www.nahdaan.fi Tietoa diabeettisesta verkkokalvosairaudesta ja sen hoidosta 1/2015 Henkilökuvassa Outi Pietiläinen s. 8 13 Diabeettisen retinopatian Käypä hoito -suositus s. 14 15 Diabeettisen makulaturvotuksen hoitopolku s. 16 19
4 22 8 1/2015 Lukijalle 3 Diabeettinen retinopatia ja makulaturvotus 4 7 Potilashaastattelu: Outi Pietiläinen 8 13 Diabeettisen retinopatian Käypä hoito -suositus 14 15 Diabeettisen makulaturvotuksen hoitopolku 16 19 Potilashaastattelu: Toini Mäkinen 20 21 Verisuonikasvutekijän estäjät DME:n hoidossa 22 23 Nähdään.fi 24 PÄÄTOIMITTAJA Sari Soisalon-Soininen TOIMITUS Bayer, Libenter TAITTO Libenter PAINO Newprint Oy JULKAISIJA Bayer Oy, Keilaranta 12, 02150 Espoo, 020 785 21, www.bayer.fi ENNAKOIVAT LAUSUNNOT Tässä Bayerin Nähdään-lehden numerossa saattaa olla ennakoivia lausuntoja, jotka perustuvat Bayer-konsernin tai Bayertoimialan johdon tämänhetkisiin oletuksiin ja ennusteisiin. Erilaiset odotettavissa olevat tai odottamattomat riskit ja epävarmuustekijät saattavat muuttaa yrityksen todellisia tuloksia, taloudellista tilannetta, kehitystä ja suoritusta näistä ennusteista. Joistakin tällaisista tekijöistä kerrotaan Bayerin tiedotteissa, jotka löytyvät Bayerin verkkosivustolta osoitteesta www.bayer.com. Yritys ei ole velvollinen päivittämään tai korjaamaan näitä ennakoivia lausuntoja uusien tietojen tai olosuhteiden vuoksi. 2 1/2015
Hyvä lukija Nähdään-lehden viime numerossa käsiteltiin silmänpohjan kosteaa ikärappeumaa ja sen hoidossa noin 10 vuotta käytettyjä verisuonikasvutekijän (VEGF) estäjiä. Lehtemme toinen numero keskittyy toiseen vakavaan verkkokalvosairauteen, diabeettiseen retinopatiaan (DR), ja varsinkin sen pidemmälle kehittyneeseen muotoon eli diabeettiseen makulaturvotukseen (DME). Jälkimmäisen hoidossa on viime aikoina niin ikään alettu hyödyntää anti-vegf-valmisteita. DR ja DME ovat siis diabetekseen liittyviä sairauksia, joiden esiintyvyys korreloi suoraan voimakkaasti yleistyvän aikuisiän eli tyypin 2 diabeteksen kanssa. Sairastuvuus on kasvussa ennen kaikkea vähentyneen liikunnan, ruokavaliomuutoksen ja väestön ikääntymisen vuoksi. Mikä huolestuttavinta, sairastuneista peräti 46 %:lla ei ole diagnoosia, eivätkä he ole tietoisia hoidon puutteen aiheuttamista pitkäaikaisista vaurioista. Verkkokalvomuutokset ovat vain yksi monista diabeteksen liitännäissairauksista, mutta niiden yleisyys ja vaikutus potilaan elämään on suuri. Vain neljännes yli 10 vuotta diabetesta sairastaneista välttyy kokonaan retinopatialta, joka makulaturvotuksen asteelle muuttuessaan johtaa tarkan näkemisen kyvyn merkittävään heik- kenemiseen. Sairauden vakavuudesta kertoo se, että DME on nykyään maailmanlaajuisesti yleisin syy työikäisten sokeutumiseen. Verkkokalvomuutosten hoidossa avainasemassa ovat sairauden mahdollisimman aikainen havaitseminen sekä nykyaikaiset hoitomuodot. Edellisessä tehtävässä korostuu tehokkaan seulonnan sekä jälkimmäisessä modernin tutkimuksen ja lääkekehitystyön merkitys. Kummastakin aiheesta löytyy tämän lehden sivuilta runsaasti informaatiota, jonka toivomme lisäävän tietoisuutta DR- ja DME-riskistä niin diabeetikkojen, hoitohenkilöstön kuin muidenkin lukijoidemme keskuudessa. Nähdään! Sari Soisalon-Soininen Bayerin asiantuntijalääkäri, päätoimittaja KANSIKUVA JAANIS KERKIS AUKEAMAN KUVAT HANNU NIIRANEN, JAANIS KERKIS, AKI RASK, BAYER 1/20153
Diabeettinen retinopatia ja makulaturvotus Diabeettinen retinopatia on sairaus, jossa verensokeriarvojen vaihtelu vahingoittaa verkkokalvon pieniä verisuonia. Hoitamattomana tila voi kehittyä diabeettiseksi makulaturvotukseksi ja johtaa vaikeaan näkövammaan. Sairautta on mahdollista hoitaa lääkkeillä, jotka kehitettiin alunperin silmänpohjan kostean ikärappeuman hoitoon. TEKSTI LIBENTER KUVAT BAYER Diabetes kasvava ongelma Diabetes kehittyy, kun ihmisen elimistö ei tuota riittävästi insuliinia tai solut eivät reagoi elimistön tuottamaan insuliiniin. Suomessa diabeetikoita on noin 300 000, joista 50 000 sairastaa nuoruusiällä ja 250 000 aikuisiällä kehittyvää diabetesta. Jälkimmäisiä arvellaan lisäksi olevan diagnosoimattomina lähes yhtä paljon kuin hoitoa saavina potilaina. Maailmanlaajuisesti sairastuneita on noin 382 miljoonaa, ja heidän määränsä odotetaan kasvavan vuoteen 2035 mennessä 592 miljoonaan. Samalla sairauden aiheuttamat globaalit kustannukset 20 79-vuotiaiden potilaiden osalta tulisivat nousemaan 437 miljardista 500 miljardiin euroon. Suurin osa kustannuksista muodostuu diabeteksen liitännäissairauksista, joihin myös diabeettinen retinopatia ja makulaturvotus kuuluvat. Verensokeriarvot laukaisijana Vaikka diabeetikot käyttävät lääkkeitä ja pyrkivät muuttamaan elintapojaan, verensokeriarvot vaihtelevat ja ovat ennen kaikkea koholla enemmän kuin terveillä ihmisillä. Ajan myötä se voi vaurioittaa verkkokalvon verisuonia tämä sairaus on nimeltään diabeettinen retinopatia (DR). Vahingoittuneista verisuonista voi vuotaa nestettä ja rasva-aineita eli lipidejä verkkokalvon keskelle makulaan, mikä aiheuttaa diabeettisen makulaturvotuksen (DME). Makula on verkkokalvon tarkimmin näkevä alue, jonka vaurioituminen aiheuttaa näön sumentumista ja vakavissa tapauksissa näönmenetyksen. Sairauden tyypillisiä oireita ovat näön sumentuminen, värien haalistuminen ja suorien viivojen vääristyminen. 4 1/2015
1/20155
Verkkokalvo eli retina Makula Valo Valoaistinsoluja Suonikalvo Verkkokalvon verisuonia Verkkokalvo eli retina on valoa aistiva hermostokerros, joka sijaitsee silmän takaosassa. Verkkokalvon tarkan näkemisen alueessa, makulassa, on suurin tiheys valoärsykkeitä vastaanottavia valoaistinsoluja. Useita riskitekijöitä Diabeettisen retinopatian riski kasvaa suorassa suhteessa siihen, kuinka kauan diabetesta on sairastettu. Tilanne on sama sekä nuoruusiän eli tyypin 1 että aikuisiän eli tyypin 2 diabetesta sairastavilla. Suurin riskitekijä ovat koholla olevat verensokeriarvot, muita tekijöitä ovat korkea verenpaine ja suuret kolesteroliarvot. Yli 10 vuotta diabetesta sairastaneista lähes 75 %:lle kehittyy jonkinasteinen diabeettinen retinopatia. Jos sairautta ei hoideta ja riskitekijät säilyvät, potilaalle voi kehittyä myös diabeettinen makulaturvotus. DME:n heikentämästä näöstä kärsii noin 3 % diabetespotilaista, ja se on yleisin syy työikäisten sokeutumiseen. Varhainen diagnosointi tärkeää Diabeettinen retinopatia on oireeton ja diabeettisen makulaturvotuksenkaan alkuvaiheessa näkökykyyn liittyviä oireita ei tyypillisesti vielä ilmene. Sairauden varhainen toteaminen on siten erittäin tärkeää, minkä vuoksi diabetespotilaiden tulisi käydä perusteellisessa silmätarkastuksessa säännöllisesti tarpeen mukaan. Jos diabeettista makulaturvotusta ei hoideta, potilaan näkökyky saattaa kirjaintaulutestissä heikentyä yli kaksi riviä kahden ensimmäisen vuoden aikana. Näön heikkeneminen laskee potilaan elämänlaatua ja voi johtaa työkyvyn ja ansioiden menetykseen. 6 1/2015
Verisuonikasvutekijän (VEGF) määrä lisääntyy Uudisverisuonien seinämät heikentyvät ja alkavat vuotaa Makula Makula turpoaa Valoaistinsoluja Suonikalvo Makulan turpoaminen vaurioittaa verkkokalvon aistinsoluja, minkä seurauksena potilas alkaa havaita keskellä näkökenttää ensin vääristymiä ja myöhemmin näkemisen estäviä tummentumia. Anti-VEGF uusin hoitomuoto Diabeettiseen makulaturvotukseen on vaikutuksiltaan erilaisia hoitovaihtoehtoja, joista käytetyimmäksi on vakiintumassa verisuonikasvutekijän estäjien käyttö. Sekä DR että DME aiheuttavat verkkokalvon kudoksissa paikallista hapen puutetta sekä siitä seuraavaa verisuonikasvutekijän (VEGF) lisääntynyttä tuotantoa. Verisuonien epänormaali kasvu puolestaan aiheuttaa makulaturvotusta, mikä johtaa sairauden vapaasti kehittyessä näköhäiriöihin. Taudin eteneminen on kuitenkin mahdollista pysäyttää verisuonen kasvutekijän estäjällä antamalla lasiaiseen anti-vegf-injektioita. Ajoissa aloitettu pistoshoito voi parhaassa tapauksessa jopa palauttaa jo menetettyä näkökykyä. VEGF-estäjä ruiskutetaan ohuella neulalla silmän lasiaiseen josta vaikuttava aine kulkeutuu verkkokalvolle. Makula 1/20157
8 1/2015 Diabeettisen retinopatian potilashaastattelu Nähdään-lehden henkilökuvassa
Outi Pietiläinen Verkkokalvon verisuonten vaurioituminen eli retinopatia kehittyy vuosien varrella useimmille nuoruus- tai aikuisiällä sairastuneille diabeetikoille. Yksi heistä on 32-vuotias Outi Pietiläinen, jonka nuoruusiän eli tyypin 1 diabetes todettiin 10-vuotiaana. Ajoissa aloitettu hoito on onneksi mahdollistanut näön puolesta käytännössä normaalin elämän. TEKSTI LIBENTER KUVAT JAANIS KERKIS Nuoruusiän diabetes 10-vuotiaana Karkkilassa kasvanut ja edelleen asuva Outi Pietiläinen muistaa hyvin, kuinka diabetes antoi ensimerkkejä olemassaolostaan. Aloin olemaan koko ajan janoinen, minkä vuoksi minut lähetettiin lääkärille ja sieltä edelleen lastenklinikalle Helsinkiin, Outi kertoo. Diagnoosi oli tyypin 1 diabetes, joka sattumalta ei ollut nuorelle tytölle aivan tuntematon asia. Siskoni kaveri oli sairastunut muutama vuosi aikaisemmin, joten tunsin taudinkuvan pääpiirteissään. Niin pienenä ei silti täysin ymmärrä, mitä diabetes käytännössä merkitsee. Reipas kymmenvuotias oppi kuitenkin nopeasti mittaamaan verensokeriarvot ja pistämään insuliinin itsenäisesti, mikä helpotti elämää merkittävästi. Siihen aikaan ei esimerkiksi kouluissa ollut vielä diabeetikoille erityisapua tarjolla, joten tarvittavat toimenpiteet oli pakkokin hallita itse, Outi Pietiläinen muistelee. Silmäongelmia 20 sairausvuoden jälkeen Diabetekseen liittyvistä liitännäissairausriskeistä oltiin 1990-luvulla jo hyvin tietoisia, ja niistä osattiin kertoa myös Outille ja hänen vanhemmilleen. En muista tarkasti milloin, mutta ehkä muutama vuosi sairastumiseni jälkeen silmäni kuvattiin ensimmäisen kerran. Siitä tuli myöhemmin jokavuotinen toimenpide jo paljon ennen silmäsairauteni toteamista, Outi kertoo. Yli 20 vuotta tyypin 1 diabetesta sairastaneista noin 90 %:lla on verkkokalvomuutoksia ja noin 40 %:lla hoitoa vaativa silmänpohjan sairaus. 1/20159
Onnistuneen laser- ja leikkaushoidon ansiosta esimerkiksi kirjojen ja nuottien lukeminen sekä puhelimen ja verensokerimittarin käyttö sujuvat Outilta ilman ongelmia. Outi Pietiläisenkin kohdalla sairausvuosia oli takana juuri 20, kun hän erään Karkkilan terveyskeskuksessa keväällä 2012 tehdyn rutiininomaisen silmänpohjakuvauksen jälkeen sai kutsun jatkotutkimuksiin Lohjan sairaalaan. Olin saanut jo lähetteen, kun näkökenttääni alkoi ilmestyä ikään kuin ruskeita, villisti pyöriviä lankoja. Soitin sairaalaan, jossa todettiin viisaimmaksi ohjata minut suoraan Hyksin Silmätautien klinikalle Meilahteen vuoden lopussa. Siellä Outille suoritettiin tarkemmat tutkimukset, joissa todettiin verenvuotoa vasemman silmän lasiaisessa eli ns. proliferatiivinen retinopatia, jossa hapenpuutteesta kärsivä verkkokalvo kehittää hauraita, helposti vuotavia uudisverisuonia. Yhdistelmähoitoina laser ja leikkaukset Proliferatiivinen retinopatia on retinopatian vaikein muoto, joka vaatii tuhansia laserpolttoja koko verkkokalvon alueelle. Hoidolla pyritään estämään uudissuonien muodostumista ja kutistamaan kokoon jo syntyneitä suonia. Laserhoidot aloitettiin heti molempiin silmiin, mutta ne eivät kuitenkaan hillinneet vuotoa riittävästi, Outi Pietiläinen kertoo. Kun diabeettisen retinopatian yhteydessä esiintyy pitkäaikainen, kirkastumaton verenvuoto lasiaiseen, harkitaan yleensä myös leikkaustoimenpiteitä. Niin tehtiin lopulta Outinkin kohdalla. Vasen silmäni leikattiin keväällä 2013, mikä lopetti vuodon ja näköhäiriöt. 10 1/2015
Leikkauksen jälkeen laserhoitoja jatkettiin, kunnes kunnes toiseenkin silmään tuli lasiaisvuoto. Oikea silmä leikattiin vuotta myöhemmin, mutta operaation jälkeen verkkokalvolla havaittiin turvotusta. Lääkärit harkitsivat silloin myös injektiohoitoa (verisuonikasvutekijän estäjällä), mutta tilanteen rauhoituttua sitä ei lopulta tarvittu, Outi toteaa. Sairaudet ja hoitopelko suhteellista Lääketieteelliset toimenpiteet yleensä, ja varsinkin silmään kohdistuvat hoidot, koetaan usein pelottavina. Outi Pietiläinen myöntää kuuluvansa jännittäjiin, mikä on tehnyt valveilla suoritetuista laserhoidoista ja leikkauksista haastavia. Varmaankin joku muu kestää niitä paremmin, mutta itse joudun pyytämään sekä kipulääkettä että rauhoittavia ennen hoitotoimenpiteitä. Samalla hän tosin myös rauhoittelee kohtalotovereitaan: Ainakin minulle alku puudutuksineen on se vaikein osuus. Sitten helpottaa, ja esimerkiksi itse leikkaus ei lopulta tunnu miltään. Olin aika paniikissa ylipäänsä, kun silmäsairauteni havaittiin, mutta ajan myötä ajatukseen tottuu, Outi painottaa. Kaltaistani potilasta rauhoittaa myös suuresti saamani hoidon korkea laatu ja taito, jolla hoitava lääkärini esimerkiksi käyttää laseria. Niin harmillisia kuin silmäongelmat ovatkin, ne asettuivat uuteen mittakaavaan, kun Outi sai kuulla sairastavansa syöpää. Minulla todettiin paksusuolen syöpä huhtikuussa 2014. Se on onneksi leikkauksen ja sytostaattihoitojen jälkeen saatu kuriin, mutta uusiutumisen varalta käyn seurantatutkimuksissa kolmen kuukauden välein. 1/2015 11
12 1/2015
Outin koira Nelson on saksanpystykorviin kuuluva Kleinspitz, jonka rotuominaisuuksiin kuuluvat mm. ystävällisyys, valppaus ja vilkkaus sekä tarvittaessa melkoinen sisukkuuskin. Tavallinen arki kantaa eteenpäin Silmähoitojen aikana Outilla todettiin myös merkkejä alkavasta harmaakaihista. Kaihi etenee niin hitaasti, että sen suhteen ei ole vielä kiirettä. Minulle sanottiin, että se voidaan leikata vasta sitten, kun itsestäni siltä tuntuu. Tällä hetkellä Outi Pietiläisen näkö on orastavaa kaihia ja silmälaseilla korjattua likinäköisyyttä lukuun ottamatta niin hyvä, että hän voi sen suhteen viettää käytännössä täysin normaalia elämää. Kaihi vaikuttaa hiukan toisen silmän näkökykyyn, mutta pystyn lukemaan sekä ajamaan autoa tai katsomaan televisiota siinä kuin kuka tahansa tervenäköinenkin. Outilla ei ole silmäongelmien lisäksi muita diabeteksen liitännäissairauksia, ja hän suhtautuu tulevaisuuteen kaikesta kokemastaan huolimatta optimistisesti. Työ kaupan alalla esimiestehtävissä on mieluisa ja voimaa arkeen antavat aviomies sekä Nelsonkoira, jonka kanssa on mukava tehdä kävelylenkkejä. Vapaa-aikaani kuuluvat myös pianonsoitto ja lukeminen sekä ratsastus ja jalkapallo, joita tosin ei hoitojen vuoksi ole voinut aina halutessaan harrastaa. Outi kiteyttää haastattelun päätteeksi elämännäkemyksensä, joka sopii niin terveille kuin terveysongelmaisillekin. Elämä jatkuu ja on turha murehtia asioita, joihin ei voi itse vaikuttaa! 1/201513
Diabeettisen retinopatian Käypä hoito -suositus Käypä hoito -suositukset ovat tutkimusnäyttöön perustuvia suosituksia, jotka määrittelevät hyvän hoidon periaatteet kansallisesti merkittäville sairauksille. Diabetekseen liittyvän verkkokalvosairauden eli retinopatian joulukuussa 2014 uudistetusta suosituksesta kertoo Käypä hoito -työryhmään kuuluva silmätautiopin dosentti, erikoislääkäri Paula Summanen. TEKSTI LIBENTER KUVA BAYER 14 1/2015 Mukana laadintatyössä alusta asti Käypä hoito -työryhmiin kuuluu yhteensä noin 1400 vapaaehtoista terveydenhuollon huippuammattilaista eri erikoisaloilta ja eri puolilta maata. Diabeettista retinopatiaa koskevan suosituksen laatimisessa erikoisasiantuntijana toimi HUS/HYKS:n Silmätautien klinikan osastonylilääkäri Paula Summanen. Hän on ollut mukana toiminnassa kansainvälisellä tasolla jo kauan. Olin väitellyt diabeetikkojen lasiaisleikkausten tuloksista vuonna 1989 ja erikoistunut verkkokalvosairauksiin, kun sain osallistua Suomen Silmälääkäriyhdistys ry:n edustajana alan eurooppalaiset suositukset laatineeseen kokoukseen Lontoossa vuonna 1990, Paula Summanen kertoo. Melko rajattujen eurooppalaisten suositusten pohjalta luotiin laajemmat kotimaiset diabeettisen retinopatian seuranta-, hoito- ja kuntoutusohjeet, jotka julkaistiin vuonna 1992 Suomen Lääkärilehdessä sekä Diabetes-lehden Lääkäriliitteessä. Kun ensimmäiset ohjeet oli aika uudistaa vuonna 2006, niistä tuli osa tuolloin jo vakiintunuttta Käypä hoito -kirjastoa. Nyt julkaistu uusi versio on suosituksen toinen merkittävä päivitys. Diabetes on monitahoinen sairaus Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin yhdessä erikoislääkäriyhdistysten kanssa laatimia hoitosuosituksia on julkaistu yli sadasta kansanterveydellisesti tärkeästä aiheesta jo 20 vuoden ajan. Yleislääketieteellisistä kansantaudeista merkittävimpiä on diabetes. Diabetes on sairautena erittäin laaja monine liitännäistauteineen, korostaa Paula Summanen. Silmäsairaus on diabeteksen yhteydessä niin tavallinen, että se on mm. munuaissairauden ja jalkaongelmien ohella saanut oman Käypä hoito -suosituksensa. Diabeettisessa retinopatiassa on kyse riskitekijöistä, oireiden ilmaantuvuudesta ja esiintyvyydestä sekä sairauden estämisestä: kyseessä on yleinen, mutta ei suinkaan väistämätön komplikaatio. Sairauden ehkäisy on luonnollisesti suositeltavampaa kuin sen hoito, mutta aina se ei ole mahdollista. Diabetes on aineenvaihduntaan niin monella tasolla liittyvä vyyhti, että siihen liittyvän retinopatian kehittymistä on usein vaikea estää. Onneksi silmään voi vaikuttaa paikallisesti ja hyödyntää 1960-luvulta asti
käytettyjä laserhoitoja, 70-luvulla mukaan tulleita kirurgisia menetelmiä sekä myöhemmin kehitettyjä lääkehoitoja. Laser ja uudet hoitomuodot Missä tahansa diabeettisen retinopatian vaiheessa potilaalle voi kehittyä verkkokalvon tarkan näkemisen alueelle keskittyvä makulopatia, jossa näkö heikkenee useimmiten turvotuksen vuoksi. Laser on käyttökelpoinen hoitomuoto myös makulaturvotukseen, sillä tarkat nykyaikaiset laitteet mahdollistavat vain millimetrin kahdeskymmenesosan kokoiset polttojäljet, Summanen sanoo. Laseria pitää käyttää äärimmäisen varovasti eikä sitä saa kohdistaa aivan keskelle makulaa. Ikärappeuman hoidossa jo käytettävät verisuonikasvutekijän (VEGF) estäjät voivat siksi tarjota uusia mahdollisuuksia ainakin ikääntyneiden makulaturvotuspotilaiden hoitoon, Summanen arvioi. Jo edellinen, vuonna 2006 julkaistu Käypä hoito -suositus huomioi tuolloin aivan uuden hoitomuodon, mutta tuoreessa suosituksessa kasvutekijän estäjät saavat suuremman roolin. Niiden hyöty- ja haittavaikutuksia diabeettisen retinopatian hoidossa ei kuitenkaan vielä täysin tunneta. On muistettava, että kyse on todella nuoresta hoitomuodosta verrattuna esimerkiksi laserhoitoon, josta on kokemuksia jo 50 vuoden ajalta, Paula Summanen muistuttaa. Käypä hoito vaatii jatkuvaa työtä Käypä hoito -suositukset perustuvat valtavaan määrää tietoa ja tutkimuksia, mutta ne pyritään tekemään tiiviiksi ja helppolukuisiksi. Myös diabeettisen retinopatian suositus toimii sairauden kätevänä tietopankkina niin ammattilaisille kuin kaikille muillekin asiasta kiinnostuneille. Suosituksen päivittäminen vaati paljon työtä, sillä uutta alan kirjallisuutta oli paljon ja mm. kuntoutusosiota uudistettiin huomattavasti, Paula Summanen sanoo. Täydentämistä ja hiomista olisi voinut jatkaa vaikka kuinka pitkään, mutta jossain vaiheessa lapsi vain on päästettävä maailmalle, Summanen naurahtaa. Jatkossa diabeteksen eri muotoja tullaan erittelemään entistä tarkemmin, sillä tyypin 1 ja 2 lisäksi sairauteen kuuluu todellisuudessa useita erilaisia alaryhmiä. Sitä, kuinka komplikaatioiden ilmaantuminen ja eteneminen sairauden eri muodoissa tarkasti ottaen vaihtelee, ei tunneta. Tämä, samoin kuin kehitteillä oleva diabetesrokote pitää huolen siitä, että diabeettisen retinopatian Käypä hoito -suositusta tullaan päivittämään jatkuvasti tulevaisuudessakin. 1/201515
Diabeettisen makulaturvotuksen hoitopolku Diabeettisen makulaturvotuksen hoidon onnistumisen kannalta ratkaisevaa ovat hoidon aloitusajankohta sekä sairauden yksilölliset piirteet. Hoitopolun vaiheita seulonnasta seurantaan valotti Nähdäänlehdelle Oulun yliopistollisen sairaalan (OYS) silmätautien poliklinikan vastaava lääkäri, apulaisylilääkäri Nina Hautala. TEKSTI LIBENTER KUVAT OYS Oulu uusien hoitojen pioneeri Lääketieteen tohtori, dosentti Nina Hautala on toiminut silmätautien erikoislääkärinä OYS:n silmätautien klinikalla vuodesta 2006. Hänen vastuualueinaan ovat mm. diabeettiset silmäsairaudet sekä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntia kiertävän liikkuvan silmätutkimusyksikön toiminta. OYS oli eturintamassa, kun Suomessa alettiin käyttää lasiaiseen injektoitavia verisuonikasvutekijän estäjiä eli ns. anti-vegf-valmisteita diabeettisen makulaturvotuksen hoitoon. Uutta hoitomuotoa alusta asti soveltanut Nina Hautala on sopiva henkilö kertomaan diabeettisen makulaturvotuksen hoitopolun kulusta ja siihen vaikuttavista tekijöistä. Taustalla tavallisimmin tyypin 2 diabetes Kakkostyypin diabetes on ns. elämäntapasairaus, joka yleistyy nopeasti kaikkialla maailmassa ja yhä nuoremmissa ikäryhmissä. Suomessa tyypin 2 diabeetikoita arvioidaan olevan lähes 500 000, joista noin puolet kärsii sairaudesta tietämättään. Jopa 30 %:lla tyypin 2 diabetesta sairastavista löydetään diabeteksen aiheuttamia silmänpohjamuutoksia jo diabeteksen toteamisvaiheessa. Noin viidesosalle näistä potilaista kehittyy verkkokalvon tarkan näkemisen alueelle diabeteksen aiheuttamia muutoksia eli makulopatiaa ja heistä ehkä noin puolelle ilmaantuu diabeettinen makulaturvotus eli DME, arvioi Nina Hautala. 16 1/2015
DME on ennen kaikkea keski-ikäisten tai vanhempien diabetespotilaiden sairaus, joka kehittyy selvästi harvemmin ykköstyypin diabetesta sairastaville potilaille. DME:n diagnosointiin kaksi tietä Diabetespotilaille järjestetään Suomessa silmänpohjaseulontakuvauksia, joissa diabeteksen aiheuttamat verkkokalvomuutokset pyritään löytämään mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Diabetespotilaiden silmänpohjakuvaseulonta on toteutettu eri puolella Suomea eri tavoin, mutta kaikkialla se on tehokas tapa havaita diabeettinen retinopatia ja makulopatia ajoissa, Nina Hautala kertoo. Jos näköoireita on jo ehtinyt ilmaantua, potilas hakeutuu tavallisesti itse tutkimuksiin joko julkisen tai yksityisen terveydenhuollon kautta. Erityisesti lähinäkö voi makulaturvotuksen seurauksena huonontua merkittävästi jo muutamassa viikossa. Hoidon aloituksen viivästyminen voi heikentää näköennustetta, joten tutkimuksiin kannattaa hakeutua mahdollisimman nopeasti, korostaa Hautala. OYS:n silmätautien klinikka on ainoana Suomessa vienyt seulontaprosessin lähelle potilasta auton perässä vedettävän Silmo-tutkimusyksikön avulla. Hoitoon pääsyä nopeuttaneen ja diabeteksen aiheuttamaa näkövammaisuutta Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä merkittävästi vähentäneen toimintamallin ansiosta työryhmälle myönnettiin Lääkäriliiton vuoden 2012 laatupalkinto. Tarkkaa ja tarkempaa kuvausta Silmätautien erikoislääkäri, dosentti Nina Hautala on vastannut diabeettisten silmäsairauksien hoidosta ja seulonnasta OYS:ssa vuodesta 2006 lähtien sekä tekee myös aiheeseen liittyvää tutkimustyötä. Tutkimus alkaa silmänpohjan kuvaamisella, jonka suorittaa siihen koulutettu kuvantamisinsinööri. Kuvat seuloo tehtävään perehdytetty hoitaja jo kuvauspaikalla. Retinopatiamuutosten vaikeusasteen ja hoidon tarpeen analysoinnin tekee silmätautien erikoislääkäri. Jos verkkokalvossa on keskeisiä muutoksia ja epäillään mahdollista makulaturvotusta, potilas lähetetään tarkempiin tutkimuksiin ja OCT-kuvauksiin OYS:n silmätautien poliklinikalle, Nina Hautala kertoo. OCT eli valokerroskuvaus on verrattain uusi tutkimusmenetelmä, jossa silmän eri rakenteista muodostetaan kudosleikekuvia laservalon avulla. Menetelmää sovelletaan diabeettisten verkkokalvosairauksien lisäksi muidenkin yleisimpien näköä uhkaavien sairauksien, kuten silmänpohjan ikärappeuman ja glaukooman diagnosointiin. 1/201517
Diabeettinen makulaturvotus tyypin 2 diabetesta sairastavalla potilaalla nuolen osoittamassa kohdassa. Jos diagnoosi on DME, ei sairauden kokonaisarviota kuitenkaan tehdä pelkkien kuvien varassa. Vaikeusasteeseen ja hoidon suunnitteluun vaikuttavat myös kohonneen verenpaineen ja verensokeriarvojen sekä muiden riskitekijöiden määrä sekä potilaan subjektiivinen näkökokemus, painottaa Nina Hautala. Vanhat hoitokeinot tukevat uusia Ennen anti-vegf-valmisteiden markkinoille tuloa diabeettista makulaturvotusta voitiin hoitaa vain osassa tapauksista. Jos turvotus ei ollut aivan keskellä, käytettiin verkkokalvon laserhoitoa, joka on vastaavissa tapauksissa edelleen erittäin käyttökelpoinen hoitomuoto. Laserhoitoa ei kuitenkaan voida kohdistaa suoraan makulan keskelle eikä se yleensä tehoa laaja-alaiseen, voimakkaaseen turvotukseen, mutta sitä voidaan hyödyntää verisuonikasvutekijän estäjien liitännäishoitona. Lasiaiseen voidaan pistää myös kortisoniinjektioita erillisinä tai muita tukevina hoitoina, Nina Hautala sanoo. Verisuonikasvutekijän estäjät ovat viimeisen 5 8 vuoden aikana vähentäneet ratkaisevasti DME:n aiheuttamien näkövammojen määrää Suomessa, mutta Hautala muistuttaa myös positiivisen kehityksen toisesta tärkeästä syystä: Perinteisen seulonnan tehostuminen on mahdollistanut nopean hoitoon pääsyn, jota ilman uusimpienkaan lääkkeiden tehoa ei voitaisi täysin hyödyntää. Anti-VEGF-hoito yksilöllistä Käytännössä injektiohoito verisuonikasvutekijän estäjällä aloitetaan, jos potilaalla on näköä heikentävä diabeettinen makulaturvotus, jota ei voida hoitaa laserilla. Hoidon kesto vaihtelee tapauskohtaisesti, mutta suurin osa potilaista saa useita injektioita 4 8 viikon välein. Hoitoa jatketaan niin kauan kuin tarvetta sille on olemassa, Nina Hautala sanoo. Käytännössä se voi tarkoittaa myös tehottoman hoidon lopettamista, jolloin harkitaan vaihtoehtoisia hoitomahdollisuuksia. 18 1/2015
OCT-kuvat tyypin 2 diabetespotilaan makulaturvotuksesta ennen (ylh.) ja jälkeen kasvutekijäestäjähoidon. Jos makulaturvotus on saanut kehittyä hoitamattomana yli puoli vuotta ja kroonistunut, vauriot voivat olla jo pysyviä. Toisaalta joskus laaja-alainenkin turvotus saadaan rauhoittumaan, jos potilaan tilanne perustaudin osalta on muutoin hyvä, painottaa Hautala sairauden yksilöllistä luonnetta. On myös mahdollista, että turvotus ei edes merkittävästi laske, mutta potilas kokee näkönsä silti parantuvan. Kaiken kaikkiaan suuri osa hoidettavista saa tutkitusti apua anti-vegf-injektioiden käytöstä: Laajat tutkimukset osoittavat, että noin puolet potilaista saa niistä merkittävää apua. OYS:n silmäklinikassa tekemissämme kyselyissä vastaava luku on ollut jopa 75 80 %. Kun sairaus on saatu injektiohoidoilla hallintaan ja näön heikkeneminen pysäytettyä, potilas voi siirtyä pistoshoidoista poliklinikkakäyntejä ja itse suoritettavaa näöntarkkailua tai säännöllisiä silmänpohjakuvauksia sisältävään seurantavaiheeseen. Tietoisuus riskistä ja oireista tärkeää Paraskaan seulonta ei saavuta kaikkia diabetespotilaita, joten tietoisuuden lisääminen sairauteen liittyvästä makulopatiariskistä ja sairauden aiheuttamista silmäoireista on tärkeää kaikilla tasoilla. Jokainen diabetekseen sairastunut tulisi saada säännöllisen silmänpohjakuvauksen piiriin. Jokaisen diabetespotilaan tulisi myös tuntea sairauteensa liittyvien näköhäiriöiden oireet sekä tarvittaessa reagoida niihin välittömästi, Nina Hautala alleviivaa. Hoitokäytännöt ovat melko yhtenevät koko maassa, joten hoitopolun alussa käytettävien toimintamallien sekä diabetespotilaiden oman tiedon ja aktiivisuuden merkitys korostuu. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriä kiertävästä Silmo-tutkimusyksiköstä lisää sivulla 21. 1/201519
Seulontakuvaus paljasti diabetespotilaan silmäsairauden Näköä huonontavien silmänpohjamuutosten taustalla on usein tyypin 2 diabetes. Haapavetisen Toini Mäkisen tarina on hyvä esimerkki siitä, kuinka tärkeitä diabetespotilaiden silmänpohjaseulontakuvaukset ovat sairastuneiden tavoittamisen ja nopean hoitoonohjauksen kannalta. TEKSTI LIBENTER KUVAT OYS, LIBENTER Käännekohtana kutsu tutkimuksiin Toini Mäkisellä, 77, diagnosoitiin kakkostyypin diabetes jo yli 10 vuotta sitten. Sairauteen liittyvästä silmäsairausriskistä hän ei kuitenkaan tuolloin ollut tietoinen. En muista, että siitä olisi minulle kerrottu yhtään mitään, Mäkinen sanoo nyt. Tästä syytä hän ei myöskään osannut omatoimisesti hakeutua tutkimuksiin, jossa mahdolliset silmänpohjamuutokset olisi voitu havaita. Tilanteeseen tuli muutos vasta huhtikuussa 2014. Sain postissa kutsun silmätutkimuksiin, joihin tottakai myös menin. Kyseessä oli Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin järjestämä joukkoseulonta, jonka tarkoitus oli löytää piileviä silmänpohjamuutoksia diabetespotilailta. Seulonnassa hyödynnettiin auton perässä vedettävää Silmo-tutkimusyksikköä, joka ajettiin Haapaveden terveyskeskukselle. Vaunu ja kuvaus olivat asiallisia, ja tuloksia luvattiin pikimmiten, Toini Mäkinen kertoo. Huonontunut näkö sai selityksensä Tutkimuskutsua Mäkisen oli helppo noudattaa myös siksi, että hän oli havainnut näkönsä pikku hiljaa huonontuneen. En nähnyt oikein kunnolla vasemmalla silmällä, siinä oli aivan kuin jotain sameaa edessä. OYS:n silmätautien poliklinikalla analysoidut kuvat vahvistivat Toini Mäkisen havainnon: taustaretinopatiamuutoksia todettiin etenkin vasemmassa silmässä siinä määrin, että oli syytä epäillä makulopatiaa, mahdollisesti makulaturvotusta. Sain viikon, parin päästä ensimmäisestä tutkimuksesta kutsun tarkempiin tutkimuksiin poliklinikalle Ouluun, Mäkinen kertoo. Siellä hänen silmänpohjastaan otettiin huipputarkat valokerros- eli OCT-kuvat, jotka paljastivat vasemman silmän makulassa merkittävästi näöntarkkuutta laskevan, laajahkon turvotuksen. 20 1/2015
Anti-VEGF-pistoshoito aloitetaan Toini Mäkisen diabeettinen retinopatia kohdistui niin keskelle tarkan näkemisen aluetta eli makulaa, ettei sitä voitu hoitaa laserilla. Koska lasiaiseen pistettävällä verisuonikasvutekijän (VEGF) estäjällä on vastaavissa tapauksissa saatu hyviä tuloksia, päätettiin injektiohoito aloittaa välittömästi. Mäkinen otti tilanteen rauhallisesti. Sanoivathan he, että silmään aikovat pistää. Mutta ei se minua pelottanut. Säännöllisesti pistettävillä injektioilla on ollut toivottu vaikutus: Olikohan se parin, kolmen kerran jälkeen, kun huomasin vasemman silmän näköni selvästi paranevan, Toini Mäkinen muistelee. Neljän hoitokerran jälkeen tilanne tullaan tutkimaan uudelleen, minkä jälkeen arvioidaan jatkohoidon tarve. Hoito paransi elämänlaatua Toini Mäkinen on tyytyväinen saamaansa hoitoon ja sillä saavutettuihin tuloksiin. Minusta kaikki on mennyt todella hyvin. Hoito on auttanut, eikä se ole ollenkaan epämukavaa, kun silmä puudutetaan. Ja taitavat naislääkärit ovat olleet ihania! Hän on kärsinyt myös korkeasta verenpaineesta ja sydämen rytmihäiriöistä, mutta kertoo näidenkin ongelmien viime aikoina helpottaneen ja voivansa nyt hyvin. Varsinkin kun tuo näkökin on parantunut, hän korostaa. Ilman kutsua sairaanhoitopiirin järjestämään tutkimukseen Toini Mäkinen saattaisi vieläkin tuskailla huonontuneen näkönsä kanssa. Hänen kertomuksensa alleviivaa vahvasti diabetespotilaiden silmänpohjaseulontakuvauksien sekä diabeteksen liitännäissairauksista tiedottamisen tärkeyttä. Silmo-tutkimusyksikkö Toini Mäkisen tavoittanut seulontakuvaus tehtiin liikkuvassa Silmotutkimusyksikössä. Noin 15 vuotta sitten professori Anja Tuulosen aloitteesta käynnistetty hanke on nopeuttanut merkittävästi silmäongelmista kärsivien hoitoonpääsyä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. Pian 10 vuotta toimineessa yksikössä tehdään vuosittain n. 4000 silmänpohjakuvausta sekä silmänpaine- ja näkökenttämittausta, joiden perusteella hoitoonohjaus tapahtuu lähes puolet nopeammin kuin terveyskeskuksen lähetteellä. Tehokkaaksi havaittu malli on herättänyt kiinnostusta muuta Suomea ja ulkomaita myöten. 1/201521
Verisuonikasvutekijän estäjät diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa Silmänpohjan kostean ikärappeuman hoidossa käytettävien verisuonikasvutekijän estäjien uusimpia käyttöaiheita on diabeettinen makulaturvotus. Nähdään-lehdelle kertoi aiheesta tarkemmin Bayerin asiantuntijalääkäri Sari Soisalon-Soininen. TEKSTI LIBENTER KUVA AKI RASK Taustalla tuttu ilmiö Diabeteksen aiheuttamien silmäsairauksien tutkimuksessa ja hoidossa on tapahtunut viime aikoina merkittäviä edistysaskelia. Aikaisemmin diabeettista retinopatiaa ja makulaturvotusta voitiin hoitaa pääsääntöisesti vain soveltuvissa tapauksissa laserilla ja myöhemmin myös kortisoni-injektioilla. Laseria ja kortisonia käytetään edelleen, mutta viimeisten vuosien aikana ovat myös lasiaisen sisään pistettävät verisuonikasvutekijän (VEGF) estäjät osoittautuneet tehokkaiksi useissa tutkimuksissa, kertoo Sari Soisalon-Soininen. Yhdessä tehostuneen seulonnan ja nopeamman hoitoonpääsyn kanssa niiden avulla voidaan pyrkiä vähentämään makulaturvotuksesta aiheutuvaa näkövammaisuutta. Anti-VEGF-valmisteita eli verisuonikasvutekijän estäjiä on jo useita vuosia käytetty silmänpohjan ikärappeuman (AMD) sekä verkkokalvon keskuslaskimotukoksen (CRVO) hoitoon. Koska poikkeavien verisuonien kehittyminen on keskeistä myös diabeettisessa makulaturvotuksessa (DME), päädyttiin verisuonikasvutekijän estäjää tutkimaan myös sen hoidossa, Soisalon-Soininen sanoo. Tutkittua tehokkuutta DME:n aiheuttamat näköhäiriöt johtuvat verkkokalvon tarkan näkemisen alueelle eli makulaan uudisverisuonista vuotavasta verestä ja nesteestä. Verisuonikasvutekijän estäjät hillitsevät epänormaalien verisuonten kasvua kahdella tasolla: 22 1/2015
Anti-VEGF-valmisteet estävät verisuoniston endoteelisen kasvutekijä-a:n (VEGF-A) liiallista toimintaa. Jotkut anti-vegf-valmisteet estävät myös plasentaalisen (PIGF) kasvutekijän vaikutusta. Plasentaalisella kasvutekijällä arvellaan olevan tulehdusreaktiota kiihdyttävä vaikutus, vaikka sen tarkkaa roolia diabeettisen makulaturvotuksen synnyssä ei tunnetakaan. Plasentaalista kasvutekijää estämällä saadaan kortisonin kaltainen tulehdusreaktiota rauhoittava vaikutus, Sari Soisalon-Soininen sanoo. Verisuonikasvutekijän estäjät auttavat vakauttamaan ja monissa tapauksissa jopa parantamaan diabeettiseen makulaturvotukseen liittyvää näön heikkenemistä. Vaikka kyseessä on verisuonikasvutekijän estäjien suhteellisen uusi käyttöaihe, tulokset ovat olleet hyviä. Kaikkien tutkimusten perusteella vaikuttaa siltä, että diabetekseen liittyvän keskeisen makulaturvotuksen hoidossa verisuonikasvutekijän estäjillä saadaan parempia tuloksia näöntarkkuuden paranemisen osalta kuin pelkällä laserhoidolla, painottaa Soisalon- Soininen. Tutkimus aktiivista Diabeettinen retinopatia ja makulaturvotus ovat voimakkaasti kasvavia ongelmia tyypin 2 diabeteksen yleistyessä kaikkialla maailmassa. Tilanne on johtanut tutkimustyön tehostumiseen ja kansainvälistymiseen. Diabeettisten silmäsairauksien tutkimus on juuri nyt erittäin ajankohtaista ja vilkasta. Yhdysvalloissa toimiva Diabetic Retinopathy Clinical Research Network muun muassa tutkii kantasoluhoitojen tehoa ja kasvutekijöiden estäjien vaikutusta diabetekseen liittyvissä verkkokalvon sairauksissa, Soisalon- Soininen kertoo. Verisuonikasvutekijän estäjät ovat osoittautuneet tehokkaiksi useissa tutkimuksissa. Lääkekehitys jatkuu Kaikkia verisuonikasvutekijän estäjiä pistetään silmänsisäisesti lasiaiseen, mutta niiden annostelutiheydessä ja vaikutuksissa on jonkin verran eroja. Tutkijat pyrkivät kehittämään valmisteita edelleen entistä helpommin annosteltaviksi ja pidempivaikutteisiksi, Soisalon-Soininen korostaa. Työn alla on lisäksi lääkeainetta tasaisesti vapauttavia ratkaisuja sekä muita vaihtoehtoisia lääkkeenantomuotoja. 1/201523
www.nahdaan.fi Kattava tietopaketti diabeettisesta verkkokalvosairaudesta ja sen hoidosta. Bayerin Medinfo palvelee Bayerin Medinfo auttaa sinua kaikissa Bayerin tuotteisiin liittyvissä kysymyksissä. Soita 020 785 8222 arkipäivisin kello 9 15. Tai lähetä sähköpostia: medinfo@bayer.fi L.FI.02.2015.3075 KUVA HANNU NIIRANEN