Toimintaohje Hypotermiahoito elvytetyille aikuispotilaille -projekti Arja Runtti Sirpa Sulasalmi Opinnäytetyö, kevät 2005 DIAK/AMK, SOTE, Oulu Diakoninen sosiaali-, terveysja kasvatusalan koulutusohjelma Sairaanhoitaja AMK
2 SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO 5 2 NÄYTTÖÖN PERUSTUVA ELVYTYKSEN JÄLKEINEN AIKUISPOTILAAN HYPOTERMIAHOITO 6 3 ELVYTYKSEN JÄLKEISEN HYPOTERMIAHOIDON TOIMINTAOHJE PROJEKTIN TOTEUTUS 7 3.1 Projektin suunnittelu 7 3.2 Toimintaohjeen aineiston keruu ja analyysi 8 3.3 Toimintaohjeen sisällön valinta 9 3.3.1 Elvytyksen jälkeisen hypotermiahoidon suunnittelu osana toimintaohjetta 10 3.3.2 Elvytyksen jälkeisen hypotermiahoidon toteutus osana toimintaohjetta 10 3.3.3 Elvytyksen jälkeisen hypotermiahoidon arviointi osana toimintaohjetta 16 3.4 Toimintaohjeen ulkoasu 17 4 PROJEKTITYÖSKENTELYN ARVIOINTI 17 4.1 Projektin arviointi 17 4.2 Toimintaohjeen arviointi 19 5 POHDINTA 21 LÄHTEET LIITTEET
3 Runtti Arja ja Sulasalmi Sirpa. Toimintaohje hypotermiahoito elvytetyille aikuispotilaille -projekti, Oulu kevät 2005, 28 sivua, 6 liitettä. Diakoniaammattikorkeakoulu, SOTE, Oulun yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, terveys- ja kasvatusala, sairaanhoitaja (AMK). TIIVISTELMÄ Opinnäytetyömme tehtävänä oli tuottaa näyttöön perustuva toimintaohje elvytyksen jälkeisestä hypotermiahoidosta. Toimintaohjeen tarkoituksena on yhtenäistää teho-osastojen hoitokäytäntöä. Toimintaohje toimii osana potilaan hoidon laadun ylläpitoa ja tulee laatukäsikirjaan. Tarvittavat tiedot elvytyksen jälkeisestä hypotermiasta ja sen hoidosta saatiin Internetistä, eri tietokannoista sekä kirjallisuudesta. Opinnäytetyö toteutettiin projektityönä. Elvytyksen jälkeinen hypotermiahoito on uusi hoitomuoto, johon tarvitaan ajankohtaiseen, tutkittuun tietoon perustuva toimintaohje. Elvytyksen jälkeinen hypotermiahoito on lisääntymässä teho-osastoilla, koska tutkimusten mukaan hoito parantaa potilaan ennustetta ja vähentää neurologisia vaurioita. Toimintaohje antaa hoitohenkilökunnalle tietoa elvytyksen jälkeisen hypotermiahoidon aloituksesta ja hoitamisesta, sekä hoidon lopetuksesta ja omaisten osallistumisen tärkeydestä potilaan hoitoon. Asiasanat: elvytyksen jälkeinen hoito; toimintaohje; hypotermia; viilennyshoito; tehohoito; projekti.
4 Runtti Arja ja Sulasalmi Sirpa. Instructions for hypothermia care for adult patients after resuscitation project. Oulu, spring 2005, 28 pages, 6 appendices. Diakonia Polytechnic, Oulu Unit, Church community work oriented degree programme in diaconal social welfare, health care and education; Nurse. ABSTRACT The task of the thesis was to produce medical instructions for hypothermia care for adult patients after resuscitation. The purpose of the medical instructions was to unify emergency room s health care. Medical instructions work as a part of the quality of patient care and will be a part of a manual. The necessary information about after resuscitation care in hypothermia and how to treat it was found on the internet, different data bases and literature. The thesis was carried out as a project work. After resuscitation care in hypothermia is a new form of treatment which needs medical instructions based on current information. After resuscitation care in hypothermia is increasing in intensive care. The treatment cures the patient s predictions and decreases neurological trauma. Medical instructions will give medical staff a picture of starting the after treatment for hypothermia, treating hypothermia and finishing the care and the importance of relatives taking part in the care of the patient. Keywords: after care in resuscitation; instructions; hypothermia; hypothermia care; intensive care; projects
5 1 JOHDANTO Hypotermiahoito parantaa aikuispotilaan toipumista. Hypotermiahoidon käyttö koko Euroopassa tehostaisi joka vuosi 1200-7500 sydänpysähdyspotilaan toipumista. Sairaalan ulkopuolella tapahtuvat potilaiden sydämenpysähdykset aiheuttavat 550 000 henkilön kuoleman Euroopassa ja Yhdysvalloissa. Tämä on puolet sydän- ja verisuonitautien aiheuttamista kuolemista. Hypotermiahoito elvytetyille aikuispotilaille yleistyy, koska se parantaa potilaiden ennustetta. Hypotermiahoito antaa potilaalle paremmat mahdollisuudet kuntoutua elvytyksen jälkeen. Laadimme näyttöön perustuvan toimintaohjeen elvytyksen jälkeisestä hypotermiahoidosta, jonka tarkoituksena on yhtenäistää teho-osastojen hoitokäytäntöä. Toimintaohjeen sisältö jaettiin kolmeen osa-alueeseen, jotka ovat hoidon suunnittelu, hoidon toteutus ja hoidon arviointi. Elvytyksen jälkeisen potilaan hypotermiahoito on kokonaisvaltaista hoitotyötä, johon kuuluu myös omaisten osallistumisen tärkeys ja läsnäolo. Omainen on potilaan edustaja, jos kyseessä on potilas, joka ei itse kykene päätöksentekoon. Tällöin omaisen mielipide huomioidaan suunniteltaessa potilaan hoitoa. Yhteiseen päätöksentekoon osallistuvat kaikki potilaan hoidossa mukana olevat ammattiryhmät sekä potilaan omainen. Jokaisessa elvytettyjen potilaiden hoidosta vastaavassa yksikössä tulisi olla ohjeet elvytyksen jälkeisen vaiheen tutkimuksista ja hoidosta. Sosiaali- ja terveydenhuollossa työskentelevillä on vastuu kehittää toimintaansa sellaiseksi, että se perustuu näyttöön perustuvaan tutkimukseen. Hoitotyön ja terveydenhuollon päätöksenteko perustuu tulevaisuudessa tutkittuun tietoon. Henkilöstö omaksuu kriittisen, arvioivan asenteen työhönsä ja käyttää tutkimustietoa päätöstensä perusteena. Elvytetyn aikuispotilaan hypotermiahoito on hoitotyössä käytetty tutkimukseen perustuva menetelmä.
6 2 NÄYTTÖÖN PERUSTUVA ELVYTYKSEN JÄLKEINEN AIKUISPOTILAAN HYPOTERMIAHOITO Näyttöön perustuva elvytyksen jälkeinen toimintaohje lisää terveydenhuollossa tietoisuutta siitä, miten potilaita hoidetaan. Näyttöön perustuvan toiminnan kehittäminen on haaste terveydenhuollolle, koska se selkiinnyttää perustelujen lähtökohtia. Näyttöön perustuva hoitokäytäntö vähentää perustelemattomiin mielipiteisiin ja traditioon perustuvaa toimintaa. Hoitotyössä näyttöön perustuva toiminta on prosessi, jossa hoitotyön päätöksenteon perustana käytetään tutkimustuloksia yhdistettyinä työkokemuksen tuomaan asiantuntemukseen ja potilaskohtaiseen tietoon. (Mäkisalo 2003, 142-143.) Sydämenpysähdyksessä verenkierto pysähtyy sekä hapen kulku aivoihin estyy, jolloin happivajauksen seurauksena aivokudosta kuolee. Kylmän vaikutuksesta biologiset prosessit pysähtyvät ja potilaan tarvitsema happimäärä pienenee. (Bäcklund, Lindgren 1997, Lewandowski 2001, Silfast 2002, Castren & Aho 2002.) Sydänpysähdyksestä elvytetyn potilaan hoito voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen, joista ensimmäinen toteutetaan yleensä muualla kuin tehoosastolla. Toinen vaihe käsittää tapahtumat aina 24 tuntiin saakka, ja se toteutetaan yleensä teho-osastolla. Kolmannessa vaiheessa potilaan hoito jatkuu teho-osastolla tai lääkärin nimeämässä hoitoyksikössä. Elvytyksen jälkeisen hoidon keskeisimpiä tehtäviä on rajoittaa aivovauriota, vakauttaa verenkierto, turvata hengitys, selvittää sydänpysähdyksen syy sekä ehkäistä sydänpysähdyksen uusiutuminen. (Gastrén, Aho 2002.) Maassamme on elvytyksen jälkeisessä hoidossa yleistymässä hypotermiahoito, ja jatkossa hoitokäytännötkin yhdenmukaistuvat, koska hoito parantaa elvytettyjen aikuispotilaiden toipumisen ja kuntoutumisen ennustetta. Lieväasteista hypotermiaa siedetään hyvin, ja siksi sitä käytetään nykyään menetelmänä tehohoidossa, jossa on potilaina sydänpysähdyksestä elvytettyjä aikuisia. (Walpoth, Walpoth-Aslan, Mattle 1997, Silfast 2002, Elomaa 2003, Voipio & Kuisma 2004.) Hypotermiahoidolla tarkoitetaan ydinlämpötilan pitämistä 32-34 -asteisena. Viilentämiseen pyritään neljän tunnin kuluessa
7 oman verenkierron palauttamisesta, jolloin tavoitteena on minimoida verenkierron pysähtymisen aiheuttama aivovaurio ja vähentää kuolleisuutta. Elvytyksen jälkeisestä hypotermiahoidon aloituksesta ja lopetuksesta päättää aina lääkäri. (Elomaa 2004, Kaarlola, Nakari, Simonen, 2004.) Elvytyksen jälkeisen hypotermiahoidon tavoitteena on potilaan sairauden paraneminen tai toipuminen elvytyksen jälkeisestä tilasta niin, että potilaalla olisi mahdollisuus selviytyä ja toipua mielekkääseen elämään. Tehohoidon aikana potilaan tilaa seurataan säännöllisesti erilaisin tutkimusmenetelmin. Potilaan voinnissa tapahtuviin muutoksiin reagoidaan nopeasti, ja kirjaamisella ja raportoinnilla on iso merkitys potilaan kokonaishoidon kannalta. Lähiomaisen vakava sairastuminen aiheuttaa perheessä aina kriisin. Omaiset tarvitsevat sekä lääkäreiltä että hoitohenkilökunnalta asiallista tietoa, mutta myös inhimillistä tukea ja ymmärrystä. (Kaarlola, Nakari, Simon 2004.) Hoitotyö on ihmisläheistä huolenpitoa, potilaan puolesta tekemistä ja potilaan auttamista. Ihminen tarvitsee ammattitaitoista apua selviytyäkseen vakavasta sairaudesta tai tapaturmasta. Tehohoitopotilaalle on tyypillistä sairauden odottamattomuus, äkillisyys ja vakavuus sekä epävarmuus selviytymisestä. Tehohoitoympäristössä sairauden ja sen aiheuttamia kokemuksia voidaan pitää potilaan erityistarpeina, joista selviytyäkseen potilas tarvitsee hoitohenkilökunnan apua. (Janhonen, Pyykkö 1996, 82-83,107-126, Tiainen, Roine, Bäcklund 2004.)
8 3 ELVYTYKSEN JÄLKEISEN HYPOTERMIAHOIDON TOIMINTAOHJE PROJEKTIN TOTEUTUS 3.1 Projektin suunnittelu Oulun yliopistollisessa sairaalassa anestesiaklinikan teho-osastoilla on olemassa toimintaohje elvytyksen jälkeisestä hypotermiapotilaan lääketieteellisestä hoidosta. Hoitohenkilökunta tarvitsee hoidollisen toimintaohjeen teho-osastojen yhteiseen käyttöön hoitokäytännön yhtenäistämiseksi. Toimintaohje liitetään laatukäsikirjaan ja Intranetiin. Projekti käynnistyi kevättalvella 2004. Oulun Yliopistollisen sairaalan anestesiaklinikan tehoosaston henkilökunta ehdotti, että laatisimme osastolle toimintaohjeen elvytetyn aikuispotilaan hypotermiahoidosta. Projektin alussa asetimme tavoitteet ja laadimme projektisuunnitelman (Liite 2) syystalvella 2004. Tämän jälkeen laadimme toimintaohjeen (Liite 1) ja lopuksi kirjoitimme raportin keväällä 2005. (Jämsä, Manninen 2000, 129, Jalava, Virtanen 1998.) Toimintaohjeen laatiminen on prosessi, joka käsittää ongelman määrittelyn, tutkimustiedon etsimisen ja arvioinnin sekä tiedon muuntamisen toimintaohjeeksi. Toimintaohjeita laadittaessa on muistettava myös käytännön tosiasiat ja tunnustettava, että toimintaohjeet eivät ole tehokkaita ja turvallisia ilman asiantuntijoiden apua. Keskeisin toimintaohjeen sisältö muodostuu tosiasioista, jotka pyritään kertomaan mahdollisimman täsmällisesti, ymmärrettävästi ja vastaanottajan tiedon tarve huomioon ottaen. Tiedon välittämiseen tarkoitettujen tuotteiden yhteisiä ongelmia ovat asiasisällön valinta ja määrä sekä tietojen muuttumisen tai vanhentumisen mahdollisuus. Toimintaohjeessa kuvataan hoitoprosessiin sisältyviä elvytyksen jälkeisen hypotermiahoidon toimenpiteitä ja menettelytapoja. (Jämsä, Manninen 2000.) Projektimme ensimmäinen päätehtävä oli projektin valmistelu ja aiheeseen tutustuminen. Toinen päätehtävä oli projektisuunnitelman laatiminen. Kolmas
päätehtävä oli toimintaohjeen luonnostelu, työstäminen ja viimeistely. Neljäntenä päätehtävänä oli loppuraportin kirjoittaminen ja arviointi. 9 3.2 Toimintaohjeen aineiston keruu ja analyysi Toimintaohjeen laatiminen alkoi aihealueeseen perehtymällä. Keräsimme aineistoa ja ajankohtaista tietoa tutkimuksista, kirjallisuudesta sekä käytimme hyväksemme asiantuntijoiden tietämystä aiheesta. Teimme hakuja DIAK:n kirjaston tietokannoista sekä Internetistä. Aikaisempia tutkimuksia elvytyksen jälkeisestä hypotermiahoidosta löytyi runsaasti, mutta varsinaisesta hoidosta teho-osastolla saimme tietoa eri tietolähteitä yhdistelemällä. Saimme myös kuvamateriaalia teho-osaston henkilökunnan jäseneltä. Perehdyimme projektityöskentelystä ja tuotekehityksestä kertovaan kirjallisuuteen sekä aikaisempiin projektiluonteisiin opinnäytetöihin. Toimintaohjeen sisällön suunnittelu alkoi, kun saimme siihen ohjausta teho-osaston laatuvastaavalta ja ohjausryhmän jäseneltä. Opinnäytetyön toteutuksesta ilmenee, millaista tietoa olemme hyödyntäneet työssämme ja millaisin menetelmin tieto on hankittu. (Opinnäytetyöopas 2004). Laadimme toimintaohjeen sisällöstä useita luonnoksia, jotka olivat arvioitavana teho-osaston osastonhoitajalla ja tukiryhmän jäsenellä. Luonnokset olivat testattavina teho-osaston hoitohenkilökuntaan kuuluvalla sairaanhoitajalla sekä Diakonia-ammattikorkeakoulun ohjausryhmän jäsenillä. Saamiemme ohjeiden perusteella laadimme lopullisen toimintaohjeen. Tuotteen kehittely eteni valittujen ratkaisuvaihtoehtojen mukaisesti ja asiantuntijoiden avustuksella. (Jämsä, Manninen 2000, 54). 3.3 Toimintaohjeen sisällön valinta Toimintaohjeen sisältöä laatiessamme käsittelimme elvytyksen jälkeisen hypotermiahoidon tarvetta, potilaan hoitoa ja hoitotyötä teho-osastolla hypotermiahoidon aikana. Toimintaohjeessa esitimme asiat luettelomaisesti ja
10 jäsensimme tekstiä alaotsikoin. Toimintaohjeessamme päädyimme jakamaan ohjeen sisällön kolmeen osa-alueeseen, jotka ovat hoidon suunnittelu, toteutus ja arviointi. Ohjeessamme keskeisin sisältö on pyritty kertomaan mahdollisimman täsmällisesti, ymmärrettävästi ja vastaanottajan tiedon tarve huomioon ottaen. (Jämsä, Manninen 2000, 54). Toimintaohjeen sisältö perustuu näkemykseen potilaan kokonaisvaltaisesta hoidosta. Elvytyksen jälkeisen hypotermian hoitotyön menetelmät pyrkivät tuottamaan potilaalle hyvän olon, ennaltaehkäisemään potilaan perushoidollisia ongelmia sekä tarkkailemaan ja hoitamaan potilaan sairautta. Hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi on tärkeää hoitaa potilasta kokonaisvaltaisesti sellaisin keinoin, joilla potilas toipuu mahdollisimman vähäisin komplikaatioin. (Janhonen, Pyykkö 1996, 82-83,107-126, Tiainen, Roine, Bäcklund 2004.) 3.3.1 Elvytyksen jälkeisen hypotermiahoidon suunnittelu osana toimintaohjetta Elvytyksen jälkeinen hypotermiahoito aloitetaan lääkärin määräyksestä. Kun elvytetty aikuispotilas siirtyy teho-osastolle hypotermiahoitoon, haetaan Allonlaite OYS:n leikkaussali 5:n perfuusiohuoneesta. Laitteen mukana on käyttöohje sekä anturat, jotka kiinnitetään jäähdytyslakanaan. Jäähdytyslakanat haetaan välinehuollon kaapista. Kootaan valmiiksi arteriakanyylin laittoon tarvittavat välineet, thermistorikatetri ja nenämahaletku. Katetrissa on mukana lämpötilanmittari, mutta jos potilaalla on tavallinen katetri, varataan nenänielulämpömittari. Potilaan vuoteeseen laitetaan decubituspatja, tai paineensäätelypatja. Hengityskone ja monitori kytketään päälle. Lisäksi varataan lääkärin erikseen määräämät laitteet ja välineet. Hypotermiahoidon aloituksessa potilas nukutetaan (sedatoidaan), kytketään respiraattoriin ja EKG-monitoriin, jonka jälkeen potilas relaksoidaan. Tämän jälkeen potilaalle laitetaan nenä-mahaletku estämään aspiraatiota. Potilaalle laitetaan myös lämpömittarilla varustettu virtsakatetri, jonka avulla seurataan potilaan ydinlämpöä ja tuntidiureesia. Potilaalle laitetaan arteriakanyyli, jota käytetään apuna verikokeiden otossa ja verenkierron ja hapetusarvojen
11 seuraamisessa. Potilas kiedotaan jäähdytyslakanaan ja lakana suljetaan tarroilla. (Elomaa 2004, Kaarlola, ym. 2004, Voipio & Kuisma 2004, Lewandowski 2001, Silfast 2002, Annila 2002,) 3.3.2 Elvytyksen jälkeisen hypotermiahoidon toteutus osana toimintaohjetta Viilennyshoito aloitetaan kytkemällä potilas viilennyslaitteeseen (esimerkiksi Allon-laite). Kone laitetaan päälle, ja se viilenee hitaasti haluttuun lämpötilaan. Elvytetyillä hypotermiahoitoon soveltuvilla potilailla pyritään nopeaan ja hallittuun ydinlämmön laskuun elvytyksen jälkeen, koska hoidon aloituksessa tapahtuvat viiveet huonotavat potilaan ennustetta. Hypotermiahoitoa ylläpidetään noin 24 tuntia. Hypotermiahoitoa lopetettaessa potilaan lämpötilaa nostetaan viilennyskoneen avulla noin puoli celsiusastetta tunnissa. (Elomaa 2004, Kaarlola, ym. 2004, Voipio & Kuisma 2004, Lewandowski 2001, Silfast 2002, Annila 2002.) Lämpötila Elimistön lämpötilasta puhuttaessa tarkoitetaan ydinlämpöä eli kehon sisäistä lämpötilaa. Koska hypotermia suojaa hermokudosta ja sillä on positiivista vaikutusta potilaan toipumiseen, on viilennyksellä tärkeä osuus elvytyksen jälkeisen potilaan hoidossa. Hypotermisen potilaan lämpötilaa tulee tarkkailla jatkuvasti ja pitää se tasaisena, 32 34- asteisena. Lämpötilan laskiessa elimistön lämmöntuotto lisääntyy lihasvärinän avulla, joka nostaa hapenkulutusta. Sen vuoksi potilas tulee relaksoida. Lämpötila mitataan virtsarakosta thermistorikaterin avulla tai nenänielusta lämpöanturan avulla. Nenänielusta mitattu lämpötila kertoo riittävän tarkasti aivojen lämpötilan. Potilaan lämpötila näkyy monitorissa, josta lämpötilan tasaisuus arvioidaan. (Rauramaa 2003, Elomaa 2004, Kaarlola ym. 2004, Lewandowski 2001, Tiula, Takkunen 1994.)
12 Hapetus ja hengitysteiden puhtaanapito Elvytetyn potilaan tehohoidon tarkoitus on ennen kaikkea rajoittaa aivovaurion laajuus aivojen hapenkulutusta vähentämällä ja hapen määrää lisäämällä. Tämä saadaan aikaan hypotermiahoidolla. Vakaviin komplikaatioihin liittyvään aivopaineen nousun hoitoon suositellaan käytettäväksi lievää hyperventilaatiota, koska sillä on aivoja suojaava vaikutus. Hengitystaajuus vaihtelee normaalisti 8 12 välillä. Jos halutaan hyperventiloida, hengitystaajuus nostetaan hengityskoneen avulla korkeammaksi. (Sonkajärvi 2004, Pokela 2003, 22, Linko, Jousela 2000.) Hapensaanti kudoksessa riippuu keuhkoverenkierron lisäksi myös potilaan hemoglobiinitasosta ja sydämen minuuttitilavuudesta (5l/min, joka vaihtelee potilaan koon mukaan). Hypotermian aiheuttama lihasvärinä voi lisätä hapenkulutusta jopa 2 5-kertaiseksi. Yleensä sisäänhengitysilman 30 %:n happipitoisuus riittää takaamaan valtimoveressä vähintään 95 % happikylläisyyden. Potilaasta seurataan happikyllästeisyyttä eli happisaturaatiota (95 100) ja mitataan uloshengityksen hiilidioksidiarvoja (4,8 4,9 kpa). Hengityskaasujen vaihdon estyessä hapensaanti vähenee ja hiilidioksidin uloshengitys vaikeutuu, jolloin elimistö kärsii hapenpuutteesta. Kun elimistön hiilidioksidiosapaine (noin 5,3) nousee ja happiosapaine laskee, punasolujen tuotanto lisääntyy, mikä näkyy ihon punoituksena ja hemoglobiiniarvon nousuna. Matala hemoglobiini ei pysty sitomaan riittävästi happea, vaikka happisaturaatio olisi 100 %. Pulssioksimetrin avulla happiarvoja mitattaessa tulee ottaa huomioon seikat, jotka vähentävät mittausten luotettavuutta. Näitä voivat olla heikentynyt verenkierto sekä pulssioksimetrin liikkuminen. (Laurila, ym. 2000, Niskanen, Kari, Halinen, Iisalo, Kaukinen, Nikki, Rauhala, Saarela 2004, Sonkajärvi 2004, Pokela 2003, 22, Linko, Jousela 2000.) Hengitystiet puhdistetaan imulla vain, jos on pakko. Imemisen tarkoituksena on poistaa hengitysteistä ylimääräiset eritteet, kun potilas ei itse kykene siihen. Suussa ja nielussa olevat eritteet, kuten lima, veri ja oksennus, estävät hengitysilman kulun. Tarvittaessa potilaan suuta voi puhdistaa varovasti.
13 Hengitysteiden limaisuutta voi seurata potilaan hengitysääniä kuuntelemalla ja seuraamalla respiraattorin suoritusarvoja. Liman lisääntyminen respiraattorissa olevan potilaan hengitysteissä näkyy yleensä hengitystiepaineen kohoamisena. Nielusta imettäessä on huomioitava rytmihäiriötaipumus. Aspiraation estämiseksi potilaalle tulee asentaa nenämahaletku. (Laurila, ym. 2000, Niskanen, Kari, Halinen, Iisalo, Kaukinen, Nikki, Rauhala, Saarela 2004, Sonkajärvi 2004, Pokela 2003, 22, Linko, Jousela 2000, Kaarlola, Nakari, Simon 2004, Ikola 2004.) Verenkierto Verenkierron tehtävänä on kuljettaa happea, ravintoaineita, hiilidioksidia ja muita kuona-aineita. Verenkierron riittävyyttä voidaan arvioida potilaan verenpaineiden, sydämen syketaajuuden, sydämen minuuttitilavuuden, ihon värin ja virtsamäärän perusteella. Diastolisen verenpaineen tulee olla vähintään 50 mmhg, jotta sepelvaltimoverenkierto on riittävä. Systolinen verenpaine tulee olla aina yli 110 mmhg. Jos systolinen verenpaine laskee tasolle 80 90 mmhg, munuaisverenkierto kärsii ja virtsamäärä (1 ml/kg tunnissa) pienenee alle 20 ml:aan tunnissa. Jäähtymisen alkuvaiheessa stressihormonien eritys kiihtyy, jolloin sydämen minuuttitilavuus kasvaa ja pulssi- sekä verenpainetaso nousevat. Alhainen verenpaine on yleensä seurausta sydänpysähdyksen aiheuttamasta pumppausvajauksesta. Mitattaessa verenpainetta käytetään suoraa valtimopainemittausta eli arteriakanyylia, josta saadaan jatkuva, keskeytymätön paineenmittaus ja voidaan ottaa toistuvia valtimoverinäytteitä. (Pettilä 2004, Douwens 1995, Kaarlola ym. 2004,Tiainen, Roine, Bäcklund 2004, Pokela 2003, 22, 63, Linko, Jousela 2000, Laurila, ym. 2000, Niskanen, Kari, Halinen, Iisalo, Kaukinen, Nikki, Rauhala, Saarela 2004, Sonkajärvi 2004.) Potilaan asento Komplikaatioiden ehkäisemiseksi potilaan koskettelu ja siirtelyä aiheuttavat toimenpiteet minimoidaan vasovagaalisten heijasteärsytysten sekä rytmihäiriöiden ehkäisemiseksi. Heijasteärsyke syntyy, kun elimistössä tai sen
14 ulkopuolelta tuleva ärsyke saa aikaan aivorunkoperäisen vagaalisen heijasteen, jonka seurauksena ovat verisuonten laajentuminen ja bradykardia. Hypotermiahoidon aikana potilaan pää pidetään suorassa asennossa, millä ehkäistään kaulalaskimoiden painuminen kokoon. Potilaan pääpuoli pidetään hieman koholla (noin 30 astetta) aivopaineen nousun ehkäisemiseksi. Kammiovärinä on yleisin rytmihäiriö hypotermisella potilaalla. Kammiovärinä ei tavallisesti synny spontaanisti, vaan alkaa pääsääntöisesti potilasta käsiteltäessä. (Kaarlola ym. 2004, Elomaa 2004, Lewandowski 2001, Tiainen, Roine, Bäcklund 2004, Silfast 2004, Niskanen 2004, Parikka 2003, Takala, Soini, Soppi, Kataja, Olkkonen 1994.) Nestehoito ja ravitsemus Elimistön nestetasapainosta huolehtimisella pyritään turvaamaan solujen normaali toiminta, jotta soluille ominainen vesi- ja elektrolyyttikoostumus säilyisi. Hypotermiapotilaalla esiintyy neste- ja elektrolyyttitasapainohäiriöitä sekä polyuriaa, jolloin tulee seurata nestetasapainoa sekä virtsaneritystä. Tavallisimpia elektrolyyttihäiriöitä ovat kaliumin (3,5 5,1) ja natriumin (136 146) epätasapaino. Myös muita elektrolyyttejä, kuten kalsiumia(2,20-2,65) ja magnesiumia (0,70 1,00), joudutaan seuraamaan. Kaliumarvojen heilahtelu ylös tai alas aiheuttaa rytmihäiriöitä, joten on hyvin tärkeää korjata liian korkea tai liian matala kaliumarvo. On myös otettava huomioon, että moni potilaan saama nesteenpoistolääke sekä kylmädiureesi lisää kaliumin eritystä (60 90). Lievässä hypotermiassa virtsaneritys lisääntyy, jolloin huomioidaan mahdollista kuivumista. Kuivumisen oireita ovat verenpaineen lasku, pulssipaineen pieneneminen, syketaajuuden nousu, virtsan erityksen väheneminen ja virtsan tummuminen, ihon kalpeus ja kimmoisuuden väheneminen. Kuivuminen johtuu ääreisverenkierron supistumisesta ja veritilavuuden kasvamisesta ydinosan suurissa laskimoissa, sekä nesteen karkaamisesta soluvälitilaan. Nesteen siirtyminen soluvälitilaan aiheuttaa turvotuksia ja potilaassa näkyy edellä mainittuja kuivumisen merkkejä. Voimakkaat turvotukset heikentävät kudosten hapensaantia ja verenkiertoa. (Tiainen, Roine, Bäcklund 2004, Kaarlola ym. 2004, Tiula, Takkunen 2003.)
15 Nestehoito suunnitellaan niin, että se kuormittaa potilaan verenkiertoa mahdollisimman vähän. Toisin sanoen kokonaisnestetarve ei saa ylittyä, ja nesteet annostellaan potilaalle mahdollisimman tasaisesti ympäri vuorokauden. Potilaan nestetasapainon ylläpitämiseksi menetetyt nesteet tulee korvata potilaalle suunnitellun neste- ja ravitsemusohjelman mukaisesti. (Tiainen, Roine, Bäcklund 2004, Kaarlola ym. 2004, Tiula, Takkunen 2003.) Elvytyksen jälkeisessä hypotermiahoidossa olevan potilaan ravitsemus aloitetaan aikaisintaan 36 tunnin kuluttua, jota ennen aloitetaan glukoosittomien kirkkaiden infuusionesteiden antaminen. Veren suuri glukoosipitoisuus ja insuliiniresistenssi ovat yleinen ongelma vaikeasti sairailla. Lievässä hypotermiassa insuliinineritys estyy, jolloin hoidossa tulee tarkkailla sokeritasapainoa, koska alkuvaiheessa aineenvaihdunnan kiihtyessä elimistö käyttää polttoaineena glukoosia. (Tiainen, Roine, Bäcklund 2004, Elomaa 2004, Silfast 2002, Kaarlola, Nakari, Simon 2004, Laurila, ym. 2000, Tiula, Takkunen 2003, Koivusalo 2002.) Ihon hoito ja painevammojen ehkäisy Tutkimuksen mukaan painehaavaumien riskitekijöitä voidaan vähentää erikoispatjoilla. Painehaavaumia voidaan ehkäistä vähentämällä ihoon kohdistuvaa painetta laittamalla potilaalle suojapehmusteita niille alueille, joihin paine kohdistuu, ja huolehtimalla potilaan ihon kunnosta, ravitsemuksesta, kudosten verenkierrosta sekä hapensaannista. Ihon hoidossa huomioidaan painumille alttiit kohdat, jotka ennaltaehkäisyksi suojataan. Painevammoille riskialttiita alueita ovat kantapäät, korvalehdet, kyynärpäät, olkapäät, kehräsluut ja lonkka. (Takala, Soini, Soppi, Kataja, Olkkonen 1994, Kaarlola ym. 2004, Elomaa 2004, Lewandowski 2001, Tiainen, Roine, Bäcklund 2004, Silfast 2004, Niskanen 2004.) Silmien hoito Silmien kuivumiseen tulee kiinnittää huomiota varsinkin tajuttoman potilaan hoidossa. Nukutuksessa olevan potilaan silmät kuivuvat, koska nesteenkierto
16 heikkenee silmissä, jolloin silmiä tulee hoitaa kuivumista ehkäisevillä voiteilla tai tipoilla ja silmien päälle voidaan laittaa tarvittaessa kosteat taitokset (0,9 % Nacl-kompr) tai kellolasit. Silmiä ei pidä painaa, koska se voi aiheuttaa rytmihäiriöitä. Ne aiheutuvat verisuonten laajentumiseta tai sykkeen hidastumisesta. (Kaarlola, Nakari, Simon 2004, Walamies 1996.) Omaiset Potilaan hoidossa tavoitteena on, että omaiset ovat potilaan tukena ja tarvittaessa osallistuvat potilaan hoitoa koskevaan päätöksentekoon. Omaisten mukanaolo korostuu tehohoitovaiheessa. Kriittinen sairaus on myös kriisi omaisille. On tärkeää, että omaiset saavat tietoa ennen ensimmäistä vierailuaan teho-osastolla. Tiedonsaanti vähentää omaisten syyllisyyden, ahdistuksen, epävarmuuden ja pelon tunteita. Erityisen tärkeää omaisille on saada tietoa potilaan sairaudesta, voinnista, ennusteesta ja jatkohoidosta. Potilaan tilanteesta tulee kertoa omaiselle selväkielisesti, välttäen sairaalasanastoa. Omaiset kokevat olonsa rauhallisemmaksi, kun ovat nähneet, miten potilas voi. Tukemalla omaisia käymään tajuttomankin potilaan luona, voidaan auttaa potilasta paranemisprosessissa. (Blomster, Mäkelä, Ritmala-Castren, Säämänen, Varjus 2001, Purola 2000.) 3.3.3 Elvytyksen jälkeisen hypotermiahoidon arviointi osana toimintaohjetta Hypotermiahoidossa tulee ottaa huomioon sekä haitta- että hyötyvaikutukset. Hypotermian haittoja ovat lämpötilan laskun aiheuttama ja hapen kulutusta lisäävä tärinä, lisääntynyt rytmihäiriöriski, epäedulliset vaikutukset hyytymistekijöihin sekä lisääntynyt tulehdusherkkyys, koska jäähtyneen potilaan immuunivaste heikkenee. Lievän hypotermiahoidon hyötyjä ovat muun muassa aivojen metabolian väheneminen sekä aivopaineen lasku. (Elomaa 2004, Bäcklund, Lindgren 1997.) Hypotermiahoito lopetetaan 24 tunnin jälkeen, jolloin aloitetaan potilaan lämmittäminen. Lämmityksen tulee tapahtua hitaasti, noin puoli celsiusastetta
17 tunnissa, 35 celsiusasteeseen saakka, minkä jälkeen potilaan annetaan lämmetä spontaanisti. Lihasrelaksantti voidaan lopettaa, kun potilaan lämpötila on ylittänyt 35 ºC. Tämän jälkeen voidaan lopettaa myös sedaatio. Hypotermiahoidon jälkeen arvioidaan potilaan neurologinen ennuste, joka tulee tehdä 48 72 tunnin kuluttua elvytyksestä. Neurologista ennustearviota ei tule tehdä samoin kliinisin kriteerein kuin normotermista potilaan arviointia. (Kaarlola ym. 2004, Tiainen, Roine, Bäcklund 2004, Tiula, Takkunen 2003, Douwens 1997.) 3.4 Toimintaohjeen ulkoasu Toimintaohjeen lopullinen ulkoasu muotoutui eri kokeilujen kautta. Otimme huomioon tilaajan toivomukset helposta luettavuudesta. Toimintaohjeen laadinnassa ei käytetty valmista ohjepohjaa. Valitsimme itse kirjasintyylin, asettelun, sivumäärän sekä paperin ja sen värin. Näillä valinnoilla pyrimme helppolukuisuuteen. Varsinaisessa toteutusvaiheessa teimme lopulliset tuotteen sisältöä ja ulkonäköä koskevat valinnat. (Jämsä, Manninen 2000, 56). Toimintaohjeemme on muovitaskuin suojattuna A4-kokoisessa sinisessä kansiossa. Pyrimme tiivistämään ohjeet lyhyiksi ja ytimekkäiksi, jolloin itse asia on nopeasti luettavissa. Opinnäytteemme lopullisesta toteutuksesta ilmenee, millaisiin johtopäätöksiin ja valintoihin päädyimme ja miten luovan tai ainutlaatuisen lopputuloksen pystyimme tuottamaan. (Opinnäytetyöopas 2004). Kirjasintyyliksi valitsimme Arialin, koska se on mielestämme helppolukuinen ja selkeä. Valitsimme toimintaohjeeseen erilaisia merkkejä ja värejä, koska ne erottavat asiat toisistaan hyvin. Toimintaohjeeseemme tuli kuvia hypotermialaitteesta, koska laite ei ole jokapäiväisessä käytössä ja se on kuvan mukaan helpompi löytää leikkaussalin perfuusiohuoneesta.
18 4 PROJEKTITYÖSKENTELYN ARVIOINTI 4.1 Projektin arviointi Projektin arviointia tehtäessä otimme huomioon hankkeen toteutuksen, tulokset, vaikutukset ja tehokkuuden. Valitessamme opinnäytetyömme aihetta yksi tärkeä vaatimus oli, että halusimme tehdä tuotteen, josta olisi hyötyä tulevassa ammatissamme. Toisella projektiryhmän jäsenellä ei ollut aikaisempaa kokemusta tämänlaatuisesta projektityöskentelystä. Projektityöskentelyyn saimme valmiuksia projektityöskentelyä käsittelevillä luennoilla. Laatimamme projektisuunnitelma ohjasi meitä projektin etenemisessä. Työn edetessä huomasimme projektisuunnitelman tärkeyden. Suunnitelmaan laaditut tavoitteet, tehtävät ja aikataulu selkeyttivät projektin kulkua ja sen eri vaiheita. Projektisuunnitelmamme toteutui pääpiirteissään lukuun ottamatta muutoksia toimintaohjeen ulkoasussa sekä aikataulussa. (Jalava, Virtanen 1998, 133). Projektisuunnitelmaan laadittu aikataulu projektin etenemisestä ei toteutunut sekä henkilökohtaisista että itsestämme riippumattomista syistä. Toimintaohjeen laadintaan ja loppuraportin kirjoittamiseen käytimme projektisuunnitelmasta poiketen enemmän aikaa, koska monet asiat hidastivat projektimme etenemistä. Vähäisin hidaste oli loppuraportin katoaminen kahdeksan tunnin työn jälkeen. Projektin loppuun saattaminen oli odotettua hankalampaa ja ajallisesti hitaampaa, kuin olimme arvioineet. Koko projektityöskentely toteutettiin työssäkäynnin ja harjoittelujen ohessa, ja yhteistä aikaa kirjoittamiseen oli rajallisesti. Projektimme suurimmat yksittäiset kustannukset muodostuivat opinnäytetyön sidontakuluista, joista vastasimme itse, sekä kuvien kehityksestä ja niiden käsittelystä. Tekemiemme valintojen vuoksi toimintaohjeen kustannukset nousivat suuremmiksi kuin oli alun perin tarkoitus. Tyypillistä tehokkuusarvioinnille on esittää havainnot suhteuttamalla ne taloudellisiin määreisiin.(jalava, Virtanen 1998, 140). Projektin tulostavoitteena oli tehdä selkeä, laadukas ja käyttötarkoitusta vastaava kirjallinen toimintaohje elvytyksen jälkeisestä hypotermiahoidosta
19 OYS:n anestesiaklinikan teho-osastojen hoitohenkilökunnalle. Tuotimme toimintaohjeen, joka sisältää ohjeistuksen elvytyksen jälkeisessä hypotermiahoidossa olevan potilaan hoitoon. Toimintaohjeen teksti on selkeää ja johdonmukaista. Pidämme toimintaohjettamme laadukkaana, koska sen sisältö on asiantuntijoiden hyväksymä ja tutkittuun tietoon perustuva. Laatutyöskentelyssä tavoitteena on saada palautetta toiminnasta arvioinnin avulla. (Mäkisalo 2003, 159). Projektin toiminnallisena tavoitteena oli, että teho-osastojen hoitohenkilökunta saa yhtenäisen tiedon elvytyksen jälkeisestä hypotermiahoidosta. Tulostavoitteena oli laatia selkeä, laadukas ja käyttötarkoitukseen sopiva toimintaohje. Tavoite on pitkän aikavälin tavoite, joten tämän tavoitteen toteutumista voidaan arvioida vasta, kun tuote on ollut käytössä. Projektin vaikuttavuutta ei voida arvioida heti projektin päätyttyä, vaan siihen on palattava tietyn ajan kuluttua. Projektin tehtävät on suoritettu, kun sille asetetut tavoitteet on saavutettu. (Manninen ym. 1998, Mäkisalo 2003, 152.) 4.2 Toimintaohjeen arviointi Tarkoituksenamme oli laatia näyttöön perustuva kirjallinen toimintaohje OYS:n anestesiaklinikan teho-osastojen hoitohenkilökunnalle elvytyksen jälkeisen hypotermiahoidon hoitotyöstä. Lopullisessa muodossaan toimintaohjeesta tuli laajempi ja useampisivuisempi kuin oli alun perin tarkoitus. Mielestämme toimintaohjeen ulkoasu täyttää sille asettamamme tavoitteet ja vaatimukset. Tekemiemme valintojen vuoksi toimintaohjeen kustannukset nousivat suuremmiksi kuin oli tarkoitus. Ohjausryhmämme sekä tukiryhmämme asiantuntijat arvioivat toiminta-ohjettamme sen työstämisen eri vaiheissa. Palautteiden perusteella teimme korjauksia ja muutoksia toimintaohjeen sisältöön. Asiantuntijoilla oli mielestämme hyvät valmiudet ohjeen arviointiin, sillä heillä on käytännön hoitotyöstä saatu näkemys ja kokemus. Kokonaisuudessaan teimme useita eri luonnoksia toimintaohjeesta, ennen kuin se vastasi sekä meidän että tilaajan toiveita sisällön osalta.
20 Projektityöskentelyssä osapuolten kokemukset keskinäisestä yhteistyöstä tai niiden puuttuminen vaikuttavat siihen, miten hyvin projektin eri tahojen intressit tunnetaan ja kyetään sovittamaan yhteen. Yhteydenotto eri sidosryhmiin on tärkeää jo hanketta käynnistettäessä ja projektia asetettaessa. (Jämsä, Manninen, 2000, 86.) Toimintaohjeen avulla hoitohenkilökunta ja opiskelijat voivat perehtyä tarkemmin elvytyksen jälkeiseen hypotermiahoitoon. Ei riitä, että tehdään havaintoja tapahtuneesta, vaan on kiinnitettävä huomiota projektin ja toimenpideohjelmien tavoitteiden realistisuuteen ja tarkoituksenmukaisuuteen. (Jalava, Virtanen 1998, 143.) Laadukas tuote vastaa käyttäjän tarpeita ja tuotteen tuoma vaikutus tyydyttää käyttäjän odotuksia mahdollisimman hyvin. Tuotekehitystoiminta on aina asiakastarpeista lähtevä prosessi. Tarve synnyttää idean uudeksi tuotteeksi. Idean kantavuus selvitetään esitutkimuksella, jonka aikana tulevan tuotteen konsepti selvitetään ja tuote määritellään. (Välimaa, Kankkunen, Lagerroos & Lehtinen 1994, 25-26; Jämsä, Manninen 2000, 127.) Saimme teho-osaston asiantuntijoilta palautetta ja arviointia toimintaohjeestamme, minkä perusteella teimme korjaukset toimintaohjeeseen. Lopullisen toimintaohjeen sisällön tarkastivat ja hyväksyivät Diakoniaammattikoulun lehtori, teho-osaston osastonlääkäri, osastonhoitaja ja tukiryhmän jäsen. Arviointi on prosessi, joka on samalla yhteistyötä ja oppimisprosessi. Arvioinnissa on kiinnitetty huomiota kirjallisen ja kuvallisen raportoinnin laatuun. (Opinnäytetyöopas 2004, Jalava, Virtanen 1998, 136.)
21 5 POHDINTA Valitessamme opinnäytetyömme aihetta meille oli tärkeää, että saimme tehdä tuotteen, joka palvelee käytännön tarvetta ja omaa oppimistamme. Elvytyksen jälkeisen hypotermiahoidon toteutus kiinnosti meitä, koska olemme opiskelumme aikana olleet teho-osastolla harjoittelemassa. Elvytyksen jälkeisen hypotermiahoidon toimintaohjeen tekeminen tuntui haastavalta ja mielenkiintoiselta, koska meillä ei ollut aiheesta aikaisempaa tietoa eikä siitä löytynyt aikaisempia opinnäytetöitä. Perehtyessämme elvytyksen jälkeiseen hypotermiapotilaan hoitoon saimme paljon hyödyllistä tietoa elvytyksestä ja hypotermiahoidosta. Meidän kahden hengen projektiryhmämme oli tasavertaisesti sitoutunut projektin työstämiseen, mikä vaikutti merkittävästi projektin onnistumiseen. Projektityöskentely oli meille mieluinen työskentelymuoto, koska projektityöskentelyn aikana projektiryhmän jäsenten keskinäinen tuki sekä erilaiset ideat olivat projektin kantava voima. Opinnäytetyön tekeminen on antanut meille kokemuksia työskentelystä moniammatillisessa työryhmässä. Projektimme myötä saimme valmiuksia toimia tulevaisuudessa erilaisissa projekteissa sairaanhoitajina. Tutkimuksiin tutustuminen ja niiden käyttö projektityössämme on edistänyt ammatillista näkemystämme näyttöön perustuvasta hoitotyöstä, ja tulevassa työssä osaamme hakea ja käyttää hyödyksi tutkittua ja ajankohtaista tietoa. Tehdessämme opinnäytetyötä tietomme elvytyksen jälkeisestä hypotermiahoidosta ovat syventyneet huomattavasti. Olemme oppineet rajaamaan ja yhdistelemään aihealueita. Etsiessämme tietoja esille tuli myös hyvin paljon aihetta sivuavaa kirjallisuutta, josta on kuitenkin tulevaisuudessa hyötyä työssämme. Opimme myös karsimaan epäolennaisen tiedon pois, mikä oli välillä vaikeaa. Pysyminen aiheessa ei aina sujunut odotetusti, vaan tutkimme aihetta liian laajalti, mikä oli ajankäytön kannalta epäedullista.
22 Aiheesta hypotermia löytyi paljon tietoa, mutta elvytyksen jälkeisestä hypotermiahoidosta vähemmän. Tietojen saaminen eri tietojärjestelmistä oli hankalaa kotikoneilta, joten haimme tietoja Diakin ja OAMK:n kirjastojen kautta. Saatuja tietoja yhdistelemällä ja erittelemällä kokosimme elvytyksen jälkeisen hypotermiahoidon toimintaohjeen. Työn pitäminen tämän laajuisena vaati välillä koviakin ponnisteluja, sillä työ uhkasi laajentua elvytykseen. Olemme tyytyväisiä projektityöskentelyymme, jonka avulla saimme laadittua tavoitteiden mukaisen toimintaohjeen. Toimintaohjetta on mahdollisuus myöhemmin muutella ja päivittää tietoja. Toimintaohjeestamme hyötyy potilas, hoitohenkilökunta, uusi työntekijä sekä opiskelija.
23 LÄHTEET Annila, P. 2002. Sisätaudit/ Anestesologia. Erikoislääkärin uutiset. Duodecim 2002; 118(9):947. Saatavana myös sähköisessä muodossa. http://www.terveysportti.fi/d-htm/articles/d92937.htm Viitattu 17.02.05. Teos tekijän hallussa. Blomster, M., Mäkelä, M., Ritmala-Castren, M., Säämänen, J., Varjus, S-L 2001. Tehohoitotyö. Kustannusosakeyhtiö Tammi: Helsinki. Bäcklund, M., Lindgren, L. 1997. Potilaiden lämmittäminen leikkauksen aikana kannattaa. Duodecim; 113(9): 785. http://www.terveysportti.fi/pls/ltk/ltk.naytaartikkeli Viitattu 29.12.2004. Teos tekijän hallussa. Douwens, R. 1997. Hypothermia Prevention, Recognition and Treatment. Articles, protocols and Research on Life-saving skills. http://www.hypothermia.org/hypothermia2.htm Viitattu 9.4.05. Teos tekijän hallussa. Elomaa, T. 2003. Elvytetyn potilaan viilennyshoito. Suomen Ensihoitoalan Liitto. Ensihoitajalehti no 1/2004. http://www.sehl.fi/ensihoitajalehti/lehdet/numero_1_2004/elvytetyn_ Viitattu 25.09.2004. Teos tekijän hallussa. Elomaa, T. 2004. Hypoterminen potilas. Spirium. Elomaa, T.; Vuori, A. 2003. Kammiovärinästä ja pulssittomasta Kammiotakykardiasta elvytettyjen potilaiden viilennyshoito. http://www.vsshp.fi/fi/1394/2853/ Viitattu 26.02.2005. Teos tekijän hallussa.
24 Gastrén, M., Aho, T. 2002. Elvytys. Käypä hoidon potilasversiot. Viitattu 28.02.05. http://kaypahoito.htm. Teos tekijän hallussa. Gastrén, M. 2003. Elvytys. Duodecim. Kustannus Oy. Viitattu 13.03.2005. Teos tekijän hallussa. http://195.236.0.10/ltk-root/fi/htm/ykt/ykt00402.htm. Ikola, K. 2004. Elvytetyn potilaan hengityksen ja verenkierron hoito teho- Osastolla. http://terveysportti.fi/pls/terveysportti/ekirjat. Viitattu 14.02.05. Teos tekijän hallussa. International Liaison Commitee on Resuscitation. http://www.dtic.mil/whs/directives/corres/pdf. Jalava, U., Virtanen, P. 1998. Tietoa luova projekti: polku oppivaan organisaatioon. Tammer-Paino Oy; Tampere 1998. Janhunen, S., Pyykkö, A. 1996. Kehittyvän hoitotyön malli. WSOY:n graafiset Laitokset, Juva. Jämsä, K., Manninen, E. 2000. Osaamisen tuotteistaminen sosiaali- ja terveysalalla. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi. Kaarlola, A., Nakari, N., Simon, P. 2004. Kammiovärinästä elvytetyn potilaan Terapeuttinen hypotermiahoito. Duodecim. Kustannus Oy. http://www.terveysportti.fi/pls/terveysportti/ekirjat.naytaartikkeli?p_a Viitattu 20.2.2005. Teos tekijän hallussa. Karlsson, Å., Marttila, A. 2001. Projektikirja: Onnistuneen projektin toteuttaminen. Vantaa: Tummavuoren kirjapaino Oy. Koivusalo, A-M. 2002. Anestesiologia. Erikoislääkärin uutiset. Duodecim 2002; 118(10): 1055. http://www.terveysportti.fi/pls/terveysportti/dlehti2.
25 Kokkonen, L., Majahalme, S. 2003. Sydänleikkauksen jälkeinen eteisvärinä. Duodecim; 119(7): 629-630. http://www.terveysportti.fi/pls/ltk/ltk.naytaartikkeli?p_artikkeli=duo Viitattu 29.12.2004.Teos tekijän hallussa. Lauri, S. 2003. Näyttöön perustuva hoitotyö. WS Bookwell Oy. Juva 2003. Laurila, P. 2004. Kesäkatsauksia. Finnanest 37 (4). Anestesiaklinikka 12.1.04.Teos tekijän hallussa. Laurila, J., Karhu, J., Hanhela, R., Alahuhta, S. 2000. Vaikeasti hypotermisen potilaan lämmittäminen sydän-keuhkokoneen avulla. Duodecim; 116(5). Viitattu 13.03.2004. http://195.236.0.10/ltk-root/fi/htm/duo/d91382.htm Lewandowski, B. 2001. Tapaturmaisen hypotermiapotilaan hoito Mikkelin Keskussairaalassa vuosina 1992-2000. Suomen lääkärilehti; 56 (24). Alkuperäistutkimus. http://195.236.0.10/ltk-root/fi/htm/sll/s11083.htm Viitattu 13.03.2004. Teos tekijän hallussa. Manninen, E., Jämsä, K. 2000. Osaamisen tuotteistaminen. Tummavuoren kirjapaino Oy; Vantaa. Manninen, E., Maunu, K., Läksy, M-L. (toim.)1998. Opinnäytetyötä tehden ammattitaitoon. Julkaisija Oulun seudun ammattikorkeakoulu. Oulu. Mäkisalo, M. 2003. Yhdessä onnistumme. Opas työyhteisön kehittämiseen ja hyvinvointiin. Tammer-Paino Oy. Tampere. Niskanen, M., Kari, A., Halinen, M., Iisalo, E., Kaukinen, L., Nikki, P., Rauhala, V., Saarela, E. 2004. Elvytetyn potilaan ennuste ja tehohoito. Suomen lääkäriliitto. http://www.terveysportti.fi.
26 Opinnäytetyöopas 2004. Yhteiset suuntaviivat HAMKin opinnäytetyölle. Toimintaohje AK 0301. http://www.opinnäytetyöopas/pdf. Viitattu 18.04.05 Teos tekijän hallussa. Pelin, R. 2002. Projektihallinnan käsikirja. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. Pettilä, V. 2004. Suora valtimopainemittaus. http://www.terveysportti.fi/pls. Viitattu 12.01.05. Teos tekijän hallussa. Pokela, M. 2003. Predictors of brain injury after experimental hypotermic Circulatory arrest. Acta universitatis Ouluensis. Oulu university Press, Oulu. Also avainlable electronic format. http://herkules.oulu.fi/isbn951427105x/ Viitattu 08.04.05. Teos tekijän hallussa. Purola, H. 2000. Kotona asuvan aivoverenkiertohäiriöpotilaan ja hänen omaisensa kokemuksia selviytymisestä. Rauramaa, P. 2003. The 6 th Scientific Congress of the European Resuscitation Council. http://www.finnanest.fi/lehdet/2003/no_2/mrauramaa.pdf. Viitattu 02.03.05. Teos tekijän hallussa. Ristinkankare, A. 2003. Annual Update on Cardiopulmonary Bypass. Finnanest 2003. Teos tekijän hallussa. Romsi, P. 2004. Uusia aivojensuojausmenetelmiä aorttakirurgian käyttöön. http://www.romsi.fi. Viitattu 18.11.04. Teos tekijän hallussa. Silfast, T. 2002. Hypotermia kuuma aihe elvytyksessä. Systole 2/2002, 12. Silfast, T. 2004. Elvytetyn potilaan hoito. Akuuttihoito-opas. Viitattu 30.12.2004. http://www.terveysportti.fi/pls/terveysportti/ekirjat. Teos tekijän hallussa.
27 Sosiaali- ja terveysministeriö 2003. Terveyttä ja hyvinvointia näyttöön perustuvalla Hoitotyöllä. Kansallinen tavoite- ja toimintaohjelma 2004 2007. Edita Prima Oy; Helsinki. Stenlund 1999. Projektijohtamisen perusteet. Tarkkanen, H. 2002. Aivoverenkierron säätely. Finnanest. Vol. 35 no 5. http://www.finnanest.fi/lehdet/2002/no_5/a_tarkkanen.pdf. Viitattu 26.02.2005. Teos tekijän hallussa. Teikari, M. 1998. Menetelmien arviointi hoitotyössä. Pirjo Partasen ja Marja- Leena Perälän raportin(finohtan raportti 7/1997) pohjalta. http://www.makropilotti.fi/loppuraportit. Viitattu 25.02.2005. Teos tekijän hallussa. The Hypothermia After Cardiac Arrest Registry. 2004. Versio B. www.coolheart.com Viitattu 11.11.04. Teos tekijän hallussa. Tiainen, M. 2002. Kehon lämpötilan aleneminen ehkäisee aivovauriota sydänpysähdyksen jälkeen. http://www.terveysportti.laakaripaivat.fi. Viitattu 26.02.2005. Teos tekijän hallussa. Tiainen, M. 2003. Lievä hypotermia elvytetyn potilaan hoidossa. Tehohoito. Vol. 21 No 1. Tiainen, M., Roine, R., Bäcklund, T. 2004. Elvytetyn potilaan hypotermiahoito. Akuuttihoito-opas. Duodecim. Kustannus Oy. http://www.terveysportti.fi/pls/terveysportti/ekirjat. Viitattu 30.12.2004. Teos tekijän hallussa. Tiula, E., Takkunen, O. 1994. Alkuperäistutkimus. Hankeen tuupertuneet ja muutkin kylmän koettelemat. Duodecim 1994;110(22):2122. http://www.terveysportti.fi/pls/terveysportti/dlehti2 Viitattu 21.03.05. Teos tekijän hallussa.
28 Voipio, V., Kuisma, M. 2004. Elvytyksen jälkeisen vaiheen patofysiologiaa. http://www.terveysportti.fi/pls/ltk/ltk.naytaartikkeli?p_artikkeli= Viitattu 29.12.2004. Teos tekijän hallussa. Voipio, V., Kuisma, M. 2000. Elvytyksen jälkeinen hoito. Duodecim 2000; 116(10). http://www.terveysportti.fi/pls. Välimaa, V., Kankkunen, M., Lagerroos, O. & Lehtinen, M. 1994. Tuotekehitys, asiakastarpeesta tuotteeksi. Helsinki: Painatuskeskus Oy. Walpoth, BH., Walpoth-Aslan, BN., Mattle, HP. 1997. Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. New England Journal of Medicin 1997.
Liite 1 ELVYTYKSEN JÄLKEINEN HYPOTERMIAHOITO TOIMINTA-OHJE Kuva 1. Allon-laite ja vuoteessa avoinna olevat jäähdytysliinat.
2 ELVYTETYN AIKUISPOTILAAN HYPOTERMIAHOITO Hypotermiahoidolla tarkoitetaan potilaan sydänpysähdyksestä aiheutuneen elvytyksen jälkeistä ydinlämmön pitämistä noin 33 asteisena. Hoito suojaa etenkin aivojen hermokudosta hapenpuutteen aiheuttamilta vaurioilta ja vähentää elimistön hapen kulutusta. Hoito on aloitettava mahdollisimman pian potilaan spontaanin verenkierron palauduttua elvytyksen jälkeen. Hypotermiahoito parantaa tutkimusten mukaan potilaan neurologisen toipumisen ennustetta sekä vähentää kuolleisuutta kammiovärinä- tai pulssittomasta kammiotakykardiarytmistä elvytetyillä potilailla. Sydämenpysähdys aiheuttaa potilaalle tilan, jossa verenkierto pysähtyy ja hapenkuljetus aivoihin lakkaa. Tämä tila, jota kutsutaan iskemiaksi tai happivajaukseksi, aiheuttaa tapahtumia, joiden seurauksena aivokudosta kuolee. Elvytyksen jälkeisessä hoidossa tärkeintä on rajoittaa reperfuusiovauriota ja vakauttaa potilaan verenkierto korjaamalla sydänlihaksen elvytyksen jälkeinen toimintahäiriö. Edelleen oleellista on turvata potilaan hengitys, selvittää sydänpysähdyksen syy ja ehkäistä sydänpysähdyksen uusiutuminen. Elvytyksen jälkeinen hoito voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen, josta ensimmäinen (0-2 tuntia) tapahtuu yleensä muualla kuin teho-osastolla. Toinen vaihe käsittää tapahtumat aina 24 tuntiin saakka ja tapahtuu yleensä tehoosastolla. Kolmas vaihe käsittää ensimmäisen vuorokauden jälkeiset tapahtumat, potilaan hoidon jatkamisen teho-osastolla tai lääkärin määräämässä muussa hoitoyksikössä. Hoidon aloituksesta ja lopetuksesta päättää aina lääkäri.
HYPOTERMIA HOIDON TAVOITE JA TOTEUTUS ELVYTETYN POTILAAN HOITOTYÖSSÄ 3 Potilaan viilentäminen tapahtuu esimerkiksi Allon-laitteen (kuva 2) avulla 33 asteiseksi. Allon-laite säilytetään OYS:n leikkaussalin 5:n perfuusiohuoneessa. Allon-laitteen käyttöohjekirja on laitteen mukana. Kuva 2. Allon-laite Välineet: kootaan potilaspaikalla olevien laitteiden lisäksi seuraavat hypotermiahoidossa tarvittavat välineet: Allon-laite jäähdytysliinat, ( välinehuollon kaapissa) thermistorikatetri arteriakanyyli nenä-mahaletku POTILAAN VALMISTELU JA HOIDON TOTEUTUS - jos potilaalla ei ole virtsakatetria laitetaan hänelle thermistorikatetri (jos potilaalla on tavallinen virtsakatetri, lämmönmittausta varten laitetaan nenänielulämpömittari) - potilaan ihon eheys tarkistetaan, potilas puetaan jäähdytysliinoihin - Allon-laitteen vihreä pintalämpöanturi kiinnitetään potilaan iholle (esimerkiksi ohimo), musta ydinlämpöanturi kiinnitetään thermistorikatetriin tai nenänielumittariin
4 - potilas kytketään laitteeseen siten, että jäähdytyslakanan pääpuolessa olevat vedenkierrätysletkut yhdistetään Allon laitteesta tuleviin letkuihin - valitaan lämpötilaksi (32-34 C) - lämpötila pidetään valitussa asteessa noin 24 tunnin ajan Potilas pidetään nukutettuna ja relaksoituna koko hoidon ajan, koska hypotermian aiheuttama tärinä lisää potilaan hapenkulutusta. Lämpötila: tavoitteena on pitää potilaan lämpötila 33 C:ssa, 24 tuntia lämpötila mitataan virtsarakosta tai nenänielusta, ( myös tärykalvolta ja peräsuolesta) thermistorikatetrilla tai nenänielulämpömittarilla lämpötilaa säädellään Allon-laitteen avulla Hengitys: tavoitteena on pitää potilaan valtimoveren happikyllästeisyys aste 95-100%, hapetusta seurataan saturaatiomittarin, monitorin ja valtimoveren Po2(astrup) avulla hapetusta säädellään hengityskoneen avulla Hengitysteiden puhtaanapito: tavoitteena on turvata potilaan ilmateiden avoimuus ja hengityksen esteettömyys hengitystiet imetään ja suu puhdistetaan imulla vain tarvittaessa nielusta imeminen voi aiheuttaa potilaalle rytmihäiriöitä (koska sähkön kulku sydämen johtoradoissa on heikentynyt) ja nostaa aivopainetta Verenkierto: tavoitteena on että potilaan systolinen verenpaine on yli 110 mmhg, diastolinen paine on yli 60 mmhg ja sydämen syke on alle 100/min ja yli 50/min sydämen rytmiä ja verenpainetta seurataan monitoroiden. (esimerkiksi ulkopuolelta tuleva heijasteärsyke saattaa aiheuttaa potilaalle vagaalisen
5 heijasteen, jonka seurauksena verisuonet laajenevat ja laskevat sydämen sykettä. verenpainetta ja sydämen sykettä säädellään lääkkeillä, joista on erillinen ohje Potilaan asento: tavoitteena on ehkäistä potilaan rytmihäiriöitä ja aivopaineen nousua potilas pidetään 30% asteisessa kohoasennossa verenkierron vakiinnuttua, kohoasento ehkäisee aivopaineen nousua. Potilaan pää pidetään suorassa asennossa, jotta kaulalaskimot eivät painuisi kokoon. potilasta liikutellaan varovasti, turhia asennon muutoksia vältetään, asennon muutokset saattavat aiheuttaa kammiovärinän Nestetasapaino ja ravitsemus: tavoitteena on ylläpitää potilaan neste - ja elektrolyyttitasapainoa (erillinen nestehoito-ohje. Liiallinen nesteytys lisää sydämen työmäärää ja hapenkulutusta. kalium pidetään (3,5-5,1) välillä, liian alhaiset ja korkeat arvot aiheuttavat rytmihäiriöitä (elektrolyyttihäiriöistä tavallisin lämmitysvaiheessa on hyperkalemia, joka myöhemmin saattaa muuttua hypokalemiaksi) natrium pidetään (136-146) tasolla, korkea arvo aiheuttaa turvotuksia ja kuivumista tuntidiureesi pidetään (1ml/kg/h) (väheneminen on merkki munuaisten toimintahäiriöstä sekä kuivumista verensokeri pidetään (3,3-5,5 alle 10) tasolla (aineenvaihdunnan vaihtelut muuttavat insuliinin tuotantoa, tarvittaessa aloitetaan insuliiniinfuusio nestehoito ja ravitsemus toteutetaan ensimmäiset 36 tuntia kirkkailla nesteillä (esim. Ringer), käytetään ensisijaisesti nesteitä, jotka eivät sisällä glukoosia, koska hyperglykemia pahentaa reperfuusiovauriota aivoissa parenteraalinen ja enteraalinen ravitsemus aloitetaan aikaisintaan 36 tunnin kuluttua