Katsaus Marjaana Tiainen, Johanna Hästbacka, Olli Takkunen ja Risto O. Roine Viilennyshoito parantaa kammiovärinästä elvytetyn potilaan ennustetta Sydämenpysähdys aiheuttaa hypoksis-iskeemisen aivovaurion, jonka laajuus vaikuttaa eniten elvytetyn potilaan ennusteeseen. Elvytyksen jälkeen aloitetulla viilennyshoidolla voidaan tutkimusten mukaan estää hypoksis-iskeemistä aivovauriota ja parantaa sairaalaan asti selviytyneiden potilaiden toipumisennustetta merkitsevästi. Viilennyshoidossa potilaan ydinlämpötila lasketaan 12 24 tunnin ajaksi 33 C:seen. Tämä voidaan tehdä joko ulkoisesti tai kajoavasti, mutta kontrolloiduista tutkimuksista saatu näyttö perustuu toistaiseksi ulkoiseen viilennykseen. Hoidon kulmakiviä teho-osastolla ovat lievän hypotermian aiheuttamisen lisäksi elintoimintojen vakauttaminen, hypotermian aiheuttamien fysiologisten vasteiden ja haittavaikutusten hallinta sekä lisävaurioiden ehkäiseminen. Suomessa viilennyshoito on nopeasti muodostunut käyväksi hoidoksi kammiovärinästä muualla kuin sairaalassa elvytetyille tajuttomille aikuispotilaille. Toisaalta hypotermian käyttö muuttaa neurologisen ennusteen arviointia, ja luotettava arvio voidaankin tehdä vasta kahden vuorokauden kuluttua viilennyshoidon päättymisestä. Sydämenpysähdyksestä elvytetyn potilaan ennusteen määrää useimmiten syntynyt aivovaurio. Yleistyneen aivoiskemian seurauksena kehittyy hypoksis-iskeeminen enkefalopatia (HIE). Sen synty on kaksivaiheinen prosessi. Osa vauriosta syntyy aivoverenkierron ollessa pysähdyksissä, mutta huomattava osa vasta elvytyksen jälkeisessä reperfuusiovaiheessa. Yleistyneessä aivoiskemiassa solutuho on selektiivistä; vain osa soluista kuolee eikä laajaa nekroottista infarktia synny. Herkimpiä vaurioitumaan ovat hippokampuksen CA1-alueen ja isoaivokuoren kerroksien 3 6 neuronit, nucleus caudatuksen, putamenin, pallidumin ja talamuksen hermosolut sekä Purkinjen solut pikkuaivoissa. Neuronituho saattaa jatkua useiden vuorokausien ajan. Eläinkokeissa on osoitettu verenkierron palautumisen jälkeisen hypertermian Duodecim 2006;122:295 304 ja hyperglykemian pahentavan aivovauriota. Neuropatologisessa tutkimuksessa todetaan sydänpysähdyksestä elvytetyillä potilailla usein isoaivokuoren laajan solutuhon (laminaarinen kortikaalinen nekroosi) lisäksi infarkteja vedenjakaja-alueilla. Suomessa ilmaantuu äkillisiä sydämenpysähdyksiä muualla kuin sairaaloissa vuosittain noin 80 tapausta sataatuhatta asukasta kohti (Voipio ja Kuisma 2000). Helsingissä on viime vuosina tapahtunut vuosittain noin 70 maallikon havaitsemaa sydänperäistä sydämenpysähdystä, joissa lähtörytminä on ollut kammiovärinä. Näistä potilaista noin 65 % selviytyy sairaalaan saakka (M. Kuisma, henkilökohtainen tiedonanto). Ennen viilennyshoidon käyttöönottoa noin puolet sydämenpysähdyksestä onnistuneesti elvytetyistä menehtyi sairaalassa hapenpuutteesta johtuvaan 295
aivovaurioon. Eloon jääneistä joka toisella on ollut todettavissa aivovaurio, tavallisimmin kognitiivisen suorituskyvyn heikkeneminen ja muistihäiriö (Roine ym. 1993, van Alem ym. 2004). Hypotermian vaikutusmekanismit Hypotermian neuroprotektiivista vaikutusta on tutkittu ainakin 1940-luvulta lähtien. Varhaisissa tutkimuksissa hypotermiaa käytettiin mahdollistamaan neuro- tai sydänkirurgisia operaatioita, jotka vaativat verenkierron pysäytystä. Useimmiten käytettiin syvää hypotermiaa (alle 30 C), mutta haittavaikutukset rajoittivat tämän hoitomuodon käyttöä. Kiinnostus viilennyshoitoon virisi uudestaan 1980-luvulla, kun eläinkokeissa todettiin hypotermian hyödyllisten vaikutusten tulevan esille myös lievässä viilennyksessä (32 35 C). Tehohoidon samanaikainen kehitys mahdollisti haittavaikutusten paremman hallinnan. Elvytystutkimuksen kannalta erityisen mielenkiintoinen oli havainto siitä, että koe-eläimillä verenkierron pysäytyksen jälkeenkin aloitettu viilennys suojasi aivoja hapenpuutteen aiheuttamalta vauriolta (Leonov ym. 1990). Hypotermian tiedetään ehkäisevän hapenpuutteesta johtuvaa aivovauriota usealla eri vaikutusmekanismilla, jotka tunnetaan nykyisin varsin hyvin. Hypotermia vähentää aivojen metaboliaa sekä glukoosin ja hapen kulutusta. Solutasolla hypotermia vaikuttaa edullisesti hermosolujen ionitasapainoon ja estää kalsiumin haitallista virtausta soluun. Se myös hillitsee glutamaatin vapautumista hermosoluista. Hypotermia vaimentaa iskemian aikaansaamaa tulehdusreaktiota ja estää haitallisten sytokiinien vapautumista. Myös vapaiden radikaalien määrä solussa vähenee hypotermian seurauksena. Lisäksi hypotermia edistää solukalvojen rakenteen säilymistä, suojaa vaurioituneiden solujen mitokondrioita ja niiden energiantuotantoa, vähentää kaspaasientsyymien aktivaatiota, mikä ehkäisee ohjelmoitunutta solukuolemaa, ja suojaa veri-aivoestettä vaurioilta (Ginsberg ym. 1992, Kataoka ja Yanase 1998, Gordon 2001, Polderman 2004a). Kliiniset tutkimukset Viilennyshoidon tehosta elvytyksen jälkeisen aivovaurion ehkäisyssä on julkaistu kaksi suurta satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (Bernard ym. 2002, The Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA) study group 2002) sekä yksi menetelmätutkimus (feasibily trial) (Hachimi-Idrissi ym. 2001). Näiden lisäksi on julkaistu joitakin pieniä tutkimuksia, joissa on käytetty historiallisia verrokkeja (Sterz ym. 1996, Bernard ym. 1997, Yanagawa ym. 1998). Tiivistelmä satunnaistetuista tutkimuksista on esitetty taulukossa 1. Hyvän lopputuloksen määritelmät eivät näissä tutkimuksissa ole yhtenevät. Australialaisessa tutkimuksessa lopputulos tulkittiin hyväksi, jos potilas akuuttivaiheen sairaalahoidon päättyessä siirrettiin kotiin tai kuntoutuslaitokseen, ja huonoksi, jos potilas kuoli tai siirrettiin pitkäaikaishoitopaikkaan (Bernard ym. 2002). Eurooppalaisessa tutkimuksessa lopputulosta arvioitiin Pittsburgh Outcome Scale -asteikkoa käyttäen kuuden kuukauden kuluttua sydänpysähdyksestä (The Hypothermia After Cardiac Arrest study group 2002). Bernardin ym. (2002) tutkimuksessa 49 % viilennysryhmän potilaista ja 26 % normotermiapotilaista toipui hyvin (p = 0,046). Kuolleisuudet näissä ryhmissä eivät poikenneet toisistaan merkitsevästi. HACA-tutkimuksessa hyvin toipuneiden osuus oli viilennysryhmässä 55 % ja normaalilämpöryhmässä 39 % (p = 0,009, RR 1,40) (95 %:n luottamusväli 1,08 1,81). Kuolleisuus oli viilennetyillä merkitsevästi pienempi kuin normaalilämpöryhmässä: 41 % vs 55 % (p = 0,02, RR 0,58 0,95) (95 %:n luottamusväli 0,58 0,95). Näissä kahdessa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa ei todettu merkitsevää eroa haittatapahtumien esiintyvyydessä viilennyksellä hoidettujen ja normaalilämpöisten verrokkien välillä. Viilennyshoidon mahdolliset haittavaikutukset Hypotermia heikentää veren hyytymistä. Lievänkin hypotermian yhteydessä APTT-arvo saattaa suurentua ja vuotoaika pidentyä. Trombosyto 296 M. Tiainen ym.
Taulukko 1. Viilennyshoidosta tehtyjen kliinisten satunnaistettujen tutkimusten vertailu. Tutkimus Potilaita Potilaiden Lähtö- Viilennys- Tavoite- Hoidon Hyvä lopputulos (%) Kuolleisuus (%) Viilen- Ei ikä (v) rytmi menetelmä lämpötila kesto Viilen- Ei Viilen- Ei nys ( C) (tuntia) nys nys Bernard 43 34 yli 18 VF kylmä- 33 12 49 26 51 68 ym. 2002 yli 50 pakkaukset (p = 0,046) (p = 0,145) The HACA 137 138 18 75 VF tai ulkoinen 33 24 55 39 41 55 study group sykkeetön viilennyslaite (p = 0,009) (p =0,02) 2002 VT VF = kammiovärinä, VT = kammiotakykardia peniaa ja trombosyyttien toiminnan heikentymistä on myös todettu. Elektrolyyttitasapainon häiriöitä, erityisesti hypokalemia, kehittyy lähes kaikille potilaille. Ainakin yli kaksi vuorokautta kestävän viilennyshoidon on raportoitu lisäävän infektiokomplikaatioita (Schwab ym. 2001). Lievään hypotermiaan liittyviä fysiologisia vasteita ovat bradykardia ja sydämen pienentynyt minuuttitilavuus, lisääntynyt diureesi, lievä metabolinen asidoosi ja laktaattipitoisuuden kasvu sekä insuliiniresistenssi, joka saattaa johtaa hyperglykemiaan (Polderman 2004b). Laboratoriokokeissa voidaan todeta myös aminotransferaasi- ja amylaasiarvojen suurenemista. Viilennyshoidon on raportoitu hidastavan elvytyksenjälkeisen munuaistoiminnan heikkouden korjautumista, joskaan seerumin kreatiniinipitoisuuksissa ei ole todettu eroja viilennyksellä hoidettujen ja normaalilämpöisten verrokkien välillä (Zeiner ym. 2004). Omat potilaat HYKS:n Meilahden sairaala osallistui HACA-tutkimukseen vuosina 1997 2000. Tutkimus oli organisoitu siten, että ensihoito ja päivystyspoliklinikka ilmoittivat tutkimukseen mahdollisesti soveltuvista potilaista päivystävälle tutkijalle kaikkina vuorokaudenaikoina. Koska potilaat olivat tajuttomia, Meilahden sairaalan eettinen toimikunta hyväksyi käytettäväksi viivästyneen potilassuostumuksen. Lupa tutkimukseen pyydettiin potilaan omaisilta jälkikäteen, kun heidät tavoitettiin. Tutkimus voitiin kuitenkin aloittaa ennen tätä, ja omaisilla oli mahdollisuus halutessaan keskeyttää tutkimus. Potilaille selvitettiin tutkimuksen sisältö, kun he pystyivät ottamaan tämän tiedon vastaan, ja potilas itse päätti osallistumisestaan jatkoseurantaan. Alkuarvion ja hemodynaamisen tilan vakauttamisen jälkeen tutkimukseen soveltuvat potilaat siirrettiin tehoosastolle. Sedaationa kaikilla potilailla käytettiin midatsolaamia 0,125 mg/kg/h ja fentanyyliä 0,002 mg/kg/h. Lihasrelaksaatioon käytettiin pankuronia jatkuvana infuusiona alkaen annoksesta 0,05 mg/kg/h, ja annosta säädettiin vasteen mukaan. Potilaiden ydinlämpötilaa seurattiin lämpösensorilla varustetulla virtsakatetrilla tai Swan Ganzin-katetrilla. Normaalilämpöryhmään satunnaistettujen ydinlämpötila pidettiin alle 38 C:ssa. Viilennysryhmään satunnaistettuja jäähdytettiin ulkoisesti KCI Therakool laitteella. Laite muodostuu ilmanpuhaltimesta, ilmapatjasta ja telttamaisesta peitosta. Se puhaltaa kylmää ilmaa patjaan ja peiton alle. Viilennystä tehostettiin kainaloihin ja nivusiin asetetuilla jääpalapusseilla. Potilaiden ydinlämpötila laskettiin vuorokaudeksi 33 C:seen, minkä jälkeen heidät lämmitettiin hitaasti. Tavoitteena oli, että lämpötila ei nousisi nopeammin kuin puoli astetta tunnissa. Lämpötilakäyrät on esitetty kuvassa. Lihasrelaksaatio lopetettiin, kun potilaan ydinlämpötila oli yli 35 C. Sedaation lopettamisesta päätti tämän jälkeen hoitava tehohoitolääkäri. Potilaat siirrettiin jatkohoitoon sisätautien klinikkaan. Neurologista tilaa arvioitiin teho-osastolla päivittäin, sen jälkeen seitsemän ja 14 vuorokauden kuluttua sydämenpysähdyksestä, sairaalasta lähtiessä sekä kolmen ja kuuden kuukauden kuluttua sydämenpysähdyksestä. Helsingissä tutkimukseen satunnaistettiin maaliskuun 1999 ja kesäkuun 2000 välisenä aikana 70 potilasta, mikä edustaa neljäsosaa koko tutkimuksen potilasmäärästä. Viilennysryhmässä potilaita oli 36 ja normaaliryhmässä 34. Potilaiden perustiedot on esitetty taulukossa 2. Toipumista arvioitiin käyttäen viiteen CPC-luokkaan (Cerebral Performance Category) jaettua Pittsburgh Outcome Scale -asteikkoa (Brain Resuscitation Clinical Trial II Study Group 1991). Potilaiden jakautuminen eri CPC-luokkiin ja näiden luokkien määritelmät on esitetty taulukossa 3. Kuuden kuukauden kuluttua sydämenpysähdyksestä hyvin toipuneiden (CPC 1 tai 2) osuus viilennysryhmässä oli 69 % (25 potilasta) ja verrokkiryhmässä 47 % (16 potilasta) (p = 0,06). Omassa aineistossamme kaikki alle kymmenen Viilennyshoito parantaa kammiovärinästä elvytetyn potilaan ennustetta 297
Ydinlämpötila ( C) 39 38 37 Muut 36 35 34 Viilennyshoito 33 32 Tulo 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 Aika (tuntia) Kuva. HACA-tutkimuksen aineistoon kuuluneiden HYKS:n Meilahden sairaalassa hoidettujen potilaiden ydinlämpötila (keskiarvoja) sydämenpysähdyksen jälkeen 48 tunnin aikana. minuutin viiveellä perfusoivan rytmin saavuttaneet toipuivat hyvin. Kuuden kuukauden seuranta-aikana viilennysryhmästä oli kuollut yhdeksän potilasta (24 %) ja verrokeista 13 (38 %) (p = 0,23). Kuuden kuukauden kuluttua elossa olevista viilennysryhmän potilaista 26 asui kotonaan ja yksi oli laitoshoidossa. Verrokeista asui kotona vastaavana ajankohtana 17 ja neljä oli pysyvässä laitoshoidossa. Hoidon nykyinen toteutus Viilennyshoito otettiin Meilahden sairaalassa kliiniseen käyttöön kammiovärinästä elvytetyillä potilailla elokuussa 2001. Tätä hoitoa annetaan niille muualla kuin sairaalassa kammiovärinästä elvytetyille potilaille, joilla aika elottomuuden alusta perfusoivan rytmin palautumiseen (restoration of spontaneous circulation, ROSC) on 10 35 minuuttia. Jotta ROSC-aika voidaan luotettavasti arvioida, edellytetään, että elottomuuden alkaminen on nähty tai kuultu tai sen ajankohta on muutoin luotettavasti pääteltävissä. Muita hoitoon soveltuvuuden edellytyksiä ovat tajuttomuus (Glasgow n kooma-aste 3 8) ennen viilennyshoidon aloitusta ja sydämenpysähdyksen oletettavasti sydänperäinen syy. Myös elinajan ennusteen on oltava perustautien osalta kohtalainen. Vasta-aiheita ovat toistaiseksi raskaus, vaikea hypotensio, trauma ja vaikea hyytymishäiriö. Antikoagulanttihoito tai sydäninfarktipotilaan trombolyysihoito eivät kuitenkaan ole vasta-aiheita. Tutkimustietoa viilennyksen käytöstä lasten elvytyksissä tai elvytettäessä muista alkurytmeistä kuin kammiovärinästä on toistaiseksi riittämättömästi. Viilennyshoito tulisi todennäköisesti aloittaa mahdollisimman pian verenkierron käynnistymisen jälkeen suurimman hyödyn saavuttamiseksi (Kuboyama ym. 1993). Tarkkaa aikaikkunaa ei tunneta, mutta on näyttöä siitä, että potilaat hyötyvät vielä tuntejakin elvytyksen jälkeen aloitetusta viilennyshoidosta (The Hypothermia After Cardiac Arrest study group 2002). Käytännöksi on muodostunut pyrkiä välttämään kaikkia viiveitä hoidon aloittamisessa. Jo ensihoidon ja sairaalaan kuljetuksen aikana potilaan lämpenemistä pyritään välttämään. Alusta 298 M. Tiainen ym.
Taulukko 2. HACA-tutkimuksen aineistoon kuuluneiden HYKS:n Meilahden sairaalassa hoidettujen potilaiden tulotilanne. Vaihtelevien suureiden arvot ilmoitettu mediaaneina ja vaihteluvälineinä. Kyllä Viilennyshoito Ei Potilaita 36 34 Miehiä/naisia 32/4 (89/11 %) 24/10 (71/29 %) Maallikkoelvytystä saaneita 18/36 (50 %) 19/34 (56 %) Ikä (v) 60 (23 75) 59 (18 75) Viive ensivasteyksikön aloittamaan elvytykseen (min) 7,0 (5 14) 7,0 (5 11) Viive lääkäriyksikön saapumiseen (min) 14,0 (5 59) 13,0 (5 39) Viive perfusoivaan rytmiin (ROSC) (min) 18,0 (9 39) 18,5 (8 45) Defibrillaatiokerrat ennen ROSC:n saavuttamista 3,0 (1 12) 2,0 (1 30) Adrenaliinin kokonaisannos ennen ROSC:tä 2,0 (0 9,0) 2,0 (0 6,5) Korvalämpö sairaalaan tullessa ( C) 35,2 (33,4 36,9) 35,5 (33,6 36,9) Verenglukoosiarvo sairaalaan tullessa (mmol/l) 10,3 (6,1 18,7) 9,7 (1,9 25,9) Glasgow n kooma-aste sairaalaan tullessa 5 (3 7) 5 (3 8) Taulukko 3. HACA-tutkimuksen aineistoon kuuluneiden HYKS:n Meilahden sairaalassa hoidettujen potilaiden tila kuuden kuukauden kuluttua sydämenpysähdyksestä. Viilennyshoito CPC-luokka Tila n % n % 1 Tajuissaan, täysin omatoiminen, ei viitettä aivovauriosta 22 61 11 32 2 Tajuissaan, täysin omatoiminen, lievä kognitiivinen häiriö tai 3 8 5 15 neurologinen poikkeavuus 3 Tajuissaan, tarvitsee runsaasti apua päivittäisissä toimissaan 2 6 4 12 4 Pysyvästi tajuton 0 0 1 3 5 kuollut 9 25 13 38 Yhteensä 36 100 34 100 CPC = Cerebral Performance Category Kyllä Ei via tutkimuksia on tehty myös jo ensihoidossa aloitettavasta viilennyksestä (Bernard ym. 2003, Virkkunen ym. 2004). Päivystyspoliklinikassa varmistetaan, että välittömiä toimenpiteitä vaativa sydänlihasiskemia on suljettu pois ennen potilaan siirtämistä teho-osastolle; mahdollisten toimenpiteiden kiireellisyys arvioidaan yhdessä kardiologin kanssa. Jos epäillään elottomuuden alkuun liittyvää pään vammaa tai primaaria sydäntapahtumaa pidetään epätodennäköisenä, on suositeltavaa tehdä pään tietokonetomografia ennen teho-osastolle siirtämistä. Lievä viilennys voidaan tehdä usealla eri menetelmällä. Menetelmää valittaessa huomioidaan sen turvallisuus, tehokkuus, käytännöllisyys ja hinta. Ulkoisista keinoista yksinkertaisimpia ja edullisimpia ovat huoneilman viilentäminen ja jääpussien tai viileiden kääreiden asettaminen kainaloihin ja nivusalueelle. Markkinoilla on useita erikoislaitteita ulkoiseen jäähdyttämiseen. Niiden toiminta perustuu jäähdytetyn ilman puhaltamiseen potilaan iholle tai viileän veden kierrättämiseen peitteissä tai patjoissa. Kajoavia viilennyskeinoja ovat kylmien (+ 4 C) infuusionesteiden nopea anto (30 40 ml/kg) ja veren suora viilentäminen esimerkiksi dialyysilaitteen tai sydän-keuhkokoneen avulla. Tarkoitukseen on myös kehitetty erityi Viilennyshoito parantaa kammiovärinästä elvytetyn potilaan ennustetta 299
nen suonensisäinen katetriviilennyslaitteisto. Sitä käytettäessä erikoisvalmisteinen jäykkä katetri viedään sentraaliseen laskimoon. Tavallisimmin punktoidaan reisilaskimo, jolloin katetrin kärki sijaitsee alaonttolaskimossa. Katetrin pinnalla on hepariinilla pinnoitettu pallo, jossa kiertävän nesteen lämpötilaa ja kiertonopeutta säätelee ulkoinen laite säädettävän tavoitelämpötilan ja potilaan mitatun lämpötilan ohjaamana. Kaikkia menetelmiä käytettäessä viilennysnopeus riippuu potilaan koosta ja laitteiston viilennystehosta. Katetriviilennystekniikan etuja ovat nopeus, vähäinen poikkeama tavoitelämpötilasta ja lämmitysvaiheen hyvä hallittavuus. Käytäntönä on viilentää potilas mahdollisimman nopeasti lämpötilaan 33 ± 1 C. Tätä lämpötilaa ylläpidetään 24 tuntia, minkä jälkeen aloitetaan mahdollisimman hidas ja hallittu lämmitys enintään nopeudella 0,25 0,5 C tunnissa. Optimaalista lämmitysnopeutta ei tunneta, mutta aivoinfarkti- ja aivovammapotilailla tehdyissä tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että liian nopea lämmittäminen voi aiheuttaa kallonsisäisen paineen nousun (Steiner ym. 2001, McIntyre ym. 2003). Jos potilas kuumeilee lämmitysvaiheen jälkeen, voidaan harkita laitteen käyttöä normaalilämmön ylläpitämiseksi. Tämä saattaa kuitenkin lisätä lihasvärinää ja hapenkulutusta, kun elimistö yrittää kompensatorisesti nostaa lämpötilaansa. Koska viilennyshoito on varsin uusi menetelmä, on siihen liittyvästä tehohoidosta varsin vähän tutkimustietoa. Hoitokäytännöt perustuvat pitkälti muista potilasryhmistä saatuun tietoon. Potilaan viilentäminen vaatii yleisanestesian ja sen edellyttämän valvonnan (EKG, suora valtimopaine, kapnometria, ydinlämpötila virtsarakosta tai keuhkovaltimokatetrista, tuntidiureesi ja neurostimulaattori). Näin ollen hoito toteutetaan aina teho-osastolla, jossa edellä mainitut valmiudet ovat käytettävissä ympäri vuorokauden tehohoitolääkärin valvonnassa. Koska hoidon aloittamisen edellytyksenä on tajuttomuus, potilaat ovat aina intuboituja teho-osastolle saapuessaan. Sedatiivinen lääkitys valitaan siten, että potilas sietää mekaanisen ventilaation ja viilennyksen alle normaalin ruumiinlämmön. Tavallisimmin käytettyjä sedatiivisia lääkkeitä ovat laskimoanesteetit midatsolaami ja propofoli. Annosta valittaessa on huomioitava alentuneen ruumiinlämmön mahdollisesti aiheuttama muuttunut lääkeainemetabolia (Sessler 2001). Tämä on erityisen tärkeää, kun viilennyksen jälkeen arvioidaan neurologista ennustetta. Varsinkin iäkkään potilaan toipuminen sedaatiosta voi kestää pitkään, ja täten ensimmäiseksi määritelty neurologinen tila voi olla harhaanjohtavasti lääkeaineen heikentämä. Opioideja voidaan käyttää kivun hallintaan. Koska ruumiinlämmön laskeminen välille 30 35 C aiheuttaa normaalina fysiologisena vasteena voimakasta lihasvärinää, potilaille annetaan myös lihasrelaksantteja, jotta estettäisiin lihasvärinään liittyvä lisääntynyt hapenkulutus. Vastetta on tärkeä seurata, sillä lihasrelaksanttien metabolia saattaa olla poikkeavaa hypotermian aikana. Nesteytyksen tarve voi olla huomattava etenkin lämmitysvaiheessa. Nestehoito toteutetaan ensimmäisen vuorokauden aikana sokerittomilla elektrolyyttiliuoksilla. Hyperglykemia on hypotermiaan liittyvä fysiologinen ilmiö. Glukoosipitoisuus pyritään pitämään vakaan pienenä (4 6 mmol/l) yleisten tehohoitoperiaatteiden mukaisesti tarvittaessa lyhytvaikutteisen insuliini-infuusion avulla (van den Berghe ym. 2001). Hypotermian seurauksena kaliumia siirtyy solujen sisään, mistä aiheutuu hypokalemia. Myös fosfaattipitoisuudet sekä ionisoituneen kalsiumin ja magnesiumin pitoisuudet muuttuvat. Elektrolyyttiarvoja on syytä seurata tarkkaan rytmihäiriöriskin takia, mutta toisaalta on vältettävä ylikorjausta, sillä muutokset ilmenevät usein vastakkaissuuntaisina lämmitysvaiheessa (Polderman 2004b). Nestehoidon ja verenkierron riittävyyttä arvioidaan seuraamalla lääkkeetöntä tuntidiureesia, veren laktaattipitoisuutta sekä ph- ja emäsylimääräarvoja. Hypotermian aikana diureesi voi olla runsasta ja maha-suolikanavan motiliteetti vähenee. Potilaille asetetaan aina nenä-mahaletku. Enteraalinen ravitsemus aloitetaan vasta hypotermian jälkeen hoidon pitkittyessä. Myös ulkusprofylaksia on huomioitava. Tromboosiprofylaksina käytetään pienimolekyylistä hepariinia huomioiden muu hyytymistilanne ja siihen vaikuttava lääkitys. Viilennyshoitoon mahdollisesti liittyvän lisääntyneen 300 M. Tiainen ym.
infektioriskin takia harkitaan mikrobilääkeprofylaksia ainakin epäiltäessä mahansisällön aspiraatiota. Hypotermiaan liittyvä lisääntynyt rytmihäiriöiden riski on huomioitu hoito-ohjeissa, vaikka varsinaisesti riski lisääntyy merkittävästi vasta lievää hypotermiaa alhaisemmissa lämpötiloissa. Potilasta ei tulisi kuitenkaan käsitellä tai siirrellä muulloin kuin se hoidon kannalta on välttämätöntä. Sentraalisen laskimokatetrin tai keuhkovaltimokatetrin rutiinimainen käyttö ei ole tarpeen. Niiden käyttöä voidaan kuitenkin harkita tapauskohtaisesti, jos verenkierron seuranta tai lääkitys edellyttää sitä. Sydämen toimintaa seurataan tarvittaessa kaikukardiografialla. Sydämen pumppausvoima heikkenee paitsi mahdollisen perustaudin vuoksi myös hypotermiavaikutuksesta, ja sitä voidaan tehostaa inotrooppisella lääkityksellä, yleensä dobutamiinilla. Riittävän aivoverenkierron turvaamiseksi tavoitteena on keskivaltimoverenpaine 70 80 mmhg. Ensisijaisena verenpainetta kohottavana lääkkeenä käytetään noradrenaliinia. Sydämen syketaajuus pienenee hypotermian aikana, mutta kliinisesti merkittävä bradykardia on harvinainen. Aivojen suojaus iskeemiseltä vauriolta perustuu yleisiin aivovammapotilaan tehohoidossa noudatettaviin periaatteisiin (Aikuisiän aivovammat: Käypä hoito -suositus 2003). Tutkimuksia kammiovärinästä elvytettyjen potilaiden kallonsisäisestä paineesta on vähän (Sakabe ym. 1987), ja erityisesti lämpenemisen vaikutus paineeseen on täysin tuntematon. Ventilaatiomuotona käytetään tilavuussäätöistä hengitystä, jotta kertatilavuuden vaihteluista johtuva hyperkapnia voidaan välttää. Tavoitteena on valtimoveren normaali hiilidioksidiosapaine 4,5 5kPa. Laskimopaluu turvataan pitämällä pää lievässä kohoasennossa sekä välttämällä pään kiertymistä ja Trendelenburgin asentoa toimenpiteidenkin yhteydessä. Kallonsisäisen paineen hetkellisiä nousuja esimerkiksi toimenpiteiden tai yskimisen yhteydessä ehkäistään riittävällä sedaatiolla. Lämmitysvaiheessa ydinlämpötilan saavutettua 35 C lopetetaan lihasrelaksantin ja sedatiivisten lääkkeiden anto. Ennustearvio Elvytetyn potilaan ennustetta ei ole mahdollista arvioida luotettavasti heti sydämenpysähdyksen jälkeen. Hypoksisiskeemisen enkefalopatian asteen määrittämisessä mikään verestä tai aivoselkäydinnesteestä tehtävä laboratoriotutkimus ei ole osoittautunut täysin luotettavaksi. Sen sijaan tuntoherätevastetutkimuksessa (SEP) molemminpuolisesti puuttuva kortikaalinen vaste keskihermon stimulaatioon viittaa useiden tutkimusten ja niiden meta-analyysien mukaan luotettavasti pysyvään tajuttomuuteen (Zandbergen ym. 1998, Robinson ym. 2003). SEPtutkimuksessa esiin tulevat kortikaaliset vasteet eivät ennusta varmasti tajunnan palautumista. Ennusteen arvioinnin tukena voidaan myös käyttää seerumin neuronispesifistä enolaasia (NSE). Kasvusuuntaus 24 ja 48 tunnin kuluttua sydämenpysähdyksestä määritetyissä NSE-arvoissa viittasi Tiaisen ym. (2003) tutkimuksessa huonoon ennusteeseen. Hypotermiapotilailla NSE-arvot pienenivät lähes poikkeuksetta, mikä viittaa siihen, että hypotermian vaikutusmekanismina on todellakin joko neuroprotektio tai veri-aivoesteen suojaus. Hypotermia kuiten y d i n a s i a t Elvytyksen jälkeen aloitetulla viilennyshoidolla voidaan tutkimusten mukaan parantaa muualla kuin sairaalassa kammiovärinästä elvytettyjen aikuispotilaiden toipumisennustetta. Tehohoidossa pyritään hallitsemaan hypotermian fysiologiset vasteet ja haittavaikutukset sekä ehkäisemään lisävaurioiden syntyminen. Viilennyshoito voidaan antaa ulkoisilla tai kajoavilla menetelmillä. Viilennyshoito on nykyään käypää hoitoa, ja se on nopeasti yleistynyt Suomen sairaaloissa. Viilennyshoito parantaa kammiovärinästä elvytetyn potilaan ennustetta 301
kin vähentää NSE:n ennustearvoa (Tiainen ym. 2003). Lisäksi viilennyshoitoon liittyvä sedaatio ja lihasrelaksaatio vähentävät kliinisen tilan merkitystä ennusteen arvioinnissa ensimmäisten vuorokausien aikana. Lopullinen neurologinen ennustearvio on mahdollista tehdä aikaisintaan kahden vuorokauden kuluttua viilennyshoidon päättymisestä. Ennusteeseen vaikuttavat paitsi sydämenpysähdyksen kesto ja elvytykseen liittyvät viiveet myös mahdollinen hypotensio ja hypoksia, lämpötila, verenglukoosipitoisuus ja muut metaboliset tekijät, aivoverisuoniston tila, infektiot sekä epileptiset ilmiöt. Jälkihoito Hypoksis-iskeemisen enkefalopatian diagnoosi on kliininen. Tyypillisiä kliinisiä oireita ovat alkuvaiheen tajuttomuuden lisäksi jäykistely, myoklonus, epileptiset kohtaukset, molemminpuolinen yläraajapareesi tai kaikkien raajojen heikkous, silmänliikkeiden häiriöt, koordinaatio- ja tasapainohäiriöt sekä ekstrapyramidaalioireet. Pitkittyneen tehohoitojakson yhteydessä tulee muistaa, että näitä oireita voivat aiheuttaa myös muut metaboliset enkefalopatiat ja että neliraajaheikkous saattaa johtua myös tehohoitoneuropatiasta tai tehohoitomyopatiasta. Sydämenpysähdyksen jälkeen esiintyy aina vähintään lieviä ja ohimeneviä kognitiivisia häiriöitä. Näistä tavallisimpia ovat muistitoimintojen häiriöt. Potilaiden oiretiedostus on alkuvaiheessa yleensä puutteellista. Omaisille on syytä kertoa oirekuvasta, jotta he voivat tukea potilasta paremmin kuntoutumisen aikana. Alkutilanteen kognitiiviset oireet korjaantuvat usein itsestään huomattavasti muutamassa kuukaudessa. Kaikille sydämenpysähdyspotilaille tulee tehdä neurologinen arviointi viimeistään ennen kotiutusta mm. sairausloman riittävän pituuden arvioimiseksi. Kolmen kuukauden kuluttua sydämenpysähdyksestä voidaan yleensä arvioida kognitiivisten häiriöiden vaikeusastetta ja pysyvyyttä. Vaikeat kognitiiviset muutokset on helppo havaita, mutta lievempien häiriöiden toteamisessa tarvitaan usein neuropsykologista tutkimusta. Valtaosa sydämenpysähdyksestä selvinneistä kykenee asumaan kotonaan ja selviytyy itsenäisesti arkipäivän toimistaan. Kuntoutuksella voidaan usein lievittää neuropsykologisia puutosoireita ja vaikuttaa näin selviytymiseen sekä työkykykyyn. Sydämenpysähdyksestä selvinneiden ennusteen ja elämänlaadun kannalta oleellista on sydämenpysähdyksen syyn selvittäminen ja hoito. Jos potilas vaikuttaa toipuvan omatoimiseksi, on suositeltavaa tehdä kardiologiset etiologiset selvitykset ja hoitotoimenpiteet jo sydämenpysähdyksestä johtuneen hoitojakson aikana. Lopuksi Sydämenpysähdyspotilaan ennusteen kannalta ensisijaisia seikkoja ovat edelleen potilaan nopea tavoittaminen ja viipymättä aloitettu elvytys ja ensihoito. Viilennyshoidolla voidaan tutkimustulosten mukaan estää sydämenpysähdykseen liittyvää hypoksis-iskeemistä aivovauriota ja parantaa merkitsevästi sairaalaan asti selviytyneiden toipumisennustetta. Tuoreessa meta-analyysissä arvioitiin, että yhden hyvän lopputuloksen saavuttamiseksi on annetteva viilennyshoito kuudelle potilaalle (NNT, 95 %:n luottamusväli 4 13) (Holzer ym. 2005). Hoidon välittömät kustannukset aiheutuvat mahdollisesti käytettävän viilennyslaitteen hankinnasta, laitteiden kertakäyttöisten osien (esim. viilennyskatetrien tai viilennyspeittojen) hankinnasta sekä tehohoitoja vuodeosastovuorokausista. International Liaison Committee on Resuscitation julkaisi lokakuussa 2002 suosituksen, jossa todetaan, että muualla kuin sairaalassa kammiovärinästä menestyksekkäästi elvytetyt aikuispotilaat tulee viilentää 32 34 C:seen 12 24 tunnin ajaksi (näytön aste I, vastaa astetta A). Suosituksessa todetaan myös, että vastaavasta viilennyshoidosta saattavat hyötyä myös muista alkurytmeistä elvytetyt (Nolan ym. 2002). Uudessa Utstein-suosituksessa elvytystapausten rekisteröinnistä ehdotetaan raporttiin sisällytettäväksi tieto siitä, käytettiinkö hoidossa viilennystä (Jacobs ym. 2004). Suomessa viilennyshoito on nopeasti muodostunut käyväksi hoidoksi kammiovärinästä muualla kuin sairaalassa elvytetyille tajuttomille potilaille. Maaliskuussa 2005 tehdyn teho-osastoille suunnatun kyselyn perusteella se on käy 302 M. Tiainen ym.
tössä kaikissa Suomen yliopistosairaaloissa ja ainakin 15 keskussairaalassa ja aluesairaalassa. Menetelminä käytetään joko ulkoista tai endovaskulaarista viilennystä. Euroopassa hoidon tuloksien seurantaan on perustettu rekisteri (www. erchacar.org), joka on yhdistymässä pohjoismaisen hypotermiarekisterin (Northern Hypothermia Network) kanssa. Tilanne vaihtelee eri puolilla maailmaa: hiljattain julkaistussa yhdysvaltalaisessa tehdyssä kyselytutkimuksessa 87 % kyselyyn vastanneista sydämenpysähdyspotilaita hoitavista lääkäreistä ei ollut koskaan käyttänyt viilennyshoitoa (Abella ym. 2005). Vaikka viilennyshoito on vakiinnuttanut asemansa osana kammiovärinäpotilaan käypää hoitoa, lisätutkimuksia vaativat vielä hypotermian optimaalinen syvyys, kesto, lämmitysnopeus, samanaikainen lääkehoito, viilennysmenetelmän ja kohderyhmän valinta sekä hypotermian vaikutus sydämenpysähdyksen aiheuttaneeseen sydänsairauteen. Useista lupaavista lääketutkimuksista huolimatta viilennys on toistaiseksi ainoa todistetusti tehokas neuroprotektiivinen hoito. Tulevina vuosina selvinnee myös, onko viilennyshoidosta hyötyä muissakin aivoverenkierron häiriöissä kuin hypoksis-iskeemisessä enkefalopatiassa. * * * Kiitämme erikoissairaanhoitaja THM Heikki Kärppää KYS:n teho-osastolta viilennyshoidon käyttöä Suomessa käsittelevän kyselytutkimuksen toteuttamisesta. Marjaana Tiainen kiittää Maire Taposen säätiötä ja Orion-yhtymän tutkimussäätiötä. Kirjallisuutta Aikuisiän aivovammat. Suomen Neurologinen Yhdistys, Suomen Neurokirurginen Yhdistys, Suomen Fysiatriyhdistys, Suomen Vakuutuslääkärien Yhdistys ja Suomen Neuropsykologinen Yhdistys. Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2003. Duodecim 2003;119:654 81. Saatavissa: www.kaypahoito. fi. Abella B, Rhee JW, Huang K, Vanden Hoek T, Becker LB. Induced hypothermia is underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey. Resuscitation 2005;64:181 6. Bernard SA, Jones BM, Horne MK. Clinical trial of induced hypothermia in comatose survivors after out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Ann Emerg Med 1997;30:146 53. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, ym. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002;346:557 63. Bernard S, Buist M, Monteiro O, Smith A. Induced hypothermia using large volume, ice-cold intravenous fluid in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest: a preliminary report. Resuscitation 2003;56:9 13. Brain Resuscitation Clinical Trial II Study Group: A randomized clinical study of a calcium-entry blocker (lidoflazine) in the treatment of comatose survivors of cardiac arrest. N Engl J Med 1991;324:1225 31. Ginsberg MD, Sternau LL, Globus MY-T, Dietrich WD, Busto R. Therapeutic modulation of brain temperature: relevance to ischemic brain injury. Cerebrovasc Brain Metab Rev 1992;4:189 225. Gordon C. The therapeutic potential of regulated hypothermia. Emerg Med J 2001;18:81 9. Hachimi-Idrissi S, Corne L, Ebinger B, Michotte Y, Huyghens L. Mild hypothermia induced by a helmet device: a clinical feasibility study. Resuscitation 2001;51:275 81. Holzer M, Bernard SA, Hachimi-Idrissi S, Roine RO, Sterz F, Mullner M; on behalf of the Collaborative Group on Induced Hypothermia for Neuroprotection After Cardiac Arrest. Hypothermia for neuroprotection after cardiac arrest: Systematic review and individual patient data meta-analysis. Crit Care Med 2005;33:414 8. Jacobs I, Nadkarni V and the ILCOR task force on Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcomes. Cardiac arrest and cardiopulmonary Resuscitation Outcome reports. Update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries. Circulation 2004;110:3385 97. Kataoka K, Yanase H. Mild hypothermia a revived countermeasure against ischemic neuronal damages. Neuroscience Res 1998;32: 103 17. Kuboyama K, Safar P, Radovsky A, Tisherman SA, Stezoski SW, Alexander H. Delay in cooling negates the beneficial effect of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest in dogs: a prospective, randomized study. Crit Care Med 1993;21:1348 58. Leonov Y, Sterz F, Safar P, ym. Mild therapeutic hypothermia during and after cardiac arrest improves neurologic outcome in dogs. J Cereb Blood Flow Metab 1990;10:57 70. McIntyre LA, Fergusson DA, Hebert PC, Moher D, Hutchison JS. Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults: a systematic review. JAMA 2003;289:2992 9. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, ym. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statement by the advanced life support task force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2002;108:118 21. Polderman K. Application of therapeutic hypothermia in the ICU: opportunities and pitfalls of a promising treatment modality. Part 1: Indications and evidence. Intensive Care Med 2004(a);30:556 75. Polderman K. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit: opportunities and pitfalls of a promising treatment modality. Part 2: Practical aspects and side effects. Intensive Care Med 2004(b);30:757 69. Robinson LR, Micklesen PJ, Tirschwell DL, Lew HL. Predictive value of somatosensory evoked potentials for awakening from coma. Crit Care Med 2003;31:960 7. Roine RO, Kajaste S, Kaste M. Neuropsychological sequelae of cardiac arrest. JAMA 1993;269:237 42. Sakabe T, Tateishi A, Miyauchi Y, ym. Intracranial pressure following cardiopulmonary resuscitation. Intensive Care Med 1987;13:256 9. Schwab S, Georgiadis D, Berrouschot J, Schellinger PD, Graffagnino C, Mayer SA. Feasibility and safety of moderate hypothermia after massive hemispheric infarction. Stroke 2001;32:2033 5. Sessler DI. Complications and treatment of mild hypothermia, Anesthesiology 2001;95:531 43. Steiner T, Friede T, Aschoff A, Schellinger PD, Schwab S, Hacke W. Effect and feasibility of controlled rewarming after moderate hypothermia in stroke patients with malignant infarction of the middle cerebral artery. Stroke 2001;32:2833 5. Viilennyshoito parantaa kammiovärinästä elvytetyn potilaan ennustetta 303
Sterz F, Zeiner A, Kurkciyan I, ym. Mild resuscitative hypothermia and outcome after cardiopulmonary resuscitation. J Neurosurg Anesthesiol 1996;8:88 96. The Hypothermia After Cardiac Arrest study group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002;346:549 56. Tiainen M, Roine RO, Pettilä V, Takkunen O. Serum neuron-specific enolase and S-100B protein in cardiac arrest patients treated with hypothermia. Stroke 2003;34:2881 6. van Alem AP, de Vos R, Schmand B, Koster RW. Cognitive impairment in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Am Heart J 2004;148:416 21. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, ym. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359 67. Virkkunen I, Yli-Hankala A, Silfvast T. Induction of therapeutic hypothermia after cardiac arrest in prehospital patients using ice-cold Ringer s solution: a pilot study. Resuscitation 2004;62:299 302. Voipio V, Kuisma M. Elvytyksen jälkeinen hoito. Duodecim 2000;116:1142 9. Yanagawa Y, Ishihara N, Norio H, ym. Preliminary clinical outcome study of mild resuscitative hypothermia after out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Resuscitation 1998;39:61 6. Zandbergen E, de Haan R, Stoutenbeek C, Koelman J, Hidjra A. Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma. Lancet 1998;352:1808 12. Zeiner A, Sunder-Plassmann G, Sterz F, ym. The effect of mild therapeutic hypothermia on renal function after cardiopulmonary resuscitation in men. Resuscitation 2004;60:253 61. Marjaana Tiainen, LL, vs. erikoislääkäri marjaana.tiainen@hus.fi Risto O. Roine, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n neurologian klinikka Johanna Hästbacka, LL, osastonlääkäri HYKS:n kirurgian toimiala, anestesiologian ja tehohoidon klinikka Meilahden sairaala PL 340, 00029 HUS Olli Takkunen, professori, ylilääkäri KYS:n anestesiologian klinikka 70211 Kuopio 304