppiin Muu hoitoon ja seurantaan liittyvä vaaratapahtuma kuului 9 % ilmoituksista (2013 7,5 %). Yleisin ilmoitettu vaaratapahtumatyyppi oli edelleen lääke- ja nestehoitoon/verensiirtoon liittyvä, mutta sen prosentuaalinen osuus oli laskenut vuodesta 2012 (51 %) vuoteen 2013 (42,3 %). Tiedon kulkuun liittyvien vaaratapahtumien osuus oli pysynyt lähes ennallaan ollen 22 %. Kolmanneksi yleisin tapahtumatyyppi oli laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä (13,2 %), mikä selittyy HUS- LAB-liikelaitoksen HaiPro-vaaratapahtumajärjestelmän käyttöönotolla ja sen suurella tutkimusvolyymilla. HUS-Kuvantaminen ja HUSLAB tuottavat tutkimuspalvelut myös sairaanhoitopiirin peruskunnille. Operatiivisiin toimenpiteisiin liittyviä vaaratapahtumia oli ilmoitetuista edellisvuosien tapaan vain noin 2 %, mikä saattaa osittain aiheutua raportointikäytännöistä. Kaikissa HUS:n operatiivisissa toimipisteissä on käytössä WHO:n leikkaussalin tarkistuslista. Tarkistuslistojen käyttöasteessa on tapahtunut huomattavaa edistymistä vuodesta 2012 vuoteen 2013. Leikkaussalien tarkistuslistat otettiin useimmissa yksiköissä rutiininomaiseen käyttöön vuoden 2012 aikana. Listan käyttöä edellytetään myös HYKS Operatiivisen tulosyksikön ostopalvelutoimittajilta. Liitteessä 3 on kuvina tiedot leikkaussalien tarkastuslistojen käyttöosuuksista eri leikkausosastoilla vuonna 2012 ja 2013. Ilmoitetuista vaaratapahtumista arvioitiin olevan harvoin haittaa potilaille. Miltei 75 %:ssa haittaa ei seurannut tai haitta arvioitiin lieväksi. Vakavaksi haitta määriteltiin edellisvuosien tapaan vain 0,7 %:ssa tapauksista. Edelleen potilaalle aiheutunut seuraus oli jätetty arvioimatta noin 10 %.ssa ilmoituksista. Korjaavat toimenpiteet olivat tavallisimmin vaaratapahtumaan liittyvistä asioista informointia (72,6 %). Tapaukset, joissa toimenpiteitä ei seurannut tai asiaan ei oltu otettu kantaa olivat vähentyneet ollen noin 11,6 % (vuonna 2012 noin 20 %). Tapahtumia oli siirretty ylemmälle tasolle päätettäväk- 10

si noin 2 %:ssa tapauksia. Vaaratapahtumien raportoinnissa tulee kiinnittää huomiota avoimuuteen, ilmoitusten käsittelyyn, nopeaan reagointiin ja kehittämistoimiin. 5.4 Muuttujakohtaiset tulokset 5.4.1 Lomakkeen täyttäjä HUS:n henkilöstömäärä on noin 22 000. HaiPro-ilmoituksia laadittiin yli 13 000 kappaletta vuonna 2013. Eniten HaiPro-ilmoituksia tekivät sairaanhoitajat (73 %). Muiden henkilöstöryhmien tekemät ilmoitukset olivat suhteessa HUS:n henkilöstömääriin eri ammattiryhmissä. Ilmoitusten loppuun käsittelemistä on edistetty HUS:ssa lisäämällä ohjelmistoon syksyllä 2012 toiminto, joka muistuttaa ilmoituksen käsittelyn keskeneräisyydestä. Esimiesten, laatupäälliköiden ja Yhtymähallinnon on myös helpompi seurata käsittelytilannetta seurantatoiminnallisuuden avulla. Keskeneräisten ilmoitusten määrä on vähentynyt. Asiaan tulee edelleen kiinnittää huomiota ja keskeneräisiin ilmoituksiin puuttua. 5.4.2 Tapahtuman luonne Tapahtui potilaalle vaihtoehto oli valittu 60 %:ssa ilmoituksista ja läheltä piti 40,4 %:ssa ilmoituksista. Tilanne oli pysynyt ennallaan edellisvuoteen verrattuna. Edelleen tulisi saada enemmän ilmoituksia läheltä piti tapahtumista, koska ne mahdollistavat ennakoivan turvallisuuskulttuurin kehittymisen. 5.4.3 Tapahtuman tyyppi HUS:n HaiPro-raportointimenettelyssä käytetään seuraavaa vaaratapahtumien luokittelua: 1. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä 2. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 3. Diagnoosiin liittyvä 4. Operatiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 5. Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 6. Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 7. Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä 8. Laitteeseen ja sen käyttöön liittyvä 9. Aseptiikkaan liittyvä 10. Tapaturma, onnettomuus 11. Väkivalta 12. Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 13. Muu Kolme yleisintä tapahtumatyyppiä vuonna 2013 olivat: Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä (42,3 %) Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liittyvä (22 %) Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä (13,2 %). Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvät vaaratapahtumat Lääkehoitoon liittyvien ilmoitusten suhteellinen osuus on vähentynyt vuodesta 2012, mutta lääkehoitoon liittyvien ilmoitusten ryhmä on edelleen suurin ja se vaatii yhä kehittämistä. 11

LOVe-lääkehoitokoulutukset jatkuivat vuonna 2013 HUS-Servisin Koulutuspalvelut-yksikön ylläpitämänä palveluna. Iv-osaamiseen ja lupaan vaadittavan koulutuksen suoritti HUS:ssa 1 147 henkilöä. Lääkehoidon osaamisen koulutuksen suoritti 165 henkilöä. Lääkehoidon koulutuksen erikoisosiot kontrastiaineisiin suoritti 82 ja akutologian 130 henkilöä. Sairaanhoidon johtoryhmän kokouksessa on 13.11.2013 linjattu, että HUS:ssa tulee varmistaa hoitohenkilökunnan nykyistä laajempi ja systemaattisempi lääkehoidon osaaminen. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että lääkehoidon perusteiden (LOP) ja suonensisäisten neste- ja lääkehoidon (iv) teoriaosaaminen edellytetään kaikilta, mutta iv-lupa myönnetään vasta työtehtävien niin edellyttäessä. Johtajaylilääkärin nimeämä Hoitohenkilöstön lääkehoidon ohjausryhmä valmistelee em. linjauksen käytäntöön viemisen, mikä edellyttää esimerkiksi johtajaylilääkärin ohjekirjeen antoa. Kevään 2013 aikana on toteutettu lääkehoitoon liittyvää sekä HUS-tasoista että yksikköjen omaa koulutusta. Johtajaylilääkärin ohje (3/2013) Lääkitys- ja reseptitietojen kirjaamisesta Uranustietojärjestelmään julkaistiin 1.4.2013 ja Johtajaylilääkärin ohje (5/2013) HUS:n sairaaloissa toteutettavan lääkehoidon yhtenäisistä käytännöistä lääkejakelun ja lääkkeenannon osalta 2.5.2013. Tiedonkulkuun liittyvät vaaratapahtumat Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liittyvien ilmoitusten suhteellinen osuus (22 %) on samalla tasolla kuin vuonna 2012. HUS:ssa käytössä olevat, epäyhtenäiset tietotekniset ohjelmat vaikuttavat edelleen tiedon käsittelyyn ja hallintaan koko organisaatiossa. Kehittämistoimien suunnittelu vaatii panostusta ja ennakointia erityisesti tuleviin organisaatiomuutoksiin liittyen koko kuntayhtymän tasolla. HUS:n tietohallinnon taseyksikköön on nimetty potilasturvallisuuden yhteyshenkilö. Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvät vaaratapahtumat Kolmanneksi yleisin ryhmä on Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvät ilmoitukset (13,2 %). HUSLAB aloitti HaiPron käytön vuoden 2013 aikana ja tämä vaikuttaa vaarapahtumatyypin osuuden korostumiseen. Ilmoituksista laboratoriotutkimukseen liittyvä (HUSLAB:n ulkopuolinen yksikkö) alaryhmä oli suurin lähes 63 %:n suhteellisella osuudella ja 1 100 ilmoituksen määrällä. Laitteisiin ja väkivaltatilanteisiin liittyvät vaaratapahtumat Laitteeseen/laitteen käyttöön liittyviä HaiPro-tapauksia on kirjattu 5 % (670 tapausta). Laitteeseen/laitteen käyttöön liittyvän tapahtumatyypin suurin yksittäinen alaryhmä on laitteen toimintahäiriö (30 %). Laitteeseen/laiteen käyttöön liittyviä ilmoituksia raportoidaan edelleen liian vähän verrattuna siihen, miten paljon näitä ilmoituksia tehdään lakisääteisesti HUS-Riskit-järjestelmään. Henkilöstön tulee kirjata terveydenhuollon laitetta tai tarviketta koskeva ilmoitus ensisijaisesti HUS- Riskit-järjestelmään. Kyse on lakisääteisestä pakollisesta viranomaisraportoinnista. Vuoden 2014 koulutuksissa tulee kuitenkin korostaa kirjaamista molempiin järjestelmiin, vaikka useaan paikkaan kirjaamisen velvoite nostaakin raportointikynnystä. Panostusta tarvitaan tekniseen ratkaisuun, jonka avulla HUS-Riskit-ohjelmistoon raportoitua tietoa siirtyy suoraan HaiProon tietoturvallisuus huomioonottaen. Väkivaltatapahtumia on ilmoitettu edellisvuoden tapaan 2 % (käsittäen 291 tapahtumaa) koko HUS-alueella. Tapahtumista, joissa kohteena on ollut henkilökunta tulee tehdä ensisijaisesti ilmoitus HUS-Riskit-ohjelmaan, jonka kautta seurataan työturvallisuuteen liittyvien riskien toteutumista. 5.4.4 Seuraus potilaalle Yleisimmin haittatapahtumista ei ole seurausta potilaalle tai seurauksena on vain lievää haittaa. Melkein 700 tapahtumasta on kuitenkin aiheutunut kohtalaista tai vakavaa haittaa potilaalle. Määrä on noussut vuodesta 2012 ja on HUS-organisaation näkökulmasta huomattava. Jokainen pidentynyt hoitojakso tuo lisäkustannuksia organisaatiolle ja aiheuttaa resurssien väärinkäyttöä. Yksittäiselle potilaalle ja hänen perheelleen kohtalainen tai vakava haitta on aina merkittävä asia. 12

Potilaalle tulee kertoa hänelle sattuneesta konkreettisesta vaaratapahtumasta, mutta läheltä piti tilanteista ei tarvitse kertoa potilaalle. Viimeksi mainittujen raportoinnilla on kuitenkin tärkeä merkitys organisaation toimintojen kehittämisen kannalta, koska ne kertovat toimintaprosessien heikoista kohdista ennen vaaratapahtumaa. 5.4.5 Seuraus hoitavalle yksikölle Suurin osa HUS:n vaaratapahtumista on sellaisia, ettei niistä ole haittaa tai tapahtumasta on aiheutunut imagohaittaa. Imagohaittaan tulee kiinnittää huomiota, sillä se vaikuttaa siihen millaisen mielikuvan luomme organisaatiosta laadukkaana ja turvallisena toimintayksikkönä. HaiProjärjestelmän tuottaman tiedon avulla ei voida tarkasti arvioida tapahtumien taloudellisia vaikutuksia, mutta HUS:n johtamisessa tulee erityisesti kiinnittää huomiota niiden tapahtumien käsittelemiseen, joilla on taloudellista merkitystä organisaation kannalta (materiaalivahinko, lisäkustannuksia, lisätyötä, pidentynyt hoito, henkilöstölle aiheutunut vahinko tai muille henkilöille koitunut vahinko). 5.4.6 Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät Yleisin myötävaikuttava tekijä, joka on pysynyt suhteellisesti samalla tasolla kuin vuonna 2012, on kommunikointi ja tiedonkulku. Seuraavaksi yleisimpinä tapahtuman syntyyn myötävaikuttavina tekijöinä ovat toimintatavat, työympäristö, välineet ja resurssit. Edellisvuoteen verrattuna potilaan/läheisten osuus tapahtuman synnyssä on pysynyt suhteellisesti samalla tasolla. Raportin antama tulos osoittaa, että edelleen tulee kiinnittää huomiota tiedonkulkuun yksiköissä ja yksiköiden välillä. 5.4.7 Korjaavat toimenpiteet Korjaavat toimenpiteet osio on HaiPro-järjestelmän haasteellisin kohta. Järjestelmä ei teknisesti tuo selkeästi esille ehdotuksia korjaavista toimenpiteistä. Korjaavia toimenpide-ehdotuksia on edelleen kirjattu käsittelyvaiheessa liian vähän. Osa korjausehdotuksista on sisällytetty vapaan tekstin kenttään, jolloin niitä ei saada helposti näkyviin. Raportointijärjestelmää tulee parantaa teknisesti niin, että kehittämisehdotukset saadaan helpommin esille. HaiPron raportointiominaisuuksia tulee kehittää niin, että siihen kertyvät tiedot ovat myös siirrettävissä Excel-tiedostomuodossa datan analysointia varten. Ilmoituksia on siirretty suhteellisesti sama määrä ylemmälle tasolle käsiteltäväksi (n=271, vertailuluku vuonna 2012 n=567). Luokassa Suunnitellaan kehittämistoimenpide on suhteellisesti sama määrä (noin 3 %) tapauksia kuin vuonna 2012 (3,3 %), mikä edellyttää henkilöstön kouluttamista. Luokan Informoidaan/keskustellaan tapahtuneesta suhteellinen osuus (n. 75 %) on pysynyt samalla tasolla kuin vuonna 2012. Tapahtumasta informointi ja keskustelu yksiköissä ovat tärkeitä oppimisnäkökulmasta sekä totuttujen toimintatapojen uudelleen arvioimiseksi ja niihin liittyvien riskitilanteiden tunnistamiseksi ja ennakoimiseksi. 5.5 Vakavat vaaratapahtumat HUS:ssa on otettu käyttöön vakavien vaaratapahtumien analysointiin ns. Ishikawa-menetelmä, joka on lisätty myös HaiPron vakavien vaaratapahtumien käsittelyn osaksi. Ilmoituksen käsittelyvaiheessa tehtävä Ishikawa-analyysi kirjataan myös järjestelmään ilmoituksen käsittelytietoihin. Laatupäälliköille on järjestetty HUS Yhtymähallinnosta aiemmin mainittuja Ishikawa-menetelmän työpajatyyppisiä käyttökoulutuksia vakavien vaaratapahtumien käsittelemisen tueksi. 13

HUS:ssa noudatetaan käytäntöä, jossa kaikki HaiPron riskiluokkien IV-V vaaratapahtumat käsitellään kunkin alueen edustajan esittelystä säännöllisesti potilasturvallisuuden ohjausryhmässä, joka päättää tarvittavista kehittämistoimista. Mikäli tapauksen luonne sitä edellyttää, voidaan vakavat vaaratapahtumat tuoda nopeasti ohjausryhmän tietoon ja käsiteltäväksi. Tapaukset käsitellään anonyymisti potilasturvallisuustyön periaatteita noudattaen ja analysoinnissa käytetään HUS:iin soveltuvaa RCA (root cause analysis eli juurisyy)-menetelmää (Ishikawa-malli). HUS:iin ei perusteta erillistä tutkintaryhmäkäytäntöä, vaan laatupäällikkö kokoaa tarvittavan ryhmän ja vastaa siitä, että vakavien vaaratapahtumien käsittelyyn osallistuu myös ao. yksikön työntekijöitä. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kehittää toimintamallia edelleen. Liitteeseen 4 on listattu merkittävän ja vakavan riskin tapahtumien lukumäärät vuonna 2013. Oheismateriaalissa 1 on lyhyet kuvaukset kustakin vuonna 2013 tapahtuneista luokkien IV ja V vakavasta vaaratapahtumailmoituksesta. HUS:n Lohjan ja Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueilla ei ollut yhtään riskiluokkien IV tai V vakavaa vaaratapahtumaa vuonna 2013. 6 Potilasvahingot Potilasvahinkojen seurantajärjestelmä perustuu Potilasvakuutuskeskukselta potilasvakuutusportaalin kautta saatuihin tietoihin. Portaalin kirjaamisjärjestelmä oli vuonna 2013 edelleen kiinteistökohtainen (so. sairaalakohtainen), mikä vaikeuttaa vahinkotietojen kohdentamista HUS:n vastuuyksikköjaon mukaisesti. Tätä vahinkojen kohdentamistapaa ollaan muuttamassa sairaanhoitopiirin organisaation mukaiseksi. Myös alueen terveyskeskusten potilasvahingot kirjaantuvat oman sairaanhoitopiirin tilastoon. Lisäksi Potilasvakuutuskeskus tilastoi vahinkoilmoitukset ratkaisuvuoden eikä vahingon tapahtumisajankohdan mukaisesti. HUS-alueen potilasvahinkoilmoitukset tilastoidaan Potilasvakuutuskeskuksessa ilmoitusvuoden ja ratkaisut ratkaisuvuoden mukaan. Tehdyistä ilmoituksista korvattiin vuonna 2013 yhteensä 346 kappaletta potilasvahinkoina. Vahinkokehitys vuosina 2010 2013 on esitetty kuvassa 1. Vuonna 2013 korvattavaksi katsottujen potilasvahinkojen määrässä tapahtui hienoista nousua vuoteen 2012 verrattuna. Erityisesti kliinisen hammashoidon potilasvahinkojen määrässä tapahtui nousua vuonna 2012 korvatusta 21 vahingosta vuoden 2013 yhteensä 42 vahinkoon. Kliininen hammashoito toteutetaan terveyskeskusten toimintana. Kuva 1. Ilmoitetut ja korvatut potilasvahingot HUS-alueella 2010-2013. 14

Vuonna 2013 korvatuista vahingoista 180 oli kirurgian erikoisaloilla, 46 yleislääketieteen erikoisalalla ja 44 hammaslääketieteen alalla. Eniten HUS-alueella korvattuja vahinkoja oli Peijaksen sairaalassa (45 kpl), Töölön sairaalassa (36 kpl) sekä Helsingin terveyskeskuksessa (37 kpl). Potilasvakuutuskeskus käyttää vahinkojen luokittelussa omaa toimenpideluokitustaan. Sen mukaan yleisimmin korvattu potilasvahinko vuonna 2013 liittyi potilaan kliiniseen tutkimukseen, tuki- ja liikuntaelimistön toimenpiteeseen tai ruuansulatuskanavan tai sen oheiselinten toimenpiteeseen. Kymmenen yleisimmän vahinkoryhmän lukumäärät on esitetty alla olevassa taulukossa: TOIMENPIDE(B) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 YHT YHT 408 374 378 361 352 312 330 297 346 3158 KLIININEN TUTKIMUS 121 123 152 125 99 108 107 91 102 1028 N TUKI- JA LIIKUNTAELINTEN TP 73 82 75 77 77 78 77 75 84 698 J RUOANSUL.KANAVAN JA SEN OHEISELINTEN TP L NAISEN SUKUPUOLIELINTEN TP 29 30 22 28 34 21 28 23 20 235 21 17 20 16 11 17 15 6 12 135 A HERMOSTON TP 24 21 8 17 14 6 14 10 11 125 HAMPAAN JUURIHOITO 6 12 5 5 13 6 15 11 29 102 SAIRAALAHOITO 19 7 4 4 4 6 6 7 10 67 M RASKAUTEEN JA SYNNYTYK- SEEN LIITTYVÄ TP K VIRTSATEIDEN, MIEHEN SU- KUP.ELINTEN YM TP 8 2 8 9 9 8 4 2 5 55 6 9 3 5 9 2 6 8 5 53 U TÄHYSTYSTOIMENPIDE 6 5 3 5 8 7 1 8 3 46 Alla olevassa taulukossa on esitetty HUS-alueen korvatut potilasvahingot erikoisaloittain ratkaisuvuoden mukaan: ERIKOISALA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 YHT EI TILASTOITU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 SISÄTAUDIT 9 14 9 7 14 8 9 9 8 87 10A allergologia 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 10E endokrinologia 1 1 0 0 0 0 0 0 1 3 10F geriatria 0 0 0 0 0 2 0 1 0 3 10G gastroenterologia 3 3 1 2 3 0 1 6 1 20 10H hematologia 0 0 1 0 1 1 0 0 0 3 10I infektiosairaudet 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10K kardiologia 0 2 4 5 7 5 5 0 2 30 10M nefrologia 1 0 2 0 0 1 1 0 0 5 10R reumatologia 0 1 1 0 0 1 0 0 2 5 11 ANESTESIOLOGIA JA TE- 10 3 4 6 8 4 4 5 4 48 HOHOITO 20 KIRURGIA 14 16 17 12 16 19 7 9 15 125 20L lastenkirurgia 2 4 7 5 9 4 8 4 1 44 15

ERIKOISALA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 YHT 20O ortopedia 104 118 114 109 94 98 110 84 100 931 20R sydän- ja rintaelinkirurgia 8 2 9 3 4 0 4 1 3 34 20T thorax- ja verisuonikirurgia 1 1 2 0 0 1 0 2 2 9 20U urologia 8 14 4 6 12 5 8 10 11 78 20V verisuonikirurgia 2 3 4 5 2 3 3 3 3 28 20Y yleiskirurgia 31 12 15 3 8 5 3 7 4 88 25 NEUROKIRURGIA 12 13 6 11 8 2 4 2 8 66 30 NAISTENTAUDIT JA SYN- 28 22 25 28 16 22 18 16 18 193 NYTYKSET 30E endokrinologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30Q perinatologia 8 4 11 14 11 9 6 2 9 74 30S sädehoito 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 30U urologia 0 0 0 1 2 0 3 0 1 7 40 LASTENTAUDIT 1 5 3 5 3 1 1 4 1 24 40A allergologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40D neonatologia 1 0 3 1 1 3 1 2 1 13 40H hematologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40I infektiosairaudet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40K kardiologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40M nefrologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50 SILMÄTAUDIT 13 6 6 3 8 3 4 7 1 51 50N neuro-oftalmologia 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 55 KORVA-, NENÄ- JA KURK- 7 4 4 7 3 1 5 4 4 39 KUTAUDIT 55B audiologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 57 FONIATRIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 57B audiologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 58 HAMMAS-, SUU- JA LEU- 3 3 4 3 1 0 2 0 0 16 KASAIRAUDET 58V suu- ja leukakirurgia 7 6 5 3 3 5 5 3 4 41 58Y kliininen hammashoito 15 23 14 8 20 17 23 21 42 183 60 IHO- JA SUKUPUOLITAUDIT 1 1 1 0 0 1 0 0 1 5 60A allergologia 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 60C ammatti-ihotaudit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 65 SYÖPÄTAUDIT JA SÄDE- 3 1 3 2 3 0 2 3 1 18 HOITO 70 PSYKIATRIA 0 0 2 1 1 2 1 2 2 11 70F geriatrinen psykiatria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 70X nuorisopsykiatria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 74 NUORISOPSYKIATRIA 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 75 LASTENPSYKIATRIA 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 75X nuorisopsykiatria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 77 NEUROLOGIA 4 3 1 3 2 2 3 5 5 28 77F geriatria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 78 LASTENNEUROLOGIA 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 16

ERIKOISALA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 YHT 80 KEUHKOSAIRAUDET 1 1 0 1 2 2 0 4 1 12 80A allergologia 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 94 PERINNÖLLISYYSLÄÄKE- 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TIEDE 95 TYÖLÄÄKETIEDE JA TYÖ- 1 0 0 0 0 0 2 2 0 5 TERVEYSHUOLTO 96 FYSIATRIA 1 0 2 2 0 1 1 1 0 8 97 GERIATRIA 1 0 1 1 0 0 0 0 0 3 98 YLEISLÄÄKETIEDE 72 57 65 58 48 50 50 43 46 489 99 MUU TAI MÄÄRITTELEMÄ- 1 0 3 5 2 7 7 1 9 35 TÖN YHTEENSÄ 408 374 378 361 352 312 330 297 346 3158 7 Muut potilasvalitukset 7.1 Valvovien viranomaisten kannanotot HUS:n toimintaa valvovat ennen kaikkea aluehallintovirasto sekä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira). Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 24 mukaan Valvira käsittelee terveydenhuollon ammattihenkilöiden ohjaukseen ja valvontaan liittyvät asiat mm. silloin, kun kysymyksessä on epäily hoitovirheestä, joka on johtanut kuolemaan tai vaikeaan pysyvään vammautumiseen. Yhtymähallintoon saapui vuonna 2013 valvovien viranomaisten lausunto- ja selvityspyyntöjä seuraavasti: Valvova viranomainen 2012 2013 Valvira 44 47 Aluehallintovirasto 96 107 Eduskunnan oikeusasiamies 8 6 Oikeuskanslerin virasto 0 1 Tietosuojavaltuutetun toimisto 2 3 Yhteensä 150 164 Valvira antoi vuonna 2013 36 HUS:ia koskevaa ratkaisua (Huom. Tapahtumavuosi voi olla aiempi kuin 2013 käsittelyajasta johtuen). Ratkaisuista 10:ssä HUS:ssa annettua hoitoa pidettiin asianmukaisena. Kaikkiaan 20 ratkaisussa kiinnitettiin huomiota potilashallinnollisiin asioihin kuten hoitoon pääsyyn, potilasasiakirjamerkintöihin, potilaalle annettuun informaatioon taikka jatkohoidon järjestämiseen. Kuudessa ratkaisussa Valvira huomautti hoitavia lääkäreitä tai sairaanhoitopiiriä hoidon toteuttamisen puutteista, jotka olivat yhteydessä potilaalle aiheutuneeseen vakavaan seuraukseen: Ratkaisussa 22.3.2013 (dnro 488/05.01.04.00/2011) henkilö oli käynyt aluesairaalan päivystyksessä lääkkeiden yliannostuksen takia. Hän oli poistunut sairaalasta omasta aloitteestaan ja omalla vastuullaan. Potilas löydettiin viikkoa myöhemmin kuolleena lääkkeiden yliannostukseen. Vaikka potilaan tilanne ei täyttänyt tahdonvastaisen psykiatrisen hoidon edellytyksiä, olisi potilaan hoidosta aluesairaalan päivystyksessä vastanneiden lääkäreiden tullut varmistaa potilaan ohjaaminen psykiatriseen jatkohoitoon. 17

Ratkaisussa 3.6.2013 (dnro 1092/06.02.03.00/2012) thorax-kuvasta annetussa röntgenlausunnossa ei oltu havaittu nenä-mahaletkun sijaintia potilaan henkitorvessa. Terveyskeskuksen sairaalassa hoidossa ollut potilas kuoli aspiraatiopneumoniaan, joskin aspiraatio oli todennäköisesti tapahtunut jo ennen nenä-mahaletkun asentamista. Ratkaisussa 19.6.2013 (dnro 1242/06.02.03.00/2012) lääkärin lähetteellä aluesairaalan päivystykseen saapunut syöpää sairastava potilas oli lähetetty takaisin terveyskeskukseen ilman asianmukaista tutkimusta ja hoitoa. Potilas lähetettiin myöhemmin uudestaan päivystykseen, mutta hän kuoli hoidosta huolimatta. Ratkaisussa 22.11.2013 (dnro 1129/05.01.04.00/2011) syövän takia hoitoon tulleen potilaan diagnoosissa ja hoidossa tapahtui viiveitä eikä kuvantamistutkimuksia kaikilta osin tehty tai tulkittu asianmukaisesti. Viiveillä ei todennäköisesti kuitenkaan ollut osuutta potilaan menehtymiseen. Ratkaisussa 25.11.2013 (dnro 29/05.01.04.00/2011) septistä infektiota sairastaneen hoito aluesairaalan päivystyksessä oli puutteellista, kun potilaan seurantaa ei järjestetty asianmukaisesti eikä potilasta toimitettu ajoissa lääkärin arvioitavaksi. Potilas menehtyi siirtokuljetuksen aikana. Myös laboratoriotutkimusten merkintätavat potilaskertomukseen olivat potilasturvallisuuden kannalta virhealttiita. Ratkaisussa 27.12.2013 (dnro 932/05.01.04.00/2011) eteisvärinää sairastavan potilaan antikoagulanttihoidon tarpeellisuus olisi pitänyt havaita aluesairaalan päivystyksessä ja potilas olisi tullut sydämen vajaatoiminnan takia ottaa osastohoitoon. Jos potilas kieltäytyy hoidosta, tulee hänelle selvästi ilmoittaa hoidosta kieltäytymisen riskit. Potilaan saamat aivoinfarktit johtivat sittemmin hänen menehtymiseensä. 7.2 Potilaiden tekemät muistutukset Vuonna 2013 kirjattiin sairaanhoitopiirin asianhallintajärjestelmään 1053 potilailta tullutta muistutusta ja 270 valitusta tai kantelua. Muistutukset jakautuvat 1.6.2012 käyttöön otetun luokittelun mukaisesti ajalla 1.1. 31.12.2013 seuraavasti (yhdelle muistutukselle voi olla kirjattuna useampi syyluokka): POTILAAN HOITO 553 POTILAAN HOITO / TYYTYMÄTTÖMYYS HOITOON TAI HOITOTULOKSEEN 362 POTILAAN HOITO / HOITO- TAI MENETTELYTAPAVIRHE 253 POTILASHALLINTO 228 KÄYTÖS 225 DOKUMENTAATIO 210 KÄYTÖS / HENKILÖKUNNAN KÄYTÖS 204 POTILAAN HOITO / HOITO- TAI MENETTELYTAPAVIRHE / HOITOON LIITTYVÄ 164 POTILASHALLINTO / HOITOON PÄÄSY 162 KÄYTÖS / HENKILÖKUNNAN KÄYTÖS / EPÄASIALLINEN KÄYTÖS 127 DOKUMENTAATIO / SUULLISEEN TIEDONKULKUUN JA VIESTINTÄÄN LIITTYVÄ 101 MUUT 686 HUS:n johtajaylilääkäri, hallintoylilääkäri ja hallintoylihoitaja tapaavat aluehallintoviraston edustajat valvonta-asioissa kaksi kertaa vuodessa. Aluehallintoviraston näissä tapaamisissa ilmoittaman käsityksen mukaan HUS:n toimintaan ei tällä hetkellä liity erityisiä valvonnallisia ongelmia. 18

8 Lääkehoidon turvallisuus Lääkehoidon turvallisuus jakautuu lääke- ja lääkitysturvallisuuteen. Lääketurvallisuus liittyy lääkeaineeseen ja -valmisteeseen ja siihen liittyvät lääkkeen farmakologiset ominaisuudet ja vaikutukset sekä muut itse valmisteeseen liittyvät ominaisuudet. Lääkkeen tehoa ja turvallisuutta seurataan myös myyntiluvan saamisen jälkeen. On tärkeää, että terveydenhuollon ammattilaiset raportoivat lääkkeiden aiheuttamista haittavaikutuksista Fimeaan tai rokotteista THL:ään viranomaisohjeistuksen mukaisesti, jotta lääketurvallisuus ei vaarannu. Lääkitysturvallisuus liittyy lääkehoidon toteuttajien inhimilliseen toimintaan ja toimintayksikkökohtaisen prosessin virheettömyyteen. Lääkitysturvallisuuteen voidaan vaikuttaa mm. käytäntöjä yhtenäistämällä sekä riittävällä perehdytyksellä ja koulutuksella. Käytäntöjen yhtenäistämiseksi on HUS:ssa vuonna 2013 laadittu potilasturvallisuuspäällikön johtaman ryhmän toimesta Johtajaylilääkärin ohje 5/2013 HUS:n sairaaloissa toteutettavan lääkehoidon yhtenäisistä käytännöistä lääkejakelun ja lääkkeenannon osalta. 8.1 Lääketurvallisuus Vuonna 2013 Fimean kansalliseen haittavaikutusrekisteriin tuli 2020 ilmoitusta. HUS:sta raportoitiin Fimealle vuonna 2013 yhteensä 74 spontaania haittavaikutusta (vuonna 2012 65 kappaletta). Raportteja kirjattiin lähes kaikista ATC-luokista. Valmisteiden epäillyt haittavaikutukset on lueteltu liitteessä 5. Eniten haittavaikutusepäilyjä raportoitiin ATC-ryhmästä L Syöpälääkkeet ja immuunivasteen muuntajat (18 raporttia) kuten vuonna 2012. Raportit jakautuivat kyseisen ryhmän sisällä tasaisesti eri lääkeaineille, joista kapesitabiinista ja dosetakselista tehtiin eniten ilmoituksia, kaksi kappaletta kustakin. Toiseksi eniten spontaaneja haittavaikutuksia raportoitiin ATC-ryhmästä J Systeemisesti vaikuttavat infektiolääkkeet (13 raporttia), joista levofloksasiinista raportoitiin useimmin, kolme haittavaikutusta. Määrällisesti eniten haittavaikutuksia epäiltiin aiheutuneen vuonna 2013 tuki- ja liikuntaelinten sairauksien lääkkeisiin kuuluvasta denosumabista (7 raporttia), josta ei aiemmilta vuosilta ole HUS:sta raportoitu haittavaikutuksia (yleisin raportoitu haittavaikutus: leuan luukuolio (valmisteen tunnettu, yleinen haitta)). Röntgenvarjoaineista raportoitiin sekä joheksolista että gadoteerihaposta kustakin 5 haittavaikutusta. Vuonna 2012 määrällisesti eniten haittavaikutusraportteja HUS:sta ilmoitettiin joheksolista, yhteensä 4 kappaletta. 8.2 Lääkehoitoon liittyvät HaiPro-ilmoitukset HUS:ssa tehtiin vuonna 2013 yhteensä 5 545 lääkehoitoon liittyvää HaiPro-ilmoitusta. Näistä 62 % oli potilaalle tapahtuneita tilanteita ja 38 % läheltä piti tilanteita (kuva 2). Vuoteen 2012 verrattuna lääkkeisiin liittyvien HaiPro-ilmoitusten määrä on hieman lisääntynyt (5 159 5 545), mutta niiden suhteellinen osuus kaikista ilmoituksista on merkittävästi pienentynyt. Läheltä piti tilanteita raportoidaan entistä enemmän (35 % 38 %). Yleisimmin ilmoitetut virhetyypit olivat antovirhe, jakovirhe, kirjaamisvirhe ja määräysvirhe. Virhealatyypeistä yleisimpiä olivat lääke, neste tai verituote antamatta (n = 509), jaettu väärä annos tai vahvuus (n = 508), lääke jakamatta (n = 435), lääke kirjaamatta (n= 430) ja annettu väärä annos tai vahvuus (n = 406). 19

Kuva 2. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjoaineisiin tai radiolääkkeisiin liittyvät HaiPro-ilmoitukset (n = 5545) eriteltynä vaaratapahtuman luonteen ja poikkeamatyyppien mukaan. Verrattuna vuoteen 2012, jakovirheet nousivat toiseksi yleisimmin raportoiduksi virhetyypiksi kirjaamisvirheiden sijaan (kuva 3). Kirjaamisvirheitä lukuun ottamatta kaikkia muita virhetyyppejä raportoitiin enemmän kuin viime vuonna. Suhteellisesti eniten lisääntyi toimitus-, säilytys-, valmistusja käyttökuntoon saattovirheiden raportointi. Luokittelussa on kuitenkin edelleen paljon opittavaa: esimerkiksi toimitusvirheiksi on edelleen raportoitu useita lääkkeen antoon, jakoon tai valmisteluun liittyviä vaaratapahtumia. Kuva 3. HaiProon raportoitujen virhetyyppien jakauma vuosina 2011 2013. Yli puolessa tapauksissa potilaalle ei koitunut haittaa virheestä (63 %). Vakava haitta aiheutui 21 potilaalle, kohtalainen haitta 169 potilaalle ja lievä haitta aiheutui 991 tilanteessa. Tapahtumien 20