LENTOYHTIÖN HUOLTOTURVALLISUUDEN YLLÄPITOKOULUTUSJÄRJESTELMÄN LUOMINEN

Teknillinen korkeakoulu Konetekniikan osasto LEENA NIEMI LENTOYHTIÖN HUOLTOTURVALLISUUDEN YLLÄPITOKOULUTUSJÄRJESTELMÄN LUOMINEN Diplomityö, joka on jätetty opinnäytteenä tarkastettavaksi diplomi-insinöörin tutkintoa varten Espoossa 31.1.2005 Työn valvoja: professori Olli Saarela Työn ohjaajat: diplomi-insinööri Pertti Pitkänen ja professori Kaija Leena Saarela

Teknillinen korkeakoulu 31.1.2005 Konetekniikan osasto Tekijä: Leena Niemi Aihe: Lentoyhtiön huoltoturvallisuuden ylläpitokoulutusjärjestelmän luominen Sivumäärä: 98 + 11 Professuuri: Lentotekniikka Työn valvoja: Professori Olli Saarela Työn ohjaajat: Diplomi-insinööri Pertti Pitkänen ja professori Kaija Leena Saarela TIIVISTELMÄ Tämän diplomityön tavoitteena oli luoda ilmailuviranomaisen vaatimusten mukainen, lentoturvallisuutta parantava huoltoturvallisuuden ylläpitokoulutusjärjestelmä Finnair Tekniikalle. Tutkimuksessa selvitettiin yrityksen sisäisestä käsikirjasta ja internetsivuilta sekä henkilöstöä haastattelemalla lentokoneiden huoltotoiminnan ja huoltoturvallisuusohjelman organisointia ja toteutusta Finnair Tekniikassa. Tietoa kerättiin lisäksi selvitysten avulla ilmailuviranomaisen vaatimuksista inhimillisten tekijöiden ylläpitokoulutuksesta. Kirjallisuustutkimusten avulla kerättiin tutkimusaineistoa oppimisesta ja inhimillisistä tekijöistä lentokoneiden huoltotoiminnassa. Tutkimuksessa analysoitiin lisäksi Finnair Tekniikassa tapahtuneita inhimillisten tekijöiden aiheuttamia vaurioita ja vaaratilanteita sekä laatuauditoinneissa havaittuja poikkeamia. Kerättyä tutkimusaineistoa hyödynnettiin ylläpitokoulutusjärjestelmää suunniteltaessa ja koulutusmateriaalia tehtäessä. Huoltoturvallisuuden ylläpitokoulutus suunniteltiin toteutettavaksi verkkoopiskelupaketilla, jonka koko henkilöstö suorittaa kahden vuoden välein, sekä asentajille, mekaanikoille, työnjohtajille ja tarkastajille lisäksi järjestettävillä HF-työpajoilla (Human Factors = inhimilliset tekijät). Tutkimuksessa saavutettiin sille asetetut tavoitteet. Tosin tutkimuksen tärkein tavoite eli huoltoturvallisuuden ylläpitokoulutuksen vaikutus lento- ja huoltoturvallisuuden parantumiseen nähdään vasta pidemmän ajanjakson kuluessa. Tutkimuksen ansioista Finnair Tekniikassa pystytään aloittamaan huoltoturvallisuuden ylläpitokoulutus keväällä 2005. 1

Helsinki University of Technology 31.1.2005 Department of Mechanical Engineering Author: Leena Niemi Subject: Creating Human Factors Continuation Training for Airline Technical Personnel Number of Pages: 98 + 11 Professorship: Aeronautical Engineering Supervisor: Professor Olli Saarela Instructors: M.Sc. Pertti Pitkänen and professor Kaija Leena Saarela ABSTRACT The objective of this thesis was to create Finnair s technical personnel human factors continuation training, which will coincide with the aviation authorities requirements and enhance flight safety. In the research material was collected from organization s internal manual and internet pages and by interviewing personnel about organization and realization of airplane maintenance and human factors programme at Finnair Technical Services. Material was collected also about aviation authorities requirements of human factors continuation training. A literature review was carried out from learning and human factors in airplane maintenance. In the research damages and incidents caused by human factors as well as quality audit findings at Finnair Technical Services were also analysed. The collected research and literature review material was utilized when designing the continuation training and when forming the training material. Human factors continuation training was designed to be accomplished with computer based training, which whole personnel takes every two years, and furthermore with human factors workshops arranged for all mechanics, supervisors and inspectors. The objectives set for this thesis were reached. Although the most important objective of this thesis, which was the influence of the human factors continuation training to the enhancement of the flight and maintenance safety, will be recognized in a longer period of time. This thesis deserves the credit for that the human factors continuation training will begin at Finnair Technical Services in the spring of 2005. 2

ALKULAUSE Tämä tutkimus tehtiin Finnair Tekniikan Ympäristö- ja turvallisuusyksikössä. Tutkimusta rahoitti Finnair Tekniikka. Haluan kiittää työni valvomisesta professori Olli Saarelaa ja työni ohjaamisesta diplomi-insinööri Pertti Pitkästä ja professori Kaija Leena Saarelaa. Heiltä olen saanut positiivista ja rakentavaa ohjausta työni eri vaiheissa, mikä on ollut suureksi avuksi työni tekemisessä. Erityiset kiitokseni haluan osoittaa Finnair Tekniikan inhimillisten tekijöiden asiantuntijoille huoltoturvallisuuskoordinaattori Jari Miettiselle sekä huoltoturvallisuuskouluttajille Tom Nederströmille, Kalervo Sirenille ja Aulis Tuomiselle. He tarjosivat ammattitaitonsa avukseni työni eri vaiheissa. Ympäristö- ja turvallisuusyksikön henkilökuntaa haluan kiittää viihtyisästä työympäristöstä. Erityisen lämpimät kiitokseni haluan osoittaa vanhemmilleni Eeva ja Markku Niemelle, jotka jaksoivat tukea ja kannustaa minua opintojeni ajan. Espoossa 31.1.2005 Leena Niemi 3

SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ...1 ABSTRACT...2 ALKULAUSE...3 KÄSITTEET JA KÄYTETYT LYHENTEET...6 1 JOHDANTO...8 1.1 Tutkimuksen tausta...8 1.2 Tutkimuksen tavoitteet...8 1.3 Tutkimuksen kulku ja rajaukset...8 2 TUTKIMUSMENETELMÄT...11 3 LENTOKONEIDEN HUOLTOTOIMINTA...13 3.1 Ilmailuviranomaisen rooli lentokoneiden huoltotoiminnassa...13 3.2 Finnair Tekniikan organisaatio ja toiminta...14 3.3 Lentokoneiden huoltotoiminta Finnair Tekniikassa...18 4 INHIMILLISET TEKIJÄT LENTOKONEIDEN HUOLTOTOIMINNASSA.21 4.1 Yleistä...21 4.2 Turvallisuuskulttuuri...24 4.3 Inhimilliset virheet...24 4.4 Inhimillinen suorituskyky ja sen rajoitukset...29 4.5 Ympäristö...39 4.6 Menetelmät, tiedot, työvälineet ja työtavat...45 4.7 Viestintä...47 4.8 Ryhmätyöskentely...48 4.9 Ammattimaisuus ja luotettavuus...50 5 OPPIMINEN...52 5.1 Oppimisen yleisteoriat...52 4

5.2 Oppimiseen vaikuttavat tekijät...54 5.3 Oppimistyylit...56 5.4 Oppiminen aikuisiässä...57 5.5 Verkko-oppiminen...58 6 VAATIMUKSET YLLÄPITOKOULUTUKSELLE...64 6.1 Ilmailuviranomaisen vaatimukset...64 6.2 Finnair Tekniikan vaatimukset...66 7 LENTOYHTIÖN HUOLTOTURVALLISUUSOHJELMA...67 7.1 Yleistä...67 7.2 Laatu- ja turvallisuuspolitiikka...68 7.3 Huoltoturvallisuuden koulutusjärjestelmä...69 7.4 Inhimillisten tekijöiden raportointijärjestelmä ja raporttien analysointi...74 8 YLLÄPITOKOULUTUSJÄRJESTELMÄN LUOMINEN...80 8.1 Ylläpitokoulutusjärjestelmän suunnittelu...80 8.2 Ylläpitokoulutusjärjestelmä...86 9 TUTKIMUSTULOSTEN TARKASTELU...89 9.1 Tutkimustulosten luotettavuus...89 9.2 Tutkimustulosten merkitys ja hyöty...89 9.3 Tutkimustulosten onnistuminen...89 9.4 Jatkotoimenpiteet ja suositukset...90 LÄHDELUETTELO...92 LIITE A LIITE B HUOLTOTURVALLISUUDEN YLLÄPITOKOULUTUKSEEN LIITTYVÄT VIRANOMAISVAATIMUKSET JA NIIDEN TÄYTTÄMINEN HUOLTOTURVALLISUUDEN YLLÄPITOKOULUTUKSEN VERKKO-OPISKELUPAKETTIEN MODUULIT 5

KÄSITTEET JA KÄYTETYT LYHENTEET ADAMS (Human Factors in Aircraft Dispatch and Maintenance Safety) on Euroopan unionin tutkimusprojekti inhimillisistä tekijöistä lentokoneen lähettämisessä ja huollossa. Projekti toteutettiin vuosina 1996 1999. Projektissa tutkittiin lentokoneiden huoltotoimintaan vaikuttavia inhimillisiä tekijöitä. Tutkimuksessa kehitettiin huoltohenkilöstön inhimillisten tekijöiden koulutusta sekä huoltojärjestelmiä ja -menetelmiä. (3) ADAMS 2 (Human Centred Systems for Aircraft Dispatch and Maintenance Safety) on jatkoa ADAMS -tutkimusprojektille. Projekti toteutettiin vuosina 2001 2004. Projektissa tutkittiin ihmisen vaikutusta lentokoneiden huoltojärjestelmien ja -menetelmien luotettavuuteen ja tehokkuuteen, niin yksilön, ryhmän kuin koko organisaationkin näkökulmista, sekä organisaation turvallisuuskulttuuria. Tutkimuksessa kehitettiin tietokoneohjelmia ja menetelmiä huoltotoiminnan turvallisuuden ja laadun arvioinnin ja hallinnan avuksi sekä uusien lentokoneiden huollettavuuden suunnittelun avuksi. (43, s. 1 2; 3; 4) Huoltoturvallisuuskoulutus on huoltohenkilöstön inhimillisten tekijöiden koulutuksesta Finnair Tekniikassa käytettävä termi (22, s. 1). Inhimilliset tekijät lentokoneiden huoltotoiminnassa tarkoittaa inhimillisen suorituskyvyn periaatteita, jotka vaikuttavat lentokoneiden suunnittelun, hyväksynnän, käytön, huollon ja huoltohenkilöstön koulutuksen kautta lentoturvallisuuteen (63). Inhimillinen suorituskyky lentokoneiden huoltotoiminnassa tarkoittaa ihmisen fyysisiä ja psyykkisiä kykyjä suoriutua koulutuksensa edellyttämistä tehtävistä kaikissa olosuhteissa (60, s. 193). Laatuauditointi on yrityksen toiminnan järjestelmällinen ja riippumaton tutkinta, jossa määritetään, ovatko laatutoiminnot ja niiden tulokset suunnitelmien mukaisia, toteutetaanko suunnitelmia tehokkaasti ja ovatko ne päämäärien kannalta tarkoituksenmukaisia (17, liite 1, s. 2). Verkko-oppiminen on tietokoneavusteisesta oppimisesta käytettävä termi (50, s. 89). 6

Lyhenne Englanniksi Suomeksi EASA European Aviation Safety Agency Euroopan Lentoturvallisuusvirasto HF Human Factors Inhimilliset tekijät Hz Hertz Hertsi JAA Joint Aviation Authorities Yhteiseurooppalainen ilmailuviranomainen JAR Joint Aviation Regulations Yhteiseurooppalaiset ilmailuvaatimukset LC Line Check Ohjaajan (Airbus koneissa myös huoltohenkilöstön) suorittama välilaskutarkastus LMS Learning Management System Oppimisen hallinnointijärjestelmä PFC Pre-Flight Check Huoltohenkilöstön suorittama välilaskutarkastus REM Rapid Eye Movements Nopeat silmän liikkeet TPM Technical Procedures Manual Finnair Tekniikan käsikirja 7

1 JOHDANTO 1.1 Tutkimuksen tausta Lentokoneita huolletaan, jotta ne pysyisivät lentokelpoisina. Huoltotoiminnassa voi kaikista sen suojausjärjestelmistä huolimatta tapahtua inhimillisiä virheitä, jotka vaarantavat lentokoneiden lentokelpoisuutta ja siten myös lentoturvallisuutta. Inhimillisten virheiden tapahtumista ei voida koskaan kokonaan estää mutta niiden määrää voidaan pienentää parantamalla huoltohenkilöstön inhimillisten tekijöiden tietämystä ja taitoja sekä huolto-organisaation turvallisuuskulttuuria. Tämän takia viranomaiset edellyttävät huoltohenkilöstölle annettavaksi koulutusta inhimillisistä tekijöistä (63, 145.A.30(e), 145.A.35(d)). Finnair Tekniikassa on annettu syksystä 2000 alkaen koko henkilöstölle inhimillisten tekijöiden peruskoulutusta, joka on nimeltään huoltoturvallisuuskoulutus. Jotta huoltohenkilöstön inhimillisten tekijöiden tietämys ja taidot pysyisivät yllä, aiheesta on annettava myös ylläpitokoulutusta. 1.2 Tutkimuksen tavoitteet Tämän diplomityön tavoitteena oli luoda ilmailuviranomaisen vaatimusten mukainen, lentoturvallisuutta parantava huoltoturvallisuuden ylläpitokoulutusjärjestelmä Finnair Tekniikalle. 1.3 Tutkimuksen kulku ja rajaukset Tutkimuksen kulku on esitetty kuvassa 1. Tutkimuksen teoriapohjan selvittämiseksi päätettiin perehtyä huoltoturvallisuuden ylläpitokoulutusjärjestelmän luomisen kannalta oleellisiin asioihin Finnair Tekniikan lentokoneiden huoltotoiminnassa ja huoltoturvallisuuden koulutusjärjestelmässä. Viranomaisvaatimusten selvittäminen rajattiin koskemaan huoltohenkilöstön inhimillisten tekijöiden ylläpitokoulutusta, sillä peruskoulutus oli jo olemassa. Tämän lisäksi viranomaismääräysten selvittäminen rajattiin koskemaan Euroopan unionin asetuksia, sillä huolto-organisaation toimipaikka on Euroopan unionin alueella. 8

Kuva 1 Tutkimuksen kulku Koulutusmateriaalin tekemistä varten haluttiin selvittää kirjallisuustutkimuksen avulla oleelliset asiat inhimillisistä tekijöistä lentokoneiden huoltotoiminnassa. Aiheet rajattiin koskemaan viranomaisen inhimillisten tekijöiden peruskoulutukselle asettamia aiheita, sillä ylläpitokoulutukselle ei ole viranomaisen toimesta määritelty omia aiheita. Aiheista päätettiin käsitellä vain keskeisimpiä asioita aihealueen laajuuden vuoksi. Lisäkoulutusta vaativien aihealueiden selvittämiseksi tutkimuksessa päätettiin analysoida Finnair Tekniikassa tapahtuneita vaurioita ja vaaratilanteita sekä laatuauditoinneissa havaittuja poikkeamia. Analysoinnissa päätettiin rajoittua tarkastelemaan vuosina 2000 2004 tapahtuneita vaurioita ja vaaratilanteita sekä laatuauditointien poikkeamia. Täten analysoitavien raporttien määrä ei ollut liian suuri, mutta otos oli kuitenkin kattava. Haluttiin myös pysyä ajankohtaisissa inhimillisten tekijöiden ongelmissa, joten ei ollut tarkoituksen mukaista analysoida kovin vanhoja tapauksia. 9

Tutkimukseen haluttiin sisällyttää kirjallisuustutkimus myös oppimisesta, jotta ylläpitokoulutuksen suunnittelussa ja koulutusmateriaalin kokoamisessa osattiin ottaa huomioon opetusopilliset asiat. Oppimisessa päätettiin keskityttyä aikuisoppimiseen, koska koulutuksen kohderyhmänä ovat aikuiset. Verkko-oppimisesta haluttiin saada lisätietoja, jotta sen mahdollisuudet ja erityispiirteet osattiin ottaa huomioon koulutuksen toteutustapaa valittaessa. Ylläpitokoulutuksen suunnittelussa päätettiin keskittyä koko järjestelmän luomiseen, jotta siitä saatiin toteutuskelpoinen ja toimiva kokonaisuus. Koulutusmateriaalin tekeminen päätettiin keskittää ensimmäiseen kahteen vuoteen. Suunnittelun lopuksi päätettiin vielä todeta viranomaisvaatimusten täyttäminen. 10

2 TUTKIMUSMENETELMÄT Lentokoneiden huoltotoimintaan perehdyttiin selvittämällä Finnair Tekniikan osastojen toimenkuvat ja lentokoneiden huoltotoiminnan toteuttaminen Finnair Tekniikan sisäisestä käsikirjasta sekä sisäisiltä internetsivuilta. Ilmailuviranomaisen rooli lentokoneiden huoltotoiminnassa selvitettiin perehtymällä ilmailuviranomaisen internetsivuihin. Inhimilliset tekijät lentokoneiden huoltotoiminnassa -kirjallisuustutkimukseen etsittiin tietoa aihetta käsittelevästä kaksipäiväisestä ADAMS2- tutkimusprojektin (Human Centred Systems for Aircraft Dispatch and Maintenance Safety = ihmiskeskeisten järjestelmien vaikutus lentokoneen lähettämisen ja huollon turvallisuuteen) kansainvälisestä konferenssista, ulkomaisten ilmailuviranomaisen kokoamista aihetta käsittelevistä julkaisuista ja niiden lähdeluetteloista, aiheeseen liittyvien lähivuosina pidettyjen kansainvälisten konferenssien konferenssijulkaisuista, kirjastojen tietokannoista, internetin hakukoneiden avulla sekä löydetyn kirjallisuuden lähdeluetteloista. Oppiminen -kirjallisuustutkimukseen etsittiin tietoa kirjastojen tietokannoista sekä löydetyn kirjallisuuden lähdeluetteloiden avulla. Huoltoturvallisuuden ylläpitokoulutuksen viranomaisvaatimuksia selvitettiin perehtymällä Euroopan yhteisön komission täytäntöönpanosääntöihin 2042/2003 20.11.2003. Nämä täytäntöönpanosäännöt sisältävät vaatimuksia lentokelpoisuuden ja ilmailutuotteiden, osien ja laitteiden ylläpidosta (osa M) sekä näihin tehtäviin osallistuvien organisaatioiden (osa 145) ja henkilöstön (osa 66) hyväksymisestä. Lisäksi perehdyttiin Euroopan Lentoturvallisuusviraston päätökseen 2003/19/RM 28.11.2003. Tämä päätös sisältää hyväksyttävät menetelmät komission täytäntöönpanosääntöjen 2042/2003 täyttämiseksi. Täytäntöönpanosäännöistä ja hyväksyttävistä menetelmistä poimittiin huoltoturvallisuuden ylläpitokoulutusta koskevat kohdat ja tulkittiin niiden sisältöä. Finnair Tekniikan vaatimukset ylläpitokoulutukselle selvitettiin haastattelemalla työn toimeksiantajaa Finnair Tekniikan Ympäristö ja turvallisuusyksikön päällikköä. 11

Finnair Tekniikan huoltoturvallisuusohjelma sisältää laatu- ja turvallisuuspolitiikan, huoltoturvallisuuden koulutusjärjestelmän ja inhimillisten tekijöiden raportointijärjestelmän. Huoltoturvallisuusohjelma selvitettiin perehtymällä yrityksen sisäiseen käsikirjaan ja sisäisiin asiakirjoihin sekä haastattelemalla Finnair Tekniikan Ympäristö- ja turvallisuusyksikön päällikköä, Teknillisen koulutustoimiston koulutuspäällikköä ja osastosihteeriä sekä raportointijärjestelmän vastuuhenkilöitä. Huoltoturvallisuuden koulutusjärjestelmään perehdyttäessä osallistuttiin huoltoturvallisuuden peruskoulutukseen ja selvitettiin kurssipalautteista oppilaiden mielipiteitä peruskoulutuksesta. Palautelomakkeiden arviointiruudukoissa olevat mielipiteet kerättiin yhteen, ja mielipiteiden prosentuaaliset osuudet laskettiin, jolloin saatiin yleiskuva siitä millaisena oppilaat olivat kokeneet koulutuksen. Lisäksi koottiin yhteen palautelomakkeissa ollut sanallinen palaute, joka jaettiin eri aihekokonaisuuksiin pääteemojen perusteella. Inhimillisten tekijöiden raportointijärjestelmään perehdyttäessä kerättiin Finnair Tekniikan eri raportointijärjestelmien vastuuhenkilöiltä raportteja vuosina 2000 2004 tapahtuneista inhimillisten tekijöiden aiheuttamista vaurioista ja vaaratilanteista. Raporteista analysoitiin vaurioiden ja vaaratilanteiden syntyyn myötävaikuttaneita inhimillisiä tekijöitä huoltoturvallisuuden peruskoulutuksen aihealueiden mukaan. Analysoinnin tuloksista tehtiin yhteenveto. Lisäksi perehdyttiin laatuauditointeihin keräämällä yhteen Finnairin Laatuosaston vuosina 2000 2003 Finnair Tekniikkaan tekemissä laatuauditoinneissa löydetyt poikkeamat. Poikkeamat jaoteltiin Finnair Tekniikan käsikirjan lukujen mukaan, jolloin nähtiin missä Finnair Tekniikan käsikirjan lukujen alueella on ollut eniten poikkeamia. Tämän jälkeen analysoitiin, mihin näistä yleisimmistä poikkeamista liittyi inhimillisiä tekijöitä. Lopuksi todettiin sekä vaurio- ja vaaratilanneraporttien että laatuauditointien perusteella eniten lisäkoulutusta vaativat inhimillisten tekijöiden osa-alueet. Inhimillisten tekijöiden ylläpitokoulutusjärjestelmä luotiin käyttämällä tutkimuksessa selvitettyä teoriaa suunnittelun ja materiaalin kokoamisen pohjana. 12

3 LENTOKONEIDEN HUOLTOTOIMINTA 3.1 Ilmailuviranomaisen rooli lentokoneiden huoltotoiminnassa Euroopan unioni otti tehtäväkseen jäsenmaidensa siviili-ilmailun vaatimusten säätämisen kesällä 2002. Ennen sitä vaatimusten säätämisestä vastasi JAA (Joint Aviation Authorities = Yhteiseurooppalainen ilmailuviranomainen), joka toimii vieläkin rinnakkain Euroopan unionin kanssa. Euroopan unionin asetukset ja täytäntöönpanosäännöt koskivat kesällä 2004 vasta lentokelpoisuus- ja ympäristösertifiointia, jatkuvan lentokelpoisuuden ylläpitoa ja tuotteiden hyväksymistä. JAR-vaatimuksia (Joint Aviation Regulations = Yhteiseurooppalaisia ilmailuvaatimuksia) noudatetaan vielä lentotoiminnan, lentomiehistön lupakirjojen, lentokenttien toiminnan turvallisuuden sekä lennonjohdon toiminnan osalta. Lähitulevaisuudessa myös nämä vaatimukset siirtyvät Euroopan unionin asetuksiin ja täytäntöönpanosääntöihin. (13, s. 10) Syksyllä 2003 perustettiin EASA (European Aviation Safety Agency = Euroopan Lentoturvallisuusvirasto) avustamaan Euroopan unionia ilmailuasetusten ja täytäntöönpanosääntöjen kehittämisessä, tyyppisertifikaattien antamisessa, huolto-organisaatioiden hyväksymisessä, jäsenvaltioiden asetusten ja täytäntöönpanosääntöjen noudattamisen valvomisessa, teknisen asiantuntijatuen antamisessa sekä kolmansien maiden ja kansainvälisten järjestöjen siviili-ilmailua koskevien sääntöjen yhdenmukaistamisessa. Kuvassa 2 on esitetty Euroopan unionin tämän hetkiset siviili-ilmailuvaatimukset. (12; 13, s. 12 13) Euroopan unionin jäsenvaltioiden kansalliset ilmailuviranomaiset, kuten Ilmailulaitos Suomessa, valmistelevat ja vahvistavat vaatimuksia, myöntävät toimilupia, lupakirjoja ja kelpuutuksia, ylläpitävät rekistereitä, valvovat ja tarkastavat ilmailutoimintaa sekä osallistuvat kansainväliseen yhteistyöhön ilmailun asetusten ja täytäntöönpanosääntöjen kehittämisessä ja ilmailun valvonnassa. (13, s. 14; 29) Lentokoneiden huoltotoimintaa koskevat vaatimukset ovat Euroopan yhteisön komission täytäntöönpanosäännöissä 2042/2003 lentokelpoisuuden ylläpidosta. Siellä on määritelty tarkasti lentokoneiden lentokelpoisuuden ylläpitoa, huolto-organisaation toimilupaa, valtuutettua huoltohenkilöstöä 13

sekä huoltohenkilöstön koulutusorganisaatiota koskevat täytäntöönpanosäännöt. Näillä täytäntöönpanosäännöillä varmistetaan, että lentokoneet pysyvät jatkuvasti lentokelpoisina asianmukaisesti toimivan huolto-organisaation asiantuntevan henkilöstön huoltamana. (14) Kuva 2 Euroopan unionin tämän hetkiset siviili-ilmailuvaatimukset (12; 13, s. 6 8; 14) 3.2 Finnair Tekniikan organisaatio ja toiminta Finnair Tekniikan tehtävä on huoltaa lentokoneita ja niiden osia sekä tuottaa muita teknisiä palveluita Finnairille ja asiakasyhtiöille. Huoltotoiminta suoritetaan lentoturvallisuuden ja viranomaisen edellyttämällä tavalla ympäristöä säästävin menetelmin. Finnair Tekniikan palveluksessa oli syyskuussa 2004 noin 2000 henkilöä ja he työskentelevät pääasiassa Helsinki-Vantaan lentoaseman teknillisellä alueella. (18, s. 1.1-1, 1.6-1) 14

Finnair Tekniikkaa työllistää eniten Finnairin laivaston huoltaminen. Finnairin laivastoon kuului syksyllä 2004 yhteensä 59 lentokonetta (15). Finnair Tekniikan toiminta perustuu korjaamo-organisaation työhön, jota tukemaan ja ohjaamaan luodut osastot ja yksiköt on esitetty kuvassa 3 (16). Kuva 3 Finnair Tekniikan osastot ja yksiköt (16) Asiakastuki, myynti ja markkinointi Asiakastuki, myynti ja markkinointi vastaa Finnair Tekniikan palveluiden markkinointistrategian luomisesta ja hyväksytyn strategian mukaisen markkinointi- ja asiakastukitoiminnan toteuttamisesta. (18, s. 15-1) Henkilöstö, työsuhdeasiat ja koulutus Henkilöstö, työsuhdeasiat ja koulutus vastaa työsuhteisiin, palkka-asioihin ja henkilöstöhallintoon liittyvistä asioista voimassa olevan lainsäädännön, sopimusten sekä yhtiökohtaisten ohjeiden määräämällä tavalla. Henkilöstö, työsuhdeasiat ja koulutus vastaa lisäksi teknillisen henkilökunnan ammatillisen koulutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä osallistuu tytär- ja asiakasyhtiöiden tarvitseman koulutuksen toteutukseen. (18, s. 18-1, 23-1) Kehittämisyksikkö Kehittämisyksikkö vastaa Finnair Tekniikan liiketoiminnan kehittämisestä. (18, s. 1.4-10) 15

Laatutoimisto Laatutoimisto vastaa laatuauditointien suorittamisesta hyväksytyn ohjelman mukaisesti, raportoi teknilliselle johtajalle Finnair Tekniikan laadusta ja avustaa muita osastoja laatujärjestelmän kehittämisessä. (18, s. 13-1) Laiteosasto Laiteosasto vastaa Finnairin ja asiakasyhtiöiden lentokonelaitteiden korjaamisesta tai niiden korjauttamisesta alihankintana. (18, s. 9-1) Lentokonehuolto Lentokonehuolto vastaa Finnairin laivaston linjahuollosta Helsingissä sekä kotimaan ja ulkomaiden ulkoasemilla. Lentokonehuolto tarjoaa teknisiä palveluja myös asiakasyhtiöille. Lentokonehuollossa tehdään muun muassa seuraavia huoltotöitä: suunniteltuja jaksollisia linjahuoltotöitä, lentoa edeltäviä tarkastuksia, vianetsintää, vikojen korjauksia, laitevaihtoja ja matkustamon huoltoa. Lentokonehuollossa ja linjahuoltoasemilla tehdään lisäksi polttoaineen ja muiden käyttönesteiden täydennystä, jäänpoistoa sekä lentokoneiden siirtoja tarpeen mukaan. (18, s. 6-1; 18) Lentokonekorjaamo Lentokonekorjaamo suorittaa yhden vuoden tai sitä pidemmillä jaksoilla tehtäviä huoltoja, muutostöitä ja rakennekorjauksia. Tehtävää tukevat Komposiitti-, Levytyö-, Rakenne- ja Mekanismikorjaamot, Maalaamo sekä Jarru- ja pyöräkorjaamo. Lentokonekorjaamon erikoistarkastus palvelee kaikkia osastoja suorittaen sekä ainetta rikkovia että ainetta rikkomattomia tarkastuksia lentokoneille ja niiden osille. (18, s. 7-1) Materiaalit Materiaaliosaston tehtävä on varmistaa materiaalien saatavuus ja optimoida materiaalien kulku valmistajilta ja toimittajilta loppukäyttäjille siten, että sovitut palvelu- ja laatuvaatimukset sekä taloudelliset tavoitteet saavutetaan. (18, s. 12-1) 16

Moottoriosasto Moottoriosasto vastaa Finnairin käyttämien lentokonemoottorien, apuvoimalaitteiden ja niihin liittyvien laitteiden sekä laskutelineiden huoltotoiminnasta. Moottoriosasto tekee moottoreiden huoltotöitä myös asiakkaille. Lisäksi Moottoriosasto tarjoaa koneistus-, pintakäsittely-, hitsaus-, lämpökäsittely- ja termisiä pinnoitustöitä sekä laboratoriopalveluita Finnair Tekniikan muille osastoille. (18, s. 8-2, 8-4, 8-5) Talous Talous tekee yhteistyössä Finnair Tekniikan eri osastojen ja Finnairin taloushallinnon kanssa Finnair Tekniikan toimintasuunnitelman sekä budjetin. Lisäksi Talous seuraa toiminnan kustannuksia, laskuttaa asiakkaille tehdyt työt, tuottaa tarvittavat talousennusteet, talousraportit ja teknistaloudelliset tilastot sekä neuvottelee konsernin sisäiset palvelusopimukset hintoineen. (18, s. 14-1) Teknillinen toimisto Teknillinen toimisto huolehtii ja vastaa lentokalustoa koskevien ohjeiden ja käyttötietojen pitämisestä ajan tasalla ja lentokelpoisuusvaatimuksien mukaisina. Tämän lisäksi Teknillisen toimiston tehtäviin kuuluu valvoa lentokaluston teknillistä tasoa, laatia ja julkaista lentokalustoa ja sen teknistä käyttöä koskevia määräyksiä ja tiedotuksia, suunnitella muutostöitä, pitää yhteyttä ulkomaalaisiin viranomaisiin, valmistajatehtaisiin, lentoyhtiöihin ja alan järjestöihin. (18, s. 10-1, 10-2) Ympäristö ja turvallisuus Ympäristö- ja turvallisuusyksikkö vastaa Finnair Tekniikan ympäristö- ja turvallisuustoiminnasta. Yksikön vastuualueisiin kuuluvat työturvallisuus, teollisuusturvallisuus, huoltoturvallisuus, ympäristönsuojelu ja paloturvallisuus. Ympäristönsuojelun vastuu koskee koko Finnair konsernia. (25, s. 1) 17

3.3 Lentokoneiden huoltotoiminta Finnair Tekniikassa Lentokoneiden huolto-ohjelmat ja niiden valvonta Lentokoneiden huolto-ohjelmat muodostuvat lentokoneiden rakenteiden, järjestelmien ja laitteiden jaksollisista, vaatimuksiin perustuvista huoltotoimenpiteistä, jotka on suoritettava jatkuvan lentokelpoisuuden ylläpitämiseksi ja lentoturvallisuuden varmistamiseksi. Huoltovaatimukset sisältävät lyhyen määritelmän tarkastettavasta tai huollettavasta kohteesta, suoritusjaksosta sekä suoritustavasta. Huoltovaatimukset ja niiden toteutusohjeet eli huolto-ohjeet perustuvat viranomaisvaatimuksiin, valmistajatehtaiden suosituksiin sekä Finnairin ja/tai muiden lentoyhtiöiden kokemuksiin. Huoltovaatimuksia yhdistellään enimmäisjakson ja/tai sisällön perusteella erilaisiksi huoltopaketeiksi. Huolto-ohjelman ja huoltovaatimusten toteutumista valvotaan tietokonepohjaisilla järjestelmillä. Huolto-ohjeissa kuvataan yksityiskohtaisesti ne käytännön toimenpiteet, joilla huoltovaatimus toteutetaan, ja ne on laadittu ottaen huomioon lento- ja työturvallisuus. (18, s. 2.20-1, 2.20-5, 2.20-7, 2.20-8) Huolto-ohjelmien tiedot syötetään lentokoneyksilöiden työjonoihin käyntiaikoja valvovissa tietojärjestelmissä. Lentokonehuollon ja -korjaamon suunnittelut vastaavat kumpikin omalta alueeltaan siitä, että huolto-ohjelman edellyttämät tehtävät saatetaan työjonosta työmääräyksellä työlle huoltoohjelman vaatiman aikarajan sisällä ja että koneelle on järjestetty tehtävän suorittamiseksi tarpeellinen seisonta-aika ja -paikka. Mikäli huolto-ohjelma edellyttää osan tai laitteen määräaikaista korjaamokäyntiä, sen aikavalvonnasta vastaava työnsuunnittelija laatii sille vaihtomääräyksen, joka sisällytetään lentokoneen huoltoseisokissa tehtävään työhön. Työnjohto ja huoltovalvonta valvovat, että kaikki työmääräyksen edellyttämät tehtävät ja tarkastukset on suoritettu ja asianmukaisesti kirjattu, ennen kuin lentokoneelle, sen osalle tai laitteelle annetaan huoltotodiste. (18, s. 2.10.1, 2.10-2) Moottorien huolto-ohjelmat ja niiden valvonta Moottorien huolto-ohjelmien runkona ovat moottorin kunnonvalvonta sekä huoltovaatimukset, jotka määrittelevät jaksottaiset tarkastukset ja 18

huoltotoimenpiteet. Kunnonvalvonta sisältää huolto-ohjelmaan kuuluvat ulkopuoliset tarkastukset ja sisäpuoliset boroskooppitarkastukset sekä lennolla rekisteröitävien moottoriarvojen ja öljynkulutuksen systemaattisen havainnoinnin, keräämisen ja analysoinnin. Moottorien kunnonvalvonnan tarkoitus on mahdollistaa moottorien luotettavuuden ja taloudellisen käytön maksimointi seuraamalla tarkoin niiden mekaanista ja termodynaamista kuntoa ja kunnon muutoksia. Kunnonvalvonnan avulla muutokset voidaan havaita ajoissa ja tarpeelliset korjaavat toimenpiteet suunnitella optimaalisesti. Moottorit koekäytetään huollon jälkeen, jolloin moottorien tiedetään täyttävän niille asetetut suorituskykyvaatimukset. (18, s. 2.20-8, 2.20-9, 2.20-10, 2.20-12, 2.20-14) Vikojen sekä vaurioiden korjaus ja vianetsintä Vika tai vaurio raportoidaan yleensä lentokoneen teknisessä matkapäiväkirjassa tai tarkastajan vikailmoituksella. Vian tai vaurion korjaamisen valvomiseksi julkaistaan tarkastajan vikailmoitus, johon kirjataan suoritettavat korjaustoimenpiteet ja kuitataan toimenpiteiden suoritus. Viat syötetään päivittäin vikatilastoon, mistä vianetsintäkoordinaattorit seuraavat niitä. Havaitessaan saman vian toistuvan, vianetsintäkoordinaattorit tiedottavat asiasta vuorojen vianetsijöille sekä tarvittaessa myös Teknilliselle toimistolle, lento-osastolle tai asianmukaiselle korjaamolle. Teknillinen toimisto analysoi lentokoneiden vikoja yhteistyössä vianetsintäkoordinaattoreiden ja muiden asianosaisten osastojen kanssa. Analysoinnin tulosten perusteella Teknillinen toimisto julkaisee tarvittaessa muutoksia huoltovaatimuksiin. (18, s. 2.7-5, 2.13-32. 2.13-33, 2.16-1) Laitteiden ja osien korjausmenettelyt Jokaiselle huoltoon tai korjaukseen tulevalle laitteelle tai osalle julkaistaan työmääräys, joka seuraa sitä aina huoltotodisteen laatimiseen saakka. Kaikki tarvittavat korjaukset, tarkastukset, toimintakokeet ja kalibroinnit tehdään korjaamoilla valmistajan suositusten tai muiden hyväksyttyjen menetelmien mukaisesti. Jokaiselle huollossa tai korjauksessa olleelle osalle ja laitteelle suoritetaan lopputarkastus, jossa varmistetaan, että laite tai osa on valmis lentokelpoiseksi kuittausta varten. Tämän jälkeen tehtävään valtuutettu 19

henkilö allekirjoittaa laitteen tai osan huoltotodisteen varmistuttuaan siitä, että työ on suoritettu ja kirjattu asianmukaisesti. (18, s. 2.7-2, 2.7-3, 2.7-5) Lentoa edeltävät tarkastukset Ennen jokaista lentoa lentokoneille tehdään tarkastuslistan mukainen PFC- (Pre-Flight Check = Huoltohenkilöstön suorittama välilaskutarkastus) tai LCtarkastus (Line Check = Ohjaajan suorittama välilaskutarkastus). Välilaskutarkastuksen tarkoituksena on varmistaa, ettei edellisellä lennolla tai maaseisonnan aikana koneeseen ole tullut vaurioita ja että tekniseen matkapäiväkirjaan merkityt viat on otettu huomioon. DAILY-tarkastus on laajennettu PFC-tarkastus, joka täytyy suorittaa 48 tunnin välein. (18, s. 2.19-5, 2.19-7) Laatuauditointi Laatuauditoinnin tarkoituksena on varmistaa, että yhtiöllä on riittävät menettelytavat viranomaisvaatimusten ja yhtiön asettamien vaatimusten täyttämiseksi ja että organisaatio toimii hyväksyttyjen menettelytapojen mukaisesti. Laatuauditointi kattaa kaikki huoltotoiminnan osa-alueet, kuten järjestelmät, menettelytavat, organisaation, koulutuksen, lentokoneet sekä osat ja laitteet. Auditointiohjelmat laaditaan, niin että laatujärjestelmän kaikki osastot ja Finnair Tekniikan käsikirjan menettelytavat tulevat tarkastetuksi vähintään kerran vuodessa. Laatuauditoijat suorittavat auditoinnit auditointisuunnitelman mukaisesti haastattelemalla työntekijöitä, tutkimalla asiakirjoja, havainnoimalla toimintaa ja tilojen kuntoa, tutkimalla kirjanpitoa, tuotteita ja palveluita sekä seuraamalla huoltotyön toteutusta. Auditoija laatii auditoinnin jälkeen raportin, johon kirjataan kaikki poikkeamat, suositukset ja kommentit. Havaittu vakava poikkeama aiheuttaa välittömiä korjaavia toimenpiteitä tai rajoituksia toiminnalle. Toimenpiteiden tarkoitus on poistaa havainnon perussyy ja estää havainnon toistuminen. (18, s. 3.1-1, 3.1-2, 3.1-3, 3.1-5, 3.1-7, 3.1-8, 3.1-9, 3.1-11) 20

4 INHIMILLISET TEKIJÄT LENTOKONEIDEN HUOLTOTOIMINNASSA 4.1 Yleistä Lentäjien inhimillisen suorituskyvyn tutkiminen aloitettiin jo 1940-luvulla toisen maailmansodan aikaisten sotilaslentäjien tekemien virheiden tutkimisella. Lentokoneiden huoltotoiminnan inhimillisten tekijöiden tutkiminen aloitettiin huoltovirheestä johtuneen Aloha Airlinesin lentokoneen onnettomuuden jälkeen vuonna 1988. Huoltohenkilöstön inhimillisten tekijöiden peruskoulutus aloitettiin kuitenkin vasta 1990-luvun loppupuolella ja ylläpitokoulutus 2000-luvulla. (60, s. 10; 45, s. i) Samalla kun tekniikka on ilmailun alkuajoista kehittynyt, on tekninen luotettavuus parantunut ja teknisten vikojen aiheuttamat onnettomuudet vähentyneet, mutta inhimillisten virheiden aiheuttamat onnettomuudet ovat lisääntyneet (9, s. 1-1). Kuvassa 4 on esitetty Boeing:n tekemän tutkimuksen mukaan syyt viimeisen kymmenen vuoden aikana tapahtuneisiin liikennelentokoneiden onnettomuuksiin, joissa lentokone on vaurioitunut korjauskelvottomaksi. Huollon osuus onnettomuuksista on 4 %. (5, s. 17) Kuva 4 Liikennelentokoneiden onnettomuuksien syyt (5, s. 17) Vaikka liikennelentokoneiden onnettomuuksien esiintymistiheys on laskenut ilmailun alkuvuosista kahteen onnettomuuteen miljoonaa lentoonlähtöä kohden, se on silti pysynyt samalla tasolla jo 30 vuotta ilman alenemisen merkkejä. Kun lentojen määrä kasvaa tulevaisuudessa, niin myös lentoonnettomuudet lisääntyvät. Nykyisellä lento-onnettomuuksien esiintymistiheydellä ja ennustetulla lentoliikenteen kasvulla vuonna 2010 tapahtuu yksi lento-onnettomuus viikossa. (6, s. A-1; 5, s. 10) 21

Ison-Britannian ilmailuviranomaisen tutkimus 122 raportoidusta huoltovirheestä vuosilta 1989 1991 osoittaa, että yleisimmät huoltovirheiden syyt olivat tekemättä jättäminen 56 % virheellinen asennus 30 % väärä osa 8 % muut syyt 6 % (54, s. 6 7). Tekemättä jättämisien yleisimmät syyt olivat kiinnitykset tekemättä tai vaillinaiset kiinnitykset 22 % osat jääneet lukittu asentoon tai varmistuspinnoja ei poistettu 13 % öljyjärjestelmän kannet löysällä tai kadoksissa 11 % osia löysällä tai irti 10 % osia kadoksissa 10 % työkalut jääneet lentokoneeseen 10 % voitelun puute 7 % peltejä jätetty pois 3 % muut 14 % (54, s. 6 7). Airbus:n tietokannassa, johon Airbus -lentokoneita huoltavat organisaatiot lähettävät tietoja huoltovirheistä, oli vuoteen 2003 mennessä yhteensä 269 huoltovirhetapausta. Näistä 144 tapaukseen liittyi inhimillinen tekijä. Tietokannan mukaisten huoltovaurioiden aiheuttajat ja niiden osuudet on esitetty kuvassa 5. (47, s. 10, 16 17) Kuva 5 Huoltovaurioiden aiheuttajat (47, s. 17) 22

Esimerkki Aloha Airlinesin operoima Boeing 737-200 koki 28.4.1988 räjähdysmäisen paineen alenemisen ja rakenteellisen vaurion 24 000 jalan korkeudessa reittilennolla Havaijilla. Lennolla matkustamon etummaisen oven takaa noin 5,5 metriä pintalevyistä ja rakenteesta irtosi matkustamon lattiarajaan asti (kuva 6). Miehistön onnistui suorittaa hätälaskeutuminen läheiselle lentokentälle, vaikka lentokoneen rungosta puuttui osa. (45, s. i) Onnettomuuden syy oli Aloha Airlinesin huolto-ohjelman epäonnistuminen merkittävän liitoksen irtoamisen ja väsymisvaurion havaitsemisessa. Väsymisvaurio johti lopulta matkustamon vasemman puolen ikkunoiden yläpuolella olevan jäykisteen limiliitoksen vaurioon ja rungon yläosan irtoamiseen. (45, s. 73 74) Alohan huolto-ohjelma perustui pelkästään lentotunteihin, eikä siinä huomioitu riittävästi tavanomaista lyhyempien lentojen vaikutuksia väsymissäröjen kehittymiseen. Lisäksi Boeing 737- laivaston D-huolto suoritettiin 52 itsenäisessä osassa, koska koneet eivät ehtineet olla huollossa kuin öisin. Jokaisessa D-huollon osassa tarkastettiin vain tietty osa lentokoneesta, mikä teki mahdottomaksi lentokoneiden laajemman yleisen rakenteellisen tilan arvioinnin. Tarkastusohjelmien tehokkuutta rajoittivat ajan ja työvoiman puute. Myös tarkastajien tekninen tuki oli riittämätöntä, sillä jotkin limiliitosten tutkimista koskevat asiakirjat olivat monimutkaisia ja jättivät asioita tulkinnan varaan. (31, s. 168 170, 172) Kuva 6 Aloha Airwaysin onnettomuuslentokone (4) 23

4.2 Turvallisuuskulttuuri Erehtyminen on inhimillistä eikä inhimillistä virhettä voida koskaan kokonaan poistaa, mutta organisaatio voi minimoida alttiutensa inhimillisille virheille ja vähentää niiden vaaraa hyvällä turvallisuuskulttuurilla (6, s. 1-1). Hyvän turvallisuuskulttuurin avaintekijöitä ovat johdon tuki virallinen turvallisuuspolitiikka toimintakäsikirjaan kirjattuna koko henkilöstön tietoisuus turvallisuuspolitiikasta ja sen sisäistäminen koko henkilöstön sitoutuminen menetelmien noudattamiseen ja turvallisuuden parantamiseen käytännön tuki, kuten koulutus, suunnittelu, resurssit, toimivat työmenetelmät, joka mahdollistaa työntekijöiden työnteon turvallisuutta edistävästi oikeudenmukainen kulttuuri ja avoin virheiden raportointitapa virheistä oppiminen resurssit ja halukkuus toimia löydettyjen epäkohtien parantamiseksi turvallisuuden tunnistaminen tärkeimmäksi koko ajan sekä yrityksen että yksilön tasolla mahdollisista ristiriitaisista taloudellisista vaatimuksista huolimatta (6, s. 2-2, 2-5, 2-6). 4.3 Inhimilliset virheet Inhimillinen virhe on tapahtuma, jossa suunniteltu psyykkinen tai fyysinen toimintaketju epäonnistuu aiotun tuloksen saavuttamisessa. Inhimillisten virheiden tapahtumista ei voida koskaan estää kokonaan mutta niiden määrää voidaan pienentää parantamalla huoltohenkilöstön inhimillisten tekijöiden tietämystä ja taitoja sekä huolto-organisaation turvallisuuskulttuuria. (6, s. 3-1) Virhemallit ja -teoriat Yleisin inhimillisten tekijöiden tutkimisessa käytetty malli on SHELL-malli. SHELL-mallin nimi tulee sen osien ensimmäisistä kirjaimista: software eli taitoelementit, hardware eli kalusto, environment eli ympäristötekijät, liveware eli inhimillinen toiminta ja liveware eli yksittäinen ihminen. Olennaista SHELL- 24

mallissa eivät ole yksittäiset osatekijät vaan osatekijöiden ja ihmisen väliset sidokset. Lentoturvallisuus vallitsee, kun mallin osat ovat tasapainossa, ja lentoturvallisuus vaarantuu, kun mallin osien välillä on ristiriitoja. (6, s. B-3, B- 4; 59, s. 85 86) SHELL-malli on esitetty kuvassa 7. Esimerkkejä SHELL-mallin osien välisistä epätasapainoista ovat (6, s. B-3, B- 4): Ihminen ja taitoelementit: menettelytapojen tulkinta, epäselvät käsikirjat, huonosti suunnitellut menetelmät ja testaamattomat tietokoneohjelmistot. Ihminen ja kalusto: työkalujen puute, sopimattomat työvälineet ja lentokoneen suunnittelussa huonosti huomioon otettu huollettavuus. Ihminen ja ympäristötekijät: hankala työympäristö, riittämättömät hallitilat, vaihteleva lämpötila, melu ja huono työmoraali. Ihminen ja inhimillinen toiminta: työntekijöiden väliset huonot suhteet, työvoiman puute ja puutteet johtamisessa. Joskus ongelmat johtuvat pelkästään mallin keskellä olevasta ihmisestä, yksittäisestä yksilöstä, eivätkä mistään muusta sidoksesta. Kuva 7 SHELL-malli kuvaa ihmisen ja lentoturvallisuuden eri osatekijöiden välisiä suhteita (6, s. B-3, B-4; 59, s. 85) 25

Teknisen kehityksen ja organisaatioiden erinomaisten suojausjärjestelmien ansiosta onnettomuudet johtuvat harvoin yksinomaan operatiivisen henkilöstön virheistä. Sen sijaan ne johtuvat järjestelmässä olevien virhesarjojen vuorovaikutuksesta. Reasonin mallissa inhimilliseen virheeseen johtanutta tapahtumaketjua pyritään tarkastelemaan mahdollisimman laajasti ja näkemään virheeseen osasyynä olleita organisaatiossa piileviä tekijöitä sekä niitä suojauksia, joiden olisi pitänyt tehdä systeemi vastustuskykyiseksi tehdylle virheelle. Reasonin malli on esitetty kuvassa 8. (9, s. 1-5; 48, s. 14-20) Kuva 8 Reasonin malli (9, s. 1-6) Reasonin mallissa aktiiviset virheet ovat virheitä, joilla on välitön haitallinen vaikutus. Piilevät virheet taas ovat kauan ennen onnettomuuden 26

tapahtumista tehtyjen toimintojen tai päätöksentekojen seurausta. Piilevät virheet eivät ole vahingollisia esiintyessään yksin, mutta ne muodostavat mahdollisuusikkunan aktiivisen virheen tekevälle operatiiviselle henkilöstölle. Hyvin suojatussa järjestelmässä piilevät ja aktiiviset virheet ovat vuorovaikutuksessa, mutta ne eivät murtaudu suojausten läpi. Kun suojausjärjestelmä toimii, piilevien ja aktiivisten virheiden vuorovaikutuksen seurauksena on vaaratilanne, ja kun suojausjärjestelmä ei toimi, seurauksena on onnettomuus. On siis tärkeää ottaa opiksi vaaratilanteista, sillä ne paljastavat organisaatiossa piileviä vikoja. (9, s. 1-6) Gordon Dupont on nimennyt 12 keskeisintä inhimillisten tekijöiden ongelmaa likaiseksi tusinaksi sekä määritellyt niille turvaverkkoja eli keinoja niiden tapahtumisen estämiseksi. Alla on esitetty likaisen tusinan tekijät (8, s. 3-20): 1. Viestinnän puute 2. Omahyväisyys 3. Tiedon puute 4. Häiriötekijät 5. Ryhmätyöskentelyn puute 6. Väsymys 7. Resurssien puute 8. Työpaineet 9. Jämäkkyyden puute 10. Tilannetietoisuuden puute 12. Säännöt ja normit Huoltotehtävien virhetyypit Erehdykset eivät ole täysin sattumanvaraisia vaan niitä tutkittaessa havaitaan selviä lainalaisuuksia (59, s. 219). Huoltotehtävien virhetyypit voidaan jakaa taito-, sääntö- ja tietopohjaisiin virheisiin (42, s. 15). Taitopohjaiset virheet voidaan tunnistaa kolmesta tiedonkäsittelyvirheestä: tunnistaminen, tarkkaavaisuus ja muistaminen. Tunnistamisvirheet johtuvat kohteiden, viestien ja merkkien väärästä aistiärsykkeiden tulkinnasta. Lipsahduksia eli tarkkaavaisuusvirheitä sattuu, kun automatisoituneet rutiinit hallitsevat ihmisen toimintoja tavalla, jota hän ei ollut aikonut. Lipsahduksissa 27

ihminen jättää tekemättä ajatellun poikkeamisen normaalirutiineista. Erehdyksiä eli muistivirheitä voi tapahtua kaikilla kolmella tiedonkäsittelyn tasolla. Tiedon syöttövirheessä muistettavaan asiaan ei kohdisteta tarpeeksi huomiota, joten asia hukataan lyhyt kestoisesta muistista. Tiedon varastointivirheessä muistettava asia haalistuu tai kokee häirintää pitkäkestoisessa muistissa. Tiedon palauttamisvirheessä ihminen ei pysty palauttamaan muistamaansa asiaa pitkäkestoisesta muistista juuri sillä hetkellä. (54, s. 40 41, 43 48; 42, s. 17 18) Sääntöpohjaiset virheet voidaan jakaa kahteen ryhmään: virheellisiin olettamuksiin ja virheellisiin tapoihin. Virheellinen olettamus syntyy silloin, kun normaalisti hyvää sääntöä käytetään sopimattomassa tilanteessa piintyneen tavan vuoksi tai kun on epäonnistuttu olosuhteiden muuttumisen havaitsemisessa. Virheellinen tapa on piintynyt virheellinen menetelmä työn tekemiseen. Virheellisellä tavalla saadaan kyllä usein työ tehtyä, mutta menetelmällä voi olla haitallisia seurauksia. Tietopohjaisia virheitä tapahtuu, kun ihminen kohtaa uusia ongelmia tai uusia tilanteita. Tietopohjaisia ongelmia ratkaistaessa syntyy yleensä kahdenlaisia virheitä: joko ongelman ratkaisu epäonnistuu tai ihminen ei tiedä asiasta tarpeeksi. (54, s. 49, 51 53; 42, s. 16, 18 19) Rikkomukset Rikkomustyyppejä on kolmenlaisia (54, s. 55 57): Rutiininomaisia rikkomuksia tehdään, jotta voitaisiin välttää turhaa vaivannäköä, saataisiin työ tehtyä nopeammin, voitaisiin kiertää turhan työläitä menetelmiä tai kun halutaan esitellä taitoja. Jännitystä etsiviä rikkomuksia tehdään, kun halutaan esiintyä maskuliinisena, välttää tylsistymistä tai etsitään jännitystä. Tilannekohtaisia rikkomuksia tehdään, kun työtä on mahdotonta tehdä, jos noudattaa tarkasti ohjeita, tai kun oikaistaan työnteon tehostamiseksi yksittäisissä tapauksissa. Virheiden seuraukset Huoltovirheet voivat vaikuttaa lentokoneiden lentokelpoisuuteen, ja siten aiheuttaa lento-onnettomuuksia, jotka voivat vaatia satojen ihmisten hengen. 28

Huoltovirheet voivat myös vaarantaa työntekijän tai tämän työtoverin hengen tai aiheuttaa työssä loukkaantumisia. Lisäksi huoltovirheet aiheuttavat yleensä suuria taloudellisia tappioita huolto-organisaatiolle. Boeing arvioi jokaisen huollosta johtuvan lennon peruutuksen maksavan lentoyhtiölle noin 50 000 ja jokaisen huollosta aiheutuvan myöhästymisen noin 10 000 20 000 tunnissa. (54, s. 3) Virheiden hallinta ja välttäminen Aina ei ole mahdollista estää virhettä tapahtumasta. Silloin toiseksi paras keino on havaita virhe ja estää sitä tapahtumasta uudelleen. Virheiden havaitseminen on tärkeä osa turvaverkkoa. On olemassa monenlaisia virheiden havaitsemismekanismeja, kuten toimintakokeet, vuotokokeet, työn tarkastus ennen toisen henkilön tekemän työn kuittaamista ja kriittisiin kohtiin tehdyn työn kaksoistarkastus. Virheiden toistumista voidaan estää huoltamalla kriittisissä kohteissa vain puolta järjestelmää yhdellä kertaa. Myös lentokoneiden ja niiden osien suunnittelulla voidaan vaikuttaa virheiden tapahtumiseen. (6, s. 3-3, 3-4, 3-7) Inhimillinen luotettavuus Ihminen ei voi koskaan olla 100 % luotettava. Luotettavuutta voidaan kuitenkin parantaa hyvällä koulutuksella, työmenetelmillä, työkaluilla sekä kaksoistarkastuksilla ja toimintakokeilla. (6, s. B-5) 4.4 Inhimillinen suorituskyky ja sen rajoitukset Inhimillinen suorituskyky tarkoittaa sekä fyysistä että psyykkistä kykyä suoriutua koulutuksensa edellyttämistä tehtävistä kaikissa olosuhteissa. Joskus olosuhteet ja/tai terveydentila johtavat tilanteeseen, jossa inhimillinen suorituskyky pettää ja tapahtuu vaurio, vaaratilanne tai onnettomuus. (59, s. 193) Näkö Silmä on näkyvää valoa aistiva elin, joka muuttaa sähkömagneettisen valoenergian fotokemiallisen reaktion kautta sähköiseksi signaaliksi. Sähköiset signaalit kulkevat näköhermoa pitkin aivoihin tulkintaa ja 29

havainnon muodostamista varten. Silmän rakenne ja sen eri osien tehtävät on esitetty kuvassa 9. (48, s. 5-1, 5-2; 59, s. 45 46, 67) Taittovioissa silmän taittovoima ei ole oikea suhteessa silmän pituuteen, vaan valonsäteet taittuvat joko likitaittoisuudessa verkkokalvon eteen tai kaukotaittoisuudessa verkkokalvon taakse. Iän myötä silmän linssin mukautumiskyky vähenee linssin vähitellen jäykistyessä, jolloin tarkka lähikatselu ilman korjaavia laseja ei enää onnistu. Myös kun ihminen on väsynyt, silmän mukautuminen vähentyy ja näön tarkkuus sumentuu. (59, s. 46 47) Kuva 9 Silmän rakenne ja sen eri osien tehtävät (59, s. 45 46) Värinäkö perustuu valon eri aallonpituuksien havaitsemiseen silmän verkkokalvon sauva- ja tappisoluilla (32, s. 41). Joillakin ihmisillä on puutteellinen värinäkö. Tällöin puhutaan värisokeudesta, jonka yleisin muoto on puna-vihersokeus. (60, s. 305) Stereonäkökyky eli kyky arvioida etäisyyksiä perustuu näköaistin antamiin opittuihin, yhdelläkin silmällä tunnistettaviin vihjeisiin ja molempien silmien yhteisnäköä vaativiin luontaisiin vihjeisiin. Stereo- eli kolmiulotteinen syvyysvaikutelma muodostuu kummankin silmän erilaisten kuvien sulautuessa yhteen. Opitut, yhden 30

silmän stereonäkökeinot ovat tulkinnanvaraisia ja herkästi harhaanjohtavia. (59, s. 52 53) Kuulo Kuuloaisti käsittää kolme ohuilla, herkästi liikkuvilla kalvoilla toisistaan erotettua osaa: ulkokorvan, välikorvan ja sisäkorvan. Ulkokorva kohdistaa äänet korvakäytävään, ja ääniaallot saavat tärykalvon värähtelemään. Välikorvan kolme pientä kuuloluuta ovat yhteydessä tärykalvoon ja välittävät tärykalvon värähtelyn nesteen täyttämään sisäkorvaan. Sisäkorvan nesteen värähtely välittää värähtelyn simpukan sisällä olevalle ohuelle, pienten hiusmaisten solujen peittämälle kalvolle. Kuulohermo saa näiden pienten solujen liikkeestä värähtelyn voimakkuutta ja taajuutta vastaavan ärsykkeen, joka kulkee kuulohermoa pitkin aivoihin. Aivoissa ärsyke tunnistetaan äänenä. (48, s. 4-2, 4-3; 59, s. 58) Terveen ihmiskorvan kuuloalueen rajat ovat 0 140 desibeliä (59, s. 59). Kovat äänet vaurioittavat simpukan ohutta kalvoa. Kuulon menetys voi olla aluksi väliaikaista, mutta pitkään jatkunut altistuminen kovalle yli 90 desibelin melulle aiheuttaa pysyvän kuulon menetyksen. (48, s. 4-4, 4-5) Suihkumoottorin äänen voimakkuus on 140 desibeliä, potkuriturbiinimoottorin 120 desibeliä ja pienlentokoneen mäntämoottorin 100 desibeliä (57, s. 87). Koska melulle altistuminen on kasaantuva ilmiö, on ennalta suojautuminen kuulosuojaimilla ainoa tehokas keino välttää pysyvä kuulovaurio. Kuulon heikkeneminen vanhetessa on kaikille ihmisille luontaista ja se alkaa korkeista taajuuksista. (48, s. 4-4, 4-5; 59, s. 59 60) Kyky käsitellä tietoja Tiedonkäsittely koostuu havaitsemisesta, tarkkaavaisuuden suuntaamisesta, muistamisesta ja ajattelusta. Aistien ohjaama tiedonkäsittely perustuu aistien ympäristöstä vastaanottamaan tietoon, ja käsitteellisesti ohjattu tiedonkäsittely perustuu muistitietoihin. Havaitut ja koetut asiat jäsentyvät sisäisiksi malleiksi, joiden perusteella ihminen luo ärsykkeiden havaitsemiseen vaikuttavia odotuksia. Suurin osa ihmisen tiedonkäsittelystä 31

on tiedostamatonta. Vasta jos tapahtuu jotain uutta tai yllättävää, tarvitaan tietoista tiedonkäsittelyä. (32, s. 15 16, 18 19, 22, 71) Ihmisen tiedonkäsittelykyky on hyvin rajallinen. Sen kapasiteetin ylittyessä kyky harkittuun ongelmanratkaisuun ja tarjolla olevan tiedon monipuoliseen hyödyntämiseen vähenee (53, s. 19, 119 121). Sisäisiä tiedonkäsittelyä häiritseviä tekijöitä ovat fysiologiset häiriöt, kuten nälkä tai väsymys, sekä psykologiset häiriöt, kuten ennakko-oletukset tai odotukset. Ulkoisia tiedonkäsittelyä häiritseviä tekijöitä ovat muun muassa työtoverin puhe, taustamelu ja keskeytykset. Normaalin ihmisen kuuluu sietää kohtuullinen määrä häiriötekijöitä, mutta jos häiriöiden määrä lisääntyy liiaksi, syntyy väistämättömiä tiedonkäsittelykatkoksia. (59, s. 77 78) Havaitseminen Aivot käsittelevät aisteilta vastaanottamaansa tietoa kokemuksien perusteella ja muodostavat havainnon (60, s. 277). Havaitseminen on yleensä luotettavaa ja se perustuu aistien ohjaamaan tiedonkäsittelyyn. Havaitsemiseen vaikuttaa kuitenkin myös käsitteellinen ohjaus eli ympäristö, jossa kohde esiintyy, sekä havaitsijan kokemukset, tunteet ja odotukset (kuva 10). (32, s. 31, 36 37, 54) Kuva 10 Havaitsijan tunteet ja odotukset sekä havaintokohteen ympäristö vaikuttavat havaitsemiseen (32, s. 37, 31) Hyvissä havainto-olosuhteissa havaitseminen on yleensä nopeaa ja helppoa. Kun havainto-olosuhteet vaikeutuvat, havainto muuttuu epätarkaksi eikä 32

havaitseminen ole enää vaivatonta. Tällöin myös havaitsijan kokemusten ja odotusten merkitys lisääntyy. (32, s. 26, 33, 36 37) Jos aistien vihjeet ovat puutteellisia tai harhaanjohtavia, syntyy visuaalinen illuusio eli vääristynyt havainto, joka ei vastaa fysikaalista todellisuutta (59, s. 69). Visuaalisia illuusioita ovat monitulkintaiset, ristiriitaiset ja kuvitellut kuviot sekä havaintovääristymät (32, s. 47). Tarkkaavaisuus Tarkkaavaisuuden avulla ihminen valikoi aistien vastaanottamaa tietoa tarkempaan käsittelyyn. Valikoivassa tarkkaavaisuudessa aistien vastaanottamasta tiedosta poimitaan kunkin hetkisen toiminnan kannalta vain tärkein osa. (32, s. 56 57, 76) Tarkkaavaisuus voi suuntautua tahattomasti tai tahdonalaisesti aistien havaitsemiin ärsykkeisiin (53, s. 108 109). Jaetun tarkkaavaisuuden avulla ihminen kykenee suorittamaan monia tehtäviä samanaikaisesti, jos ne ovat tarpeeksi erilaisia tai hyvin automatisoituneita, eivätkä tehtävien vaatimat tarkkaavaisuusresurssit ylitä käytössä olevien resurssien määrää. Tarkkaavaisuuden ylläpitoa pitkiä aikoja kerrallaan samassa kohteessa kutsutaan valppaudeksi. Valppauteen vaikuttavat muun muassa aika, taustahäly, vihjeiden puuttuminen, huono vireystaso, unen puute, motivaatio ja tehtävän vaativuus. (32, s. 66 68, 76) Vireystila Vireystila on hermoston toiminnan tila, joka säätelee valveilla ja valmiina olemista (8, s. 4-8). Vireystila pysyy korkeana luonnostaan vain suhteellisen lyhyen ajan. Vireystilaan vaikuttavat muun muassa motivaatio, unen puute, vuorokaudenaika, lääkkeet, alkoholi, piristeet ja melu. (59, s. 75) Optimaalinen vireystila on hyvin henkilökohtainen (60, s. 134). Joillakin pieni jännitys voi heikentää suorituskykyä voimakkaasti, kun toisilla se taas virittää hyvään toimintaan. Liiallinen vireystila johtaa suorituksen heikentymiseen, tiedonkäsittelykyvyn ja tarkkaavaisuuden kaventumiseen, vanhoihin kaavoihin jämähtämiseen ja toimintastrategioiden muutoksiin. Liian alhainen vireystila puolestaan johtaa omahyväisyyteen ja tylsistymiseen. Optimivireystilassa tietoa kyetään hakemaan muistista nopeasti, ympäristöä 33