KIRJALLINEN KYSYMYS 503/2010 vp Vakuutusyhtiöiden menettelytapojen parantaminen Eduskunnan puhemiehelle Kansalaisilta tulee enenevässä määrin valituksia vakuutusyhtiöiden menettelystä kiistatapauksissa, joissa asianomaisilla henkilöillä on esimerkiksi liikennevahingon aiheuttamista vammoista erikoislääkärin todistus vamman laadusta ja sen vaikutuksista sairausloman pituuteen ja vahingonkorvauksiin. Erimielisyyttä aiheuttaa se, että vakuutusyhtiön lääkärit saattavat potilasta näkemättä ja tutkimusta tekemättä esittää aivan erilaisen tulkinnan edellä mainituista vammoista ja korvauksista jättäen useankin spesialistin tutkimukset ja lausunnot huomioon ottamatta. Sosiaali- ja terveysministeriöstä saadun tiedon mukaan noin 20 % vahinkotapauksista aiheuttaa riitatilanteen vakuutusyhtiön ja asiakkaan välille. Kyse on suuresta määrästä tapauksia. Vakuutusyhtiön lääkäreistä tulee runsaasti valituksia näissä yhteyksissä. Ihmiset kokevat tulevansa väärin ja epäoikeudenmukaisesti kohdelluiksi, kun asiantuntijalääkärien kannanotot täydellisesti jätetään huomiotta, jolloin päätökset tuntuvat luonnollisesti kohtuuttomilta ja kovaotteisilta. Sosiaali- ja terveysministeriössä ollaan valmistelemassa liikennevakuutuslain muutosta, mutta sen käsittely menee ehkä seuraavalle vaalikaudelle eikä siihen liene tulossa muutoksia, jotka parantaisivat yksityisten ihmisten suojaa tässä asiassa, vaan vakuutusyhtiöt yksityisinä yrityksinä jatkavat entiseen tapaan. Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitän asianomaisen ministerin vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Mitä hallitus aikoo tehdä, että kansalaisten vakuutusturvaa ja korvausten saantia voidaan parantaa? Helsingissä 3 päivänä kesäkuuta 2010 Lyly Rajala /kok Versio 2.0
Ministerin vastaus Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Herra puhemies, olette toimittanut asianomaisen ministerin vastattavaksi kansanedustaja Lyly Rajalan /kok näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 503/2010 vp: Mitä hallitus aikoo tehdä, että kansalaisten vakuutusturvaa ja korvausten saantia voidaan parantaa? Vastauksena kysymykseen esitän seuraavaa: Vakuutusyhtiöiden korvauskäytäntö sekä vakuutuslääkäreiden asema ja toiminta nousevat aika ajoin esille julkisuudessa. Myös hallitukselle on esitetty useita kysymyksiä koskien vakuutuskorvauksia ja vakuutuslääkäreitä. Muun muassa vastauksessa kirjalliseen kysymykseen KK 408/2009 vp on laajasti selostettu vakuutusoikeudellista päätöksentekoa, varsinkin syy-yhteyden arviointia sekä vakuutuslääkärin ja hoitavan lääkärin katsantokantojen eroja. Vakuutustoiminnan lähtökohtana on, että vakuutetun riskin toteutuessa korvaukseen oikeutetulle henkilölle suoritetaan vakuutussopimuksen mukainen asianmukainen korvaus. Korvauksen saamisen edellytyksenä on ensisijaisesti selkeä syy-yhteys vahinkotapahtuman ja vahinkoseurauksen välillä, mutta lait asettavat myös muita edellytyksiä korvauksen saamiselle. Kun kysymys on vakuutuskorvauksesta, merkitystä on myös vakuutusoikeudellisilla periaatteilla, joilla pyritään samankaltaisten vahinkotapahtumien yhdenmukaiseen käsittelyyn ja johdonmukaiseen korvauslinjaan. Tämän lähtökohdan toteutumisessa ei ole havaittu laajamittaisia ongelmia Suomessa. Vahinkotapahtumien vaikutusten arviointi on kuitenkin joka kerta erityistä asiantuntemusta vaativa kokonaisvaltainen tehtävä. Laillistetun lääkärin on osallistuttava asian valmisteluun vakuutuslaitoksessa, jos käsiteltävä asia koskee lääketieteellisen seikan arviointia. Hallintolain ja muun lainsäädännön esteellisyysmääräykset sitovat vakuutuslääkäriä. Muutoksenhakuelimissä vakuutuslääkärin esteellisyyttä arvioidaan samalla tavalla kuin tuomareiden. Hoitavat lääkärit ja vakuutuslääkärit arvioivat potilaan terveydentilaa eri näkökulmasta. Hoitavan lääkärin ensisijaisena tehtävänä on pyrkiä edistämään potilaansa terveydentilaa ja päättää hänen hoidostaan. Vakuutuslääkärin tehtävänä on puolestaan varmistaa, että lääketieteelliseltä kannalta samanlaiset tapaukset ratkaistaan yhdenmukaisesti ottaen huomioon erityisesti syyyhteys vakuutustapahtuman ja vamman välillä sekä muut asian ratkaisuun lain mukaan vaikuttavat seikat. Vakuutuslääkärin velvollisuutena on toimia ehdottoman objektiivisesti ja tehdä arvionsa asiakirjoihin kirjattujen löydösten ja tosiseikkojen perusteella. Riippumatta vakuutuslääketieteellisen arvion lopputuloksesta vakuutuslääkärit eivät siten sinänsä kyseenalaista potilasasiakirjoihin kirjattuja tutkimustuloksia tai hoitavan lääkärin potilaasta kirjaamia havaintoja, vaan arvioivat ilmenneiden vammojen suhdetta vahinkotapahtumaan. Vakuutettujen henkilöiden yhdenvertainen kohtelu edellyttää, ettei hoitava lääkäri ratkaise korvattavuutta, vaan se tapahtuu objektiivisin ja yhdenmukaisin perustein. Vakuutuslaitoksen ratkaisut etuusasioissa perustuvat lisäksi kokonaisharkintaan ja päätöksenteko tapahtuu usean henkilön yhteistyönä. Vakuutuslääkäri ei siten yksinään ratkaise asiaa vakuutuslaitoksessa. Suomessa kuluttajilla on turvattu asianmukainen mahdollisuus valittaa vakuutusyhtiöiden te- 2
Ministerin vastaus KK 503/2010 vp Lyly Rajala /kok kemistä korvauspäätöksistä. Kuluttajille ilmaisia muutoksenhaku- tai lausuntoelimiä on olemassa jokaisessa vakuutuslajissa. Lisäksi kuluttajat vaikuttavat olevan yleisesti varsin tyytyväisiä vakuutusyhtiöiden toimintaan. Esimerkiksi Finanssialan Keskusliiton 15.6.2010 julkaistun Taloustutkimuksen toteuttaman Vakuutustutkimus 2010 mukaan vuoden sisällä vakuutuskorvauksia hakeneista yli 80 prosenttia arvioi korvauksen olleen vakuutusehtojen mukainen ja vastanneen sattunutta vahinkoa. Tutkimuksen mukaan 94 prosenttia sattuneista vahingoista korvattiin haetun mukaisesti. Tämä vastaa myös vakuutusyhtiöiltä saatuja tietoja riitatilanteiden määristä. Riitatilanteet ovat siten harvinaisia, vaikkakin jokaisessa yksittäisessä tapauksessa kuluttajan kannalta tietysti valitettavia. Sosiaali- ja terveysministeriössä on tällä hetkellä käynnissä liikennevakuutuslain kokonaisuudistuksen valmistelu. Uudistuksella pyritään muun muassa selkeyttämään lain säännöksiä ja tätä kautta lisäämään korvauskäytännön yhtenäisyyttä sekä lain ymmärrettävyyttä myös kuluttajien näkökulmasta. Vakuutuslääkäreiden aseman suhteen ei ole tällä hetkellä käynnissä muutoshankkeita, mutta tilannetta seurataan tarkasti, ja siihen puututaan, mikäli tarvetta ilmenee. Aikaisemmin yhdessä hoitavien lääkäreiden ja vakuutuslääkäreiden sekä eri organisaatioiden kanssa on toteutettu hankkeita, joiden tavoitteena on ollut löytää yhtenäisiä toimintatapoja työ- ja toimintakyvyn arviointiin. Tästä esimerkkinä on muun muassa Työeläkevakuuttajat TELA:n ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin vuosina 2006 2008 toteuttama Toimintakyvyn arviointi -projekti (FACULTAS). Helsingissä 23 päivänä kesäkuuta 2010 Sosiaali- ja terveysministeri Juha Rehula 3
Ministerns svar Till riksdagens talman I det syfte som anges i 27 i riksdagens arbetsordning har Ni, Herr talman, till den minister som saken gäller översänt följande skriftliga spörsmål SS 503/2010 rd undertecknat av riksdagsledamot Lyly Rajala /saml: Vad tänker regeringen göra för att förbättra medborgarnas försäkringsskydd och möjligheter att få ersättning? Som svar på detta spörsmål anför jag följande: Försäkringsbolagens ersättningspraxis samt försäkringsläkarnas ställning och agerande är frågor som alltemellanåt diskuteras i offentligheten. Också till regeringen har det ställts flera spörsmål som gäller försäkringsersättningar och försäkringsläkare. Bland annat i svaret på spörsmål SS 408/2009 rd redogörs det utförligt för det försäkringsrättsliga beslutsfattandet, i synnerhet bedömningen av kausaliteten samt skillnaderna mellan försäkringsläkarens och den behandlande läkarens synsätt. Försäkringsverksamhetens utgångspunkt är att den som har rätt till ersättning ska få en adekvat ersättning enligt försäkringsavtalet, om risken förverkligas. Förutsättningen för ersättning är i första hand en tydlig kausalitet mellan skadefall och skadeföljder, men lagen ställer också andra villkor för ersättning. När det är fråga om försäkringsersättning spelar också försäkringsrättsliga principer in enligt vilka tanken är att skadefall av samma slag ska behandlas enhetligt och med tilllämpande av konsekventa riktlinjer för ersättning. När det gäller denna utgångspunkt har det inte observerats några större problem i Finland. Bedömningen av skadeföljderna är dock varje gång en genomgripande uppgift som kräver särskild sakkunskap. En legitimerad läkare måste delta i beredningen av ärenden vid försäkringsanstalten, om de gäller bedömningen av en medicinsk angelägenhet. Försäkringsläkaren är bunden av jävsbestämmelserna i förvaltningslagen och annan lagstiftning. Vid besvärsinstanserna bedöms försäkringsläkares jäv på samma sätt som domares. Behandlande läkare och försäkringsläkare bedömer patientens hälsotillstånd ur olika aspekter. Behandlande läkares primära uppgift är att försöka förbättra patientens hälsotillstånd och fatta beslut om vården och behandlingen av patienten. Försäkringsläkares uppgift däremot är att från en medicinsk synvinkel säkerställa att samma typ av fall avgörs enhetligt med beaktande av framför allt kausaliteten mellan försäkringsfallet och skadan samt andra omständigheter som enligt lagen påverkar avgörandet. Försäkringsläkarens skyldighet är att handla absolut objektivt och göra sin bedömning utifrån de fynd och fakta som antecknats i handlingarna. Oberoende av resultatet av den försäkringsmedicinska bedömningen ifrågasätter försäkringsläkaren dock inte i sig de undersökningsresultat som antecknats i patientdokumenten eller de observationer om patienten som den behandlande läkaren noterat, utan bedömer hur de uppkomna skadorna förhåller sig till skadefallet. En jämlik behandling av försäkrade förutsätter att den behandlande läkaren inte avgör frågan om rätten till ersättning, utan detta ska ske på objektiva och enhetliga grunder. Dessutom ska försäkringsanstaltens avgöranden i frågor som gäller förmåner grunda sig på en samlad prövning och beslutet fattas ofta av flera personer tillsammans. Vid försäkringsanstalten avgör således inte försäkringsläkaren ensam ett ärende. 4
Ministerns svar KK 503/2010 vp Lyly Rajala /kok I Finland är konsumenterna garanterade möjlighet att vid behov överklaga försäkringsbolagens ersättningsbeslut. Konsumenterna har tillgång till avgiftsfria besvärs- och utlåtandeorgan inom varje försäkringsslag. Dessutom verkar konsumenterna vara generellt mycket nöjda med försäkringsbolagens verksamhet. Enligt en undersökning, Försäkringsundersökning 2010 som genomfördes av Taloustutkimus på uppdrag av Finansbranschens Centralförbund och publicerades den 15 juni 2010, ansåg över 80 procent av de svarande som ansökt om ersättning under året att ersättningen stämde överens med försäkringsvillkoren och motsvarade skadan. Enligt undersökningen hade 94 procent av skadorna ersatts i enlighet med ersättningsansökan. Detta stämmer också överens med försäkringsbolagens uppgifter om antalet konfliktsituationer. Konfliktsituationer är således sällsynta, även om varje enskilt fall naturligtvis är beklagligt ur konsumentens synvinkel. Vid social- och hälsovårdsministeriet bereds som bäst en totalrevidering av trafikförsäkringslagen. Syftet med revideringen är bland annat att tydliggöra bestämmelserna i lagen och på så sätt skapa en enhetligare ersättningspraxis och göra bestämmelserna i lagen lättare att fårstå också för konsumenterna. Beträffande försäkringsläkarnas ställning pågår för närvarande inga förändringsprojekt, men man följer noga situationen och ingriper om det uppstår ett behov. Tidigare har man i samarbete med behandlande läkare, försäkringsläkare och olika organisationer genomfört projekt i syfte att finna enhetliga rutiner för bedömningen av arbets- och funktionsförmågan. Ett exempel på detta är bland annat ett projekt för bedömning av funktionsförmågan (FA- CULTAS) som Arbetspensionsförsäkrarna TELA och Finska Läkarföreningen Duodecim genomförde 2006 2008. Helsingfors den 23 juni 2010 Social- och hälsovårdsminister Juha Rehula 5