Heikki Hervonen SILMÄN ANATOMIAA DOLOR SET AMET

Heikki Hervonen SILMÄN ANATOMIAA DOLOR SET AMET

Luku 1 SILMÄN ANATOMIAA Tämä luento ja -moniste kuuluvat neurobiologia II - opintojaksoon, sillä aistinelimet käsitellään tässä neurobiologian osiossa. Edellissä neurobiologia I (neuroanatomia) -jaksossa käsiteltiin silmän hermotus ja silmää liikuttavat lihakset ja niiden hermotus.

Värikalvo Sädekehä Suonikalvo Verkkokalvo Tarkan näön alue Silmämuna, bulbus oculi Nervus opticus SILMÄN OSIA, APUELIMIÄ JA RAKENTEITA Silmäluomet, palpebrae Kyynelrauhanen ja -tiehyet, glandula lacrimalis Silmämuna, bulbus oculi Etukammio Mykiö Takakammio Lasiainen Sarveiskalvo kovakalvo, sclera ja sarveiskalvo, cornea suonikalvosto, uvea (värikalvo, sädekehä ja suonikalvo) Verkkokalvo, retina Etu- ja takakammio, mykiö, ja lasiainen Kovakalvo Dura mater Silmäluomet, palpebrae (M6p 891-2; M5p s961; Gray2p s831-3; RP 854-6) Silmäluomia peittää ulkoa iho, silmän puolelta sidekalvo, conjunctiva, joka kääntyy ylä- ja alasopukassa peittämään silmämunan valkeaa osaa, kovakalvoa (sclera) ja jatkuu sarveiskalvon (cornea) rajalle asti (limbus). Silmäluomen runkona on musculus orbicularis oculi, kasvohermon hermottama silmän sulkijalihas. OSIO 1 Silmän makro- ja mikroanatomiaa Silmäluomen ja silmän rakennetta Luomen sisäpinnan sidekalvo, jonka läpi luomirauhaset kuultavat Värikalvo, iris näkyy sarvaiskalvon, cornea, läpi Mustuainen, pupilli Sarveiskalvon reuna, limbus Kovakalvo, sclera, jonka päällä sidekalvo, conjunctiva Silmäluomen rakennetta tukee lisäksi sidekudoksinen, levymäinen luomituki, tarsus. Kyynelpiste, punctum lacrimale Plica lacrimale Kyynellihake, caruncula lacrimalis Punctum lacrimale Luomirauhasten laskuaukkoja Ligamentit liittävät tarsuslevyjä silmäkuopan seinämään. Näin muodostuu väliseinä kasvojen/luomen ihonalaiskudoksen ja silmäkuopan sisällön välille: orbitan väliseinä, septum. Luomirauhanen (tarsaalirauhanen, Meibomin rauhanen) erittää öljymäistä eritettä luomiraon sisäreunalle. Rauhasrakenteet 2

sijaitsevat luomituen kudoksessa. Joskus rauhastiehyet saattavat tukkeutua, jolloin erite kertyy itse rauhaseen ja muodostuu ontelo, kysta (chalazion). Miten testaat kasvohermon toimintaa silmään liittyvän lihastoiminnan avulla? Mitä pyydät potilasta tekemään? Yläluomen kohottajalihas, musculus levator palpebrae, kiinnittyy osin orbicularis oculiin, osin tarsuslevyyn ja osin sidekalvon sopukkaan. Tehtävä on nimen mukainen. Näin ylöspäin katsoessa luomi ei jää tielle vaan nousee silmämunan liikettä myötäillen. Hermotus tulee nervus oculomotoriuksesta. Ylempi tarsaalilihas on osa luomenkohottajalihasta, mutta on sileää Silmäluomet Orbitan väliseinä Ylempi (sileä) tarsaalilihas (sympaattinen harmotus) M. orbicularis oculi Ylempi luomituki, tarsus Luomi(Meibomin)- rauhanen Karvatuppi- ja ripsirauhasia Silmäripset Luomirauhasten laskuaukkoja Alempi luomituki, tarsus M. orbicularis oculi Orbitan väliseinä Yläluomen kohottajalihas, M. levator palpebrae superior Ylempi sidekalvosoppi Silmän sidekalvo, conjunctiva Luomen sidekalvo, conjunctiva Sarveiskalvo, cornea Alempi sidekalvosoppi lihasta. Sen hermotus tulee sympaattisesta hermorungosta. Sympaattisen tonuksen väheneminen/halvaus johtaa yläluomen roikkumiseen. Vastaavasti sympatikotonus vetää luomea taakse, jolloin näyttää siltä kuin silmä pullistuisi ulospäin. Luomiraon ulkoreunasta törröttävät ulospäin kaarevat silmäripset. Niiden karvatuppiin liittyvät omat talirauhaset (Zeis). Ripsien väliin laskevat lisäksi pienet ripsirauhaset (Moll). Melko yleinen rumistus on näärännäppy (hordeolum), mikä on yhteisnimi näiden luomen reunan rauhasten tulehduksille. Sidekalvo, conjunctiva on erikoista, kerrostunutta lieriöepiteeliä. Sen pikarisolut osallistuvat kyynelkalvon muodostamiseen silmän pinnalle. Miksi Hornerin syndromassa (pään alueen sympaattisen hermoston toiminnanpuutos) yläluomi roikkuu (ptosis)?miksi yläluomi roikkuu nervus oculomotoriuksen halvauksessa? Mitkä silmän toimintaan liittyvät lisäoireet/löydökset tuovat valaistusta asiaan a)sympaattisen hermoston toiminnan häiriössä? b) n. oculomotoriuksen toimintahäiriössä? Trakooma (chlamydia trachomatis) kehitysmaissa yleisin sokeutta aiheuttava sairaus. Siinä krooninen loistulehdus arpeuttaa vähitellen luomen sidekalvoa ja sen alaista kudosta. Miten se voi johtaa sokeuteen? Vihje I:arpi krymppaa. Vihje II: arpi on suhteellisen kovaa kudosta. Kyynelrauhanen, glandula lacrimalis ja tiehyet (M6p 892-3, 907-9; M5p s961-4; Gray s834-6; RP 855-6) Kyynelrauhanen, glandula lacrimalis sijaitsee orbitan ylä-lateraaliosassa. Yläluomen kohottajalihaksen jänne jakaa rauhasen luomi- ja silmäkuoppaosaan. Lukuisat pienet tiehyet laskevat sidekalvon yläsopukan lateraaliosaan, josta kyynelneste valuu silmän etuosan yli. Silmäraon mediaalinurkassa Kyynelrauhanen ja -tiehyet 1. Kyynelrauhasen orbitaosa ja luomiosa 1b. Laskutihyet 2. Kyynellampi, lacus lacrimalis ja kyynellihake, caruncula l. 3. Alempi kyynelkyhmy ja -piste 6b. Laskuaukko 3. Ylempi kyynelkyhmy ja -piste 4. Kyyneltiehyet, canaliculi 5. Kyynelpussi, sacculus 6. Ductus nasolacrimalis Nenäontelon alakuorikko 3

kyynelneste kertyy kyynellampeen (lacus lacrimalis) (jossa erotetaan kaareva plica ja caruncula lacrimalis). Luomissa on samalla kohdalla kyynelpisteet (punctum l.), joista kyyneltiehyet (canaliculi l.) johtavat kyynelsäkkiin (saccus l.). Täältä kyynelneste johdetaan luukanavassa sijaitsevan kyynelkanavan (ductus nasolacrimalis) kautta nenäonteloon. Potilas tuntee kaiherrusta yläluomen alla ja silmä punottaa. Epäilet rikkaa ylemmässä luomisopukassa. Miten saat parhaan näkyvyyden sopukkaan ja pystyt poistamaan rikan? 5. Mykiö eli linssi, lens mukautuva taittovoima 6. Etukammio sijaitsee cornean takana ja iriksen ja linssin edessä. 7. Takakammio jää iriksen ja lasiaisen väliin. Kummatkin kammiot ovat silmänesteen täyttämät. 2. Värikalvo, iris 2. Sädekehä, corpus ciliare 2. Suonikalvo Silmän osat ja kerrokset 6. Etukammio 5.Mykiö 7. Takakammio Linssin ripustimet 4. L A S I A I N E N 1. Sarveiskalvo, cornea 1. Kovakalvo, sclera Nervus opticus ja a., v. centralis retinae 3.Verkkokalvo, retina Silmä, oculus silmämuna (bulbus oculi) (M6p 893-8;M5p s964-8; Gray s850-3; Purves5p 229-33; RP 834-6) Sikiönkehityksen aikana retinan ja linssin aiheita ympäröivä mesenkyymisolukko erilaistuu kahdeksi kerrokseksi. Sisempi vastaa pia materia ja siitä kehittyy suonikalvosto. Ulompi vastaa dura materia ja siitä kehittyy sarvaiskalvo-kovakalvo (sclera-cornea), joka jatkuu n. optikuksen ympärillä durana. 1. Uloin, sidekudoksinen osa koostuu valkeasta kovakalvosta (sclera) ja läpinäkyvästä sarveiskalvosta (cornea). Antaa silmämunalle mekaanisen tuen. 2. Keskimmäinen kerros on suonikalvosto (uvea). Sen etuosassa ovat värikalvo (iris) ja sädekehä (corpus ciliare), takaosa on suonikalvo, korioidea. 3. Sisimpänä sijaitsee verkkokalvo (retina) 4. Lasiainen (corpus vitreum) täyttää valtaosan silmämunan sisällöstä. Suonikalvosto, uvea (choroidea) (RP 840-4) Värikalvo, iris muodostaa osittaisen väliseinän linssin eteen. Sen keskellä on aukko, pupilli, pupilla-aukko, jonka kokoa värikalvon lihaksisto säätelee. Värikalvo on reunoilta kiinni sädekehässä. Sädekehä, corpus ciliare on suonikalvoston paksuuntunut etummainen osa. Sädekehän ulko-osassa on sileälihaksen kerros, siliaarilihas, joka osallistuu näön tarkennukseen, akkomodaatioon. Sädekalvon sisäpintaa verhoava epiteelikerros erittää silmänesteen. Suonikalvoston takaosa, suonikalvo, ruokkii myös verkkokalvon uloimmat rakenteet, tapit ja sauvat (muttei etäämpänä olevaa verkkokalvon hermoverkkoa, vertaa a. centralis retianae). 4

Sarveiskalvo, cornea (RP 838-840) Sarvaiskalvo vastaa suurimmasta osasta silmän taittovoimaa. Se on verisuoneton, mutta tiheästi hermotettu (n. trigeminus/ n. ophthalmicus). Sarvaiskalvo on vain 0,5-1 mm paksu, keskeltä kieman ohuempi kuin reunoilta. Ulkopintaa verhoaa kerrostunut levyepiteeli (huom. hyvä uusiutumiskyky). Kyynelneste pitää epiteelin kosteana ja ravitsee sitä. Sarvaiskalvon sisäpinnalla on yksinkertainen endoteeli. Näiden epiteelien välissä on strooma, joka koostuu pääosin äärimmäisen tarkasti järjestyneistä kollageenisäikeistä. Sarveiskalvon kerrokset 1. Uloimpana epiteeli, jossa 5-7 kerrosta levyepiteelisoluja 2. Bowmanin kerros sarveiskalvon tyvikalvon alla 3. Sarveiskalvon strooma, jossa keratosyyttejä (fibroblasteja) 4. Descemetin kalvo, sarveiskalvon endoteelin tyvikalvo 5. Sarveiskalvon endoteeli Silmän etuosa ja silmänesteen kierto (RP s841) Linssin ripustinsyyt pingottuvat sädekehästä mykiön/linssin sivuille. Kun sädekehän lihas, m. ciliaris supistuu, kehän läpimitta pienenee, etummaiset linssin ripustinsyyt löystyvät ja linssi vetäytyy oman elastisuutensa voimasta pallomaisemmaksi. Tuloksena linssin taittovoima kasvaa. Lihassupistus siirtää lisäksi koko m. ciliaris massaa eteenpäin, jolloin takimmaiset kannattajasyyt kiristyvät ja vetävät linssiä eteenpäin. Tämä edesauttaa näön tarkentamista lähelle. Sädekehän poimujen epiteeli erittään silmänestettä takakammioon. Sieltä neste virtaa linssin ja iriksen välistä ja edelleen pupilliaukon kautta etukammioon. Neste poistuu silmästä omalla paineellaan (normaali paine 10-21 mmhg) etukammion kulmauksessa olevan huokoisen kudoksen kautta ja päätyy erityiseen Schlemmin kanavaan, josta neste kulkeutuu edelleen laskimoihin. Viherkaihissa silmän paine nousee. Syynä on kammionesteen poisvirtauksen heikkeneminen. Miksi sitä hoidetaan mm. adrenergisten reseptorien salpaajilla ja/tai parasympatomimeeteillä? Miksi kohonnut silmän sisäinen paine johtaa hoitamattomana sokeuteen? Linssin, mykiön histologia Hohkainen alue Schlemmin kanava Sidekalvo Kovakalvo, sclera Silmän etuosan rakenteet Cornea Sädekehän 1. Takakammio lihaksia 2. Uloke Linssin kannattajasyyt Sädekehä, corpus ciliare Linssin ydin Linssikapseli Mykiö kehittyy epiteelin rajaamasta rakkulasta. Takaosan epiteelisolut kasvavat korkeutta (--> linssisyyt) ja lopulta täyttävät ontelon Etupuolen epiteelisolut jäävät 6. 5. 4. Cornean epiteeli ja endoteeli Mustuaisen laajentajalihas Mustuaisen supistajalihas Silmä- 3. nesteen kierto 5

kuutiomaisiksi. Linssiä ympäröi epiteelisolujen tyvikalvo (=linssikapseli). Linssisyiden kypsyessä ne menettävät tumansa ja muutkin soluorganellit, tiivistyvät ja sytoplasmaan kertyy erityisiä proteiineja, kristalliineja. Linssin ekvaattorilla on vyöhyke, jossa syntyy uusia linssisyitä, iän karttuessa kuitenkin hitaammin. Harmaakaihi on yleinen sairaus, joka johtuu samentumista. Samentumista missä? Miten sitä voidaan hoitaa? Silmän takaosa (fundus) Linssin histologiaa Kehittyvät linssisyyt Itu(germinaal)vyöhyke Linssikapseli (tyvikalvo) ympäröi linssiä Silmän sisään tähystettäessä (oftalmoskopia) näköhermon lähtökohta verkkokalvossa erottuu pyöreänä, vaaleana alueena. Tämä näköhermon nysty (papilla tai discus nervi optici) on normaalisti samassa tasossa verkkokalvon muiden osien kanssa. Arteria ja vena centralis retinae kulkevat näköhermon sisällä ja tulevat silmään papillan keskeltä. Näköhermon nystyn kohdalla ei verkkokalvossa ole reseptorisoluja siksi sillä kohdalla on nk. sokea piste. Näköhermon hermosyyt poistuvat silmämunasta kovakalvossa olevien lukuisten pienten reikien kautta. Etupinnalla epiteelisolukko Kovakalvo jatkuu näköhermon ympärillä kovana aivokalvona (dura mater). Duran alla on arachnoidea ja subarachnoidaalitila. Niinpä kallon sisäinen paine välittyy kallokopan ulkopuolelle tässä kohdassa. Näköhermonystyn lateraalipuolella verkkokalvossa on soikea, kellertävä täplä, macula lutea. Sen alueella reseptorisolut ovat tappeja; värien erottaminen on siis korostunut. Keltatäplän keskellä on kuoppa, fovea centralis. Tämä on kaikkein tarkimman näön alue. Verkkokalvon pinta on kuopalla, koska tämän alueen hermosolukerrokset ovat siirtyneet sivulle. Näin valo saapuu reseptorisoluihin mahdollisimman suoraan. Silmänpohja Iris Linssin kanatinsyyt Sädekehälihas ja processus ciliare Lihaksen kiinnityskohta Verkkokalvon tarkan näön, fovean, alue Fovea on pieni kuoppa verkkokalvolla, johon linssi fokusoi valon Tiheästi pakkautuneita tappeja Retinan muut kerrokset ovat syrjässä Retina Suonikalvo, chorioidea Sclera Fovea centralis Silmämunan rakenne Linssi Dura mater Subarachnoidaalitilan jatke Cornea Etukammio Takakammio Lihaksen kiinnityskohta Lasiainen Canalis hyaloideus Scleran reikälevy Nervus opticus Arteria et vena centralis retinae Papilla=gangliosolujen aksonien lähtö silmänpohjasta Verkkokalvon muut osat eivät ulotu papillan alueelle. Papillassa ei siis ole reseptoreita, tällä kohdalla on sokea alue. A. ja v. centralis retinae 6

Silmän pohjan tarkastelussa, oftalmoskopiassa näköhermon nysty erottuu vaaleana levynä. Sen keskeltä ilmaantuvat verkkokalvon verisuonet (a. et v. centralis retinae). Verisuonihaarat jaetaan nasaalisiin ja temporaalisiin, joista maculaa lähimpiä nimitetään makulasuoniksi. Tavallisessa oftalmoskopiassa macula ja fovea erottuvat vain veri-suonettomuutensa Staasipapilla perusteella, Silmänpohja ja staasipapilla Temporaalisuonet Maculasuonet A. ja v. centralis retinae kulkevat erityisvalaistuksessa näköhermon nystyn kautta paremmin. Silmänpohjan Kallon sisäinen paine välittyy näköhermon suonista voidaan arvioida ympärillä subarachnoidaali- Nasaalitilaa pitkin mm. yleistä verenkierron suonet silmään asti. tilaa. Verenpainetaudissa Macula lutea ja verkkokalvon verisuonissa fovea centralis nähdään muutoksia, samoin Maculasuonet Näköhermon nysty, Temporaalisuonet papilla diabeteksessä. Kallon sisäinen paine heijastuu silmään koholla olevana staasipapillana ja papillaa ympäröivänä turvotuksena. Miten a. centralis retinaen tukos mahtaa ilmetä silmänpohjassa? Kuva kirjasta: FitzGerald et Folan-Curran Clinical Neuroanatomy and related Neuroscience, Saunders, 2002 Miksi paine kallon sisällä aiheuttaa papillan työntymisen silmän sisään? Miksi papillan ympäristö turpoaa? Rohen et al.: A Color Atlas of Anatomy, LWW Valo saapuu verkkokalvolle lasiaisen läpi, kulkee sitten hermoverkkokerrosten läpi ja päätyy reseptorisoluihin. Retinan ulkopuolella sijaitseva tumma pigmentti-solukerros estää valon heijastumat silmän sisällä. Verkkokalvon histologinen rakenne Lasiainen Lasiainen Lasiainen Ganglionsoluja Bipolaarisoluja Sauvoja Pigmenttisolukerros estää valon heijastumista silmän sisällä Suonikalvo Valon kulkusuunta Periferia Amakriinisoluja Horisontaalisoluja Tappeja Pigmenttisolukerros Suonikalvo Macula Pigmenttiepiteelin solut osallistuvat aistinsolujen jatkuvasti uusiutuvan reseptoriosan kierrätykseen fagosytoimalla käytössä kuluneet kärjet. Verkkokalvo, retina (RP5p s834-865) Verkkokalvossa reseptorisolut sijaitsevat uloimpana. Niiden ulkopuolella on vielä pigmenttisolukerros ennen suonikalvoa. Suonikalvon verisuonet ravitsevat reseptoreita, mutta muu verkkokalvo saa ravintonsa arteria centralis retinaesta. 7