Toimialue 1/HO/sk 29.9.2014 1 (5) HOITOEETTISEN NEUVOTTELUKUNNAN KOKOUS Aika 4.9.2014 klo 9.05 12.00 Paikka FM 5 1.krs, Tammerkoski-kokoushuone, Biokatu 12, Tampere Osallistujat Piispa Juha Pihkala puheenjohtaja Terveydenhuoltoneuvos Eila Häihälä Tampereen kaupunkilähetys ry:n kehitysjohtaja Päivi Karjalainen Mummon kammarin toiminnanjohtaja Maarit Tammisto, kohdat 1-4 Hämeenkyrön terveyskeskuksen ylilääkäri Pekka Nokso-Koivisto, kohdat 1-4 Tampereen yliopiston terveystieteiden yksikön yliopistonlehtori, dosentti Anne Konu Taimi ry:n puheenjohtaja Aila Dündar-Järvinen, kohdat 1-4 Pirkanmaan shp:n hallituksen jäsen Tuula Petäkoski-Hult Asiantuntijalääkäri Rainer Zeitlin Toimialuejohtaja, ylilääkäri Heikki Oksa sihteeri Viestintäpäällikkö Elina Kinnunen kutsuttuna Pääsihteeri, ylilääkäri Ritva Halila, ETENE asia 3 Pääsihteeri, dosentti Tuula Vasankari, Filha ry asia 4 Osastonylilääkäri Jaana Syrjänen, Tays asia 4 Apulaisylilääkäri Reetta Huttunen, Tays asia 4 Apulaisylilääkäri Kirsi Laasonen, Tays asia 4 Erikoislääkäri Virve Korhonen, Tays asia 4 Erikoislääkäri Iiris Rajalahti, Tays asia 4 Koulutuspäällikkö, FT Tuulia Paane-Tiainen, PSHP asia 5 Asiat: 1. Kokouksen avaus Puheenjohtaja avasi kokouksen klo 9.05. 2. Hoitoeettisen neuvottelukunnan edellisen kokouksen pöytäkirja Hyväksyttiin kokouksen 6.5.2014 pöytäkirja. 3. Priorisointikeskustelun käynnistäminen Pirkanmaalla Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hallituksen kokouksen yhteydessä oli noussut esiin kuntien heikentyvä taloustilanne ja kyky huolehtia terveydenhuollon vaatimista kustannuksista jatkossa. Esitettiin ajatus, että Pirkanmaan hoitoeettinen neuvottelukunta voisi järjestää avoimen seminaarin koskien terveydenhuollon priorisointia ja näin käynnistää kansalaiskeskustelun asiassa. ETENEn pääsihteeri Ritva Halila alusti priorisoinnista terveydenhuollossa. Hänen mukaansa priorisointi on tärkeysjärjestykseen asettamista. Priorisointi on myös valintoja ja karsintaa. Priorisointiin lääketieteessä on monia syitä. Lääketieteellisen teknologian nopea kehitys tuo hoitomahdollisuuksia, joita ei korkeiden kustannusten vuoksi voida ottaa laajaan käyttöön. Toisaalta väestön vanheneminen lisää hoidon tarpeita. Yhteiskunnalla voi olla priorisoinnin suhteen vaatimuksia. Yksilöillä vaatimukset vaihtelevat. Merkittävää on myös
Toimialue 1/HO/sk 29.9.2014 2 (5) lääketieteellisen hoidon taloudelliset rajoitteet. Voikin sanoa, että priorisointia on tehty aina. Näkyväksi se tuli maassamme 1990-luvulla. On arvioitu, että lääketieteeseen kohdistuvat odotukset kasvavat noin 5 %:n vuosivauhdilla, mutta käytettävissä olevat voimavarat korkeintaan 2,5 % vuodessa. Priorisointi voidaan perustaa usealle asialle. Hoidon hyödyllisyys on keskeinen priorisointikeino. Toisaalta potilaan ikä ja sosiaalinen asema voi olla vaikuttamassa. Samoin hoidon hinta ja kustannushyöty olisi otettava huomioon. Myös potilaan asuinpaikka voi vaikuttaa ja samoin hoidon tarve. Priorisointia voidaan tehdä jonoon asettamalla. Jonoon asettamista voi pitää huonona priorisointikeinona, koska jonojen pituudet vaihtelevat eri puolilla maata. On myös näkymättömiä jonoja. Toisaalta jonoissa voi olla henkilöiltä, jotka on jo hoidettu tai ovat muuten hoidon ulkopuolella. Jononpurkuprojektit voivat myös vääristää terveydenhuollon voimavarajakoa. Valtakunnallisesti voi nähdä priorisointia esimerkiksi hammashoidon järjestämisessä. Rokotukset ja sairauksien seulonta voivat sisältää priorisointia. Työterveyshuolto priorisoi työssä käyvät. Yhtenäiset hoidon kriteerit on myös priorisointikeino. Sosiaali- ja terveysministeriön yhteyteen on perustettu terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto. Sen tehtävänä on antaa suosituksia siitä, mitkä palvelut kuuluvat julkisesti järjestetyn tai rahoitetun terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Neuvosto on vasta aloittamassa toimintaansa. ETENEn toiminnassa priorisointi on ollut usein esillä. Priorisointia käsitteleviä ETENEn julkaisuja ovat muun muassa Yhdenvertaisuus sosiaali- ja terveydenhuollossa (kausijulkaisu 2006-2010) Hoidon hinta ja tasa-arvo terveydenhuollon eettisenä haasteena (2003) Autonomia ja heitteillejättö - eettistä rajankäyntiä (2003) Oikeudenmukaisuus terveydenhuollossa (2001) Terveydenhuollon priorisointikeskustelussa on painottunut oikeudenmukaisuus. Hoidon tarve on eettisesti kestävä priorisointikriteeri. Oikeudenmukaisuus on keskeistä jonon sisällä ja myös yksittäisten potilaiden ja potilasryhmien välillä. Yhdenvertaisuus ei ole välttämättä sama kuin tasa-arvo. Voikin sanoa, että priorisointia on hoitojen karsiminen, rahan siirtäminen momentilta toiselle, vastaanotolla tai laitoksessa tehtävät hoidonrajoitukset ja linjaukset. Yksilötasolla tehdään päivittäin priorisointipäätöksiä. Priorisointiin liittyy kuitenkin monia merkittäviä kysymyksiä. Saavatko vain kovaääniset hoitoa? Hoidetaanko vain ne, jotka osaavat sovittaa oireensa kriteereihin? Saavatko jatkossa resursseja ne, joilla on hyvät kriteerit ja mittarit? Mikä on ehkäisevän hoidon asema? Ylikorostuvatko toimenpiteet jatkossa? Miten kipua mitataan? Hoitoeettinen neuvottelukunta keskusteli vilkkaasti alustuksen jälkeen. Pidettiin välttämättömänä, että priorisointi-aiheesta järjestetään seminaari. Esitettiin, että ensiksi järjestettäisiin terveydenhuollon ammattilaisille seminaari ja sen jälkeen vasta kansalaisille suunnattu tilaisuus. Korostettiin sitä, että priorisointikeskustelussa olisi pidettävä hoidon kustannusvaikuttavuutta ja kustannushyötyä esillä. Myös Tampereen yliopiston mukana oloa seminaareissa
Toimialue 1/HO/sk 29.9.2014 3 (5) 4. Valvottu tuberkuloosin lääkehoito pidettiin tärkeänä. Kansalaiskeskustelussa olisi hyödynnettävä sosiaalista mediaa. Hoitoeettinen neuvottelukunta jatkaa priorisointi-teeman käsittelyä ja ryhtyy valmistelemaan asiasta seminaaria. Ensimmäinen seminaari voisi olla suunnattu terveydenhuollon ammattilaisille ja toinen seminaari kansalaisille. Tuberkuloosi on edelleen hengenvaarallinen sairaus, vaikka tuberkuloosin hoito on kehittynyt ja potilaiden määrä on varsin vähäinen. Maassamme on julkaistu valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma vuonna 2013. Ohjelma sisältää tuberkuloosin ehkäisyn, hoidon ja seurannan suositukset. Tuberkuloosi tarttuu ilmateitse. Tuberkuloosipotilaiden varhainen toteaminen ja tehokas hoito ehkäisevät taudin leviämistä väestössä. Valtakunnallisen tuberkuloosiohjelman mukaan tuberkuloosin lääkehoito on aina valvottua. Valvotun lääkehoidon toteuttaminen voi kuitenkin aiheuttaa monia arkielämän hankaluuksia. Tämän vuoksi eri lääkärit ovat tulkinneet hoito-ohjetta eri tavoin. Toiset ovat toteuttaneet valvottua lääkehoitoa kirjaimellisesti ja toiset taas potilaskohtaisesti valikoiden. Yksilön elämän tarpeeton rajoittaminen voi olla epäeettistä. Samoin eettisesti ongelmallista voi olla hoitokäytännön vaihtelu sen mukaan kuka lääkäri sattuu olemaan potilaan kohdalla hoitovastuussa. Filha ry:n pääsihteeri, dosentti Tuula Vasankari alusti aiheesta. Hän kertoi aluksi, että maailmassa todetaan vuosittain 8,6 miljoonaan tuberkuloositapausta. 1,3 miljoonaa kuolee tuberkuloosiin vuosittain. Maassamme uusia tuberkuloositapauksia oli vuonna 2013 269. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä vuonna 2013 oli 23 uutta tuberkuloositapausta. Vaikka henkilö on ollut tekemisessä tartuttavan tuberkuloosipotilaan kanssa, 70 % ei kuitenkaan saa tartuntaa. 30 % saa ns. latentin tuberkuloosi-infektion, joka 90 %:ssa jää oireettomaksi. Noin 5 % perusterveistä henkilöistä sairastuu kahden (2) vuoden sisällä tuberkuloosiin ja toiset 5 % saattaa sairastua vielä myöhempinä vuosina. Hoito tapahtuu usean lääkkeen yhdistelmähoitona. Tavallisin hoito on sellainen, että aluksi kahden (2) kuukauden ajan käytetään neljää (4) lääkettä, sitten neljän (4) kuukauden ajan kahta (2) lääkettä. Tällaisessa tilanteessa hoidon kesto on kuusi (6) kuukautta. Tuberkuloosi periaatteessa paranee, jos lääkeyhdistelmä on riittävä ja hoidon kesto on riittävä ja potilas ottaa lääkkeensä. Valtakunnallisen tuberkuloosiohjelman mukaan kaikille tuberkuloosipotilaille järjestetään ns. valvottu lääkehoito. Maailman terveysjärjestön kanta on taata potilaskeskeinen hoito jokaiselle sairastuneelle. Tehtävään koulutettu henkilö jakaa lääkkeet, seuraa, että potilas nielee jokaisen lääkeannoksen ja tarkkailee potilaan vointia. Tehtävään koulutetun henkilön, jonka ei tarvitse olla terveydenhuollon ammattihenkilö, tehtävänä on lääkkeenoton valvonnan lisäksi tukea, kannustaa ja motivoida potilasta. Hän myös seuraa lääkityksen mahdollisia haittavaikutuksia. Tärkeätä on luoda hyvä hoitosuhde potilaan ja hoitoa valvovan henkilön välille. Valvotun lääkehoidon tarkoituksena on varmentaa potilaan paraneminen, estää sairauden uusiminen ja ehkäistä lääkeresistenssin syntymistä.
Toimialue 1/HO/sk 29.9.2014 4 (5) 5. Etiikkakorttikoulutus Potilas on hoidettava ilmaeristyksessä, jos tartuntavaarallinen tuberkuloosi on todettu tai sitä epäillään, mutta tutkimukset ovat kesken. Ilmaeristyshoito voidaan lopettaa, jos tehokas lääkehoito on kestänyt ilman taukoja kaksi (2) viikkoa ja todetaan kliinisesti hoitovaste. Jos keuhkoissa on tuberkuloosin aiheuttamia onteloita, ilmaeristys jatkuu pidempään. Tuberkuloosin hoidossa voidaan joutua turvautumaan tartuntatautilain perusteella tahdosta riippumattomaan hoitoon. Samoin tartuntatautilain mukaan yleisvaaralliseen tartuntatautiin sairastunut tai sairastuneeksi perustellusti epäilty voidaan eristää sairaanhoitolaitokseen, jos taudin leviämisen vaara on ilmeinen ja jos taudin leviämistä ei voida estää muilla toimenpiteillä tai henkilö ei voi taikka ei halua alistua muihin taudin leviämisen estämiseksi tarpeellisiin toimenpiteisiin. Sosiaali- ja terveysministeriön tulkinnan mukaan, mikäli potilas kieltäytyy valvotusta avohoidosta, valvottu hoito järjestetään sairaalassa tartuntatautilain perusteella. Hoitoeettisen neuvottelukunnan ja paikalle kutsuttujen Taysin asiantuntijoiden käymässä keskustelussa nousi esille se, että tuberkuloosipotilaat ovat nykyään monella tavalla erilaisia kuin muutamia vuosikymmeniä sitten. Suuri osa on ulkomaalaistaustaisia. Monilla tuberkuloosipotilaalla on päihdeongelma. Lisäksi kysymyksessä voi olla ns. paperiton potilas. Taysin tuberkuloosihoitaja on keskeinen henkilö valvotun hoidon järjestämisessä. Hän myös koordinoi kontaktiselvitystä. Jos mahdollista valvotun hoidon toteuttaja tapaa potilaan sairaalassa ennen hänen kotiutumistaan. Valvotun hoidon toteuttaminen ei aina ole ongelmatonta. Päihteiden käyttäjän kotikäynnillä voi tuntea turvattomuutta. Ongelmia voi myös tulla, kun potilas matkustaa toiselle paikkakunnalle. Usein valvottua hoitoa toteutetaan kirjaimellisesti työpäivinä, viikonloppuisin järjestely on sitten väljempää. Hoitoeettisen neuvottelukunnan näkemyksen mukaan valvottu hoito on eettistä ja sitä pidetään suositeltavana, vaikka sen toteuttaminen voi tuottaa hankaluuksia ja rajoittaa arkielämää. Valvottu hoito on perusteltu sekä potilaalle tuotetun hyvän että yhteisen hyvän vuoksi. Valvottu hoito on nähtävä myös potilaan hoitoa tukevana toimintana. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä on käynnistymässä Etiikkakorttikoulutus. Kouluttajana on erikoissairaanhoitaja, terveystieteen tohtori Annu Haho. Kyseisessä täydennyskoulutusohjelmassa käsitellään sosiaali- ja terveysalan eettisiä kysymyksiä, ongelmien ratkaisemista ja päätöksien tekemistä. Koulutusohjelma sisältää itsenäisen työskentelyn tehtäviä sekä neljä (4) luentopäivää. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin koulutuspäällikkö, filosofian tohtori Tuulia Paane-Tiainen kertoi kyseisestä koulutuksesta ja etiikan koulutuksesta laajemminkin. Sairaanhoitopiirissä on haluttu suunnata koulutusta myös henkilökunnan arvojen ja asenteiden kehittämiseen. Etiikkakorttikoulutus valittiin, kun muuta vastaavaa ei ollut tarjolla. Ammattikorkeakoulun kanssa oli keskustelua, mutta heillä ei ollut valmiina etiikan koulutuspakettia. Kyseinen etiikkakorttikoulutus on kolmentasoinen. Nyt kysymyksessä on perustason koulutus. Lisäksi on erityistaso ja kärkitaso. Nyt suunniteltuun koulutukseen 15 osallis-
Toimialue 1/HO/sk 29.9.2014 5 (5) tujaa on minimi. Osallistujamäärä ei vielä ole täynnä. Tarkoituksena on kerätä tästä ensimmäisestä koulutuksesta kokemusta ja miettiä sitten jatkotoimenpiteet. Hoitoeettisen neuvottelukunnan käymässä keskustelussa pidettiin etiikkakoulutusta hyödyllisenä ja kannatettavana. Mielellään nähtäisiin kuitenkin, että se voisi olla esimerkiksi ammattikorkeakoulun kanssa yhteistyössä toteutettua. Pidettiin tärkeänä, että yksilön ja työnantajan saaman hyödyn lisäksi korostetaan myös potilaan saamaa hyötyä. 6. Hoitoeettisen neuvottelukunnan seuraava kokous 7. Kokouksen päättäminen Hoitoeettisen neuvottelukunnan seuraava kokous pidetään torstaina 27.11.2014 klo 9-12. Juha Pihkala Puheenjohtaja Heikki Oksa sihteeri