HOITOSUUNNITELMAT TEHOSTETUN PALVELUASUMISEN MT-YKSIKÖISSÄ Olemme tehneet jo vuosia Terveydenhuoltolain ja Valviran edellyttämät hoitosuunnitelmat strukturoidusti. (Liite 1 Valvira ohje, Liite 2 Hoitoneuvotteluiden fraasi) Uusien ikääntyvien mielenterveyspotilaisiin keskittyvien asumispalveluyksikköjen toiminnan alettua on käynyt ilmi, että muistisairaille laadittu hoitosuunnitelma ei palvele asukkaita parhaalla mahdollisella tavalla. Siksi kokoonnumme käsittelemään tätä aihetta yhdessä ja pyrimme kartoittamaan ne keskeiset ongelmakysymykset, joita näissä yksiköissä on hyvä käsitellä Valviran edellyttäminen hoitosuunnitelmien kohtien lisäksi. Tilaisuus pidetään 28.11.2016 klo 13-15 Pohjolankatu 25 F kabinetissa. Jokaisesta talosta olisi hyvä osallistua 1-3 hoithoitoneuvotteluihin osallistuvaa työntekijää. Valmistele työpaikalla vaikkapa työryhmässä ajatuksia seuraaviin kysymyksiin: 1. Mitä ovat ne toistuvat ongelmatilanteet, joita nimenomaan MT-yksiköissä pitäisi sopia? 2. Miten näitä voisi käsitellä asukkaan ja omaisten kanssa? 3. Miten sopisit esimerkiksi rajoittavien toimien käytön ja arvioinnin asukkaan kanssa? 4. Päivystystilanteiden ja elämän loppuvaiheen päätösten teko? 5. Muuta Ohje 3/2015 1 (4) Dnro 4141/06.00.00.05/2015 Sosiaali- ja terveydenhuollon pitkäaikaishoitoa toteuttavat yksiköt Kunnat, kuntayhtymät, yhteistoiminta-alueet Sairaanhoitopiirien kuntayhtymät Hoitosuunnitelmat ja DNR-päätös pitkäaikaishoidossa sekä ensihoito Taustaa Terveydenhuoltolain (1326/2010) 24 :n 3 momentin mukaan sairaanhoi- don perustana on potilaslain 4a :n hoitosuunnitelma, joka on laadittu lää- ketieteellisin, hammaslääketieteellisin tai terveystieteellisin perustein. Poti- laslain eli potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 4a :n mukaan terveyden- ja sairaanhoitoa toteutettaessa on tarvittaessa laadit- tava tutkimusta, hoitoa, lääkinnällistä kuntoutusta koskeva tai muu vastaa- va suunnitelma. Suunnitelmasta tulee ilmetä potilaan hoidon järjestäminen ja toteuttamisaikataulu. Suunnitelma on laadittava yhteisymmärryksessä potilaan, hänen omaisensa tai läheisensä taikka hänen laillisen edustajan- sa kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirjoista antaman asetuksen (298/2009) 7 :n mukaan potilasasiakirjoihin tulee merkitä poti- laan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Potilaan hoitava lääkäri vastaa hoidon lisäksi myös hoitosuunnitelman te- kemisestä. Yleensä hoitava lääkäri on perusterveydenhuollossa toimiva terveyskeskuslääkäri. Hoitosuunnitelman tarkoituksena on koota ja tiivis- tää kroonisesti sairaan ja/tai monisairaan potilaan hoitoa koskevat linjauk- set, hoidon järjestäminen ja seuranta. Hoitosuunnitelma tulee tehdä yhteisymmärryksessä potilaan kanssa tai jos hän ei ole kykenevä ymmärtä- mään asiaa, on suunnitelma tehtävä yhteisymmärryksessä hänen omai- sensa/läheisensä kanssa.
Hoitosuunnitelman pitää löytyä potilastietojär- jestelmästä helposti ja sen pitää olla saatavilla myös äkillisissä ja yllättä- vissä tilanteissa. Hoitosuunnitelmassa tulee myös linjata toiminta akuu- teissa tilanteissa sekä elämän loppuvaiheessa. Myös elvyttämiseen tai el- vyttämättä jättämiseen tulisi ottaa hoitosuunnitelmassa kantaa, kun se po- tilaan tilaan liittyen on perusteltua, ja asiaan liittyvät päätökset on kirjattava suunnitelmaan selkeästi. Valvira on antanut asiasta ohjeen 5/2013 (30.4.2013, Dnro 3214/06.00.00.01/2013). Eduskunnan oikeusasiamies on lisäksi tuonut Valviran tietoon hoitolaitoksissa ilmeneviä epäselvyyksiä hoitosuunnitel- man ja DNR-päätöksen (do not resusciate -päätösten) välillä. Tähän pe- rustuen Valvira antaa seuraavan päivitetyn ohjeen, jolla kumotaan 30.4.2013 annettu ohje: Hoitosuunnitelmat ja ensihoito Ajantasaisen hoitosuunnitelman merkitys korostuu etenkin päivystystilan- teissa, jolloin hoito- ja hoivalaitoksissa toimitaan usein normaalia vähäi- semmillä henkilöstöresursseilla. Hätätilanteen yllättäessä joudutaan her- kemmin myös turvautumaan ulkopuoliseen asiantuntija-apuun. Valvira PL 210, 00531 Helsinki Puhelin 0295 209 111 www.valvira.fi Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Lintulahdenkuja 4, 00530 Helsinki Faksi 0295 209 700 kirjaamo@valvira.fi Koskenranta 3, 96100 Rovaniemi Ohje 3/2015 2 (4) Dnro 4141/06.00.00.05/2015 Ensihoitopalvelu vastaa ensisijaisesti äkillisesti sairastuneen tai loukkaan- tuneen potilaan kiireellisestä hoidosta hoitolaitosten ulkopuolella. Hätä- keskuksiin tulee kuitenkin enenevässä määrin kiireellisiä ambulanssipyyn- töjä ja hälytyksiä myös sosiaali- ja terveydenhuollon hoitolaitoksista, pal- velutaloista ja hoivakodeista. Taustalla on usein huoli hoidettavan henkilön tai potilaan kunnosta, mutta myös hoitohenkilökunnan epätietoisuus siitä, miten potilaan voinnin heikennykseen pitäisi suhtautua hoitosuunnitelman ja hoitolinjausten puuttuessa. Päivystävät ensihoitolääkärit puolestaan saavat puheluita kohteisiin hälytetyiltä ensihoitajilta, jotka kysyvät hoito- ohjeita potilaista, joiden hoitolinjauksista laitoksen henkilökunnalla ei ole tietoa. Ensihoitopalvelusta vastaavat ylilääkärit ovat ilmaisseet valvoville viran- omaisille huolensa puutteista terveydenhuoltolain mukaisten hoitosuunni- telmien laatimisessa pitkäaikaista hoitoa tai hoivaa antavissa laitoksissa. Hätätilanteiden asianmukaisen hoitamisen edellytyksenä on se, että jokai- sesta laitoksessa hoidettavasta on laadittu ajantasainen hoitosuunnitelma. Hoitosuunnitelmat ja valvonta Valviran ja aluehallintovirastojen valvontatyössään saaman käsityksen mukaan hoitosuunnitelmien laatimisessa sosiaali- ja terveydenhuollon hoi- to- ja hoivayksiköissä on puutteita. Lisäksi eteen on tullut tilanteita, joissa hoitosuunnitelma on laadittu, mutta sitä ei ole kiiretilanteessa löydetty. Valvovien viranomaisten käsityksen mukaan joissakin yksiköissä henkilös- tön koulutus, osaaminen ja henkilöstömitoitus ovat olleet riittämättömiä suhteessa hoidettavien määrään ja/tai toimintakykyyn, mikä lisännee tar- vetta kutsua ambulanssi paikalle, vaikka tosiasiallista tarvetta sille ei olisi- kaan. Kunnat vastaavat oman toimintansa ohella myös ulkoistamalla, ostopalve- luna tai palvelusetelillä hankkimiensa palveluiden valvonnasta. Kuntien tehtävänä on siten huolehtia näiden palvelujen asianmukaisesta, laaduk- kaasta ja säädösten mukaisesta järjestämisestä. Esimerkiksi terveyden-
huoltolain ja potilaslain edellyttämät hoitosuunnitelmat tulee olla asianmu- kaisesti tehtynä ja päivitettynä kaikille pitkäaikaishoidossa ja hoivan paris- sa oleville potilaille ja/tai asukkaille. Palvelu-, hoito- ja asiakassuunnitelmien systemaattinen tekeminen niitä tarvitseville ja niistä hyötyville on yksi sosiaali- ja terveydenhuollon toimin- nan laadun mittari. Suunnitelmien laatimista ja laatimisastetta pitääkin jat- kossa seurata systemaattisemmin sosiaali- ja terveydenhuollon toimin- tayksiköissä ja kunnissa omavalvonnan keinoin. Velvoite on sisällytetty myös yksityisten sosiaalipalvelujen tuottajien omavalvontasuunnitelman laatimista, sisältöä ja seurantaa koskevaan Valviran määräykseen (http://www.finlex.fi/fi/viranomaiset/normi/562001/39638) Valvira PL 210, 00531 Helsinki Puhelin 0295 209 111 www.valvira.fi Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Lintulahdenkuja 4, 00530 Helsinki Faksi 0295 209 700 kirjaamo@valvira.fi Koskenranta 3, 96100 Rovaniemi Hoitosuunnitelmat ja DNR-päätös Ohje 3/2015 3 (4) Dnro 4141/06.00.00.05/2015 Eduskunnan oikeusasiamiehen Valviralle välittämän tiedon mukaan osa DNR-päätöksiä tekevistä hoitoyksiköistä mahdollisesti olettaa, että DNR- päätös olisi laajempi kannanotto hoidon aktiivisuuteen kuin vain elvytyk- sestä pidättäytymiseen. DNR-päätös on lääkärin tekemä lääketieteellinen päätös pidättäytyä potilaan sydämen sähköisestä tahdistuksesta ja paineluelvytyksestä sydämen pysähtyessä. Päätöksen ei tule vaikuttaa potilaan muuhun hoitoon, vaan sitä jatketaan, kuten aikaisemminkin. Valvira koros- taa, että DNR-päätös ei ole hoitosuunnitelma. Pitkäaikaishoidossa (ml. ko- tihoidossa) oleville potilaille on siten laadittava hoitosuunnitelma, vaikka potilaalle olisi tehty DNR-päätös. DNR-päätöstä tehtäessä lääkärin on keskusteltava aina ensisijaisesti poti- laan kanssa. Omaisten kanssa DNR-päätöksestä keskustellaan potilaan salliessa tai tilanteen niin vaatiessa. Tiedot DNRpäätöksen lääketieteelli- sistä perusteluista sekä potilaan ja mahdollisten omaisten kanssa käydyis- tä keskusteluista on kirjattava asianmukaisesti potilasasiakirjoihin. Rakenteinen hoitosuunnitelma Lopuksi Potilaskohtaisen hoidon kokonaisuuden suunnittelun yksi työväline on Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) yhdessä sosiaali- ja terveysmi- nisteriön ja muiden tahojen kanssa valmistelema rakenteinen terveys- ja hoitosuunnitelma (THL Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 7/2011). Rakenteinen hoitosuunnitelma on yhdenmukainen hoitopaikasta ja potilas- tietojärjestelmästä riippumatta. Sen tavoitteena on aikaisempaa paremmin ja yhdenmukaisemmin arvioida ja järjestää potilaan hoito kokonaisuutena. Terveys- ja hoitosuunnitelman käytön tavoitteina on lisätä potilaskeskei- syyttä ja hoidon jatkuvuutta sekä hyödyntää tietojärjestelmiä paremmin hoidon toteutuksessa ja seurannassa. Suunnitelmassa kuvataan potilaan kaikki terveysongelmat ja kaikki niihin liittyvät terveydenhuollon palve- lunantajien suunnittelemat tutkimus-, hoito-, kuntoutus- ja seurantatoimet hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi. Velvoite hoitosuunnitelmista ei ole uusi. Tästä huolimatta hoitosuunnitel- mia ei tehdä riittävän systemaattisesti. Palvelurakenteiden ja hoitokäytän- töjen muuttuessa on entistä tärkeämpää, että pitkäaikaispotilaille ja - asiakkaille tehdään hoitosuunnitelmat mahdollisimman kattavasti säännösten edellyttämällä tavalla. Hoidon kokonaisvaltainen, yksilöllinen ja laadukas järjestäminen ei
ole mahdollista ilman asianmukaista ja ajan ta- salla olevaa hoitosuunnitelmaa. Se turvaa hyvän ja suunnitelmallisen hoi- don jatkumisen riippumatta potilaan hoitopaikasta, erityisesti myös silloin, kun hoitopaikka vaihtuu. Hoitosuunnitelman tarkistamisesta ja päivittämi- sestä on myös riittävällä tavalla huolehdittava. Potilaalle tehty DNR-päätös koskee ainoastaan mahdollisia elvytystilanteita eikä se poista velvollisuut- ta laatia potilaalle hoitosuunnitelma. Valvira PL 210, 00531 Helsinki Puhelin 0295 209 111 www.valvira.fi Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Lintulahdenkuja 4, 00530 Helsinki Faksi 0295 209 700 kirjaamo@valvira.fi Koskenranta 3, 96100 Rovaniemi Lisätiedot Ohje 3/2015 4 (4) Dnro 4141/06.00.00.05/2015 Sosiaali- ja terveydenhuollon laitoshoidossa tai tehostetussa ympärivuoro- kautisessa asumispalvelussa on kiinnitettävä huomiota potilai- den/asiakkaiden hoidon ja hoivan laatuun ja hoidon suunnitelmallisuuteen. Valvira korostaa, että kuntien ja sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköiden on syytä seurata systemaattisesti hoitosuunnitelmien laatimisastetta oma- valvonnan keinoin. Ylitarkastaja Jenna Yliruusi, puh. 0295 209 531 Johtaja Tarja Holi Ylitarkastaja Jenna Yliruusi Sosiaali- ja terveysministeriö Aluehallintovirastot, ylijohtajat Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöryhmät Yliopistollisten sairaanhoitopiirien ensihoitopalveluista vastaavat ylilääkärit Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Suomen Kuntaliitto Eduskunnan oikeusasiamies Oikeuskansleri Tiedoksi PL 210, 00531 Helsinki Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Lintulahdenkuja 4, 00530 Helsinki Koskenranta 3, 96100 Rovaniemi Puhelin 0295 209 111 Faksi 0295 209 700 www.valvira.fi kirjaamo@valvira.fi Valvira Liite 2. Tehostetun palevluasumisen hoitoneuvottelusissa käytettävä pohja Hoitoneuvottelussa läsnä xxxxxxx, hoitaja ja lääkäri.
Keskeiset hoitoneuvottelussa läpikäydyt terveydentilaan ja hoitomahdollisuuksiin vaikuttavat sairaudet (potilaslaki 9, tiedonsaantioikeus ja toimivalta): Alzheimerin tauti, sekatyyppinen Alzheimerin tauti, iskeeminen sydänsairaus. Potilaan kognitio riittää / ei enää riitä hoitotahdon muodostamiseen. Dementian aste on lievä / keskivaikea / vaikea. CPS /6. Potilaalla on / ei ole aikaisempaa hoitotahtoa. Tehtävät lääkemuutokset ja niiden seuranta: Sairauksien seuranta: RR xx kuukauden välein, paino xx kuukauden välein, paastosokerit xx viikossa, aterian jälkeen xx viikossa. Laboratoriokokeet: Lääkärin / potilaan hoitoneuvottelussa tekemät hoitopäätökset / hoitotahto. Potilaalle / Omaiselle on annettu riittävä selvitys potilaan tahdon noudattamisen vaikutuksista seuraviin kohtiin (Potilaslaki 5, tiedonsaantioikeus, 6 itsemääräämisoikeus ja 9 ): Jos parantavaa hoitoa sairauteen ei ole tarjolla hoidot annetaan mahdollisuuksien mukaan nykyisessä kodissa. Potilasta ei yritetä / Minua ei saa yrittää elvyttää. DNAR. Luonnollinen kuolema sallitaan. Lääketieteelliset perustelut: vaikeat toimintakykyä laskevat yleissairaudet (katso kappale 2) Elvytyksen mahdollinen höyty potilaal- la jäisi vähäiseksi potilaan perussairauden huonon ennusteen takia tai mahdollinen hyöty olisi vähäisempi kuin sairauden aiheuttama taakka. Potilasta ja omaisia on kuultu ja päätös on tehty yhteisymmärryksessä / vastoin omaisen kantaa (Potilaslaki 5 ja 6 ). Keinotekoista ravitsemusta tai pitkäaikaista nesteytystä ei käytetä, jos parantumaton etenevä sairaus aiheuttaa ravinnon ja nesteen saannin riittämättömyyden. Hoidoissa painotetaan elämän laadun varmistamista pitkittämisen sijaan antamalla riittävä oireenmukainen hoito. Omatoimista liikkumista ei rajoiteta vaikka tapaturmariski on suurentunut. Liikkumista rajoitetaan, jos kaatumisriski on ilmeinen. Voinnin äkillisestä heikkenemisestä ilmoitetaan yölläkin / vasta aamulla.
Muuta hoitoneuvottelussa sovittua tai huomioitavaa: