1 Valkoinen ulkopuolelta, mutta musta sisältä kokemuksia dialektisesta käyttäytymisterapiasta Nijole Dembinskas & Nils Holmberg Käännös: Maija Elomaa. Aikuinen mutta herkkä kuin teini-ikäinen Jokainen aamu on samanlainen. Herää ja tuntee, että elämä on paska. Täytyykö näin herätä joka päivä? Menee vessaan, näkee itsensä peilistä ja tuntee, mikä arvoton, läski pirun bitch oletkaan. Menee takaisin sänkyyn, makaa vaan, voi huonommin ja huonommin. Näin kuvaa 33-vuotias Anna, millaisia monet aamut hänen elämässään ovat olleet. Mutta viime aikoina on useimmiten ollut erilaista. Hänellä on juuri nyt kotiläksynä nujertaa tilanne, kavuta ylös ja syödä aamiaista, ja se on toiminut 80 prosenttisesti, hän sanoo. - Tiedän, että jos aloittaa sen mantran, kuinka arvoton on ja kuinka kauheaa kaikki on, niin menee vain pahemmaksi ja pahemmaksi. Viime vuonna Anna teki yksitoista itsemurhayritystä, mikä on pelottavan synkkä tilasto. Hän kertoo, että niitä on keskimäärin ollut noin neljä vuodessa muutamasta kerrasta teini-iässä lähtien. Hän alkoi jo pienenä vahingoittaa itseään, viillellä jalkoihin. Teini-iässä hän joutui ensiapuun kerta toisensa jälkeen. Hän viilsi itseään, poltti hasista, joi itsensä humalaan, hän harrasti seksiä miesten kanssa, joita ei tuntenut, hän rettelöi ihmisten kanssa. Kaaos jatkui aikuiselämässä, vaikka hän jaksoittain sai itsensä tasapainoon, hoiti työn, oli hauska ja antelias kaveri sekä hyvä äiti kahdelle pienelle tyttärelleen. - Sellainen elämä saattoi kestää jonkun viikon, sitten repesi taas. Valehtelemisessa tulee ekspertiksi, partneriaan pettää. En halunnut, että perhe näkisi, että voin huonosti ja juon, joten keksin jotain ja livahdin kapakkaan. Silloinen mieheni lähti ulos monta kertaa etsimään. Tulin kotiin seuraavana päivänä ja pyysin anteeksi, ja vähitellen hän alkoi menettää kunnioitustaan minua kohtaan. Kaikki päihdytti, minusta tuli peliriippuvainen, olen velkaantunut. Töissä saatoin saada kohtauksen ja sanoa itseni irti välittömästi. Pisimmillään olin töissä puolitoista vuotta, minulla on ollut monia eri töitä, mm. ravintola-alalla.
2 Runsaat pari vuotta sitten Anna sai diagnoosiksi epävakaan persoonallisuushäiriön, jolloin mm. on vaikeaa käsitellä ja säädellä tunteita ja impulsseja. Tunteet kuten pettymys, kiukku ja masennus leimahtavat helposti, ottavat vallan ja johtavat usein toimintaan, joka tekee elämästä vielä hankalampaa, ja joka häiritsee tai tuhoaa suhteita. Ahdistus, toistuvat masennukset ja itsensä vähättely kuuluvat kuvaan, tavallista ovat myös addiktio -ongelmat. - Jotkut uskovat, että se on humpuukidiagnoosi, ja että itse asiassa sitä on vain laiska ja itsekeskeinen, sanoo Anna. Tämä suhtautuminen sekoittuu jo olemassa olevan arvottomuuden tunteeseen. En minäkään tiennyt mitä se tarkoitti, ennen kuin selittivät, että se tarkoittaa, että reagoin voimakkaasti ja palaudun hitaasti. Se antoi ihan uuden näkökulman asioihin. Sitä ennen pidin sitä yhtenä kuolemantuomiona muiden joukossa. Vuosi sitten Anna meni hoitoon sairaalaan, jossa sovellettiin muunnelmaa dialektisesta hoitomallista, joka on eri tutkimuksissa saanut hyviä tuloksia epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa. Hänen omasta mielestään ero on suuri vuoden takaiseen. - Vihasin elämää, vihasin kaikkea, en halunnut elää. Jos olisi ollut pillereitä itsemurhaan, jotka olisin voinut ottaa, olisin tehnyt sen epäröimättä. Ero on suuri myös puolen vuoden takaiseen. Silloin lojuin vielä sängyssä. Enkä ole viillellyt itseäni yli puoleen vuoteen. Anna on voinut aina huonosti, hän sanoo, jo aivan pienestä. Lapsuus oli jaksoittain hyvä, mutta häneltä puuttui perusturvallisuus ja hän joutui sekä psyykkisesti että fyysisesti pahoinpidellyksi, hän sai kuulla olevansa ruma ja arvoton. Kun vanhemmat erosivat, Anna oli viisitoistavuotias ja asui enimmäkseen kavereiden kotona tai kaupungilla kassissa kuten hän sanoo. Kuusitoistavuotiaana hän tapasi miehen, josta tuli hänen lastensa isä. Mies oli kahdeksan vuotta vanhempi, rauhallinen ja vakaa. Anna muutti asumaan miehen luokse ja kävi lukion loppuun. Ajan myötä syntyi kaksi tytärtä, jotka ovat nyt ala-asteen viimeisillä luokilla. Kului monta vuotta ennen kuin kukaan terveydenhuollossa reagoi Annan tiheisiin ensiapukäynteihin, hän kertoo. Hän voi yhä huonommin, vahingoitti usein itseään, ajatteli jatkuvasti kuolemaa, tunsi itsensä tyhjäksi ja kylmäksi. Hän oli säännöllisin väliajoin laitoshoidossa ja kävi avohoidossa keskusteluterapiassa, joka ei auttanut. Viimein hän sai lähetteen psykiatriseen sairaalaan, jossa hänet tutkittiin ja hän sai epävakaa-diagnoosin. Samassa yhteydessä hänen suhteensa mieheen loppui, kummatkin olivat yhtä mieltä siitä,
3 että oli parempi erota ja että Annan pitäisi satsata kaikki siihen, että yrittäisi voida paremmin. Tyttäret asuvat isänsä luona, mutta ovat joka toisen viikonlopun Annan luona. - Olen pelännyt, että tuhoan ihmiset ja että vaikutan lapsiini negatiivisesti. Mutta meillä on hyvä suhde, puhumme päivittäin puhelimessa ja olen heidän elämässään mukana monella tavalla, olen sitoutunut heidän arkeensa ja ongelmiinsa. Pikkuhiljaa toivon, että he voisivat asua luonani puolet ajasta. Anna asuu nyt poikaystävän kanssa, joka on ollut suureksi tueksi. He puhuvat paljon tunteista, ja mies on hyvin periksi antamaton, kertoo joka päivä kuinka kiinnostava, mukava ja suloinen Anna on. Mutta Annan kanssa ei ole helppo elää, Anna tietää sen. Ja hän on alkanut ymmärtää, että mies ei tällaista vuorovaikutuskuviota kovin kauan jaksa, missä hän yrittää parantaa Annan arvottomuuden tunnetta positiivisella palautteella. - Olen kuin herkkä kuusitoistavuotias, vaikka olen kahden lapsen äiti. Juuri nyt teen paljon töitä sen eteen, että yritän hallita kiukkuani ja aggressiivisuuttani. Kaikki purkautuu poikaystävääni, voin saada kohtauksen pikkuasioista tai pilkata ja haukkua häntä. Juuri sillä hetkellä näen kaiken mustana. Hän on uskomattoman vahva kestäessään minua. Mutta yhä paremmin sujuu. Vaikka mietin kyllä, miksi se sitä tekee (kehuu). Terapiassa, jossa Anna käy, on sekä ryhmäkeskusteluja että yksilökeskusteluja hoitotyöntekijän kanssa. Tavoite on mm. vähentää itsetuhoista käyttäytymistä, ja harjoitella käsittelemään tunteitaan ja ihmissuhteita, jarruttamaan ja johdattamaan pois tuhoisia impulsseja. Yhdessä analysoidaan huonoja toimintamalleja ja yritetään löytää parempi tapa ratkaista ongelmia. Tätä hoitomallia kutsutaan dialektiseksi käyttäytymisterapiaksi. - Ryhmäterapiassa voi olla välillä melko myrskyistä, mutta me (ryhmänjäsenet) tuemme toisiamme ja myös opimme toisiltamme, Anna sanoo. Toisilla meistä on ollut hyvin hankala lapsuus ja toisilla vaan hankala, mutta meillä kaikilla on kuitenkin sama ongelma. Huolimatta taustasta voimme tunnistaa itsemme toisissa, koska me kaikki voimme huonosti. Anna haluaa kovasti auttaa muita, joilla on samanlaisia vaikeuksia, erityisesti nuoria tyttöjä, jotka voivat huonosti. Epävakaasta problematiikasta kertovan kotisivun ( Gränsänglar, eli rajaenkelit) kautta hän on saanut kontaktin moniin samasta ongelmasta kärsiviin. - Haluaisin muidenkin hakevan apua eikä monen vuoden ajan tuhoavan itseään kuten minä tein. Minulla on nyt paljon, mihin ryhtyä, saan aloittaa alusta. Mutta nyt on toivoa. On vaikeaa sanoa, mikä auttoi eniten, mutta tunnen saaneeni paremman käsityksen siitä kuka ja
4 millainen olen sekä valinnanmahdollisuuden. Ja sitten on se tunne, joka tuli vähän aikaa hoidossa oltuani, että vihdoin, vihdoinkin joku ymmärtää. En ole yksin. En halua enää kuolla, olen hyväksynyt, että elämä on myös minua varten. Epävakaa persoonallisuushäiriö ICD-10 mukaan Lyhenne ICD-10 tulee nimestä International Statistical Classification of Diseases and Related Health problems, kymmenes painos (World Health Organization, 1992). WHO on julkaissut ICD-10, jotta voitaisiin pitää tilastoa, joka on vertailukelpoinen eri maiden välillä. ICD -järjestelmä on se, jota tulee käyttää Suomessa ja Ruotsissa virallisissa yhteyksissä. DSM-IV:n epävakaata persoonallisuushäiriötä vastaa ICD-10:ssä rajatilatyypin alaryhmä Tunne-elämältään epävakaa persoonallisuushäiriö. ICD-10 mukaan Tunne-elämältään epävakaan persoonallisuushäiriön diagnostiset kriteerit ovat seuraavat: Persoonallisuushäiriötä luonnehtii selvä taipumus toimia impulsiivisesti ja harkitsematta mahdollisia seurauksia. Mieliala on arvaamaton ja vaihteleva. Tunteenpurkaukset ja kyvyttömyys kontrolloida väkivaltaisia reaktioita ovat tavallisia. On taipumus riidanhaluisuuteen ja konfliktihakuisuuteen, erityisesti silloin, kun impulsiivista toimintaa jarrutetaan tai estetään. Persoonallisuushäiriöistä voidaan erottaa kaksi tyyppiä: (1) impulsiivinen tyyppi, jota luonnehtivat etenkin emotionaalinen epävakaus ja impulssien hallinnan puute ja (2) ns. rajatilatyyppi, jota luonnehtivat epävarmuus minä -käsityksessä, elämän tavoitteissa ja sisäisissä valinnoissa, krooninen sisäisen tyhjyyden tunne, intensiiviset ja epävakaat ihmissuhteet sekä taipumus itsetuhokäyttäytymiseen mukaan luettuna itsemurhauhkaukset ja yritykset. Epävakaa persoonallisuushäiriö dialektisen käyttäytymisterapian mukaan Marsha Linehan (1993) kehitti dialektista käyttäytymisterapiaa lähes kahdenkymmenen vuoden ajan työskennellessään kroonisesti suisidaalisten naispotilaiden kanssa. Malli korostaa systemaattisen arvioinnin ja tiedon keruun merkitystä hoidon aikana ja siihen kuuluu joukko perinteisestä kognitiivisesta lähestymistavasta eroavia piirteitä, jotka ovat syntyneet reaktiona epävakaan potilasryhmän ongelmiin. Yksi niistä on dialektiikan
5 korostaminen. Perusdialektiikka tämän potilasryhmän kohdalla on tarve sekä hyväksynnän saamiseen että muuttumiseen. Terapeutin tulee hyväksyä potilas sellaisena kuin tämä on ja samanaikaisesti koko ajan ja sinnikkäästi tukea potilasta muutokseen ja auttaa häntä siinä. Terapeutin tulee ajatella dialektisesti, niin ettei hän polarisoidu, vaan näkee vastakohtien arvon ja löytää niistä asianmukaisen synteesin. Hoitomalli lepää kahden perusstrategian dialektiikan varassa: validointi- eli todentamisstrategiat ja ongelmanratkaisustrategiat. Malliin kuuluu myös dialektinen suhde kahden kommunikaatiotyylin, vastavuoroisen ja suorasukaisen, välillä. Epävakaat potilaat tarvitsevat uusia selviytymistaitoja, mutta taitojen harjoittelu on usein lähes mahdotonta yksilöterapiassa johtuen toistuvista kaaostilanteista ja kriiseistä heidän elämässään. Jokaisessa istunnossa saattaa jokin aivan uusi käyttäytyminen tai tilanne vaatia psykoterapeuttista käsittelyä. Tämän vuoksi Linehan päätti erottaa taitojen harjoittelun omaksi erilliseksi osakseen hoitoa, toteuttavaksi ryhmäterapiana. Tavoitteena oli vapauttaa yksilöterapeutti auttamaan potilasta selviytymään kriiseistä, vahvistamaan tätä taitojen soveltamisessa ja käsittelemään motivaatiotekijöitä, jotka estävät häntä käyttämästä jo olemassa olevia taitojaan. DKT:n mukaan epävakaassa persoonallisuushäiriössä on ongelmia lähinnä viidellä alueella: 1. Vaikeus säädellä tunteita - Tunteiden epävakaus - Suuttumuksesta ja muista voimakkaista tunnereaktioista johtuvat ongelmat 2. Vaikeudet säädellä vuorovaikutussuhteita - Kaoottiset suhteet - Pelko hylätyksi tulemisesta 3. Kyvyttömyys itsehallintaan - Identiteettihäiriö - Tyhjyyden tunne 4. Vaikeus säädellä käyttäytymistä - Itsemurhayritykset/itsensä vahingoittaminen - Impulsiivinen käyttäytyminen 5. Kognitiiviset vaikeudet - Dissosiaatio/Paranoidiset ideat (Linehan, 1996) Näiden ongelmien katsotaan pohjautuvan siihen, etteivät epävakaat henkilöt oppineet lapsena ymmärtämään ja käsittelemään tunteitaan. Tämä emotionaalinen virhesäätely johtaa
6 ongelmiin ihmissuhteissa ja omassa identiteetissä. Kaoottiseen elämään johtaa se, ettei selviydy tunteistaan eikä suhteistaan ja epävakaat henkilöt yrittävät usein hallita tätä itsetuhokäyttäytymisellä. (Linehan, 1993). Dissosiaatio on toinen tapa välttyä ongelmiltaan hetkeksi. Dissosiaatio merkitsee, että tavalla tai toisella sulkee pois sen, mitä tapahtuu ja menee ajatuksissa toiseen maailmaan. Kaikki voi tuntua epätodelliselta, että aika pysähtyy tai katoaa ja itse vain ajelehtii mukana. Useimmiten tätä ei juurikaan huomaa ulospäin, koska dissosioiva jatkaa toimimista kuten tavallisesti, aivan kuin keho ja ääni suorittaisivat tarvittavat toimet automaattisesti. Mutta joskus dissosiaatio voi merkitä sitä, että lamaantuu eikä kuule eikä näe mitään. Myös se, kuinka paljon ympäröivästä maailmasta tajuaa tuolloin, vaihtelee jollakin epätodellisella tavalla tapahtumissa mukana olemisesta siihen, ettei tiedä mitään poissaolon aikana tapahtuneesta. Dissosiaatio on suoja, silloin kun sen hetkistä todellisuutta ei kestä. Eri ihmiset voivat kokea suojan joko sellaisena, johon on hienoa päästä tai sitten pelottavana. Jälkimmäisessä tapauksessa epävakaat henkilöt voivat vahingoittaa itseään yrityksenä tuntea taas todellisuus. Dissosiaatio on ollut tärkeä kriteeri epävakaassa persoonallisuushäiriössä, mutta sitä ei enää pidetä yhtä tavallisena tai tärkeänä ongelmana verrattaessa muihin tunnusomaisin vaikeuksiin (Suullinen tieto, E. Baican). Itsetuhokäyttäytyminen nähdään, samoin kuin dissosiaatio ja muut strategiat, jotka aiheuttavat ongelmia, strategioina, jotka epävakaat henkilöt ovat kehittäneet selvitäkseen. Vaikka strategiat eivät toimisikaan pitkällä tähtäimellä (jos toimivat, niitä ei nähdä ongelmana), ovat ne olleet ainoita tapoja selviytyä. Sillä tavoin strategiat ovat adaptiivisia. DKT:n tärkeä perusolettamus on, että huolimatta siitä kuinka huonoa on se, mitä henkilö tekee, siihen on syy ja käyttäytyminen täyttää potilaalle tärkeän funktion. Sen takia strategiaa ei voi vain ottaa pois korvaamatta sitä jollain paremmin toimivalla. Tätä jotain ovat uudet taidot, joko muutos tai hyväksyminen, jotka potilas opettelee DKT:ssa (Linehan, 1993). Kun epävakaat henkilöt joutuvat kriisiin, he toimivat usein impulsiivisesti tavalla, joka tekee tilanteesta pahemman. Näin Linehan kuvaa emotionaalista haavoittuvuutta, joka on näiden reaktioiden taustalla: Voimakas sensitiivisyys - Välittömät reaktiot - Matala kynnys emotionaalisiin reaktioihin
7 Rajut reaktiot - Äärimmäiset reaktiot - Voimakas vireystila (tunneperäinen intensiteetti) joka häiritsee kognitiivista prosessointia Hidas palautuminen normaalitilaan - Pitkäkestoiset reaktiot - Osasyy voimakkaaseen herkkyyteen mahdollisten uusien emotionaalisten ärsykkeiden edessä (Linehan, 1996) Epävakaan henkilön reaktioita luonnehtii siis se, että hän reagoi välittömästi (joskus ennen kuin hän itse ehtii tiedostaa sitä) ja äärimmäisen voimakkaasti, ja että normaalitilaan palautuminen vie hyvin pitkään. Normaalitila on toki harhaanjohtava sana, kun on kyse epävakaasta persoonallisuushäiriöstä. Juuri voimakkaan herkkyyden ja normaalitilaan hitaan palautumisen takia epävakaa henkilö ehtii harvoin palautua ennen kuin tapahtuu jotain uutta, johon hän reagoi. Silloin hän reagoi vielä voimakkaammin kuin hän olisi tehnyt muuten, jollei hän olisi jo ollut tunteen pauloissa. Toisin sanoen ei ole epätavallista, että hän on alituiseen liian korkeassa vireystilassa voidakseen käsitellä tilanteita toimivalla tavalla (Linehan, 1993). Hän tarkoittaa poikkeuksetta tässä naispuolista henkilöä, sillä 70 % kaikista henkilöistä, joilla on tämä diagnoosi, on naisia ja perusmallissaan DKT on hoito naispuolisille epävakaille potilaille. Tilasto aiemmista tutkimuksista Eräässä tutkimuksessa ( Widiger & Frances, 1989) 11 prosentilla avohoitopotilaista ja 19 prosentilla laitoshoitopotilaista on epävakaa diagnoosi. Kun tarkastelee vain potilaita, joilla on erityyppisiä persoonallisuushäiriöitä, vastaaviksi luvuiksi tuli 33 % ja 63 %. Luultavasti nämä luvut eivät eroa mainittavasti epävakaan diagnoosin esiintymisestä muiden hoitopaikkojen potilailla. 70-75 % kaikista epävakaista potilaista on vahingoittanut itseään yhden tai useamman kerran. Epävakaiden henkilöiden itsemurhafrekvenssi näyttää olevan suunnilleen 9 %; 36 % potilailla, jotka täyttävät kaikki DSM-III:n 8 kriteeriä ja 7 % niillä, jotka täyttävät 5-7 kriteeriä (Stone, 1989, referoitu Linehanin kirjassa, 1993, s.4).
8 Kahta kliinistä DKT-tutkimusta on referoitu Linehanin kirjassa. Molemmissa naiset, joilla oli rajatiladiagnoosi ja jotka kroonisesti vahingoittivat itseään, arvottiin joko DKT:hen tai kontrolliryhmään, joka sai tavallista terapiaa. Ensimmäisessä tutkimuksessa DKT-potilaat osoittivat merkittävää itse aiheutettujen vammojen vähentämistä ja harvempia lääketieteellisesti vakavia itse aiheutettuja vammoja. Sitä vastoin potilaat eivät raportoineet toivottomuuden tunteiden ja itsemurha-ajatusten vähenemisestä tai useammista syistä jatkaa elämistä. Epävakaiden potilaiden terapian suurin ongelma on se, että niin monet jättävät terapian liian aikaisin (muissa hoidoissa 50-55 % vuoden kuluttua). Tutkimuksessa DKT oli tehokkaampi kuin tavallinen terapia saamaan potilaat pysymään hoidossa: vuoden kuluttua vain 16,4 % potilaista oli lopettanut. Sairaalassaolo oli vähäisempää DKT-potilailla (8,46 päivää) kuin kontrolliryhmässä (38,86 päivää) hoitovuoden aikana. Viimeisinä neljänä kuukautena 13:lla 22:sta DKT-potilaasta ei ollut itse aiheutettuja vammoja tai sairaalassaoloja. Kontrolliryhmän kaikilla potilailla oli joko sairaalassaoloja, itse aiheutettuja vammoja tai kumpiakin viimeisen neljän kuukauden aikana. Vuosi hoidon loppumisen jälkeen DKT-potilaat toimivat edelleen yleensä paremmin kuin kontrolliryhmä. Toinen tutkimus vertaili epävakaita potilaita, jotka kävivät tavallisessa terapiassa ja joko saivat DKT:n mukaista taitovalmennusta tai eivät saaneet valmennusta (yhteensopivat ryhmät). Hoidon loppuessa ei ollut mitään eroa ryhmien välillä missään suhteessa, mikä merkitsee sitä, että pelkästään DKT:n taitovalmennusosa ei anna lisäapua, jos taitovalmennus yhdistetään yksilöterapiaan, mikä ei ole DKT. Tämän oletetaan johtuvan siitä, että potilaat yksilöllisessä DKT:ssä saavat apua uusien taitojensa käyttämiseen eri tilanteissa valmennuksen, palautteen ja validoinnin kautta. Mitä DKT merkitsee ja miten siinä työskennellään? Dialektinen käyttäytymisterapia pohjautuu neljään moduliin, jotka kaikki edellyttävät toisiaan ja joita pidetään välttämättöminä optimaalisessa DKT-hoidossa. Nämä neljä modulia ovat yksilöterapia, taitovalmennus, puhelinkontakti ja tiimityönohjaus (Kåver & Nilsonne, 2002). Jälkimmäinen viittaa siihen, että jotta työntekijät jaksaisivat validoida potilaita, myös heidän on saatava validointia osakseen. Muuten työntekijät eivät pysty pitkäjännitteiseen työskentelyyn. Konsultaatiotiimin merkitys näin kasvaa epävakaita potilaita hoidettaessa.
9 Tiimityönohjauksessa tapaavat terapeutit, jotka yhdessä työskentelevät ryhmässä keskustellakseen ennen kaikkea omasta roolistaan hoidossa. Siellä voi ottaa puheeksi tilanteita, joissa tuntee, ettei edisty potilaan kanssa ja että tarvitsee vinkkejä muilta. Voi myös ottaa puheeksi sellaista, joka voi olla käyttökelpoista muille terapeuteille, kuten hyviä metaforia, jotka yksinkertaisella tavalla selittävät tärkeitä periaatteita tai ajatuksia. Terapeutit hyödyntävät myös itse dialektista mallia ja omaksuvat toisiaan kohtaan työnohjaustiimissä sellaisen käyttäytymistavan, joka sisältää mm. sen, että hyväksyy dialektisen filosofian (eli Ei ole absoluuttista totuutta, vaan useita paradoksaalisia totuuksia, jotka ovat olemassa rinta rinnan ja muuttuvat jatkuvasti. Kaikki ovat tiiviisti yhdessä, mutta jokaisessa kokonaisuudessa on vastakkaiset navat, jotka luovat uusia vastakohtia sulautuessaan yhteen ), ja sen, että välittää kollegoistaan vähintään yhtä hyvin kuin potilaistaan ja huolehtii, ettei kukaan suhtaudu tuomitsevasti potilaisiin tai toisiinsa. Työnohjaustiimissä yksinkertaisesti autetaan harjoittamaan niin hyvää dialektista käyttäytymisterapiaa kuin mahdollista. Taitovalmennusta harjoitetaan perusmallin mukaan ryhmässä kerran viikossa. Siellä käydään läpi ja harjoitellaan taitoja, jotka puuttuvat monilta epävakailta henkilöiltä. Nämä valmiudet ovat neljässä modulissa, joiden läpikäyminen vie noin vuoden. Yksi osa taitovalmennuskerrasta muistuttaa oppituntia tai luentoa. Toinen ryhmän ohjaaja käy silloin läpi ne uudet taidot, joita tullaan harjoittelemaan. Toisessa osassa käydään läpi, kuinka viikon läksy on sujunut ja keskustellaan esiin tulleista ongelmista (Linehan, 1993). Taitovalmennuksen paino on konkreettisissa tilanteissa, joita käydään yhdessä läpi, tarkoituksena löytää strategioita, jotka voivat toimia sekä tapana testata strategioita ja harjoitella niin, että vähitellen voi käyttää niitä joutuessaan samankaltaiseen tilanteeseen. Taitovalmennus perustuu siihen, että kaikki osallistujat ovat aktiivisia ja että rooliharjoituksia käytetään niin usein kuin mahdollista uusien taitojen harjoittelemiseen. Syy siihen, että taitovalmennus on erotettu yksilöterapiasta ja jaettu eri moduuleihin on se, että epävakaat henkilöt ovat niin usein kriisissä, että yksilöterapiassa on vaikeaa keskittyä mihinkään muuhun ja pitäytyä suunnitellussa taitovalmennuksessa. Kun kriisit käsitellään yksilökeskusteluissa ja taidot harjoitellaan ryhmässä, potilaat kokevat sekä tulevansa ymmärretyksi että saavansa uusia välineitä muutokseen (Kåver & Nilsonne, 2002). Linehanin täydellisessä DKT-mallissa potilailla on mahdollisuus tavoittaa terapeuttinsa puhelimitse vuorokauden ympäri. Kun terapeutti tarvitsee vapaata, sovitaan siitä suullisesti
10 jo kauan etukäteen ja järjestetään niin, että potilas voi soittaa jollekin toiselle, esimerkiksi potilaan taitovalmentajalle. Erilaisissa sovelluksissa potilailla on yleensä rajoitettu aika, jolloin voivat soittaa terapeuteille. Sairaalamuunnelmissa on monesti niin, että luotetaan päivystävien työntekijöiden mahdollisuuteen toimia kriisiapuna (tästä voi erikseen sopia). Mahdollisuus puhelinkontaktiin on ennen kaikkea kolmea eri tilannetta varten: 1) Kun potilas on kriisissä eikä hän tiedä, mitä taitoja käyttäisi, mutta tietää, ettei halua käyttäytyä itsetuhoisesti. 2) Kun potilaalle tulee ajatus, että terapeutti aikoo vetäytyä ja edellisestä tapaamisesta on pitkä aika. 3) Kun potilas murehtii jotain, mitä on tapahtunut edellisessä tapaamisessa terapeutin kanssa ja tämä murehtiminen toimii hankalan tunneketjun alkusysäyksenä. Joskus on tärkeää ottaa puheeksi ongelma heti sen sijaan, että antaa ongelman paisua, kunnes on seuraava tapaaminen terapeutin kanssa. Tämä on tärkeä ajatellen epävakaan henkilön taipumusta rajuun reagointiin ja sen jälkeiseen kykenemättömyyteen toipua tunteesta, mistä seurauksena on useita rajuja reaktioita ja ehkä myös tuhoavaa käyttäytymistä. Puhelinkontaktin päätavoitteena on, että potilas oppisi yleistämään taitonsa terapian ulkopuoliseen todellisuuteen. Monien epävakaiden potilaiden tarvitsee myös opetella pyytämään apua toimivalla tavalla ennen yritystään ratkaista ongelma jollain impulsiivisella, itsetuhoisella toiminnalla. Kriisipuhelut ovat lyhyitä ja keskittyvät kriisistä selviytymiseen pahentamatta sitä, kriisiä ei analysoida tai ratkaista puhelimessa fokus on taitovalmennuksessa, opittujen taitojen kertaamisessa (Kåver & Nilsonne, 2002). Yksilöterapiassa työskennellään potilaan tavoitteiden ja niiden ongelmien parissa, jotka ovat tavoitteiden esteenä. Terapian alussa myös yksilöajalla käsitellään taitoja, kuten vuorovaikutus- ja tietoisen läsnäolon taitoja. Silloin voi keskittyä enemmän juuri niihin taitoihin, joita kukin potilas tarvitsee eniten; selittää kuinka toimitaan, miksi ko. taidot ovat tehokkaampia kuin vanhat strategiat, mihin tiettyihin ongelmatilanteisiin potilas usein päätyy ja kuinka hän niissä voi harjoitella ja käyttää taitoja (Linehan, 1993). Terapia pohjautuu tavoitehierarkian neljään vaiheeseen. Ne potilaat, joiden kanssa Linehan työskenteli 80-luvulla, eivät olleet valittu minkään erityisen diagnoosin mukaan, mutta kaikki olivat naisia ja kaikilla potilailla oli itsetuhoista käyttäytymistä. Ilmeni, että työn kautta kehitetty menetelmä näytti auttavan näitä naisia. Kun
11 naisten lähetteitä ja niistä tehtyjä psykiatrisia lausuntoja tutkittiin, selvisi, että suurimmalla osalla naisista oli epävakaa persoonallisuushäiriö. Alun perin kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa on oltu hyvin fokusoituneita muutokseen. Ja se on edelleenkin tärkeää, se on yleensä lähtökohtana. Mutta kolmannen aallon terapiamenetelmissä korostetaan enemmän tasapainoa hyväksymisen ja muutoksen välillä. Siinä käy harvoin hyvin, jos pinnistelee kaikin voimin tai painostetaan liikaa muutokseen. Rinnakkain psykoterapian uusien suuntien kanssa näkökulma psyykkisiin ongelmiin ja sairauksiin on muuttumassa. Tänä päivänä painotetaan haavoittuvuutta ja herkkyyttä. Ajatellaan, että on olemassa taipumus, jonka kanssa pitää oppia tulemaan toimeen parhaalla tavalla ei ole sairautta, joka parantuisi ilman, että oppii elämään herkkyytensä kanssa. Psykologian ja psykiatrian kiinnostus hyväksymiseen ja zen-buddismiin voi kytkeytyä tähän. On kysyttävä itseltään, kuinka pitkälle on valmis menemään muutokseen pyrkiessään. Kasvava kiinnostus itämaista filosofiaa kohtaan voi olla reaktio muutosinnolle tänä päivänä, jolloin tv-ohjelmat reippaista muodonmuutoksista ovat tavallisia. Tässä liikutaan oikeastaan eksistentiaalisten kysymysten parissa, jotka eivät ole ajankohtaisia pelkästään psykiatrian tai psykoterapian keskuudessa. Uskallan kokea sisäisen kipuni Mindfulness käännetään usein tietoiseksi läsnäoloksi. Käännös tarkkaileva havainnointi on yksipuolinen, koska mindfulness on muutakin kuin havainnointia. Zen-buddhistisen periaatteiden mukaisesti se on osallistumista tietoisen läsnäolon pohjalta. Näin ollen se, että on tietoisesti läsnä, ei tarvitse merkitä rauhallista meditatiivista tilaa. 30-vuotiaalle Monikalle se voi merkitä, että kestää sekunnin ja sitten vielä toisen silloin, kun kuoleman, tuhon, tyhjyyden, pelon tai ahdistuksen tunteet piinaavat häntä. Monika kertoo, että se on taito olla pakenematta, esimerkiksi ettei yritä riistää henkeään, vaan että astuu suoraan tunteiden tuleen, ja tulee sieltä pois. Jokin aika sitten Monika kertoi ystävättärelleen, että hänestä oli kauheaa olla yksin kotona. Ymmärrän, sanoi ystävätär ja jatkoi: Avomieheni oli äskettäin matkoilla viikon, ja se oli
12 niin ikävää. En enää kestänyt tiistai-iltaa pidempään, vaan soittelin kavereilleni. Keskiviikkona järjestin niin, että söin illallista parin työkaverin kanssa Itse asiassa ystävätär ei tajunnut ollenkaan Monikan sanojen merkitystä. - Minusta voi tuntua siltä kuin seinät ryömisivät minua kohti ahmaistakseen minut. Olen niin peloissani, että minun täytyy tarkastaa kolme kertaa minuutissa, että ovet ovat todellakin lukossa. Ulos en uskalla mennä ollenkaan. Ja ahdistukseni ja masennukseni takia en jaksa käydä suihkussa, en syödä ja vielä vähemmän soittaa kenellekään. Monika on vähän yli 30, lahjakas, hyvin verbaalinen ja hänellä on korkeakoulututkinto. Hänellä on aivan samat tunteet kuin kaikilla muillakin ihmisillä, mutta ne ovat huomattavasti intensiivisempiä. Ja ennen kaikkea hänen tunne-elämäänsä hallitsevat kielteiset tunteet. Hänen sisäinen elämänsä on ollut yhtä helvettiä. Täydellisen toivottomuuden ajatukset ja epätoivon kokemukset ovat jo kauan kiusanneet häntä. Hän on tuntenut itsensä lihavaksi ja rumaksi (itse asiassa hän on hoikka, hänellä on pitkät, tummat aaltoilevat hiukset ja hän on huomiota herättävän kaunis). Totaalisen epäonnistunut. Ja sisimmässään hänet on haudattu mustaan tervaan. Luonnollisesti tämä sisäinen synkkyys on heijastunut ulospäin. Hän on teini-ikäisestä lähtien elänyt tuhoavaa elämää, hänellä on ollut monia hyvin sotkuisia suhteita, pieninkin ajattelematon sana muilta on ollut kuin veitsen viilto hänessä, ja hän on lukemattomia kertoja vahingoittanut itseään ja yrittänyt riistää henkensä. - Usein kuulee, että itsemurhayritys on avunhuuto. Hölynpölyä, sanon minä. Olen todellakin yrittänyt päättää elämäni siksi, koska en kestänyt. Ajatus, että tämä tuska loppuu on ollut siinä keskeinen. Mutta aina on tullut enkeli pysäyttämään. Sitten kuulin suomalaissyntyiseltä juopolta naapurilta, että lumi voi tehdä enkelin eteiseen, että se voi pysäyttää, ennen kuin siirtyy eteisestä ulos ja pois. Minua todella kosketti se sanonta. Nyt ajattelen, että olen löytänyt jotakin joka kantaa. Monika on käynyt kolme vuotta terapiassa, jossa taito olla tietoisesti läsnä on tullut pääasiaksi silloin, kun hän on poissa tolaltaan, tai hän ei tiedä mikä vaivaa, on vain niin paha olla. Mindfulness (olla tietoisesti läsnä) leimaa kaikkea, kuten Monika sanoo. Se on sitä, että osaa palata hengitykseen, kun mieli vaeltaa pitkin pimeitä kujia ja myrkyttä sielun. Että osaa palata tähän hetkeen ja olla siinä, ennen kuin lähtee tekemään yhtään mitään.
13 - Alussa ajattelin, että höh, mitä tämä on! Pitääkö minun sietää tunteitani ja vain olla siinä, tietoisena niistä? En ymmärtänyt mitään. Ensimmäisenä vuotena en oikein edes tiennyt, kuka terapeuttini oli. Kellertävä harjoituskirjani vain lojui siinä, en jaksanut vilkaista sitä. Nyt voin sanoa, että se on rankin terapia, jossa olen käynyt, mutta myös selvästi paras, kyllä, ainoa jolla on ollut jotain vaikutusta. Ymmärtääksemme paremmin Monikaa, mitä hän on kokenut ja kuinka hän onnistui saamaan tolkkua tunteisiinsa, ihmissuhteisiinsa ja muuhun elämäänsä, meidän täytyy palata hieman taaksepäin. Tai oikeastaan aika paljon takaisin hänen lapsuuteensa. Monika varttui hyvin hoidetussa kodissa. Päällepäin kaikki oli täydellistä, ja monille Monikan ympäristöstä hänen äitinsä ja isänsä edustivat oikeita ihannevanhempia. Pinnan alla todellisuus oli toinen. Monika kertoo kasvuaikanaan kokeneensa jonkinlaista psyykkistä terroria, ehkä siksi, että hän oli erityisen herkkä lapsi: - Minua ei koskaan nähty, hyväksytty juuri sellaisena kun olin. Vanhempieni silmissä olin tosi reipas, unelmalapsi. Piste. En saanut olla mitään muuta kuin ihastuttava. Monikalla kuten kaikilla muillakin lapsilla oli tietysti joskus vaikeita, ikäviä tunteita. Mutta ne torjuttiin tai mitätöitiin. - Jos olin kiihtynyt, surullinen ja itkin, he käskivät minua lopettamaan tuollaisen ja sanoivat älä teeskentele. Joskus ala-asteella Monika tunsi itsensä alakuloiseksi useita päiviä. Mutta mieliala nousi ja hän juoksi portaat alas iloisena. Silloin vanhemmat suuttuivat: Jaaha, olet taas teeskennellyt. Hän sai usein kuulla teeskentelevänsä heti, kun ei ollut täydellinen. Se vaikutti Monikaan niin, että hän joutui koko ajan pinnistelemään, eikä ikinä saanut näyttää kiukkuaan tai surullisuuttaan. Hän teki vanhempiensa vaatimuksista omansa, ja tunsi heti itsensä huonoksi ihmiseksi, jos ei ollut iloinen, tyytyväinen ja reipas. - Olin valkoinen ulkopuolelta, mutta musta sisältä. Monika muistaa erään koulumatkan. Hänen opettajansa sanoi: Miten ihanaa jos sinut saisi lapsekseen. Juuri siinä tilanteessa Monikalta läikkyi vähän suklaajuomaa opettajan puseron päälle. Opettaja harmistui tästä, auttoi Monikaa kuivaamisessa eikä sanonut sen jälkeen enää mitään. Mykän hiljaisuuden vallitessa bussimatka jatkui. Tätä voisi pitää vähäisenä, merkityksettömänä tapauksena. Mutta Monika ei ole unohtanut, kuinka voimakkaasti hän vihasi itseään, koska oli ollut niin kömpelö.
14 Ongelma kulminoitui teini-iässä. Tilanne kotona kävi mahdottomaksi, ja jo lukion aikana Monika muutti pois kotoa. Hän suoritti sekä lukion että yliopiston, mutta muuten hänen elämänsä oli täydellisesti sekaisin, ja hänen sisimpänsä oli enimmäkseen kuin poroksi palanut metsä, hän kuvailee. Hän haki psykiatrista apua ensimmäisen kerran 19-vuotiaana. Vaikkakin tapaaminen psykologin kanssa epäonnistui. - Kiipesin seinille ja huusin, voin hyvin, voin hyvin. Ja psykologi vain istui ja tuijotti minua. Neljän kerran jälkeen en enää jaksanut enkä mennyt ikinä uudelleen. Vuosien kuluessa monet psykologit, psykiatrit ja kuraattorit ovat olleet kuin ohikiitäviä kasvoja vailla nimeä. - Minulla ei ole ollut koskaan vaikeuksia saada apua. Mutta apu, jonka olen saanut, ei ole ollut oikeanlaista. Luulen, että olen syönyt koko lääkeluettelon, kokeillut kaikenlaisia lääkkeitä eri annoksina, mutta mistään ei ole ollut mitään hyötyä. Tänä päivänä Monika ei käytä mitään lääkkeitä, elää vakituisessa parisuhteessa ja on aloittanut työt. Juuri hänen nykyinen poikaystävänsä soitti psykiatriseen sairaalaan, kun Monika sai kuulla siellä harjoitettavasta terapiasta itsetuhoisten nuorten naisten parissa. Kuten sanottua Monikan ei ollut helppo mukautua dialektiseen käyttäytymisterapiaan. Tietoisen läsnäolon harjoituksissa hän ei uskaltanut sulkea silmiään, kun hänen olisi pitänyt istua ryhmässä ja meditoida, uppoutua itseensä ja tarkkailla ajatuksiaan ja tunteitaan ( oli tosi helpotus, kun ohjaaja sanoi, ettei niitä tarvitse sulkea ). Se oli liian inhottavaa. Eikä hän pystynyt keskittymään hengitykseenkään ( kesti tosi pitkään, ennen kuin pystyin laskemaan uloshengityksiä kymmeneen ). Tuntui aivan liian epämiellyttävältä ajatella, että sisään hengityksellä vatsa venyy ja ulos hengityksellä menee kokoon. Hän sai sen sijaan opetella keskittymään ulkoiseen kohteeseen. Lamppuun. Kuppiin pöydällä. Tauluun seinällä. Kolmeen minuuttiin hän ei saisi tehdä mitään muuta kuin katsoa tätä esinettä. Kokea se. Hän saattoi saada välitehtäväksi olla tietoisesti läsnä tiskatessaan tai harjatessaan hampaita. Myös hänen vuorovaikutusproblematiikasta ja siinä esiintyvistä taitovajeista on puhuttu. Monika on saanut oppia, kuinka hänen tulee olla tietoisempi ihmissuhteissaan, ottaa askel taaksepäin, hengittää, tarkkailla ja kuvailla ajatuksiaan ja tunteitaan sen sijaan, että haavoittuessaan vain vetäytyisi tai alkaisi solvaamaan toista. - Olen oppinut mm. erottamaan ensisijaiset ja toissijaiset tunteet. Aiemmin saatoin kuljeskella ympäriinsä ja olla äkäinen, sylkevä ja sähisevä ilman, että kunnolla ymmärsin minkä takia. Nyt voin ehkä nähdä, että syynä oli se, että joku sanoi jotakin, joka aiheutti
15 minussa loukkaantumisen ja häpeäntunteen. Ja se häpeäntunne pohjautuu vuorostaan kasvatukseeni. Vika ei ole siis henkilössä, joka sanoi silloin jotakin, eikä minun tarvitse kohdistaa häneen avuttomuuttani vihan valekaavussa. Kytkentä laukaisevan tapahtuman, tunteiden, ajatusten ja impulssin välillä voi olla joskus melkein käsittämättömän nopea. Monika kertoo, kuinka hän oli kerran avomiehensä kanssa autolla liikenteessä ja sattumalta löysi hansikaslokeroon jääneen karamellin. Monika alkoi syödä sitä ja yhtäkkiä hänelle tuli hyvin voimakas mieli halu avata autonovi ja hypätä ulos vauhdissa. Tehdä lopun olemassaolostaan. Hän istui kädet reisien päällä estääkseen itseään, hengitti kiivaasti ahdistuneena ja vilkaisi miestään. Siellä oli kaikki rauhallista. Mitä oli tapahtunut? Hetken kuluttua, kun Monika onnistui rauhoittumaan, hän ymmärsi, että makeanhimo sai hänet tuntemaan itsensä ällöttäväksi, huonoksi, täysin kehnoksi. Hän oli ajatellut, ettei kukaan voi rakastaa senkaltaista arvotonta naista ja saanut päähänsä, että avomies jättäisi hänet. Ja että hän ei enää haluaisi elää. Edelleenkin voi käydä niin, että synkät tunteet valtaavat hänet täydellisesti. Monika kuvailee: - Kuvittele, että olet kävelyllä ja kävelyn aikana ajattelet miten tulet takaisin kotiin ja huomaat, että talosi on palanut poroksi ja että sinun partnerisi ja lapsesi ovat kuolleet tulipalossa. Kaikki on kuollutta, tuhottua, tyhjää ja kärsinyttä. Koko kävelyn nautinto on hukassa, kun vaan mietit tuhoa ja kärsimystä. Olen tarvinnut tietoista läsnäoloa siihen, että olen voinut palata tähän hetkeen omista kauhukuvitelmistani. Selviytyäkseen kauhun täyttämistä hetkistä Monika tapaa ryömiä peiton alle, keskittyä itseensä sekunti kerrallaan, yrittää kestää sekunnin ja sitten vielä yhden ja vielä yhden. Muutaman tunnin kuluttua elämä on yleensä palannut jälleen. Mutta näistä vaikeista hetkistä huolimatta elämä menee eteenpäin. - Viime kesänä olin ensimmäisellä ulkomaanmatkallani. Sellaista en ole koskaan aiemmin uskaltanut. Voin myös matkustaa metrossa niin, etten koko ajan luule, että siellä on aseistettu henkilö, jolla on veitsi istuimen alla. Aiemmin olin vakuuttunut, etten ollut minkään arvoinen ja että kaikki vihasivat minua. En usko enää niin. Ja voin sanoa ei, ja hyväksyä ein ilman, että maailma suistuu radaltaan. - Asia ei ole niin, että olisin itsevarma ja peloton. Mutta olen kyllä saanut voimaa suoda itselleni oikeuksia. Ja vaikka edelleen vahvat tunteet laukeavat joskus, voin pysäyttää ne,
16 ennen kuin koko dominopalikkarivistö alkaa kaatua, olemalla läsnä hetkessä. Olen saanut nahan, joka suojelee minua. Joku toinen, uusi ihminen Monikasta ei ole tullut. - Se olisi kauheaa. Tulen aina olemaan herkkä ja minulla on edelleen vahvoja tunteita ja mielestäni ne ovat hyviä ominaisuuksia. Sen sijaan olen enemmän oma itseni, sillä juuri minulla on useimmiten valta vaikuttaa siihen mitä sisälläni tapahtuu. Sekä minä itse että toiset saavat minusta nykyään paremmin selvää. Ja huomaan paremmin ilonaiheet elämässä ja voin paremmin ohjata elämääni siihen suuntaan, johon haluan. Kuin aiemmin en edes tiennyt mitä halusin. Neljä modulia Linehanin hoitomallin taitovalmennuksessa on neljä oppimismodulia: Modulit Tunnesäätely ja Vuorovaikutustaidot käsittelevät muutosta. Modulit Ahdingon/Vaikeuksien sietäminen ja Tietoisuustaidot (Mindfulness) käsittelevät hyväksymistä. Tietoinen läsnäolo, tässä ja nyt ( mindfulness ) on DKT:ssä lähtökohtana ja edellytys kaikille muille moduuleille. Sen vuoksi Tietoisuustaidot moduli, joka on vähän lyhyempi, käydään läpi ennen jokaista jäljellä olevaa modulia (Linehan, 1993; Linehan, 2000). Mutta samanaikaisesti kaikki modulit pohjautuvat toisiinsa ja ovat edellytyksenä toisille. Teoreettisesti tämän pitäisi merkitä sitä, ettei voi opetella yhtäkään moduuleista hyvin, elleivät toiset modulit ole hallinnassa. Tavoite on dialektinen tasapaino, jossa samanaikaisesti voi opetella yhden modulin taitoja ja tarvita taitoja, joita ei vielä itsellä ole oppiakseen ne. Osa potilaista käy taitovalmennuksen läpi useamman kerran, koska ensimmäisellä kerralla tavoittaa vain osan taidoista ja sen avulla voi omaksua taidot paremmin toisella kerralla, kun osaa vähän joka modulista. Tietoisuustaidot Inspiraatio mindfulness-moduliin on saatu itämaisesta meditaatiotekniikasta ja filosofiasta Tämä moduli ei ole aivan yhtä konkreettinen kuin toiset ja käsittelee paljon enemmän kokemusta kuin ymmärtämistä. Mindfulness-moduli on usein se, jonka sekä terapeutit että potilaat kokevat vaikeimmaksi oppia ja opettaa (Baican, luento, 160404). Tietoinen läsnäolo on vain olemista juuri tässä ja nyt, että päästää irti siitä, mitä on ollut eikä kanna huolta
17 tulevaisuudesta. Keskittyy vain yhteen asiaan kerrallaan ja on yhtä nykyhetken kanssa, seuraa nykyhetken mukana eikä jää kiinni johonkin tapahtumaan (Linehan, 2000). Linehan kuvaa tätä seuraavalla tavalla: Tarkkaile tunteitasi ja ajatuksiasi, jotka tulevat ja menevät kuin pilvet taivaalla. Pane merkille tunteet ja ajatukset, jotka syntyvät ja sitten taas katoavat kuin meren aallot (Linehan, 2000). Tällä tavalla harjoitellaan havainnoimaan, kuvailemaan ja osallistumaan uudella tavalla. Modulissa yritetään löytää järjen ja tunteen välinen synteesi, jota kutsutaan nimellä wise mind. Viisas mieli on tunnemielen ja järkevän mielen yhdistyminen. Tunteita ei voi säädellä vain järkeilemällä; niitä ei myöskään voi synnyttää järkeilemällä. Molemmat mielet on yhdistettävä. Viisas mieli on se osa henkilöä, joka tietää ja kokee totuuden, osa, joka tietää jonkin olevan totta. Viisaus on hiljaista ja rauhallista, keskittynyttä. Viisaus syntyy kun yhdistetään erilaisia tapoja tietää: tietää tarkkailemalla, tietää analysoimalla, tietää kokemalla ruumiissaan, tietää mitä tekee, tietää intuitiivisesti. Viisas mieli on intuitiivinen ja tietää enemmän kuin järkeilemällä ja havaitsemalla saa selville. Sillä on suoraa kokemusta, välitöntä tietämistä, merkityksen ymmärtämistä, tärkeyttä, tapahtuman totuutta ilman että täytyy analysoida sitä älyllisesti. Jokaisella on Viisas mieli, mutta kaikki eivät ole siitä tietoisia. Mutta kukaan ei ole aina viisaan mielen tilassa. Invalidoivassa kasvuympäristössä (ks. Kåver & Nilsonne, 2004) on tavallista, että intuitio kokee haaksirikon, kun ympäristön viestit ovat lapsen havaintoja ja kokemuksia mitätöiviä: Ei se asia niin ole, Ei täällä kukaan käynyt, Ei me tapeltu yöllä isän kanssa jne. Lapsi sulkee pois tämän intuitiivisen tiedon kanavan ja alkaa sen sijaan epäilemään tämän tyyppistä tietoa itsessään. Modulin tavoitteena on saavuttaa ei-arvosteleva, ei-arvioiva asenne kun havainnoi, kuvaa ja osallistuu. Arvostelua on jonkun nimittäminen hyväksi tai pahaksi, arvokkaaksi tai arvottomaksi. Taito olla arvostelematta hyvä - paha -ulottuvuudella on tärkeä tiedostamisen taito. Modulissa tuodaan esille, että on eri asia arvioida henkilön tekemisiä nimilapuilla hyvä tai paha ja toisaalta kuvata hänen toimintansa seurauksia. Seuraukset voivat olla tuskallisia, tuhoavia tai harmillisia. Henkilö, joka päättää lopettaa arvostelun ja arvioimisen, voi silti havaita tai ennakoida seurauksia. Joskus arvostelu on nopea tapa kuvata
18 seurauksia. Esim. sanoa tämä lihapala on huono, on nopeampi tapa sanoa että se on täynnä bakteereja ja voi sairastuttaa sinut, jos syöt sitä. Tai kun sanoo seurustelu laitoksessa on pahasta tarkoittaa että jos seurustelet, hoitosi kärsii, sinun on vaikea keskittyä siihen ja saatat keskeyttää sen jne (eli tuodaan esille seurustelemisen seuraukset sen sijaan, että arvostelisi käyttäytymistä). Viisaus on kuin valtava roihu sitä ei voi lähestyä mistään suunnasta Viisaus on kuin kirkasvetinen lampi sitä voi lähestyä mistä suunnasta tahansa Nagarjuna Tunteiden säätely Tunteiden säätelyn moduli käsittelee taitoa tunnistaa ja nimetä tunteensa, oppia tunteiden merkitys ja kehon tarve tunteisiin. Opetellaan myös toimimaan tarvittaessa tunteitaan vastaan (Linehan, 1996). Tarkoitus on ymmärtää tunteitaan; tunnistaa tunne ja ymmärtää, kuinka tunteet vaikuttavat itseen, vähentää tunneperäistä haavoittuvuutta pienentämällä yliherkkyyttä negatiivisille tunteille ja lisätä taitoa kokea positiivisia tunteita. Siten vähennetään tunneperäistä kärsimystä: Voidaan päästää irti kivuliaista tunteista olemalla tietoisesti läsnä ja muuttaa kivuliaat tunteet toimimalla tunnetta vastaan (Linehan, 2000). Ymmärtääkseen, mistä tunteesta on kysymys, otetaan avuksi se, miltä tuntuu kehossa, mitä ajatuksia putkahtaa esiin, mikä niiden merkitys on, mitä potilas ajattelee niistä ja mitä toimintapyrkimystä tunteeseen liittyy. Lisäksi puhutaan tunteiden funktiosta, mihin tietty tunne voi johtaa ja kuinka voi vastustaa tunnetta saavuttaakseen muutoksen pitkällä tähtäimellä (Linehan, 2000). Tunnemodulissa otetaan myös esiin, kuinka tärkeää on huolehtia itsestään. Itsestään huolehtiminen vähentää ongelmallisia tunteita ja haavoittuvuutta. Itsestään huolehtiminen käsittää konkreettisia asioita kuten riittävä ravinnonsaanti, uni ja liikunta, fyysisten sairauksien hoito ja huumeiden ja muiden päihteiden välttäminen (Linehan, 2000). Monelle epävakaalle potilaalle on uusi asia, että jokapäiväinen ulkoilu on tärkeä positiivisen mielialan kannalta. Toinen uusi asia on usein positiivisten tapahtumien allakointi, joka lisää
19 positiivisten tunteiden määrää. Tämä on taito, joka on jäänyt oppimatta invalidoivassa kasvuympäristössä, kun on halunnut varjella itseään pettymyksiltä, tai sitten se on poisopittu huumemaailmassa, kun on koukussa aineisiin eikä voi kovin paljon vaikuttaa viikkoohjelmaan ( se oli vaan sitä samaa, kaman perässä juoksemista, se oli meikäläisen ohjelma se). Vuorovaikutustaidot Vuorovaikutusmodulissa harjoitellaan sitä, että osataan viestiä tehokkaalla ja kunnioittavalla tavalla, mitä halutaan ja että osataan korjata hyviä suhteita ja lopettaa huonoja (Linehan, 1996). Moduli opettaa sekä pyytämään asioita, että pitämään puoliaan. Ensimmäisenä otetaan esiin tasapaino toisten ja omien vaatimusten ja toiveiden välillä. Edelleen tehdään selväksi, että pitää priorisoida, mitä haluaa tietyltä suhteelta tietyssä tilanteessa. Harvoin käy niin, että saa juuri sen, mitä haluaa ja että saa toiset ajattelemaan itsestään, että kyseessä on maailman mukavin henkilö ja että tuntee suurinta mahdollista itsekunnioitusta. Näillä kolmella osa-alueella, itsekunnioitus, hyvät suhteet ja tavoitteiden saavuttaminen, on jokaisella oma jaksonsa. Niissä opetellaan, kuinka voi toimia niin, että onnistuu niin hyvin kuin mahdollista asiassa, johon on päättänyt panostaa eniten. Tekijät, jotka heikentävät taitoa käsitellä ihmissuhteita, otetaan myös esiin, samoin se, että aina ei voi onnistua, vaikka tekee kaiken oikein. Tietyt tilanteet ovat yksinkertaisesti melkein mahdottomia ja että elämä ei ole oikeudenmukaista (aina). Jälkimmäinen asia voi olla vaikea alussa hyväksyä, ja johtaa usein itsetuhoimpulssien lisääntymiseen. Kun itse tekee kaiken oikein, ja silti saa nenilleen, voi olla vaikea antaa itselleen aikaa palautua siitä. Vuorovaikutustaito-moduli on se moduli, missä käytetään eniten roolileikkejä, jotta voidaan testata ja harjoitella eri tapoja käsitellä ihmissuhteita. Moduliin kuuluu myös pitkä lista ehdotuksia harjoituksista, joita voi käyttää arkielämässä (Linehan, 2000). Vaikeuksien sietäminen
20 Ahdingon, vaikeuksien sietämistä opettava moduli perustuu siihen, että oppii hyväksymään, pitämään huolta itsestään ja yrittää löytää tarkoituksen sille, mitä tapahtuu. Moduli sisältää konkreettisia strategioita kriiseistä selviytymiseen. Kuten kaikkia taitoja, on tärkeä harjoitella näitä strategioita silloin, kun ne toimivat parhaiten, jotta ne olisivat käytettävissä silloin, kun joutuu vaikeampiin tilanteisiin. Koska epävakaat henkilöt voivat reagoida uskomattoman nopeasti ja rajusti tapahtuviin asioihin ja saavuttavat silloin usein tilan, jossa eivät pysty ollenkaan ajattelemaan selvästi, täytyy selviytymisen taitojen olla hyvin sisään ajettuna, jotta niitä voisi käyttää silloin, kun järki ei enää ole mukana. Kun oven takaa kuuluu päästä sisään, senkin huora, on oltava valmis pyytämään apua paikalle puhelimen välityksellä, sen sijaan, että jäisi keskustelemaan humalaisen entisen miesystävän kanssa. Tämän jälkeen, kun tilanne on rauhoittunut, voi miettiä seuraavaa toimenpidettä, esim. väliaikaisen lähestymiskiellon hakemista. Sellaisissa kriiseissä terapeutti voi usein puhelinkonsultaatiossa muistuttaa potilasta, mitä taitoa hänen tulee käyttää. Sairaalaan sisäänottoa vältetään niin pitkään kuin mahdollista, koska potilas ei muuten saa harjoitella selviytymistä todellisista normaalielämän kriisitilanteista (Kåver & Nilsonne, 2002) Ainoa tavoite sietämistaitojen käyttämisessä on se, että ei pahenna tilannetta, jossa on. Ei ole siis tarkoitus, että taidot auttaisivat niin, että tuntuu paremmalta, vaan ainoastaan niin, että selviytyisi pahimman yli, kunnes voi hallita tilanteen jotenkuten. Monen potilaan on vaikea ymmärtää, että se on jo edistystä, kun hankalassa paikassa ei tee tilannetta vielä hankalammaksi itsetuhokäyttäytymisen avulla. Sietämismoduli on tarkoitettu tilapäisiin kriisitilanteisiin, niin että rauhoittuisi riittävästi hallitakseen ongelman muiden taitojen avulla (Linehan, 2000). Moduli koostuu pääasiassa monista osista, joissa on eri vinkkejä siitä, kuinka voi suunnata ajatukset muualle tekemällä jotain muuta niin, ettei voi ajatella ongelmaa juuri tuolloin, kuinka voi käyttää aistejaan saadakseen lievitystä tai parantaa nykyhetkeä haaveilemalla, kuinka voi löytää jotain, mistä voi olla hyötyä siinä, mitä tapahtuu, rentoutus- ja hengitysharjoituksia, kuinka voi rohkaista itseään ja hyväksyä sen, mitä ei voi muuttaa tilanteessa. Neljä vaihetta Linehanin hoitomalli koostuu neljästä vaiheesta. Ennen kuin dialektisen käyttäytymisterapian hoito aloitetaan, keskustelevat terapeutti ja potilas siitä, mitä hoito pitää sisällään, millaisia ongelmia potilaalla on ja ennen kaikkea ovatko he valmiita panostamaan
21 kaikkensa yhdessä työskentelemiseen terapian edellyttämällä tavalla. Tätä sitoutumisvaihetta pidetään erittäin tärkeänä ja se saa viedä niin paljon aikaa kuin tarvitaan (joskus jopa puoli vuotta), jotta molemmat osapuolet tietäisivät, mihin ovat ryhtymässä. Kun päätetään panostaa hoitoon, tehdään sopimus, joka kestää vuoden. Sopimus on hyvin konkreettinen ja se on sitova sekä terapeutille että potilaalle. Sopimuksen voimassaoloaikana potilas tietää, että terapiasopimus tulee kestämään, mikä voi olla ennenkuulumattoman tärkeää potilaille, sillä hyvin usein potilailla on kokemuksia siitä, että heidät lähetetään terapeutilta toiselle, koska heidät koetaan aivan liian vaikeiksi potilaiksi. Mutta potilas ei myöskään voi lopettaa terapiaa ennen kuin vuosi on kulunut, jos hän muuttaisi mielensä ja haluaisi keskeyttää terapian ennen aikojaan. Yhtälailla kuin epävakaita potilaita on suljettu pois aikaisemmista hoidoista, koska heidän kanssaan ei ole selviydytty, on usein tapahtunut niin, että potilaat itse jättävät hoidot. On siis ollut hyvin vaikeaa löytää hoitomuotoja, jotka pitkällä tähtäimellä toimivat epävakaiden henkilöiden hoidossa. Itsetuhokäyttäytymisen ehkäisy on aina ollut etusijalla DKT-hoidossa. Niin kauan kuin tällaista käyttäytymistä esiintyy, ei terapiassa työskennellä minkään muun parissa. Itsetuhokäyttäytymisen ja itseä vahingoittavan käyttäytymisen vähentäminen on siis ensimmäinen asia, jota työstetään varsinaisessa terapiassa. Jopa myöhemmin, kaikissa muissa vaiheissa, palataan heti takaisin työskentelemään tämän parissa, jos itsensä vahingoittamista esiintyy (Kåver & Nilsonne, 2002). Ajatus tämän takana on yksinkertainen: Jotta voisi käydä terapiassa, potilaan täytyy olla hengissä. Niin kauan kuin tämä asia ei ole varmaa, ei voi työstää mitään muuta. Jotta terapia toimisi niin hyvin kuin mahdollista, työskennellään myös terapiaa haittaavan käyttäytymisen vähentämiseksi niin potilaan kuin terapeutinkin puolelta. Tämä on toiseksi tärkeintä ensimmäisessä vaiheessa. (Linehan, 1993). Painotus ensimmäisessä vaiheessa on taitojen oppimisessa ja käyttäytymisterapeuttinen osuus on huomattava. Käytetään oppimispsykologian metodeja ja ajattelutapaa, mutta potilas on tietoinen siitä, kuinka vahvistamista käytetään käyttäytymisen sammuttamiseen tai oppimiseen vaiheistamiseen avulla jne. Potilaat käyvät sekä ryhmä- että yksilöhoidossa. Linehan painottaa, että molemmat kanavat on oltava käytössä. Vasta toisessa vaiheessa, kun on suhteellisen varmaa, ettei potilas aio ratkaista vaikeita tilanteita vahingoittamalla itseään, aletaan työstää aiempia vaikeita tapahtumia elämässä.