TERVEYSKYSELY Oppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja: Opiskelutyö edellyttää hyvää fyysistä ja psyykkistä kuntoa. Terveydentilasta ja kunnosta huolehtiminen on yksi elämän perusedellytyksistä. Pysähdy hetkeksi ajattelemaan omaa elämääsi. Pyydän Sinua täyttämään tämän lomakkeen ja ottamaan sen mukaasi terveystarkastukseen. Sinulle on varattu aika terveydenhoitajan vastaanotolle / 20 klo HENKILÖTIEDOT Nimi Henkilötunnus puh. Kotiosoite Kotikunta Opiskeluosoite Sähköpostiosoite Lähin omainen Läh. omaisen puh. OPISKELU Koetko olevasi oikealla opiskelualalla? En Kyllä Onko sinulla ollut/on oppimisvaikeuksia? Ei Kyllä, oletko koskaan saanut tuki/erityisopetusta Onko sinulla ollut poissaoloja koulusta? Aiheuttaako esiintyminen sinulle ongelmia? Ei Kyllä Käytkö ansiotyössä opiskelun ohella? En Kyllä Aikaisempi koulutus ja mahdollinen työkokemus LIIKUNTA JA HARRASTUKSET Millainen on mielestäsi fyysinen kuntosi asteikolla 1-10 Kuinka paljon liikut viikossa? Mitä harrastat? Miten rentoudut? 1
RUOKAILU JA PAINO Syötkö: aamupalan, lounaan, välipalan, päivällisen, iltapalan? Noudatatko jotakin erityisruokavaliota, mitä? Pitäisikö Sinun omasta mielestäsi muuttaa ruokailutottumuksiasi terveellisemmiksi esim. rasvan, suolan, kuidun tai kalsiumin suhteen? Paljonko käytät päivittäin maitotuotteita? Tavallisin ruokajuomasi? Mitä mieltä olet painostasi? TERVEYDENTILA Mikä on arvio nykyisestä terveydentilastasi? Hyvä Melko hyvä Keskinkertainen Melko huono Huono Mitkä seikat siihen vaikuttavat? Onko sinulla pitkäaikaissairauksia, mitä? Käytätkö reseptilääkkeitä tai muita lääkkeitä, mitä? Onko sinulla lääkeaineallergioita, mitä? Onko sinulle laitettu seuraavia rokotuksia Tetanus-D v. Muita, mitä? Milloin viimeksi olet käynyt hammashoidossa? Armeija suoritettu v. Vapautus armeijasta? Montako tuntia nukut yössä? Kuinka tyytyväinen olet nukkumiseesi? (riittävyys, laatu, virkistävyys, unensaanti) Onko vanhemmillasi, isovanhemmillasi tai sisaruksillasi? Diabetes Sydän/verenkiertosairaus Mielenterveysongelmia Muuta On Ei 2
Onko sinua vaivannut viimeaikoina? Niska/hartiaseudun vaivat Selkävaivat Vatsavaivat Päänsärky Huimaus Väsymys Iho-ongelmat Allergiat Jotain muuta? Kyllä Ei Oletko ollut viimeaikoina? Jännittynyt Stressaantunut Masentunut Ahdistunut En lainkaan Melko usein Usein Oletko elämäsi aikana: Kokenut läheisen kuoleman? Ollut mukana vakavassa onnettomuudessa? Joutunut kohtaamaan väkivaltaa? (Fyysistä, henkistä, seksuaalista, esim. netissä, kotona, parisuhteessa, kavereiden tai tuntemattomien suunnalta, oma väkivaltaisuus) Kokenut koulukiusaamista? Kyllä En Onko elämääsi / ajatuksiasi haitannut / hallinnut jokin asia? (esim. netti, pelaaminen, syöminen ja shoppailu) PÄIHTEET Tupakoitko/nuuskaatko nykyisin? En Kyllä Paljonko? Haluatko lopettaa? Minkä ikäisenä aloitit tupakoinnin/nuuskaamisen? Oletko käyttänyt/kokeillut huumeita? En Kyllä Oletko käyttänyt lääkkeitä tai lääkettä + alkoholia päihtymistarkoituksessa? En Kyllä 3
SEKSUAALITERVEYS Onko sinulla seksuaalisia vaivoja? Tarvitsetko raskauden ehkäisyä nykyisin? Ei Kyllä Ehkäisymenetelmäsi? Onko sinulla viimeisen vuoden aikana ollut 3 tai useampia seksipartnereita? Tarvitseeko sinun olla huolissasi sukupuolitaudeista? LISÄKYSYMYKSET NAISILLE Viimeinen gynekologinen tarkastus? (vuosi) Viimeinen PAPA-näyte? Kuukautiskierron pituus (vrk) Tutkitko rintasi säännöllisesti? En Kyllä Raskaudet (myös keskenmenoon tai keskeytykseen päättyneet) (vuosina) IHMISSUHTEET Oletko tyytyväinen suhteeseesi omiin vanhempiisi/perheeseesi? Mikäli seurustelet / olet parisuhteessa, oletko siihen tyytyväinen? Oletko tyytyväinen muihin ihmissuhteisiisi? Voitko halutessasi keskustella jonkun läheisesi kanssa avoimesti asioistasi ja ongelmistasi? Koetko olevasi yksinäinen? Mitkä seikat uskot olevan tärkeimmät terveysriskit tulevassa ammatissasi? Asioita, joista haluaisin keskustella / kysyä terveystarkastuksen yhteydessä: Päiväys ja allekirjoitus: Palauta kyselykaavake terveydenhoitajan tarkastuksessa. KIITOS VASTAUKSESTASI! Terveisin terveydenhoitaja Puhelin: Sähköpostiosoite: 04-04/08.11 4
5