Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä Päivitetty 22.9.2014 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.käypähoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö Kariesta hallitaan (katso lisätietoja kappaleesta Karieksen hallinta) ensisijaisesti terveellisin elintavoin, joihin kuuluvat hampaiden harjaus fluorihammastahnalla kahdesti päivässä säännöllinen ateriarytmi, johon ei liity aterioiden välistä napostelua veden käyttäminen janojuomana pikkulasten suojaaminen varhaiselta mutans-streptokokkitartunnalta. Karieksen hallintaa edistävät elintavat tulee juurruttaa jo varhaislapsuudessa, jolloin niiden omaksuminen on helpointa. Kaikenikäisillä tulee olla mahdollisuus myös elää suunterveyden kannalta turvallisessa ympäristössä, tehdä terveellisiä valintoja ja saada yhteisöltä hyvän terveyskäyttäytymisen malleja. Kariesvaurioiden ilmaantuminen aiheutuu useimmiten siitä, että potilaan elintavat ovat suosineet hampaiden reikiintymistä, mutta syynä voi myös olla, että hampaiden reikiintymisriski on suurentunut esimerkiksi syljeneritystä vähentävän sairauden tai lääkityksen vuoksi. Jos aktiivisia kariesvaurioita havaitaan, niiden syntyyn johtaneet syytekijät on selvitettävä ja vaurioiden eteneminen pysäytettävä. Potilasta tuetaan myös elintapojen kohentamisessa. Suunterveyden ammattihenkilön tulee puhdistaa vauriokohdat ja käsitellä ne fluorilakalla hoidon alussa ja seurantakäyntien yhteydessä. Käsittelyjä jatketaan, kunnes vauriot ovat pysähtyneet, ellei paikkaushoitoon turvautuminen ole osoittautunut välttämättömäksi. Kouluikäisillä pysyvien poskihampaiden purupintojen uurteissa esiintyvät alkavat aktiiviset kariesvauriot voidaan ennen vaurion kavitoitumista pysäyttää pinnoit- tamalla, jos vaurion etenemistä ei ole onnistuttu pysäyttämään purupintojen puhdistusta tehostamalla ja paikallisin fluorikäsittelyin. Suunterveyden ammattihenkilön tekemien toimenpiteiden teho on kuitenkin lyhytaikainen. Pitkällä aikavälillä kariesvaurioiden pysäyttäminen onnistuu ainoastaan yhteistyössä potilaan kanssa. Ammattihenkilön kanssa suunniteltujen yksilöllisten ohjeiden mukaan tehtävään kariesvaurioiden pysäyttämiseen kuuluvat harjaus fluorihammastahnalla kahdesti päivässä (ja tarvittaessa hammasvälien puhdistaminen erikseen) siten, että kiinnitetään erityistä huomiota vauriokohtien pysymiseen puhtaina aterioiden säännöllisyys ja veden käyttäminen janojuomana ksylitolituotteiden käyttö ainakin kolmen syömiskerran päätteeksi (yhteensä 5 g/päivä) hammastahnan lisäksi mahdollisesti myös muiden fluorivalmisteiden käyttö omahoitona. Huoltajien pitää valvoa yläkouluikään asti, että heidän lastensa hampaat tulevat riittävän puhtaiksi. Samoin on huolehdittava sellaisten henkilöiden suuhygieniasta, jotka eivät syystä tai toisesta kykene huolehtimaan siitä itse. Erityisesti on järjestettävä laitospotilaiden ja kotihoidossa olevien päivittäinen suun puhdistus. Elämänkaaren alussa ja lopussa omahoidon toteuttamisesta ovat vastuussa huoltajat ja hoitajat. Kariesvaurioiden pysäyttämisen onnistuminen on kliinisesti havaittavissa siitä, että aktiivisia kariesvauriota ei enää ole eikä reikiintymiselle alttiilla hammaspinnoilla ole pitkään kehittynyttä jäännösplakkia. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
Tavoite Suosituksen tavoitteena on ohjata suunterveyden ammattihenkilöitä toimimaan niin, ettei hampaisiin tulisi kariesvaurioita, etenkään sellaisia, jotka edellyttävät korjaavaa hoitoa. Toisena tavoitteena on saada ihmiset osallistumaan itse karieksen hallintaan terveellisten elintapojen ja riittävän omahoidon avulla. Omahoitoon perustuva karieksen hallinta on kustannustehokasta sekä yksilöille että terveyspalvelujärjestelmälle. Kolmantena tavoitteena on saada päättäjät toimimaan niin, että elinympäristö on terveellinen myös karieksen hallinnan näkökulmasta. Aiheen rajaus Suositukseen on koottu karieksen hallintaan liittyvät kaikille ikäryhmille yhteiset asiat. Lisäksi käsitellään jonkin verran ikäkausi- ja erityisryhmäkohtaisia kysymyksiä. Kariesvaurioiden korjaavaa hoitoa ei käsitellä. Kohderyhmät Suosituksen kohderyhmät ovat suunterveyden ammattihenkilöt ja heidän potilaansa neuvoloiden sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuollon työntekijät työterveyshuollon ammattihenkilöt ravitsemusterapeutit lasten ja nuorten vanhemmat tai muut huoltajat lapsia, vanhuksia ja erityisryhmiin kuuluvia hoitavat päättäjät ja sosiaali-, opetus-, liikunta- ja terveystoimen sekä ruokapalvelun työntekijät, joilla on mahdollisuus vaikuttaa elinympäristön terveellisyyteen. kolmannen sektorin, kuten urheiluseurojen ja seurakuntien, työntekijät. Määritelmät Karies Karies on infektiosairaus, joka aiheuttaa eriasteisia hampaan kovakudosvaurioita. Vaurioiden ilmaantuminen ja laajuus riippuvat suun mikrobiston koostumuksesta ja organisoitumisesta, ravinnosta, hampaan vastustuskyvystä, syljen määrästä ja ajasta, jonka hampaan pinta on pitkään kehittyneen plakin peittämä. Asiayhteyden mukaan plakista käytetään tässä suosituksessa myös termejä biofilmi ja jäännösplakki. Hampaan reikiintyminen Hammas saattaa reikiintyä, jos sen pinnalle muodostuva biofilmi saa kehittyä häiriöttä. Sokerien tai muiden helposti fermentoituvien hiilihydraattien käytön myötä tietyt bakteerit tuottavat biofilmiin ja hampaan pinnalle happoja. Tällaisille bakteereille (mutans-streptokokit, tietyt laktobasillilajit ja tietyt niin sanotut nonmutans-streptokokit ja Actinomyces-lajit ym.) on yhteistä hapontuottokyky ja kyky sietää happoja [1]. Hapot liuottavat hampaan pinnalta mineraaleja, jolloin hampaan pinta pehmenee (demineralisaatio). Demineralisaation syytekijöiden poistuessa mineraalit voivat saostua ja hampaan pinta kovettua uudestaan (remineralisaatio). Karieksen hallinta Karieksen hallinta tarkoittaa, että hampaan pinnan mineraalien liukenemisen ja saostumisen välistä tasapainotilaa pidetään yllä siten, ettei liukeneminen pääse hallitsevaksi ja hampaisiin synny reikiä. Karieksen päivittäiseen hallintaan kuuluvat hyvä suuhygienia, fluorin käyttö, säännöllinen ateriarytmi ja helposti fermentoituvien hiilihydraattien tiheän käytön välttäminen. Tällaisia hiilihydraatteja ovat esimerkiksi sakkaroosi, fruktoosi ja tärkkelyssiirappi. Suun terveydenhuollossa karieksen hallintaan liittyvät myös kariesvaurioiden varhainen havaitseminen, niiden aktiivi- 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 suuden arviointi ja aktiivisten vaurioiden etenemisen pysäyttäminen. Olennainen osa kariesvaurioiden etenemisen pysäyttämistä on se, että suunterveyden ammattihenkilö antaa ohjeita sellaisista asioista, joissa potilaan pitää kohentaa elintapojaan ja omahoitoaan (suuhygienia, fluorin käyttö ja ruokatottumukset). Pysäytyshoidon avulla pyritään hammaskudokseen kajoamatta säilyttämään hampaan pintarakenne ja palauttamaan hampaan mineraalitasapaino. Hampaiden reikiintymisen esiintyvyys Lasten hampaiden reikiintyminen on Suomessa varsin yleinen ongelma. Reikiintyneitä, paikattuja tai karieksen vuoksi poistettuja hampaita oli 5-vuotiailla vuonna 2003 keskimäärin 0,9, 12-vuotiailla 1,2 ja 17-vuotiailla 4,0 [2]. Vuonna 2011 toteutetussa varusmiesten suun terveystutkimuksessa tutkituilla oli keskimäärin 4,1 DMF-hammasta (reikiintynyttä, karieksen vuoksi puuttuvaa tai paikattua hammasta). Korjaavaa hoitoa vaativia kariesvaurioita oli keskimäärin 1,4, kun viisaudenhampaita ei otettu huomioon. Lähes puolella varusmiehistä (45,1 %) oli ainakin yksi korjausta vaativa kariesvaurio. Kariesvauriot olivat jakautuneet epätasaisesti siten, että noin 30 %:lla varusmiehistä oli 90 % kaikista korjaavaa hoitoa vaativista hampaista [3]. Vuonna 2002 ensimmäisen vuoden yliopisto-opiskelijoista 72 %:lla oli dentiiniin ulottuvia kariesvaurioita tai paikkoja. Keskimäärin heillä oli 2,9 karieksen vaurioittamaa hammasta [4]. Terveys 2000 -tutkimuksen aineistossa joka kolmannella vähintään 30-vuotiaalla suomalaisella oli ainakin yksi karieksen vuoksi korjaavaa hoitoa vaativa hammas [5]. Korjaavaa hoitoa vaativia kariesvaurioita yli kahdessa hampaassa oli 10 %:lla kaikista hampaallisista aikuisista. Korjaavaa hoitoa vaativia kariesvaurioita esiintyi naisilla keskimäärin vähemmän kuin miehillä. Yli 64-vuotiaista 39 %:lla oli vähintään yksi paikkaushoitoa vaativa hammas. Terveys 2011 -aineistossa korjaavaa hoitoa vaativia kariesvaurioita oli noin viidenneksellä pohjois- ja eteläsuomalaisista, miehillä yleisemmin (28 %) kuin naisilla (14 %) [6]. Pitkäaikaishoidossa olevista yli 60-vuotiaista 37 %:lla on todettu paikkaushoidon tarvetta [7]. Hampaiden harjaus Vaikka vähintään kaksi kertaa päivässä hampaansa harjaavien osuus on kasvanut 2000-luvulla, suomalaisten hampaiston puhdistukseen liittyvät tavat ovat kansainvälisessä vertailussa osoittautuneet melko huonoiksi. Harjaussuositus toteutuu alle puolella pikkulapsista: 45 %:lla 2-vuotiaista [8], 39 %:lla 3-vuotiaista ja 41 %:lla 5-vuotiaista [9]. Vaikka kouluikäisten harjaustottumukset ovat parantuneet 2000-luvulla, harjaussuositus toteutuu edelleen vain alle puolella pojista ja noin kahdella kolmasosalla tytöistä. * Lukuvuonna 2009/2010 toteutetussa WHO-Koululaistutkimuksessa 49 % 11-vuotiaista, 47 % 13-vuotiaista ja 43 % 15-vuotiaista pojista ilmoitti harjaavansa hampaansa vähintään kaksi kertaa vuorokaudessa. Tytöillä vastaavat osuudet olivat 61 % (11-vuotiaat), 64 % (13-vuotiaat) ja 70 % (15-vuotiaat) [10]. * Hampaansa kahdesti päivässä harjaavien osuus vaihtelee toisen asteen opiskelijoilla voimakkaasti koulutyypeittäin: lukion 1. ja 2. vuosikurssin opiskelijoilla osuus oli 63 % ja ammattioppilaitosten vastaavilla vuosikursseilla 43 % [11]. (Ks. lisätietoja THL:n toteuttaman kouluterveyskyselyn tuloksista www.thl.fi) * Ammattikorkeakouluopiskelijoista hampaansa harjasi kahdesti päivässä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
54 % miehistä ja 79 % naisista. Korkeakouluopiskelijoilla vastaavat luvut olivat 62 % ja 79 % [12]. Suomalaisista 30 vuotta täyttäneistä miehistä 45 % ja naisista 76 % ilmoitti vuonna 2000 harjaavansa hampaansa vähintään kahdesti päivässä [5]. Vuonna 2011 vastaavat osuudet olivat 53 % ja 81 % [13]. Aikuisväestöllä hampaiden harjaustekniikassa on ilmeisesti puutteita: näkyvää plakkia esiintyi 60 %:lla niistä, jotka ilmoittivat harjaavansa hampaansa kahdesti päivässä [5]. Riskitekijät Yleiset tekijät Henkilöt, joiden hampaisiin on aiemmin tullut reikiä, ovat keskimäärin muita alttiimpia saamaan uusia reikiä. Elintavat Varhain omaksutut hyvät suuhygieniatottumukset ja fluorihammastahnan päivittäinen käyttö liittyvät hampaiden terveenä pysymiseen. Riittämätön puhdistaminen altistaa hampaat kariesvaurioille [14]. Sokerien tai muiden helposti fermentoituvien hiilihydraattien tiheään toistuva nauttiminen altistaa hampaat reikiintymiselle. Pitkään jatkuva lapsentahtinen imetys saattaa lisätä hampaiden reikiintymistä varhaislapsuudessa, jos suun olot muutoinkin suosivat reikiintymistä [15 17]. Pitkään jatkuva huvitutin käyttö saattaa lisätä hampaiden reikiintymistä [18]. Ikäkausi Hampaiden reikiintymisen kannalta kriittisiä ikäkausia ovat 0,5 2 vuoden ikä (maitohampaiden puhkeamiseen liittyvä suuri riski mutans-streptokokkien kolonisoitumiseen) 5 7 vuoden ikä (pysyvien ensimmäisten poskihampaiden puhkeaminen) 10 13 vuoden ikä (pysyvien toisten poskihampaiden puhkeaminen). Lapset, joiden suun mikrobistossa on jo 2-vuotiaana mutans-streptokokkeja, saavat reikiä keskimäärin nuorempina ja enemmän kuin lapset, joiden hampaiden pinnoille mutans-streptokokit eivät ole kolonisoituneet [19, 20]. Äiti on lapsen tärkein mutans-streptokokkien tartuntalähde [21, 22], mutta tartunnan saaminen myös muilta läheisiltä on mahdollista [22 24]. Sokeripitoisten juomien ja makeisten tavaksi tullut nauttiminen edistää mutansstreptokokkien kolonisoitumista lapsen suuhun [25, 26]. Pysyvien poskihampaiden osalta kriittinen vaihe kestää siihen asti kun hampaat puhkeavat purentaan [27]. Sosioekonominen asema ja elämäntilanteet Heikossa sosioekonomisessa asemassa olevien perheiden lasten hampaat reikiintyvät keskimäärin enemmän kuin muiden lasten [20, 28, 29]. Maahanmuuttajaperheissä hampaiden reikiintyminen on yleisempää kuin perusväestössä [28, 30, 31]. Jos elintavat muuttuvat reikiintymistä suosiviksi, hampaiden reikiintymisestä voi tulla ongelma myös henkilölle, jolla ei aiemmin ole juuri ollut reikiä hampaissaan. Hampaille haitallisia elintapojen muutoksia voi liittyä elämän murrosvaiheisiin tai kriiseihin, joita ovat esimerkiksi murrosikä kotoa muuttaminen varusmiespalvelus raskaus parisuhteen päättyminen tupakoinnin lopettaminen oma tai lähiomaisen vakava sairastuminen. Syljenerityksen väheneminen tai loppuminen saattaa johtaa hampaiston rajuun reikiintymiseen. Tietyt sairaudet (esim. diabetes ja Sjögrenin oireyhtymä), lääkitykset (esim. uni-, masennus- ja rauhoittavat lääkkeet, jotkin kipulääkkeet, antihistamiinit, astma- ja yskänlääkkeet, sydän- ja verenpainelääkkeet 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 ja solunsalpaajat) ja hoidot (leukojen alueen sädehoito) voivat altistaa hampaiden reikiintymiselle vähentämällä tilapäisesti tai pysyvästi syljeneritystä tai heikentämällä syljen laatua [32]. Mitä useampaa lääkettä potilas käyttää, sitä todennäköisempiä ovat myös syljenerityksen väheneminen ja reikiintymisriskin kasvaminen. Hammashoitopelko ja siihen usein liittyvä huono hoitomyöntyvyys saattavat lisätä hampaiden reikiintymistä [33 35]. Paikalliset tekijät Kariesvauriot syntyvät sellaisiin kohtiin, joissa kariesbakteereita sisältävä biofilmi saa hampaiden puutteellisen puhdistamisen vuoksi kehittyä häiriintymättä [36, 37]. Näitä kohtia ovat hampaiden purupintojen uurteet, erityisesti hampaiden puhkeamisen aikana hampaiden välipinnat ienrajat hampaiden paljastuneet juuripinnat oikomiskojeiden ja irtoproteesien viereiset alueet. Mineralisaatiohäiriöt suurentavat reikiintymisriskiä erityisesti ensimmäisissä pysyvissä poskihampaissa [38]. Kariesvaurioiden havainnointi Yksilöllinen karieksen hallinnan suunnittelu edellyttää reikiintymisriskin arvioimisen lisäksi kariesvaurioiden syvyyden ja aktiivisuuden tarkkaa havainnointia. Havainnointi on suositeltavaa tehdä näönvaraisesti käyttäen apuna kuituvaloa ja röntgenkuvausta. Varhainen vaurioiden havainnointi ja riskitekijöiden huolellinen selvitys edistävät vaurioiden etenemisen pysäyttämistä. Näönvarainen tarkastus ja kariesvaurioiden luokittelu Kliinisten merkkien avulla voidaan arvioida vaurion syvyyttä. Niihin perustuvalla ICDAS-luokituksella (International Caries Detection and Assessment System) on myös mahdollista lisätä näönvaraisen tutkimuksen luotettavuutta [39, 40]. Näönvaraisella tarkastuksella voidaan kohtalaisen luotettavasti arvioida, onko vaurio etenevä (aktiivinen) vai pysähtynyt tai hitaasti etenevä (inaktiivinen) [41, 42] B. Etenevien varhaisten kiillekariesvaurioiden ominaispiirteitä ovat vaalea väri, liitumainen ja karhea pinta sekä epätarkkarajaiset reunat. Etenevät kariesvauriot ovat usein bakteeriplakin peitossa. Sileillä pinnoilla, välipinnat mukaan lukien, vauriot ovat yleensä lähellä tulehtunutta ientä. Pysähtyneiden vaurioiden pinta on yleensä kova ja kiiltävä, ja se saattaa olla väriltään tumma. Näönvaraisen tarkastuksen yhteydessä on hyvä tunnustella kevyesti ja pinnan suuntaisesti hampaan pintaa pallopäisellä ientaskumittarilla tai sondilla. Kohtisuora voima vaurioittaa helposti pintarakennetta. Kuituvalo Kuituvalo (FOTI) saattaa olla hyödyllinen apuväline pysyvien hampaiden vaurioiden havaitsemisessa [43] C. Kuituvalon käytöllä ei kuitenkaan voida korvata röntgenkuvausta. Kun hammasta valaistaan joko posken tai suulaen puolelta, voidaan hammaskudoksen läpi johtuvaa valoa tarkkailemalla havaita karieksen vaurioittama hammaskudos, joka erottuu terveestä hammaskudoksesta tummana. Menetelmä on helppokäyttöinen ja halpa. Digitaalisella kuituvalolaiteella (DIFOTI) voidaan tallentaa tietokoneen muistiin kuva kuituvalon valaisemasta hampaasta. Menetelmä saattaa helpottaa sekä vaurion diagnostiikkaa että sen seurantaa, mutta tutkimusnäyttöä sen hyödyllisyydestä on toistaiseksi vähän [43] C. Laite on myös melko kallis, mikä saattaa rajoittaa sen käyttöä. Röntgenkuvaus Bitewing-kuvaus, auttaa havaitsemaan erityisesti sivualueen hampaiden välipintojen kariesvaurioita sekä pysyvissä [44, 45] B että maitohampaissa [46] C. Bitewing-kuvien ottaminen on aiheellista Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
varsinkin lapsilla ja nuorilla, jos näönvaraisessa tarkastuksessa löytyy yksikin kiilteen läpäissyt vaurio. Vaikkei näönvaraisessa tarkastuksessa havaittaisi yhtään kiilteen läpäissyttä kariesvauriota, kuvaus voi myös olla paikallaan, jos on syytä epäillä, että potilaalla on piileviä kariesvaurioita ja hänellä on hampaistossaan eteneviä alkavia kariesvaurioita potilaan taustatiedoissa on karieksen riskitekijöitä potilaalta ei ole vuosiin otettu röntgenkuvia [47, 48] B. Kariesvaurioiden etenemisen seuraamiseksi ei pidä ottaa röntgenkuvia useammin kuin kerran vuodessa, vaikka kariesvaurioiden epäillään olevan nopeasti eteneviä. Röntgenkuvausta ei myöskään voida käyttää seulontamenetelmänä, vaan sille on oltava hoitoon liittyvä peruste. Laserfluoresenssi Laserfluoresenssi saattaa olla käyttökelpoinen alkavien kariesvaurioiden etenemisen ja pysäytyshoidon onnistumisen seurantaan [49, 50] C, ja siitä saattaa olla apua potilaan motivoinnissa ja tarkastusvälin pituuden määrityksessä. Menetelmää voitaneen käyttää näönvaraisen havainnoinnin tukena purupintojen kariesvaurioiden havainnoinnissa [43] C. Paikkauspäätöksiä ei tule tehdä yksinomaan laserfluoresenssiarvojen perusteella. Karieksen hallintatoimet Elintavat ja omahoito Karieksen hallintaan osana jokapäiväistä elämää kuuluvat hampaiden huolellinen puhdistus fluorihammastahnaa käyttäen kaksi kertaa päivässä ravinnon nauttiminen suunnitelluilla aterioilla (ks. valtion ravitsemusneuvottelukunnan ravitsemussuositukset www.ravitsemusneuvottelukunta.fi) veden käyttö janojuomana pikkulasten suojaaminen varhaisel- ta mutans-streptokokkitartunnalta. Terveelliset elintavat tulisi omaksua jo varhaislapsuudessa. Vastuu terveellisten elintapojen opettamisesta on lapsen huoltajilla, koska heidän antamansa malli on keskeinen terveellisen elämäntavan juurruttamisessa. Kotien on myös saatava tukea neuvoloista, suun terveydenhuollosta ja muilta toimijoilta, kuten päivähoidosta, koulusta, harrastustoiminnasta ja muusta terveydenhuollosta. Suun terveydenhuollon opastusta ja apua tarvitaan, jotta läheiset ja muut toimijat saadaan turvaamaan riittävä päivittäinen omahoito, kun kyky itsestä huolehtimiseen on heikentynyt esimerkiksi ikääntymisen, vamman tai sairauden vuoksi. Suuhygieniasta huolehtiminen on osa yleisterveydestä huolehtimista. Huono suuhygienia näyttää olevan yhteydessä tavallista suurempaan sydän- ja verisuonitautiriskiin [51, 52] ja syöpäkuolleisuuteen [53 55]. Hengityskonepotilailla suuhygieniasta huolehtiminen näyttää pienentävän keuhkokuumeeseen sairastumisen riskiä [56]. Hampaiden huolellinen puhdistus Kaikkien vähintään 3-vuotiaiden hampaat pitää harjata kaksi kertaa päivässä (joko itse tai avustajan toimesta) [57] B fluorihammastahnaa käyttäen [58, 59] A. Myös alle 3-vuotiaiden hampaat tulee harjata kahdesti päivässä, mutta siten, että fluorihammastahnaa käytetään vain toisella harjauskerroista. Karieksen hallinnan kannalta ei ole kovin suurta merkitystä sillä, harjataanko hampaat aamulla ennen aamiaista vai sen jälkeen. Illalla taas hampaat on hyvä harjata viimeiseksi ennen nukkumaanmenoa. Puhkeavien tai vastapuhjenneiden poskihampaiden purupinnat tulee puhdistaa erityisen huolellisesti. Reikiintymisen kannalta kriittinen vaihe kestää siihen asti kun hampaat osallistuvat purentaan. Puhkeavien poskihampaiden purupintojen puhdistaminen on neuvottava erikseen sekä lapsille 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 että heidän huoltajilleen. Motoriset taidot ovat vasta kouluiässä kehittyneet sellaiselle tasolle, että lapsi kykenee itsenäisesti puhdistamaan hampaansa. Huoltajien tulee kuitenkin valvoa yläkouluikään asti, että hampaat tulevat riittävän puhtaiksi [60] C. Tuloksen voi tarkistaa apteekeista saatavien väritablettien avulla. Hammasvälien puhdistaminen hammaslangalla vähintään kahdesti viikossa on lapsilla tarpeen, jos hampaiden väleissä on ientulehdusta tai välipinnoilla on kariesvaurioita tai paikkoja. Yläkouluikäisten ja aikuisten on hyvä puhdistaa hammasvälinsä päivittäin. Suunterveyden ammattihenkilö avustaa tarvittavien välineiden valinnassa ja käytössä. Sähköhammasharjalla hampaat puhdistuvat paremmin kuin tavanomaisella harjalla [61] B. Läheisten tai hoitajien on huolehdittava niiden henkilöiden suuhygieniasta, jotka eivät syystä tai toisesta kykene huolehtimaan siitä itse. Tähän kuuluu myös laitos- ja kotihoidossa olevien päivittäinen suun puhdistus. Fluorihammastahnan käyttö Kaikkien vähintään 3-vuotiaiden hampaat pitää harjata kaksi kertaa päivässä (joko itse tai avustajan toimesta) fluorihammastahnaa käyttäen [58, 59] A. Myös alle 3-vuotiaiden hampaat harjataan kahdesti päivässä, mutta siten, että fluorihammastahnaa käytetään vain toisella harjauskerroista. Suuta ei tule huuhdella harjauksen jälkeen voimakkaasti. Huuhtelu pienentää syljen fluoripitoisuutta, mikä saattaa heikentää fluorihammastahnan tehoa [62, 63] C. Hammastahnassa on hyvä olla fluoridia vähintään 1 000 ppm (0,1 %). Ks. TAU- LUKKO 1. Suomessa markkinoitavissa aikuisten hammastahnoissa on lähes poikkeuksetta ainakin kyseinen fluoripitoisuus. Tahnan sisältämän fluorin vaikutusta hampaistossa saadaan tehostetuksi lisäämällä harjauskertoja ja tahnan määrää, purskuttelemalla tahna-sylkivaahtoa ja pidättäytymällä syömisestä ja juomisesta parin tunnin ajan harjauksen jälkeen. Tämä on suositeltavaa kouluikäisille ja sitä vanhemmille, joiden hampaiden reikiintymisriski on suurentunut. Fluorihammastahnan käyttö aloitetaan, kun lapsen ensimmäiset hampaat puhkeavat. Alle kouluikäisillä tulee hammasfluoroosin ehkäisemiseksi noudattaa varovaisuutta fluorihammastahnan [64 66] B ja muiden fluorivalmisteiden [67] B käytössä ja niiden annostelua tulee valvoa. Alle 3-vuotiaille on suositeltavaa annostella kerran päivässä sipaisu fluorihammastahnaa, jossa on 1 000 1 100 ppm fluoridia. 3 5-vuotiaille on suositeltavaa annostella kahdesti päivässä lapsen pikkusormen kynnen kokoinen nokare hammastahnaa, jossa on 1 000 1 100 ppm fluoridia. * Jos käyttöveden fluoridipitoisuus on yli 0,7 mg/l (0,7 ppm) mutta alle 1,5 mg/l, alle 6-vuotiaille suositellaan tahnaa, jonka fluoridipitoisuus on enintään 500 ppm. * Jos käyttöveden fluoridipitoisuus on yli 1,5 mg/l, fluorihammastahnan käyttöä alle 6-vuotiaille ei suositella. 6-vuotiaat ja sitä vanhemmat voivat käyttää 0,5 2 cm:n kokoista nokaretta aikuisten hammastahnaa, jossa on 1 450 ppm fluoridia. Aikuisten hammastahnoista esimerkiksi valkaisevat tai hammaskiven muodostumista ehkäisevät tahnat eivät sovellu lasten käyttöön. Fluorihammastahnaa kahdesti päivässä käyttävän alle 6-vuotiaan lapsen ei tule omahoitona käyttää muita fluorivalmisteita [67]. Jos lapsi saa ison annoksen fluoria, tulee toimia Myrkytystietokeskuksen ohjeiden mukaan. Tarvittaessa tulee ottaa yhteyttä Myrkytystietokeskukseen (puh. suora 09 471 977, vaihde 09 4711). Suunnitellut ateriat Säännölliset ruoka-ajat ja monipuolinen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 1. Fluorihammastahnan käyttösuositus. Ikäryhmä Harjauskerrat/vrk Tahnan määrä Fluoridipitoisuus (ppm) Alle 3-vuotiaat 2 kertaa päivässä Hyvin pieni (sipaisu). Tahnaa käytetään vain kerran päivässä 1 000 1 100 3 5-vuotiaat 2 kertaa päivässä Lapsen pikkusormen kynnen kokoinen nokare 1 000 1 100 Vähintään 6-vuotiaat 2 kertaa päivässä 0,5 2 cm 1 450 ruokavalio suojaavat hampaita reikiintymiseltä [68 70] B ja ylläpitävät tasaista energian saantia (valtion ravitsemusneuvottelukunnan ravitsemussuositus). Sokeria tai muita helposti fermentoituvia tuotteita ei tule käyttää usein, ja niiden käyttö tulee rajoittaa aterioiden yhteyteen [71 76] B. Sokereiden osuuden kokonaisenergiasta eli energiaprosentin (E %) tulisi olla alle 10 %. Ks. lisätietoja valtion ravitsemusneuvottelukunnan ravitsemussuosituksista. Runsas sokerin käyttö heikentää ruokavalion laatua ja ravintotiheyttä, koska puhdistettu sokeri sisältää vain energiaa muttei lainkaan suojaravintoaineita. Runsaasti sokeria sisältävät tuotteet on hyvä korvata vastaavilla vähän sokeria sisältävillä tai sokerittomilla tuotteilla. * Aikuisilla tärkeimmät lisättyjen sokerien lähteet ovat makeutesokeri, makeiset, juomat ja kahvileivät. Ks. Finravinto 2007 -tutkimus www.julkari.fi * Lapsilla tärkeimmät lisättyjen sokerien lähteet ovat makeutetut maitotuotteet, kuten jogurtit, sokeroidut juomat ja mehut, makeiset ja suklaa, leivonnaiset, aamiaismurot, jälkiruoat ja sokeroitu kaakao. Pikkulapsia ei pidä totuttaa sokeristen tuotteiden syöntiin eikä juontiin. * Jos makeisten tai muiden napostelutuotteiden käyttöä ei saada kohtuul- lisena sovitetuksi aterioiden yhteyteen, niiden käyttö on syytä rajoittaa yhteen herkutteluhetkeen viikossa. Tällöinkin sokerien osuuden kokonaisenergiasta tulee olla alle 10 %. Pussillinen makeisia (100 g) vastaa energiamäärältään lapsen lounasateriaa ja 200 g:n suklaalevy koko päivän energiantarvetta [77]. Sokeripitoiset tuotteet vievät helposti ruokahalun ja vähentävät muun, täysipainoisemman ruoan osuutta ruokavaliossa. Myöskään perunalastuja tai muita samankaltaisia naposteltavia ei tule nauttia usein [69], koska ne tarttuvat hampaisiin ja aiheuttavat pitkäkestoisen happohyökkäyksen. Sokerialkoholien, stevian ja muiden makeutusaineiden käyttö ei lisää hampaiden reikiintymistä. Ksylitoli jopa ehkäisee hampaiden reikiintymistä [78 82] B. Päivittäinen ksylitolipurukumin tai -pastillien käyttö (vähintään 5 g ksylitolia) syönnin jälkeen on suositeltavaa ennen pysyvien hampaiden puhkeamista tai niiden puhjetessa [78 82] B. Ksylitolin käyttö on hyvä aloittaa pienillä annoksilla, sillä runsas käyttö voi aluksi aiheuttaa vatsavaivoja. Purukumia voi antaa lapselle, kun hän oppii pureskelemaan sitä nielemättä, yleensä noin 3 vuoden iässä. Pikkulasten on hyvä imeskellä pastilli ja pureskella purukumia 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 valvotusti paikallaan ollen. Purukumi laitetaan roskiin 2 5 minuutin pureskelun jälkeen. Myös kovat juustot ja suolaamattomat, sokeroimattomat ja muuten kuorruttamattomat pähkinät saattavat syönnin jälkeen nautittuna suojata hampaita reikiintymiseltä [83]. Niiden käyttö on kuitenkin syytä pitää kohtuullisena, koska ne sisältävät paljon energiaa ja juustot myös kovaa rasvaa. Vesi janojuomana Janojuomaksi suositellaan tavallista vesijohtovettä. Myös maustamaton hiilihapollinen tai -hapoton pullovesi käy. Maustettuihin vesiin tulee suhtautua varauksellisesti, sillä ne saattavat sisältää hampaita syövyttäviä happoja tai sokeria. Veden käyttöön janojuomana kannattaa totutella jo varhain. Imeväisikäisillä tilkkanen vettä imetyksen tai muun ruokailun jälkeen on hyvä tapa totuttaa lapsi veden juontiin. Sokeria sisältävät tai happamat juomat ovat hampaille haitallisia [84 87] B. Ks. lisätietoja valtion ravitsemusneuvottelukunnan juomasuosituksista ja raportista Juomat ravitsemuksessa. Juoman sisältämä sokeri (myös fruktoosi) lisää hampaiden reikiintymistä. Hapan juoma voi usein nautittuna syövyttää hampaiden pintoja eli aiheuttaa hammaseroosiota, sisältääpä se sokeria tai ei. Hampaiden kannalta haitallisimpia happoja ovat sitruunahappo, omenahappo ja fosforihappo. Pikkulasten karieksen hallinnassa erityisesti huomioitavia asioita Mutans-streptokokkitartunnan välttäminen Mutans-streptokokkitartuntaa voidaan ehkäistä välttämällä toisen ihmisen syljen suoraa tai välillistä (esim. yhteinen lusikka) joutumista pienen lapsen suuhun [88]. Sokeripitoisten juomien ja makeisten käyttö edistää mutans-streptokokkien varhaista kolonisaatiota. Sen vuoksi erityisesti maitohampaiden puhkeamisvaiheessa sokeripitoisia juomia ja makeisia tulee antaa lapselle harvoin ja silloinkin ainoastaan suunniteltujen aterioiden yhteydessä. Pienten lasten huoltajien on hyvä käyttää päivittäin ksylitolituotteita (vähintään 5 6 g ksylitolia vuorokaudessa), varsinkin jos heillä on taipumus hampaiden reikiintymiseen [89 96] B. Karieksen hallinta päivähoidossa Koska päivähoidon kasvatustoiminta kohdistuu kaikkiin lapsiin, heidän sosioekonomisesta taustastaan riippumatta, on suositeltavaa, että siinä opetellaan myös suunterveyttä edistäviä tapoja. Suunterveyttä edistävään toimintaan päivähoidossa kuuluvat säännöllinen ateriarytmi ja veden käyttö janojuomana mehujen ja makeisten käytöstä luopuminen tai niiden käytön kieltäminen ohjattu hampaiden harjaus fluorihammastahnalla, koska se ilmeisesti edistää hammasharjaustavan juurruttamista ja reikiintymisen hallintaa [97 99] B. Ohjauksen avulla harjaus saadaan toteutetuksi niin, ettei se lisää infektioita päiväkodissa. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta ja sosiaali- ja terveysministeriön kuntainfo-tiedotteesta www. stm.fi. ksylitolituotteiden ohjattu käyttö aterian tai välipalan jälkeen [78 82] B, koska se on hampaiden harjauksen tavoin päivähoitoon hyvin soveltuva karieksen hallinnan menetelmä. Karieksen hallinta potilaan ja suunterveyden ammattihenkilön yhteistyönä Ellei karieksen hallinta onnistu pelkästään terveellisin elintavoin ja omahoidon keinoin, suunterveyden ammattihenkilön pitää suunnitella ja toteuttaa yhteistyössä potilaan kanssa yksilöllinen karieksen hallintaohjelma (katso TAULUKKO 2) ja hoitojakson päätteeksi arvioida sen onnistuminen. Suunnittelussa tulee ottaa huomioon kaikki Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 2. Karieksen hallintatoimien tarve. Potilaan kariestilanne Toimenpiteet Tarkastus- tai tutkimusväli (kk) Korjaavaa hoitoa, tai pysäyttämistä vaativia kariesvaurioita ei todeta, eikä niitä ole tullut useaan vuoteen. Yksi tai useampi etenevä kiille- tai dentiinivaurio Varmistetaan, etteivät potilaan elintavat suosi hampaiden reikiintymistä, ja rohkaistaan tarvittaessa kohentamaan niitä. Suunnitellaan yhteistyössä potilaan kanssa yksilöllinen karieksen hallintaohjelma, jota tarvittaessa täydennetään suunterveyden ammattilaisen toimenpiteillä. 24 36* 6 12* * Taulukossa 3 lueteltujen riskitekijöiden perusteella voi olla tarvetta lyhentää tarkastus- tai tutkimusväliä. ja näytetään etenevät kariesvauriot ja vaikeasti puhdistettavat hampaiden pinnat, joissa on jäännösplakkia. Niin ikään näytetään mahdolliset muut kariesvaurioille alttiit kohdat, kuten puhkeamassa olevat hampaat, ja kohdat, joihin oikomislaitteet ja proteettiset rakenteet suosivat plakin kertymistä. Ongelmakohtien puhdistaminen harjoitellaan kädestä pitäen ja jatkohoitokäynneillä tulosta seurataan potilasasiakirjoihin tehtyjen merkintöjen avulla. Tarvittaessa voidaan käyttää plakkivärjäystä jäännösplakin havainnollistamisessa. Ks. lisätietoja Puhtaat hampaat -sivustolla olevasta ohjeesta www.helsinki. fi. Pysäytettäviä kariesvaurioita peittävä jäännösplakki poistetaan hoitokäynneillä ja vauriokohdat käsitellään fluorilakalla. Kouluikäisillä pysyvien poskihampaiden purupintojen uurteissa esiintyvät aktiiviset etenevät kariesvauriot voidaan pysäyttää pinnoittamalla, jos purupintojen harjaus ja fluorilakkaukset ovat osoittautuneet riittämättömiksi. Ks. kohta Pinnoitteet. Syljenerityksen riittävyys varmistetaan mittaamalla, jos on vähäistäkin syytä epäillä, että reikiintymisen syynä on syljen vähäisyys. * Jos potilaan syljeneritys on heikentynyt, sitä tulee pyrkiä stimuloimaan (ks. lisätietoja artikkelista Suun kuivuus haittojen ehkäisy ja oireiden lievitys www.terveyskirjasto.fi) Lisäktekijät, joiden vuoksi potilaalle on tullut aktiivisia kariesvaurioita. TAULUKOSSA 3 luetellaan tekijöitä, joiden tiedetään lisäävän hampaiden reikiintymistä. Yksilöllisen omahoito-ohjelman suunnittelussa tulee lisäksi ottaa huomioon muut suusairaudet (ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksista Parodontiitti ja Suusyöpä) ja potilaan yleisterveys [100, 101]. Ohjaus terveellisiin elintapoihin ja hyvään omahoitoon ilmeisesti vaikuttaa myönteisesti terveyskäyttäytymiseen ja vähentää hampaiden reikiintymistä ainakin kouluikäisillä [102 104] B, [104 106] B, [103, 107, 108] C, [109] ja sitä nuoremmilla [110 113] B. Motivoiva haastattelu on suositeltava ohjausmenetelmä, kun tavoitteena on potilaan terveyskäyttäytymisen muuttuminen [114 116] A. Menetelmää voidaan käyttää koko hoitokäynnin ajan kaikissa keskusteluissa potilaan kanssa [114, 117]. Olennainen tavoite on, että potilas ottaa vastuun omasta suunterveydestään ja muuttaa terveyskäyttäytymistään omien arvojensa, tarpeidensa ja lähtökohtiensa pohjalta. Karieksen hallintatoimet kohdennetaan kaikkiin niihin tekijöihin, joiden vaikutuksesta reikiintymisriski on suurentunut. Varmistetaan, että potilaan hampaiden harjaus on säännöllistä ja tehokasta, ja ruokatottumukset kunnossa. Lisäksi arvioidaan, hyötyykö potilas lisäfluorista tai ksylitolin käytöstä. Potilaalle tai hänen huoltajalleen kerrotaan biofilmin haitallisista vaikutuksista 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 TAULUKKO 3. Hampaiden reikiintymisen riskitekijät, joiden perusteella tehostetaan karieksen hallintaa ja lyhennetään yksilöllistä tarkastus- tai tutkimusväliä Lapset ja nuoret puhkeavat hampaat varhainen mutans-streptokokkitartunta näkyvä plakki pienten lasten yläetuhampaiden etupinnoilla ensimmäisten pysyvien poskihampaiden hypomineralisaatiot hiljattain hoitoa vaatineet kariesvauriot vanhemmilla tai sisaruksilla Yleiset esitiedot sairaudet tai lääkitykset, jotka vähentävät syljen eritystä sairaudet tai vammat, jotka heikentävät kykyä omahoidon toteuttamiseen tupakointi päihteiden käyttö matala koulutustaso maahanmuuttajatausta epäsäännöllinen hammashoitopalvelujen käyttö hammashoitopelko elämän kriisit tai muutosvaiheet, jotka saattavat vaikuttaa haitallisesti omahoidon toteuttamiseen (esim. lapsen syntymä, varusmiespalvelus, avioero, eläkkeelle jääminen) Suunterveyteen liittyvät esitiedot sokeripitoisten tuotteiden tiheä käyttö hampaiden puhdistus harvemmin kuin kahdesti päivässä fluorihammastahnan riittämätön käyttö (vähemmän kuin kahdesti päivässä) Kliinisesti tai radiologisesti havaittavat paikalliset tekijät jäännösplakki reikiintymiselle alttiilla hammaspinnoilla suuhengitys hampaita paikattu, juurihoidettu tai poistettu karieksen vuoksi edellisten 3 vuoden aikana uudet kariesvauriot hammaskauloissa radiologisesti havaittavat alkavat kariesvauriot hammasväleissä eroosio oikomislaitteet irrotettavat proteesit Kliinikon arvio yhden tai useamman hampaan reikiintyminen todennäköistä vuoden kuluessa si tulee tehostaa hampaiden puhdistamista ja varmistaa riittävä fluorin saanti. * Potilaan heikentyneen syljenerityksen aiheuttamista ongelmista voidaan tarvittaessa konsultoida erikoishammaslääkäriä tai erikoissairaanhoitoa. Jos potilas ei itse kykene huolehtimaan suuhygieniastaan, läheisten tai hoitohenkilöstön on päivittäin harjattava hänen hampaansa sähköhammasharjaa ja fluorihammastahnaa käyttäen. Myös proteesit tai muut irrotettavat rakenteet on puhdistettava päivittäin. * Suun mikrobimäärää voidaan tilapäisesti vähentää klooriheksidiinivalmisteita käyttämällä. Yleensä karieksen hallintatoimet ovat sitä kustannustehokkaampia, mitä suurempi reikiintymisriski väestöryhmällä on. Alle kouluikäisillä tällaiset toimet saattavat olla kustannustehokkaampia kuin vanhemmilla [118]. Ammattihenkilön toteuttama hampaiston puhdistus Ammattihenkilön toteuttama koko hampaiston puhdistus ja siihen liittyvä fluorikäsittely ovat paikallaan, jos potilaan suuhygienia on puutteellinen tai hampaiden reikiintymisriski on muista syistä, kuten hampaiden vaihduntavaiheen vuoksi, suurentunut. Potilaan on helpompi toteuttaa hyvää suuhygieniaa, kun hampaisto perusteellisesti puhdistettu. Ammattimaisesti kaksi kertaa kuukaudessa tehdyllä hampaiden puhdistuksella on koeoloissa kyetty estämään hampaiden reikiintyminen lähes täysin [119, 120] B, [121] B. Kustannussyistä tällainen toiminta ei kuitenkaan ole tavanomaisessa potilastyössä kannattavaa. Kariesvaurioiden pysäyttämiseen liittyvillä hoitokäynneillä näytetään ja puhdistetaan jäännösplakkikohdat, hammasvälit mukaan luettuina. Etenevät kariesvauriot käsitellään fluorilakalla. Paikalliset fluorikäsittelyt Reikiintymiselle alttiit hammaspinnat on aiheellista käsitellä fluorilakalla tai muulla paikalliskäyttöön tarkoitetulla 1 2 %:n vahvuisella fluorivalmisteella (geeli tai -liuos), jotka ilmeisesti tehostavat reikiintymisen ehkäisyä [122, 123] B. Suomen hammashoitoloissa yleisimmin käytetty fluorivalmiste on 2,23-prosent- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
tinen fluorilakka, joka pysyy pitkään hampaan pinnalla [124]. Fluorilakka ehkäisee pysyvien ja maitohampaiden reikiintymistä, kun lakkaus toistetaan 3 6 kuukauden välein [125]. Pysyvät ensimmäiset poskihampaat, joissa on mineralisaatiohäiriö, on syytä käsitellä fluorilakalla 3 kuukauden välein. Jos fluorilakkaa ei syystä tai toisesta haluta käyttää, voidaan käyttää vahvaa fluorigeeliä tai liuosta. Suomessa on kaupallisena valmisteena saatavana ainakin yhtä konsentroitua amiinifluoridigeeliä (1,2 % F) ja -liuosta (1,0 % F). Natriumfluoridigeelejä ja -liuoksia voi valmistuttaa apteekissa käyttötarkoituksen mukaan erivahvuisina. Ks. lisätietoja Terveysportin artikkelista Paikallisfluorit www.terveysportti.fi. Kouluikäiset ja sitä vanhemmat voivat hammaslääkärin ohjeiden mukaisesti käyttää omahoitona muitakin fluorivalmisteita kuin hammastahnaa, vaikka fluorihammastahnan päivittäisten käyttökertojen lisääminen todennäköisesti johtaa yhtä hyvään lopputulokseen. Lukuisia kaupallisia fluoriliuosvalmisteita on saatavilla. Hampaiden huuhteluun tarkoitetut liuokset sisältävät 0,02 0,2 % fluoridia natrium-, amiini- tai tinafluoridina. Laimeat liuokset on tarkoitettu päivittäiseen huuhteluun ja vahvat liuokset kerran viikossa tai kerran kahdessa viikossa käytettäviksi. Fluori-imeskelytablettien (0,25 mg fluoridia) etuna on, että niitä on helppo pitää mukana ja käyttää missä tahansa. Lisäfluorin tarpeessa oleva fluorihammastahnaa käyttävä kouluikäinen voi imeskellä 4 tablettia ja aikuinen 6 tablettia päivän mittaan. Aikuiset voivat itse harjata hampaansa kerran viikossa 1 1,5 %:n vahvuisella fluoridigeelillä, jos päivittäiskäytössä olevan hammastahnan antama fluorisuoja katsotaan riittämättömäksi. Erityisen kariesaktiiviset aikuiset voivat käyttää tällaista fluorigeeliä henkilökohtaisessa fluorilusikassa jopa päivittäin. Jos reikiintymisriski on poikkeuksellisen suuri, hammaslääkäri voi määrätä 16 vuotta täyttäneelle 5 000 ppm fluoridia sisältävää hammastahnaa päivittäiseen omahoitoon [126]. Pinnoitteet Kariesaktiivisilla lapsilla ja nuorilla pysyvien poskihampaiden purupintojen pinnoittamista suositellaan, jos niissä todetaan alkavia kavitoitumattomia kariesvaurioita [127 130] A, joita ei ole onnistuttu pysäyttämään paikallisin fluorikäsittelyin ja harjausta tehostamalla. Pinnoite laitetaan ohuena kerroksena purupinnan uurteisiin [131]. Poskihampaan pinnoittaminen on aiheellista, kun purupinnalla on alkava, etenevä kariesvaurio purupinnan uurteet ovat syvät tai reikiintymisriski on suuri esimerkiksi siksi, että pinta on vaikea puhdistaa [107, 132, 133] hampaiden reikiintymisriski on muuten suuri esimerkiksi siksi, että yhden poskihampaan purupinta on hypomineralisoitunut tai siinä on todettu korjaamista vaativa kariesvaurio. Jos yksi poskihammas pinnoitetaan, voi olla paikallaan pinnoittaa myös muut vastaavat poskihampaat, ainakin jos se on mahdollista tehdä samalla hoitokäynnillä. Pinnoitteen asettaminen etenevän mutta vielä kavitoitumattoman kariesvaurion päälle ilmeisesti vähentää kariesbakteerien määrää ja pysäyttää vaurion [128, 134]. Tällaisia kariesvaurioita ei ennen pinnoitusta tule avata hammaskudosta poistamalla [128]. Pinnoitus on helppo ja suhteellisen nopea suorittaa. Ehjien purupintojen rutiininomainen pinnoittaminen ei kuitenkaan ole suositeltavaa. Kustannusvaikuttavuus paranee, jos pinnoitteen tekee hammashoitaja tai suuhygienisti [135]. Maitohampaiden pinnoittamisen hyödyllisyydestä ei ole näyttöä [136]. Hammasvälipintoja varten on kehitetty re- 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 siini-infiltraatio, jonka tarkoituksena on pysäyttää alkavat kariesvauriot [137 139] C. Menetelmästä on toistaiseksi vähän käyttökokemuksia Suomessa. Klooriheksidiini Nykytiedon mukaan klooriheksidiinikäsittelyjä ei suositella kariespotilaille [140] B. Klooriheksidiiniä voitaneen tilapäisesti käyttää juurikariesvaurioiden pysäyttämiseen yleissairailla potilailla. Sen avulla voidaan vähentää suun mikrobimäärää, jos biofilmin puhdistaminen hampaiden pinnoilta ei jostain syystä onnistu (esim. potilaan syljeneritys tai kyky huolehtia suuhygieniasta on voimakkaasti heikentynyt) [79, 141]. Tällöinkin tärkeintä on omaisten ja hoitohenkilöstön toteuttama päivittäinen biofilmin poisto sähköhammasharjaa ja fluorihammastahnaa käyttäen. Ensisijaisia omahoidossa käytettäviä hammashoidon lisävalmisteita näille potilaille ovat fluorihuuhteet, -geelit tai 5 000 ppm fluoridia sisältävä hammastahna. Ks. kohta paikalliset fluorikäsittelyt. Karieksen hallinnan onnistumisen arviointi Karieksen hallinta on onnistunut, kun potilas, tarvittaessa toisen henkilön avustamana, toteuttaa omahoitoa niin, että hänen hampaistonsa on puhdas ja alkavien vaurioiden eteneminen on pysähtynyt. Yksilöllisen karieksen hallinnan hoitotulokset arvioidaan kunkin hoitojakson päätteeksi. Tulokset kirjataan potilaskertomukseen ja tarkennetaan yksilöllinen hoitoväli. Yksilöllinen tarkastus- tai tutkimusväli karieksen hallinnassa Suunterveyden tarkastus- tai tutkimusväli määritetään jokaisen potilaan yksilöllisten tarpeiden mukaan (TAULUKKO 2). Karieksen hallinnan näkökulmasta yksilöllisen tarkastus- tai tutkimusvälin pituus riippuu hampaiden aiemman reikiintymistaipumuksen lisäksi suuhygienian tasosta, ruokatottumuksista, fluorinsaannista ja muista suu- ja yleissairauksiin liittyvistä riskitekijöistä (TAULUKKO 3). Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksista Parodontiitti, Diabetes ja Suusyöpä. Yksilöllinen tarkastus- tai tutkimusväli määritetään jokaiselle potilaalle hoitojakson päätteeksi tai suun tutkimuksen yhteydessä, jos potilaalla ei ole hoidon tarvetta. Seuraavan tarkastuksen tai tutkimuksen ajankohta sovitaan yhdessä potilaan kanssa ja kirjataan potilaskertomukseen. Potilaalle korostetaan, että hoitojaksojen välillä hänen itsensä tulee huolehtia karieksen hallinnasta omahoidon avulla. Tarvittaessa omahoitoa pyritään tehostamaan motivoivan haastattelun avulla [114 116] A. Lapsilla myös hampaiston ja purennan kehittymisen arviointi otetaan huomioon tarkastus- tai tutkimusväliä määritettäessä. 1,5 3-vuotiaiden, 5 7-vuotiaiden ja 10 13-vuotiaiden ikäryhmät tulee tarkastaa tai tutkia kattavasti. Lasten ja nuorten tarkastaminen tai tutkiminen aikuisia tiheämmin saattaa olla aiheellista myös siksi, että kariesvauriot yleensä etenevät lapsilla nopeammin kuin aikuisilla. Säännöllisestä hammashoidosta syrjäytyneet tulisi pyrkiä saamaan tutkimusten ja hoidon piiriin tarvittaessa yhteistyössä muiden toimijoiden (mm. neuvola- ja kouluterveydenhuolto, sosiaalipalvelut, kolmas sektori) kanssa. Korjaava hoito Kariesvaurioiden syntyminen yritetään ehkäistä aina, kun se on mahdollista. Vaurioiden pysäytyshoitoa täydennetään korjaavalla hoidolla, jos vaurion pintaa ei ole mahdollista pitää puhtaana esimerkiksi kavitaation vuoksi vaurio on edennyt dentiiniin puoliväliä pidemmälle, vaikka vaurion pinta olisikin mahdollista pitää puhtaana. * Maitohampaissa korjaava hoito on aiheellista aina, kun vaurio on läpäissyt kiilteen. Korjaava hoito voi olla tarpeen myös esteettisistä tai toiminnallisista syistä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
Karieksen hallinta osana tavanomaista elämänmenoa Elinolosuhteiden terveellisyys Hyvä terveysosaaminen ja siihen liittyvä pystyvyyden tunne Alkavien kariesvaurioiden pysäyttäminen Korjaavaa hoitoa vaativien reikien paikkaaminen KUVA 1. Kariesta hallitaan yhteiskunnan, potilaiden ja suunterveyden ammattihenkilöiden yhteistyönä. Kuvassa on kolme sisäkkäistä laatikkoa, joiden koot kuvaavat niihin sisältyvien toimintojen kattavuutta. Lisäksi sisempien laatikoiden toiminta on tarkoitettu tarvittaessa täydentämään ulompana olevien laatikoiden toimia. Korjaavaan hoitoon voidaan myös joutua turvautumaan, jos potilas ei neuvonnasta ja tuesta huolimatta kykene toteuttamaan vaurion pysäyttämiseksi tarpeellista omahoitoa. Päätelmät Karieksen hallinnan perusperiaatteet esitetään kuvassa Karieksen hallinta osana jokapäiväistä elämää. Ihannetilanteessa kaikkien ihmisten jokapäiväinen elämä on sellaista, että heidän hampaansa säilyvät terveinä. Jos kariesvaurioita syntyy, elintapoja pitää kohentaa. Lisäksi saatetaan tarvita potilaan ja ammattihenkilön yhteisiä karieksen hallintatoimia. Ks. KUVA 1. Karieksen hallinta osana tavanomaista elämää Kariesta hallitaan ensisijaisesti terveellisin elintavoin, joiden juurruttaminen tulee aloittaa jo varhaislapsuudessa. Niihin kuuluvat hyvän suuhygienian noudattaminen, fluorihammastahnan käyttö, aterioiden välisen napostelun välttäminen, veden käyttäminen janojuomana ja pikkulasten suojaaminen varhaiselta mutans-streptokokkitartunnalta. Kaikenikäisillä tulee olla mahdollisuus elää turvallisessa ympäristössä, tehdä terveellisiä valintoja ja saada yhteisöltä hyvän terveyskäyttäytymisen malleja. Ympäristössä on kuitenkin epäterveellisiä piirteitä, esimerkiksi sellaisia, jotka altistavat hampaille haitalliseen naposteluun. Elinympäristön terveellisyyden kohentaminen vaatii hallinnon sektorirajat ylittävää yhteistyötä eri toimijoiden kesken. Tällaisen yhteistyön järjestäminen on kuntien vastuulla. Hyvään terveysosaamiseen kuuluvat karieksen hallinnan perusasioiden ymmärtäminen ja hampaiden reikiintymisen ehkäisyyn liittyvien taitojen hallinta. Lisäksi tarvitaan pystyvyyden tunnetta eli ihmisten uskoa omiin mahdollisuuksiinsa estää reikiintyminen yksinkertaisin keinoin, joiden käyttö ei ole vaivalloista eikä heikennä elämän laatua. Alkavien kariesvaurioiden pysäyttäminen Jos karieksen hallinta epäonnistuu, ilmaantuu kariesvaurioita, jotka on pysäytettävä. Pysäyttäminen vaatii suunterveyden ammattihenkilön ja potilaan yhteistyötä. Alkavat kariesvauriot syntyvät useimmiten epäterveellisten elintapojen seurauksena. On siis tärkeää saada potilas 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS osallistumaan tilanteen korjaamiseen kohentamalla ruokatottumuksiaan ja tehostamalla suuhygieniaansa ja fluorihammastahnan käyttöä. Jos tässä onnistutaan, kariesvaurioiden pysäyttämisen edellytykset ovat hyvät. Kun vaurioiden eteneminen on pysähtynyt eikä uusia vaurioita ilmaannu, tehostettu karieksen hallinta suunterveyden ammattihenkilön avustamana ei enää ole tarpeen. Korjaavaa hoitoa vaativien vaurioiden paikkaaminen Korjaavaan hoitoon joudutaan turvautumaan, jos alkavan kariesvaurion pysäyttämistoimia ei ole aloitettu riittävän ajoissa tai niissä ei ole onnistuttu. Tällöinkin on tärkeää, että paikkaushoidon ohella pysäytetään myös potilaalla mahdollisesti olevat alkavat kariesvauriot ja luodaan potilaan kanssa yhdessä pohja sille, että hampaiden reikiintyminen saadaan tulevaisuudessa ehkäistyksi osana jokapäiväistä elämää. Lopuksi Suunterveyden ammattihenkilön tekemien toimenpiteiden teho hampaiden reikiintymisen torjunnassa on yleensä lyhytaikainen. Pitkällä aikavälillä karieksen menestyksellinen hallinta edellyttää potilaan omaa aktiivista osallistumista reikiintymisen ehkäisyyn. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN HAMMASLÄÄKÄRISEURA APOLLONIA RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: HANNU HAUSEN, professori emeritus Oulun yliopiston hammaslääketieteen laitos, Suomen Hammaslääkäriliitto Jäsenet: MARJA PÖLLÄNEN, HLT, EHL Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Käypä hoito -toimittaja SATU ALALUUSUA, professori emerita Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos VUOKKO ANTTONEN, dosentti, EHL Oulun yliopiston hammaslääketieteen laitos ja OYS JORMA JOKELA, HLT, EHL Jyväskylä MIRKKA JÄRVINEN, suuhygienisti, TtM Espoo MARINA MERNE-GRAFSTRÖM, HLT, EHL, ylihammaslääkäri Turun kaupungin hyvinvointitoimiala KAISU PIENIHÄKKINEN, kariesopin dosentti, lehtori, EHL Turun yliopiston hammaslääketieteen laitos 16 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
KIRJALLISUUTTA 1. Takahashi N ym. Caries Res 2008;42:409-18 2. Suominen-Taipale AL ym. Open Dent J 2009;3:59-67 3. Tanner T ym. Acta Odontol Scand 2013;71:1436-42 4. Peltola JS ym. Acta Odontol Scand 2006;64:42-6 5. http://www.ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/ julkaisusarja_b/2004b16.pdf6. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90832/urn_isbn_978-952-245-769-1.pdf?sequence=1 7. Peltola P ym. Gerodontology 2004;21:93-9 8. Laitala ML ym. Int J Paediatr Dent 2013; Vol (23) Suppl: 53-234(P19-575) 9. Mäki P. THL raportti 2/2010. Lasten terveys, 2010. http://www.julkari.fi/bitstream/ handle/10024/80056/3ebde5ad-1be7-4268-9167-df23095fca33. pdf?sequence 10. http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_ file/0003/163857/social-determinants-of-health-and-well-being-amongyoung-people.pdf 11. http://www.thl.fi/fi_fi/web/fi/tilastot/vaestotutkimukset/kouluterveyskysely/tulokset 12. http://www.yths.fi/ filebank/1864-kott_2012_verkkoon.pdf 13. Suominen L ym. Kirjassa: toim.koskinen S, Terveys. toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011, 2013, http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90832/ Rap068_2012_netti.pdf?sequence 14. Holmen L ym. Caries Res 1988;22:250-6 15. Hallonsten AL ym. Int J Paediatr Dent 1995;5:149-55 16. Valaitis R ym. Can J Public Health 2000;91:411-7 17. Nunes AM ym. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:542-9 18. Ollila P ym. Acta Odontol Scand 1998;56:233-7 19. Thenisch NL ym. Caries Res 2006;40:366-74 20. Meurman PK ym. Caries Res 2010;44:519-24 21. Klein MI ym. J Clin Microbiol 2004;42:4620-6 22. Alves AC ym. J Med Microbiol 2009;58:476-81 23. Mattos-Graner RO ym. J Clin Microbiol 2001;39:2313-6 24. Doméjean S ym. J Dent Res 2010;89:51-5 25. Thorild I ym. Int J Paediatr Dent 2002;12:2-7 26. Mohan A ym. Community Dent Oral Epidemiol 1998;26:12-20 27. Carvalho JC ym. J Dent Res 1989;68:773-9 28. Grindefjord M ym. Caries Res 1995;29:343-8 29. Kim Seow W. Int J Paediatr Dent 2012;22:157-68 30. Wendt LK ym. Scand J Dent Res 1994;102:269-73 31. Stecksén- Blicks C ym. Int J Paediatr Dent 2008;18:317-24 32. Felix DH ym. Dent Update 2012;39:738-43 33. Milgrom P ym. Int Dent J 1993;43:288-93 34. Olak J ym. Stomatologija 2013;15:26-31 35. Wennström A ym. Acta Odontol Scand 2013;71:256-62 36. Tanzer JM ym. J Dent Educ 2001;65:1028-37 37. Seki M ym. J Dent 2003;31:283-90 38. Leppäniemi A ym. Caries Res 2001;35:36-40 39. Pitts N ym. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:e41-52 40. http:// www.icdas.org/courses/english/index.html 41. Nyvad B ym. Caries Res 1999;33:252-60 42. Ekstrand KR ym. Caries Res 1998;32:247-54 43. Twetman S ym. Acta Odontol Scand 2013;71:388-97 44. Poorterman JH ym. Caries Res 2000;34:159-63 45. Hietala-Lenkkeri AM ym. ScientificWorldJournal 2014;2014:175358 46. Roeters FJ ym. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:456-60 47. Karies diagnostik ym. Rapportnummer 188, 2007, SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering 48. Diagnosis and management of dental caries. Evidence report number 36, AHRQ;2001 49. Anttonen V ym. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32:312-8 50. Schirrmeister JF ym. Am J Dent 2007;20:212-6 51. Vanwormer JJ ym. J Dent Res 2013;92:795-801 52. Desvarieux M ym. J Am Heart Assoc 2013;2:e000254 53. Söder B ym. BMJ Open 2012;2: 54. Chang JS ym. Oral Oncol 2013;49:1010-7 55. Dar NA ym. 2013 Aug 13;8:CD008367 [Epub ahead of print] 56. Shi Z ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD008367 57. Axelsson P ym. Adv Dent Res 1994;8:278-84 58. Walsh T ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD007868 59. Att förebygga karies En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr 161 (Fluor i tandkräm) 2002:45-54 60. Vermaire E. Optimizing Oral Health. Towards a tailored, effective and cost-effective dental care. Väitöskirja. Hollanti. 2013 61. Robinson PG ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD002281 62. Chesters RK ym. Caries Res 1992;26:299-304 63. O Mullane DM ym. J Dent Res 1997;76:1776-81 64. Tavener JA ym. Community Dent Health 2004;21:217-23 65. Holt RD ym. Int Dent J 1994;44:331-41 66. Santos AP ym. Caries Res 2013;47:382-90 67. Ismail AI ym. Community Dent Oral Epidemiol 1999;27:48-56 68. Bruno-Ambrosius K ym. Int J Paediatr Dent 2005;15:190-6 69. Campain AC ym. Eur J Oral Sci 2003;111:316-25 70. Marshall TA ym. J Public Health Dent 2005;65:166-73 71. Gustafsson BE ym. Acta Odontol Scand 1954;11:232-64 72. Sreebny LM. Community Dent Oral Epidemiol 1982;10:1-7 73. Ruottinen S ym. Caries Res 2004;38:142-8 74. Karjalainen S ym. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:136-42 75. Burt BA ym. J Dent Educ 2001;65:1017-23 76. Anderson CA ym. Obes Rev 2009;10 Suppl 1:41-54 77. Valtiovarainministerio ym. ISBN 978-952-251-424-0 (PDF) ISSN 1797-9714 (PDF) 78. Hayes C. J Dent Educ 2001;65:1106-9 79. Rethman MP ym. J Am Dent Assoc 2011;142:1065-1071 80. Non-Fluoride Caries Preventive Agents. ADA Systematic Review and Clinical Recommendations for Non-Fluoride Caries Preventive Agents.Executive Summary: Nonfluoride caries-preventive agents: Executive summary of evidence-based clinical recommendations. Chairside Guide. 81. Antonio AG ym. J Public Health Dent 2011;71:117-24 82. Deshpande A ym. J Am Dent Assoc 2008;139:1602-14 83. World Health Organization (WHO). WHO Technical Report Series 2003;916 84. Levine RS ym. Community Dent Health 2007;24:82-7 85. Vartanian LR ym. Am J Public Health 2007;97:667-75 86. Armfield JM ym. Am J Public Health 2013;103:494-500 87. Lim S ym. J Am Dent Assoc 2008;139:959-67; quiz 995 88. Köhler B ym. Scand J Dent Res 1978;86:35-42 89. Söderling E ym. J Dent Res 2000;79:882-7 90. Isokangas P ym. J Dent Res 2000;79:1885-9 91. Laitala ML ym. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:534-40 92. Thorild I ym. Oral Health Prev Dent 2003;1:53-7 93. Thorild I ym. Acta Odontol Scand 2004;62:245-50 94. Thorild I ym. Eur Arch Paediatr Dent 2006;7:241-5 95. Nakai Y ym. J Dent Res 2010;89:56-60 96. Olak J ym. Eur Arch Paediatr Dent 2012;13:64-9 97. Hölttä P ym. Int J Paediatr Dent 1992;2:145-9 98. Jackson RJ ym. Caries Res 2005;39:108-15 99. Rong WS ym. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31:412-6 100. Sheiham A ym. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:399-406 101. Routasalo P ym. Omahoidon tukeminen. Opas terveydenhuollon ammattilaisille. Lääkäriseura Duodecim. ISBN 978-952-67123-2-1 102. Yazdani R ym. Int J Paediatr Dent 2009;19:274-81 103. Zanin L ym. J Clin Pediatr Dent 2007;31:246-50 104. de Farias IA ym. J Public Health Dent 2009;69:225-30 105. Redmond CA ym. J Public Health Dent 1999;59:12-7 106. Petersen PE ym. Int Dent J 2004;54:33-41 107. Källestål C. Caries Res 2005;39:20-6 108. Zimmer S ym. Clin Oral Investig 2001;5:40-4 109. Kay EJ ym. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24:231-5 110. Harrison RL ym. J Dent Res 2012;91:1032-7 111. Kowash MB ym. Br Dent J 2000;188:201-5 112. Blinkhorn AS ym. Br Dent J 2003;195:395-400; discussion 385 113. Weinstein P ym. J Am Dent Assoc 2004;135:731-8 114. Rubak S ym. Br J Gen Pract 2005;55:305-12 115. Jönsson B ym. J Clin Periodontol 2009;36:1025-34 116. Harrison R ym. Pediatr Dent 2007;29:16-22 117. Burke BL ym. J Consult Clin Psychol 2003;71:843-61 118. Pienihäkkinen K ym. BMC Oral Health 2005;5:2 119. Axelsson P ym. J Clin Periodontol 1974;1:126-38 120. Axelsson P ym. J Clin Periodontol 1981;8:239-48 121. Hujoel PP ym. J Dent Res 2006;85:298-305 122. Marinho VC ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD002781 123. Att förebygga karies En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (Fluorskjölning och fluorpensling; Fluorlack, Fluorgeler) 2002:58-90 124. de Bruyn H ym. J Biol Buccale 1987;15:71-82 125. Marinho VC ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD002279 126. Nordström A ym. Caries Res 2010;44:323-31 127. Ahovuo-Saloranta A ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD001830 128. Beauchamp J ym. J Am Dent Assoc 2008;139:257-68 129. Suni J. Changes in the cumulative tooth and surface specific survival rates between four age cohorts. Väitöskirja. Turun Yliopisto 1997 130. Suni J ym. Caries Res 2013;47:309-17 131. Ripa LW. Caries Res 1993;27 Suppl 1:77-82 132. Locker D ym. Br Dent J 2003;195:375-8 133. Weintraub JA. J Dent Educ 2001;65:1084-90 134. Oong EM ym. J Am Dent Assoc 2008;139:271-8; quiz 357-8 135. Söderholm KJ. J Public Health Dent 1995;55:302-11 136. Chadwick BL ym. Caries Res 2005;39:34-40 137. Paris S ym. J Dent Res 2010;89:823-6 138. Meyer-Lueckel H ym. Caries Res 2012;46:544-8 139. Ekstrand KR ym. Caries Res 2010;44:41-6 140. James P ym. Caries Res 2010;44:333-40 141. Slot DE ym. Caries Res 2011;45:162-73 17