Vakuutuslääkärit ja työkyvyn arviointi Maarit Gockel Lääketieteellinen johtaja Fysiatrian erikoislääkäri, LT, kuntoutuksen, kivunhoidon ja vakuutuslääketieteen erityispätevyys Keskinäinen Työeläkevakuutusyhtiö Elo
Taustaa Suomen tilanteesta Suomi OECD:n tilastojen valossa Työkyvyttömyys on vähentymässä, jollei heikkenevät elintavat käännä kehitystä Väestössä sairaudet ja löydökset ovat yleisiä 2 27.9.2016 Maarit Gockel
Suomessa työssä jatkaminen on vähitellen lisääntynyt Työikäisestä väestöstä on työkyvyttömyyseläkkeellä 6,4 prosenttia (Kainuussa 10,3 %, Pohjois-Savossa 9,3 % ja Ahvenanmaalla 4,0 %). Suomessa oli 2009 OECD:n tilaston mukaan 3. ja 4. eniten sairausloma- ja työkyvyttömyyskustannuksia BKT:n verrattuna. Onko ratkaisulinja siis tiukka? Työkyvyttömyyskustannukset olivat Suomessa 2,1 % (OECD 1,2 %) ja sairausloma-kustannukset 0,9 % (OECD 0,7 %). Kustannusero OECDmaiden keskiarvoon oli noin 2 miljardia euroa (vrt. Soten kustannussäästötavoite). Työkyvyttömyys on vähenemässä yli 45-vuotialla, nuoremmilla ei vastaavasti. 3 27.9.2016 Maarit Gockel
Tuki- ja liikuntaelinten ja mielenterveyden sairaudet aiheuttavat yli 50 % Kelan korvaamista yli 10 arkipäivän sairauslomista ja muodostavat 2/3 työkyvyttömyyseläkkeistä. Vuonna 2014 jo 70 % siirtyi suoraan vanhuuseläkkeelle, kun 2008 osuus oli vain puolet. 4 27.9.2016 Maarit Gockel
Työkyvyttömyyseläkkeet ovat vähentyneet Työkyvyttömyyseläkkeitä haetaan vähemmän. Hylkyosuus on noussut. Työllistymisen ongelmat näkyvät eläkehakemuksien perusteluissa. Osatyökyvyttömyyseläkkeet ovat lisääntyneet. Mahdollisia muita selittäviä tekijöitä Terveys 2011-tutkimuksessa näkyy terveydentilan parantuminen, etenkin yli 50-vuotialla Yrityksissä ja työterveyshuollossa varhaisen tuen mallit yleistyneet ja työtä pyritään muokkaamaan Työeläkeyhtiöiden ammatillinen kuntoutus on tuloksellista Kelan 90 päivän sääntö tehostaa työhön paluuta Eläkkeen tasoa halutaan korottaa Taloussuhdanteen heikkous ja tietämyksen lisäys työkyvyttömyyseläkkeen hyväksymiskriteereistä 5 27.9.2016 Maarit Gockel
Kuvantamislöydöksistä Välilevyrappeuma liittyy normaaliin ikääntymiseen. Välilevyrappeuman merkkejä on jo noin kolmanneksella 13- vuotiasta. 40-vuotiaista reilulla puolella näkyy välilevyn epäsäännöllisyys tai korkeuden väheneminen, 25 50 %:lla oli syykehärepeämät (annulus), välilevyn esiintyöntymistä tai päätelevymuutoksia. Liki joka neljännellä on hermojuuren ahtaumaa, Modic-muutoksia, selkäydinkanavan ahtaumaa tai nikaman siirtymää. Yliliikkuvuuden ja oireiden yhteys on heikko. Röntgen-kuvassa todettava nikamankaaren höltymä ja siirtymä (spondylolyysi ja -listeesi) on yleinen ja useimmiten oireeton. Olan kalkkilöydökset ja jännemuutokset ovat yleisiä. 6 27.9.2016 Maarit Gockel
Työn henkinen ja ruumiillinen rasittavuus STM:n raportteja ja muistioita 2015:33 Lehto A-M ym. 2013 kaikista palkansaajista naisista 51 % ja miehistä 45 % piti työtään henkisesti erittäin tai melko raskaana Koettu kiire (11,7 x riski), liian vähäiset tauko- ja lepohetket (4,2 x), väkivallan uhka, häirintä ja epäasiallinen kohtelu, syrjintä tai kiusaaminen, ristiriidat, töiden huono organisointi, esimiehen toiminnan ongelmaksi kokeminen, esimiehenä työskentely (suuri alaisten määrä, liian vähän aikaa alaisille ja ristiriitaiset odotukset), korvaukseton ylityö ja työmäärään niukat vaikuttamismahdollisuudet ja työympäristön rauhattomuus Ruumiillinen rasitus on vähentynyt, vaikka ei kaikilta osin samalla tavalla (Työ ja terveys Suomessa) 7 27.9.2016 Maarit Gockel
Psyykkistä kuormitusta joka 10. miehistä ja joka 7. naisista 55-64-vuotiailla viimeisen kuukauden aikana: Työikäisistä Alkoholin suurkuluttajia miehistä on joka 5. ja naisista joka 10. Normaalipainoisia on enää joka kolmas. Vain joka 10. liikkuu suositusten mukaan (ripeä kestävyysliikunta 2½ h viikossa ja lihaskuntoa vahvistavaa 2 x viikossa) Valtimotaudin riskitekijät ovat yleisiä, mm. yli 45- vuotiaista naisista näitä noin puolella. Työikäisistä miehistä tupakoi liki joka 4. ja naisista 16 % päivittäin. Joka 5. nukkuu liian vähän. 15 %:lla on sekä tules-sairautta että masennusta, mikä on erityinen riski työkyvyttömyydelle. Niska- ja olkavaivaa joka 3:lla Selkäkipua 40 %:lla naisista ja joka 3. miehistä. Välilevyrappeuman merkkejä jo noin 1/3:lla 13-vuotiaista MRI:ssä Polvikipua 40 %:lla naisista. Kävelyvaikeuksia joka 4. naisista ja joka 5. miehistä. Kyykistyminen vaikeaa 40 %:lle naisista. 8 23.9.2016 Maarit Gockel
Pohjois-Suomen kohortti-66 tutkimus Työkyvyn kehitys 1997-2012 Seitsalo ym. 2015 Huonontuneeseen työkykyyn 46-vuotiaana oli yhteydessä Stressisyöminen ja - juominen aikuisiässä Epäterveelliset elintavat nuoruudesta varhaiseen keski-ikään miehillä ja naisilla aikuisiän epäterveelliset elintavat Ylipaino 31-vuotiaana tai lihominen ylipainoiseksi Säännöllinen tupakointi, jatkuvasti vähäinen liikkuminen ja alkoholin runsas kulutus (miehillä jo 31-vuotialla, naisilla 46-vuotialla) Fyysisesti kuormittavassa työssä työkyky laski nopeammin Seuranta-aikana noin 1/4 miehistä ja 1/5 naisista fyysisesti raskaassa työssä koki työkykynsä huonoksi, kun kevyessä työssä 11 % ja 9 % 9 27.9.2016 Maarit Gockel
Taustaa vakuutuslääkärityöstä Suurella yleisöllä vaikea hahmottaa yksilökohtaisia hylkäysratkaisuja "Miten se vakuutuslääkäri voi minua näkemättä ottaa kantaa työkykyyn" Toisaalta ymmärretään, että joku rajanveto pitää olla Hyvin pieni, mutta äänekäs ryhmä saa runsaasti huomiota mediassa Työkyvyttömyys ei ole lääketieteellinen diagnoosi, vaan juridinen käsite Tiettävästi missään maailmassa ei hoitava lääkäri päätä potilaansa työkyvyttömyyseläkkeestä. 10 27.9.2016 Maarit Gockel
Mitä jos hoitava lääkäri saisi päättää työeläkeetuuksista? Miten varmistetaan päätösten tasapuolisuus, jos tuhannet lääkärit tekevät päätöksiä tuhansissa toimipaikoissa? Miten varmistetaan lääkärin turvallisuus ja riippumattomuus, kun potilaalla on suuret taloudelliset intressit kiinni lääkärin päätöksessä? Miten varmistetaan lääkäreiden osaaminen? Minne valitetaan, jos potilas on tyytymätön hoitavan lääkärin ratkaisuun? Miten pidetään erossa hoitavan lääkärin ja etuisuuksien portinvartijan roolit? Miten taataan järjestelmän taloudellinen kantokyky? 11 27.9.2016 Maarit Gockel
Vakuutuslääkärin tehtävä Suhteuttaa yksittäistapauksen kokonaisuuteen, yleiseen ratkaisuja oikeuskäytäntöön Etsii lääkärinlausunnoista tosiasioita, löydöksiä Ratkaisun perustana on sovellettava normisto, sen soveltamisessa vakiintunut yhdenmukainen ratkaisukäytäntö ja muutoksenhakuelinten ratkaisuihin perustuva oikeuskäytäntö Arvioi sairauden vaikutuksen hakijan toimintakykyyn ja työn vaatimuksiin Vakuutuslääkäriä valvoo viranomaiset (Finanssivalvonta), muutoksenhakuelimet sekä julkisuus 12 27.9.2016 Maarit Gockel
Lääkärin rooli "Lääkärin tulee parantajana olla potilaan puolella, ihmisenä hyvin lähellä, mutta asiantuntijana riittävän etäällä" Arkkiatri Risto Pelkonen, 2009 13 27.9.2016 Maarit Gockel
Toimintakyky vai työkyky? Toimintakyky on lääketieteellinen käsite Lääkärin työ liittyy toimintakyvyn palauttamiseen ja ylläpitämiseen Sairaus heikentää toimintakykyä ja hoidon tavoite on toimintakyvyn palauttaminen Toimintakyvyn mittaamisen on runsaasti lääketieteellisiä työvälineitä, joiden käytettävyys vaihtelee Työkyvyn arvioon toimintakyvyn arvioinnin erityistapaus, edellyttää tutkittava työn tuntemista Työkyvyttömyys on juridinen käsite Päätöksentekijä muu kuin lääkäri Arvioinnissa lääketieteellinen sisältö on välttämätön 14 27.9.2016 Maarit Gockel
11 erilaista työkyvyttömyysmääritelmää nyt ja lisää tulossa Sairausvakuutuslaki TyEL työkyvyttömyyseläke, täysi (3/5) osatyökyvyttömyyseläke (2/5) 60 v täyttäneiden erityiskriteeri Valtio ja kunta: ns. spesiaalityökyvyttömyys 60 v täyttäneillä sosiaalisempi määritelmä Merimieseläkelaki KELA:n työkyvyttömyyseläke pysyvästi sokeat ja liikuntakyvyttömät pysyvästi sokeat ja liikuntakyvyttömät Tapaturmaeläke, minimissään 10 % työkyvyn alenema Elinkorko, invaliditeettiprosentin mukaan 15 27.9.2016 Maarit Gockel
Eläkeratkaisussa käytettävä tieto Lääkärinlausunnot Useita lausuntoja useiden erikoisalojen lausuntoja Työterveyslääkärin lausunto ja kliinikon lausunto Eläkehakemus Työsuhderekisteri Työnantajan kuvaus työtehtävistä ja työsuoriutumisesta Työterveyshuollon lausunto Kuntoutuslausunnot, epikriisit jne. 16 27.9.2016 Maarit Gockel
Työkyvyn arviointi tuki- ja liikuntaelinten sairauksissa Toimintakykyä alentaa yleensä liikerajoite, kestävyys, kipu, lihasvoiman heikkous Alaselkä, niskahartiaseutu, olkapäät, lonkat, polvet Pääsääntöisesti rappeumasairauksia, äkillinen toimintakyvyn lasku harvinaista Kuvantamistuloksilla ei suoraa suhdetta toimintakykyyn Ikääntymisen myötä kehittyy oireettomia rappeumamuutoksia Tarkat kuvantamismenetelmät tuovat paljon löydöksiä, joita ei voida kytkeä mihinkään oireisiin Kliininen tilankuvaus (status) tärkeä tietolähde kuvaamaan toimintakykyä ja sen loogisuus suhteessa löydöksiin 17 27.9.2016 Maarit Gockel
Työkyvyn arviointi mielenterveyden häiriöissä Toimintakykyä rajoittavat masentunut mieliala, keskittymiskyvyttömyys, aloitekyvyttömyys, toiminnanohjauksen ongelmat Mielialahäiriöt Oireiden jaksottaisuus Kyselylomakkeella selvitetty masennuksen vaikeusaste ei korreloi kliiniseen tilaan Psykoottinen masennus työkyvyttömyyden peruste Persoonallisuushäiriö yksinään ei työkyvyttömyyseläkkeen peruste Alkoholisairauksissa edellytetään toimintakykyyn vaikuttavia liitännäissairauksia Tutkimukset 3 kk abstinenssin jälkeen 18 27.9.2016 Maarit Gockel
Vaikeita arvioitavia asioita Työkyvytön on oikeutettu työkyvyttömyyseläkkeeseen Entä jos eläkehakemukseen vaikuttaa merkittävästi Työ loppuu, työn vaatimukset nousevat Huono työilmapiiri, kiusaaminen Katkeruus, motivaation puute Epätyypillinen sairauden kulku Kliiniset tutkimukset ja suorituskykymittaukset ristiriidassa oireiden vaikeuden kanssa Hoito tai kuntoutus ei auta, vaikka yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan pitäisi Ristiriitaiset löydökset eri lääkärinlausunnoissa 19 27.9.2016 Maarit Gockel
Työkyvyttömyysmääritelmien erot SVL 8 luku 4 : Työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka kestäessä vakuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa. TyEL 35 : Työntekijällä on oikeus työkyvyttömyyseläkkeeseen, jos hänen työkykynsä arvioidaan olevan heikentynyt ainakin vuoden ajan sairauden, vian tai vamman vuoksi. vähintään kahdella viidesosalla yhtäjaksoisesti Työkyvyn heikentymistä arvioitaessa otetaan huomioon työntekijän jäljellä oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota työntekijän voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Tällöin otetaan huomioon myös työntekijän koulutus, aikaisempi toiminta, ikä, asuinpaikka ja muut näihin rinnastettavat seikat. 20 27.9.2016 Maarit Gockel
Työkyvyttömyyden uhan määritelmä työeläkejärjestelmässä Sairaus, vika tai vamma aiheuttaa lähivuosina todennäköisesti ja objektiivisesti todettavissa olevan uhan työkyvylle. Tällöin tarkoitetaan 1. sairaudella diagnosoitua sairautta, jonka osalta hoidon ja lääkinnällisen kuntoutuksen mahdollisuudet on otettu huomioon 2. lähivuosilla noin viiden vuoden ajanjaksoa 3. uhalla työkyvylle tilannetta, jossa vakuutetulla on arviointihetkellä sellainen sairaudesta johtuva työkyvyttömyyden uhka, että hänelle lähivuosina ilman ammatillisen kuntoutuksen toimia tulisi myönnettäväksi työkyvyttömyyseläke (täysi- tai osatyökyvyttömyyseläke) 21 27.9.2016 Maarit Gockel
Muutoksenhakujärjestelmän rooli 1. Varmistaa hakijan oikeusturvan uusintakäsittely eläkeyhtiöstä riippumattomassa kokoonpanossa 2. Yhdenmukaistaa käytäntöä eläkevakuuttajien kesken tosin vain hylkäyksissä 3. Linjaa ratkaisukäytäntöä lääketieteen, sairauksien hoidon ja työelämän muuttuessa lainsäätäjän tahdon soveltaja 22 27.9.2016 Maarit Gockel
Vaikeita kysymyksiä Järjestelmän rakenteeseen sisältyvä perusongelma, ratkaisu tehdään kaukana hakijasta Miten hakijan osallisuutta voitaisiin parantaa? Lääkäreiden sosiaalivakuutusosaaminen vaihtelee Terveydenhuollon jonot, tuoko sote helpotusta? Kuntoutuksen hajanaisuus Työuraeläke tuo lisää haastetta 23 27.9.2016 Maarit Gockel
Kiitos!