Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri UNIKYSELYLOMAKE 2 sivu 1/7 Ohjeet vastaajalle: Rengastakaa / alleviivatkaa kysymyksen kohdalta parhaiten sopiva vaihtoehto tai kirjoittakaa tieto sille varattuun tilaan. Tietoja voi lisätä kirjoittamalla kysymyksen kohdalle. Vastatkaa viimeisten kuukausien tilanteen mukaan. Henkilötiedot, taustatiedot: Vastauspäivämäärä: / 20 Sukunimi: Etunimet: Henkilötunnus: Pituus: cm Paino nyt kg, 10 v. sitten kg Ammatti (nykyinen tai entinen): / Eläke v. Millaista työtä teette? Oletteko vuorotyössä? En / 2- vuorotyö / 3-vuorotyö Tupakoitteko? En / Kyllä, kpl savukkeita / vrk, muuta Käytättekö alkoholia? En / Satunnaisesti / Kyllä Mitä sairauksia Teillä on todettu, milloin (luetelkaa)? Käytättekö lääkkeitä? Ei / Kyllä Säännöllisesti käytettävät: lääkkeiden nimet, vahvuudet ja annokset: Tarvittaessa käytettävät: lääkkeiden nimet, vahvuudet ja miten usein: Oletteko käyttänyt viimeksi kuluneen kolmen kuukauden aikana unilääkettä? En / Kyllä. Lääkkeen nimi: Kuinka usein? Harvemmin kuin kerran kuussa / Harvemmin kuin kerran viikossa / 1-2 iltana viikossa / 3-5 iltana viikossa / (lähes) joka ilta Laskutusosoite POHJOIS-SAVON SAIRAANHOITOPIIRIN KY PL 900 Posti- ja käyntiosoite PUIJON SAIRAALA PL 100 Puijonlaaksontie 2 ALAVAN SAIRAALA PL 200 Kaartokatu 9 JULKULAN SAIRAALA PL 300 Puijonsarventie 40 KUOPION PSYKIATRIAN KESKUS PL 400 Kotkankallionkatu 14 TARINAN SAIRAALA PL 500 Tarinaharjuntie 49 Siilinjärvi Vaihde (017) 173 311 etunimi.sukunimi@kuh.fi Y-tunnus 0171495-3
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri UNIKYSELYLOMAKE 2 sivu 2/7 Paljonko juotte kahvia keskimäärin päivässä? En juo / Juon kupillista / päivässä Nukkumiskäyttäytyminen: Käytte nukkumaan arki-iltaisin tavallisesti klo (+ vuorotyössä, ) Heräätte arkipäivisin klo (+ vuorotyössä, ) = keskimääräinen nukkumisaika yössä tuntia Päiväunet työpäivinä: (lähes) päivittäin / 3-4 päivänä viikossa / 1-2 päivänä viikossa / harvemmin kuin kerran viikossa. Noin klo - = min. Käytte nukkumaan vapaapäivinä tavallisesti klo Heräätte vapaapäivinä tavallisesti klo = keskimääräinen nukkumisaika yössä tuntia Päiväunet vapaapäivinä: (lähes) päivittäin / 3-4 päivänä viikossa / 1-2 päivänä viikossa / harvemmin kuin kerran viikossa. Noin klo - = min. Kuinka usein teillä on ollut nukahtamisvaikeuksia viime aikoina? Ei ollenkaan / Harvemmin kuin kerran kuussa / Harvemmin kuin kerran viikossa / 1-2 iltana viikossa / 3-5 iltana viikossa / (lähes) joka ilta Kuinka nopeasti nukahdatte yleensä illalla käydessänne nukkumaan? Alle 10 minuutissa / 10-20 min. / 20-30 min. / 30-40 min. / yli 40 minuutissa Miten nukutte? Hyvin levottomasti / melko levottomasti / en tiedä / melko rauhallisesti / rauhallisesti Montako kertaa keskimäärin heräilette nykyään öisin? En heräile / muutamana yönä viikossa / kerran yössä / 2 kertaa yössä / 3-4 kertaa yössä / ainakin 5 kertaa yössä Miksi heräilette yöllä? En tiedä / Tiedän, syy:
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri UNIKYSELYLOMAKE 2 sivu 3/7 Kuorsaatteko nukkuessanne? (kysykää tarvittaessa nukkumistanne seuranneelta) En / Kyllä, (lähes) joka yö / 3-5 yönä viikossa / 1-2 yönä viikossa / harvemmin Mikäli kuorsaatte, millaista se on? Tasaista ja hiljaista / tasaista äänekästä / tasaista hyvin äänekästä / hyvin äänekästä ja epäsäännöllistä Vuodekumppaninne kärsii / häiriintyy / ei kärsi / ei häiriinny kuorsauksestanne Onko kuorsauksenne lisääntynyt vuosien aikana? Kyllä / Ei Jos kuorsaatte usein, kuinka monta vuotta olette kuorsannut? Oletteko huomannut jonkun tekijän pahentavan kuorsausta? En / Kyllä, alkoholi / unilääkkeet / nukkuma-asento / muu, mikä? Onko teillä havaittu hengityskatkoja nukkuessanne? Ei koskaan / joskus satunnaisesti / 1-2 yönä viikossa / 3-5 yönä viikossa / joka yö / heräilen tukehtumisen tunteeseen Oletteko kärsinyt unettomuudesta viime aikoina? (lähes) joka yö / 3-5 kertaa viikossa / 1-2 yönä viikossa / harvemmin kuin kerran viikossa / en yleensä Kuinka pirteäksi tunnette itsenne yleensä aamulla herätessänne? Oikein pirteäksi / Melko pirteäksi / En osaa sanoa / Melko väsyneeksi / Hyvin väsyneeksi Onko aamupirteydessänne tapahtunut muutosta viimeisten kuukausien / vuosien aikana? Ei / Kyllä, olen muuttunut aamuisin väsyneemmäksi / Vaihtelee (välillä pirteämpi, välillä väsyneempi). Syy, mikäli tiedätte:
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri UNIKYSELYLOMAKE 2 sivu 4/7 Tunnetteko itsenne väsyneeksi päiväsaikaan? En yleensä / Harvemmin kuin kerran viikossa / 1-2 päivänä viikossa / 3-5 päivänä viikossa / (lähes) joka päivä Onko päiväaikaisessa vireydessänne tapahtunut muutosta viimeisten kuukausien / vuosien aikana? Ei / On, olen muuttunut pirteämmäksi / Vaihtelee (välillä pirteämpi, välillä väsynyt) / Väsyneemmäksi. Syy, mikäli tiedätte: Onko Teillä esiintynyt valveilla ollessa pakonomaista nukahtamistaipumusta? Ei koskaan / Satunnaisesti / 1-2 kertaa kuukaudessa / 1-3 kertaa viikossa / (lähes) joka päivä Onko Teillä ajokortti? Ei / Kyllä, luokka Oletteko joskus nukahtanut rattiin? En koskaan / Kerran (v. ) / 2 kertaa ( vuosina ) / 3-4 kertaa (vuosina ) / ainakin 5 kertaa (vuosina ) Oletteko joutunut liikenne- tai muuhun onnettomuuteen väsymyksen takia? En koskaan / kerran ( v. ) / 2 kertaa (v. _) / 3-5 kertaa ( ) Jos kyllä, millaisiin? Torkahdatteko esim. työpaikalla tai kotona mielestänne poikkeavan herkästi? En / Satunnaisesti / Ajoittain / Usein / (lähes) Päivittäin Oletteko joutunut työssä / koulussa / kotona vaikeuksiin nukahtelutaipumuksenne takia? En / Kyllä, millaisiin?
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri UNIKYSELYLOMAKE 2 sivu 5/7 Mistä päiväsaikainen nukahtelemisenne mielestänne johtuu? En tiedä / (vuoro) Työn rasituksesta / unen ulkopuolisista häiriöistä (lapsi, sairas omainen, meteli tms.) / sairaudestani (säryt tms.) / huonosta unestani / muusta, mistä? Tunnetteko itsenne masentuneeksi? En lainkaan / En yleensä, vain viime aikoina (syy: ) / Ajoittain harvoin / Melko usein / Jatkuvasti (syy: ) Heräillettekö aamuisin liian aikaisin saamatta enää unen päästä kiinni? En / Kyllä (kuinka kauan? ) Hikoilletteko nukkuessanne? En koskaan / Harvoin / Usein / Aina Onko Teillä esiintynyt hetkellistä lihasheikkoutta (esim. polvien pettämistä, leuan auki loksahtamista) säikähtäessänne, suuttuessanne, nauraessanne tai muihin tunne- Reaktioihin liittyen? Ei / Muutaman kerran eläissäni / 1- muutama kerta vuodessa / 1- muutama kerta kuukaudessa / 1-3 kertaa viikossa / (lähes) Päivittäin Näettekö nykyään painajaisia? En koskaan / Harvoin / Jonkun kerran vuodessa / jonkun kerran kuukaudessa / joka viikko / joka yö Käyttäydyttekö nukkuessanne väkivaltaisesti? En / Kyllä, satunnaisesti / Muutaman kerran vuodessa / Muutaman kerran kuukaudessa / Muutaman kerran viikossa / Lähes joka yö Onko Teillä esiintynyt valveilla ollessa levottomat jalat oireita? Ei / Kyllä, harvoin / toistuvasti ajoittain / jatkuvasti Onko Teillä havaittu unenaikaisia liikahduksia raajoissa? Ei / Kyllä, harvoin / toistuvasti ajoittain / jatkuvasti Oletteko kävellyt unissanne?
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri UNIKYSELYLOMAKE 2 sivu 6/7 En koskaan / Vain lapsena / Lapsesta lähtien ajoittain edelleen / Vain aikuisena 1 muutaman kerran / Aikuisena ajoittain / Edelleen säännöllisesti (kuinka usein? ) Oletteko kokenut lyhytaikaista koko lihaksiston lamaantumisen tunnetta (unihalvaus) nukahtamis-/heräämisvaiheessa? En koskaan / Jonkun kerran eläissäni / Jonkun kerran vuodessa / jonkun kerran kuukaudessa / 1-3 kertaa viikossa / Joka ilta tai aamu Puretteko (narskutteletteko) hampaita nukkuessanne? En / Satunnaisesti / Muutaman kerran kuukaudessa / Muutaman kerran viikossa / (lähes) Joka yö Karkaako Teillä virtsa alle nukkuessanne? Ei / Poikkeuksellisesti joskus / Silloin tällöin / Muutaman kerran kuukaudessa / Muutaman kerran viikossa / (lähes) Joka yö Esiintyykö Teillä nukahtamisvaiheeseen liittyen näkö- tai kuuloharhoja? Ei / Satunnaisesti / Muutaman kerran kuukaudessa / Muutaman kerran viikossa / (lähes) Joka ilta Onko muistinne huonontunut viime aikoina? Ei / Unohtelen joskus / En tahdo muistaa uusia asioita / Uudet ja vanhat asiat unohtuvat Oletteko mielestänne muuttunut ärtyneemmäksi? En / Kyllä, ajoittain / jatkuvasti Onko Teillä aamupäänsärkyä? Ei / Kyllä, harvoin / toistuvasti ajoittain / Jatkuvasti Oletteko kokenut sukupuolista haluttomuutta tai kykenemättömyyttä? En / Satunnaisesti harvoin / Toistuvasti ajoittain / Usein / Jatkuvasti
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri UNIKYSELYLOMAKE 2 sivu 7/7 Kirjoittakaa lyhyesti, mikä Teitä erityisesti huolestuttaa terveydentilaanne tai unikäyttäytymiseenne liittyen: Tiedosto: Unikyselylomake_2_03_10_2013.docx