Volume 12 Issue 2 2008 ISSN: 1329-1874 Translated with permission of the Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Instituutin julkaisema tutkimusnäyttöön perustuva hoitosuositus (JBI-suositus). Painehaavat Paineesta aiheutuvien kudosvaurioiden ehkäisy Suositukset Potilaan asentohoidossa tulee olla tavoitteena luu-ulokkeisiin tai kehon luisiin alueisiin kohdistuvan suoran paineen välttäminen. (Luokka B) Riskinarviointi tulee tehdä luotettavalla mittarilla potilaan tullessa sairaalaan ja tämän jälkeen vähintään kerran päivässä. Siihen tulee sisältyä myös arvio ravitsemuksesta. (Luokka B) Kaksi päivittäin suun kautta nautittua lisäravinneannosta saattaa vähentää painehaavojen riskiä akuutista sairaudesta toipuvilla vanhuksilla. (Luokka B) Bradenin riskiluokitus on luotettavin mittari painehaavojen riskinarviointiin. (Luokka B) Erikoisrakenteinen vaahtomuovipatja saattaa vähentää painehaavojen esiintymistä riskiryhmään kuuluvilla potilailla verrattuna tavanomaiseen sairaalapatjaan. (Luokka B) Suositusten luokat Suosituksessa käytetyt luokat perustuvat Joanna Briggs Instituutin vuonna 2006 kehittämään vaikuttavuuden arviointimenetelmään Grades of effectiveness 1. Luokka A Soveltamista suositellaan vahvasti Luokka B Soveltamista suositellaan kohtalaisesti ja sitä kannattaa harkita Luokka C Soveltamista ei suositella Tietolähde Tämä JBI-suositus korvaa samalla otsikolla vuonna 1997 julkaistun 2 suosituksen ja perustuu neljään järjestelmälliseen katsaukseen, jotka on julkaistu vuosina 2003 2006. 3-6 Katsaus on saatavilla Joanna Briggs Instituutin Järjestelmällisten katsausten kirjastosta osoitteessa www.joannabriggs.org. Tausta Painehaava (makuuhaava, decubitus) on paikallinen paineen, hankauksen tai venytyksen aiheuttama ihon ja ihonalaiskudoksen vaurio tai vamma. Painehaavoja esiintyy tyypillisesti luu-ulokkeiden, kuten ristiluun, kantapäiden tai lonkkien alueella. Riskiryhmään kuuluvat vanhukset, sekä henkilöt joiden liikuntakyky on heikentynyt, tai joilla on selkäydinvamma tai jokin vakava äkillinen sairaus (tehohoidossa olevat potilaat). 4-6 Ennaltaehkäisyä pidetään yleisesti tehokkaimpana keinona vaikuttaa painehaavojen esiintymiseen ja hoitotyön laatua pidetään tärkeimpänä tekijänä painehaavojen ehkäisyssä ja hoidossa. On kuitenkin epäselvää, missä määrin painehaavat ovat todellisuudessa ehkäistävissä. Ehkäisevät toimenpiteet voidaan jakaa seuraavasti: riskiryhmään kuuluvien henkilöiden tunnistaminen, asentohoito, painetta vähentävien alustojen käyttäminen ja ravitsemushoito. 4-6 Tämän hoitosuosituksen pohjana olleet systemaattiset katsaukset käsittelivät painehaavojen ehkäisykeinoista riskiluokitusten tehokkuutta, asentohoitoa, alustoja ja ravintolisiä. Painehaavojen hoitoa käsitellään erillisessä hoitosuosituksessa. JBI Painehaavat Paineesta aiheutuvien kudosvaurioiden ehkäisy Best Practice 12(2) 2008 1
Määritelmät Tässä JBI-suosituksessa on käytetty seuraavia määritelmiä: Painehaava: Paikallinen, yleensä luu-ulokkeen kohdalla esiintyvä ihon ja/tai ihonalaiskudoksen vaurio, minkä aiheuttaa paine tai paine yhdessä venytyksen ja/tai hankauksen kanssa. (Euroopan painehaava-asiantuntijaneuvosto - EPUAP, European Pressure Ulcer Advisory Panel, helmikuu 2007) Matalan teknologian vakiopaineiset alustat: lampaantaljat, vakiopaineiset ilmatäytteiset alustat, vesitäytteiset alustat, muotoillut tai pintakuvioidut vaahtomuovialustat, geelitäytteiset alustat, raetäytteiset alustat ja silikonipäällystetyt kuitutäytteiset alustat. Tavoite Tämän JBI-suosituksen tarkoituksena on antaa terveydenhuollon ammattilaisille suosituksia, kuinka painehaavoja voidaan parhaiten ehkäistä. Tutkimusten laatu Tämän JBI-suosituksen taustalla olevan järjestelmällisen katsauksen kirjoittajat raportoivat yleisellä tasolla olemassa olevien tutkimusten heikosta laadusta, koska monet tutkimukset olivat suppeita ja metodologialtaan heikkolaatuisia. Katsausten kirjoittajat myönsivät, että joitain painehaavojen ehkäisyyn liittyvien tutkimusten osia on vaikea vakioida, koska aina ei ole mahdollista varmistaa tutkimuspotilaiden sokkouttamista intervention suhteen. Tutkimustuloksia Riskinarviointimittari Paineesta aiheutuvien kudosvaurioiden ehkäisyn ensimmäinen askel on käyttää riskinarviointimittareita, joiden avulla voidaan tunnistaa painehaavariskissä olevat henkilöt. Riskinarviointimittari on työkalu, joka antaa pisteet riskitekijöihin liittyvien muuttujien mukaan. Bradenin mittari, Waterlow n mittari ja Nortonin mittarista sovelletut versiot ovat yleisesti käytössä käytännön hoitotyössä. 3 Mittareiden rajoitteena on kuitenkin yhteisymmärryksen puute tulosten raja-arvoista. Ei ole selkeää näyttöä siitä, milloin riskiryhmään kuuluva potilas saa painehaavoja ja toisaalta siitä, milloin ehkäiseviä toimenpiteitä tulisi ottaa käyttöön ja milloin ei. Tästä syystä ehkäiseviä toimenpiteitä tehdään joskus potilaille, jotka eivät niitä tarvitse, tai vaihtoehtoisesti toimenpiteitä ei tehdä painehaavoille alttiimmille potilaille. Riskinarviointimittareiden vaikuttavuutta selvittänyt systemaattinen katsaus kattoi 30 tutkimusta, joissa aiheena oli mittareiden luotettavuuden arviointi ja kolme, jotka liittyivät kliiniseen vaikuttavuuteen. Katsauksen mukaan tällä hetkellä ei ole riittävää näyttöä siitä, että riskinarviointimittareiden käyttö käytännön hoitotyössä vähentäisi painehaavojen esiintymistä. Yksi tutkimus kuitenkin osoitti, että mittarit saattavat lisätä painetta vähentävien alustojen käyttöä. Toisessa tutkimuksessa havaittiin mittareiden voivan olla hyödyllisiä, sillä ehkäiseviä toimenpiteitä käytetään mittareiden myötä usein aikaisemmin ja tiheämmin. 3 Bradenin mittarilla havaittiin olevan paras luotettavuus (validiteetti ja reliabiliteetti). Se on myös ollut laajimmin käytössä erilaisissa ympäristöissä ja tilanteissa. Validiteetiltaan toiseksi paras oli Nortonin mittari, joka kuitenkin tarvitsee vielä lisätestauksia. Waterlow n mittari on riskien ennustamisessa ja erottelukyvyssä hyvä, mutta sen tarkkuus on heikko. Waterlow n mittari luokittelee riskiryhmään kuuluviksi myös paljon potilaita, joilla ei todellisuudessa ole riskiä painehaavojen syntymiselle. Tämä johtaa suurempiin kustannuksiin, kun ehkäiseviä toimenpiteitä tehdään tarpeettomasti. 3 Sekä Bradenin että Nortonin mittarit havaittiin riskinarvioinnissa tehokkaammiksi kuin pelkkä hoitajan kliininen arvio. 3 Alustat Matalan teknologian vakiopaineiset alustat (Low technology constant pressure supports, CLP) Tavallinen sairaalapatja (jolla tässä viitataan vaahtomuovipatjaan) vs. muut matalan teknologian alustat Seitsemässä satunnaistetussa ja kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa (RCT) verrattiin tavallisia sairaalapatjoja/-alustoja muihin matalan teknologian vakiopaineisiin alustoihin ja saatiin viitteitä siitä, että erikoisvalmisteiset vaahtomuovipatjat saattavat vähentää painehaavojen syntyä riskipotilailla verrattuna tavallisiin sairaalapatjoihin. 5 Matalan teknologian vakiopaineisten alustojen vertailu JBI Painehaavat Paineesta aiheutuvien kudosvaurioiden ehkäisy Best Practice 12(2) 2008 2
Kahdeksassa RCT-tutkimuksessa vertailtiin erityyppisiä matalan teknologian alustoja ja välineitä: vaahtomuovia, vakiopaineisia ilmatäytteisiä alustoja, vesitäytteisiä alustoja, geelitäytteisiä alustoja, silikonilla päällystettyjä kuitutäytteisiä alustoja, kantapään kohottimia (heel elevators) ja lampaantaljoja. 5 Tutkimuksista kaksi selvitti lampaantaljojen vaikutusta painehaavojen esiintymiseen. Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 297 ortopedistä potilasta, todettiin painehaavojen esiintymisen vähentyvän merkittävästi potilailla, joilla oli käytössä australialainen, lääkinnälliseen käyttöön tarkoitettu lampaantalja. 5 Toinen tutkimus vertasi tavallisen sairaalapatjan käyttöä ilman lampaantaljaa ja lampaantaljan kanssa. Koe oli kuitenkin huonosti suunniteltu ja liian suppea, jotta näiden kahden alustan välillä olisi voitu havaita eroja. 5 Yhdessä tutkimuksessa verrattiin tavallista sairaalapatjaa 21 kaksoisilmakennosta koostuvaan vakiopaineiseen patjaan. Tutkimustulokset osoittivat, että tavallista sairaalapatjaa käyttäneillä esiintyi painehaavoja 37 % potilaista. Erikoispatjaa käyttäneillä painehaavoja ei esiintynyt lainkaan. 5 Tutkimuksessa, johon osallistui 52 potilasta, vertailtiin kolmea menetelmää: kantapäitä kohottavaa laitetta, vinyylistä tehtyä ilmatäytteistä jalkatukea (Foot Waffle) ja kantapäiden kohottamista tyynyn varassa. Eniten painehaavoja havaittiin ilmatäytteisiä jalkatukia (Foot Waffle) käyttäneillä potilailla, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. 5 Muissa tutkimuksissa ei saatu tilastollisesti merkitseviä tuloksia. Vaihtuvapaineiset (dynaamiset) alustat (Alternating presasure supports, AP) Vaihtuvapaineisia alustoja tutkineet RCT-tutkimukset olivat yleisesti ottaen heikkolaatuisia ja liian suppeita. Tarvitaan lisätutkimuksia, jotta voidaan määrittää niiden kliininen vaikuttavuus. 4 Muut alustat Leikkauspöydän päällyste Neljässä RCT-tutkimuksessa tutkittiin eri menetelmiä paineen vähentämiseksi potilaan maatessa leikkauspöydällä. Ensimmäisessä tutkimuksessa verrattiin viskoelastisesta polymeeristä tehtyä alustaa tavalliseen leikkauspöytään. Tutkimuksessa havaittiin suhteessa vähemmän leikkauksenjälkeisiä painehaavoja 47 % potilaista, joiden leikkauksessa (laaja yleiskirurginen, gynekologinen tai verisuonikirurginen leikkaus) oli käytetty viskoelastista polymeerialustaa. 5 Kahdessa tutkimuksessa verrattiin vaihtuvapaineista Micropulse system -patjaa geelitäytteiseen alustaan leikkauksen aikana ja tavalliseen sairaalapatjaan leikkauksen jälkeen. Tulosten yhdistämisen jälkeen määritettiin yhdistetty suhteellinen riski (fixed effects model) 0.21 (95 % CI 0.06 0.7) Micropulse system -patjan eduksi. Epäselväksi jäi, saavutettiinko vaikutus paineenvähennyksellä leikkauksen aikana vai sen jälkeen, vai näiden yhteisvaikutuksesta. 5 Viimeisessä tutkimuksessa verrattiin leikkaussaliin suunniteltua erikoispatjaa tavallisiin hoitokäytäntöihin (vaahtomuovialusta ja lisäpehmusteita tarpeen mukaan). Tulosten mukaan erikoispatjalla maanneilla potilailla oli todennäköisemmin ihomuutoksia leikkauksen jälkeen. Kuudelle potilaalle syntyi toisen asteen tai vakavampia painehaavoja, kun taas kontrolliryhmässä niitä syntyi kolmelle potilaalle. 5 Istuinalustat Kolmessa RCT-tutkimuksessa vertailtiin erilaisia istuinalustoja. Yhdessä tutkimuksessa vertailtiin tasaista istuinalustaa erikoisvalmisteiseen muotoiltuun vaahtomuovialustaan, eikä näiden välillä havaittua eroa. Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 141 potilasta, vertailtiin pyörätuoliin tarkoitettuja istuinalustoja (Jay-geelin ja vaahtomuovin yhdistelmä vs. vaahtomuovinen istuinalusta). Geelityynyä käyttäneillä potilailla oli vähemmän painehaavoja kuin vaahtomuovista istuinalustaa käyttäneellä ryhmällä, mutta tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Kolmannessa tutkimuksessa verrattiin toisiinsa tasaista, pohjastaan viistoksi leikattua vaahtomuovialustaa ja muotoiltua rengastyynyä. Tutkimuksessa ei havaittu eroja painehaavojen esiintymisessä. 5 Asentohoito Kahden tunnin välein toteutettu potilaan asennon vaihtaminen on perinteinen ohje painehaavojen ehkäisyyn. 4 Kahdessa RCTtutkimuksessa arvioitiin erityisesti asentohoidon eri menetelmiä. Ensimmäisessä tutkimuksessa tutkittiin erilaisten asennonvaihtomenetelmien tehokkuutta neljän viikon jaksolla 11 pitkäaikaishoitoa tarjoavassa laitoksessa. Tutkimuksessa havaittiin, että potilaiden asennon vaihtaminen neljän tunnin välein yhdistettynä erikoispatjan käyttöön vähensi merkittävästi painehaavoja verrattuna kahden tunnin välein tapahtuneeseen asennonvaihtoon tavallisella sairaalapatjalla. Tutkimuksessa oli kuitenkin monia metodologisia puutteita. Tästä syystä pelkästään tämän tutkimuksen perusteella ei voida antaa suositusta, että potilaiden asentoa tulisi vaihtaa neljän tunnin välein yleisesti ohjeistetun kahden tunnin sijaan. 4 JBI Painehaavat Paineesta aiheutuvien kudosvaurioiden ehkäisy Best Practice 12(2) 2008 3
Toisessa tutkimuksessa tarkasteltiin potilaiden eri asentojen vaikutusta. Tutkimuksessa vertailtiin 30 asteen makuuasentoa (tyyny toisen pakaran sekä molempien jalkojen alla) tavalliseen 90 asteen kylkiasentoon. Otos oli pieni 46 iäkkään potilaan ryhmä, eikä merkittävää eroa näiden kahden ryhmän välillä havaittu. 4 Ravitsemuksen parantaminen Tutkimuksissa on saatu jonkin verran näyttöä siitä, että huono ravitsemus on yhteydessä painehaavojen esiintyvyyteen ja vakavuusasteeseen. 4-6 Neljässä tutkimuksessa selvitettiin erilaisten lisäravinteiden tehoa painehaavojen ehkäisyssä. Tutkittuja lisäravinteita olivat proteiinilisät ja proteiinien, vitamiinien, hiilihydraattien sekä lipidien seokset jne. Yhdessä tutkimuksessa tutkittiin 59 sairaalapotilasta, joilla oli reisiluun kaulan murtuma. Tutkittavat jaettiin kahteen ryhmään, joista toiselle annettiin tavallista sairaalaruokaa ja toiselle tavallisen ruuan lisäksi yksi annos suun kautta nautittavaa lisäravinnetta. Pienessä tutkimuksessa oli metodologisia heikkouksia, eikä interventiolla havaittu olevan merkittäviä vaikutuksia. 6 Toisessa tutkimuksessa oli 140 lonkkamurtumapotilasta, joilla oli kohonnut riski saada painehaavoja. Potilaat saivat joko tavallista sairaalaruokaa tai tavallista ruokaa ja lisäravintoa yön aikana nenä-mahaletkun kautta pumpulla annosteltuna. Tutkimusta rajoitti se, että vain 40 % interventioryhmästä suostui pitämään nenä-mahaletkua yhden viikon jälkeen ja vain 26 % kahden viikon ajan. Interventiolla ei havaittu olevan merkittäviä vaikutuksia. 6 Kolmannessa tutkimuksessa interventioryhmälle annettiin kaksi lisäravinneannosta päivässä tavallisen sairaalaruuan lisäksi, kun verrokkiryhmä sai vain tavallista sairaalaruokaa. Tutkittavat olivat yli 65-vuotiaita, vakavan sairauden akuuttivaiheessa olevia potilaita. Tulokset osoittivat, että interventioryhmän potilaille syntyi huomattavasti harvemmin painehaavoja. 6 Viimeinen katsauksessa mukana ollut tutkimus kattoi 103 lonkkamurtumapotilasta. Potilaat jaettiin kahteen ryhmään. Toisessa ryhmässä potilaat saivat sairaalaruuan lisäksi yhden lisäravinneannoksen ja toisessa vesipohjaisen kalorittoman lumeannoksen. Kahden ryhmän välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja, mutta koe oli pieni. Kahden viikon jälkeen toisen asteen painehaavojen esiintyminen oli hieman alhaisempaa interventioryhmässä (18 % vs. 28 %). 6 Ihonhoito Euroopan haavanhoitojärjestön (European Wounds Management Association, EWMA) konferenssissa esiteltiin hiljattain systemaattinen katsaus, joka kattoi neljä satunnaistettua ja kontrolloitua kliinistä tutkimusta ja kolme havainnointiin perustuvaa tutkimusta. Meta-analyysissä havaittiin, että suhteellinen riski saada ensimmäisen asteen painehaavoja oli 0.4 (CI 95 %, 0.24 0.66) HFA:ta (hyperoxygenoituja rasvahappoja) sisältävää voidetta saaneen ryhmän eduksi verrattuna lumevoidetta saaneeseen ryhmään. HFA-voidetta käytetään painehaavojen ehkäisyssä monissa Euroopan maissa. 4 Johtopäätökset Painehaavat ovat monissa tapauksissa ehkäistävissä. Kohdennettu ehkäisevä toiminta kuluttaa vähemmän resursseja kuin jo syntyneiden painehaavojen hoito. JBI Painehaavat Paineesta aiheutuvien kudosvaurioiden ehkäisy Best Practice 12(2) 2008 4
JBI Painehaavat Paineesta aiheutuvien kudosvaurioiden ehkäisy Best Practice 12(2) 2008 5
Kiitokset Joanna Briggs Instituutti on tehnyt tämän JBI-suosituksen yhdessä järjestelmällisten katsausten kirjoittajien kanssa. Lisäksi tämän JBI-suosituksen sisällön ovat arvioineet kansainvälisten JBI-yhteistyökeskusten edustajat: Petra Brysiewicz, c/south African Centre for evidence Based Nursing and Midwifery, school of Nursing, Faculty of Community and Development Disciplines, University of kwa Zulu-Natal, South Africa. Dr Suzi Robertson-Malt, National & Gulf Centre for Evidence Based Medicine, Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia. Chaweewan Thongchai, Thailand Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery, Faculty ofnursing, Chiang Mai University, Thailand. Catherine Edgar, Bundoora Extended Care Centre, Bundoora, Victoria, Australia. Peter Davis, School of Nursing, Nottingham University, Nottingham, UK. Prof Samantha Pang, Hong Kong Centre EBN, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong Special Administrative Region. Francisco P García-Fernández, Research and Quality Unit, Hospital of Jaén, Spain. Dr Pedro L Pancorbo Hidalgo, Health Sciences School, University of Jaén, Spain. Suosituksen soveltuvuus Suomessa Tämä suositus tuo hyvin esille painehaavojen ehkäisyn merkityksen niin yksittäisen potilaan kuin sairaalan ja koko yhteiskunnan näkökulmasta. Painehaavariskipotilaiden tunnistamisessa luotettavan riskinarviointimittarin käyttö on välttämätöntä ja arvioitu riski tulee kirjata potilaan hoitokertomukseen. Riskin tunnistaminen tulee tehdä suunnitelmallisesti ja sen tulee olla osa päivittäistä hoitokäytäntöä. Riskin tunnistamisen jälkeen tulee hoitoyksikössä olla selkeät ohjeet toimenpiteistä, joilla painehaavoja ehkäistään. Tämä suositus on koottu jo useita vuosia sitten ja sen päivittäminen olisi tarpeen uusimman tutkimuksen mukaan saamiseksi eri ehkäisymenetelmistä ja niiden vaikuttavuudesta. Tämän suosituksen ohella on hyödyllistä tarkastella mm. eurooppalaisia suosituksia (http://www.epuap.org/guidelines/). Suositus soveltuu suomalaiseen hoitokäytäntöön. Huomioitava on kuitenkin suosituksessa mainittu HFA-voide, joka ei ole Suomessa yleisesti käytössä. Ravitsemustilan arvioinnissa suosittelemme käytettäväksi siihen kehitettyjä mittareita (MNA, NRS), joita tässä suosituksessa ei tuoda esille. Käännöksestä vastaavat ja suosituksen soveltuvuuden arvioineet asiantuntijat Leena Berg, LT, plastiikkakirurgian erikoislääkäri, KYS Päivi Mäntyvaara, sh, kliinisesti erikoistunut hoitaja (haavanhoito), KYS Salla Seppänen, esh, THM, osaamisaluejohtaja, Savonia-ammattikorkeakoulu Tarja Tervo-Heikkinen, sh, TtT, kliinisen hoitotyön asiantuntija, KYS Suositus on käännetty yhteistyössä Suomen JBI-yhteistyökeskuksen kanssa. Lähteet 1. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php 2. The Joanna Briggs Institute. Pressure Sores Part 1: Prevention of Pressure Related Damage. Best Practice: evidencebased practice information sheets for health professionals 1997; 1(1): 1 6. 3. Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM, Alvarez-Nieto C. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. Journal of Advanced Nursing 2006; 54(1): 94 110. 4. Reddy M, Sudeep GS, Rochon PA. Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review. JAMA 2006; 296(8): 974 984. 5. Cullum N, McInnes E, Bell-Sayer SEM, Legood R. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. 6. Langer G, Schloemer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. 7. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI Model of Evidence-Based Healthcare. Int J of Evidence-Based Healthcare 2005; 3(8):207 215. JBI Painehaavat Paineesta aiheutuvien kudosvaurioiden ehkäisy Best Practice 12(2) 2008 6
The Joanna Briggs Institute, Faculty of Health Sciences, The University of Adelaide, South Australia, 5005, Australia www.joannabriggs.edu.au p: +61 8 8313 4880 f + 61 8 8313 4881 e: jbi@adelaide.edu.au Published by Wiley-Blackwell Publishing The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. JBI Painehaavat Paineesta aiheutuvien kudosvaurioiden ehkäisy Best Practice 12(2) 2008 7