Potilaan tutkiminen ja kirjaaminen

Samankaltaiset tiedostot
ENSIAUTTAJIEN TOIMENPITEET RALLIONNETTOMUUDESSA. Ari Kivari / Pelastusopisto 2011

Hätäensiapu. Ensiarvio Ensikierron potilasluokittelu. Hätäensiapu. Ea-ryhmä / Juhani Ahtiluoto Lahden alueen osasto

Taskuopas. akuutteihin tilanteisiin kotihoidossa. Kotihoito

Peruselintoimintojen häiriöiden varhainen tunnistaminen ABCDE -menetelmän ja MEWS kriteerien avulla

Lapsen / nuoren tarkkailu. Arja Lång ja Helena Pennanen

Ensiapukoulutus seuratoimijat Janne Wall sh ylempi AMK

PERUSELINTOIMINTOJEN HÄIRIÖIDEN ARVIOINTI

ENSIVASTEEN HOITO-OHJEET POHJOIS-KARJALAN SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEELLE

Traumapotilaan hoitoketju - ensihoidon toiminta. Sami Rive ensihoitoesimies

YLLÄTTÄVÄ HÄTÄTILANNE OSASTOLLA

Ravistellun vauvan oireyhtymä sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa

Hätäpuhelu. Soita. puhelu paikan päältä. Soita

TOIMINTAJÄRJESTYS AKUUTTITILANTEISSA Jukka Kettunen Lehtori, ensihoidon koulutusohjelma

Hämeenlinnan Taitoluistelijat

LÄHELLÄ IHMISTÄ, NOPEASTI JA TEHOKKAASTI

VALJAIDEN VARASSA ROIKKUMISEN TERVEYSRISKIT. KANNATTELUONNETTOMUUDEN SYNTY Alku

Yleisimmät jääpallovammat ja niiden ensiapu

TCCC LEAVE NO MAN BEHIND

Liikkeet ovat eritasoisia. Aloita A tason liikkeistä ja siirry pelaajien kehittyessä B tason liikkeisiin ja aina E tasolle asti.

Lapsi ensiapupäivystyksessä. EA-ryhmä/Juhani Ahtiluoto Lahden alueen osasto

Johdanto. Ensiapuopas on toteutettu Lahden ammattikorkeakoulun sosiaali- ja terveysalan hoitotyön koulutusohjelman opinnäytetyönä syksyllä 2015.

Ensihoidon (triage) hoidon kiireellisyyden arviointi, mallia Vaasa

ÄKILLINEN SYDÄNKOHTAUS ACUTE CORONARY SYNDROMES PATOGENEESI ENSIHOITO ÄKILLISEN SYDÄN- KOHTAUKSEN PATOLOGIA

TAKAKANNESSA AIKUISEN ELVYTYSKAAVIO

PÄIHTEIDEN KÄYTTÄJÄT ENSIHOIDOSSA

Pari saa tehtävän lähtötilanteen edellisellä rastilla alkaessaan siirtyä seuraavalle tehtävärastille.

ARJEN SANKARIT ENSIAPUOPAS

Lapsen / nuoren tarkkailu ja voinnin arviointi. Helena Pennanen, Arja Lång, Katrina Hyvönen ja Katri Huuskola


1.05 Hätäensiapu. Elintärkeiden toimintojen ensiapu ja mahdollisesti henkeä uhkaavat akuuttitilanteet

Tietoa eteisvärinästä

Lapsen ensiapu. Opas Leppäkaarteen päiväkodin henkilökunnalle

Sovitut seuranta-ajat

Venyttely ennaltaehkäisee vaivoja parhaiten

Vaikutus: etureisi Ota nilkasta kiinni vastakkaisella kädellä ja vedä kantapäätä kohti pakaraa

1 C : V I N O P E N K K I P U N N E R R U S K Ä S I P A I N O I L L A 2-3 X 5

VENYTTELYOHJE B-juniorit

Kivun lääkehoidon seuranta. Lääkehoidon päivä APS-kipuhoitaja Päivi Kuusisto

Skolioosin kliiniset tutkimukset - Miten tutkin skolioosipotilaan kouluterveydenhuollossa, terveyskeskuksessa ja erikoissairaanhoidossa?

LANNESELÄN LIIKEKONTROLLITESTIT. Nikolai Kähkönen ft OMT Ruoholahden Fysioterapia

Petri Heiskanen

SISÄLTÄÄ PULSSIN TUNNUSTELUN ABC:n

KOTIKUNTOILUOPAS. Selkä, vatsa, jalat, kädet, niska ja hartiat

Hengitystiet imetään, kun

1 A 5 A 2 B 6 B 3 B 7 C 4 B 8 C

Kirsi Ylä-Tuuhonen erikoistuva lääkäri TAYS, Lastenklinikka

11. Lantion sivu Aseta putki lantion alle poikittain, ja rullaa pienellä liikkeellä reiden ulkosyrjän yläosasta lantion yläosaan asti.

Hypotermiaopas. Sairaanhoitajaopiskelijoille

Ampumis- ja räjähdysonnettomuuspotilasta ei kannata elvyttää??? Mitä kannattaa tehdä?

Hengityskoulu Perusoppimäärä

ENSIVASTEKURSSIN ENNAKKOTEHTÄVÄT

URHEILUUN LIITTYVIEN VAMMOJEN TUNNISTAMINEN JA HARJOITTELUUN LIITTYVÄT RAJOITUSSUOSITUKSET

VASTASYNTYNEIDEN LÄÄKKEETTÖMÄT KIVUNHOIDON MENETELMÄT

VAUVAN MOTORISTA KEHITYSTÄ TUKEVA KÄSITTELY - OHJEET VANHEMMILLE

3. Kehittävä venyttely: Kehittävällä venyttelyllä kehitetään lihasten liikkuvuutta, joilla on suoria vaikutuksia mm.

Liikuntakoneiston huolto

Ensiapu laboratoriossa. Ari Åker, Labquality Days 2014,

Tunnista oireet ja osaa toimia. Toiminnallinen harjoittelu ryhmälle

ENSIAPUA NISKA-HARTIAKIPUUN

Keskitason ohjelma. Kotivoimisteluohjelma luustokuntoutujalle. 1. Alkulämmittely hiihtoliike. 2. Viivakävely eteenpäin

Laitilan Jyske ry Toimintakäsikirja

Tajunnantason arviointi, häiriöt ja esihoito

Niska-hartiaseudun tutkiminen

RATSASTAJAN VENYTTELYOHJEET. Riikka Kärsämä & Jonna Haataja Fysioterapian koulutusohjelma / OAMK Elokuu 2013

ÄKILLISESTI VAMMAUTUNEEN POTILAAN SYSTEMAATTINEN TUTKIMINEN

ESTÄ AIVOINFARKTI YLEINEN JA YLEISTYVÄ ETEISVÄRINÄ. Tunne pulssisi

Lihashuolto. Venyttely

TOIMINNALLINEN LIIKKUVUUS

Kohonnut verenpaine (verenpainetauti)

RINNEPÄIVYSTÄJÄN OSAAMISEN PÄIVITYS Tavoite ja arviointilomakkeet

Besai Muñoz Sanchez 11NS

KASVOJEN ALUEEN PAHOINPITELYVAMMAT. Mikko Aho Osastonylilääkäri Savonlinnan Keskussairaala

Sydämen vajaatoiminta. TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta

Otsikko. MET Seinäjoen keskussairaalassa. elvytysasiantuntija-sh Kaisu Ikola

A AIRWAYS HENGITYSTIET B BREATHING HENGITYS C CIRCULATION VERENKIERTO D DISABILITY TAJUNTA. Akuuttitilanteet ikääntyneen hoitotyössä EHEÄ ELÄMÄN EHTOO

Sydän- ja verisuoni sairaudet. Tehnyt:Juhana, Sampsa, Unna, Sanni,

Neurologinen status päivystyksessä ja kentällä. LT, eval Erkki Liimatta Ensihoidon koulutuspäivä, OYS

Prepared by: Tiina Kukonlehto Date: :59

Lajitekniikka: venyttely

VALMENTAJA 2 AMPUMAHIIHDON LIHASHUOLTO. Markus Suontakanen

PAKKAUSSELOSTE. Airomir 5 mg/2,5 ml sumutinliuos. salbutamoli

ISBAR-raportointimenetelmän käyttöönotto Lohjan terveyskeskuksen vuodeosastoilla 1-4

Liike Sarjat Toistot. A1 Yhden jalan kyykky A2 Polvenkoukistus, kantapäät pyyhkeellä B1 Punnerrus

LIHASKUNTO-OHJELMA KPV TYTÖT 02

Koodistopalvelun vuosi Tietorakenteet ja luokitukset yksikkö/ Mikko Härkönen 1

1. Etukyykky 2-4 x 10-20

EWS- kriteerit ja niiden vaikutus, romahtavan potilaan tunnistaminen. Kliininen osaaja koulutus Heidi Rantala

IÄKKÄÄN IHMISEN ÄKILLINEN YLEISTILAN LASKU - tilanteen ennakointi ja tunnistaminen - arviointi ja alkuvaiheen toiminta

Tunnista oireet ja osaa toimia

Äkillinen yleistilan lasku- toimintamalli HOIDON OHJAUS JA ARVIOINTI

EPILEPSIAKOHTAUKSEN. ENSIAPU Jokainen voi auttaa epilepsiakohtauksen saanutta

Milka Ruha & Silja Törmänen POTILAAN SYSTEMAATTISEN KOHTAAMISEN JA TUTKIMISEN KEHITTYMI- NEN HOITOTASON ENSIHOIDON OPINTOJEN AIKANA


Kunto-ohjelma amputoiduille

KYLMETTYNEN & HYPOTERMIA

iloa yhdessä liikkuen KUMINAUHALLA VOIMAA

Niskahartiajumppa. Lämmittelyliikkeet:

VENYTTELYOHJE EVU Mika Laaksonen

POTILAAN OPAS. Olkapään tekonivelleikkaus. Olkapään/REVERSE harjoitusohjeita!

Transkriptio:

Potilaan tutkiminen ja kirjaaminen Ensiarvio Tarkennettu tilanarvio Haastattelu

Potilaan kohtaaminen, tilanarvio ja haastattelu Saavuttaessa paikalle yleissilmäys: Mitä potilas tekee? Onko hän tajuton, sekava, kivulias, unelias jne? Makaa, istuu, seisoo, liikkuu? Ensiarvio ja hätäensiapu - ABCDE Ripeä ja systemaattinen tutkinta jolla löydetään ne peruselintoimintojen häiriöt joihin annettava hätäensiapua, kestää max muutaman min hoitojen kanssa Tarkennettu tilanarvio Haastattelu Hoito

Ensiarvio

A = Airway = Hengitystiet Ovatko hengitystiet auki? Tuntuuko ilmavirta? Avaa hengitystiet nostamalla leukaa ylös Jos ilmavirtaa ei tunnu hengitysteiden avaamisen jälkeen aloita elvytys Jos tajuton on mahallaan, käännä ensin selälleen

B = Breathing = Hengitys Jos potilas on tajuissaan puheen tuotto kertoo nopeasti hengitysvaikeuden asteesta Lauseita, sanoja, ei ollenkaan? Jos pt puhuu vain yksittäisiä sanoja on hengitys uhattuna à 112 Jos potilas on tajuton, tuntuuko ilmavirta? Näkyykö hengitysliikkeet? Jos ilmavirta ei tunnu à eloton Agonaalinen hengitys, video 2 http://www.ems12lead.com/2014/11/11/sudden-cardiacarrest/

C = Circulation = verenkierto Tuntuuko rannesyke? Jos rannesyke tuntuu (RR>80mmHg) ei potilaalla yleensä ole välitöntä vaaraa, jos ei tunnu à jalat ylös Tyrehdytä ulkoiset verenvuodot Massiivinen verenvuoto menee kaikkien muiden hoitotoimien edelle! (Vammapotilaat, cabcd, c = catastrophic bleeding)

D = disability = tajunta Onko potilas hereillä? Reagoi puheeseen, kipuun, ei ollenkaan? (AVPU) Heikko tajunnan taso à nielun refleksit toimii huonosti à pidä huoli ilmateiden auki pysymisestä, kohonnut aspiraatio riski Nieluputki, jos potilas sietää sen, ensiauttajat Kylkiasento

E = Exposure = vammojen paljastaminen/ potilaan suojaaminen Tärkeää riisua tarpeeksi vaatteita vammapotilaalla kaikkien vammojen löytämiseksi, mutta muista jäähtymisriski ulkona oltaessa

Tarkennettu tilanarvio Tutkimuksilla saadaan käsitys potilaan tämän hetkisestä tilasta Voidaan edetä käyttäen muistisääntöä ABCDE Pelkästään omilla aisteilla saadaan valtavasti tietoa potilaan tilasta, silmillä, korvilla, käsillä

Hengitys / A,B Normaali hengitys levossa: Ei näy/kuulu ulospäin merkittävästi HT 12-16/min Sp02 >95% (COPD pt:lla voi olla pienempikin arvo normaali) Normaalisti sisään-uloshengityksen suhde 1:2 Sisäänhengitys aktiivinen Uloshengitys passiivinen I/E-suhde voi muuttua eri tautitiloissa

Hengityksen arviointi / A,B Yleissilmäys miltä hengitystyö näyttää, apulihasten käyttö HT nopeutuminen kertoo yleensä hengitysvaikeudesta, mutta myös muita syitä (kipu, kiihtymys) Puheen avulla saadaan hyvä arvio hengitysvaikeuden asteesta HT>30 ei potilas jaksa kauaa ylläpitää sitä, matala HT liittyy yleensä madaltuneeseen tajunnan tasoon Happisaturaatio(SpO2) kertoo hemoglobiinin sitoutuneen hapen suhteellisesta määrästä, norm >95%

Hengityksen arviointi / A,B

Hengityksen arviointi / A,B Tutkimukset: HT laskeminen, ja apulihasten käytön arviointi, puheen tuotto, miltä hengitystyö näyttää ja kuulostaa, tajunnan taso (sekavuus, levottomuus), potilaan asento SpO2 seuranta, muttei sokeasti, hyvä lukemakaan ei välttämättä yksinään takaa hengityksen riittävyyttä! SpO2-mittari kertoo valtimoveren hapettumisesta, ei ventilaation riittävyydestä à kliininen arvio tärkeämpi

Hengitysvaikeus Hengitysvaikeuden syitä: Kaasujenvaihtohäiriö Hengitystieahtauma Vamman aiheuttama hengitysvaikeus Syystä riippumatta seurauksena on veren happipitoisuuden lasku à HT nousu

Verenkierto / C Normaali verenkierto levossa: Syke 50-120/min à jos muuta pt todennäköisimmin rytmihäiriö Normaali verenpaine n. RR 120/80 nuorella, terveellä ihmisellä Systolinen paine < 80mmHg tai >200mmHg à huolestuttava oire, suhteuta mitatut arvot asiakkaan tämän hetkiseen vointiin ja miksi hän on hakeutunut eapisteelle! Iho lämmin ja kuiva Lämpöraja ranteessa

Verenkierron arviointi / C Sykkeen tunnustelu, taajuus ja säännöllisyys, herkkä muuttuja reagoimaan verenkierron häiriöihin Ihon lämpötila ja lämpörajan kokeileminen käsistä tai jaloista, kapilaaritäyttö kynnen päältä painamalla (norm <2s) kertoo ääreisverenkierron tilasta Veritilavuuden vähentyessä elimistö nostaa ensimmäisenä syketaajuutta ja supistaa ääreisverenkiertoa à lämpörajan nousu Verenpaine alenee vasta kun muut verenkierron puolustusmekanismit on käytetty, tällöin menetetty veritilavuus on jo suuri

Verenkierron arviointi / C Tutkimukset Syketaajuuden laskeminen, säännöllinen, epäsäännöllinen Lämpörajan tutkiminen, ihon lämpö, hikisyys, turvotukset Verenpaineen mittaus

Tajunnan taso/ D Normaali tajunnan taso: Orientoituu aikaan, paikkaan ja itseensä Muisti ikäisensä tasolla GSC 15p (silmät auki spontaanisti, puhe asiallista, noudattaa kehotuksia)

Tajunnan taso/ D Raajojen voimien puolierot on tärkeä löydös joka kertoo vakavasta aivoverenkierronhäiriöstä Voi ilmetä raajan roikkumisena tai käsien puristusvoimien epäsymmetrisyytenä Halvausoireita ovat myös suupielien roikkuminen, puheen puuromaisuus

Tajunnan taso/ D Puolierot voidaan tutkia seuraavasti: Pyydetään potilasta nostamaan istuessa 90 asteen kulmaan tai makuulla ollessa 45 asteen kulmaan ja pyydetään tämän jälkeen pitämään ne siinä 10s ajan. Jos jompikumpi käsi laskee à lihasvoimissa heikkous, jos molemmat laskevat ei testi kerro mitään. Tämän jälkeen pyydetään potilas kättelemään hoitajaa ja tutkitaan puristusvoimien symmetrisyyttä Jalkojen voimia voi testata potilaan ollessa makuulla pyytämällä häntä vuorotellen nostamaan jalkoja 30 asteen kulmaan ja pitämään ne siinä 5s à jos laskee, lihasvoimissa heikkoutta

Tajunnan taso/ D Tajunnan tason arviointi Glasgow'n kooma-asteikolla, Si-Pu-Li 4+5+6 = 15 Liikevastetta vaikeaa arvioida, joten sanallinen arvio reagoi kivulle, ei reagoi kivulle riittää Pelkkä luku GCS 10,ei kerro paljoakaan, joten vähintään erottelu 2+3+5, tai mieluiten sanallisesti, avaa silmät kivulle, puhuu yksittäisiä sanoja, paikallistaa kivun Jos potilas ei torju kipua on hän syvästi tajuton

Tajunnan taso/ D

GCS liikevasteen tutkiminen / VAIKEAA!

Tajunnan taso/ D AVPU yksinkertainen mittari tajunnantason arviointiin Awake = hereillä Verbal = herää puhutteluun Pain = reagoi kipuun Unconscious = ei reagoi kipuun Kirjaaminen tekstiin: esim. Tajunta: reagoi kipuun

Pupillit Testataan valoreaktiota molemmista silmistä Normaalisti pupillit ovat symmetriset ja reagoivat valoon Epäsuora valoreaktio johtaa molempien pupillien supistumiseen

Karkea neurologinen status Käsien nostot ja puristusvoimat (symmetria ja lihasvoima) Jalkojen nostot / pystyykö kävelemään normaalisti? Pupillat symmetriset ja valoherkät?

Potilaan paljastaminen tarvittaessa / E Tietyt sairaustilat vaatii paljastamista ja ihon tutkimista, esim aivokalvontulehdus epäily jonka yhtenä oireena verenpurkaumat iholla Vammapotilaalla paljastaminen erityisen tärkeää jotta kaikki vammat tulevat löydetyksi Jos paljon vaatteita ja ulkona kylmä, voi hanskat kädessä tutkia vaateiden alta ja paljastaa kyseinen kohta vasta jos hanskoihin jää verta RIVA(L)AISER Ei enää tutkita lantiota painamalla, vain todetaan että potilas valittaa lantion seutua (jalkojen pituuserot, epänormaali asento), näin jää yksi lantion tutkija pois hoitoketjusta à lantion murtuman ei pahene

Potilaan paljastaminen tarvittaessa / E Potilaan suojaaminen ja lämpimänä pito hyvin tärkeää Etenkin vammapotilas, verenhyytymisen hidastuminen <35 C

Yleisiä asioita haastattelusta Sairastunut potilas saattaa olla hätääntynyt, hermostunut, oma käytös asiallista, rauhallista ja luottamusta herättävää Haastattelu alkaa yleensä potilaan valittamasta oireesta ja siihen keskitytään sitä enemmän mitä vakavampi oire on Selvitetään oireen alkamisajankohta ja miten se alkoi, levossa, rasituksessa, hitaasti kehittynyt vai äkisti Mitä potilas on itse koittanut tehdä vaivalle, onko esim ottanut omia lääkkeitä Oireen luonne kuvaillaan mahdollisimman tarkasti, pistävä, terävä, polttava jjne jne Oireen kehittymissuunta, onko pahentunut vai helpottanut avun pyytämisen jälkeen? Aikaisemmat sairaudet ja lääkitykset Onko vastaava ollut aikaisemmin ja mitä silloin tehtiin?

Potilaan kohtaamine, tilanarvio, haastattelu Saavuttaessa paikalle yleissilmäys: Mitä potilas tekee? Onko hän tajuton, sekava, kivulias, unelias jne? Makaa, istuu, seisoo, liikkuu? Ensiarvio ja hätäensiapu - ABCDE Ripeä ja systemaattinen tutkinta jolla löydetään ne peruselintoimintojen häiriöt joihin annettava hätäensiapua, kestää max muutaman min hoitojen kanssa Tarkennettu tilanarvio Haastattelu Hoito

Kirjaaminen

Taulukko Aloitetaan kirjaaminen seurantataulukosta RAD+ rannesykkeen tuntuminen (60-80) CAR+ CAR- kaulasykkeen tuntuminen (40-60) VS verensokeri (mmol/l) Etyl uloshengityksen alko ( ) tai kliinisesti,+,++,+++ Ø normaali koholla alhainen, laskenut Sp0 2 happisaturaatio pulssioksimetrillä mitattuna O 2 happi VAS 4/10 kivun mittaus 1-10

Tila tavattaessa Lyhyt selkeä kuvaus mitä potilas tekee tai valittaa, mikä on pääoire Mitä potilas tekee juuri nyt? makaa maassa kävelee EA-paikalle Mitä potilas valittaa juuri nyt? Pääoire potilas valittaa puristavaa, vannemaista rintakipua joka säteilee leukaan Potilas valittaa äkisti alkanutta hengenahdistusta, joka alkoi juostessa Oireet ja löydökset kuvattuna Potilas levoton, VAS 9/10, Sp02 90% huoneilmalla, HT 22/min, RR 165/100, syke epäsäännöllinen, iho kylmä, kostea Potilas puhuu yksittäisiä sanoja, huulet sinertävät, RAD+, korviin kuultavissa vinkunaa sisään hengittäessä Vammapotilaalta löydökset tutkinta järjestyksessä Rintakehä hengitysliike epäsym., ritinöitä vas. puolella kainalossa ja soliskuopassa, vatsa ok, lantio ok, kasvoissa ruhjeita ja turvotusta kauttaaltaan, niska ok, vas. käsi aristaa, muut raajat ok Sairaudet ja lääkitykset Esim. Panadol 1g x 3, Micardis 40mg x 1, Verenpainetauti, ohitusleikkaus 2007

Tapahtumatiedot Mitkä seikat johtivat avun pyytämiseen? Mitä on tapahtunut? Tapahtumien kulku Oireiden alkamisajankohta Milloin oireet ovat pahentuneet ja onko potilas ottanut omia lääkkeitä, oliko niistä apua? Paikalla olijoiden kuvaus tapahtuneesta, jos potilas ei itse kykene kertomaan selkeästi, Jos kirjoitetut havainnot eivät ole itse tehtyjä täytyy siitä mainita ESIM1. Potilaalla alkanut voimakas päänsärky aamuyöstä klo 5.00 johon herännyt, ottanut omia lääkkeitä, joista ei apua. ESIM2. Potilas istunut tuolilla, kavereiden kertomana alkanut yhtäkkiä kouristelemaan, kouristelu koko vartalolta, symmetristä, potilas valitteli erityisen huonoa oloa ennen kouristusta, kaverit kertovat potilaan juoneen reilusti viime päivät, n. 10h sitten lopettanut

Hoito ja sen vaste Potilas voi itse kertoa esim kivun lieventyneen tai päivystäjät tekevät itse havaintoja potilaan tilassa. Jos hoidolla ei ole vastetta on se myös tärkeä tieto. ESIM1. Nostettu jalat ylös klo 8.12 à RAD+ ESIM3. Soitettu hoito-ohje klo 4.50, L4 Mikko Mallikas, annettu Glucagen 1mg i.m klo 4.56à klo 5.10 B-gluk nousee 4,5mmol/l, potilas herää ESIM2. Potilas ottaa oman nitrosuihkeen klo 12.45 à rintakipu helpottuu, VAS 2/10 (aikaisemmin VAS 8/10)

Henkilötiedot ja ajat Nimi syntymäaika / sotu PÄIVÄMÄÄRÄ! Kellonajat Asuin kunta / osoite

Tiivistelmä Tila tavattaessa Mitä potilas tekee nyt? Pääoire? Löydökset / havainnot / mittaukset / oireet? Tapahtumatiedot Vammamekanismi / mikä sai hakemaan apua Hoito Hoito à saavutettu vaste

Harjoittelu Kirjaamisharjoitukset x 3 Mallivastausten koonti