also available in English at www.kaisuviikari.com Tämä kirja käsittelee ja antaa valmiudet ehkäistä nykyään niin paljon lisääntyvää, näköä ja terveyttä uhkaavaa myopiaa (likinäköisyyttä). Myopian ehkäiseminen on läpivietävissä ja palkitsevaa, myös varttuneemmalla iällä myopiaa jarrutettaessa (ja usein merkitsevästi osittain purettaessa). Mutta onnistuminen vaatii: 1) asian oivaltamisen 2) sisukkuutta melkein äärira- joille, niin lapselta kuin perheeltäkin 3) jonkin verran taloudellisia uhrauksia, erivahvuisten lasien hankkimiseksi 4) asiantuntevan ammatti- laisen pitkäaiksen tuen This is one of the few books that explain the true cause of myopia - that it is not inherited but is caused by the large amount of close-up focusing we do in our modern society. And the fact that it is written by an eye doctor, when nearly every other eye doctor in the world hides the truth from the public, also makes it worth reading. Donald Rehm, president of the International Myopia Prevention Association, USA www.myopia.org Opi ymmärtämään ja ehkäisemään MYOPIAA An interesting book which throws light on an important topic. The pedagogical structure is superior. Ophthalmologists and optometrists may get a lot to think about when taking parts of the contents. Key words are eye accomodation, latent hypermetropia, myopia prevention, plus correction, comfortable vision. This is a good continuation of Dr Viikari s previous books in the same field. Bengt Nordberg, optometrist, SWEDEN You may wonder, as I did, why a tank fills the cover of a book about Myopia. After reading the book cover to cover, I inspected the book jacket again and located the author, a thin Finnish lady, standing in front of the armored tank like the young man did in Tiananmen Square in 1989 as he confronted a Chinese Red Army tank and brought it to a standstill. Here is Kaisu Viikari, an M.D., Ph.D. female pioneer in ophthalmology, standing in the way of the medical establishment to stop their centuries long mistreatment of myopia. These book covers are a lesson in themselves. Bobby Matherne, USA Principal Researcher in Doyletics www.doyletics.com/arj/nomyopia.htm Great book, let s hope that many, many people will read it. One day, the children will be grateful if their parents made them following Kaisu Viikari s advices. Dr. Klaus Schmid, GERMANY KAISU VIIKARI M.D. Ph.D. www.kaisuviikari.com kirjan suunnittelu & toteutus www.vesaloikas.com
Kirjan sisältö koostuu http://www.kaisuviikari.com & http://www.kaisuviikari.com/blog/ sivustoista * 2. painos Huhtikuu 2010 iii
Sisällysluettelo ESIPUHE 1 MYOPIAN EHKÄISYOPAS 3 DOGMIT 6 TOTEAMUKSET 7 Akkommodaatio 8 Hyperopia 9 Emmetropisaatio 11 Ikänäkö 12 Myopia 13 Pseudomyopia 14 Akkommodaatiokramppi 15 Sumutusmenetelmä 16 Myopian ehkäisy 19 Myopian komplikaatiot 23 Akkommodatiivinen astigmatismi 23 Anisometropia 24 Karsastus 25 Migreeni 26 Autonominen hermosto 26 Silmäpotilaitten tutkimisesta ja hoitamisesta 28 Sananen refraktiokirurgiasta 32 Tieteestä 33 Valo ja silmät 33 KIRJAT 35 jotta totuus ei unohtuisi 35 Panacea 38 Tetralogia 38 iv
AIHEESEEN LIITTYVÄÄ 42 Nykyisestä Silmälasikulttuurista 43 Silmälasien Käyttäjille Ja Silmäpotilaille 45 Hätähuuto Työtätekevien Jaksamiseksi 48 Fogging-tutkimuksesta 50 PALAUTE 53 Turun Sanomat 13.6.1973 54 Osia kirjeenvaihdostani kollega 57 Aune Adelin kanssa Käytyään nettisivustoillani potilas kirjoitti 63 Oftalmologi Aune Adelin Tetralogia 64 kirjan arvostelu CV 67 MYOPIAN EHKÄISY BLOGI 69 Oikeusmurha Suomen Lääketieteessä 69 v
vi
E s i p u h e Kasvatustieteen professori Kari Uusikylä Aamu TV:ssä 22.4.2008: Kukaan ei voi luoda mitään, ellei ole riittävän riippumaton ja rohkea. Lääketieteessä ainoa tapa edetä on toimia toisin kuin oppikirjat ja vanha käytäntö neuvovat (A Savage Enquiry Who controls Childbirth; Wendy Savage, Jane Leighton. Virgo 1986). Kaikkein ensimmäiseksi kirjoistani on todettava, että niissä käsitellyt asiat eivät ole mitään vaihtoehtolääketiedettä (paramedicine, alternative medicine) joksi niitä pyritään vähätellen leimaamaan, vaan täysin fysiologisiin tosiasioihin perustuvaa tervettä tiedettä. Kirjojeni viestin perillemenon suurin este on sen yksinkertaisuus. SILMÄYS MENNEISYYTEEN Käsittelemääni aiheeseen paneuduttaessa on syytä sen verran käydä historiassa, että mistään tavanomaisesta kehityksen kulusta myopiassa ei ole kysymys. Tuskin mikään muu evoluution, jos sitä siksi voi nimittää, seuraus on tapahtunut sellaisella nopeudella kuin myopisoituminen. Meidän tarvitsee vain muistaa, kuinka arvokas antiikin Kreikassa oli likinäköinen orja harvinaisuutensa vuoksi, säilyttäessään luku-ja lähityöskentelykykynsä kauan yli valtaenemmistön. Silmälasit keksittiin vasta n. 700 vuotta sitten. 1
PANACEA! PANACEA (a remedy for all ills or difficulties) oli suoranainen heureka kirjan nimeksi, jonka sanoma on pluslasit yleislääkkeenä, panaseana (panacea). Nimellä on lisäksi ylevä (lofty) yhteys antiikin Kreikan historiaan, lääketaidon jumalan, Asclepioksen (Aesculapius) tyttärenä, Panakeiana. Oftalmologia on ala, joka viimeisen puolivuosisadan aikana on tehnyt valtauksia, jotka kilpailevat varmaan minkä tahansa aikaansaannosten joukossa, mutta alamme peruspilarit ovat siinä sivussa jääneet surkeasti huomiotta. Siitä huolimatta, että Sir Duke-Elder (1899-1978), meidän oftalmologien gurumme, kirjansa The Practice of Refraction esipuheessa (Preface), itse asiassa on oikeastaan jo sanonut kaiken oleellisen silmien keskeisestä asemasta elämällemme. kaikissa niissä vaivoissa, jotka ovat yhteydessä elimistömme hyvinvointiin, silmien rasitus on muodossa tai toisessa yleisin. Massat, miljardit kärsivät niistä laiminlyönneistä, mitä akkommodaatiorasituksen keventämisen puuttuminen on tuonut mukanaan ja laiminlyönnit tulevat yhteiskunnalle suunnattoman kalliiksi. Elämäntyönäni olen paneutunut yritykseen tämän tilanteen korjaamiseksi. Maailma on jo niin valmiiksi läpiajateltua, että täysin uusia katsantokantoja ei juuri esitetä. Ilman todellista, vilpitöntä ennakkoluulotonta asennetta on turha edes lukea sivustoani. Lukemattomat 'dogmit', joita esitän, ovat itsellenikin kristallisoituneet vähitellen, vuosikymmenien kuluessa. 2
3
4
5
D o g m i t Jos on liian aikaisin oikeassa, on väärässä! On parempi olla jokseekin oikeassa kuin aivan väärässä! (John Maynard Keynes) Onnistuneen tutkimuksen edellytys on rentoutunut tutkija. Vasta sovellukset käytännössä kruunaavat teoreettiset saavutukset. Ei ole lääkettä, joka kilpailisi pluslasien kanssa. Paras varmistus diagnoosille on oireitten häviäminen. Hyperopia ei koskaan valehtele (ei ole pseudoa), eli että vähintään se määrä, joka on saatu esiin, on totta. Mikä on merkki piilevästä hyperopiasta? Usein, hyvä näkö kauas! Lainaus jonka olen ominut: Myopia is violation of seeing Usein vain riittävän suuri synnynnäinen hyperopia pelastaa liukumasta miinuspuolelle. Keho ei valehtele, se oireilee. Monenlaiset määritelmät, definiitiot, ovat omansa selkeyttämään logiikkaa. "...mikään ei näytä saavan meitä niin raivoihinsa kuin keksintö." (Semmelweisia tukenut opiskelija Arneth, Wienissä) 6
T o t e a m u k s e t Akkommodaatio (mukauttaminen) sivu 8 Hyperopia (kaukotaittoisuus) sivu 9 Emmetropisaatio (prosessi, joka pyrkii saavuttamaan silmän normaalitaittoisuuden) sivu 11 Ikänäkö (presbyopia) sivu 12 Myopia (likinäköisyys) sivu 13 Pseudomyopia (PsM) (valelikinäköisyys) sivu 14 Akkommodaatiokramppi (spasm of accommodation) sivu 15 Sumutusmenetelmä (fogging method) sivu 16 Myopian ehkäisy sivu 19 Myopian komplikaatiot sivu 23 Akkommodatiivinen astigmatismi (hajataittoisuus) sivu 23 Anisometropia (silmien eritaittoisuus) sivu 24 Strabismus (squint, squint-eyed), karsastus sivu 25 Migreeni sivu 26 Autonominen hermosto sivu 26 Silmäpotilaitten tutkimisesta ja hoitamisesta sivu 28 Sananen refraktiokirurgiasta sivu 32 Tieteestä sivu 33 Valo ja silmät sivu 33 7
AKKOMMODAATIO (mukauttaminen) Koko silmän fysiologia keskittyy akkommodaation ympärille. Akkommodaatio on silmän kyky tarkentaa eri etäisyyksille, elävän olennon selviytymiseksi tarpeistaan. Se on jäljittelemätön, luonnon nerokkaimpia hienomekanismeja. Tarkentaminen on mahdollista mykiön, linssin, muotoa, sen taittovoimaa muuttamalla. Linssi on kiinnittyneenä silmämunaan kannatinsäikeillään (Zonula Zinnii, Zonule of Zinn). Mekanismiin liittyy tietty paradoksi: Kun m.ciliaris supistuu, kannatinsäikeet löystyvät, jolloin linssi, oman elastisuutensa ansiosta pyöristyy ja lisää taittovoimaansa. Aivan oleellista mekanismin ymmärtämiseksi on tuntea m. ciliariksen makroskooppinen rakenne: Lihaksen sisäpinnalla on pikku-ulokkeita, processus ciliares, joihin mykiön kannatinsäikeet kiinnittyvät, ja kun lihas toimiessaan supistuu siten, että nämä ulokkeet vetäytyvät mykiötä kohti tapahtumaa on kuvattu kuin krinoliinihameen helmoja kohottaen niin säikeet automaattisesti löystyvät. Akkommodaatio on monimutkainen, psykofysiologinen tapahtuma. Tämä akkommodaatiolihaksen toiminta on selvää lihastyötä, taukoamatonta ja sellaisena täysin verrattavissa muuhun lihastyöhön, myös rasittavaa. Siten se, muitten lihasten tavoin, (kirjoittajan kramppi, urheilijan pohjekramppi) ylirasitettuna, voi johtaa kramppiin, akkommodaatiospasmiin. Tähän, että akkom- 8
modointi on selvää lihastyötä, liittyy myös se, että naisten osuus, heikompana astiana, monissa kliinisissä vaivoissa, kuten esim. migreenissä, on selvästi miehiä suurempi (Tetralogiassa 3:1; Panaceassa ei edes joka viides potilas ollut mies (aineistot yhteensä 1558 potilasta)). Akkommodaation toiminta on kaksijakoinen, se käsittäää: a) n.k. positiivinen akkommodaatio, joka tarkoittaa parasympaattisen hermoston säätelemää, mukauttajalihaksen, (m. ciliariksen) supistusten avulla saavutettua tarkennusta, fokusointia. Siinä on kaksi vaihetta: Karkea säätö, jossa henkilö vain suuntaa katseensa johonkin (metsään, merelle) ja sitten hieno säätö, jolloin hän tarkentaa katseensa johonkin yksityiskohtaan (puuhun, veneeseen). b) n.k. negatiivinen akkommodaatio, desakkommodaatio, lihaksen laukeaminen, jota vuorostaan säätelee sympaattinen hermosto. Tämä on käsite, josta maallikko monesti lääkärikuntakin harvemmin kuulee puhuttavan, vaikka molemmat tapahtumat ovat fysiologisilta seuraamuksiltaan keskeisen tärkeitä. Se saadaan aikaan joko katsomalla äärettömyyteen tai sumutuksella (=fogging, vahvojen pluslasien läpi katsomalla). Kun akkommodaatio heijastuu koko elimistöömme, niin sen rasituksen keventäminen on korvaamaton yleislääke, todellinen p a n a c e a, ja sillä korvaamattomalla ominaisuudella, että elimistöön ei jouduta tuomaan mitään vierasta ainetta! HYPEROPIA (kaukotaittoisuus) Suurin osa ihmislapsista syntyy n. 2,5 dioptriaa kaukotaittoisina, hyperooppeina, jolloin silmämuna on liian lyhyt. Silmä on tavallaan epätäydellinen, mutta siihen sisältyy tietty luonnon tarkoituksenmukaisuus. Jos silmä alun perin olisi likitaittoinen, ei ihminen voisi selviytyä esim. metsästyksestä, aikoinaan tärkeästä elinehdosta. Vaikka henkilö olisi absoluuttisen normaalitaittoinen (emmetropia), ei hän pystyisi selviämään pimeän provosoimassa likinäköisyydessä (yömyopia), koska mykiö ei kykene vähentämään taittovoimaansa alkuperäisestä paksuudestaan. 9
a) Hyperopinen "liian lyhyt" silmä. b) Akkommodaatiota tarvitaan jo kauas katsomiseen, mykiön on lisättävä paksuutta ja runsaasti enemmän lähityöhön (ks. alla). c) läheltä tulevien säteitten taittuminen verkkokalvolle vaatii mykiön lisäpaksuuntumista 10
Hyperooppinen silmäkään ei koskaan, ilman mukauttajalihaksen työtä (akkommodaatiota), voi nähdä tarkasti edes kauas. Tämän puutteen korjaaminen akkommodoimalla, johtaa suureen kompastuskiveen, koska normaaliksi koettu näkö peittää alleen piilevää hyperopiaa. Tämä piilevä hyperopia jää korjaamatta ja potilas hoitamatta. On muistettava, että ilman syytä nuoren, terveen ihmisen päätä ei yleensä särje, mikä usein on silmälääkäriin tulon syy! Vaaditaan monesti suuri kaukotaittoisuus, suuri tarkan näkemisen rasitus tai heikentynyt yleiskunto (sairaus, kuukautiset), jotta piilevä kaukotaittoisuus paljastuu. Iän myötä akkommodointikyky heikkenee, mikä johtaa lukulasien tarpeeseen keski-iässä (40 ± 5 vuotta). Olen usein huolestuneena katsellut kirjapinoa sairaalassa potilaan yöpöydällä, kun silmälaseja ei ole näkösälläkään! Päälle unohtuneet lukulasit on hyvä merkki plus-kaukolasien tarpeesta! Hyperopian peittymisen syynä on tässä yhteydessä ehdottomasti otettava esille myös, kliinisesti keskeisen tärkeät, mustuaista, pupillaa, supistavat glaukoomalääkkeet, ensisijaisesti niin yleisesti käytetty pilokarpiini, mitä seikkaa en ole huomannut missään muualla korostettavan (Tetralogia s.144, Panacea 367-8). Pienen, usein melkein nuppineulanreiän (pinhole) kokoisen mustuaisen terävöittämä näkö hemmottelee potilaan niin, että hän vastustaa kaikkea lasintarvetta (... pieni pupilli vaatii suuren virheen aiheuttamaan tietyn määrän sumennusta." Toates:Vision Res. 1970;10:1069-76.), ja kuitenkin juuri pluskevennys olisi se, joka toisi lievitystä hänen pulmaansa, kohonneeseen silmänpaineeseen. Joka haluaa tämän asian ymmärtää pysyväksi pääomakseen, kehotan lukemaan kyseiset kohdat kirjoistani. EMMETROPISAATIO (prosessi, joka pyrkii saavuttamaan silmän normaalitaittoisuuden) Synnynnäinen hyperopia johtaa kehityksessä tapahtuvaan emmetropisaatioon, silmän pyrkimykseen normaalitaittoiseksi, joka tavallisesti tapahtuu 6 7 vuotiaaksi tullessa. 11
Tässä kehityksessä primus moottorina toimii akkommodaatio, joka m. ciliariksen, (jonka säikeet ulottuvat pitkälle silmämunan sisäpinnalle) liikkeillä venyttää silmämunaa. Tätä mekanismia valottaa oivallisesti Norman L Adelin työ (Electromyographic and entoptic studies suggesting a theory of the ciliary muscle in accommodation for near and its influence on the development of myopia. Am J Optom 1966;43:27 ). Siinä hän kuvaa, miten m. ciliariksen stellated lihassäikeet ikään kuin kaventuvien ja levenevien vinoneliöitten tavoin venyttävät silmämunan pintakerroksia. Tässä kehityksessä oleellista on nuoren ihmisen vielä elastinen silmämuna. Tämä johtaa silmämunan aksiaaliseen pidentymiseen eli myopiaan. Vain riittävän suuriasteinen synnynnäinen hyperopia kykenee usein pelastamaan emmotropisaation liukumasta yli nollapisteen, miinuspuolelle! Miten paljon kuulee ammatti-ihmistenkin puhuvan emmetroopeista, muka normaalitaittoisista ihmisistä, mutta todella emmetrooppi on suuri harvinaisuus! IKÄNÄKÖ eli PRESBYOPIA Presbyopia on myös akkommodaatioon läheisesti liittyvä ilmiö. Presbyopia tulee kreikan sanasta presbys, joka tarkoittaa vanhaa henkilöä. Mykiö menettää iän mukana elastisuuttaan ja akkommodointi vaikeutuu. Tämä toiminta jäykistyy keski-iässä (40± vuotta) siinä määrin, että lähityö vaikeutuu ja käy raskaammaksi. Viimeistään nyt on tullut aika saada pluslasikevennystä. Seurustelulasit Ei liene aivan tavatonta, iltamyöhään istuttaessa, että esim. juhlapöydässä alkaa haukotuttaa. Etäisyys keskustelutoveriin on useasti lyhyt, melkeinpä pitkäh- 12
köä lukuetäisyyttä vastaava. Itselläni ainakin on vähän vahvemmat (plussuunnassa) kaukolasit siihen tarkoitukseen, seurustelulasit ja olen niitä suositellut monelle muullekkin. MYOPIA Myopisoituminen Mitä myopia muuta on kuin emmetropisaation ajautumista (be driven; ruots. driva) yli nollapisteen, akkommodoinnin provosoimana. Elämä kiristää meitä, sen me kaikki tiedämme; mutta sen löysääminen ja kurissa pitäminen on monin verroin työläämpää. Se vaatii tietoista vastaan panemista ja ohjausta. Traagista on, että nyky-yhteiskunnassa lähityöskentely alkaa jo varhain, alle kouluiässä, ei vähiten kaikenlaisten pelien, ja ennen kaikkea tietokoneen parissa. Emmetropisoitumisiän varheneminen ja miinuspuolelle liukuminen tapahtuu yhä aikaisemmin. Tavallista on, että yhä nuoremmat lapset valittavat kaukonäön huononemista ja tulevat silmälääkäriin miinuslaseja pyytämään. a) Todellinen, aksiaalinen myopia (silmämunan aksiaalinen pidentyminen). 13
b) Pseudomyooppinen silmä, tilanne akkommodaatiokrampissa: emmetrooppisen tai hyperooppisen silmän mykiö, lähityön provosoiman akkommodaatiokrampin aiheuttaman paksuuntuneeseen tilanteeseen jääneenä omaa vielä voimaa lisäakkommodointiin. Äärettömyydestä tulevat valonsäteet. (katkoviiva) taittuvat verkkokalvon edessä olevaan pisteeseen. Tilanteen korjaaminen miinuslaseilla johtaa myopian noidankehään. c) Tilanteen kontrolloimiseksi ja akkommodaatiokrampin laukaisemiseksi akkommodoinnin tarve vaimennetaan asettamalla silmän eteen pluslasi. Aluksi lukuetäisyys lyhenee, mutta pitenee jälleen, kun kramppi laukeaa. Samanaikaisesti, näkö kauas laseitta alkaa parantua. PSEUDOMYOPIA (PsM) ELI VALELIKINÄKÖISYYS PsM on myopisoitumisen esivaihe, joka on vielä palautuvaa linssimyopiaa, erotuksena varsinaisesta, aksiaalisesta (silmämunan pidentyminen) myopiasta. Vuosia samoina pysyneet miinuslasit on jo vahva epäily pseudomyopiasta. Henkilö ei jaksa enempää akkommodoida. 14
AKKOMMODAATIOKRAMPPI, SPASM OF ACCOMMODATION Akkommodaatiokrampin (Asp) on ensimmäisenä riittävästi kuvannut von Graefe (1856)ja Liebreich (1861) käyttäen samalla nimitystä spurious tai pseudomyopia. Akkommodaatiokramppi on ylirasittuneen akkommodaatiolihaksen väsymyskramppi riittämättömien lepotaukojen vuoksi (Panacea s.88, Ermüdung und Müdigkeit, Documenta Geigy, 1967). Se on täysin verrattavissa muitten lihasten kramppeihin, esim. kirjoittajan kramppiin; olen jopa nähnyt nuoren miespotilaan, jonka pakarat kramppasivat. Akkommodaatiokramppi voi nousta 25, jopa 30 D yli silmän dioptrisen taittovoiman. Accommodaatiospasmin (Asp) diagnosointi on tavallisesti helppoa. Liian usein sitä ei kuitenkaan saada esiin ja pseudomyopia hoidetaan miinuslaseilla. (Duke-Elder, System of Ophthalmology, Vol.V, 1970, Kimpton, London). Karkeimpia silmälääkärin virheitä on olla hallitsematta presbyoopin pseudomyopiaa; siitä varoittaa Milder kin (Benjamin Milder, Melvin L Rubin: The Fine Art of PRESCRIBING GLASSES, Without Making A Spectacle of Yourself. Triad Scientific Publishers, Gainesville, Florida, 1978, s.4), jotta ei pääse käymään esimerkiksi niin, että kun 47-vuotias potilas, joka on käyttänyt +1.0 lukulaseja ja tulee silmälääkäriin sen vuoksi ettei enää jaksa lukea, hänelle sanotaan että nämä riittävät vielä. Aika yleinen käsitys myopian paranemisesta presbyopiassa kertoo juuri pseudomyopian yleisyydestä; silloin Asp itsestään alkaa laueta. Silmän taittovirhe-(refraktiovirhe) asioissa fiksu optikko voi olla turvallisempi kuin vähemmän fiksu silmälääkäri: Silti ei pidä luulla käyneensä silmälääkärissä, niin moni asia jää tutkimatta. 15
Stressi on myös ehdoton Asp:a provosoiva tekijä ja stressiä ylläpitävät esim. opiskelupaineet ja kiire. Stresseistä kaikkia koskeva, rohkenisin sanoa, universaalein, on juuri akkommodaatiorasitus. Erittäin vakuuttava todiste on Yhdysvaltain Sota-Akatemian, West Pointín, vuonna 1935 aloittaneilla kadeteilla tehty tutkimus (Gmelin,Robert T. Myopia at West Point: past and present. Milit Med 1976:141: 542-543.) Siinä todettiin melkein lineaarinen myopian lisääntyminen aina vuosikurssien edetessä. Varhaisin artikkeli myopiaan kiinnitetyistä huomioista on vuodelta 1813: (Ware, J. Observations relative to the near and distant sight of different persons. Phil.Trans.Roy.Soc., Part I:31-50, 1813. ja Derby, H., Influence on the Refractions of four year College Life, 1873-1879. Trans Amer. Ophthal. Soc.,1879.) PsM = Asp, mutta Asp ei kuitenkaan ole synonyymi pseudomyopialle, sillä Asp:ia on myös hyperopian alueella. Piilevä, latentti hyperopia on juuri enemmän tai vähemmän kireätä supistusta akkommodaatiolihaksessa. SUMUTUSMENETELMÄ, FOGGING METHOD Silmälääkärin ja optometristin työn kulmakivi on akkommodaatiotapahtuman syvällinen tunteminen ja sen hallitseminen. Piilevän kaukotaitteisuuden, hyperopian, samoin kuin pseudomyopian paljastaminen tulee aina olemaan näitten ammatti-ihmisten työn laadun mitta. Siinä onnistuminen vaatii sumutustutkimuksen hallitsemista, mihin kirjani Tetralogia ja Panacea tähtäävät. Sumutustutkimus on tunnettu kautta aikojen ja myös käytetty, mutta niin peräti vähätehoisessa muodossa. Olen edelleen kehittänyt menetelmää monivaiheiseksi, polyphasic fogging method, joka ei jätä tutkijaa pulaan. Jos yksi konsti ei tehoa eli että laukeaminen ei edisty, on vaihdettava toiseen, joita muunnelmia on lukematon määrä. Jokainen eri menettelytapa on tarkoin kuvattu eikä yksikään detalji ole turha. Se on vain uskottava ja hyväksyttävä, jos mieli saavuttaa mestaruus. Kokemus tuo 16
sitten niin paljon valaistusta asiaan, että tutkimista vuosien varrella pääsee myös keventämään. Menetelmästä kiinnostunut voi kaiken lukea kirjoistani. Mainitsen vain muutaman keskeisen asian: On ymmärrettävä, että sumuttamisella tähdätään tarkennuksen, fokusoinnin estämiseen, koska se provosoi akkommodointia. Siinä eivät mitkään 1-2-3 dioptriaa riitä, vaan sumutusta on oltava niin vahvasti, että aluksi kaikkinainen, karkeampienkin yksityiskohtien erottaminen on mahdotonta. Dioptrioissa ei ole ylärajaa! On myös vahdittava koko ajan, että potilas räpyttelee mahdollisimman vähän, koska myös räpytys ylläpitää akkommodaatiokireyttä. Usein näkee, että juuri räpytyksen pysähdyttyä alkaa kyynelvirta ja tapahtuu akkommodaation laukeaminen. Tässä kohdassa viittaan potilaan kuvaukseen Palautteissa, käynnistä luonani. http://tinyurl.com/p9p777. Tutkimus aloitetaan AINA BINOKULAARISENA, molemmat silmät sumutettuina eikä potilaan sallita vilkaistakaan näkötaulua ennen sitä. Lopuksi voi kummankin silmän näkötarkkuuden, josta potilas yleensä aina on kiinnostunut, todeta millä lasilla hyvänsä, mutta se ei ole mikään lasireseptin perusta. On muistettava, että liian pitkitetty, yksipuolinen sumutus voi aiheuttaa päinvastaisen vaikutuksen; sileän lihaksen venyttäminen, relaksoiminen, on sinänsä provokaatio supistukseen (Guyton. Textbook of Medical Physiology, 1964, s.256.w.b. Saunders Company. Philadelphia and London) Sumutusmetodia käytettäessä juuri alun pahaa aavistamattomat vastaukset ovat siksi tärkeitä. Laseja määrättäessä ei yleensäkään pitäisi pyrkiä mihinkään huipputarkkuuksiin (jota koko optinen liikemaailma reklaameissaan toitottaa), koska juuri se romuttaa koko hoidon. Potilas harvoin saa apua vaivoihinsa näköä tarkentamalla, sen sijaan akkommodaatiota keventämällä. Jälleen melkein dogmi: Visus 1.0 on hoidollisesti riittävä. Paras on hyvän vihollinen tässäkin. Sumutusmenetelmä on tunnettu toisellakin nimellä: CYCLODAMIA Se on binokulaarinen refraktionmääritysmenetelmä, jossa ei käytetä akkommodaatiota lamauttavia lääkeaineita vaan vahvoja pluslinssejä. Näin saadaan määritetyksi näöntarkkuuden asteittainen väheneminen, josta ekstrapoloimal- 17
la voidaan saada määritettyä taittovirhe. Siis täysin tavanomainen sumutusmetodi, vain nimi on toinen. Confirmation test eli flipper-(pyöräytys-) testi Yksi tehokkaimmista tavoista saavuttaa tuloksia sumuttamalla on confirmation test, alla olevan instrumentin nimi. Minulla on näitä useina eri vahvuuksina: +-0.25, +-0.5, +0.75,+-2.0 (joka mahdollistaa 4 dioptrian sumutuksen silmänräpäyksessä) ja lisäksi tilauksesta tehtynä flipper sylinteriyhdistelmä, cyl +-0.5 direktinä ja cyl +-0.25 indirektinä. Vahvan sumutuksen nopean helpottamisen hetkenä ehdimme "napata" vastauksen tässä akkommodaation lauenneessa tilassa, sillä akkommodaation kiristyminen tapahtuu jälleen "alta aikayksikön". Niin paljon kuin olen neuvonut kollegoitani hankkimaan näitä (suurena työn helpottajana), vain ani harva on neuvoa noudattanut. 18
MYOPIAN EHKÄISY Näitten silmätautialan elementäärikäsitteiden jälkeen siirrytään sitten myopian ja pseudomyopian estämisen laajaan ja haastavaan tehtäväkenttään. Myopia on siis tila, jossa silmämuna jo on kärsinyt venymisen, se on aksiaalisesti pidentynyt ja tila on p-a-l-a-u-t-u-m-a-t-o-n, kun taas pseudomyopia merkitsee Asp:a, linssimyopiaa, joka on mahdollista vielä saada palautumaan. Vaikka suurin osa myopian torjumiseksi olevista keinoista ovat vuosisataisesti olleet tunnettuja, tulokset ovat kuitenkin olemattomia. SUURIN ESTE ON OLLUT USKO MYOPIAN PERINNÖLLISYY- TEEN. Prevention keinoista tärkein on plus-lähilasien (+3.0) hankkiminen mahdollisimman varhain. Se on kuitenkin jäänyt vähemmälle huomiolle, koska asiaa tässä muodossa on korostettu vasta viime vuosikymmeninä. Mielenkiintoinen on työ, jossa 6 kk:n ikäinen vauva käytti pluslaseja ja siten saatiin estetyksi emmetropisaatio (Ingram, P.E., Arnold,S.Dally.,Lucas,D.: Emmetropisation, squint, and reduced visual acuity after treatment. British Journal of Ophthalmology 1991:75:414-416). On vahdittava lasten lukuetäisyyttä, minkä monet vanhemmat toki ymmärtävätkin, mutta seuratkaapa esim. televisiossa koululuokkia, niin vähintään joka toinen pikkulapsi piirtää tai laskee nenä paperissa! Siinä ei enää ole kysymys edes +3:n vahvuisten lukulasien riittämisestä! Juuri siihen tilanteeseen lukulasi pantuna pakostakin laukaisee kireyttä ja lisää etäisyyttä. Opettajilla olisi tässä työmaata kylliksi, ja väittäisin, priorisoinnin kannalta tärkein! Läheltä katsominen on paha tapa, ei suinkaan tarve. Jos lapsi ei opi pitämään työskentelyetäisyyttä riittävänä, ensisijainen konsti on opettaa hänet, vakituisesti leukaansa käteen nojaamalla saamaan pulpetista kyynärvarren etäisyys. Myös lasten makaaminen vatsallaan lattialla television 19
edessä näyttää olevan melko vallitseva tapa, ei lainkaan suositeltava, koska se tapahtuu usein kovin lyhyeltä etäisyydeltä. Aivan ylivoimainen konsti on akkommodaation lepuuttaminen kauas, haaveillen ja tarkentamatta nostaa katseensa tekstistä, esim. joka kappaleen jälkeen, neuvo, joka koskee niin lasta kuin aikuistakin. Itsestään selvä asia on hyvä työskentelyvalaistus, vaikkakaan se yksin ei ole ratkaiseva syy myopian kehittymiseen, kuten maallikkopiireissä niin usein epäillään. Kiinassa, jossa ollaan monessa asiassa edellä, opetetaan lapsia, likinäköisyyden ehkäisemiseksi hieromaan akupunktiopisteitä silmien ympärillä; heillä varmaan kokemusperäisenä oppina. Aivan oikein, koska ne ovat kolmoishermon ulostulopisteitä ja tämä hermohan on myös akkommodaatiossa keskeinen (Panacea ss. 192-3). Tämä juliste kertoo, kuinka oikeita akupunktiopisteitä silmien ympärillä painelemalla voidaan parantaa likinäköisyyttä. Yömyopia (Nachtmyopie) tulee yrityksestä nähdä paremmin pimeässä. Syksyn kaamos, pimeä aika on silmälääkärin painajainen. Pimeä vetää lähellä emmetropiaa olevat akkommodaatiokireyteen ja silloin on yhä vaikeampaa taistella miinusten lisäämistä vastaan ja vähentäminen kohtaa suunnattomia vaikeuksia. 20
Myös jo selvästi likinäköisillä on syytä huolehtia toimenpiteistä, jotka estävät tilanteen lisäpahenemista ja niitä ovat: Kukaan, ei missään iässä, koskaan saisi lukea kaukomiinuslaseilla; mikään ei kuitenkaan estä käyttämästä alikorjattua miinuslasia kauas. Pitäisi olla ainakin kahdet miinuslasiparit, toiset heikommat, vaihdettaviksi heti kotiin tultua, ellei voi peräti olla laseitta kotona. Näillä heikoilla pitäisi myös pyrkiä tulemaan toimeen päiväajossa, vahvin pari vain pimeäajon varalta. Televisiota katsotaan niin kaukaa kuin voi, niin läheltä kuin vaatii, pyrkien aina siirtämään tuolia vähän kauemmas. Yksi-osaisia, monofokaaleja, miinuslaseja ei saisi olla olemassakaan, mistä seuraa edelleen, että -3.0 - -4.0 dioptriaan saakka lasien alaosan pitäisi olla joko tyhjä ( = puolilasi, joka on halvin kaksiteho, bifokaali) tai sitten alaosa ±0 =, nk. plano-linssi. Näitten arvojen ulkopuolella sitten kaksiteho-kombinaatioita asiaankuuluvin arvoin. Jos ollaan tilanteessa, jolloin kysymykseen tulee pelkkä plus-puolilasi, joita niin paljon näkyy käytettävän (sekin kuuluu vakituisesti päälle), niin kehyksen pitää olla ylhäällä avoin; puomi ylhäällä keskellä näkökenttää on vain haitaksi. Lukijan on muutenkin ymmärrettävä, että tässä mainitsemani suuntaviivat ovat karkeita yleistyksiä, jotka sallivat tapaus- ja työolosuhteitten vaatimia sovelluksia. Kuitenkin, esimerkiksi progressiiviset, (liukuvasti vahvistuvat) lasit, joita niin paljon asiakkaille suorastaan tyrkytetään, ovat kaiken hoidon surma. Niissä ensinnäkin astigmaattiset vääristymät eivät ole vältettävissä; mitä vahvemmat, sitä häiritsevämmät. Toinen suuri, käyttäjän tavallisesti tiedostama- 21
ton haitta on se, että kun lasien vahvin osa tulee liukuen vasta alaosassa, niin sen teho usein jää kokonaan katsealueen ulkopuolelle. Tämä vaara on sitäkin haitallisempi, varsinkin kun lasimääräykset yleensä saisivat plussuuntaisesti olla vähän vahvempia. Bifokaalien pitäisi olla nk. Executive-linssityyppiä, suora raja ja se mahdollisimman korkeana. Se on kaunis ja huomaamattomin, jos joku sille erikoisesti panee painoa. On kyllä olemassa täysin hyväksyttäviä suuri-alaosaisia muitakin, mutta niissä raja usein näkyy rumentavina kynsinä. Progressiivisille linsseille hyvä korvaava vaihtoehto ovat trifokaalit, myös Executive-tyyppisinä (joissa on ollut saatavilla kahta korkeutta välietäisyydelle); niitä tarvitaan vasta vähän iäkkäämpänä. Executive bifokaali -linssityyppi Miinuslasien pitäminen ei ole mikään velvoite, päinvastoin kuin pluslasien, joita ilman ei saisi lainkaan olla. Mutta ihminen on kummallinen: vaikka rukoilisi likinäköisiä olemaan ilman laseja (kuten moni voisi), niin ei! Kun taas hyperoopit, vaikka rukoilisi heitä pitämään, niin mielellään panevat ne syrjään. Kuinka monelle onkaan vakiohuomautukseni, kun odotan lasien kaivamista esille, että ne ovat väärässä paikassa. Minun jo monen korvissa kaikuva ohjeeni pluslasien käytöstä onkin: Yöpöydältä yöpöydälle! Jonka sitä noudattaneet ovatkin kokeneet voimia tuovaksi. Nykyinen innostus kerätä käytettyjä laseja kehitysmaihin pelottaa minua. Niistä hyvin suuri osa on juuri miinuslaseja. Kun siellä sitten, ilman riittävää asiantuntemusta vailla oleva henkilö kokeilee miinuksia ja huomaa, että nämähän kirkastavat, hän ihastuu niihin ja näin on pahan kehitykselle annettu sysäys mutta, kauppa alkaa käydä!! 22
Käsityksen saamiseksi myooppien fanaattisesta lasisidonnaisuudesta kehotan lukemaan tapauksen No 306 Tetralogiasta ja Case 306 Panaceasta. MYOPIAN KOMPLIKAATIOT Kaikki edellä käsitelty ei olisi niin pysäyttävää, ellei myopia runsaan kliinisen kärsimyksen ohella, saisi niin paljon, ei autettavissa olevaa pahaa aikaan. Kuinka moni ammattiunelma on likinäköisyyden vuoksi jäänyt toteutumatta. Kuinka paljon on, silmämunan venymisestä johtuvien, verkkokalvon irtautumien (ablatio retinae) sokeuttamia silmiä, jo hyvin nuorillakin! Niissäkin operatiiviset tulokset ovat vuosien mittaan parantuneet, mutta menetyksiä on yhä. Likinäköisyys altistaa verkkokalvon rappeutumille ja niitten huonontamia näkökykyjä on paljon. Myös likinäköisyydestä johtuvat lasiaismuutokset ja viherkaihi (glaukooma) ovat tavallisia. AKKOMMODATIIVINEN ASTIGMATISMI (hajataittoisuus) Akkommodatiivinen astigmatismi on myös paljon huomiota vaativa konkreettinen asia. Potilaita seuratessa sillä näyttää olevan selkeästi suurenemis-tendenssi ja alati vaihtuvia akseleita (joitten oikkuja ei pitäisi orjallisesti seurata). Nämäkään harhapolut eivät omakohtaisesti ole vieraita. Olen tullut siihen tulokseen, että kaikkea näitä suureita kannattaa pyrkiä redusoimaan, tasaamaan ja akseleita suoristamaan, koska ne ovat paljolti akkommodaatiorasituksen provosoimia ja usein, suurissakin määrin palautuvia ja fiksautumattomia (pseudo-astigmatismia). Tässä yhteydessä on tunnettava tilanteen johdatteleminen kohti sfääristä ekvivalenttia, minkä käsitten ja menettelyn optometristit kyllä tuntevat ja hallitsevat - niin halutessaan. 23