TIETEESSÄ JANNE J. JOKINEN LL, erikoislääkäri HUS, Meilahden sairaala, sydänja thoraxkirurgian klinikka janne.jokinen@helsinki.fi ARNO SIPPONEN LL, erikoistuva lääkäri HUS, Töölön sairaala, ortopedian ja traumatologian klinikka JOUNI LOHI LT, dosentti, koulutusylilääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri, OYS, yleislääketieteen yksikkö HEIKKI SALO LL, ylilääkäri Lapin keskussairaala, ihotautiklinikka Haavanhoidon uusia ja vanhoja tuulia Haavanhoidossa tärkeintä on syynmukainen hoito, mutta sen rinnalla tarvitaan usein paikallishoitoja. Viime vuosina on julkaistu lupaavia tutkimustuloksia kolmesta yksinkertaisesta haavanhoitomenetelmästä. Alipaineimuhoito edustaa uutta teknologiaa ja toukka- ja pihkahoito vanhaa lääketieteen perinnettä. Kliinisten kokemusten perusteella alipaineimu-, toukka- ja pihkahoito täyttävät paikkansa sekä akuuttien että kroonisten haavojen hoidossa, kun hoidon aiheet asetetaan oikein. Alipaineimu ja toukkahoito soveltuvat erityisesti sairaanhoidossa aloitettavaan ja toteutettavaan haavanhoitoon, kun taas pihkahoito on myös potilaan itsensä hankittavissa oleva hoitomuoto. Akuutit ja krooniset haavat ovat merkittävä ongelma sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa ja ne lisäävät huomattavasti inhimillistä kärsimystä. Ne myös aiheuttavat arviolta 100 200 miljoonan euron vuosittaiset kustannukset suomalaiselle terveydenhuollolle (1). Kroonisten haavojen ilmaantuvuus kasvaa merkittävästi tulevina vuosina väestön ikääntymisen sekä verisuonisairauksien ja diabeteksen lisääntymisen vuoksi (2). Haavanhoidossa keskeistä on haavan etiologiaan kohdistuva hoito. Yleistäen valtimoperäisen alaraajahaavan paraneminen edellyttää verisuonikirurgisia tai angioradiologisia toimenpiteitä, laskimoperäisen alaraajahaavan tärkein hoitotoimi on turvotuksen poistaminen, ja painehaavan paranemisen edellytys on paineen ja kitkan poisto haavasta asentohoitoa ja painehaava-apuvälineitä käyttäen. Syynmukaisen hoidon rinnalla haavan paikallishoidolla on kuitenkin tärkeä asema. Paikallishoidon tavoitteena on luoda suotuisa kostea paranemisympäristö, puhdistaa haava ja suojata sitä kontaminaatiolta (3). Haavojen hoidossa käytettävien menetelmien, laitteiden ja hoitovalmisteiden kirjo on lähes hämmentävä. Vulnus Fennica -hakuteoksen perusteella Suomessa on markkinoilla yli 300 erilaista haavojen paikallishoitoon tarkoitettua valmistetta (4). Riittävän suurella potilasmäärällä tehtyjä satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia haavanhoitotuotteiden tai -menetelmien vaikuttavuudesta on vähän, ja hoitojen ja tutkimusten vertailu on hankalaa, koska haavojen ja potilaiden vakiointi kaikkien paranemiseen vaikuttavien tekijöiden suhteen on käytännössä mahdotonta. Hyvät ja toimivat menetelmät ovat usein yksinkertaisia. Suomalaisia haavapotilaita on viime vuosina hoidettu niin uutta teknologiaa edustavalla alipaineimulla kuin vanhaan lääketieteen perinteeseen perustuvilla toukka- ja pihkahoidoillakin. Alipaineimulaitteella saadaan haavapinnalle aikaan alipaine, jolla on osoitettu olevan haavan paranemista edistäviä ominaisuuksia (5,6). Toukkien ja pihkan tehosta on kertynyt vuosisatojen ajalta kokemusta erityisesti infektoituneiden haavojen hoidossa, joissa paraneminen edellyttää antimikrobista komponenttia ja korkeintaan kevyttä revisiota eli kuolleen kudoksen ja bakteerimassan mekaanista poistoa. Kaikilla kolmella menetelmällä on paikkansa haavanhoidon haastavassa kentässä. Alipaineimulla useita vaikutusmekanismeja Alipaineimuhoidon toteutus ja käyttö haavanhoidossa kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1993. Fleischmannin ym. 15 potilaan sarjassa hoito nopeutti haavan puhdistumista, lisäsi granulaatiokudoksen muodostumista ja ehkäisi avomurtumiin tavallisesti liittyviä syviä infektioita (7). Suomessa alipaineimuhoito otettiin ensimmäiseksi käyttöön Oulun yliopistollisessa sairaalassa vuonna 2004. Sittemmin alipaineimulaitteita on hankittu käytännössä Suomen Lääkärilehti 24/2009 vsk 64 2187
Kirjallisuutta 1 Lepäntalo M. Invited commentary in: Gottrup F. Trends in surgical wound healing. Scand J Surg 2008;97:220 6. 2 Boulton AJM, Cavanagh PM, Rayman G, toim. Foot in diabetes, 4. painos. Maastricht: John Wiley & Sons 2006. 3 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2007;123:2138 52. 4 Iivanainen P, Seppänen S. Vulnus Fennica. Edita Publishing Oy. Helsinki 2006. 5 Jacobs S, Simhaee DA, Marsano A, Fomovsky GM, Niedt G, Wu JK. Efficacy and mechanisms of vacuumassisted closure (VAC) therapy in promoting wound healing: a rodent model. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008, julkaistu verkossa 8.7.2008. 6 Labanaris AP, Polykandriotis E, Horch RE. The effect of vacuum-assisted closure on lymph vessels in chronic wounds. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008, julkaistu verkossa 2.6.2008. KUVIO 1. kaikkiin yliopisto- ja keskussairaaloihin ensisijaisesti plastiikka- ja verisuonikirurgien käyttöön. Alipaineimulaitteen toimintaperiaate on yksinkertainen ja hoito on helppo toteuttaa (kuva 1). Ennen hoidon aloittamista haavasta tulee poistaa helposti irtoava kuollut kudos kirurgisesti, tarvittaessa leikkaussalissa. Kun haava on puhdas, haavapinta tai -onkalo vuorataan vettä hylkivästä polyuretaanista tai polyvinyylialkoholista valmistetulla vaahtomuovilla. Vaahtomuovi ja ympäröivä iho peitetään ilmatiiviillä kalvolla, johon liimataan imuletku. Sen kautta kalvon alle imetään alipaine alipaineimulaitteella. Käytettävä vaahtosidos valitaan hoidettavan haavatyypin ja haavan anatomisen sijainnin mukaan. 74-vuotias naispotilas, jonka sternotomiahaava aukesi ja infektoitui yhdistetyn aorttaläppä-, mitraaliplastia- ja ohitusleikkauksen jälkeen. Haava hoidettiin kiinni alipaineimuhoidolla. A. Avoinna oleva sternotomiahaava, jonka B. Haava on täytetty hoitotyynyllä. pohjalla näkyvä teräslanka poistettiin 2,5 kuukautta primaarileikkauksen jälkeen rintalastan luuduttua. C. Haava ja hoitotyyny on peitetty ilmatiiviillä D. Haavapinnalle on imetty 125 mmhg:n kalvolla ja kalvon keskelle on tehty reikä, alipaine hoidon aikana. jonka kautta alipaine imetään haavapinnalle. Imu voidaan asettaa joko jatkuvaksi tai jaksoittaiseksi ja imutehoa voidaan säätää 25 mmhg:n välein. Tavallisimmin käytetään 125 mmhg:n jatkuvaa imua. Syvissä ja rinta- tai vatsaonteloon ulottuvissa haavoissa tulee erityistä huomiota kiinnittää sisäelinten ja verisuoni- tai hermorakenteiden suojaamiseen. Hoitoaika vaihtelee päivistä kuukausiin ja haavatyynyjen vaihto ja haavan tarkastus suositellaan tehtäväksi ainakin aluksi 1 2 vuorokauden välein, tilanteen mukaan joko leikkaussalissa, vuodeosastolla, polikliinisesti tai kotihoidossa. Yleisimmin hoitoaika on 3 vuorokautta. Mikäli haavassa on kliinisesti todettava haavainfektio, asianmukainen antibioottihoito valitaan haavatyypin ja bakteeriviljelyn perusteella. Alipaineimuhoidon on kuvattu vaikuttavan haavan paranemiseen usealla mekanismilla. Vaikutusten oletetaan perustuvan mekaaniseen imuvaikutukseen ja välillisesti alipaineen aiheuttamiin solubiologisiin muutoksiin. Alipaineimu vähentää kudosturvotusta poistamalla haavasta kudosnestettä, jonka mukana poistuu osmoottisesti aktiivisia molekyylejä ja bakteerimassaa (8). Alipaineen aiheuttaman kudosvenytyksen oletetaan tehostavan arteriolien verenkiertoa ja lisäävän hydrostaattisella mekanismilla kudosperfuusiota (9). Kudosvenytys tehostaa mahdollisesti edelleen angiogeneesiä (10). Alipaineimu saattaa lisätä proteeinisynteesiä ja vaikuttaa edullisesti erilaisiin välittäjäaineisiin, kuten sytokiineihin, metalloproteinaaseihin ja toisiolähetteihin (5,6,10). Alipaineimuhoito siis puhdistaa haavaa kuolleesta kudoksesta, jota saattaa jäädä esimerkiksi primaarirevision jälkeen. Toisaalta se valmistaa haavaa sekundaariseen toimenpiteeseen provosoimalla granulaatiokudoksen kasvua ja luomalla näin edellytykset esimerkiksi ihonsiirrolle sellaiseen paikkaan, johon kielekerekonstruktio on vaikea tehdä. Alipaineimuhoitoa on tutkittu ja suositeltu lähes kaikkien akuuttien ja kroonisten haavatyyppien hoitoon. Viime vuonna Archives of Surgery -lehdessä julkaistussa systemaattisessa katsauksessa seulottiin 2 512 tutkimuksen joukosta 17 alipaineimuhoitotutkimuksen tulokset (11). Niissä alipaineimuhoitoa oli käytetty diabeettisten alaraajahaavojen, kroonisten säärihaavojen, iskeemisten alaraajahaavojen, painehaavojen, laskimoperäisten alaraajahaa- 2188 Suomen Lääkärilehti 24/2009 vsk 64
TIETEESSÄ 7 Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, Kinzl L. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg 1993;96:488 92. 8 Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38:553 62. 9 Banwell PE. Topical negative pressure therapy in wound care. J Wound Care 1999;8:79 84. 10 Labler L, Rancan M, Mica L, Härter L, Mihic-Probst D, Keel M. Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds. J Trauma 2009;66:749 57. 11 Gregor S, Maegele M, Sauerland S, Krahn JF, Peinemann F, Lange S. Negative pressure wound therapy: a vacuum of evidence? Arch Surg 2008;143:189 96. 12 Juutilainen S, Vikatmaa P, Kuukasjärvi P, Malmivaara A. Haavan alipaineimuhoidon vaikuttavuus ja turvallisuus. Suom Lääkäril 2007;62:3169 75. KUVA 2. Säärihaava, jonka etiologia oli sekä valtimo- että laskimoperäinen. Haavaan aloitettiin toukkahoito. A. Avoinna oleva säärihaava ennen B. Toukkapussit haavalla asetettuna hoidon toukkahoidon aloittamista. alussa. C. Toukkia 66 tuntia hoidon aloituksen D. Puhdistumassa oleva säärihaava jälkeen. 66 tuntia hoidon aloituksesta. vojen, ihonsiirtojen, sternotomiahaavojen, avomurtumien, kroonisesti infektoituneiden haavojen, faskiotomihaavojen, käden alueen palovammojen, avoimeksi jääneen vatsaontelon, hematoomien ja tarkemmin määrittämättömien haavojen hoidossa. Päätelmä oli alipaineimuhoidosta tehtyjen tutkimusten määrään nähden yllättävänkin kriittinen: kirjoittajat totesivat, että tutkimusnäyttö alipaineimuhoidon tehosta on toistaiseksi riittämätön. Katsauksessa kiinnitettiin erityistä huomiota ennenaikaisesti keskeytettyjen tutkimusten suurehkoon määrään. Juutilaisen ym. kattavassa suomalaisessa katsauksessa selvitettiin alipaineimuhoidon vaikuttavuutta ja turvallisuutta Finohtan ja sairaanhoitopiirien yhteisen Hallittu ohjelma -hankkeen (HALO) osana (12). Katsauksessa analysoitiin 13 satunnaistettua tutkimusta. Päätelmänä oli, että tämänhetkisen näytön perusteella alipaineimuhoito on yhtä tehokas tai tietyissä tapauksissa tehokkaampi kuin muu nykyaikainen haavan paikallishoito. Vaikka alipaineimuhoito voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa tai jopa kotihoidossa, hoidon aloitus ja seuranta tulisi kuitenkin jättää haavojen hoitoon perehtyneille yksiköille. Toukkahoito puhdistaa ja hajottaa biofilmin Ensimmäiset havainnot toukkien hyödyllisistä vaikutuksista haavojen paranemiseen on kirjannut ranskalainen kirurgi Ambroise Paré (1510 1590). Toukkahoitoa kuitenkin käytti ensimmäisen kerran Napoleonin henkilääkäri, ranskalainen kirurgi Dominique Jean Larrey (1766 1842). Hän havaitsi Egyptin sotaretkellä sotilaiden haavojen paranevan paremmin, jos niihin oli päässyt toukkia. Vastaavia havaintoja tehtiin Amerikan sisällissodassa ja ensimmäisessä maailmansodassa (13,14). Hoidon kulta-aikaa oli 1920- ja -30-luku. Lääketieteen, farmakologian ja teknologian kehitys syrjäytti ymmärrettävästi brutaalina pidetyn toukkahoidon. Antibioottien, erityisesti penisilliinin löytäminen Penicillium chrysogenum -homesienestä (aik. Penicillium notatum) mullisti infektoituneiden haavojen hoidon ja kuolleisuus haavatulehduksiin romahti. Toukkahoito heräsi uudelleen eloon 1990-luvun puolivälissä kun huomattiin, että metisilliinille resistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA) kontaminoimat haavat olivat resistenttejä myös moderneille haavanhoitotuotteille ja antibiooteille. Haavanhoitoon erikoistuneen englantilaisen Princess of Wales -sairaalan testilaboratorion johtaja Steve Thomas innostui tutkimaan toukkahoitoa. Tutkimustulokset olivat hyviä, ja nyt sairaalan yhteydessä toimii toukkakasvattamo, josta käsin toukkia lähetetään ympäri maailmaa. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi lääketieteelliseen käyttöön tarkoitettujen toukkien kasvattamisen, myynnin ja toukkahoidon tammikuussa 2004. Suomessa toukkahoito aloitettiin ensimmäisenä Lapin keskussairaalassa vuonna 2004 (kuva 2). Sekä Suomessa että maailmalla käytetään tavallisimmin Lucilia sericata-, mutta myös Lucilia illustris-, Phaenicia sericata- ja Phormia regina -kärpästen steriilisti kasvatettuja toukkia. Toukkahoitoon soveltuvia toukkia ei Suomen Lääkärilehti 24/2009 vsk 64 2189
13 Whitaker IS, Twine C, Whitaker MJ, Welck M, Brown CS, Shandall A. Larval therapy from antiquity to the present day: mechanisms of action, clinical applications and future potential. Postgrad Med J 2007;83:409 13. 14 Gupta A. A review of the use of maggots in wound therapy. Ann Plast Surg 2008;60:224 7. 15 Steenvoorde P, Jacobi CE, Van Doorn L ym. Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencinf outcome - a study on 101 patients with 117 wounds. Ann R Coll Surg Engl 2007;89:596 602. 16 Mumcuoglu KY. Clinical applications for maggotts in wound care. Am J Clin Dermatol 2001;2:219 27. 17 Mumcuoglu KY, Ingber A, Gilead L ym. Maggot therapy for the treatment of intractable wounds. Int J Dermatol 1999;38:623 7. 18 Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care 2003;26:446 51. 19 Sherman RA. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair Regen 2002;10:208 14. 20 Galeano M, Ioli V, Colonna M, Risitano G. Maggot therapy for treatment of osteomyelitis and deep wounds: an old remedy for an actual problem. Plast Reconstr Surg 2001;108:2178 9. 21 Sharma BR, Singh VP, Bangar S, Gupta N. Septicemia: the killer of burns patients. Am J Infect Dis 2005;1:132 8. 22 Lohi J, Sipponen A, Jokinen JJ, Vanha K. Kuusen pihkasta valmistetun voiteen käyttö haavojen hoidossa. Haava 2006;3:10 3. 23 Rautio M, Sipponen A, Peltola R ym. Antibacterial effects of home-made resin salve from Norway spruce (Picea abies). APMIS 2007;115:335 40. 24 Sipponen A, Rautio M, Jokinen JJ, Laakso T, Saranpää P, Lohi J. Resin salve from Norway spruce a potential method to treat infected chronic skin ulcers? Drug Metabolism Letters 2007;I:143 5. 25 Lohi J, Jokinen JJ, Sipponen A ym. Kuusenpihkavoiteen vaikutukset haavan paranemisessa. Duodecim 2008;124:1364 9. 26 Hu C, Yuan YV, Kitts DD. Antioxidant activities of the flaxseed lignan secoisolariciresinol diglucoside, its aglycone secoisolariciresinol and the mammalian lignans enterodiol and enterolactone in vitro. Food Chem Toxicol 2007;45:2219 27. 27 Sipponen A, Peltola R, Jokinen JJ ym. Effects of Norway spruce (Picea abies) resin on cell wall and cell membrane of Staphylococcus aureus. Ultrastruct Pathol 2009 (painossa). 28 Sipponen A, Lohi J. Lappilainen pihkahoito uusi painehaavaumien hoitokeino? Suom Lääkäril 2003;38:3775 6. 29 Sipponen A, Jokinen JJ, Lohi J. Resin salve from the Norwegian spruce tree: a novel method for the treatment of chronic wounds. J Wound Care 2007;1672 4. ainakaan toistaiseksi kasvateta Suomessa ja niiden käyttöön tarvitaan Lääkelaitoksen erityislupa. Ulkomailta tilatut toukat toimitetaan 50 300 kappaleen toukkapusseissa. Käytettävä määrä riippuu haavan koosta. Tämänhetkinen suositus on 10 toukkaa/cm 2. Toukkapussit asetetaan haavapinnalle ja toukat pysyvät pussissa koko hoidon ajan. Pussit vaihdetaan 1 5 päivän välein. Hoitokerran aikana toukat kasvavat noin 2 mm:n kokoisista 2 cm:n mittaan. Hoidon jälkeen toukat hävitetään polttamalla. Onnistunut hoito vaatii keskimäärin 2,4 hoitokertaa (15). Bakteerimassa muodostaa haavapinnalle hoitoon tarkoitettuja valmisteita ja antibiootteja läpäisemättömän biofilmin, joka käytännössä estää antimikrobisten aineiden pääsyn haavaan. Toukkahoidon ensisijaisena tavoitteena on puhdistaa haava kuolleesta kudoksesta ja hajottaa biofilmi mekaanisesti. Lisäksi toukilla on todettu olevan antimikrobisia ja haavan regeneroitumista tehostavia ominaisuuksia (13,14,16 19). Toukkahoidon haavaa puhdistava vaikutus perustuu mekaanisen puhdistuksen ohella toukkien erittämään sylkeen, josta on eristetty useita ruoansulatusentsyymejä. Proteolyyttiset entsyymit pilkkovat solunulkoisia tukirakenteen proteiinikomponentteja, ja toukat käyttävät tätä entsyymien pilkkomaa proteiini-, tulehdusjäte- ja bakteerimassaa ravinnokseen (14,16). Toukkahoidon antimikrobinen vaikutus perustuu osittain toukkien kykyyn tuottaa bakteereille haitallisia haavaa alkalisoivia yhdisteitä. Toisaalta toukat käyttävät ravinnokseen haavassa infektiota ylläpitäviä bakteereita. Lisäksi toukat erittävät fibroblasteja stimuloivia kasvutekijöitä, joiden on osoitettu nopeuttavan haavan paranemista ja lisäävän terveen granulaatiokudoksen muodostumista (20). Toukkahoidon antimikrobinen teho on hyvä grampositiivisia stafylokokkeja (MRSA), streptokokkeja ja Clostridium -lajeja vastaan, kun taas useimmat gramnegatiiviset lajit, kuten E. coli ja proteukset, ovat toukkahoidolle resistenttejä. Gramnegatiivisista bakteereista kuitenkin Pseudomonas-lajeihin toukkahoito näyttää tehoavan (13). Toukkahoitoa on kokeiltu ainakin akuuttien ja kroonisten painehaavojen, laskimoperäisten, neuropaattisten ja diabeettisten jalkahaavojen, palovammojen, paiseiden, traumaattisten ja kirurgisten haavojen sekä osteomyeliitin hoidossa. Vertailututkimuksia aiheesta ei ole julkaistu. Hollantilaisessa 101 potilasta käsittävässä tutkimuksessa seurattiin 117:n etiologialtaan vaihtelevan infektoituneen haavan paranemista toukkahoidon aikana (15). Useassa tapauksessa potilaan yleiskunto oli niin huono, ettei operatiivinen hoito tullut kysymykseen. Parhaat tulokset saatiin traumaattisten infektoituneiden haavojen hoidossa, sillä ne paranivat kaikki (n = 24). Huonoimmat tulokset saatiin septisen artriitin hoidossa: yksikään haava (n = 13) ei parantunut ja puolet raajoista jouduttiin lopulta amputoimaan. Haavan koko, sijainti, aukioloaika, potilaan sukupuoli, lihavuus, diabetes, tupakointi tai anestesiariski (ASA-luokitus) eivät vaikuttaneet hoidon tulokseen. Sen sijaan krooninen alaraajaiskemia, haavan syvyys ja potilaan korkea ikä olivat merkittäviä riskitekijöitä haavan paranemisen kannalta. Toukkahoidon sivuvaikutukset ovat usein psykologisia. Sekä potilaat että hoitohenkilökunta voivat kokea toukkahoidon vastenmieliseksi, ja tämä saattaa hidastaa hoitomuodon käyttöönottoa. Muita kuvattuja sivuvaikutuksia ovat haavakipu, kuume, verenvuoto ja toukkien liikkumisesta aiheutuva epämiellyttävä tunne (14). Pihkalla antimikrobisia ominaisuuksia Vanhimmat kuvaukset pihkan hyödyllisestä vaikutuksesta haavojen paranemiseen ovat peräisin muinaisesta Egyptistä, missä pihkasta valmistettua voidetta käytettiin ainakin palovammojen hoitoon (21). Suomessa ja muissa Pohjoismaissa kuusen (Picea abies) pihkasta valmistettua voidetta on käytetty erilaisten haavojen hoitoon vuosisatojen ajan (22). Pihkavoiteella on hoidettu mm. palovammoja, puhkaistuja paiseita, infektoituneita akuutteja ja kroonisia haavoja, märkiviä ihotulehduksia, kynsivallitulehduksia ja kynsisientä. Systemaattista lääketieteellistä tutkimusta pihkavoiteen vaikuttavuudesta ja vaikutusmekanismeista on tehty vasta 2000-luvulla. Lähtölaukauksena tutkimuksille olivat LL Arno Sipposen havainnot pihkavoiteen tehosta kroonisiin haavoihin Kolarin terveyskeskuksen vuodeosastolla. 2190 Suomen Lääkärilehti 24/2009 vsk 64
TIETEESSÄ 30 Sipponen A, Jokinen JJ, Sipponen P, Papp A, Sarna S, Lohi J. The evidence of beneficial effect of the resin salve in the treatment of severe pressure ulcers A prospective, randomised and controlled multi-centre trial. Br J Dermatol 2008;158:155 62. 31 Estlander T, Jolanki R, Alanko K, Kanerva L. Occupational allergic contact dermatitis caused by wood dusts. Contact Dermatitis 2001;44:213 7. 32 Färm G. Contact allergy to colophony. Clinical and esperimental studies with emphasis on clinical relevance. Acta Derm Venereol Suppl 1998;201:1 42. 33 Quain RD, Militello G, Crawford GH. Allergic contact dermatitis caused by colophony in an epilating product. Dermatitis 2007;18:96 8. 34 Hannuksela M. Hajusteallergia. Duodecim Terveyskirjaston wwwsivut: http://www.terveyskirjasto.fi/ terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=al g00129 35 Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA, Vermeulen H. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. Br J Surg 2008;95:685 92. 36 Eneroth M, van Houtum WH. The value of debridement and Vacuum- Assisted Closure (V.A.C.) Therapy in diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:S76 80. 37 Newman DJ, Cragg GM. Natural products as sources of new drugs over the last 25 years. J Nat Prod 2007;70:461 77. 38 Saloheimo P. Opi maailmanhistoriaa aspiriinin avulla. Duodecim 2008;124:1336 7. 39 Pritchard DI. Sourcing a chemical succession for cyclosporin from parasites and human pathogens. Drug Discov Today 2005;10:688 91. 40Oberlies NH, Kroll DJ. Camptothecin and taxol: historic achievements in natural products research. J Nat Prod 2004;67:129 35. 41 Hjerppe A, Seppänen S. Säärihaavan hoito, kuka maksaa ja mistä? Haava 2005;4:20 3. Sidonnaisuudet: Janne J. Jokinen, Arno Sipponen ja Jouni Lohi ovat Repolar Oy:n perustajia ja osakkeenomistajia. Heikki Salolla ei ole artikkeliin liittyviä sidonnaisuuksia. Kiitokset: Dosentti Ulla-Stina Salmiselle alipaineimuhoitokuvista ja dosentti Merja Rautiolle sieniviljelykuvisa. KUVA 3. 71-vuotias miespotilas, jolle tehtiin sepel - valtimoiden ohitusleikkaus rinnanseinämän valtimolla ja laskimo siirteillä. Säären laskimonottohaava tulehtui ja aukesi leikkauksen jälkeen, ja se hoidettiin kiinni kotihoidossa pihkavoiteella. A. Haava ennen hoidon aloittamista. B. Haava kuukautta myöhemmin. Tutkimusten perusteella pihkavoiteen ensisijainen vaikutusmekanismi on pihkan antimikrobinen ominaisuus. Bakteeriviljelykokeissa pihkalla on osoitettu olevan voimakas bakteriostaattinen vaikutus, joka kohdistuu ensisijaisesti grampositiivisiin kokkibakteereihin, kuten stafylokokkeihin, streptokokkeihin ja enterokokkeihin, sekä grampositiivisiin sauvabakteereihin, kuten arkanobakteereihin. Antimikrobinen vaikutus myös ongelmallisia sairaalainfektioita aiheuttavaan MRSA-bakteeriin ja vankomysiinille resistenttiin enterokokkiin (VRE) on kiistaton. Gramnegatiivisista sauvabakteereista Proteus vulgaris on herkkä pihkan bakteriostaattiselle vaikutukselle (23). Pihkalla on todettu antifungaalinen vaikutus tavallisimpiin ihon, hiuspohjan ja kynsien sieni-infektioita aiheuttaviin silsasieniin KUVA 4. Pihkavoiteen dermatofyyttien kasvua estävä vaikutus Trichophyton rubrum- (A) ja Trichophyton mentagrophytes (B) -viljelymaljoilla. Candida albicans -hiivasieneen pihkalla ei ole kasvua estävää vaikutusta (C). A B C eli dermatofyytteihin. Testatuista dermatofyyteistä herkkiä pihkan antifungaaliselle vaikutukselle ovat ainakin Trichophyton rubrum ja Trichophyton mentagrophytes. Sen sijaan Candida albicans-, Candida glabrata- ja Candida Suomen Lääkärilehti 24/2009 vsk 64 2191
Haavojen paikallis - hoitoon on tarjolla paljon valmisteita, mutta tutkimus - näyttöä niiden vaikuttavuudesta on vähän. krusei -hiivasieniin pihka ei näytä tehoavan (kuva 4). Pihkavoiteesta liukenee veteen hartsihappoja, joihin ainakin osa pihkavoiteen antibakteerisista ominaisuuksista perustuu (24). Pihkassa lienee kuitenkin useita bakteerien jakautumiseen sekä haavojen paranemiseen vaikuttavia komponentteja. Muita pihkavoiteesta veteen liukenevia molekyylejä ovat lignaanit sekä kumaarihappo (p-hydroksikanelihappo) (25). Lignaaneilla tiedetään olevan antioksidanttisia, vapaiden radikaalien haitallisia soluvaikutuksia estäviä ominaisuuksia (26). Elektronimikroskooppisten ja elektrofysiologisten tutkimusten perusteella pihkavoide vaikuttaa grampositiivisten bakteerien soluseinään, sillä se häiritsee soluseinän elektrolyytti- ja rasvahappotasapainoa sekä energia-aineenvaihduntaa (27). Ensimmäiset havainnot pihkavoiteen tehosta julkaistiin tapausselostuksina infektoituneista leikkaus- ja painehaavoista (28,29) (kuva 3). Vuonna 2005 aloitettiin Lääkelaitoksen ja Lapin sairaanhoitopiirin tutkimuseettisen toimikunnan luvalla 11 terveyskeskuksen vuodeosastoilla prospektiivinen satunnaistettu potilastutkimus, jossa verrattiin pihkahoitoa hydrokuituvalmisteeseen vaikeiden painehaavojen hoidossa. Keväällä 2008 julkaistut tutkimustulokset (30) osoittivat, että painehaavat paranivat tilastollisesti merkitsevästi paremmin pihkahoitoryhmässä (92 %) kuin verrokkihoitoryhmässä (44 %) ja haavoissa infektioita aiheuttavat bakteerit saatiin tehokkaammin häädetyksi pihkahoidolla. Asianmukaisesta asetelmasta huolimatta tutkimukseen on syytä suhtautua kriittisesti, sillä tutkimusryhmät olivat pienet (pihkahoitoryhmässä 13 potilasta ja 18 painehaavaa, hydrokuituryhmässä 9 potilasta ja 11 haavaa) eikä haavojen sijaintijakauma ollut yhtenevä (verrokkiryhmässä enemmän istuinkyhmyn alueen haavoja, pihkahoitoryhmässä enemmän kantapään painehaavoja). Lisäksi painehaavoja arvioi 11 eri lääkäriä 11 eri terveyskeskuksessa, ja painehaavojen konservatiivisen hoidon mahdollisuudet terveyskeskuksissa vaihtelivat. Pihkavoiteen tunnettu haittavaikutus on viivästynyt luonnonhartsiallergia, joka ilmenee paikallisena allergisena kosketusekseemana (31). On selvää, että pihkavoidehoitoa ei pidä antaa hartsiallergisille. Luonnonhartsiallergian esiintyvyydeksi on Ruotsissa arvioitu 5 % (32) ja Yhdysvalloissa 4,6 % (33). Hartsiallergia voidaan tutkia epikutaanitestillä; tosin myös 5 30 % hajusteallergisista ihmisistä reagoi ihotesteissä luonnonhartsiin, koska hajusteissa on rakenteeltaan sitä muistuttavia aineita (34). Markkinoilla on toistaiseksi yksi suomalaisesta kuusenpihkasta valmistettu pihkavoide, ja se sai kesäkuussa 2008 EU-alueen kattavan myyntiluvan. Paikallishoidot avuksi haastavaan haavanhoitoon Akuuttien ja kroonisten haavojen hoito on haastava sarka. Syynmukaisen hoidon ohella haavaa joudutaan useimmiten hoitamaan myös paikallisesti. Minkään paikallishoitomuodon ei ole osoitettu olevan selvästi muita parempi, ja toisaalta erityisesti kroonisten haavojen luonteeseen kuuluu, että toivotun lopputuloksen saavuttaminen vain yhdellä valmisteella tai menetelmällä on käytännössä mahdotonta. Tuloksellisen paikallishoidon edellytyksenä on, että yleiset haavan paranemiseen vaikuttavat tekijät ovat kunnossa. Mikään haava ei parane, jos potilas kärsii aliravitsemuksesta, haava on jatkuvan ulkoisen paineen alla, ilman riittävää verenkiertoa tai haavapatogeenien kroonisesti infektoima. Haavan paranemiseen vaikuttavien kroonisten sairauksien hoito tulee optimoida. Alipaineimu-, toukka- ja pihkahoidosta on viime vuosina julkaistu lupaavia tutkimustuloksia sekä akuuttien että kroonisten haavojen hoidossa. Toisaalta meta-analyyseissä ja katsausartikkeleissa on lähes poikkeuksetta otettu kriittinen kanta alipaineimu- ja toukkahoidon tehoon ja todelliseen vaikuttavuuteen. Potilassarjat ovat pieniä, hoidettavat haavat ja potilasryhmät ovat hyvin heterogeenisiä tai valikoituneita, haittavaikutuksia ei välttämättä raportoida ja tutkimuksista löytyy aina metodologisia aukkoja (35,36). Pihkahoidosta on tutkimustietoa selvästi vähemmän eikä siitä toistaiseksi ole meta-analyysejä. On selvää, että haavanhoidosta tarvitaan lisää satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia ja suurempia potilassarjoja. Niin tutkijat kuin kliinistä potilastyötä tekevä lääkärikuntakin suhtautuu kriittisesti uu - 2192 Suomen Lääkärilehti 24/2009 vsk 64
TIETEESSÄ siin, eksoottisilta tai vaihtoehtoisilta kuulostaviin ja näyttäviin hoitomenetelmiin. Tämä on perusteltuakin, sillä potilaan on voitava edellyttää, että käytettävät hoitomenetelmät perustuvat näyttöön ja tutkittuun tietoon. Hoidot eivät saa olla potilaalle haitaksi, haittavaikutukset tulee olla selvillä, ne on osattava huomata ja niihin tulee kyetä reagoimaan ajoissa. Lisäksi hoitavan lääkärin tulee voida havaita käyttämänsä lääkkeen tai menetelmän teho. Toisaalta helposti unohtuu, että edelleenkin yli 70 % käytössä olevista, tieteellisesti tutkituista ja tutuista lääkkeistä sekä paikallishoitovalmisteista on luonnosta peräisin (37). Asetyylisalisyylihappo on löydetty pajun kuoresta (38), hyljinnänestolääkkeenä käytettävä rapamysiini on eristetty Pääsiäissaarilta löydetystä sädesienestä (39) ja syöpälääkkeenä sekä sepelvaltimostenteissä restenoosin estäjänä käytettävä paklitakseli on peräisin tyynenmeren marjakuusen kaarnasta (40). Näidenkin lääkkeiden alkutaival on perustunut empiirisiin havaintoihin ja ennakkoluulottomuuteen, ja myöhemmin tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet havaitun tehon myös tieteellisesti. Empiiristen kokemusten perusteella alipaineimu-, toukka ja pihkahoito täyttävät oikein asetetuin aihein paikkansa sekä akuuttien että kroonisten haavojen hoidossa. Ne eivät kilpaile rekonstruktiivisen verisuoni- tai plastiikkakirurgian kanssa eivätkä korvaa spesifisten ihosairauksien hoidossa tarvittavia lääkkeitä. Alipaineimuhoito soveltuu erityisesti erikoissairaanhoidossa toteutettavaan haavanhoitoon, ja sen tärkeimpiä käyttöaiheita ovat alaraajojen erilaiset haavaumat ja lantion alueen painehaavat. Toisaalta se sopii myös erittäin vaativaan haavanhoitoon, esimerkiksi vaikeisiin rintakehän tai vatsan alueen ongelmiin. Toukka- ja pihkahoidon antimikrobisesta tehosta on tutkimusnäyttöä, ja niiden teho infektoituneiden haavojen hoidossa vaikuttaa hyvältä. Toukka- ja pihkahoidon antimikrobinen kirjo on hämmästyttävän samankaltainen. Kaikki kolme menetelmää saattavat nopeuttaa eri mekanismeilla haavan umpeutumista. Kroonisten haavojen aiheuttamat kustannukset ja käytettyjen hoitojen kustannusvaikuttavuus ovat keskeisiä kysymyksiä haavanhoidossa. Kroonisten haavojen hoidon on arvioitu maksavat suomalaisille veronmaksajille 100 200 miljoonaa euroa vuodessa (1). Tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa laskimoperäisen säärihaavan keskimääräisiksi vuosittaisiksi hoitokustannuksiksi saatiin 6 300 euroa (41). Kun avoterveydenhuollon kotisairaanhoitaja käy hoitamassa laskimoperäistä säärihaavaa kolme kertaa viikossa, puolessa vuodessa kertyvät kustannukset ovat 3 172 euroa. Ihon suikalesiirrolla hoidetun potilaan viiden vuorokauden osastohoidon hinta oli 1 288 euroa, ja enintään kaksi kuukautta jatkuvan joka toinen viikko tehtävän polikliinisen keinoihohoidon kustannukset olivat 1 222 euroa (41). Alipaineimu-, toukka- tai pihkahoidon kustannusvaikuttavuudesta ei ole tehty tarkkoja laskelmia tai arvioita, jotka olisivat suoraan sovellettavissa suomalaisiin olosuhteisiin. Toisaalta niiden aiheuttamien kustannusten vertailu on hankalaa, koska alipaineimu- ja toukkahoito toteutetaan useimmiten sairaaloissa ja erikoistuneissa hoitoyksiköissä, kun taas pihkahoito soveltuu myös perusterveydenhuollon hoitoyksiköihin tai kotihoidoksi. Alipaineimuhoito vaatii erikoislaitteita. Toukkien käyttö on suhteellisesti halvempaa kuin alipaineimuhoito, mutta toukkien hankkiminen ulkomailta nostaa niiden hintaa. Pihkavoide valmistetaan ihmisvoimin kerättävästä luonnonmateriaalista ja ei siksi ole myöskään täysin ilmainen hoitomuoto, mutta lienee tässä katsauksessa esitetyistä hoidoista halvin. Uusien menetelmien käyttöönotto ja kehittäminen on pioneerityötä, erityisesti jos takana ei ole lääketeollisuuden tutkimus-, kehitysja markkinointikoneistoa. Tätä taustaa vasten erityisesti toukka- ja pihkahoidon tarina lähtien empiirisistä havainnoista sairaalakelpoisiksi haavanhoitomuodoiksi on vertaansa vailla. English summary www.laakarilehti.fi > in english Suomen Lääkärilehti 24/2009 vsk 64 2193