Potilaan tutkiminen ja kirjaaminen Ensiarvio Tarkennettu tilanarvio Haastattelu
Potilaan kohtaaminen, tilanarvio ja haastattelu Saavuttaessa paikalle yleissilmäys: Mitä potilas tekee? Onko hän tajuton, sekava, kivulias, unelias jne? Makaa, istuu, seisoo, liikkuu? Ensiarvio ja hätäensiapu - ABCDE Ripeä ja systemaattinen tutkinta jolla löydetään ne peruselintoimintojen häiriöt joihin annettava hätäensiapua, kestää max muutaman min hoitojen kanssa Tarkennettu tilanarvio Haastattelu Hoito
Ensiarvio
A = Airway = Hengitystiet Ovatko hengitystiet auki? Tuntuuko ilmavirta? Avaa hengitystiet nostamalla leukaa ylös Jos ilmavirtaa ei tunnu hengitysteiden avaamisen jälkeen aloita elvytys Jos tajuton on mahallaan, käännä ensin selälleen
B = Breathing = Hengitys Jos potilas on tajuissaan puheen tuotto kertoo nopeasti hengitysvaikeuden asteesta Lauseita, sanoja, ei ollenkaan? Jos pt puhuu vain yksittäisiä sanoja on hengitys uhattuna à 112 Jos potilas on tajuton, tuntuuko ilmavirta? Näkyykö hengitysliikkeet? Jos ilmavirta ei tunnu à eloton Agonaalinen hengitys, video 2 http://www.ems12lead.com/2014/11/11/sudden-cardiacarrest/
C = Circulation = verenkierto Tuntuuko rannesyke? Jos rannesyke tuntuu (RR>80mmHg) ei potilaalla yleensä ole välitöntä vaaraa, jos ei tunnu à jalat ylös Tyrehdytä ulkoiset verenvuodot Massiivinen verenvuoto menee kaikkien muiden hoitotoimien edelle! (Vammapotilaat, cabcd, c = catastrophic bleeding)
D = disability = tajunta Onko potilas hereillä? Reagoi puheeseen, kipuun, ei ollenkaan? (AVPU) Heikko tajunnan taso à nielun refleksit toimii huonosti à pidä huoli ilmateiden auki pysymisestä, kohonnut aspiraatio riski Nieluputki, jos potilas sietää sen, ensiauttajat Kylkiasento
E = Exposure = vammojen paljastaminen/ potilaan suojaaminen Tärkeää riisua tarpeeksi vaatteita vammapotilaalla kaikkien vammojen löytämiseksi, mutta muista jäähtymisriski ulkona oltaessa
Tarkennettu tilanarvio Tutkimuksilla saadaan käsitys potilaan tämän hetkisestä tilasta Voidaan edetä käyttäen muistisääntöä ABCDE Pelkästään omilla aisteilla saadaan valtavasti tietoa potilaan tilasta, silmillä, korvilla, käsillä
Hengitys / A,B Normaali hengitys levossa: Ei näy/kuulu ulospäin merkittävästi HT 12-16/min Sp02 >95% (COPD pt:lla voi olla pienempikin arvo normaali) Normaalisti sisään-uloshengityksen suhde 1:2 Sisäänhengitys aktiivinen Uloshengitys passiivinen I/E-suhde voi muuttua eri tautitiloissa
Hengityksen arviointi / A,B Yleissilmäys miltä hengitystyö näyttää, apulihasten käyttö HT nopeutuminen kertoo yleensä hengitysvaikeudesta, mutta myös muita syitä (kipu, kiihtymys) Puheen avulla saadaan hyvä arvio hengitysvaikeuden asteesta HT>30 ei potilas jaksa kauaa ylläpitää sitä, matala HT liittyy yleensä madaltuneeseen tajunnan tasoon Happisaturaatio(SpO2) kertoo hemoglobiinin sitoutuneen hapen suhteellisesta määrästä, norm >95%
Hengityksen arviointi / A,B
Hengityksen arviointi / A,B Tutkimukset: HT laskeminen, ja apulihasten käytön arviointi, puheen tuotto, miltä hengitystyö näyttää ja kuulostaa, tajunnan taso (sekavuus, levottomuus), potilaan asento SpO2 seuranta, muttei sokeasti, hyvä lukemakaan ei välttämättä yksinään takaa hengityksen riittävyyttä! SpO2-mittari kertoo valtimoveren hapettumisesta, ei ventilaation riittävyydestä à kliininen arvio tärkeämpi
Hengitysvaikeus Hengitysvaikeuden syitä: Kaasujenvaihtohäiriö Hengitystieahtauma Vamman aiheuttama hengitysvaikeus Syystä riippumatta seurauksena on veren happipitoisuuden lasku à HT nousu
Verenkierto / C Normaali verenkierto levossa: Syke 50-120/min à jos muuta pt todennäköisimmin rytmihäiriö Normaali verenpaine n. RR 120/80 nuorella, terveellä ihmisellä Systolinen paine < 80mmHg tai >200mmHg à huolestuttava oire, suhteuta mitatut arvot asiakkaan tämän hetkiseen vointiin ja miksi hän on hakeutunut eapisteelle! Iho lämmin ja kuiva Lämpöraja ranteessa
Verenkierron arviointi / C Sykkeen tunnustelu, taajuus ja säännöllisyys, herkkä muuttuja reagoimaan verenkierron häiriöihin Ihon lämpötila ja lämpörajan kokeileminen käsistä tai jaloista, kapilaaritäyttö kynnen päältä painamalla (norm <2s) kertoo ääreisverenkierron tilasta Veritilavuuden vähentyessä elimistö nostaa ensimmäisenä syketaajuutta ja supistaa ääreisverenkiertoa à lämpörajan nousu Verenpaine alenee vasta kun muut verenkierron puolustusmekanismit on käytetty, tällöin menetetty veritilavuus on jo suuri
Verenkierron arviointi / C Tutkimukset Syketaajuuden laskeminen, säännöllinen, epäsäännöllinen Lämpörajan tutkiminen, ihon lämpö, hikisyys, turvotukset Verenpaineen mittaus
Tajunnan taso/ D Normaali tajunnan taso: Orientoituu aikaan, paikkaan ja itseensä Muisti ikäisensä tasolla GSC 15p (silmät auki spontaanisti, puhe asiallista, noudattaa kehotuksia)
Tajunnan taso/ D Raajojen voimien puolierot on tärkeä löydös joka kertoo vakavasta aivoverenkierronhäiriöstä Voi ilmetä raajan roikkumisena tai käsien puristusvoimien epäsymmetrisyytenä Halvausoireita ovat myös suupielien roikkuminen, puheen puuromaisuus
Tajunnan taso/ D Puolierot voidaan tutkia seuraavasti: Pyydetään potilasta nostamaan istuessa 90 asteen kulmaan tai makuulla ollessa 45 asteen kulmaan ja pyydetään tämän jälkeen pitämään ne siinä 10s ajan. Jos jompikumpi käsi laskee à lihasvoimissa heikkous, jos molemmat laskevat ei testi kerro mitään. Tämän jälkeen pyydetään potilas kättelemään hoitajaa ja tutkitaan puristusvoimien symmetrisyyttä Jalkojen voimia voi testata potilaan ollessa makuulla pyytämällä häntä vuorotellen nostamaan jalkoja 30 asteen kulmaan ja pitämään ne siinä 5s à jos laskee, lihasvoimissa heikkoutta
Tajunnan taso/ D Tajunnan tason arviointi Glasgow'n kooma-asteikolla, Si-Pu-Li 4+5+6 = 15 Liikevastetta vaikeaa arvioida, joten sanallinen arvio reagoi kivulle, ei reagoi kivulle riittää Pelkkä luku GCS 10,ei kerro paljoakaan, joten vähintään erottelu 2+3+5, tai mieluiten sanallisesti, avaa silmät kivulle, puhuu yksittäisiä sanoja, paikallistaa kivun Jos potilas ei torju kipua on hän syvästi tajuton
Tajunnan taso/ D
GCS liikevasteen tutkiminen / VAIKEAA!
Tajunnan taso/ D AVPU yksinkertainen mittari tajunnantason arviointiin Awake = hereillä Verbal = herää puhutteluun Pain = reagoi kipuun Unconscious = ei reagoi kipuun Kirjaaminen tekstiin: esim. Tajunta: reagoi kipuun
Pupillit Testataan valoreaktiota molemmista silmistä Normaalisti pupillit ovat symmetriset ja reagoivat valoon Epäsuora valoreaktio johtaa molempien pupillien supistumiseen
Karkea neurologinen status Käsien nostot ja puristusvoimat (symmetria ja lihasvoima) Jalkojen nostot / pystyykö kävelemään normaalisti? Pupillat symmetriset ja valoherkät?
Potilaan paljastaminen tarvittaessa / E Tietyt sairaustilat vaatii paljastamista ja ihon tutkimista, esim aivokalvontulehdus epäily jonka yhtenä oireena verenpurkaumat iholla Vammapotilaalla paljastaminen erityisen tärkeää jotta kaikki vammat tulevat löydetyksi Jos paljon vaatteita ja ulkona kylmä, voi hanskat kädessä tutkia vaateiden alta ja paljastaa kyseinen kohta vasta jos hanskoihin jää verta RIVA(L)AISER Ei enää tutkita lantiota painamalla, vain todetaan että potilas valittaa lantion seutua (jalkojen pituuserot, epänormaali asento), näin jää yksi lantion tutkija pois hoitoketjusta à lantion murtuman ei pahene
Potilaan paljastaminen tarvittaessa / E Potilaan suojaaminen ja lämpimänä pito hyvin tärkeää Etenkin vammapotilas, verenhyytymisen hidastuminen <35 C
Yleisiä asioita haastattelusta Sairastunut potilas saattaa olla hätääntynyt, hermostunut, oma käytös asiallista, rauhallista ja luottamusta herättävää Haastattelu alkaa yleensä potilaan valittamasta oireesta ja siihen keskitytään sitä enemmän mitä vakavampi oire on Selvitetään oireen alkamisajankohta ja miten se alkoi, levossa, rasituksessa, hitaasti kehittynyt vai äkisti Mitä potilas on itse koittanut tehdä vaivalle, onko esim ottanut omia lääkkeitä Oireen luonne kuvaillaan mahdollisimman tarkasti, pistävä, terävä, polttava jjne jne Oireen kehittymissuunta, onko pahentunut vai helpottanut avun pyytämisen jälkeen? Aikaisemmat sairaudet ja lääkitykset Onko vastaava ollut aikaisemmin ja mitä silloin tehtiin?
Potilaan kohtaamine, tilanarvio, haastattelu Saavuttaessa paikalle yleissilmäys: Mitä potilas tekee? Onko hän tajuton, sekava, kivulias, unelias jne? Makaa, istuu, seisoo, liikkuu? Ensiarvio ja hätäensiapu - ABCDE Ripeä ja systemaattinen tutkinta jolla löydetään ne peruselintoimintojen häiriöt joihin annettava hätäensiapua, kestää max muutaman min hoitojen kanssa Tarkennettu tilanarvio Haastattelu Hoito
Kirjaaminen
Taulukko Aloitetaan kirjaaminen seurantataulukosta RAD+ rannesykkeen tuntuminen (60-80) CAR+ CAR- kaulasykkeen tuntuminen (40-60) VS verensokeri (mmol/l) Etyl uloshengityksen alko ( ) tai kliinisesti,+,++,+++ Ø normaali koholla alhainen, laskenut Sp0 2 happisaturaatio pulssioksimetrillä mitattuna O 2 happi VAS 4/10 kivun mittaus 1-10
Tila tavattaessa Lyhyt selkeä kuvaus mitä potilas tekee tai valittaa, mikä on pääoire Mitä potilas tekee juuri nyt? makaa maassa kävelee EA-paikalle Mitä potilas valittaa juuri nyt? Pääoire potilas valittaa puristavaa, vannemaista rintakipua joka säteilee leukaan Potilas valittaa äkisti alkanutta hengenahdistusta, joka alkoi juostessa Oireet ja löydökset kuvattuna Potilas levoton, VAS 9/10, Sp02 90% huoneilmalla, HT 22/min, RR 165/100, syke epäsäännöllinen, iho kylmä, kostea Potilas puhuu yksittäisiä sanoja, huulet sinertävät, RAD+, korviin kuultavissa vinkunaa sisään hengittäessä Vammapotilaalta löydökset tutkinta järjestyksessä Rintakehä hengitysliike epäsym., ritinöitä vas. puolella kainalossa ja soliskuopassa, vatsa ok, lantio ok, kasvoissa ruhjeita ja turvotusta kauttaaltaan, niska ok, vas. käsi aristaa, muut raajat ok Sairaudet ja lääkitykset Esim. Panadol 1g x 3, Micardis 40mg x 1, Verenpainetauti, ohitusleikkaus 2007
Tapahtumatiedot Mitkä seikat johtivat avun pyytämiseen? Mitä on tapahtunut? Tapahtumien kulku Oireiden alkamisajankohta Milloin oireet ovat pahentuneet ja onko potilas ottanut omia lääkkeitä, oliko niistä apua? Paikalla olijoiden kuvaus tapahtuneesta, jos potilas ei itse kykene kertomaan selkeästi, Jos kirjoitetut havainnot eivät ole itse tehtyjä täytyy siitä mainita ESIM1. Potilaalla alkanut voimakas päänsärky aamuyöstä klo 5.00 johon herännyt, ottanut omia lääkkeitä, joista ei apua. ESIM2. Potilas istunut tuolilla, kavereiden kertomana alkanut yhtäkkiä kouristelemaan, kouristelu koko vartalolta, symmetristä, potilas valitteli erityisen huonoa oloa ennen kouristusta, kaverit kertovat potilaan juoneen reilusti viime päivät, n. 10h sitten lopettanut
Hoito ja sen vaste Potilas voi itse kertoa esim kivun lieventyneen tai päivystäjät tekevät itse havaintoja potilaan tilassa. Jos hoidolla ei ole vastetta on se myös tärkeä tieto. ESIM1. Nostettu jalat ylös klo 8.12 à RAD+ ESIM3. Soitettu hoito-ohje klo 4.50, L4 Mikko Mallikas, annettu Glucagen 1mg i.m klo 4.56à klo 5.10 B-gluk nousee 4,5mmol/l, potilas herää ESIM2. Potilas ottaa oman nitrosuihkeen klo 12.45 à rintakipu helpottuu, VAS 2/10 (aikaisemmin VAS 8/10)
Henkilötiedot ja ajat Nimi syntymäaika / sotu PÄIVÄMÄÄRÄ! Kellonajat Asuin kunta / osoite
Tiivistelmä Tila tavattaessa Mitä potilas tekee nyt? Pääoire? Löydökset / havainnot / mittaukset / oireet? Tapahtumatiedot Vammamekanismi / mikä sai hakemaan apua Hoito Hoito à saavutettu vaste
Harjoittelu Kirjaamisharjoitukset x 3 Mallivastausten koonti