Katsaus Pertti Heikman Sähköhoidon tärkeimmän käyttöalueen muodostavat erilaiset masennustilat. Sähköärsykkeen annoksen ja antopaikan on viime vuosina todettu vaikuttavan keskeisesti sekä sähköhoidon tehoon että haittavaikutuksiin. Erityisesti oikealle puolelle päätä annettavassa sähköhoidossa annoksen suhde yksilöllisesti määritettyyn kouristuskynnysarvoon vaikuttaa oleellisesti tulokseen. Optimaalinen annos on oikealle puolelle annettavassa sähköhoidossa nykytietämyksen mukaan viisi tai kuusi kertaa kouristuskynnysarvon suuruinen. Otsalle annetusta eli bifrontaalisesta sähköhoidosta on saatu hyviä tuloksia, mutta optimaalisen annoksen selvittäminen vaatii vielä lisätutkimuksia. Tehokkaan sähköhoidon on todettu lisäävän aivojen otsalohkojen verenkiertoa ja otsalohkojen hidasaaltotoimintaa. Hidasaaltotoiminnan lisääntyminen on yhteydessä kouristuskynnyksen ylityksen määrään oikealle puolelle annettavassa sähköhoidossa. Sähköhoito on vakiinnuttanut asemansa depressiolääkkeiden ja psykoterapian rinnalla yhtenä masennustilojen tehokkaana hoitomuotona (American Psychiatric Association 2000, UK ECT Review Group 2003). Masennusoireyhtymät ovat merkittävin toiminta- ja työkykyä heikentävä sairausryhmä maassamme. Maailmanlaajuisesti masennussairauksien on arvioitu aiheuttavan iskeemisen sydänsairauden jälkeen toiseksi eniten ennenaikaista kuolleisuutta ja toimintakyvyn heikkenemistä vuonna 2020. Masennussairauksien ennustetta heikentäviksi tekijöiksi ovat osoittautuneet mm. masennusjaksojen pitkittyminen ja tiheä uusiutuminen (Keller ym. 1992). Tämän vuoksi masennussairauksien hoitojen tulee olla mahdollisimman aktiivisia ja potilaiden oireettomuuteen tähtääviä. Asianmukaisen tiedon antaminen sähköhoidosta (taulukko 1) kuuluu paitsi hyvään kliiniseen hoitokäytäntöön myös erityisesti masennuspotilaan oikeuksiin (Ekholm ja Heikman 1999). Vaikutusmekanismi Sähköhoidon vaikutusmekanismin selvittäminen on kiehtonut tutkijoita vuosikymmenien ajan. Yksiselitteistä mekanismia ei kuitenkaan ole voitu osoittaa. Tähän on useita eri syitä. Sähköhoitotekniikat ovat olleet erilaisia, ja esimerkiksi sähköärsykkeen ja yksilöllisen kouristuskynnyksen välinen suhde on vain harvoin määritetty. Masennuspotilasryhmät ovat myös olleet heterogeenisia. Jo 1980-luvun tutkimuksissa havaittiin, että samanaikainen somaattinen ja psykiatrinen monihäiriöisyys heikentää hoidon tehoa (American Psychiatric Association 2001), ja sama koskee moderneja sähköhoitotekniikoita (Heikman ym. 2002a). Sähköhoidon tiedetään aiheuttavan lukuisia epäspesifisiä muutoksia aivotoiminnassa. Aiemmin katsottiin, että sähköärsykkeen aiheuttamat kouristukset riittäisivät takaamaan hoidon tehon (Ottosson 1960). Näin ei kuitenkaan ole (Sackeim ym. 1993). Potilas voi saada sähkö- Duodecim 2004;120:1219 25 1219
Taulukko 1. Sähköhoito pähkinänkuoressa. Tärkeimmät aiheet Vasta-aiheet Haittavaikutukset Erityisryhmät Vanhukset Nuoret Raskaana olevat Somaattisesti huonokuntoiset Tekninen toteutus Anestesia Hoitokertojen lukumäärä Potilaan suostumus Vakava masennustila (yksi- ja kaksisuuntainen), mania, skitsofrenia ja katatonia etiologiasta riippumatta Kohonnut kallonsisäinen paine Hoidon jälkeen voi esiintyä välitöntä sekavuutta, muistihäiriötä ja välittömiä hoidonjälkeisiä sydänkomplikaatioita Tehokas ja turvallinen, ei ehdotonta yläikärajaa Ei alle 13-vuotiaille, 18-vuotiaille kuten aikuisille Raskaus ei este Hyötyjen ja haittojen pohdinta eri erikoisalojen lääkäreiden kesken hoidon yksilöllisten fysiologisten vaikutusten perusteella Eri hoitotekniikat vaikuttavat oleellisesti hoidon tehoon, haittavaikutuksiin ja biologisiin vaikutuksiin. Hätätilanteissa bitemporaalinen hoito. Masennustiloissa yleensä hoito oikealle puolelle viisi tai kuusi kertaa kouristuskynnysarvolla Kuuluu rutiinimaisesti sähköhoitoon. Kevyt yleisanestesia. Suuret anestesia-ainemäärät lyhentävät kouristuksia ja vaikeuttavat kouristuksen seurantaa Sähköhoitoa annetaan sarjana kaksi tai kolme viikossa, kokonaismäärä yleensä neljästä kymmeneen. Hoitokertojen määrän tulee perustua hyöty-haittasuhteen potilaskohtaiseen seurantaan Sähköhoitoa varten tarvitaan potilaalta tietoon perustuva suostumus, jolloin potilaalla on realistinen käsitys hoidon hyödyistä ja haitoista. Psykoottisessa depressiossa, johon kuuluvat todellisuudentajun vääristyminen ja itsemurhavaara, katatonisessa stuportilassa ja muuhun hoitoon reagoimattomassa pahanlaatuisessa neuroleptisyndroomassa sähköhoito voidaan antaa kirjoittajan henkilökohtaisen mielipiteen mukaan tarvittaessa hengenpelastavana toimenpiteenä ilman potilaan suostumusta ärsykkeen laukaiseman yleistyneen epileptisen kouristuskohtauksen, mihin saattaa kuitenkin liittyä vain huomattavan heikko hoitovaikutus. Kouristus on itse asiassa sivuilmiö, ja sähköärsykkeen ominaisuudet (antopaikka ja annoksen suuruus) ovat nykykäsityksen mukaan oleellisia hoidon hyötyjen ja haittojen kannalta. Vaikutusmekanismin selvittelyssä on oleellista pystyä erottamaan ne biologiset muutokset, jotka ovat yhteydessä hoidon tehoon. Tehokkaan sähköhoidon on osoitettu lisäävän hidasaaltotoimintaa masennuspotilaiden aivojen otsalohkoissa. Tämä on todettu sekä elektroenkefalografialla (EEG) (Fink ja Kahn 1957, Sackeim ym. 1996) että magnetoenkefalografialla (MEG) (Heikman ym. 2001). Hidasaaltotoiminnan on osoitettu olevan suorassa yhteydessä ärsykkeen voimakkuuden ja sähköhoitosarjan alussa määritetyn kouristuskynnysarvon väliseen suhteeseen oikealle puolelle annettavassa sähköhoidossa (Sackeim ym. 1996). Kouristuskynnyksellä tarkoitetaan empiirisesti tutkittua pienintä mahdollista sähköärsykettä, jolla potilas saa yleistyneen kouristuskohtauksen (taulukko 2). Modernit kuvantamistekniikat mahdollistavat aivojen syvien rakenteiden ja otsalohkojen samanaikaisen tutkimisen (Mayberg 1997). Näiden aivoalueiden ja niitä yhdistävien ratojen toimintahäiriöiden katsotaan olevan keskeisiä ma- Taulukko 2. Oikealle puolelle annettavan sähköhoidon kouristuskynnysmääritys. Ärsyke Annos (mc) 1. 25,2 2. 50,4 3. 75,6 4. 100,8 Potilasta stimuloidaan ensimmäisellä hoitokerralla suurenevin sähköärsykkein noin 30 sekunnin välein, kunnes hän saa yleistyneen epileptisen kouristuskohtauksen. Kouristuskynnysarvo on se ärsykeannos, jonka aiheuttaman yleistyneen kouristuskohtauksen kesto on 15 25 s visuaalisesti arvioituna tai 20 30 s EEG:llä mitattuna. Potilaalle ei saa antaa enempää kuin neljä ärsykettä yhdellä hoitokerralla. Hoitohuoneen tulee olla rauhallinen. Anestesialääkärin ja hoidon antavan lääkärin yhteistyön sujuvuus on tärkeä. Taulukon ärsykeannosarvoja on käytetty kirjoittajan sähköhoitotutkimuksissa. mc = millicoulombi (milliampeerisekunti). 1220 P. Heikman
B ~2,5 cm A ~2,5 cm 5 cm C D 5 cm A B Kuva. A) Bitemporaalinen hoito: elektrodien keskipisteet ovat pisteissä A sekä oikealla että vasemmalla kallonpuoliskolla. Oikealle puolelle annettava hoito (d Elia-menetelmä): toinen elektrodi sijoitetaan pisteeseen A pään oikealle puolelle ja toinen pisteeseen B. Piste A sijaitsee noin tuuman ulompaa silmäkulmaa ja korvankolkkaa (tragus) yhdistävän janan keskipisteen yläpuolella. Käytettäessä kahden tuuman metallielektrodia sen alareuna sivuaa tätä janaa. Piste B sijaitsee noin 2,5 cm kallon keskiviivan ja korvakolkkia yhdistävän janan leikkauspisteen alapuolella kallon oikealla puolella. Käytettäessä kahden tuuman metallielektrodia sen huippu sivuaa kallon keskiviivaa. B) Bifrontaalinen hoito. Elektrodien keskipisteet sijaitsevat pisteissä C ja D noin 5 cm ulommista silmäkulmista suoraan ylöspäin. sennussairauksien patogeneesissä. Yksifotoniemissiotomografialla (SPECT) on todettu, että klassinen bitemporaalinen (BT) hoito lisää aivoverenkiertoa otsalohkojen lateraaliosissa ja ohimolohkojen etuosissa, kun taas bifrontaalinen (BF) ärsytys suuntautuu suoraan otsan alueelle lisäten aivoverenkiertoa sekä otsalohkon että cingulumin etuosissa (Blumenfeld ym. 2003). Bifrontaalinen hoito näyttää siis vaikuttavan masennussairauden kannalta keskeisiin keskushermoston alueisiin, kun taas klassinen bitemporaalinen hoito stimuloi enemmän posteriorisempia aivoalueita. Näiden aivoalueiden ärsytys saattaa olla yhteydessä sähköhoidon aiheuttamiin kielellisen muistin häiriöihin. Tehokas oikealle puolelle annettu sähköhoito vaikuttaa ilmeisesti samoin kuin bifrontaalinen hoito (Heikman ym. 2001). Maniassa, skitsofreniassa ja muissa sähköhoidon aiheissa hoidon vaikutusmekanismi saattaa hyvinkin olla erilainen kuin masennuksessa. Koska sähköhoito kuitenkin tehoaa näihin käyttäytymisen tasolla jopa vastakkaisiin sairaustiloihin, voi vaikutusmekanismin oleellinen ominaisuus olla sen kyky korjata aivojen häiriintynyt biologinen tasapainotila kussakin psykiatrisessa sairaudessa sille ominaiselle tavalla, joka riippuu kyseisen sairauden patofysiologiasta ja häiriintymisen asteesta. Sähköärsykkeen paikka ja voimakkuus Sähköärsykkeen paikan ja annoksen on viime vuosina havaittu muodostavan kiinteän kokonaisuuden, joka on hoidon vaikutusten kannalta tärkein tekninen tekijä. Ärsykkeen paikka ja annos tulisi harkita kulloisenkin kliinisen tilanteen mukaisesti. Itsemurhavaarassa olevalle psykoottisesti masentuneelle potilaalle yhtä lailla kuin katatonisessa stuportilassa olevalle tulee antaa nopeimmin vaikuttavaa sähköhoitoa. Nykytietämyksen mukaan se on edelleen BT-hoito (kuva A), jossa ärsykeannos on noin 250 millicoulombia (mc) (American Psychiatric Association 2001). Kun potilaan kliininen tila paranee, tulisi mahdollisimman varhain siirtyä kognitiivisesti säästävämpään suuriannoksiseen oikealle puolelle an- 1221
nettavaan sähköhoitoon (kuva A), jonka annos on 250 440 mc:n. Hoidettaessa masennuspotilasta, jonka kliininen tila ei ole edellä kuvatulla tavalla kriittinen, tulisi sähköhoitoa antaa oikealle puolelle siten, että ensimmäisellä hoitokerralla määritetään potilaan yksilöllinen kouristuskynnys (taulukko 2). Seuraavilla kerroilla annetaan sähköärsyke, joka on viisi tai kuusi kertaa määritetyn kouristuskynnysarvon suuruinen (annostitrausmetodi) (McCall ym. 2000, Sackeim ym. 2000, Heikman ym. 2002b). Jos oikeanpuoleinen kouristuskynnysarvo on esimerkiksi 50,4 mc, voisi hoitoannos olla 252 mc koko hoitosarjan ajan, jos potilaan kouristukset säilyvät yleistyneinä ja ylittävät kouristuksen keston minimiajan (15 25 sekuntia motorisesti mitattuna ja 20 30 sekuntia EEG:llä mitattuna). Koska kouristuskynnys nousee yksilöllisesti hoidon aikana, saattavat kouristukset tulla joissakin tapauksissa riittämättömiksi hoidon aikana. Tällöin ärsykeannosta voidaan suurentaa esimerkiksi 25 %. Kouristuskynnyksen arvoon vaikuttavat useat tekijät, joista kliinikon on syytä olla tietoinen (taulukko 3). Kouristuskynnyksen määrittämiseen kuuluvat subkonvulsiiviset ärsykkeet (taulukko 2). Nämä saattavat vagaalisen tonuksen lisääntymisen takia aiheuttaa kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia, kuten asystolen tai hitaita rytmihäiriöitä. Tämän vuoksi kouristuskynnyksen määrityksiin liittyvässä anestesiassa tulee käyttää nukutusaineen ja lihasrelaksantin ohella antikolinergia, esimerkiksi atropiinia tai glykopyrrolaattia. Kaikki sähköhoidon asiantuntijat eivät suosita annostitrausmetodia (Abrams 1997). Oikealle puolelle annettavassa sähköhoidossa potilaan ikään pohjautuvat tekniikat ja ns. kiinteät suuriannoshoidot eivät kuitenkaan ole suositeltavia, koska näillä tekniikoilla eri potilaat saavat eriasteisesti kouristuskynnyksen arvon ylittäviä annoksia oikealle puolelle annettavassa hoidossa (Heikman ym. 1999). BF-hoito on lupaava menetelmä (Letemendia ym. 1993, Bailine ym. 2000, Heikman ym. 2002a) (kuva B), mutta toistaiseksi sitä ei suositella rutiinimaiseen kliiniseen käyttöön, koska annos-vastetutkimukset ovat vielä riittämättömiä. Taulukko 3. Kouristuskynnykseen vaikuttavia tekijöitä. Tekijä Sähköhoidon aiheet ja käyttö Vaikutus Ikä: vanhus/nuori Sukupuoli: mies/nainen Erot potilaan kallon paksuudessa, muissa ana- Yksilöllinen tomisissa rakenteissa ja kallon vastuksessa vaikutus Dehydraatio? Masennuslääkkeet / / Bentsodiatsepiinit? / Neuroleptit Beetasalpaajat? Antikonvulsantit Teofylliini? Aivoalue: frontaalinen/limbinen Ärsykkeen paikka: molemminpuolinen/toispuolinen Ärsykkeen aallon leveys: pieni/suuri / Huono kontakti elektrodien ja pään välillä Nukutusaineannos: suuri/pieni? /? Hyperventilaatio (pieni hiilidioksidikyllästeisyys)? Happikyllästeisyys: pieni/suuri Hoitoärsykkeen dynaaminen impedanssi: suuri/pieni / Kofeiinin anto suoneen ennen sähköärsykettä Sähköhoitosarja: ensimmäinen/viimeinen / Yhden kuukauden seuranta hoitosarjan jälkeen? / = korkea kouristuskynnys, = ei vaikutusta kouristuskynnykseen, = matala kouristuskynnys Sähköhoidon aiheet ovat pysyneet viime vuosina samoina (Heikman 1995, Royal College of Psychiatrists 1995, American Psychiatric Association 2001). Sähköhoidon käyttö ennen lääkehoitokokeilua (primaarikäyttö) tulee kyseeseen tilanteissa, joissa tarvitaan nopeaa hoitovastetta vaikean psykiatrisen tai somaattisen sairauden vuoksi tai joissa muiden hoitojen riskit ovat suuremmat tai potilas on aiemmin reagoinut huonosti lääkitykseen mutta hyvin sähköhoitoon. Sähköhoitoa annetaan kuitenkin pääasiassa silloin, kun yksi tai useampi lääkehoitokokeilu on epäonnistunut (sekundaarikäyttö). Sähköhoito tehoaa hyvin masennustilaan (Royal College of Psychiatrists 1995, American Psychiatric Association 2001, UK ECT Review Group 2003). Hoidon ennusteeseen vaikuttavat useat tekijät (taulukko 4). Ne liittyvät lähinnä potilaan masennussairauden ominaisuuksiin ja tietoon 1222 P. Heikman
Taulukko 4. Sähköhoidon teho masennuspotilaalla: ennustetekijät. Psykoottinen masennus Somaattinen oireyhtymä? Masennuksen kesto: pitkä/lyhyt / Masennus lievä Psykiatrinen ja somaattinen monihäiriöisyys Huono vaste masennuslääkitykseen trisykliset masennuslääkkeet serotoniinin takaisinoton estäjät? = hyvä ennuste,? = riittämätön tai ristiriitainen tieto, = heikentynyt ennuste aiempien hoitojen tehosta. Biologisia ennustetekijöitä ei tunneta varmasti. Sähköhoidolla on akuutti itsemurha-alttiutta vähentävä vaikutus, mutta näyttö pitkäaikaisesta tämänsuuntaisesta vaikutuksesta on heikko (Sharma 2001). Tieteellinen näyttö siitä, että sähköhoidon vaikutus alkaa nopeammin kuin masennuslääkkeiden, on edelleenkin yllättävän hutera (American Psychiatric Association 2001). Tätä aluetta olisikin tärkeää tutkia tarkemmin kliinisillä hoitokokeiluilla. Sähköhoito herättää edelleenkin ristiriitaisia mielipiteitä. Englannissa ja Walesissa on vastikään annettu tiukennettuja suosituksia sähköhoidon käytöstä (www.nice.org.uk). Tämä on herättänyt kritiikkiä Englannin psykiatrien keskuudessa (White 2003). Haittavaikutukset Sähköhoito on turvallista; kuolemantapauksia on esiintynyt enintään neljä sataatuhatta hoitoa kohden (American Psychiatric Association 2001). Sähköhoidon aiheuttamat kuolemat ovat yleensä tapahtuneet heti kouristuksen jälkeen tai myöhemmin valvomossa. Sähköhoito voi periaatteessa aiheuttaa sydämenpysähdyksen, rytmihäiriöitä, iskemiaa, hypertensiota tai hypotensiota erityisesti, jos potilaalla on sydänsairaus (American Psychiatric Association 2001). Valtaosa hemodynaamisista muutoksista on kuitenkin ohimeneviä ja vaarattomia myös iäkkäillä potilailla (Huuhka ym. 2003), mutta hemodynaamisten muutosten yleisyys aiheellistaa hoidonaikaisen ja -jälkeisen EKG-seurannan. Sähköhoito voi aiheuttaa ohimenevän kouristuksenjälkeisen sekavuustilan sekä anterogradista (hoidonjälkeiseen aikaan kohdistuvaa) ja retrogradista (hoitoa edeltäneeseen aikaan kohdistuvaa) muistamattomuutta (Abrams 1997, American Psychiatric Association 2001). Joillakin potilailla retrogradinen muistihäiriö voi jatkua pitkäänkin. Toisaalta sähköhoidon jälkeen muistitoiminnot saattavat parantua erityisesti silloin, kun ne ovat olleet masennustilan heikentämiä. Sähköhoidon vaikutukset eksekutiivisiin toimintoihin (esim. toiminnanohjaus) tunnetaan edelleen huonosti. Nämä toiminnot ovat yhteydessä aivojen otsalohkojen toimintaan samoin kuin masennussairauksien oireet. Yli kaksi minuuttia kestävää kouristusta voidaan pitää pitkittyneenä. Pitkittynyt kouristuskohtaus lopetetaan ensisijaisesti suoneen annettavilla bentsodiatsepiineilla. Pitkittynyt kouristuskohtaus ei aina välttämättä näy motorisena kouristeluna vaan esimerkiksi tajunnan palaamisen viivästymisenä. Tämän vuoksi potilaan kliinistä tilaa tulee aina seurata valppaasti ja tämän lisäksi käyttää nykyaikaisiin sähköhoitolaitteisiin kuuluvaa EEG:n monitorointijärjestelmää. Uudemmillakaan kuvantamismenetelmillä ei ole todettu sähköhoidon aiheuttavan aivovaurioita masennuspotilaille (Ende ym. 2000). Vasta-aiheet ja haittavaikutusten suurentunut riski Sähköhoidolle ei ole ehdottomia vasta-aiheita (Royal College of Psychiatrists 1995, American Psychiatric Association 2001). Riskipotilailla hyödyt ja haitat tulee arvioida tilannekohtaisesti huomioiden sähköhoidon välittömät fysiologiset vaikutukset (kaikkien kehonsisäisten paineiden nousu ja vaihtelut autonomisen hermoston toiminnassa). Haittavaikutusten riski on lisääntynyt, jos potilaalla on tuore sydäninfarkti, epästabiili angina pectoris, huonosti kompensoitunut sydämen vajaatoiminta tai vaikea läppävika. Aneurysma tai muu vaskulaarinen epämuodostuma voi revetä verenpaineen kohotessa. Kohonneen kallonsisäisen paineen lisänousu voi johtaa aivoherniaatioon. Tuore aivoinfarkti, 1223
vaikea keuhkoahtaumatauti, astma tai keuhkokuume suurentavat hoidon riskiä. Anestesialääkärin arvioima huono anestesiakelpoisuus voi myös muodostua hoidon esteeksi. Sähköhoito ja samanaikainen lääkitys Kliinikko joutuu edelleenkin tekemään päätöksen sähköhoidonaikaisesta lääkityksestä kliinisen arvion perusteella. Kontrolloituja tutkimuksia tällä alueella ei juuri ole tehty esimerkiksi serotoniinin takaisinottoa estävillä masennuslääkkeillä (SSRI). Aiemmin suositeltiin depressiolääkityksen ja sähköhoidon yhtäaikaisen käytön välttämistä haittavaikutusten riskin mahdollisen suurenemisen vuoksi. Tehottoman trisyklisen masennuslääkkeen käytön lopettaminen ennen sähköhoidon aloittamista on edelleenkin suositeltavaa. Selvää suositusta ei nykytietämyksen perusteella voida antaa sähköhoidosta ja samanaikaisesta SSRI-lääkityksestä. Sähköhoito ja psykoosilääkkeet voivat voimistaa toistensa edullista vaikutusta skitsofreniassa. Sähköhoidon ja klotsapiinin yhteiskäyttö on osoittautunut turvalliseksi viime vuosina julkaistujen tapausselostusten mukaan (American Psychiatric Association 2001). Bentsodiatsepiinit voivat heikentää etenkin oikealle puolelle annetun sähköhoidon tehoa. Potilaat tarvitsevat kuitenkin usein ahdistuslääkitystä. Tällöin suositeltavin bentsodiatsepiini on loratsepaami. Sen enimmäisannos on 3 mg/ vrk, ja lääkkeen annon ja sähköhoidon välin tulee olla mahdollisimman pitkä (8 12 tuntia). Bentsodiatsepiineista riippuvaiselle potilaalle hoitotoimenpiteen aikana annettu bentsodiatsepiiniantagonisti flumatseniili saattaa olla hyödyksi (Krystal ym. 1998). Litiumin ja sähköhoidon yhteiskäytöstä ei ole yhteneväisiä suosituksia. Viisainta lienee jatkaa litiumlääkitystä mutta pyrkiä saamaan seerumin litiumpitoisuus sähköhoidon ajaksi matalimmalle hyödylliselle tasolle. Jatko- ja ylläpitohoito Masennustilan uusiminen jo nopeasti sähköhoidon lopettamisen jälkeen on tavallista ja muodostaa suuren kliinisen haasteen. Masennusjakson uusiutuminen on sinänsä ymmärrettävää, koska useimmat sähköhoitoa saaneet potilaat ovat lääkeresistenttejä ja sähköhoito lopetetaan yleensä juuri silloin, kun se on alkanut tehota. Relapseja saattaa vähentää hoidon jatkaminen harvempana (esim. yksi hoitokerta viikossa) joidenkin viikkojen ajan ja tämän jälkeen potilaan kliinisen tilan mukaan noin puolen vuoden ajan (jatkohoito). Hyvä menettely voi olla myös sähköhoitosarjan lopettaminen asteittaisesti useamman viikon aikana, depressiolääkityksen aloittaminen jo sähköhoidon lopettamisvaiheessa ja depressiolääkityksen tehostaminen litiumilla sen jälkeen (Sackeim ym. 2001). Joillekin potilaille saattaa olla hyödyksi, että sähköhoidon antamista jatketaan puolen vuoden jälkeenkin (ylläpitohoito). Sekä jatko- että ylläpitohoito voidaan periaatteessa toteuttaa myös polikliinisesti. Lopuksi Sähköhoito on tätä nykyä ja todennäköisesti tulevaisuudessakin tärkeä psykiatrinen hoitomuoto erityisesti vaikeissa masennustiloissa. Nykyiset aivojen kuvantamistekniikat tuovat lähivuosina todennäköisesti oleellista uutta tietoa sähköhoidon vaikutusmekanismista. Hoitosarjan jälkeisten masennusjaksojen uusiutumisen esto oleellisesti nykyistä tehokkaammin on suurimpia menetelmään liittyviä haasteita. Hoito vaatii perehtyneisyyttä alaan ja erityisosaamista. Nämä vaatimukset täyttyvät parhaiten sähköhoitoon perehtyneessä yksikössä. Kirjallisuutta Abrams R, toim. Electroconvulsive therapy. New York: Oxford University Press, 1997. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depression. Am J Psychiatry Suppl 2000; 157:1 45. American Psychiatric Association. The practice of electroconvulsive therapy: recommendations for treatment, training, and privileging. Washington DC: American Psychiatric Press, 2001. Bailine SH, Rifkin A, Kayne E, ym. Comparison of bifrontal and bitemporal ECT for major depression. Am J Psychiatry 2000;157;121 3. 1224 P. Heikman
Blumenfeld H, McNally KA, Ostroff RB, Zubal IG. Targeted prefrontal cortical activation with bifrontal ECT. Psychiatry Res: Neuroimaging 2003;123:165 70. Fink M, Kahn RL. Relation of electroencephalographic delta activity to behavioral response in electroshock: quantitative serial studies. Arch Neurol Psychiatry 1957;78;516 25. Ekholm P, Heikman P. Mielenterveyspotilaan itsemääräämisoikeus sähköhoidosta päätettäessä. Suom Lääkäril 1999;54:971 5. Ende G, Braus DF, Walter S, ym. The hippocampus in patients treated with electroconvulsive therapy: a proton magnetic resonance spectroscopic imaging study. Arch Gen Psychiatry 2000;57:937 43. Heikman P. Sähköhoito on käypä hoito. Duodecim 1995;111:931 5. Heikman P, Tuunainen A, Kuoppasalmi K. Value of the initial stimulus dose in right unilateral and bifrontal electroconvulsive therapy. Psychol Med 1999;29:1417 23. Heikman P, Salmelin R, Mäkelä J, ym. Relation between the frontal 3-7 Hz MEG activity and the efficacy of ECT in major depression. J ECT 2001;17:136 40. Heikman P, Katila H, Sarna S, ym. Differential response to right unilateral ECT in depressed patients: impact of comorbidity and severity of illness. BMC Psychiatry 2002(a);2:2. Heikman P, Kalska H, Katila H, ym. Right unilateral and bifrontal electroconvulsive therapy in the treatment of depression: a preliminary study. J ECT 2002(b);18:26 30. Huuhka MJ, Sainela L, Reinikainen P, ym. Cardiac arrhytmias induced by ECT in elderly psychiatric patients: experience with 48-hour Holter monitoring. J ECT 2003;19:22 5. Keller MB, Lavori PW, Mueller TI, ym. Time to recovery, chronicity, and levelks of psychopathology in major depression. A 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Arch Gen Psychiatry 1992;49: 809 16. Krystal AD, Watts BV, Weiner RD, Moore S, Steffens DC, Lindahl V. The use of flumazenil in the anxious and benzodiazepine-dependent ECT patient. J ECT 1998;14:5 14. Letemendia FJ, Delva NJ, Rodenburg M, ym. Therapeutic advantage of bifrontal electrode placement in ECT. Psychol Med 1993;23:349 60. Mayberg HS. Limbic-cortical dysregulation: a proposed model of depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997;9:471 81. McCall WV, Reboussin DM, Weiner RD, ym. Titrated moderately suprathreshold vs fixed high-dose right unilateral electroconvulsive therapy. Arch Gen Psychiatry 2000;57:438 44. Ottosson J-O. Experimental studies of the mode of action of electroconvulsive therapy. Acta Psychiatr Neurol Scand 1960:35 Suppl 145:1 141. Royal College of Psychiatrists. The ECT handbook. The 2nd Report of the Royal College of Psychiatrists Special Committee on ECT. Council Report CR39. Gaskell, London, 1995. Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP, ym. Effects of stimulus intensity and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy. N Engl J Med 1993;328:839 46. Sackeim HA, Luber B, Katzman GP, ym. The effects of electroconvulsive therapy on quantitative electroencephalograms: relationship to clinical outcome. Arch Gen Psychiatry 1996;53:814 24. Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP, ym. A prospective, randomized, double-blind comparison of bilateral and right unilateral electroconvulsive therapy at different stimulus intensities. Arch Gen Psychiatry 2000;57:425 34. Sackeim HA, Haskett RF, Mulsant BH, ym. Continuation pharmacotherapy in the prevention of relapse following electroconvulsive therapy: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1299 307. Sharma V. The effect of electroconvulsive therapy on suicide risk in patients with mood disorders. Can J Psychiatry 2001;46:704 9. UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003;361:799 808. White C. New guidance on ECT looks set to curb its use. BMJ 2003;326: 1003. PERTTI HEIKMAN, LT, erikoislääkäri pertti.heikman@hel.fi Helsingin yliopisto Kliininen laitos ja HYKS:n psykiatrian klinikka Lapinlahden sairaala PL 320, 00029 HUS 1225