Osmo Kari KATSAUS Kuivasilmäisyys lienee yleisin silmäoire. Sen vaikeusaste vaihtelee lievästä invalidisoivaan, vaikeaan Sjögrenin oireyhtymään. Oiretta lisääviä tekijöitä ovat pohjoinen elinympäristömme, yleistynyt koneellinen ilmastointi, muuttuneet työolosuhteet, väestön ikääntyminen, silmiä kuivattavat lääkkeet ja monet sairaudet. Yleistynyt silmän refraktiivinen kirurgia voi aiheuttaa tai pahentaa kuivasilmäisyyttä. Piilolasi ei sovi kuivaan silmään. Enemmistö potilaista on yli 40-vuotiaita naisia. Monella on hypotyreoosi tai reumaattisia oireita. Usein mukana on sidekalvon lievä eosinofiilinen tulehdus ilman allergiaa, ja tulehdus täytyy ottaa hoidossa huomioon. Vaikeissa tapauksissa kyynelpisteiden tulppaus voi auttaa lievissä riittää pelkkä silmien kostutus. Kuivasilmäisyys on hyvin yleinen silmäoire (kuva 1). Sitä esiintyy kaikenikäisillä, kuitenkin useimmin keski-ikäisillä tai sitä vanhemmilla. Lapsilla silmien kuivuus on harvinainen vaiva ja liittyy yleensä muihin sairauksiin (Alves ym. 2008). Kööpenhaminassa kuivasilmäisyyden esiintymistaajuudeksi on saatu 30 60-vuotiailla 8 11 % ja vaikeaan kuivasilmäisyyteen liittyvän Sjögrenin oireyhtymän esiintyvyydeksi 0,8 2,1 % (Bjerrum 1997). Tuoreessa norjalaistutkimuksessa primaarisen Sjögrenin oireyhtymän esiintyvyydeksi saatiin vuosina 1953 57 syntyneillä 0,22 0,44 % ja 1925 27 syntyneillä 1,30 3,39 % (Haugen 2008). Kööpenhaminan ja eurooppalaisen luokituksen mukaan Suomessa tehdyssä tutkimuksessa 23 % sairaalatyöntekijöistä valitti silmien ärsytysoireita (Hellgren ja Reijula 2006). Vaikea kuivasilmäisyys on merkittävä haitta työssä. Miksi kuivasilmäisyys yleistyy? Syitä on useita, kuten väestön vanheneminen, silmien rasittuminen työssä aikaisempaa enemmän, kiristynyt työtahti ja tarkkaa näköä vaativa jatkuva näyttöpäätetyö (taulukko 1). Erityisesti koneellinen ilmastointi saa lievästikin kuivasilmäiset oireilemaan. Räpytystaajuus pienenee ja ohut kyynelfilmi repeää. Lisäksi pohjoisen ilmanalamme kuiva pakkasilma ja pitkä lämmityskausi kuivattavat sisäilmaa. Aikaisempaa ikääntyneempi väestö tarvitsee enemmän lääkkeitä, joista monet kuivattavat limakalvoja (taulukko 2). Kuivasilmäisyys liittyykin moniin sairauksiin (taulukko 3). Silmään tehtävät kirurgiset toimenpiteet, erityisesti taittovirhekirurgia (fotorefraktiivinen keratektomia, LASIK) voivat aiheuttaa tilapäistä tai pysyvää kuivuutta katkaisemalla sarveiskalvon tuntohermoja ja estämällä normaalin kyynelrefleksin kyynelrauhaseen. Kuva 1. Kuiva silmä fluoreseiinilla värjättynä kobolttisinivalossa. Sarveiskalvolla on värjäytyneitä kohtia ja alaluomen päällä oleva kyynellammikko on erittäin matala. 35 Duodecim 2009;125:35 x
KATSAUS 36 Taulukko 1. Kuivasilmäisyyden riskitekijät (International Dry Eye WorkShop 2007, Sunwoo ym. 2006). Ikä ja naissukupuoli Ikään liittyvä androgeeninpuutos heikentää molemmilla sukupuolilla kyynelrauhasten toimintaa Androgeeninpuutos aiheuttaa Meibomin rauhasten toimintahäiriön ja siihen liittyvän kuivasilmäisyyden Naisilla menopaussiin liittyvä hormonaalinen korvaushoito voi aiheuttaa kuivasilmäisyyttä Ympäristöön liittyvät riskitekijät liian kuuma tai kuiva sisäilma huono ilmanlaatu (epäpuhtaudet, pöly) tupakansavu ja väärin säädetty ilmastointi Ammattiin liittyvät riskitekijät näyttöpäätetyö ja mikroskopointi (huono ergonomia, puutteellinen räpyttely) ultravioletti- ja infrapuna-altistus Lääkkeet (ks. taulukko 2) Silmäluomien kosmeettiset leikkaukset Kaihileikkaus Refraktiivinen kirurgia (fotorefraktiivinen keratektomia, LASIK) Ikääntymiseen ja autoimmuunitauteihin liittyy silmän pintahermojen toiminnan heikkenemistä, mikä vähentää kyynelnesteen eritystä (Dart 2004). Silmän kostutusjärjestelmä Silmän kostutusjärjestelmän toiminnallinen kokonaisuus muodostuu kyynelrauhasista, silmän pinnasta (sarveiskalvo ja sidekalvo), silmäluomista, Meibomin rauhasista, motorisista ja tuntohermoista sekä pikarisoluista, jotka vaikuttavat kyynelfilmiin (kuva 2) (Perry 2008). Mikä tahansa kyyneleritysjärjestelmän osan toimintahäiriö voi aiheuttaa kuivasilmäisyyden muuttamalla kyynelnesteen määrää, koostumusta, leviämistä silmän pinnalle tai haihtumista. Kyynelfilmin kyky kostuttaa silmää riippuu filmin kyvystä levittäytyä tasaisesti silmän pinnalle. Tähän tarvitaan oikean koostumuksen lisäksi kyynelnesteen pintajännitykseen vaikuttavia surfaktantteja, joita on kyynelnesteessä useita. Kyynelfilmin keskikerros, joka on kyynelfilmin paksuin osa (noin 8 µm), muodostuu pääkyynelrauhasessa ja lisäkyynelrauhasissa (Krausen ja Wolfringin rauhaset). Uloin lipidikerros on paksuudeltaan 150 200 nm. Se muodostuu pääosin silmäluomen takareunaan laskevissa Meibomin rauhasissa (muuntuneita talirauhasia, vaikka eivät olekaan karvafollikkelin yhteydessä) ja Zeisin talirauhasissa, jotka laskevat ripsien tyveen. Niiden suuaukot voi nähdä paljaallakin silmällä. Lipidikerros on tärkeä kyynelnesteen liiallisen haihtumisen estäjä. Kyynelfilmin sisin kerros musiinikerros muodostuu sidekalvon pikari- ja epiteelisoluissa (kuva 3). Sen tärkeä tehtävä on poistaa pintajännitys ja auttaa silmää suojaavaa kyynelfilmiä leviämään alustaansa. Kyynelrauhanen ja kyynelteiden epiteelisolukko tuottavat kyynelnesteeseen monia antibakteerisia aineita. Kyynelnesteen ph on noin 7,45 ja osmoottinen paine 305 mosm/l. Kyynelnesteen poikkeavuudet Lipidien poikkeavuudet kyynelnesteessä aiheuttavat kyynelnesteen epätäydellisen leviämisen ja silmän puutteellisen kostutuksen. Meibomin rauhasten tuhoutumista voi tapahtua arpeuttavassa sidekalvon tulehduksessa tai luuydinsiirron jälkeisessä käänteishyljintäreaktiossa. Bentsalkonia sisältävien tippojen (lähes kaikki pullotipat) pitkäaikainen käyttö voi johtaa lipidikerroksen häiriintymiseen (Chung ym. 2006). Meibomin rauhasten liiallista toimintaa esiintyy mm. aknessa ja taliköhnässä, jossa myös lipidien koostumus on muuttunut. Lipidien liikaeritys johtaa kyynelnesteen epätasaiseen leviämiseen ja aiheuttaa silmän pinnalla hydrofobisen tilan. Meibomin rauhasten toiminta voi häiriintyä luomen reunan tulehduksissa, meibomiitissa, ruusifinnissä (kuva 4), stafylokokki- ja seborrooisessa blefariitissa sekä kemiallisissa vammoissa. Vaikeassa Stevens Johnsonin oireyhtymässä tuhoutuvat normaalin kyynelerityksen rakenteet lähes täysin. Kyynelrauhasen tuottaman veden vähyys tai liiallinen haihtuminen voivat johtaa kyynelnesteen hyperosmolaarisuuteen. Vden puutos johtuu Sjögrenin oireyhtymästä, reumasta tai muusta syystä. Liiallisesta haihtumisesta joh- O. Kari
Taulukko 2. Limakalvoa kuivattavia lääkkeitä. Parasympatolyytit (antimuskariini lääkkeet) atropiini skopolamiini antihistamiinit (samankaltainen mekanismi) Psyykenlääkkeet trisykliset depressiolääkkeet bentsodiatsepiinit fenotiatsiinit MAO:n estäjät unilääkkeet Verenpainelääkkeet beetasalpaajat diureetit metyylidopa Parkinson-lääkkeet Yskänlääkkeet opiaatit antikolinergit Ihotautilääkkeet retinoidit Silmänpainelääkkeet beetasalpaajat adrenergiset: brimonidiini apraklonidiini dipivefriini yhdistelmävalmisteet Muut syöpälääkkeet hormonit tuviin syihin kuuluvat Meibomin rauhasten sairaudet, silmäluomien puutteellinen sulkeutuminen ja muut luomien ja silmämunan yhteistoiminnan häiriöt. Kyynelfilmin epävakaus saattaa johtua myös kyynelfilmin lipidikerroksen toimintahäiriöstä Meibomin rauhasten tulehduksessa tai liittyä hyperosmolaarisuuteen. Hyperosmolaarisuus voi vaurioittaa silmän pinnan epiteeliä ja laukaista samalla tulehduskierteen, jossa vapautuu lisää silmän pintaa vaurioittavia välittäjäaineita. Kuivasilmäisyyden alkuun panevasta tapahtumasta riippumatta tulehdus on kuivuutta ylläpitävä ja pahentava tekijä. Krooninen tulehdus johtaa sidekalvon epiteelin muutoksiin Taulukko 3. Kuivasilmäisyyteen liittyviä sairauksia. Kyynelnesteen puutos Sjögrenin syndrooma tai senkaltainen oireyhtymä reuma systeeminen lupus erythematosus polyarteritis nodosa Wegenerin granulomatoosi systeeminen skleroosi sekamuotoiset sidekudosairaudet Metaboliset sairaudet diabetes Muut sairaudet primaari kyynelrauhastauti synnynnäinen puutos sarkoidoosi AIDS käänteishyljintä refleksin puutos obstruktio Vaikeat allergiset sairaudet atoopinen kerato-/blefarokonjunktiviitti keväinen keratokonjunktiviitti Kyynelnesteen liiallinen haihtuminen puutteellinen räpyttely luomien virheasento distichiasis (synnynnäinen ripsien kasvun häiriö) synnynnäinen puutos piilolasit silmän pinnan sairaudet silmän arpipemgifoidi (OCP) muut arpeuttavat sidekalvon tulehdukset pterygium luomen reunan tulehdus anteriorinen (ripsien tyvessä) posteriorinen (Meibomin rauhasissa) usein yhdistelmänä ja sarveiskalvon pinnan pistemäisiin pintavaurioihin, jotka näkyvät hyvin kobolttivalolla fluoreseiinivärjäyksessä. Oireet Silmän kuivuuden useista oireista tärkeimpiä ovat kuivuuden, roskan tai hiekan tunne, kirvely, lievä kutina, vetistely, silmien väsyminen ja näön vaihtelu (taulukko 4). Oireet ovat pahimmillaan aamulla yöllisen kyynelerityksen vähyyden vuoksi tai pahenevat iltaa kohti. On kuitenkin huomattava, että objektiivisten löy- 37
KATSAUS Kuva 2. Silmäluomen poikkileikkaus, jossa näkyy silmää kostuttavia rauhasia. 38 dösten ja oireiden välillä on usein suuri epäsuhta. Kyseessä saattaa joskus olla neuropaattinen, kroonistunut kipuoireyhtymä kirurgisen toimenpiteen jälkeen tai mitään selvää syytä ei ole (Tuisku 2008). Kuivasilmäisyyden oireet alkavat usein pahentua syksyllä lämmityskauden alettua (Sunwoo ym. 2006). Kuiva tai kuuma ilma tavaratalossa, lentokoneessa tai laivassa saattaa lisätä oireita ja kirkas valo ärsyttää silmiä. Kuivasilmäisillä esiintyy usein paradoksaalista vetistystä tuulen vireen, pölyisen ilman, tupakansavun tai muiden ilman epäpuhtauksien aiheuttaman ärsytyksen ylittäessä kyynelerityksen heijastekynnyksen. Tutkimukset Kuivasilmäisyyden arviointiin on käytettävissä suhteellisen yksinkertaisia menetelmiä. Yleislääkäri voi käyttää apuna sarveiskalvon fluoreseiinivärjäystä, jossa alaluomen sisäreunaa kosketetaan fluoreseiinipaperiliuskalla, jolloin potilas räpyttelee muutaman kerran. Sitten silmää valaistaan sinivalolampulla ja tarkastellaan lupilla, jolloin laajemmat sarveiskalvon pintamuutokset näkyvät paremmin. Silmälääkäri voi mikroskoopin avulla tarkastella sarveiskalvon pintaa ja todeta siinä epiteelin pistemäisiä vaurioita etenkin kalvon alaosassa ja keskellä luomirakoa. Alaluomen reunan päällä olevan kyynelfilmimeniskin korkeus on vedenpuutoksen takia kuivassa silmässä pienentynyt, alle 0,3 mm. Tämän ohentuneen kyynellammikon voi todeta lupilla ilman mikroskooppiakin. Kyynelfilmin repeytymisaika (BUT) voidaan mitata siten, että fluoreseiiniliuskan kärjellä kosketetaan kevyesti silmää ärsyttämättä alaluomen sidekalvoa. Tämän jälkeen potilas räpyttelee muutaman kerran ja sitten tovin räpyttämättä. Silmää valaistaan koboltinsinisellä valolla ja mitataan kyynelfilmin repeämiseen kuluva aika. Alle kymmenen sekunnin BUT viittaa lipidi- tai musiinikerroksen tai molempien puutteeseen. Seuraavaksi mitataan kyyneleritystä Schirmer I testillä, joka tehdään ilman puudutusta. Alaluomen reunaan lateraali- ja keskikolmanneksen laitetaan riippumaan imupaperiliuskat. Potilas pitää silmänsä kiinni viiden minuutin ajan. Jos liuskat kostuvat viidessä minuutissa alle 10 mm, on viite kuivasilmäisyydestä vahva, ja jos vähemmän kuin 5 mm, on silmä varmasti kuiva. Jos Schirmer I testin tulos on selvästi poikkeava, voidaan tarvittaessa jatkaa Schirmer II testillä, jossa nenän limakalvoa ärsytetään O. Kari
Kuva 3. Kaavio silmän pintaa peittävän kyynelfilmin eri osista ja kyynelnesteessä olevista suojatekijöitä. ammoniakkihöyryllä tai pumpulipuikolla. Näin voidaan todeta kolmoishermon välittämä reflektorinen kyyneleritys. Yleislääkärikin voi ottaa harjasytologisen näytteen toisen silmän ala- ja yläluomen tarsaaliselta sidekalvolta ja sidekalvopohjukasta tai molemmista alaluomista (Kari 2002). Siinä voidaan epiteelisolukossa nähdä kuivalle silmälle tyypillisiä degeneratiivisia muutoksia, metaplasiaa, pikarisolujen pienentynyt määrä sekä tulehduksen aste. Lisäksi usein todetaan pieni määrä eosinofiileja ilman atooppista taipumusta. Tällöin kyseessä on ei-allerginen eosinofiilinen tulehdus, johon pelkät kostutustipat eivät riitä (kuva 5) (Kari ja Haahtela 1992, Kari ym. 2008 ja 2009). Etiologisissa tutkimuksissa hyvä anamneesi on tärkeä, jotta vältetään turhat lääkärissä käynnit ja tutkimukset. Silmien ärsytystä valittava on usein kuivasilmäinen. Potilaalta kysytään oireiden kestoa, esiintymispaikkoja, vuodenaika- ja vuorokausivaihtelua, muita sairauksia, piilolasien käyttöä ja silmään tehtyjä kirurgisia toimenpiteitä. Myös monet lääkkeet heikentävät kyyneleritystä (taulukko 2). Aina kuivasilmäisyyteen ei löydy mitään selvää syytä. Mahdollisen pitkäaikaissairauden hoito voi lievittää myös silmäoireita. Tarvittaessa tehdään kohdennettuja laboratoriotutkimuksia, kuten reuma-, autoimmuuni- ja Sjögren-tutkimukset sekä kilpirauhasen toimintakokeet. Vaikeasta kuivasilmäisyydestä kärsivät ohjataan silmälääkärin hoitoon. Kuivuusoireet saattavat esiintyä yhdessä allergiaoireiden kanssa. Tarvittavat allergiaselvittelyt voidaan tehdä silmäpoliklinikassa, hyvin varustetulla yksityisvastaanotoilla tai yliopistosairaalassa. Työhön liittyviä vaikeitakaan kuivasilmäisyyden oireita ei voida pitää ammattitautina, ellei aiheuttajaksi todeta selvää työperäistä syytä. 39
KATSAUS 40 Kuva 4. Ruusufinni ja kuiva silmä. Hoito Kuivasilmäisyyttä aiheuttavat eri mekanismit, jotka johtuvat pääosin häiriöistä veden, musiinin tai öljykerroksen tuotossa. Markkinoilla on erilaisia kostutustippoja (taulukko 5), jotka lievittävät oireita mutta eivät vaikuta riittävästi niiden syihin. Silmätippojen kostuttavat ominaisuudet perustuvat kyynelfilmin kontaktiajan pidentämiseen. Kostuttavat tipat ovat yleensä hyvin siedettyjä. Tavallisin sivuvaikutus on kirvely. Allergiset reaktiot ovat harvinaisia ja voivat johtua itse tipasta tai säilyteaineesta. Muut haittavaikutukset ovat hyvin harvinaisia. Eräät kostutustipat sisältävät edelleen silmälle ja kyynelfilmille toksista ja joskus allergisoivaakin bentsalkoniumkloridia (BAK) (Chung ym. 2006). Nykyään useimmista kostutustipoista on saatavissa säilytusaineeton muoto, joka on yleensä pakattu pieneen kertakäyttöampulliin. Mitkään yleisimmät kostuttavat tipat tai voiteet eivät vaikuta tulehdukseen, joka on merkittävä tekijä noin kahdessa kolmesta kuivasilmäisyystapauksesta (Lemp 2008). Koska monet lääkkeet kuivattavat limakalvoja, pyritään niiden käyttö lopettamaan tai vaihtamaan ne vähemmän kuivattaviin. Jos kuivasilmäinen tupakoi, on syytä keskustella tupakoinnin lopettamisesta tai ohjata potilas vieroitusryhmään. Refraktiivista leikkausta harkittaessa tulee selvittää mahdollinen kuivasilmäisyys ja kertoa potilaalle toimenpiteeseen liittyvistä riskeistä (Liang ym. 2008). Lieväoireisessa kuivuudessa tullaan toimeen pelkillä kostutustipoilla, joita käytetään tarvittaessa. Näyttöpäätetyöntekijän silmäoireita voidaan usein helpottaa työergono miaa muuttamalla. Päätteen tulee olla sijoitettu niin, että katse suuntautuu alaspäin. Täytyy myös muistaa räpytellä riittävästi ja pitää kerran tunnissa tai useammin silmiä lepuuttava tauko. Näyttöpäätteeseen ei saisi tulla valoheijastuksia. Lisäksi työskentelytilan ilmastointi tulee säätää optimaaliseksi. Sisäilma ei saa olla liian kuumaa, ja paperipölyä kannattaa pyrkiä vähentämään. Lieväoireisen kuivasilmäisyyden hoito sopii hyvin yleislääkärille, mutta yleislääkärin ei tule käyttää siinä kortikoiditippoja tai -voiteita. Jos kostuttavista tipoista ei ole apua, potilas ohjataan silmälääkärin tutkimuksiin. Keskivaikeassa kuivasilmäisyydessä oireet häiritsevät jokapäiväistä elämää. Tähän liittyy usein merkittävä tulehdus, joka vaatii hoitoa. Lääkkeeksi sopivat turvalliset syöttösolunvakauttajatipat, joista kromoglikaattitippoja on saatavissa myös säilyteaineettomina. Niillä on lievä tulehdusta estävä vaikutus ja ne ovat myös kostuttavilta ominaisuuksiltaan hyviä. Annos on yksi tippa kolmesta neljään kertaa päivässä. Lisäksi voidaan käyttää kostutustippoja. Päivällä voidaan välillä käyttää geelimäisempiä tippoja vaikutusajan pidentämiseksi. Ohuempia, vähemmän geelimäisiä tippoja Taulukko 4. Kuivasilmäisyyden oireita. Objektiivisia punoitus valonarkuus paradoksaalinen vetistely Subjektiivisia kirvely kuivuuden tunne hiekan tai roskan tunne lievä kutina näön vaihtelu silmien väsyminen oireiden paheneminen iltaa kohti piilolasien käytön hankaloituminen O. Kari
Kuva 5. Ei-allerginen eosinofiilinen konjunktiviitti ja kuiva silmä. käytetään päivällä tarpeen mukaan, esimerkiksi 4 6 kertaa päivässä. Iltaa kohti tarvitaan paksumpia tippoja. Yöllä nukkuessa kyyneleritys lakkaa ja silmä kuivuu, ja siksi yöksi silmään on hyvä laittaa pitkävaikutteista geelimäistä tippaa tai voidetta (taulukko 5). Hankalissa oireissa voidaan kokeilla säilytysaineettomia diklofenaakkitippoja muutaman kerran päivässä. Ne soveltuvat parhaiten lyhytaikaiseen käyttöön, koska yli viikon kestävässä hoidossa sarveiskalvon tunto heikkenee ja pintavauriot voivat lisääntyä (Aragona ym. 2005). Vaikeassa ja lievemmässäkin kuivasilmäisyydessä erityisistä suojalaseista on hyötyä. Niitä on saatavissa myös silmälasilinsseillä varustettuina. Tavallisiinkin silmälaseihin voidaan asentaa sivusuojat tuulta vastaan. Jotkut potilaat käyttävät laskettelu- tai uimalaseja. Valonarkuutta vastaan tarvitaan usein tavallisiinkin silmälaseihin tummennusta. Ulkona hyvänä suojana toimivat sivuille kaartuvat aurinkolasit, joita saa myös silmälasilinssisinä. Lievissä tapauksissa voidaan näillä keinoin tulla toimeen jopa ilman kostuttavia tippoja. Syöttösolunvakauttajatipoilla ei yksin saavuteta riittävää tehoa usein vaikeankin tulehduksen hoitamiseksi. Vaikea kuivasilmäisyys Sjögrenin oireyhtymässä, johon liittyy filamentaarinen (limarihmainen) keratiitti, on hankalahoitoinen. Kortikoiditipoista ja -voiteista on tilapäistä apua mutta haittavaikutusten vuoksi ne eivät sopi pitkäaikaiskäyttöön. Kortikoidia korvaavana kannattaa kokeilla kalsineuriinin estäjiin kuuluvaa syklosporiinia, jonka käytöstä on hyviä kokemuksia (Foulks 2006). Se lisää hallitusti kyyneleritystä ja muuttaa taudinkulkua. FDA on hyväksynyt syklosporiinin kuivasilmäisyyden hoitoon, ja Yliopiston apteekki valmistaa sitä ex tempore 0,1-prosenttisena (tarvittaessa 0,05-prosenttisena) BSS-liuoksena (balaced salt solution) tai risiiniöljypohjaisena liuoksena. Silmälääkärit voivat kirjoittaa siitä reseptin (Oculogutt. Sandimmun Neoral 0,1 % BSS tai oil ric. 5 ml, yksi tippa kahdesti päivässä silmään). Yhtä pulloa voi käyttää 1 2 viikkoa. Myös yliopisto- ja keskussairaaloiden apteekit valmistavat sitä. Tämäkin valmiste saattaa aiheuttaa kirvelyä mutta on yleensä hyvin siedetty. Taulukko 5. Joitakin markkinoilla olevia kostutustipppoja ja niiden käyttömahdollisuuksia kuivasilmäisyyden eri tyypeissä. Suositukset ovat viitteellisiä. Vedenpuutosta korjaavia hypromelloosi (Artelac, Isopto-Plain) karmelloosinatrium (Celluvisc, Cellufluid) natriumkarboksimetyyliselluloosa (Optive) polyvinyylialkoholi (Liquifilm Tears, Oftan) povidoni (Oculac) Musiininpuutosta korjaavia hydroksipropyyliguarkumi (geeliytyvä, Systane) karbomeeri (Viscotears, Oftagel) Öljykerroksen puutosta korjaavia risiiniöljy hyaluronaatti (Ocutears, Oxyal) glyseriini (Optive) Kostuttavia/suojaavia voiteita retinolipalmitaatti, dekspantenoli (Oftan A- Pant) valkovaseliini, nestemäinen parafiini (Lacri- Lube) 41
KATSAUS 42 YDINASIAT 88Kuivasilmäisyys aiheuttaa enemmän oireita kuin aiemmin oletettiin ja paljon lääkärissäkäyntejä. 88Kuivasilmäisyyden etiologia on syytä selvittää ja suunnata hoito sen mukaan. 88Silmien kuivuutta esiintyy kaikenikäisillä, mutta suurin osa potilaista on keski-ikäisiä tai vanhempia naisia. 88Vaikea kuivasilmäisyys on merkittävä haitta työssä ja huonontaa elämänlaatua. Autologiset seerumitipat ovat vaikeaa kuivasilmäisyyttä poteville käyttökelpoinen ja turvallinen vaihtoehto, johon ei liity hylkimisreaktioita. Valmiste on tehty potilaan omasta verestä. Tavallisin annos on 1 tippa neljä kertaa päivässä. Tämä hankala hoito on varattu sairaalakäyttöön. Potilaat käyvät säännöllisin väliajoin luovuttamassa sovitussa laboratoriossa vertaan tippojen valmistusta varten. Valmiit tipat luovutetaan potilaille sairaalan poliklinikasta. Tapauksissa, joissa potilaan omaa verta ei voida käyttää, allogeenisista tipoista on saatu myönteisiä kokemuksia (Chiang ym. 2007). Kyyneleritystä voidaan yrittää lisätä suun kautta otettavilla pilokarpiinitableteilla, jotka vaikuttavat myös syljeneritykseen. Pikarisolujen määrän on myös raportoitu lisääntyvän (Aragona ym. 2006). Käyttöön liittyy haittavaikutuksia. Uutena hoitona olemme HYKS:n iho- ja allergiasairaalassa kokeilleet systeemistä ja selektiivistä immunosuppressiivista hoitoa, ja alustavat kokemukset ovat olleet myönteisiä (NIH Clinical Research Studies 2008). Kuivasilmäisyyteen liittyy toisinaan luomikouristus eli blefarospasmi, jossa silmäluomet sulkeutuvat pakonomaisesti. Asianmukaisella kostutuksella ja tulehduksen hoidolla diklofenaakkitippoja apuna käyttäen voidaan oireet saada kuriin. Vaikeaan kuivasilmäisyyteen liittyvässä blefarospasmissa botuliiniruiskeista voi olla hyötyä mutta myös haittaa (Park ym. 2007). Ruusifinnin tai muun silmäluomen reunan tulehduksen yhteydessä esiintyvää meibomiittiin ja muuntyyppiseen silmäluomen reunan tulehdukseen liittyy usein hankala kuivasilmäisyys (kuva 4), joka vaatii oman hoitonsa. Lisäksi ruusufinnissä ja hankalassa meibomiitissa tarvitaan systeemistä tetrasykliinihoitoa. Yleislääkäri voi aloittaa doksisykliinihoidon (1 x 100 mg 2 4 viikon ajan ja sen jälkeen 50 mg x 1 1 2 kuukautta) (Kari 2005, Määttä 2006). Vaihtoehtona on lymesykliini (aluksi 300 mg x 2 ja myöhemmin 150 mg x 2). Lisäksi tarvitaan pitkäaikainen luomen reunan paikallishoito. Vaikeassa kuivasilmäisyydessä voidaan kokeilla myös kyyneltietulppia. Ensin tulpataan sulavilla kollageenitulpilla alakyynelpisteet. Jos tästä todetaan olevan selvästi hyötyä, voidaan asettaa pysyvät silikonitulpat, mutta nekin ensin vain alakyynelpisteisiin. Tehosta ja haittavaikutuksista on ristiriitaista tietoa (Erwin ym. 2008). Vaikeaa kuivasilmäisyyttä voidaan hoitaa myös kirurgisesti. Ikääntymisessä, arpeuttavissa tulehduksissa ja mekaanisissa vammoissa syntyneet luomien virheasennot, kuten yläluomen vetäytyminen ja luomenreunan virheasennot (Hintschich 2008), täytyy korjata. Akuutissa vaiheessa luomien tilapäinen sulku voi tulla kyseeseen. Vaikeista kemiallisista vammoista ja Stevens Johnsonin oireyhtymästä toipumista edistävät amnionkalvosiirteet ja sarveiskalvon reuna-alueen (limbuksen) kantasolusiirteet (Kruse ja Cursiefen 2008). OSMO KARI, LKT, FEBO, erikoislääkäri HYKS:n iho- ja allergiasairaala ja Optokari Oy O. Kari
Kirjallisuutta Alves M, Dias AC, Rocha EM. Dry eye in childhood: epidemiological and clinical aspects. Ocul Surf 2008;6:44 51. Aragona P, Stilo A, Ferreri F, Mobrici M. Effects of the topical treatment with NSAID on corneal sensitivity and ocular surface of Sjögren s syndrome patients. Eye 2005;19:535 9. Aragona P, Di Pietro R, Spinella R, Mobrici M. Conjunctival epithelium improvement after systemic pilocarpine in patients with Sjogren s syndrome. Br J Ophhtalmol 2006;90:166 70. Bjerrum K. Keratoconjunctivitis sicca and primary Sjögren s syndrome in a Danish population aged 30 60 years. Acta Ophthlmol Scand 1997;75:281 6. Bron A, Baudoin C, Nordman JP, ym. Prevalence of intraocular hypetension and glaucoma in a nonselected French population. J Fr Ophtalmol 2006;29:635 41. Chiang CC, Lin JM, Chen WL, Tsai YY. Allogeneic serum eye drops for treatment of severe dry eye in patients with chronic graft-versus-host disease. Cornea 2007;26:861 3. Chung SH, Lee SK, Cristol SM, ym. Impact of short term exposure of commercial eye drops preserved with benzalkonium chloride on precorneal mucin. Mol Vis 2006;12:415 21. Dart DA. Dysfunctional neural regulation of lacrimal gland secretion and its role in the pathogenesis of dry eye syndromes. Ocul Surf 2004;2:76 91. Erb C, Gast U, Schremmer D. German register for glaucoma patients with dry eye. I. Basic outcome with respect to dry eye. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:1593 601. Erwin A, Wojciechowski R, Schein O. Punctal occlusion for dry eye syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006775. DOI: 10.1002/14651858.CD006775. Foulks GN. Topical cyclosporine for the treatment of ocular surace disease. Int Ophthalmol Clin 2006;46:105 22. Haugen AJ, Peen E, Hultén B, ym. Estimation of the prevalence of the primary Sjögren s syndrome in two age-different community-based populations using two sets of classification criteria the Hordaland Health Study. Scand J Rheumat 2008;37:30 4. Hellgren UM, Reijula K. Indoor-air related complaints and symptoms among hospital workers. Scand J Work Environ Health 2006;Suppl 2: 47 9. Hintschich C. Correction of entroppion and ectropion. Dev Ophthalmol 2008;41:85 102. The International Dry Eye WorkShop. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification, Ocul Surf 2007;5:75 92; The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology, Ocul Surf 2007;5:93 107; The management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy, Ocul Surf 2007;5:163 78. Kari O. Brush conjunctival cytology. Acta Ophthalmol Scand Suppl 2002;80. Kari O. Silmäluomen reunan tulehdus ja hoito. Suom Lääkäril 2005;38:3733 7. Kari O, Haahtela T. Conjunctival eosinophilia in atopic and non-atopic external eye symptoms. Acta Ophthalmol (Copenh) 1992;70:335 40. Kari O, Määttä M, Tervahartiala T, ym. Tear fluid MMP-8 concentration is elevated in non atopic eosinophilic conjunctivitis and correlates with conjunctival inflammatory cell infiltration. Graef Arch Clin Exp Ophthalmol 2009; painossa. Kari O, Peltonen S, Saari JM, Kari M, Peuravuori H, Saari KM. GIIAPLA2 content of tears in non-allergic eosinophilic conjunctivitis. Acta Ophthalmol Scand 2008; painossa. Kruse FE, Cursiefen C. Surgery of the cornea: corneal, limbal stem cell and amniotic membrane transplantation. Dev Ophthalmol 2008;41:159 70. Lee WB, McCord CD Jr, Somia N, Hirmand H. Optimizing blepharoplasty outcomes in patients with previous laser vision correction. Plast Reconstr Surg 2008;122:587 94. Lemp MA. Management of dry eye disease. Am J Manag Care 2008:14:88 101. Liang L, Zhang M, Zou W, Liu Z. Aggravated dry eye after laser in situ keratomileusis in patients with Sjögren syndrome. Cornea 2008;27:120 3. Määttä M, Kari O, Tervahartiala T, Peltonen S, Kari M, Saari M, Sorsa T. Tear fluid levels of MMP-8 are elevated in ocular rosacea treatment effect of oral doxycycline. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244:957 62. NIH Clinical Research Studies. A randomized, placebo controlled, proof of concept, study of raptiva, a humanized anticd-11a monoclonal antibody, in patients with sjogren s syndrome. Protocol Number: 06-D-0181. 18.7.2008 Park CY, Zhuang W, Lekhanont K, ym. Lacrimal gland inflammatory cytokine gene expression in the botulinum toxin B-induced murine dry eye model. Mol Vis 2007;13:2222 32. Perry HD. Dry eye disease: pathophysiology, classification, and diagnosis. Am J Manag Care 2008;14:79 87. Sunwoo Y, Chou C, Takeshita J, Murakami M, Tochihara Y. Physiological and subjective responses to low relative humidity. J Physiol Anthropol 2006;25:7 14. Tuisku IS. Corneal nerves in refractive surgery and dry eye. Väitöskirja 2008. Helsingin yliopisto. Sidonnaisuudet: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista Summary Dry eye an increasing ailment The dry eye syndrome is probably the most common eye symptom. Its severity varies form mild to the incapacitating and difficult Sjögren s syndrome. Factors increasing the symptom are our northern environment, mechanical ventilation, ageing population, medicaments causing eye dryness, and various diseases. Refractive surgery of the eye may cause or exacerbate the dry eye syndrome. The majority of patients are women over 40 years. The disease is often accompanied by mild eosinophilic conjunctivitis without allergy, which must be taken into account in the treatment. 43