Koodikirjaamisen auditoinnin tulokset TYKS Erva-alueelta (2016) Kristiina Kahur, MD MPH Johtava konsultti Kansallinen DRG keskus DRG-käyttäjäpäivät, Kotka 1.-2.12 2016 30.11.2016 Page 1
Auditoinnin tausta ja tarkoitus Auditointimenetelmä Auditoinnin havainnot Yhteenveto TYKS Erva-alue Kaikki Erva-alueet Kehittämissuositukset Esityksessä käsitellään 30.11.2016 Page 2
Auditoinnin tausta DRG lisenssisopimuksen mukaan Kansallinen DRG-keskus toteuttaa vuosittain joka viidennelle sairaalalle koodikirjaamisen auditoinnin osana DRG lisenssisopimuksen toteutumista DRG-johtoryhmän päätöksellä auditoinnit toteutetaan Ervaaluettain Keskussairaaloissa auditoidaan 400 hoitojaksoja Yliopistosairaaloissa auditoidaan 600 hoitojaksoa 30.11.2016 Page 3
2012 HYKS Erva-alue 2013 TAYS Erva-alue 2014 KYS Erva-alue 2015 OYS Erva-alue 2016 TYKS Erva-alue 30.11.2016 Page 4
Auditoinnin tarkoitus Auditoinnin tarkoitus on arvioida potilaan hoitotapahtumien kirjaamiskäytäntöjä ja se perustuu hoitojaksolla tallennettujen tietojen tarkastamiseen Säännöllisen koodikirjaamisen auditoinnin avulla käyttäjät saavat tietoa kirjaamisen laadusta Raportti Palautepalaveri paikan päällä Auditointi mahdollistaa kliinisen dokumentoinnin laadun ymmärtämisen koulutuksen koodauksen laadun parantamiseen oman organisaation esimerkkien avulla 30.11.2016 Page 5
Auditointimenetelmä 30.11.2016 Page 6
Sisäinen Ohjelmoitu Ulkoinen Auditoinnin tyypit Manuaalinen Etäinen Paikan päällä 30.11.2016 Page 7
Auditoinnin vaiheet Käytännön järjestelyt Auditointi Raportointi ja palaute 30.11.2016 Page 8
I Käytännön järjestelyt Lupapyynnöt, protokolla, yhteyshenkilö Ohjeistus, sopimukset Tunnukset, aineiston poiminta Tilat, aikataulut, matkajärjestelyt 30.11.2016 Page 9
Auditoinnissa verrataan epikriisiin kirjattuja tietoja sairaalan tietojärjestelmiin tallennuttuihin tietoihin II Auditointi 30.11.2016 Page 10
III Raportointi ja palaute Auditoidun aineiston analyysi Väliraportti Palautetilaisuus shp:ssä Loppuraportti 30.11.2016 Page 11
Auditoinnin kohteena v. 2016 oli TYKS Erva-alue Vaasan sairaanhoitopiiri (VSHP) Varsianis-Suomen sairaanhoitopiiri (VSSHP) Satakunnan sairaanhoitopiiri (SATSHP) 30.11.2016 Page 12
Auditoitava aineisto Aineisto poimittiin sairaanhoitopiirien vuoden 2015 HILMOtietokannasta tai muusta rekisteristä sairaalan tietojärjestelmistä auditoinnin kohteena olevista hoitojaksoista, sisältäen seuraavat tiedot: henkilötunnus hoitojakson alkamis- ja päättymisajankohta erikoisala päädiagnoosi sivudiagnoosit päätoimenpide sivutoimenpiteet radiologian koodit poistumistapa (kotiin/siirto saman laitoksen sisällä tai toiseen hoitolaitokseen/kuollut) 30.11.2016 Page 13
Hoitojaksojen jakauma sairaanhoitopiirit 300 300 300 250 200 200 200 200 200 150 100 50 0 Kons Oper Kons Oper Oper Kons SATSHP SATSHP VSSHP VSSHP VSHP VSHP 30.11.2016 Page 14
Aineiston jakauma kaikki erikoisalat 0,2 % 3,4 % 3,4 % 2,1 % 1,4 % Kirurgia 5,9 % 4,6 % 32,0 % Sisätaudit Naistentaudit ja synnytykset Lastentaudit 6,6 % Neurologia Keuhkosairaudet Korva-,nenä- ja kurkkutaudit 9,7 % Silmätaudit Syöpätaudit Neurokirurgia 30,6 % Ihotaudit ja allergologia 30.11.2016 Page 15
Aineiston jakauma konservatiiviset erikoisalat 9,3 % 4,1 % 0,4 % Sisätaudit 11,7 % Lastentaudit Neurologia Keuhkosairaudet 13,1 % 61,3 % Syöpätaudit Ihotaudit ja allergologia 30.11.2016 Page 16
Aineiston jakauma operatiiviset erikoisalat 6,9 % 2,9 % 6,9 % Kirurgia Naistentaudit ja synnytykset 19,4 % Korva-,nenä- ja kurkkutaudit Silmätaudit 64,0 % Neurokirurgia 30.11.2016 Page 17
Yleisiä havaintoja 30.11.2016 Page 18
Päädiagnoosi Päädiagnoosilla tarkoitetaan potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa ensisijaista diagnoosia tai käyntisyytä Päädiagnoosiksi merkitään se terveysongelma ja tauti, joka on ollut ensisijainen kyseisen hoitotapahtuman aihe Lähde: Rakenteisen kirjaamisen opas (2015) Hoitokontaktin päädiagnoosi ei välttämättä ole potilaan perussairaus Perussairaus voi olla päädiagnoosi tai jokin sivudiagnooseista Välitön kuolinsyy voi olla päädiagnoosi, muttei aina Komplikaatio päädiagnoosi 30.11.2016 Page 19
Päädiagnoosin oikeellisuus (TYKS Erva-alue) 30.11.2016 Page 20
Päädiagnoosin oikeellisuus (TYKS Erva-alue, kons) 30.11.2016 Page 21
Päädiagnoosin oikeellisuus (TYKS Erva-alue, oper) 30.11.2016 Page 22
Ennen auditointia / auditoinnin jälkeen Maininnalla ennen auditointia tarkoitetaan alkuperäistä aineistoa ja auditoinnin jälkeen sitä aineistoa, jossa auditoijat ovat ottaneet kantaa kirjaamisen laatuun 30.11.2016 Page 23
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (TYKS Erva-alue) Numero 8 viittaa yleensä muuhun määritettyyn kolmen merkin tarkkuudella ilmaistun luokan tilaan Numero 9 viittaa tarkemmin määrittämättömään kyseiseen luokkaan liittyvään tilaan 30.11.2016 Page 24
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (TYKS Erva-alue, kons) Numero 8 viittaa yleensä muuhun määritettyyn kolmen merkin tarkkuudella ilmaistun luokan tilaan Numero 9 viittaa tarkemmin määrittämättömään kyseiseen luokkaan liittyvään tilaan 30.11.2016 Page 25
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (TYKS Erva-alue, oper) Numero 8 viittaa yleensä muuhun määritettyyn kolmen merkin tarkkuudella ilmaistun luokan tilaan Numero 9 viittaa tarkemmin määrittämättömään kyseiseen luokkaan liittyvään tilaan 30.11.2016 Page 26
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu R-alkuinen päädiagnoosi ennen auditointia (TYKS Erva-alue) R00-R99, muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset 30.11.2016 Page 27
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu R-alkuinen päädiagnoosi ennen auditointia (TYKS Erva-alue, kons) R00-R99, muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset 30.11.2016 Page 28
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu R-alkuinen päädiagnoosi ennen auditointia (TYKS Erva-alue, oper) R00-R99, muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset 30.11.2016 Page 29
Sivudiagnoosit Sivudiagnoosilla tarkoitetaan muita potilaan hoidon kannalta toissijaisia diagnooseja tai käyntisyitä, joilla on kuitenkin kyseisessä hoitotilanteessa vaikutusta potilaan tutkimiseen, hoitoon, ennusteeseen tai hänen välittömään terveydentilaansa Lähde: Rakenteisen kirjaamisen opas (2015) 30.11.2016 Page 30
Sivudiagnoosien määrä per hoitojakso ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (TYKS Erva-alue) 30.11.2016 Page 31
Hoitojaksojen määrä, joilla puuttuu vähintään yksi sivudiagnoosi ja puuttuvien sivudiagnoosien määrä (%) (TYKS Erva-alue) 30.11.2016 Page 32
Esimerkkejä puuttuvista sivudiagnooseista Koodi Nimi N Hj:n osuus I10 Essentiaalinen (primaarinen) verenpainetauti 246 14 % E119 Aikuistyypin diabetes ilman komplikaatioita 89 5 % I48 Eteisvärinä tai eteislepatus 88 5 % E039 Määrittämätön kilpirauhasen vajaatoiminta 66 4 % E7800 Familiaalinen hyperkolesterolemia 64 4 % Z966 Aikaisemmin asennettu ortopedinen nivelistute 46 3 % I509 Tarkemmin määrittämätön sydämen vajaatoiminta 44 2 % N40 Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu 42 2 % J459 Määrittämätön astma 40 2 % I693 Aivoinfarktin myöhäisvaikutukset 37 2 % Z950 Aikaisemmin asennettu sydämentahdistin 34 2 % Z951 Aikaisemmin suoritettu sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG) 34 2 % Z955 Aikaisemmin tehty sepelvaltimon/-valtimoiden pallolaajennus stentillä tai ilman (PCI) 34 2 % E785 Määrittämätön hyperlipidemia 32 2 % I259 Määrittämätön iskeeminen sydänsairaus 32 2 % Muut diagnoosit 49 % 30.11.2016 Page 33
Hoitojaksojen osuus (%), joilla päätoimenpide on puutteellinen tai virheellinen (TYKS Erva-alue) 30.11.2016 Page 34
Hoitojaksojen osuus (%), joissa DRG muuttui auditoinnin jälkeen (TYKS Erva-alue) Kristiina Kahur, MD MPH 30.11.2016 Page 35
Merkittävät virheet koodauksessa (TYKS Erva-alue) Kristiina Kahur, MD MPH *Merkittävä virhe koodauksessa: Päädiagnoosi ja/tai päätoimenpide puutteellinen tai virheellinen 30.11.2016 Page 36
Erva-alueet 30.11.2016 Page 37
Päädiagnoosin oikeellisuus (Erva-alueet) 100% 90% 92% 95% 92% 94% 91% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% TYKS KYS OYS TAYS HYKS 30.11.2016 Page 38
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (Erva-alueet) 30% 28% 25% 23% 23% 22% 20% 15% 14% 10% 5% 0% TYKS KYS OYS TAYS HYKS Numero 8 viittaa yleensä muuhun määritettyyn kolmen merkin tarkkuudella ilmaistun luokan tilaan Numero 9 viittaa tarkemmin määrittämättömään kyseiseen luokkaan liittyvään tilaan 30.11.2016 Page 39
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu R-alkuinen päädiagnoosi ennen auditointia (Erva-alueet) 7% 7% 7% 7% 6% 5% 5% 5% 4% 3% 2% 1% 0% TYKS KYS OYS TAYS HYKS R00-R99, muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset 30.11.2016 Page 40
Sivudiagnoosien määrä per hoitojakso ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (Erva-alueet) 3 2,8 Ennen auditointia 2,5 2,6 2,5 2,5 Auditoinnin jälkeen 2,1 2,1 2 1,8 1,5 1,4 1,2 1 0,8 0,5 0 TYKS KYS OYS TAYS HYKS 30.11.2016 Page 41
Hoitojaksojen osuus (%), joilla päätoimenpide on puutteellinen tai virheellinen (Erva-alueet) 16% 15% 14% 13% 12% 10% 10% 8% 6% 5% 4% 4% 2% 0% TYKS KYS OYS TAYS HYKS 30.11.2016 Page 42
Hoitojaksojen osuus (%), joissa DRG muuttui auditoinnin jälkeen (Erva-alueet) Kristiina Kahur, MD MPH 16% 15% 14% 14% 12% 12% 10% 8% 6% 6% 4% 2% 0% TYKS KYS OYS TAYS 30.11.2016 Page 43
Merkittävät virheet koodauksessa (TYKS Erva-alue) Kristiina Kahur, MD MPH 100 % 90 % 80 % Kyllä Ei 70 % 60 % 50 % 87% 90% 85% 79% 90% 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 21% 13% 15% 10% 10% TYKS KYS OYS TAYS HYKS *Merkittävä virhe koodauksessa: Päädiagnoosi ja/tai päätoimenpide puutteellinen tai virheellinen 30.11.2016 Page 44
Yhteenveto 30.11.2016 Page 45
Yhteenveto (TYKS Erva-alue) Päädiagnoosit Kirjautuvat kohtuullisen hyvin (keskiarvo 92%) 89-92% konservatiivista (keskiarvo 90%) ja 93-94% operatiivisista (93%) hoitojaksoista päädiagnoosi on kirjattu oikein Sivudiagnoosit Sivudiagnoosien kirjaaminen vaihtelee shp:ttain ja erikoisaloittain Usein puuttui sivudiagnoosikoodeja auditoinnin aineistosta, vaikka ne oli mainittu epikriisitekstissä Sivudiagnooseista merkittäviä ovat krooniset kansantaudit ja elämäntapaa kuvaavat diagnoosit Päiväkirurgian hoitojaksoilla sivudiagnoosien kirjaaminen usein puutteellista Perussairaudet voivat kuitenkin vaikuttaa hoitojakson kulkuun ja niiden pitäisi olla kirjattu leikkauskertomuksen lisäksi 30.11.2016 Page 46
Yhteenveto (TYKS Erva-alue) Toimenpiteet Kirjaaminen vaihtelee, sairaanhoitopiireillä on eroja tavassa kirjata toimenpiteitä Toimenpidekoodit oli usein kirjattu hyvin epikriisiin ja/tai toimenpidekertomukseen, ne jostakin syystä puuttuivat auditointiaineistosta Ei kirjaamisen laadun vaan tiedonsiirron ongelma Konservatiivisilla hoitojaksoilla toimenpidekoodit puuttuivat usein sekä epikriisistä että auditoinnin aineistosta 30.11.2016 Page 47
Kehittämiskohteita Pää- ja erityisesti sivudiagnoosien kirjaamiseen pitäisi kiinnittää enemmän huomiota (Pää)toimenpiteet pitäisi kirjata tietyllä koodilla mahdollisimman tarkasti Mahdolliset tiedonsiirron ongelmat pitäisi tarkista ja korjata sairaalan tietojärjestelmissä Kansallisia kirjaamisohjeita tulisi noudattaa Keskeiset THL:n julkaisemat oppaat: Rakenteisen kirjaamisen opas (2015) https://www.julkari.fi/handle/10024/126020 Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja (Komulainen, 2012) https://www.julkari.fi/handle/10024/70398 30.11.2016 Page 48
KIITOS Kristiina Kahur, MD, MPH Johtava konsultti Kansallinen DRG keskus kristiina.kahur@fcg.fi 30.11.2016 Page 49
Koodikirjaamisen auditointi v. 2017 Kansallinen DRG-keskus Minna-Liisa Sjöblom Erityisasiantuntija DRG-käyttäjäpäivät 1.12.2016, Kotka 30.11.2016 Page 50
30.11.2016 Page 51 Auditointi NordDRG-lisenssisopimuksessa on sovittu, että koodikirjaamisen auditointi toteutetaan vuosittain joka viidennelle sairaanhoitopiirille Vuosien 2012 2016 aikana auditointi on toteutettu Ervaalueittain NordDRG-johtoryhmässä keskusteltiin 9.6.2016 auditoinnin jatkosta, kun kaikki Erva-alueet on nyt auditoitu Parhaimpana ehdotuksena pidettiin syöpätautien auditointia, siten että valitaan kaksi syöpäryhmää, ehdotettiin eturauhas- ja rintasyöpää. 30.11.2016 Page 51
Auditointi, ehdotus 1 Auditoidaan kaikki viisi yliopistosairaanhoitopiiriä sekä kolme keskussairaalasairaanhoitopiiriä Yliopistosairaaloissa auditoidaan: HUS 400 hoitotapahtumaa Muut yo-sairaalat 250 hoitotapahtumaa Keskussairaaloissa auditoidaan 150 hoitotapahtumaa Auditoitavia hoitotapahtumia 1850 30.11.2016 Page 52
Auditointi, ehdotus 2 Auditoidaan kaikki 20 sairaanhoitopiiriä Yliopistosairaaloissa auditoidaan: HUS 400 hoitotapahtumaa Muut yo-sairaalat 250 hoitotapahtumaa Keskussairaaloissa auditoidaan 150 hoitotapahtumaa Auditoitavia hoitotapahtumia 3650 Tämä vaihtoehto tarkoittaa, että: Edellisen vuoden aineistosta lasketaan ainoastaan yliopistosairaaloiden yhteiset painokertoimet Käytetään yliopistosairaaloiden yhteistä aineistoa kehittämistyön tukena Ei aloiteta uusia kehittämistyöryhmiä, kaksi erikoisalakohtaista tarkastelua voidaan tehdä 30.11.2016 Page 53
Päätös v. 2017 koodikirjaamisen auditoinnista DRG-johtoryhmä valitsi ehdotuksen 2 Auditoidaan kaikki 20 sairaanhoitopiiriä Poimintaan otetaan mukaan rinta-, eturauhas- ja suolistosyövät diagnoosin mukaan Auditoitavien hoitotapahtumien määrä HUS 400 Muut yo-sairaalat 250 Keskussairaalat 150 30.11.2016 Page 54
Raportointi Koodikirjaamisen auditoinneista kirjoitetaan raportti, joka toimitetaan jokaiseen sairaanhoitopiiriin Palautteet annetaan Erva-alueittain järjestetyissä tapaamisissa Yhteenveto tuloksista julkaistaan DRG-käyttäjäpäivillä 30.11.2016 Page 55
30.11.2016 Page 56 Yhteystiedot FCG Konsultointi Oy Osmontie 34, PL 950 00601 Helsinki www.soteluokitustuotteet.fi Erityisasiantuntija Minna-Liisa Sjöblom 050 39 46 561 minna-liisa.sjoblom@fcg.fi norddrg@fcg.fi 30.11.2016 Page 56