4/2013 8 ERIKOISREPORTAASI Ranska uskoo omaan malliinsa Ranska uskoo omaan malliinsa Omalääkäri tuntee potilaat, jonoja on vähän, potilas saa valita hoitopaikkansa ja maksaa vain minimaalisen hinnan. Liian hyvää ollakseen totta? TEKSTI HANNA RUSILA KUVAT STÉPHANE CANDÉ
Omalääkärit tekevät myös pieniä toimenpiteitä, jotka Suomessa hoitaisi sairaanhoitaja. Tässä poistetaan tikkejä. 9 4/2013
4/2013 10 ERIKOISREPORTAASI Ranska uskoo omaan malliinsa Auto on välttämätön kylästä toiseen liikkuvalle omalääkärille. Kuopiolaissyntyinen lääkäri Hanna Laukka käynnistää autonsa Béziersin pikkukaupungissa Etelä- Ranskassa. Tie vie kohti Cessenon-sur-Orbin pikkukylää ja siellä iäkkään ranskalaisrouvan kotia. Rouva on ollut vasta vähän aikaa Laukan potilaana, sillä edellinen omalääkäri lopetti hiljattain toimintansa. Laukka hoitaa käynnin nopean kohteliaasti. Vaivalloisesti liikkuva ja hiukan huonomuistinen rouva saa reseptinsä ja jää odottelemaan sairaanhoitajan tuloa. Kotikäynnit kuuluvat Ranskassa yleislääkärin perustyöhön. Suomessa taisin hoitaa potilasta kotona yhden ainoan kerran, Laukka naurahtaa. Hän on asunut Ranskassa vakituisesti vuodesta 2007. Hanna Laukka teki ensin sijaisuuksia vastaanotolla, jossa hän nykyisin työskentelee yrittäjälääkärinä. Lääkärinpaperit Laukka sai Oulun yliopistosta, ja Suomessa hän ehti hankkia eurolääkärin pätevyyden. Lääkärinuran luominen Ranskassa on vaatinut monenlaista sinnikkyyttä ja oppimishalua. Koko terveydenhuollon ajatusmaailma on täällä erilainen kuin Suomessa. Ei pelkästään järjestelmä, vaan jo potilassuhde ja asenteet lääkärissäkäyntiin, Laukka miettii. YLEISLÄÄKÄRIT AMMATIN- HARJOITTAJINA Ranskan järjestelmää on kehuttu useasti kansainvälisissä vertailuissa. Tunnetuin lienee Maailman terveysjärjestön WHO:n raportti vuodelta 2000. Siinä Ranska saavutti ykkössijan eri indikaattorien yhteistuloksissa. Sittemmin mallia on ylistänyt esimerkiksi amerikkalainen kansalaisjärjestö The Commonwealth Fund. Vuoden 2008 Euro Health Con-
Saint-Chinianin kylä sijaitsee viiniviljelmien keskellä. 11 4/2013
4/2013 12 ERIKOISREPORTAASI Ranska uskoo omaan malliinsa Hanna Laukka ja sairaanhoitaja Alexia Imbaud kiertävät yhdessä tarkistamassa vanhainkodin asukkaiden voinnin.
13 4/2013 sumer Index -selvityksessä ranskalainen hoito todettiin korkeatasoiseksi, joskin järjestelmän toimivuudesta löydettiin myös puutteita. Suurin ero Suomen kuntavetoiseen malliin on se, että Ranskassa perusterveydenhuolto pohjautuu yrittäjinä toimiviin omalääkäreihin (médecin traitant, suoraan suomennettuna hoitava lääkäri). Sellainen on myös Hanna Laukka. Ensimmäisen Ranskan-vuoteni tein yleislääkärien sijaisuuksia. Kun kollegani Philippe Courtade etsi uutta työparia, päädyin itsekin ammatinharjoittajaksi. Philippe omistaa vastaanottomme tilat, ja maksan hänelle niistä vuokraa. Muuten toimimme tasavertaisina kollegoina, Laukka kertoo. Saint-Chinianin vanhainkoti kuuluu julkiseen järjestelmään. Kolmantena pienellä vastaanotolla Cessenonissa työskentelee Elodie Brandon. Hän pääsee viralliseksi omalääkäriksi ja ammatinharjoittajaksi ensi vuoden alussa valmistuttuaan yliopistosta. JULKINEN JA YKSITYINEN RINNAKKAIN Suomalaistyyppisiä terveyskeskuksia ei Ranskassa ole. Kunnilla olisi periaatteessa vapaus perustaa omia yksiköitä, mutta käytännössä ranskalaiset käyvät yleis- ja erikoislääkärissä yksityisvastaanotoilla ja kustannukset korvataan valtaosin sosiaaliturvasta. Julkinen terveydenhuolto muodostuu sairaaloista sekä tiettyjen alojen hoitolaitoksista, kuten vanhustentaloista ja lastenkodeista. Julkisia sairaaloita on kolmentasoisia. Vanhainkodit täydentävät kotihoitoa Vanhustyö on olennainen osa lääkärin arkea kylissä, joiden väestö ikääntyy. Ranskalaisvanhukset asuvat kotona keskimäärin selvästi pidempään kuin suomalaiset. Hanna Laukan kotikäyntipotilaista moni on huonomuistinen tai makaa vuoteessa. Tapaan kaikki vanhuspotilaani vähintään kerran kuussa. Monen luona käy kotisairaanhoitaja päivittäin, usein montakin kertaa päivässä, hän kertoo. Laukka mittaa peruskäynnillä potilaalta verenpaineen ja sokerit, kirjoittaa reseptejä tai tilaa puhelimitse hoitajan ottamaan näytteitä. Huonokuntoisimmille voidaan järjestää kotiin sairaalasänky, erikoisistuin vessaan ja muut kotihoitovälineet. Myös vaikeasti sairaat, kuten hoitoja saavat syöpäpotilaat, saavat monesti asua kotona. Omalääkärillä on suuri valta ja vastuu päättää potilaan hoitomuodosta ja -paikasta, Laukka mainitsee. OMALÄÄKÄRIT OSTOSOPIMUKSIN Vanhuspalvelujen järjestämisvastuu kuuluu Ranskassakin julkiselle sektorille. Julkiset ja yksityiset vanhainkodit toimivat rinnakkain, eikä hinnoissa ole kalleimpia yksityislaitoksia lukuun ottamatta suuria eroja. Vanhus perheineen osallistuu maksuihin varallisuutensa mukaan. Hanna Laukan ja hänen kollegoidensa vastaanotolla on sopimus Cessenon-sur-Orbin ja Saint-Chinianin kylissä sijaitsevien vanhainkotien kanssa. Ne ovat hallinnollisesti samaa julkista yksikköä, ja tilaa on kaikkiaan 135 asukkaalle. Palkkasuhteisena niissä on töissä vain yksi lääkäri, Thierry Faure. Hänen virkanimikkeensä on médecin coordinateur eli koordinoiva lääkäri. Meillä työskentelee noin 120 henkeä, mutta vain osa on talon palkkalistoilla. Esimerkiksi omia sairaanhoitajia on kymmenen. Kaikki asukkaiden omalääkärit sekä fysio-, psyko-, musiikki- ja liikuntaterapeutit ostetaan ulkoa, Faure luettelee. PALKKALÄÄKÄRIN RAJATTU TONTTI Koordinoivan lääkärin työkuva on rajallinen. Hänellä ei esimerkiksi ole reseptinkirjoitusoikeutta kuin hätätapauksissa. Hän ei varsinaisesti hoida potilaita vaan toimii linkkinä ostettujen palveluntuottajien ja hallinnon välissä. Kerron näkemyksiäni yksikön johdolle, arvioin asukkaiden ja asukkaiksi hakevien terveydentilaa, suunnittelen hoitoa ja laadin ohjeistuksia. Olen eräänlainen henkilökunnan lääketieteellinen äänitorvi, Thierry Faure kuvaa. Käytännön vastuun hoidosta kantavat omalääkärit, Hanna Laukka yhtenä heistä. Vanhainkoti maksaa heille sopimukseen kirjatut palkkiot käyntien mukaan. Kierrän tapaamassa vanhainkodin asukkaita yhdessä talon sairaanhoitajan kanssa. Kerralla hoidan viitisentoista omaa potilastani, Laukka kertoo. Yhteensä Laukalla on kahdessa vanhainkodissa noin 65 omapotilasta.
4/2013 14 ERIKOISREPORTAASI Ranska uskoo omaan malliinsa Hanna Laukka tapaa yhdellä vanhainkotikäynnillä viitisentoista potilasta. Laukan työajasta suuri osa menee reseptien kirjoittamiseen ja muihin paperitöihin. Tabletti auttaa tiedonhaussa. Niiden rinnalla tasavertaisesti toimivat voittoa tavoittelemattomat yksityiset sairaalat sekä kaupalliset yksityissairaalat eli klinikat (cliniques privées). Myös sairaankuljetuspalveluissa ja päivystystoiminnassa julkinen ja yksityinen elävät rinnakkain. Suurin osa yleislääkärien vastaanotoista on parin kolmen lääkärin yhteenliittymiä, kuten meillä. Myös erikoislääkärien kannattaa taloudellisista ja käytännön syistä usein yhdistää voimansa, Hanna Laukka kertoo. Médecin traitant -järjestelmä tuli nykymuodossaan voimaan vuonna 2004. Sen mukaan jokaisen 16 vuotta täyttäneen on ilmoitettava viranomaisille valitsemansa omalääkäri. Hänen kauttaan hakeudutaan tiettyjä poikkeuksia lukuun ottamatta jatkohoitoon ja erikoislääkäreille. Potilas voi etsiytyä myös suoraan haluamaansa paikkaan. Ilman omalääkärin lähetettä pakollinen sairausvakuutus korvaa kuitenkin käynnistä vain 30 prosenttia, kun korvaus omalääkärin kautta on 70 prosenttia. TURHAT KÄYNNIT JÄÄVÄT POIS Järjestelmän yksi selvä hyöty on päällekkäisyyksien karsiminen. Omalääkäri tuntee potilaansa, ja lääkäriin on helppo tulla. Kun aina sama lääkäri lähettää potilaan jatkotutkimuksiin tai -hoitoon, turhia erikoislääkärikäyntejä jää pois, Hanna Laukka kuvaa. Suomalaisen silmissä malli voi tosin tuntua myös kankealta. Useimmilla yksityisvastaanotoilla ei työskentele sairaanhoitajia tai sihteeriä, laboratorio puuttuu ja tutkimuslaitteita on rajallisesti. Olemme yksityisyrittäjiä, eli hankimme kaiken omalla rahalla tai teemme itse. Esimerkiksi minulla on EKG-laite, mutta se on pienillä vastaanotoilla harvinainen. Ajanvarauspalvelut ostamme ulkoa, Laukka kertoo. Myös sairaanhoitajat toimivat omilla yksityisvastaanotoillaan. Kun lääkäri tarvitsee kokeita, hän lähettää joko potilaan laboratorioon tai tutun kotisairaanhoitajan potilaan luo. Tuloksia joutuu joskus odottamaan. Toisaalta lääkäreiden
15 4/2013 Jonoja on Ranskassa lähinnä päivystykseen, ei leikkauksiin, Thierry Faure toteaa. Hän on työskennellyt lääkärinä myös Britanniassa. Philippe Courtade (vas.) omistaa vastaanoton tilat. Elodie Brandon ja Hanna Laukka maksavat hänelle vuokraa. ja sairaanhoitajien verkostot toimivat täällä hyvin. Melkein kaikki perustuu suhdetoimintaan, Laukka toteaa. Suomeen vasta suunniteltava potilaan valinnanvapaus on arkea Ranskassa. Potilas saa esittää toiveensa myös erikoislääkäristä tai sairaalasta. Muutoin omalääkäri valitsee hyvämaineiseksi tietämänsä jatkohoidon. Yleislääkärillä on iso henkilökohtainen vastuu. Julkisen ja yksityisen sektorin rinnakkaisjärjestelmässä pitää vain tietää, kuka tai mikä taho hoitaa mitäkin ja mikä paikka on milloin auki, Laukka selittää. RAHA OHJAA SIJOITTUMISTA Mallin hyviin puoliin kuuluu se, että lääkäriin pääsee nopeasti: omalääkärille lähes heti ja erikoislääkärille tai leikkaukseenkin pian. Jonoja on lähinnä tietyillä aloilla, joilla on erikoislääkäripulaa. Silmälääkärit ovat yksi tällainen ryhmä. Toisaalta Ranskassakin palvelujen saatavuuserot kasvavat. Järjestelmää kontrolloivat alueelliset virastot eli ARSit (agences régionales de santé). Toinen koordinoiva taho on lääkäriliitto alaosastoineen (conseils de l ordre). Viranomaiset eivät osoita lääkäreitä tietylle alueelle. Sijoittumista ohjataan esimerkiksi verohelpotuksin. Lisäksi erikoislääkärien koulutus on kontrolloitua. Opiskelijat eivät saa valita erikoistumisalaansa yhtä vapaasti kuin Suomessa, Hanna Laukka selittää. Toinen ohjaava seikka on bisnesvetoisuus selkokielellä sanottuna raha. Jos potilas ei ole lääkäriinsä tyytyväinen, hänellä on vapaus vaihtaa. Yrittäjämalli saa kuitenkin aikaan sen, että lääkäreitä on joka lähtöön. Suomalaisesta näkökulmasta laatu- ja työmoraalierot ovat suuret, Laukka myöntää. LIIAN HELPOSTI LÄÄKÄRIIN? Ranskalaislääkärit tuntuvat tyytyväisiltä järjestelmäänsä. Yleinen arvio on se, että potilaan kannalta malli toimii jopa erit-
4/2013 16 ERIKOISREPORTAASI Ranska uskoo omaan malliinsa Kalenteri kertoo, keitä vanhuspotilaita tavataan tänään. Puhelin on yksityisen omalääkärin keskeisimpiä työvälineitä. täin hyvin. Lääkärin kannalta asiaa pohdittaessa löytyy enemmän näkemyseroja. Yrittäjyys vie toki paljon aikaa ja energiaa. Minulla on noin tuhat omaa potilasta, jotka lääkärin vastuun mukaisesti pitää hoitaa. Toisaalta se on oma valintani ja pidän työstäni, 17 vuotta yleislääkärinä työskennellyt Philippe Courtade pohtii. Nuorta Elodie Brandonia yrittäjyys hiukan pelottaa. Hänkin pitää silti mallia hyvänä. Viime kädessä kyse on valinnasta. Voisin hakeutua myös sairaalaan töihin, mutta siellä joutuisin tekemään esimerkiksi päivystyksiä. Työn luonne olisi toinen, hän miettii. Kolmikon vastaanotolla on omapotilaita parituhatta, lapset mukaan lukien 3 000 4 000. Se merkitsee pitkiä työpäiviä ja venymistä. Kun Suomessa lääkäri näkee 10 15 potilasta päivässä, täällä luku on noin 20 tai joskus jopa 35, Hanna Laukka vertaa. Ajan pitkiä matkoja kotikäynneille, syön autossa enkä pidä taukoja. Sairausvakuutusjärjestelmän korkea korvaustaso ja omalääkärin läheisyys tekevät sen, että joskus lääkäriin tullaan kovin pienestä syystä. Systeemiä käytetään jossain määrin hyväksi. Ranskalaiset ovat tottuneet saamaan lääkkeensä lähes kuluitta, ja lääkäriin saatetaan tulla liiankin helposti. Hyvää on toki se, että näin saadaan ajoissa jäljitettyä myös vakavammat vaivat ja yksittäiset käynnit sujuvat nopeasti, kollegakolmikko miettii. Mielipidekyselyissä ranskalaiset ilmoittavat pitävänsä omaa malliaan arvossa. Huoli on vain siitä, pystyykö valtio rahoittamaan yhä kalliimmaksi käyvän järjestelmän tulevaisuudessakin. Pakollinen sairausvakuutus pääosassa Ranskan terveydenhuoltomalli kuuluu niin sanottuihin vakuutuspohjaisiin järjestelmiin. Kaikista maan terveysmenoista leijonanosa, noin 76 prosenttia, rahoitetaan pakollisesta sairausvakuutuksesta (assurance maladie). Vapaaehtoiset lisävakuutukset (complémentaires tai mutuelles) kattavat kuluista noin 14 prosenttia, ja kotitalouksille jää noin 9 prosenttia. Kaikkein pienituloisimmille maksettavan valtiollisen tuen osuus on reilu prosentti. Pakollinen sairausvakuutus hyvittää yleislääkärikäyntien kuluista potilaalle 70 prosenttia, sairaanhoitajien ja fysioterapeuttien kuluista 60 prosenttia ja lääkkeistä 15 65 prosenttia. Tiettyjen pitkäaikaissairauksien hoidot ja esimerkiksi raskauteen liittyvät kulut korvataan sataprosenttisesti. Lääkekorvauksia on jouduttu viime vuosina karsimaan järjestelmän kalleuden vuoksi. Yleislääkärien perustaksa on 23 euroa käynniltä ja erikoislääkärin 28 euroa, jos lääkäri kuuluu valtion sopimusjärjestelmään. Sen ulkopuolisten lääkäreiden taksat voivat olla reilusti korkeampia. Yli 90 prosenttia ranskalaisista on ottanut sairauskuluihinsa lisävakuutuksen. Näiden vakuutusten hinta ja laajuus vaihtelevat. Usein maksajana on työnantaja. Jos nelihenkinen perhe maksaa lisävakuutuksensa itse, keskivertohinta on noin sata euroa kuussa. Jos korvausten piiriin halutaan myös vaikkapa silmälasit ja hampaiden oikomishoidot, hinta nousee noin 160 euroon. Lisävakuutuksen myötä ranskalaisen omavastuuosuus terveydenhuollostaan jää lähelle nollaa. Maksettavaksi jää usein vain euron suuruinen käsittelymaksu. Vakuutushinnat ovat kuitenkin nousseet, ja keskustelua käydään siitä, muuttuuko terveydenhuolto pikkuhiljaa hyväosaisten luksukseksi.
17 4/2013 Viinialue Orb-joen varrella - - - - - - - - - - - Cessenon-sur-Orb