TIIVISTELMÄ SYNNYTTÄJÄN HOITO PONNISTUSVAIHEESSA - hoitotyön suositus välilihan repeämien ehkäisemiseksi (14.3.2011) Peräaukon sulkijalihaksen repeämän riskitekijöiden huomiointi Kätilön tulisi tietää ja tunnistaa sikiöön, synnyttäjään ja synnytyksen hoitoon liittyvät peräaukon sulkijaliharepeämien riskitekijät ja ennakoida ne synnyttäjän hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. (C) Kätilön tulisi tarkkailla välilihaa, sen myötäävyyttä, korkeutta, mataluutta, arpisuutta, väriä ja limakalvojen kuntoa, erityisesti silloin kun synnytykseen kasaantuu useita peräaukon sulkijalihasrepeämän riskitekijöitä (imukuppi- tai pihtisynnytys, iso sikiö, sikiön tarjontavirhe, pitkittynyt aktiivinen ponnistusvaihe). Tällöin kätilö pystyy puuttumaan tilanteeseen tukemalla aktiivisesti välilihaa ja leikkaamalla tarvittaessa episiotomian (esimerkiksi ensisynnyttäjän imukuppisynnytyksessä). (C) Synnyttäjän hoidosta vastaava kätilön tulisi seurata ulko- ja sisätutkimuksen avulla sikiön synnytysopillista asemaa eli sikiön asentoa, ryhtiä ja tarjontaa, koska sikiön tarjontavirhe on saattaa lisätä peräaukon sulkijalihaksen repeämiä. (C) Työryhmä suosittaa, että synnytystä hoitava kätilö ohjaisi synnyttäjää etunoja- tai pystyasentoon tai vaihtamaan kylkeä, kun hän epäilee sikiön avonaista tarjontaa. (D) Synnyttäjän hoidosta vastaava kätilön tulisi arvioida itse ulkotutkimuksen avulla sikiön koon, koska sikiön suuri syntymäpaino saattaa lisätä välilihan repeämiä. (C) Tämän lisäksi työryhmä suosittaa, että kätilö hyödyntäisi ulkotutkimuksen yhteydessä tarvittavia esitietoja. Esitiedot: - aiempien lasten syntymäpainot, - sf-mitan kasvu, - äidin BMI ennen raskautta, 1 Suomen Kätilöliitto Finlands Barnmorskeförbund ry www.suomenkatiloliitto.fi
- raskausajan painon nousu, - mahdollinen sokeriaineenvaihdunnan häiriö, - äidin oma syntymäpaino, - mahdollinen painoarvio ultraäänitutkimuksessa ja aiemmat kliiniset painoarviot ja uudelleensynnyttäjän oma arvio sikiön painosta verrattuna edellisiin lapsiinsa. (D) Pihti- ja imukuppisynnytyksessä kätilön tulisi yhdessä synnytyslääkärin kanssa tarkkailla välilihan myötäävyyttä, huolehtia aktiivisesti välilihan suojelusta tukemalla välilihaa, sekä kontrolloimalla sikiön pään syntymisnopeutta, koska pihti- ja imukuppisynnytys, välilihan tukematta jättäminen, riittämän näkyvyys välilihaan sekä välilihan turvotus saattavat lisätä välilihan repeämiä ja sikiön pään syntymisen kontrollointi saattaa ehkäistä repeämien syntymistä. (C) Synnytyksen ponnistusvaihetta hoidettaessa kätilöllä tulisi olla tuntuma välilihan myötäävyydestä ja/tai riittävä näkyvyys välilihan alueelle, riittämätön näkyvyys välilihaan saattaa edistää välilihan repeämän syntymistä ja välilihan tarkkailu puolestaan saattaa ehkäistä repeämiä. (C) Kätilön tulisi tehdä välilihan leikkauksen eli episiotomian vain valikoivasti ja yksilöllisesti harkiten kunkin synnyttäjän kohdalla, koska episiotomia saattaa lisätä peräaukon sulkijalihaksen repeämäriskiä.(c) Kätilön läsnäolo Kätilön tulisi olla läsnä ja synnyttäjän tukena ponnistusvaiheessa, sillä kätilön jatkuva läsnäolo ja kätilön antama tuki synnyttäjälle ilmeisesti vähentävät välilihan repeämien syntymisen ja välilihan leikkauksen todennäköisyyttä sekä pihti- ja imukuppisynnytyksiä. (B) Ponnistaminen Kätilön tulisi odottaa rauhassa sikiön tarjoutuvan osan laskeutumista ennen aktiiviseen ponnistamisen aloittamista, koska tarjoutuvan osan passiivinen laskeutumisen ilmeisesti edistää spontaania synnytystä ja vähentää riskiä imukuppi- tai pihtisynnytykseen ja sitä kautta peräaukon sulkijalihaksen repeämiä. (B) Kätilö voi kannustaa synnyttäjää kylkiasentoon ponnistusvaiheessa, koska se saattaa ehkäistä välilihan repeämiä. (C) 2
Kätilön tulisi välttää ilman perusteltua syytä synnyttäjän selinmakuuta (supiini- tai litotomia-asento), koska se saattaa lisätä välilihan repeämiä. (C) Kätilön rohkaisee varauksin synnyttäjää kyykkyasennon (ei tarkoiteta jakkarasynnytystä) käyttöön, koska kyykkyasento saattaa olla yhteydessä kolmannen asteen välilihan repeämiin. (C) Tutkimusnäyttö spontaanin ja ohjatun ponnistamisen vaikutuksista välilihan repeämien ehkäisyssä on ristiriitaista. Kätilö voi kuitenkin ohjata synnyttäjää yksilöllisesti kussakin tilanteessa harkiten ponnistamaan spontaanisti, synnyttäjän omien tuntemusten mukaan, koska spontaani ponnistaminen saattaa vähentää välilihan traumoja. (C) Veden käyttö Kätilö voi suositella veden käyttöä (mm. ammeessa tai altaassa olo) terveelle synnyttäjälle, koska siitä ei ole haittaa terveelle synnyttäjälle eikä veden käyttö lisää episiotomioita tai repeämiä. (A) Välilihan hierominen Kätilön ei ole tarpeellista tehdä välilihan hierontaa ponnistusvaiheen aikana, koska sillä ei liene vaikutusta repeämien syntymiseen. (B). Kätilö voi ohjata ensisynnyttäjää raskauden loppuvaiheessa säännöllisesti hieromaan välilihaa liukasteilla tai öljyillä, koska hieronta ilmeisesti vähentää välilihan leikkaamisen todennäköisyyttä. (B) Välilihan venyttäminen, pyörittäminen tai ns. suunnan näyttäminen ponnistusvaiheessa saattaa olla tehoton välilihan repeämien ehkäisyssä, mutta luotettava näyttö puuttuu siitä. (D) Kylmä- tai kuumapakkauksen käyttäminen Kylmäpakkauksen käytöstä ei löytynyt riittävästi tieteellistä tutkimusnäyttöä eikä suositusta voida antaa. Lämpimät kompressit välilihassa synnytyksen ponnistusvaiheessa eivät ilmeisesti vähennä 3
välilihan repeämiä, mutta niistä ei ole haittaakaan synnyttäjälle, joten kätilö voi niitä käyttää. (B) Välilihan tukemisen tekniikat Kätilön tulisi kontrolloida sikiön pään syntymisnopeutta siten, ettei sikiön pää synny liian nopeasti eikä pään luonnollisia kiertoliikkeitä estetä, koska ne saattavat ehkäistä repeämien syntymistä. (C) Vaikka välilihaa tukevan käden merkityksestä peräaukon sulkijalihaksen repeämän ehkäisyssä ei ole selkeää tutkimusnäyttöä, kätilön tulisi tukea välilihaa synnytyksen ponnistusvaiheessa, esimerkiksi kahden käden suomalaisella perinteisellä välilihan tukemistekniikalla, koska välilihan tukeminen saattaa vähentää repeämien syntymistä (D) ja koska suomalaiseen synnytystraditioon kuuluu aktiivinen välilihan tukeminen ja Suomessa peräaukon sulkijalihaksen repeämien määrät ovat matalat. Kätilöllä tulisi olla hyvä yhteistyösuhde ja kontakti synnyttäjään ponnistusvaiheessa, koska silloin hän pystyy säätelemään yhdessä synnyttäjän kanssa ponnistusvaiheen etenemistä ja ponnistamisen voimakkuutta. (Työryhmän suositus, D) Episiotomia Kätilön tulisi ensisijaisesti välttää episiotomian leikkaamista ja leikata episiotomia vain valikoivasti, koska välilihan vaurioitumattomuus on silloin todennäköisempää. (A) Jos episiotomia joudutaan leikkaamaan, kätilön tulisi tehdä se lateraalisesti synnyttäjän oikealle puolelle, kello seitsemän-kahdeksan kohdalle (ks. kuva 1), sillä mitä enemmän leikkaus suuntautuu peräaukkoa kohti, sitä suuremmaksi repeämäriski saattaa kasvaa (C). 4
Kuva 1. Episiotomiatyypit ja episiotomian leikkauskohdat: a=lateraalinen, b=mediolateraalinen, c= mediaalinen episiotomia Kohdun pohjasta painaminen Kätilön tulisi välttää kohdun pohjasta painamista, koska se saattaa lisätä välilihan repeämiä. (C) 9 Suomen Kätilöliitto Finlands Barnmorskeförbund ry www.suomenkatiloliitto.fi