Nuorten depression psykoterapeuttisten hoitomuotojen vaikuttavuus

Tieteessä katsaus Mauri Marttunen professori Helsingin yliopisto ja HUS, Psykiatriakeskus, Nuorisopsykiatria THL, Terveysosasto, Mielenterveysyksikkö mauri.marttunen@thl.fi Klaus Ranta LT, dosentti Helsingin yliopisto ja HUS Psykiatriakeskus, Nuorisopsykiatria Vera Gergov PsM Helsingin yliopisto ja HUS Psykiatriakeskus, Nuorisopsykiatria Thea Strandholm PsL THL, Terveysosasto, Mielenterveysyksikkö Leena Ehrling FT Suomen Mielenterveysseura Veli-Matti Tainio LT Helsingin yliopisto ja HUS Psykiatriakeskus, Nuorisopsykiatria Nina Lindberg professori Helsingin yliopisto, Oikeuspsykiatria ja HUS, Psykiatriakeskus LIITEAINEISTO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 46/2015 Vertaisarvioitu Nuorten depression psykoterapeuttisten hoitomuotojen vaikuttavuus Systemaattiseen hakuun perustuva kirjallisuuskatsaus Kognitiivinen käyttäytymisterapia ja interpersonaalinen psykoterapia ovat vaikuttavia hoitoja nuorten depressioissa. Perheterapia soveltunee nuorten depressioiden hoitoon etenkin silloin, kun perheeseen liittyvät tekijät selvästi kuormittavat nuorta. Muiden psykoterapiamuotojen vaikuttavuutta nuorten depressioissa ei ole toistaiseksi tutkittu riittävästi. Vaikuttavuustutkimuksen perusteella nuorten depressioiden ensisijaisina psykoterapeuttisina hoitoina voidaan pitää kognitiivista käyttäytymisterapiaa ja interpersonaalista psykoterapiaa. Nuorten depressioiden hoidossa psykososiaaliset interventiot ovat keskeisiä. Depressiot yleistyvät nuoruudessa, niiden vuotuinen prevalenssi on noin 5 8 % (1) ja noin 15 % on sairastanut depression 21 ikävuoteen mennessä (2). Depressio haittaa nuoren arkielämässä selviytymistä ja vaikeuttaa hänen kehitystään. Nuoren depression hoito on tärkeää aloittaa viipymättä ja tehokkaasti, sillä nopea hoitovaste liittyy parempaan ennusteeseen (3). Masennus uusiutuu usein ja uusiutuminen ehkäisy on yksi depression hoidon tavoitteista. Masennusta sairastavista nuorista 40 80 %:lla on myös jokin muu mielenterveyden häiriö, yleisimmin ahdistuneisuus-, käytös- tai päihdehäiriö. Nuorten depressioiden hoidossa psykososiaaliset interventiot ovat keskeisiä. Niiden tavoitteena on masennusoireiden lievittäminen ja toimintakyvyn parantaminen, mutta lisäksi elämäntilanteeseen tai ihmissuhteisiin liittyvien kuormitustekijöiden lievittäminen toipumisen edistämiseksi. Nuorten lievien ja keskivaikeiden depressioiden hoito aloitetaan yleensä psykoterapeuttisella interventiolla, ja masennuslääke liitetään hoitoon, jos hoitovastetta ei todeta noin kuukaudessa. Vaikeassa masennuksessa lääkehoito suositellaan aloitettavaksi heti hoidon alussa (4). Depression kognitiivinen käyttäytymisterapia pyrkii masennusoireiden lievittämiseen niitä synnyttävien ajattelu- ja käyttäytymistapojen muokkaamisen kautta. Interpersonaalisessa psykoterapiassa pyritään siihen, että nuori oppii havainnoimaan mielialan laskuun yhdistyviä ihmissuhdetekijöitä ja tarkastelemaan odotuksiaan, kommunikaatiotaan ja ongelmanratkaisuaan ihmissuhteissa. Psykodynaamisen psykoterapian keskeisiä piirteitä ovat mm. pyrkimys vapauttaa voimavaroja sen kautta, että potilas tulee tietoisemmaksi tiedostamattomista konflikteistaan, ja varhaisten ihmissuhteiden käsittely. Perheterapioissa työskentely kohdistuu perheen ongelmallisiin vuorovaikutussuhteisiin tai -tapoihin. Supportiivisessa psykoterapiassa käsitellään potilaan esiin tuomia kysymyksiä ja hyödynnetään yleisiä terapiasuhteen piirteitä, kuten empatiaa, reflektiivistä kuuntelemista ja terapeuttista optimismia. Tämä katsaus kuuluu nuorten mielenterveyshäiriöiden psykoterapeuttisia hoitoja käsittelevien katsausten sarjaan. Tavoitteena on määritellä nuorten depression vaikuttavat psykoterapeuttiset hoitomuodot systemaattisen kirjallisuushaun avulla. Aiemmat keskeiset tutkimukset Kognitiivinen käyttäytymisterapia on ollut ennen vuotta 2003 eli ennen tämän katsauksen tarkastelujaksoa julkaistuissa meta-analyyseissä nuorten depressioiden akuuttihoitona tehokkaampaa kuin hoidon odottaminen, seurantakäynnit ja muu hoito. Sen efektikoko kahdessa meta-analyysissä oli suuri (1,02 1,27) (5,6) ja NNT-luku yhdessä 4, mikä on pieni. Yhdessä 3111

Kirjallisuutta 1 Costello EJ, Copeland W, Angold A. Trends in psychopathology across the adolescent years: what changes when children become adolescents, and when adolescents become adults? J Child Psychol Psychiatry 2011;52:1015 25. 2 Copeland W, Shanahan L, Costello EJ, Angold A. Cumulative prevalence of psychiatric disorders by young adulthood: A prospective cohort analysis from the Great Smoky Mountains Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50:252 61. 3 Marttunen M. Nuorten masennuksen hoitoon tarvitaan aktiivista otetta Duodecim 2010;126:2558 9. 4 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Depressio. Käypä hoito -suositus 29.9.2014. http://www. kaypahoito.fi/ 5 Reinecke MA, Ryan NE, DuBois DL. Cognitive-behavioral therapy of depression and depressive symptoms during adolescence: a review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:26 34. 6 Lewinsohn PM, Clarke GN. Psychosocial treatments for adolescent depression. Clin Psychol Rev 1999;19:329 42. 7 Harrington R, Whittaker J, Shoebridge P ym. Systematic review of efficacy of cognitive behaviour therapies in childhood and adolescent depressive disorder. BMJ 1998;316:1559 63. 8 Weisz JR, McCarty CA, Valeri SM. Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: a meta-analysis. Psychol Bull 2006;132:132 49. 9 Mufson L, Weissman MM, Moreau D ym. Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Arch Gen Psychiatry 1999;56:573 9. 10 Rosselló J, Bernal G. The efficacy of cognitive-behavioral and interpersonal treatments for depression in Puerto Rican adolescents. J Consult Clin Psychol 1999;67:734 45. 11 Fine S, Forth A, Gilbert M ym. Group therapy for adolescent depressive disorder: a comparison of social skills and therapeutic support. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:79 85. 12 Vostanis P, Feehan C, Grattan E, Bickerton WL. Treatment for children and adolescents with depression: lessons from a controlled trial. Clin Child Psychol Psychiatry 1996;1:199 212. 13 Brent DA, Holder D, Kolko D ym. A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing cognitive, family, and supportive therapy. Arch Gen Psychiatry 1997;54:877 85. meta-analyysissä kognitiivisen käyttäytymisterapian hoitoteho oli 1 3 kuukauden seurannan aikana pysyvämpi kuin vertailuhoitojen (5). Näitä vanhempia meta-analyysejä kohtaan on esitetty kritiikkiä, jonka mukaan käytetyt tilastolliset menetelmät ovat tuottaneet suuria efektikokoja (8). Nuorten interpersonaalista psykoterapiaa on satunnaistetuissa hoitotutkimuksissa verrattu hoidon odottamiseen, kliiniseen seurantaan ja kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan. Mufson ym. (9) vertasivat interpersonaalista psykoterapiaa kliiniseen seurantaan nuorten avohoitopotilaiden depression hoidossa 12 viikon ajan. Hoidon päättyessä interpersonaalisen psykoterapian ryhmän potilailla oli vähemmän masennusoireita kuin kliiniseen seurantaan osallistuneilla ja suurempi osa heistä oli toipunut (75 % vs. 46 %). Rossello ja Bernal (10) vertasivat kognitiivista käyttäytymisterapiaa ja interpersonaalista psykoterapiaa hoidon odottamiseen nuorten avohoitopotilaiden vakavan masennuksen ja dystymian hoidossa. Masennusoireet lievenivät interpersonaalista psykoterapiaa saaneilla potilailla enemmän kuin hoitoa odottaneilla (efektikoko 0,73). Interpersonaalisen psykoterapian ja kognitiivisen käyttäytymisterapian tehossa ei todettu eroa. Ryhmämuotoista supportiivista psykoterapiaa ja ryhmämuotoista sosiaalisten taitojen harjoittelua verranneessa tutkimuksessa (11) potilaita ei satunnaistettu hoitoryhmiin. Supportiivisen psykoterapian ryhmässä masennusoireet vähenivät merkitsevästi enemmän. Yhdeksän kuukauden seurannan jälkeen ryhmien välillä ei todettu eroja. Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (12) supportiivista psykoterapiaa verrattiin kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan nuorten avohoitopotilaiden masennuksen hoidossa. Ryhmien välillä ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja. Toisessa (13) satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa verrattiin kognitiivista käyttäytymisterapiaa, supportiivista psykoterapiaa ja systeemistä perheterapiaa nuorten avohoitopotilaiden masennuksen hoidossa. Hoidon päättyessä kognitiivisen käyttäytymisterapian ryhmässä remissio oli yleisempää (65 %) kuin perheterapiaa (38 %) tai supportiivista psykoterapiaa (39 %) saaneilla. Kahden vuoden seurannan jälkeen hoitoryhmien välillä ei todettu tehoeroa, mutta nuorten ja vanhempien suhde kuitenkin parani ja perhekonfliktit vähenivät perheterapiassa enemmän kuin kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa (14). Yhtä perheterapian muotoa (Attachment- Based Family Therapy, ABFT) verrattiin hoidon odottamiseen depressiosta kärsivillä nuorilla avohoitopotilailla (15). Tutkijoiden arvioimat masennusoireet (efektikoko 1,21), perhekonfliktit sekä niiden osuus, joilla ei enää todettu depressiodiagnoosia, vähenivät perheterapiaa saaneilla enemmän (81 % vs. 47 %). Toisessa (16) tutkimuksessa ei todettu tehoeroa pelkän ryhmämuotoisen kognitiivisen käyttäytymisterapian ja ryhmämuotoisen kognitiivisen käyttäytymisterapian ja siihen liitetyn erillisen vanhempien ryhmän välillä hoidon päättyessä eikä puolen vuoden seurannassa. Akuuttihoidossa molemmat hoitomuodot olivat hoidon odottamista vaikuttavampia. Aineisto ja menetelmät Katsausta varten tehtiin systemaattinen kirjallisuushaku tietokannoista PubMed, Ovid Psychinfo ja Cochrane Database. Artikkelityypit olivat randomised controlled trial, controlled trial, systematic review, Cochrane review sekä meta-analysis. Haun aikaväli oli 7/2003 7/2013, ja hakua täydennettiin 10/2014, jotta saatiin mukaan tuoreimmat tutkimukset. Hakusanoina olivat psychosocial treatment, psychotherapy, adolescents, children, ja häiriötä kuvaavina haku sanoina mood disorder, depressive disorder, depression, sekä ennalta tärkeiksi arvioidut spesifiset interventiot family treatment, family therapy, cognitive therapy, cognitive-behavioral therapy, behavior therapy, cognitive analytic therapy, psychodynamic therapy, psychoanalytic therapy, supportive psychotherapy. Katsaukseen sisällytettiin julkaistut englanninkieliset tutkimukset, joissa vähintään puolet tutkittavista oli 13 22-vuotiaita. Jos tutkimuksessa ei ollut raportoitu tämän ikäryhmän ulkopuolella olevien osuutta, iän keskiarvon tuli olla vähintään 13 vuotta mutta alle 23 vuotta. Jos iän keskiarvosta ei ollut tietoa, ikäluokista vähintään puolet tuli olla välillä 13 22 v. Lasten ja nuorten seka-aineistoissa iän keskiarvon tuli olla vähintään 13 vuotta, tai jos ei ollut tietoa keskiarvosta, nuoruusikäisten ikäluokkia (13 22 v) tuli olla ainakin yhtä paljon kuin nuorempia lasten ikäluokkia. Meta-analyyseistä ja systemaattisista katsauksista arvioitiin 13 22-vuotiaisiin kohdistuviksi ne, jotka sisälsivät vähintään 3112

14 Kolko DJ, Brent DA, Baugher M ym. Cognitive and family therapies for adolescent depression: treatment specificity, mediation, and moderation. J Consult Clin Psychol 2000;68:603 14. 15 Diamond GS, Reis BF, Diamond GM, Siqueland L, Isaacs L. Attachment-based family therapy for depressed adolescents: a treatment development study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:1190 6. 16 Lewinsohn PM, Clarke GN, Hops H ym. Cognitive-behavioral treatment for depressed adolescents. Behav Ther 1990;21:385 401. 17 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: What it is and what it isn t. BMJ 1996;312:71 2. 18 AACAP. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:1503 26. 19 Komulainen J, Honkanen M, Malmivaara A, Sipilä R, toim. Hoitosuositustyöryhmien käsikirja. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2012 (siteerattu 1.6.2014). 20 Klein JB, Jacobs RH, Reinecke MA. Cognitive-behavioral therapy for adolescent depression: a meta-analytic investigation of changes in effect-size estimates. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:1403 13. 21 Watanabe N, Hunot V, Omori IM ym. Psychotherapy for depression among children and adolescents: a systematic review. Acta Psychiatr Scand 2007;116:84 95. 22 Cuijpers P, Geraedts AS, van Oppen P, Andersson G, Markowitz JC, van Straten A. Interpersonal psychotherapy for depression: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2011;168:581 92. 23 Mufson L, Dorta KP, Wickramaratne P ym. A randomized effectiveness trial of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Arch Gen Psychiatry 2004;61:577 84. 24 Tang TC, Jou SH, Ko CH, Huang S, Yen CF. Randomized study of school-based intensive interpersonal psychotherapy for depressed adolescents with suicidal risk and parasuicide behavior. Psychiatry Clin Neurosci 2009;63:463 70. Mitä pidempi seuranta-aika oli, sitä vähemmän eroja havaittiin. kolme nuoruusikäisiin liittyvää satunnaistettua vertailututkimusta. Tutkimukset luokiteltiin näyttöön perustuvan lääketieteen käytäntöjä noudattaen (17) sekä American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Practice parameters -suosituksissa (18) käytettyjä näytön tasoja käyttäen vahvimmasta heikoimpaan: a) meta-analyysit ja systemaattiset katsaukset, b) satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, c) kontrolloidut tutkimukset sisältäen osittain kontrolloidut tutkimukset (kuten ei-satunnaistetut vertailevat tutkimukset sekä yksittäissokkoutetut tutkimukset). Mikäli vahvempaa tutkimusluokkaa edustavia tutkimuksia oli vähintään kolme, raportoitiin vain nämä. Jos niitä oli vähemmän kuin kolme, täydennettiin raportointia aina yhtä heikompaa tutkimusnäyttöä osoittavalla tutkimustyypillä. Haku tuotti 2 888 viitettä, jotka arvioitiin edellä mainituin kriteerein. Depression hoitoa koskevien tutkimusten abstraktit luettiin, relevantit tutkimukset luettiin kokonaan. Hoitomuotojen vaikuttavuutta arvioitiin Käypä hoito -kriteerien (19) mukaan. Tulokset Kognitiivinen käyttäytymisterapia Haussa löytyi kolme kognitiivista käyttäytymisterapiaa koskevaa meta-analyysiä (8,20,21). Niissä se todettiin nuorten depressioiden akuuttihoidossa sekä hoidon odottamista että seurantakäyntejä vaikuttavammaksi, kahdessa myös vaikuttavammaksi kuin vertailuhoidot ja lumelääke (Liitetaulukko 1 artikkelin sähköisessä ver siossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 46/2015). Kognitiivisen käyttäytymisterapian ja vertailuryhmien hoitotulosten ero vaihteli eri tutkimuksissa mm. sen mukaan, miten aktiivista hoitoa vertailuryhmä oli saanut. Yleensä tehoero oli suurin verrattaessa kognitiivista käyttäytymisterapiaa hoidon odottamiseen tai seurantakäynteihin ja pienempi vertailussa muihin aktiivisiin hoitoihin. Meta-analyyseissä yksilöterapiana annettu ja ryhmämuotoinen kognitiivinen käyttäytymisterapia olivat yhtä tehokkaita. Weiszin ym. (8) meta-analyysissä vertailtiin myös kognitiivisesti orientoituneita psykoterapioita, joissa painotus oli ajatusten ja uskomusten työstämisessä ja ei-kognitiivisesti orientoituneita psykoterapioita, jotka olivat perheterapioita, interpersonaalista psykoterapiaa, käyttäytymisterapiaa tai taitoharjoittelua sisältäviä terapioita. Vertailussa kognitiivisesti orientoituneiden terapioiden ja muiden aktiivisten terapioiden välillä ei todettu tilastollisesti merkitsevää tehoeroa. Näiden ja aikaisempien meta-analyysien perusteella kognitiivista käyttäytymisterapiaa voidaan pitää nuorten masennuksen vaikuttavana hoitona. Kognitiivisen käyttäytymisterapian hoitotulos säilyi aktiivisen hoidon jälkeen vertailuhoitoja paremmin joidenkin kuukausien ajan. Mitä pidempi seuranta-aika oli, sitä vähemmän eroja havaittiin kognitiivisen käyttäytymisterapian ja vertailuhoitojen välillä. Interpersonaalinen psykoterapia Haku tuotti kaksi meta-analyysiä (21,22) ja neljä kontrolloitua tutkimusta (23 26) interpersonaalisesta psykoterapiasta nuorten depressioiden hoidossa. Meta-analyyseissä se todettiin nuorten depressioiden akuuttihoidossa sekä hoidon odottamista, seurantakäyntejä että vertailuhoitoja vaikuttavammaksi (Liitetaulukko 1). Meta-analyyseistä toisessa (21) analysoitiin sekä lasten että nuorten masennusoireiden ja kliinisten depressioiden psykoterapiatutkimuksia ja se sisälsi kaksi nuorten interpersonaalista psykoterapiaa koskenutta kontrolloitua tutkimusta. Akuuttihoidossa interpersonaalisen psykoterapian teho oli hyvä, mutta seurantaa ei tutkimuksissa ollut. Toinen, nuorten ja aikuisten masennusoireiden ja depressioiden hoitoa koskenut meta-analyysi (22) sisälsi kuusi nuorten masennusoireiden ja kliinisten depressioiden psykoterapiatutkimusta. Interpersonaalinen psykoterapia oli vertailuhoitoja tehokkaampaa ja yhtä tehokasta nuoria ja aikuisia koskeneissa tutkimuksissa. Kontrolloiduista tutkimuksista kahdessa interpersonaalinen psykoterapia oli vaikuttavampaa kuin tavanomainen hoito (23,24), yhdessä sekä hoidon odottamista että toiminnallista vertailuhoitoa vaikuttavampaa (25), yhdessä vähemmän vaikuttavaa kuin kognitiivinen käyttäytymisterapia (26). Mufsonin ym. (23) tutkimus on merkittävä, koska siinä tutkittiin inter- 3113

25 Bolton P, Bass J, Betancourt T ym. Interventions for depression symptoms among adolescent survivors of war and displacement in northern Uganda: a randomized controlled trial. JAMA 2007;298:519 27. 26 Rosselló J, Bernal G, Rivera- Medina C. Individual and group CBT and IPT for Puerto Rican adolescents with depressive symptoms. Cult Div Ethn Minor Psychol 2008;14:234 45. 27 Abbass AA, Rabung S, Leichsenring F, Refseth JS, Midgley N. Psychodynamic psychotherapy for children and adolescents: a meta-analysis of short-term psychodynamic models. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013;52:863 75. 28 Midgley N, Kennedy E. Psychodynamic psychotherapy for children and adolescents: a critical review of the evidence base. J Child Psychother 2011;37:232 60. 29 Trowell J, Joffe I, Campbell J ym. Childhood depression: a place for psychotherapy. An outcome study comparing individual psychodynamic psychotherapy and family therapy. Eur Child Adolesc Psychiatry 2007;16:157 67. 30 Goodyer IM, Tsancheva S, Byford S ym. Improving Mood with Psychoanalytic and Cognitive Therapies (IMPACT): a pragmatic effectiveness superiority trial to investigate whether specialized psychological treatment reduces the risk for relapse in adolescents with moderate to severe unipolar depression: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2011;13:175. 31 Ulberg R, Hersoug AG, Høglend P. Treatment of adolescents with depression: the effect of transference interventions in a randomized controlled study of dynamic psychotherapy. Trials 2012;13:159. 32 Klomek AB, Mufson L. Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2006;15:959 75. 33 Dowell KA, Ogles BM. The effects of parent participation on child psychotherapy outcome: A meta-analytic review. J Clin Child Adol Psychol 2010;39:131 62. personaalista psykoterapiaa tavanomaisessa ympäristössä. Hoidon toteuttivat kouluissa siellä toimivat interpersonaaliseen psykoterapiaan koulutetut työntekijät. Tutkittavat nuoret valittiin niin, että he edustivat mahdollisimman hyvin tavallisia hoitoon tulevia nuoria depressiopotilaita. Meta-analyysien ja kontrolloitujen tutkimusten perusteella interpersonaalista psykoterapiaa voidaan pitää nuorten masennuksen vaikuttavana hoitona. Psykodynaaminen psykoterapia Psykodynaamisen psykoterapian vaikuttavuutta on tutkittu tehty etupäässä useita diagnostisia ryhmiä sisältävissä tutkimusaineistoissa. Näitä tutkimuksia koskeneissa meta-analyyseissä (27,28) psykodynaaminen psykoterapia on arvioitu mahdollisesti vaikuttavaksi hoitomuodoksi nuorten erityyppisissä mielenterveysongelmissa. Yhdentoista kontrolloidun tutkimuksen meta-analyysi (27) sisälsi yhden lasten ja varhaisnuorten depressioita koskevan tutkimuksen (29). Lisäksi kolmessa tutkimuksessa oli arvioitu muutosta masennusoireissa. Näissä vertailuissa masennuksen hoidossa ei psykodynaamisen psykoterapian ja vertailuhoitojen tuloksissa todettu eroja. Nuorten masennuksen hoitoa koskevia julkaistuja kontrolloituja tutkimuksia haussa löytyi vain yksi (29). Tämä tutkimus päädyttiin raportoimaan, vaikka siinä potilaiden keski-ikä oli alle 13 vuotta. Tutkimuksessa (Liitetaulukko 2) lasten ja varhaisnuorten (keski-ikä 12 v) depressioiden hoidossa perheterapian ja psykodynaamisen psykoterapian ja siihen liitettyjen, eri Kognitiivinen ja interpersonaalinen psykoterapia ovat tehokkaita. työntekijöiden toteuttamien vanhempien tapaamisten tuottamassa hoitotuloksessa ei todettu merkitsevää eroa hoidon päättyessä eikä puolen vuoden seurannassa. Molempien hoitojen kesto oli 9 kuukautta, perheterapiassa oli vähemmän tapaamisia. Molemmissa hoitoryhmissä noin kolmella neljästä tutkitusta depression kriteerit eivät täyttyneet hoidon päättyessä. Psykodynaaminen psykoterapia voitaneen arvioida mahdollisesti vaikuttavaksi hoitomuodoksi nuorten depressioiden hoidossa. Meneillään olevat tutkimukset (30,31) tuovat lisätietoa tämän psykoterapian tehosta nuorten depressioiden hoidossa. Perheterapia Perheterapiaa koskevia tutkimuksia nuorten depression hoidossa on melko vähän, mutta muista hoidoista moni sisältää myös vanhempien tapaamisia. Niiden tavoitteena on esimerkiksi tiedon tarjoaminen vanhemmille nuoren depressiosta ja sen hoidosta sekä osallistaa vanhemmat nuoren hoitoon. Osa hoidoista sisältää eri työntekijöiden järjestämiä vanhem pien psykoedukatiivisia ryhmätapaamisia (16), toisissa nuoren yksilöterapeutti tapaa myös vanhempia yhdessä tai erikseen nuoren kanssa (9). Esimerkiksi interpersonaalisessa psyko terapiassa hoidon alkuun kuuluvat nuorta hoitavan terapeutin ja vanhemman tapaamiset, joissa vanhemmalle tarjotaan psykoedukaatiota ja hän osallistuu diagnostiseen arvioon ja hoitomuodoista käytävään keskusteluun ja päätöksentekoon (32). Dowellin ja Oglesin (33) meta-analyysin mukaan vanhempien osallistumi sesta on ainakin jonkin verran hyötyä nuorten erityyppisten mielenterveyden häiriöiden hoidossa. Haku tuotti kaksi perheterapiaa koskevaa kontrolloitua tutkimusta. Toisessa tutkimuksessa (29) perheterapian ja psykodynaamisen psykoterapian hoitotuloksessa ei todettu tehoeroa (Liitetaulukko 2). Yhtä perheterapian muotoa (Attachment-Based Family Therapy, ABFT) tutkittiin pienehkössä satunnaistetussa tutkimuksessa (34). Siinä tätä terapiaa verrattiin tavanomaiseen hoitoon sairaalan poliklinikalle ohjattujen nuorten depressiopotilaiden hoidossa. Tutkimuksessa todettiin nuorten masennusoireiden vähentyneen merkitsevästi enemmän perheterapiaryhmässä. Aikaisemmin julkaistujen ja näiden kahden tutkimuksen perusteella perheterapia soveltunee nuorten depression hoitoon, varsinkin varhaisnuorilla ja silloin kun perheeseen liittyvät kuormittavat tekijät liittyvät nuoren depressioon. Lisätutkimusta kuitenkin tarvitaan. Supportiivinen psykoterapia Weiszin ym. (8) meta-analyysi sisälsi kaksi (12, 13) tutkimusta, joissa supportiivista psykotera- 3114

34 Israel P, Diamond GS. Feasibility of Attachment Based Family Therapy for depressed clinic-referred Norwegian adolescents. Clin Child Psychol Psychiatry 2013;18:334 50. 35 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Depression in children and young people: identification and management in primary, community, and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 28. National Collaborating Centre for Mental Health, National Institute for Clinical Excellence, 2005. 36 Bond C, Woods K, Humphrey N, Symes W, Green L. Practitioner Review: The effectiveness of solution focused brief therapy with children and families: a systematic and critical evaluation of the literature from 1990 2010. J Child Psychol Psychiatry 2013;54:707 23. 37 Cox GR, Fisher CA, De Silva S ym. Interventions for preventing relapse and recurrence of a depressive disorder in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD007504. DOI: 10.1002/ 14651858.CD007504.pub2. 38 Kennard BD, Emslie GJ, Mayes TL, Nakonezny PA, Jones JM, Foxwell AA, King J. Sequential treatment with fluoxetine and relapseprevention CBT to improve outcomes in pediatric depression. Am J Psychiatry 2014;171:1083 90. 39 Kennard BD, Emslie GJ, Mayes TL ym. Cognitive-behavioral therapy to prevent relapse in pediatric responders to pharmacotherapy for major depressive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:1395 404. 40 Young JF, Mufson L, Gallop R. Preventing depression: A randomized trial of interpersonal psychotherapyadolescent skills training. Depression and Anxiety 2010;27:426 33. 41 Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) Team, The Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): outcomes over 1 year of naturalistic follow-up. Am J Psychiatry 2009;166:1141 9. 42 Emslie GJ, Mayes T, Porta G ym. Treatment of Resistant Depression in Adolescents (TORDIA): week 24 outcomes. Am J Psychiatry 2010:167:782 91. 43 Komulainen J, Vuorela P, Malmivaara A. Satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen periaatteita ja sudenkuoppia. Duodecim 2014;130:1439 44. piaa tutkittiin kognitiivisen käyttäytymisterapian vertailuhoitona. Tämä haku ei tuottanut uusia supportiivista psykoterapiaa koskevia kontrolloituja tutkimuksia. Brittiläisessä hoitosuosituksessa (35) nuorten lievän depression hoidoksi suositellaan noin neljän viikon seurannan jälkeen ensivaiheessa supportiivista psykoterapiaa, ryhmämuotoista kognitiivista käyttäytymisterapiaa tai ohjattua itseapua (guided self-help) noin 2 3 kuukauden ajan. Käytettävissä olevan tutkimustiedon perusteella supportiivisesta psykoterapiasta saattaa olla hyötyä ja sitä voitaneen soveltaa nuorten depression hoidossa. Sen vaikuttavuuden arvioiminen edellyttää lisätutkimusta. Ratkaisukeskeiset terapiat Haku ei tuottanut tutkimuksia ratkaisukeskeisistä interventioista nuorten depressioiden hoidossa. Bondin ym. (36) systemaattinen katsaus käsitti 38 ratkaisukeskeisiä interventioita koskevaa tutkimusraporttia lasten ja nuorten erityyppisissä ongelmissa. Yksikään katsauksen tutkimuksista ei käsitellyt nuorten masennusoireita tai kliinisiä depressioita. Kirjoittajien mukaan katsaus tukee alustavasti ratkaisukeskeisten interventioiden käyttöä etenkin silloin, kun ongelmat eivät ole vaikeita. Luotettavan tutkimustiedon puuttuessa ei ole mahdollista arvioida ratkaisukeskeisten interventioiden vaikuttavuutta nuorten depressioiden hoidossa. Jatkohoito ja estohoito akuuttihoidon jälkeen Nuorten masennusjaksot uusiutuvat usein, ja depression hoidon yhtenä tavoitteena on pienentää uusiutumisvaaraa jatko- ja estohoidolla. Haku ei tuottanut pelkkiä nuorten depressioiden jatko- tai estohoitojen psykoterapeuttisia interventioita koskevia tutkimuksia. Koska alkuperäisessä hakustrategiassa ei erikseen haettu masennuksen jatko- ja estohoitoa koskevia tutkimuksia, näitä ei ole taulukoitu. Tuoreen Cochrane-katsauksen (37) yhdeksästä nuorten depression uusiutumisen estohoitoa koskevasta tutkimuksesta kaksi käsitteli kognitiivista käyttäytymisterapiaa ja kaksi sen ja masennuslääkehoidon yhdistelmää. Kirjoittajien mukaan kognitiivista käyttäytymisterapiaa ja yhdistelmähoitoa koskeneita tutkimuksia oli vähän ja päätelmät niistä olivat epävarmoja, joskin lupaavia. Aineistoltaan pienehkössä tutkimuksessa (38) 46 fluoksetiinihoidolla hoitovasteen saanutta 11 18-vuotiasta nuorta satunnaistettiin saamaan jatkohoitona vain fluoksetiinia tai fluoksetiinihoidon lisäksi relapsien ehkäisyyn kehitettyä kognitiivista käyttäytymisterapiaa. Kuuden kuukauden jatkohoitovaiheen aikana pelkkää fluoksetiinihoitoa saaneiden riski saada depressiorelapsi oli kahdeksankertainen yhdistelmähoitoa saaneiden riskiin verrattuna. Saman tutkijaryhmän samalla tutkimusasetelmalla julkaisemassa tuoreessa tutkimuksessa (39) satunnaistettiin 144 iältään 8 17-vuotiasta lasta ja nuorta (keski-ikä 13,8 v) saamaan jatkohoitona vain fluoksetiinia tai fluoksetiinihoidon ja relapsien ehkäisyyn kehitetyn kognitiivisen käyttäytymisterapian yhdistelmää 30 viikon ajan. Yhdistelmähoitoa saaneista merkitsevästi pienempi osa sai relapsin (9 %) kuin pelkkää masennuslääkehoitoa saaneista (27 %). Nämä tutkimukset tukevat jatko- ja estohoitoa depression uusiutumisen ehkäisemiseksi. Niiden tulokset viittaavat siihen, että nuorten depressioiden jatkohoito fluoksetiinin ja kognitiivisen käyttäytymisterapian yhdistelmällä suojaisi relapseilta pelkkää fluoksetiinia paremmin noin kuuden kuukauden ajan. Kognitiivista käyttäytymisterapiaa voidaan pitää joko itsenäisenä hoitona tai yhdistettynä masennuslääkehoitoon hyödyllisenä myös nuorten depressioiden jatkohoidossa, mahdollisesti estohoidossakin. Depression Käypä hoito -suosituksen mukaan (4) nuorten depressioiden jatko- ja estohoitoa voidaan toteuttaa harvajaksoisin kognitiivis-käyttäytymisterapeuttisin seurantatapaamisin. Suosituksessa arvioidaan, että akuuttihoidon jälkeinen jatkohoito fluoksetiinin ja kognitiivisen käyttäytymisterapian yhdistelmällä saattaa suojata relapseilta pelkkää fluoksetiinia paremmin. Pohdinta Eri terapiamuodoista kognitiivisen käyttäytymisterapian vaikuttavuus nuorten depressioiden hoidossa on parhaiten osoitettu sekä korkeatasoisissa kontrolloiduissa tutkimuksissa että niiden meta-analyyseissä. Yksilö- ja ryhmämuotoisen kognitiivisen käyttäytymisterapian vaikuttavuudessa ei liene eroa. Myös nuorille muokatun interpersonaalisen yksilöpsykoterapian vaikuttavuus on depressioissa hyvin osoitettu. Interpersonaalisesta 3115

44 Weisz JR, Kuppens S, Eckshtain D, Ugueto AM, Hawley KM, Jensen-Doss A. Performance of evidence-based youth psychotherapies compared with usual clinical care: a multilevel meta-analysis. JAMA Psychiatry 2013;70:750 61. 45 Ranta K, Gergov V, Tainio V-M ym. Psykoterapeuttisten hoitomuotojen vaikuttavuus nuorten ahdistuneisuushäiriöissä. Systemaattiseen hakuun perustuva kirjallisuuskatsaus. Suom Lääkäril 2015;70:1253 9. Ilman jatkohoitoa hoitotulos laimenee. psykoterapiasta on kehitetty myös ryhmäinterventio, jota koskevat tutkimushavainnot ovat lupaavia (40). Nämä noin 3 4 kuukauden kestoiset psykoterapiat ovat tehokkaita nuorten depressioiden akuuttihoidossa, mutta ilman jatkohoitoa hoitotulos laimenee eikä eroa vertailuhoitoihin ole havaittu enää noin vuoden kestoisissa seurannoissa. Jatkotutkimusta tarvitaan erityisesti siitä, miten saavutettu hoitotulos saadaan säilymään ja miten depressiorelapseja ehkäistään. Uusissa nuorten masennuksen hoitotutkimuksissa (41,42) tutkittaviin psykoterapioihin on sisällytetty noin 6 9 kuukauden kestoinen jatko- ja esto hoitovaihe, jonka on havaittu parantavan hoitotulosta. Psykodynaaminen psykoterapia on Suomessa yleisesti käytetty nuorten psykoterapia. Sitä koskeva laadukas tutkimustieto nuorten depressioiden hoidossa on vasta karttumassa. Meneillään olevien vaikuttavuustutkimusten tulokset määrittävät aikanaan sen asemaa vaikuttavien hoitomuotojen joukossa. Perheterapia on todettu nuorten depressioiden hoidossa yhtä vaikuttavaksi kuin supportiivinen tai psykodynaaminen psykoterapia yksilöhoitoina ja mahdollisesti hoidon odottamista ja tavanomaista hoitoa tehokkaammaksi. Toisaalta sen vaikuttavuus on ollut huonompi kuin kognitiivisen käyttäytymisterapian. Perheterapia sopinee nuorten depression hoitoon etenkin silloin, kun perheeseen liittyvät tekijät selvästi kuormittavat nuorta. Käytännön kannalta on tärkeää arvioida tutkimustulosten yleistettävyyttä arkityöhön. Tällöin on arvioitava mm., edustavatko tutkimuksen potilaat tavallisia potilaita vai onko tutkimusaineisto kovin valikoitunut. On myös syytä arvioida sitä, onko tutkittu hoito toteutettavissa tavanomaisissa työskentelyolosuhteissa (43). Tärkeä näkökohta on se, minkälaiseen hoitoon tutkittavaa hoitoa on verrattu. Mitä aktiivisempi vertailuhoito on, sitä pienempi yleensä on tutkittavan hoidon ja vertailuhoidon ero. Ei esimerkiksi ole yllättävää, että tutkittava hoito todetaan vaikuttavammaksi kuin hoidon odottaminen. Vakuuttavampaa on, jos se todetaan vaikuttavammaksi kuin esimerkiksi tavanomainen hoito joka sekin voi olla eri tutkimuksessa hyvinkin erilainen. Kiinnostava on esimerkiksi Weiszin ym. (44) meta-analyysin havainto siitä, että tutkimusnäyttöön perustuvat psykoterapiat olivat vain vähän vaikuttavampia (efektikoko 0,29) kuin ns. tavanomainen hoito ja että diagnosoitujen mielenterveysongelmien vuoksi hoitoon ohjattuja koskeneissa tutkimuksissa tilastollisesti merkittäviä eroja ei todettu. Ei siis ole syytä väheksyä myöskään nuorten tavanomaista psykiatrista hoitoa. Sidonnaisuudet Mauri Marttunen: Käypä hoito -työryhmän jäsen (Depressio, Kaksisuuntainen mielialahäiriö), matka- jamajoituskulut (Lundbeck), tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim). Klaus Ranta: Luentopalkkio (Professio) Vera Gergov, Thea Strandholm, Leena Ehrling, Veli-Matti Tainio, Nina Lindberg: Ei sidonnaisuuksia. English summary www.laakarilehti.fi in english Efficacy of psychotherapy for depression in adolescents: review based on a systematic literature search 3116

English summary Mauri Marttunen Klaus Ranta Vera Gergov Thea Strandholm Leena Ehrling Veli-Matti Tainio Nina Lindberg Klaus Ranta M.D., Ph.D., Head of Department Helsinki University Central Hospital, Department of Adolescent Psychiatry E-mail: klaus.ranta@hus.fi Efficacy of psychotherapy for depression in adolescents: review based on a systematic literature search Background Depressive disorders are among the most prevalent psychiatric disorders in adolescents, with peak incidence in adolescence. International and national guidelines recommend psychotherapeutic interventions as the first-line treatment for adolescent depression. Methods This review of the efficacy studies of psychotherapy for adolescents between ages 13 and 22 years is based on a systematic computerised search between July 2003 and July 2013. Databases searched were PubMed, Ovid Psychinfo, and Cochrane Database. Article types were: randomised controlled trial, controlled trial, systematic review, Cochrane review, and meta-analysis. Results Based on efficacy studies there is evidence for the efficacy of cognitive-behavioural psychotherapy (CBT) and interpersonal psychotherapy (IPT-A) in the treatment of depressive disorders in adolescents. Due to lack of controlled studies, the efficacy of other types of psychotherapy for depression in the adolescent age range is yet to be shown. Conclusions Evidence supports cognitive-behavioural psychotherapy and interpersonal psychotherapy as the first-line psychosocial treatments for adolescents with depressive disorders. Early detection of depressive disorders and referral to these psychotherapies is warranted. 3116a

Liite 1. Vaikuttavuustutkimuksessa käytettyjä tilastollisia mittalukuja. Cohenin d Yleisimmin käytetty vaikutuksen suuruuden mitta (Cohen 1988). Käytetään tilanteissa, joissa tulosmuuttujana on mitta-asteikoltaan jatkuva muuttuja (esimerkiksi itsearviontimittarin tulospistemäärä tai kliinikon arviointimittarin tulospistemäärä). Lasketaan kaavalla: (koeryhmän keskiarvo vertailuryhmän keskiarvo) / vertailuryhmän keskihajonta Hoidon vaikutuksen suuruus voidaan kuvata: d = 0,20 pieni d = 0,50 kohtalainen d = 0,80 suuri Käytettävissä sekä vertailtaessa ennen jälkeen-tilannetta (pre-post) tai hoito vs. vertailuhoito. Hedgesin g Niin ikään vaikutuksen suuruuden mittaluku, mutta ottaa huomioon pienen otoskoon paremmin kuin Cohenin d -luku. Lukuarvon tulkinta sama kuin Cohenin d :n. SMD Vakioitu keskiarvojen erotus (standardised mean difference). Esimerkiksi Cochrane-metaanalyyseissä käytetty, jatkuvalla asteikolla mitatun vastemuuttujan muutosta mittaava tunnusluku. Luku on negatiivinen, kun muutos tapahtuu vähäisempää oireistoa kohti. Lukuarvon tulkinta sama kuin Cohenin d :n. Lasketaan yhtälöstä kahden keskiarvon erotus jaettuna poolatulla keskihajonnalla. OR Kerroinsuhde (odds ratio, vetosuhde) vertaa riskiä dikotomiseen päätetapahtumaan (esimerkiksi sairaana olemiseen tai toipumiseen) interventioryhmässä ja vertailuryhmässä. Saadaan laskemalla esimerkiksi interventioryhmän sairaat/terveet jaettuna vertailuryhmän sairaat/terveet. Cochrane-meta-analyyseissä vertaillaan tavallisimmin interventioryhmän ja vertailuryhmän sairastumisen riskejä. Tällöin vaikuttavan hoidon kerroinsuhde on pieni ja mahdollisimman paljon alle yhden. RR Riskisuhde (relative risk) on kahden suhteellisen osuuden, esimerkiksi dikotomisen pääte tapahtuman (esim. toipuu/ei toivu) suhde interventioryhmässä ja vertailuryhmässä. Saadaan laskemalla esimerkiksi interventioryhmässä toipuneiden osuus kaikista interventioryhmän potilaista (toipuneet + ei-toipuneet) jaettuna vertailuryhmässä toipuneiden osuudella kaikista vertailuryhmän potilaista (toipuneet + ei-toipuneet). Vaikuttavan hoidon RR on suuri, jos vertaillaan toipumista, ja pieni, jos vertaillaan sairauden pysymistä. NNT NNT (number needed to treat) on se lukumäärä potilaita, jotka on kyseisellä interventiolla on hoidettava, jotta saadaan estettyä yksi haitallinen lopputulos (esim. ahdistuneisuushäiriön pysyminen). 3116b

Liitetaulukko 1. Nuorten masennuksen psykoterapioita koskevat meta-analyysit. KKT = kognitiivinen käyttäytymisterapia, IPT-A = Nuorten interpersonaalinen psykoterapia, TH = tavanomainen hoito, HO = hoidon odotus, SEU = seurantakäynnit, MT = muu terapia, LU = lumelääke, VERT = vertailuhoito Tutkimus Tutkimuksia nuorista (kaikki) Potilaita Nuoria Masennuksen määritelmä Hoidon kesto, vk Vertailuhoito Hoitotulos Seuranta Efektikoko OR/RR NNT 1 6 kk / 6 12 kk KOGNITIIVINEN KÄYTTÄYTYMISTERAPIA Weisz 2006 (8) Klein 2007 (20) Watanabe 2007 (21) 22 (35) 2 095 1 496 masennusdiagnoosi/ masennusoireet 11 809 809 masennusdiagnoosi 22 (27) 1 744 1 413 masennusdiagnoosi / masennusoireet 4 32 HO, SEU, LU, MT 6 16 HO, LU, MT 4 18 HO, SEU, TH KKT > HO KKT > SEU KKT > LU KKT = MT 0,35 KKT > HO / KKT = VERT KKT > SEU KKT > LU KKT = MT KKT > VERT 0,53 KKT > VERT / KKT > VERT RR = 1,38 KKT = VERT / KKT = VERT INTERPERSONAALINEN PSYKOTERAPIA Watanabe 2007 (21) Cuijpers 2011 (22) 2 (27) 119 119 masennusdiagnoosi masennusoireet 6 (38) 4 356 651 masennusdiagnoosi/ masennusoireet 12 HO, SEU, TH IPT-A > VERT RR = 1,68 IPT-A = VERT / IPT-A = VERT 12 16 HO, TH IPT-A >VERT 0,63 2,91 / 3116c

Liitetaulukko 2. Nuorten masennuksen interpersonaalista psykoterapiaa, perheterapiaa ja psykodynaamista psykoterapiaa koskevat kontrolloidut tutkimukset. TH = tavanomainen hoito, HO = hoidon odotus, SEU = seurantakäynnit, MT = muu terapia, KKT = kognitiivinen käyttäytymisterapia, IPT-A = nuorten interpersonaalinen psykoterapia, PDYT = psykodynaaminen yksilöpsykoterapia, PT = perheterapia, ST = supportiivinen psykoterapia, LT = luova toiminta. HRSD = Hamiltonin depressioasteikko (Hamilton rating Scale for Depression), BDI = Beckin masennusoirekysely (Beck Depression Inventory), CDI = Lasten masennusoirekysely (Childrens Depression Inventory), APAI = Acholi Psychosocial Assessment Instrument. Tutkimus Potilaita Ikä, v (keski-ikä) Vertailuhoito Masennuksen määritelmä Tapaamisten lukumäärä (toteutuneet) Hoidon kesto Hoitotulos Seuranta INTERPERSONAALINEN PSYKOTERAPIA Mufson 2004 (23) 63 12 18 (15,1) TH masennusdiagnoosi IPT-A 12 (10,5) TAU 12 (7,9) 12 16 vk IPT-A > TH efektikoko: masennusoireet 0,50 toimintakyky 0,54 depression vakavuus 0,48 Tang 2007 (24) 73 12 18 TH masennusoireet (BDI>19) + itsetuhoisuus IPT-A 12 TH 6 12 6 vk 6 vk IPT-A > TH IPT-A: BDI-pistelasku 12,7 TH: BDI-pistelasku 0,7 Rossello 2008 (26) 112 12 18 KKT masennusdiagnoosi / masennusoireet (CDI 13) IPT-A 12 12 vk IPT-A < KKT IPT-A: CDI-pistelasku 6,9 KKT: CDI-pistelasku 10,6 efektikoko 0,43 Bolton 2009 (25) 314 14 17 LT HO masennusoireet (APAI) IPT-A 16 LT 16 16 vk 16 vk IPT-A > LT IPT-A > HO PERHETERAPIA Trowell 2007 (29) 72 9 15 (12) PDYT masennusdiagnoosi 8 14 x PT 16 30 x PDYT 9 kk 9 kk PT = PDYT PT: 75,7 % ei depressiodg PDYT: 74,3 % ei depressiodg 6 kk 81 % ei depressiodg 6 kk 100 % ei depressiodg Israel 2012 (23) 20 13 17 TH masennusdiagnoosi 12 24 x PT 1 7 x TH 12 vk 12 vk PT > TH PT: HRSD-pistelasku 8,1 TH: HRSD-pistelasku 0,3 efektikoko 1,08 PSYKODYNAAMINEN PSYKOTERAPIA Trowell 2007 (29) 72 9 15 (12) PT masennusdiagnoosi 8 14 x PT 16 30 x PDYT 9 kk 9 kk PT = PDYT PT: 75,7 % ei depressiodg PDYT: 74,3 % ei depressiodg 6 kk 81 % ei depressiodg 6 kk 100 % ei depressiodg 3116d