Terveydenhuoltotutkimus tieteessä Erkki T. Kaila LL, työterveyshuollon ja yleislääketieteen erikoislääkäri, vastaava lääkäri Diacor Pasila erkki.kaila@diacor.fi Jyrki Varjonen LL, psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri Keskinäinen Työeläkevakuutusyhtiö Elo Timo Leino LT, työterveyshuollon dosentti, ylilääkäri Helsingin yliopisto, Hjelt-instituutti ja Työterveyslaitos tarpeelliseksi viimeistään silloin, kun sairauspoissaolo pitkittyy 2 4 kuukauden pituiseksi eikä alkavaakaan hoitovastetta ole havaittavissa. Psykiatrista konsultaatiotoimintaa tulee kehittää perusterveydenhuollossa (3). Työterveyslääkäreistä 60 % katsoi psykoterapiamahdollisuuden puutteen ja 37 % psykiatrin konsultaatiomahdollisuuksien vähäisyyden vaikeuttavan masennuksen hoitoa työterveyshuollossa (5). Työ- ja toimintakyvyn arviointiin kehitettyjä arviointiasteikkoja, kuten Social and Occupatioliiteaineisto pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 44/2014 Masennus on hoidettavissa työterveyshuollossa Lähtökohdat Masennuksen hoitoon on viime vuosien aikana kohdistunut suurta mielenkiintoa, koska masennuksesta on tullut suurin yksittäinen työkyvyttömyyseläkkeelle johtava sairaus. Masennuksen hoitoon on vaikuttavia keinoja, mutta lääkehoitoa ei ole käytetty riittävän tehokkaasti ja psykoterapiaa ei ole ollut riittävästi käytettävissä. Työterveyshuollon tekemä masennuksen seulonta, hoito, seuranta ja työkyvyn varmistaminen ovat avainasemassa, koska työterveyshuolto tavoittaa Suomessa lähes jokaisen työssäkäyvän. Menetelmät Teimme vertailututkimuksen, jossa interventioryhmässä olleet työterveyslääkärit ja -hoitajat saivat koulutuksen ja tukea hoitosuosituksen mukaiseen masennuksen hoitoon sekä mahdollisuuden konsultoida nopeasti psykiatria ja lähettää potilas akuuttivaiheen lyhytpsykoterapiaan hankkeen kustantamana. Verrokkiryhmä toimi tavanomaiseen tapaan. Tiedot hoidosta, hoitovasteesta (BDI), työ- ja toimintakyvystä (työkykypistemäärä, SOFAS) ja sairauspoissaolojen kustannuksista ensimmäisen masennusjakson (F32) ja toistuneen masennusjakson (F33) vuoksi työterveyshuollossa hoidossa olleista 233 potilaasta saimme sairauskertomuksista ja potilaskyselyillä. Seuranta-aika oli vuosi. Tulokset Lääkehoitoa käytettiin tehokkaammin koulutuksen saaneessa interventioryhmässä kuin vakiintuneiden tapojen mukaan toimineessa verrokkiryhmässä. Akuuttivaiheen lyhytpsykoterapiaa sai interventioryhmässä joka toinen potilas ja verrokkiryhmässä hyvin harva. Terapiaa saaneet saavuttivat vähintään osittaisen hoitovasteen useammin kuin terapiatta jääneet. Hoidon kokonaiskustannukset osoittautuivat kattavimmillaankin selvästi pienemmiksi kuin sairauspoissaolokustannukset. Potilaiden tyytyväisyys saatuun hoitoon oli parempi interventioryhmässä kuin tavanomaisen hoidon saaneessa verrokkiryhmässä. Päätelmät Masennus on hoidettavissa työterveyshuollossa hoitosuositusten mukaisesti edellyttäen, että työterveyshuollon työntekijät ovat saaneet koulutuksen ja riittävän tuen toimintakäytännön toteuttamiseen. Systemaattinen hoidon vasteen ja työ- ja toimintakyvyn palautumisen seuranta, nopeat psykiatrin konsultaatiot ja akuuttivaiheen lyhytpsykoterapia parantavat hoidon laatua. Työnantajan tietoisuutta masennuksen hoidon mahdollisuuksista ja tekemättömän työn kustannuksista tulisi lisätä. Vertaisarvioitu VV Valtaosa masennuspotilaista voidaan Käypä hoito -suosituksen mukaan hoitaa perusterveydenhuollossa. Vaikuttaviksi todettuja hoitomuotoja ovat lääkehoito (1) ja akuuttivaiheen lyhytpsykoterapia (2). Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa uusia masennustiloja voidaan ehkäistä lyhyellä akuuttivaiheen kognitiivisella psykoterapialla (3). Julkisessa terveydenhuollossa lyhytpsykoterapiaa on vähäisesti saatavilla (4). Moniammatillinen yhteistyö tehostaa hoidon tuloksia. Psykiatrin konsultaatio katsotaan 2885
Terveydenhuoltotutkimus Kirjallisuutta 1 Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T. Psykiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2008. 2 Driessen E, Cuijpers P, de Maat SC, Abbass AA, de Jonghe F, Dekker JJ. The Efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2010;30:25 36. 3 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Depressio. Käypä hoito -suositus (päivitetty 21.10.2010). www. kaypahoito.fi. 4 Honkonen T, Vuorilehto M. Masennuksen lyhytpsykoterapia vähän käytetty mahdollisuus julkisessa terveydenhuollossa. Suom Lääkäril 2011;66:1013 7. 5 Kaila E, Väisänen A, Varjonen, J, Laamanen A, Leino T. Onko masennus hoidettavissa työterveyshuollossa? Suom Lääkäril 2011;10:835 40. 6 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Työeläkevakuuttajat TELA ry. 2008. FACULTAS toimintakyvyn arviointi, Mielialahäiriöt. 7 Ikonen A. Primary care visits in the Finnish occupational health services and their connections to prevention and work-related factors. Studies in social security and health 120. Kela, Research Department 2012. Helsinki. 8 Kauppinen T, Mattila-Holappa P, Perkiö-Mäkelä M, Saalo A, Toikkanen J, Tuomivaara S, Uuksulainen S, Viluksela M, Virtanen S. Työ ja terveys Suomessa 2012. Työterveyslaitos 2013. 9 Kelan työterveyshuoltotilasto 2010. Helsinki: Kela 2012. 10 Suvisaari J, Ahola K, Kiviruusu O, Korkeila J ym. toim. Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. THL, raportti 68/2012. www.julkari.fi/ bitstream/handle/10024/90832/ URN_ISBN_978-952-245-769-1. pdf?sequence=1 nal Functioning Assessment Scale (SOFAS) (6), käytti vain harva työterveyslääkäri (5). Yli puolet työntekijöistä käyttää ainoastaan työterveyshuollon sairaanhoitoa, ja julkisen perusterveydenhuollon käyttö vähenee (7). Palkansaajista 91 % kuului työterveyshuollon palveluiden piiriin, ja vuonna 2010 heistä 86 %:lla oli mahdollisuus myös sairaanhoitoon työterveyshuollon osana (8). Samana vuonna työterveyshuollossa tehtiin 5 miljoonaa sairaanhoitokäyntiä ja miljoona terveystarkastusta (9). Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011 -tutkimuksen mukaan naisista 7 % ja miehistä 4 % oli sairastanut masennushäiriöjakson viimeksi kuluneen vuoden aikana (10). Vuosina 2003 2004 työkyvyttömyyseläkkeelle masennuksen vuoksi siirtyneistä vain joka kolmannella oli ollut enintään yksi lääkehoitokokeilu ja viikoittaista psykoterapiaa oli saanut joka kymmenes (11). 10 vuotta myöhemmin, vuonna 2013, määräaikaista kuntoutustukea tai työkyvyttömyyseläkettä masennuksen vuoksi hakeneista lähes viidesosalla ei ollut mitään dokumentoitua masennuslääkehoitoa ja noin puolet oli saanut vain yhtä masennuslääkettä ennen eläke-etuuksien hakemista. Kolmasosa hakijoista oli saanut Käypä hoito -suosituksen mukaisesti vähintään kaksi asianmukaista lääkehoitojaksoa (12). Kelan tilastojen mukaan vuonna 2012 Suomessa oli 21 100 sairauspäivärahajaksoa masennustilan (F32) vuoksi ja 5 609 toistuneen masennustilan (F33) vuoksi. F32:lla kirjoitettujen sairauspäivärahan maksuun johtaneiden sairauspoissaolojaksojen keskipituus oli noin 13 viikkoa ja F33:lla 17 viikkoa (13). Pitkiä sairaus poissaoloja kohtaan on esitetty kritiikkiä puolustamalla työssä käymistä myös masentuneen oikeutena, koska se tukee mielenterveyttä ja osallistaa (14). Työpaikoilla on mahdollista luoda edellytyksiä työssä jatkamiseen toimintakyvyn heikentymisestä huolimatta (15). Vuonna 2012 voimaan tulleen työterveyshuoltolain muutoksen mukaan työntekijän työkyvyn arvioimiseksi ja työssäjatkamismahdollisuuksien selvittämiseksi työnantajan on ilmoitettava työntekijän sairauspoissaolosta työterveyshuoltoon viimeistään silloin, kun poissaolo on jatkunut kuukauden ajan (16). Samana vuonna voimaan tulleen sairausvakuutuslain muutoksen mukaan työterveyshuollon on arvioitava työntekijän jäljellä oleva työkyky ja työnantajan on selvitettävä yhdessä työntekijän ja työterveyshuollon kanssa työntekijän mahdollisuudet jatkaa työssä, viimeistään kun sairauspäivärahaa on maksettu enimmäisaikaan laskettavilta 90 arkipäivältä (17). Toimiva masennuksen hoitokäytäntö (ToMa- HoK) oli Työterveyslaitoksen (TTL) toteuttama ja Työeläkevakuuttajat TELA ry:n rahoittama tutkimus- ja kehittämishanke vuosina 2009 2012. Tavoitteena oli kehittää malli, jota noudattaen erityyppiset työterveyshuoltoyksiköt voivat hoitaa masennuspotilaat hoitosuositusten mukaisesti. Huomio kiinnitettiin masennuksen seulontaan osana työterveyshuollon normaalia toimintaa, diagnostiikkaan, monipuoliseen hoitoon, riittävään seurantaan ja työpaikkayhteistyöhön. Lääkärilehdessä 11/2011 kysyimme, onko masennus hoidettavissa työterveyshuollossa. Nyt pyrimme vastaamaan kysymykseen. Lisäksi tarkastelemme masennukseen liittyviä kustannuksia. Hankkeen raportti on luettavissa verkossa kokonaisuudessaan (www.ttl.fi/fi/ verkkokirjat/documents/tomahok.pdf). Taulukko 1. Tutkimuspotilaiden perustiedot. Interventioryhmä, n = 186 Verrokkiryhmä, n = 47 Ikä (keskiarvo) 41,9 39,6 n % n % Naisia/miehiä 129/57 69/31 31/16 66/34 Ensimmäinen masennustila (F32) 67 36 21 45 Toistunut masennustila (F33) 119 64 26 55 Lievä masennustila 23 12 3 6 Keskivaikea masennustila 116 63 32 68 Vaikea masennustila 46 25 12 26 Aineisto ja menetelmät Tutkimuksen kohteena oli työterveyshuollon 233 masennuspotilasta, heidän hoitonsa vuoden ajalta ja hoitoon osallistuvat 50 työterveyslääkäriä ja 50 työterveyshoitajaa. Interventioryhmään hyväksyttiin 186 potilasta ja verrokkiryhmään 47. Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja ikä- tai sukupuolijakaumassa, sosioekonomisessa asemassa, koulutuksessa, työssä tai masennuksen vaikeusasteessa (taulukko 1). Vuoden seurannan alku- ja lopputilanteen mittariarvot on esitetty taulukossa 2; mittaustuloksissa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä. 2886
tieteessä 11 Honkonen T, Aro T, Isometsä E, Virtanen M, Katila H. Quality of treatment and disability compensation in depression: comparison of 2 nationally representative samples with a 10-year interval in Finland. J Clin Psychiatry 2007;68:1886 93. 12 Suominen K, Kronqvist K, Karjalainen K, Husman K, Katila-Keso L, Haanpää M. Johtaako masennuksen huono hoito eläkkeelle? Suom Lääkäril 2013;4:232 6. 13 Kelan sairausvakuutustilastot 2012. 14 Wahlbeck K. Työ on myös masentuneen oikeus. Suom Lääkäril 2011;43:3195. 15 STM. Masto-hankkeen (2008 2011) loppuraportti. Masennusperäisen työkyvyttömyyden vähentämiseen tähtäävän hankkeen toiminta ja ehdotukset. www.stm.fi. 16 Työterveyshuoltolaki 21.12.2001/1383. www.finlex.fi/fi/ laki/ajantasa/2001/20011383 17 Sairausvakuutuslaki 21.12.2004/1224, muutossäädös 20.1.2012/19. www.finlex.fi/fi/laki/ smur/2004/20041224 18 Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. British Medical Journal 2003;327:1144 6. 19 Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001;16:606 13. 20 Tuisku K, Rossi H. Masennuksen ehkäisy ja hoito työkaluja ja toimintamalleja työterveyshuoltoon. Työterveyslaitos 2010. 21 Beck AT, Ward C, Mendelson M. Beck Depression Inventory (BDI). Arch Gen Psychiatry 1961;4:561 71. 22 www.thl.fi/toimia/tietokanta/ mittariversio/100/ 23 Kaila E, Väisänen A, Leino T, Laamanen A, Vihtonen T, Hyvärinen H-K, Varjonen J. ToMaHoK Toimiva masennuksen hoitokäytäntö työterveyshuollossa. Työterveyslaitos 2012. www.ttl.fi 24 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Työeläkevakuuttajat TELA 2008. FACULTAS toimintakyvyn arviointi, Mielialahäiriöt. 25 Valtioneuvoston asetus hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteista, työterveyshuollon sisällöstä sekä ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden koulutuksesta 10.10.2013/708. www.finlex.fi/fi/ laki/alkup/2013/20130708 Taulukko 2. Vuoden seurannan alku- ja lopputilanteen mittariarvot 1. Mittari Interventioryhmä, n = 186 Verrokkiryhmä, n = 47 n keskiarvo (vaihteluväli) n keskiarvo (vaihteluväli) BDI alussa 185 26,0 (8 55) 47 25,2 (8 44) BDI lopussa 152 10,6 (0 49) 33 11,5 (0 45) PHQ-9 alussa 182 16,3 (8 26) 47 15,8 (9 25) PHQ-9 lopussa 149 7,1 (0 25) 31 5,7 (0 23) SOFAS alussa 180 63,9 (42,5 92,5) 47 65,0 (40 82,5) SOFAS lopussa 145 79,5 (40 100) 31 79,6 (52,5 100) Työkykypistemäärä alussa 184 4,7 (0 9) 47 4,7 (0 9) Työkykypistemäärä lopussa 146 7,0 (0 10) 31 7,1 (0 10) 1 Ryhmien mittariarvot eivät eroa tilastollisesti toisistaan. Kuvio 1. Tutkimuksen kulku. Interventiopotilaiden ja verrokkien tilaa arvioitiin vuoden tutkimusjakson aikana säännöllisin väliajoin Beck Depression Inventory (BDI) - ja Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) -kyselyllä ja Patient Health Questionnaire (PHQ-9)-kyselyllä joko vastaanotolla tai postikyselynä. Alkoholin käyttöä arvioitiin AUDITkyselyllä. Potilaiden toiveita hoidolle ja tyytyväisyyttä saamaansa apuun tutkittiin laajalla postikyselyllä. Interventioryhmä PHQ-9, ICD-10 BDI, SOFAS AUDIT Vastaanotolla BDI, SOFAS BDI, SOFAS BDI, SOFAS PHQ-9 (vastaanotolla/ puhelimitse) BDI, SOFAS AUDIT 1. laaja kysely 2. laaja kysely 3. laaja kysely 0 kk 2 kk 4 kk 6 kk 9 kk 12 kk Verrokkiryhmä PHQ-9, ICD-10 BDI, SOFAS AUDIT Postitse Vastaanotolla Postitse 1. laaja kysely BDI, SOFAS BDI, SOFAS 2. laaja kysely BDI, SOFAS PHQ-9 3. laaja kysely BDI, SOFAS AUDIT sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Timo Leino: työsuhde (Etera, Helsingin yliopisto). Muut kirjoittajat: ei sidonnaisuuksia. Jokaisella eri työterveyshuollon järjestämistapaa edustavalla palveluntuottajalla (kunnallinen liikelaitos, yritystyöterveyshuolto ja yksityinen lääkäriasema) oli sekä interventio- että verrokkiryhmän potilaita. Työterveysasemat jaettiin niin, että interventioryhmää hoidettiin eri asemilla kuin verrokkiryhmää, ettei interventio päässyt vaikuttamaan verrokkeihin. Potilaiden rekrytointi tutkimukseen alkoi syyskuussa 2009 ja päättyi lokakuussa 2010. 2887
Terveydenhuoltotutkimus mintakyvyn arviointi, mielialahäiriöt (6) -ohjeisiin. Interventioryhmän työterveyslääkärit ja -hoitajat saivat kaksi 4 tunnin koulutusta, joissa käsiteltiin masennuksen seulontaa, diagnostiikkaa, käypää hoitoa, hoidon ja seurannan toteutusta sekä hoitovasteen ja työ- ja toimintakyvyn arviointia (23). Hoitokäytäntöä tukemaan interventioryhmän lääkärit ja hoitajat saivat potilaskohtaisen tutkimuskansion, joka sisälsi kuvion 1 mukaiset ohjeelliset vastaanottokäynnit, niillä tehtävät mittaukset ja seurantalomakkeet. Potilaiden seurannasta tutkimuskäyntien lisäksi saivat lääkärit päättää itse, mutta seurantakäyntejä suositeltiin tapahtuviksi 2 viikon välein, mikäli hoitovastetta ei saavutettu. Työterveyslaitoksen tutkijat kävivät interventioyksiköissä tukemassa ja seuraamassa, että hoito- ja tutkimusprosessi sujui hyvän käytännön mukaisesti. Hankkeen varoin oli mahdollista konsultoida nopeasti työterveyspsykologia ja psykiatria ja käyttää lyhytpsykoterapiaa 12 käyntiin saakka, mikäli työterveyslääkäri arvioi palvelut tarpeellisiksi. Työterveyslääkärillä ja -hoitajalla käynnit ja osalla potilaista myös työterveyspsykologilla ja psykiatrilla käynnit sisältyivät jo työterveyshuoltosopimuksiin. Työterveyslääkärit koulutettiin ohjaamaan potilaita terapiaan joko oman arvionsa perusteella tai konsultoiden psykiatria, työterveyspsykologia tai psykoterapeuttia. Koulutuksessa opetettiin käyttämään eri tavoin vaikuttavia masennuslääkkeitä ja yhdistelemään niitä tehokkaasti ja turvallisesti. Potilaille, jotka eivät halunneet masennuslääkitystä, suositeltiin nopeaa terapian aloitusta, ja muille viimeistään 6 8 viikon jälkeen, mikäli hoitovaste ei ollut riittävä. Psykoterapiapalvelut ostettiin Diacor Terveyspalvelut Oy:stä ja Mehiläinen Oy:stä. Tera peuteilla oli masennuksen Käypä hoito -suosituksen mukainen koulutus. Verrokkiryhmän lääkärit ja hoitajat saivat 2 tunnin koulutuksen vain masennuksen seulonnasta ja diagnostiikasta ja heitä tuettiin ainoastaan potilaiden rekrytoinnissa. He toimivat parhaan tietonsa ja resurssiensa varassa, ilman että tutkijat puuttuivat heidän toimintaansa. Sairauspoissaolojen kustannukset laskettiin käyttäen kunkin potilaan ammattinimikkeen ja toimialan mukaista palkkatilastoihin perustuvaa keskimääräistä ansiotasoa ilman sivukuluja. Vastaanottokäynneiksi laskettiin käynnit työterveyslääkäreiden, -hoitajien, -psykologien ja konsultoivien psykiatrien luona. Vastaanottokäyn- Masennuslääkityksen vaikuttavuuden seuranta jää puutteelliseksi. Tutkimukseen otettiin terveystarkastuksissa ja sairausvastaanotolla käyneitä työterveyshuollon potilaita, jos kahden kysymyksen seula (18) oli positiivinen ja PHQ-9-kyselyssä (19) (kuvio 1) oli vallitsevasti masennuksen ydinoireita ja kokonaispistemäärä oli vähintään 10. Hoitava lääkäri arvioi masennuksen vaikeusasteen ICD-10-kriteereihin perustuvan lomakkeen avulla (20). Kaikki kriteerit täyttäneet kehotettiin ottamaan mukaan tutkimukseen, mutta lääkäri sai päättää, kenet ottaa. Poissulkukriteereitä olivat psykoottinen masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö, alkoholismi ja suuri itsemurhan vaara. Hoito sai olla käynnissä seurantaa aloitettaessa. Sairauskertomuksista kerättiin tiedot diagnooseista, vastaanottokäynneistä, lääkityksestä, terapiasta, konsultaatioista ja työpaikkayhteistyöstä. Hoitovastetta arvioitiin BDI-kyselyllä (Beck Depression Inventory) (21) (kuvio 1). Osittaisena hoitovasteena pidettiin vähintään 30 %:n pisteiden laskua ja täytenä vähintään 50 %:n laskua. Toipumisena pidettiin pisteiden laskua välille 0 8. Moniammatillisuutta selvitettiin käyntimääristä työterveyslääkärillä, -hoitajalla, -psykologilla ja psykiatrilla. Työ- ja toimintakykyä arvioitiin työkykypistemäärän (22) ja SOFAS-arviointiasteikon (24) pistemäärän avulla (kuvio 1). Alle 80 pistettä SOFAS-kyselyssä saaneiden työ- ja toimintakyky luokiteltiin heikentyneeksi ja 80 tai yli pistettä hyväksi. Työkykypistemäärä 10 luokiteltiin erinomaiseksi, 8 9 hyväksi, 6 7 tyydyttäväksi ja < 6 huonoksi. Potilaiden toiveita hoidolle ja tyytyväisyyttä saamaansa apuun tutkittiin laajalla postikyselyllä (kuvio 1, kyselyt ovat lehden internetsivuilla artikkelin pdf-version liitteenä www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 44/2014). Kyselyssä kartoitettiin myös työn kuormitustekijöitä, käsitystä itsestä sekä elämäntapoja ja -tilannetta. Seurannan puolivälissä kyselyyn vastasi interventioryhmään kuuluvista 167 (91 %) ja verrokkiryhmästä 39 (83 %). Loppukyselyyn 12 kk:n kohdalla vastasi vastaavasti 150 (82 %) ja 31 (66 %). Keskiarvot, lukumäärät ja keskiarvojen vertailut (t-testit) ja osuuksien vertailut (c²-testit) laskettiin SPSS-tilasto-ohjelmalla, versioilla 17.0 ja 18. Interventio perustui masennuksen Käypä hoito -suositukseen (3) sekä Masennuksen ehkäisy ja hoito työkaluja ja toimintamalleja työterveyshuoltoon - (20) ja FACULTAS Toi- 2888
tieteessä Taulukko 3. Vastaanottokäyntien määrät eri ammattiryhmien vastaanotoilla, keskiarvo ja vaihteluväli. Käynnit Interventioryhmä, n = 186 Verrokkiryhmä, n = 47 p-arvo Kaikki käynnit 14,5 (3 38) 9,1 (2 30) < 0,001 Työterveyslääkäri 9,7 (1 27) 6,4 (2 19) < 0,001 Työterveyshoitaja 1,5 (0 11) 0,8 (0 5) 0,012 Työterveyspsykologi 1 1,3 (0 8) 0,9 (0 5) 0,252 Psykiatri 1,2 (0 8) 0,5 (0 3) < 0,001 1 Ei terapiaa koskevat käynnit. Taulukko 4. Työterveyshuollon psykiatrin konsultaatiot ja niiden aiheet. Interventioryhmä, n = 186 Verrokkiryhmä, n = 47 Konsultaatiossa käyneiden potilaiden määrä n = 94 n = 11 Lääkehoito Masennuslääkitystä käytti jo seurantaa aloitettaessa joka kolmas interventioryhmän ja joka viides verrokkiryhmän potilas. Seurannan aikana masennuslääkitys oli lähes kaikilla molemmissa ryhmissä. Interventioryhmässä masennuslääkkeen käyttö vaikuttavalla annoksella vähintään puolen vuoden ajan ja lääkkeiden yhdistely oli yleisempää kuin verrokkiryhmässä (taulukko 5). Interventioryhmässä masennuslääke vaihdettiin toiseksi joka kolmannella potilaalla ja verrokkiryhmässä joka neljännellä. Annoksen nosto tehtiin interventioryhmän potilailla keskimäärin 1,16 kertaa (0 9 kertaa) ja verrokkiryhmässä 0,87 kertaa (0 4 kertaa). Molem- Konsultaation aiheet Pyyntö Vastaus Pyyntö Vastaus Lääkityksen arvio 52 46 4 4 Diagnostiikka/erotusdiagnostiikka 10 5 1 0 Terapia-arvio 28 34 5 4 Sairauspoissaolo tarpeen tai työkyvyn arvio 27 19 3 3 Muu 23 10 2 1 Konsultaatiokysymys epäselvä 11 3 Taulukko 5. Masennuslääkitys seurantajakson aikana. Interventioryhmä, n = 186 Verrokkiryhmä, n = 47 Lääkitys n % n % p-arvo Ei masennuslääkitystä 18 10 3 6 0,458 Masennuslääke vaikuttavalla annoksella vähintään 6 kk 135 74 26 55 0,0191 Masennuslääke vaikuttavalla annoksella ja väsyttävä masennuslääke unihäiriön hoitoon Kaksi masennuslääkettä vaikuttavalla annoksella samanaikaisesti vähintään 2 kk 64 35 6 13 0,004 13 7 0 0 0,059 Kaksoisvaikutteinen SNRI-lääke 56 31 11 23 0,4182 Ketiapiini, lamotrigiini, sulpiridi, litium tai buspironi 16 9 0 0 0,037 tien ja psykoterapian kustannukset laskettiin työterveysyksiköiden käyntitaksojen ja psykoterapeuttien ja psykiatrien laskujen perusteella. Tulokset Moniammatillisuus Lääkäri vastasi kaikkien potilaiden hoidon seurannasta alkuvaiheessa, mutta jatkoseurannoista vastasi joissakin yksiköissä työterveyshoitaja, mikäli potilas oli alkanut toipua. Muut ammattiryhmät osallistuivat useammin hoitoon interventio- kuin verrokkiryhmässä, ja vastaanottokäyntien määrät olivat suurempia interventiokuin verrokkiryhmässä (taulukko 3). Työterveyshoitaja osallistui joka toisen potilaan seurantaan ja hoitoon interventioryhmässä (54 %, n = 100) ja joka kolmannen verrokkiryhmässä (32 %, n = 15) (p = 0,01). Työterveyspsykologin käynnit erosivat ryhmittäin vastaavasti, mutta ilman tilastollista merkitsevyyttä (p = 0,07). Työterveyshuollon konsultoivalla psykiatrilla kävi interventioryhmästä joka toinen potilas ja verrokkiryhmästä joka viides (p = 0,002). Joka toinen potilas kävi psykiatrilla ensimmäisen 2 kk:n aikana seurannan aloituksesta. Psykiatria konsultoitiin yleisimmin lääkityksestä, terapian tarpeesta ja työkyvyn arvioimiseksi (taulukko 4). Konsultaatiokysymysten ja -vastausten aiheita saattoi olla useita. Julkiseen psykiatrian erikoissairaanhoitoon ei saanut lähetettä yksikään verrokkiryhmän potilas, mutta interventioryhmästä lähetteen sai ennen tutkimusjakson alkua yksi potilas, jakson aikana kuusi ja jakson loputtua kolme potilasta. Yleisimpiä syitä olivat itsetuhoisuus ja työterveyshuollon palveluiden päättyminen. 2889
Terveydenhuoltotutkimus Akuuttivaiheen lyhytpsykoterapia sopii luontevasti työterveyshuoltoon. Taulukko 6. missa ryhmissä unilääkettä tai rauhoittavaa lääkettä käytti joka toinen. Unilääkkeisiin ja rauhoittaviin lääkkeisiin laskettiin pieniannoksiset väsyttävät masennuslääkkeet, jos niitä ei ollut yhdistetty varsinaiseen masennuslääkkeeseen, sekä bentsodiatsepiinit ja niiden johdokset. Psykoterapia Psykoterapiaa toivoi avuksi seurannan alussa interventioryhmän potilaista merkitsevästi suurempi osa (55 %, n = 102) kuin verrokkiryhmästä (21 %, n = 10) (p < 0,001) eli potilaat olivat valikoituneita. Terapian hyödyntäminen vaihteli lääkäreittäin. Yksi interventioryhmän lääkäreistä ohjasi 9/10 tutkimuspotilaastaan terapiaan ja toinen vain 2/7. Interventioryhmän potilaista 59 % (n = 110) kävi terapiassa (vähintään 4 käyntiä) seurannan aikana ja verrokkiryhmän potilaista 4 % (n = 2) (p < 0,001). Interventioryhmässä lähes puolet naisista ja kolmannes miehistä kävi täyden lyhytpsykoterapian, joksi katsottiin vähintään 10 käyntiä (taulukko 6). Pitkään terapiaan jatkoi tämän jälkeen 7 naista ja 2 miestä. Miehistä viidennes ja naisista yksi kymmenestä kävi vajaan terapian (4 9 käyntiä). Psyko terapeuteille tehdyn kyselyn mukaan ihanteellinen lyhytterapian pituus olisi 19 käyntiä (15 25 käyntiä). Interventiopotilailla terapia alkoi keskimäärin 12,5 viikon kuluessa seurannan aloituksesta. Terapian aloittaneista lähes puolet oli aloittanut sen kahden ensimmäisen kuukauden aikana ja kaksi kolmesta kolmen ensimmäisen kuukauden aikana. Lyhytterapia kesti keskimäärin 23 viikkoa (8 48 viikkoa). Terapian kestoa pitkitti Psykoterapian käyttö interventio- ja verrokkiryhmien potilaiden määrinä ja osuuksina. Käyntien lukumäärä Interventioryhmä, n = 186 Verrokkiryhmä, n = 47 n % n % Ei käyntejä terapeutilla 70 38 45 96 Vain 1 3 arviokäyntiä 6 3 Vajaa terapia, 4 9 käyntiä 25 13 Lyhytpsykoterapia, vähintään 76 41 1 2 10 käyntiä Pitkä terapia 1 9 5 1 2 1 Kelan tukema kuntoutusterapia. joidenkin terapeuttien tapa pyytää potilas kontrollikäynnille kuukausien kuluttua. Verrokkiryhmän potilailla terapia alkoi keskimäärin 20 viikon kuluessa seurannan aloituksesta. Sairauspoissaolot ja työpaikkayhteistyö Kaksi potilasta kolmesta oli poissa työstä masennuksen vuoksi vuoden aikana. Seurannan alkaessa potilaista, joiden masennustila oli arvioitu vaikea-asteiseksi, oli poissa työstä masennuksen tai masennuksen ja muun sairauden vuoksi kaksi kolmesta, keskivaikeaksi arvioiduista vähän yli puolet ja lieväasteiseksi arvioiduista joka viides. Sairauspoissaolojen keskimääräinen kesto oli 12 viikkoa (mediaani 7 viikkoa), interventioryhmässä 13 viikkoa ja verrokkiryhmässä 7,5 viikkoa (n.s.). Poissaolot painottuivat seurannan alkuun ja niillä oli suora riippuvuus BDI-pisteisiin (kuvio 2). Viisi potilasta oli pois työstä sairauden vuoksi koko tutkimusjakson ajan ja he olivat kaikki interventioryhmästä. Kahdella oli lievästi ja yhdellä merkittävästi toimintakykyyn vaikuttava ruumiillinen oheissairaus. Heitä oli yritetty hoitaa kattavasti eri keinoin. Molemmissa tutkimusryhmissä järjestettiin työterveyshuollon ja työnantajan edustajan kanssa työterveysneuvottelu joka viidennelle poti laalle 1 5 kertaa. Aktiivisimmin neuvotteluja käytiin seurannan toisen kuukauden aikana (kuvio 2). Potilaista, jotka olivat vähintään 80 päivää poissa masennuksen tai masennuksen ja muun sairauden vuoksi, oli ollut työterveysneuvottelussa vähän yli puolet. Ensimmäisen puolen vuoden seurantajaksolla 40 %:lle yli 6 viikkoa poissa olleille oli tehty työhönpaluusuunnitelma työnantajan kanssa ja vastaavan ajan jälkimmäisellä puolen vuoden jaksolla työstä poissa olleille 30 %:lle. Masennuksesta toipuminen ja työ- ja toimintakyvyn palautuminen Seurannan alussa työkykypistemäärällä mitattu huono työkyky ennusti toipumatta jäämistä ja SOFAS-asteikolla mitattu hyvä toimintakyky ennusti hyvää toipumista (taulukko 7). Terapiaan ohjattiin potilaita, joiden hoitovaste ei ollut riittävä 2 kk:n kontrollissa, mutta seurannan lopussa psykoterapiassa käyneistä (keskimäärin 10 käyntiä) suurempi osa oli saavuttanut vähintään osittaisen hoitovasteen kuin niistä, jotka eivät terapiassa käyneet (p = 0,03) (kuvio 3). 2890
tieteessä Kuvio 2. Sairauspoissaolot, työterveysneuvottelut ja BDI-pisteiden kehitys seurantajakson aikana koko aineistossa. Potilaat, joilla on ollut 1 tai useampi masennuksesta johtuva sairauspoissaolopäivä ja potilaat, jotka ovat osallistuneet työterveysneuvotteluun seurantakuukausien aikana, on esitetty prosenttiosuuksina. KUVIO 3. Koko aineistossa vähintään osittaisen hoitovasteen ( 30 % lasku BDI-pisteissä) saavuttaneiden potilaiden osuudet lyhytpsykoterapiaan ohjatuista potilaista ja potilaista, joita ei ohjattu. % potilaista BDI-pisteiden keskiarvo 70 28 % potilaista 90 60 Sairauspoissaolo Työterveysneuvottelu BDI-keskiarvo koko aineistossa 26 80 70 24 60 50 40 22 20 50 40 30 30 18 20 10 20 16 0 2 kk 4 kk 6 kk 12 kk 10 14 12 Vähintään 4 terapiakäyntiä Ei terapiaa 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Kuukausia laskettuna ensimmäisestä käynnistä 10 ja verrokkiryhmästä 79 % koki vuoden seurannan lopulla enintään vähäistä haittaa masennusoireista (n.s.). Taulukko 7. Seurannan alun työkyky- ja SOFAS-pistemäärät ja seurannan lopussa BDI:llä mitattu täysi toipuminen. n toipuneita OR 95 %:n LV Työkykypistemäärä 0 5 107 48 1 Työkykypistemäärä 6 7 54 33 2,03 1,03 4,01 Työkykypistemäärä 8 10 22 15 2,99 1,10 8,09 SOFAS alle 80 168 84 1 SOFAS vähintään 80 12 11 12,5 1,55 101 Koko aineiston potilaat, joilla oli ruumiillinen oheissairaus, saavuttivat harvemmin täyden hoitovasteen kuin potilaat, joilla ei ollut oheissairautta (57 vs. 75 %, p = 0,01). Interventioryhmän potilaista 84 % saavutti vähintään osittaisen hoitovasteen ja verrokkiryhmän potilaista 76 % (n.s.). Interventioryhmän potilaista 83 % Potilaiden näkemys saamastaan hoidosta Interventioryhmän potilaista oli suurempi osa (87 %) tyytyväisiä työterveyshuollosta saamaansa apuun kuin verrokkiryhmästä (58 %) (p < 0,001). Tyytyväisiä työterveyslääkäriltä saatuun keskusteluapuun oli vastaavasti 74 % ja 51 % (p = 0,01) ja suositusten mukaisen lääkityksen saaneista tyytyväisiä masennuslääkitykseen oli 86 % ja 73 % (n.s.). Postikyselyyn saatiin tutkimuksen lopussa joka kuudennelta potilaalta vapaa vastaus lääkityksen vaikutuksista. Näkemykset voivat olla hyvin vastakkaisia, mutta neljä viidestä oli myönteisiä. Täyden lyhytpsykoterapian käyneistä 72 % oli terapiaan tyytyväisiä tai erittäin tyytyväisiä. Postikyselyyn vapaan vastauksen antoi joka kolmas terapiassa olleista ja ne olivat lähes poikkeuksetta kiittäviä. Masennuksesta aiheutuneet kustannukset Interventioryhmän potilaiden sairauspoissaoloista aiheutuneet kustannukset olivat keski- 2891
Terveydenhuoltotutkimus Tästä asiasta tiedettiin Vaikka työkykyyn vaikuttavien sairauksien hoidon laatuun on kiinnitetty huomiota jo vuosia, ei masennuksen vuoksi työkyvyttömyyseläkettä hakeneille ole annettu riittävästi hoitoa. Masennuksen hoitoa työterveyshuolloissa vaikeuttavat psykiatrin konsultaatiomahdollisuuksien vähäisyys ja psykoterapiamahdollisuuksien puute. Tämä tutkimus opetti Hoitosuositusten mukainen masennuksen hoito on mahdollinen työterveyshuollon omana tai sen koordinoimana toimintana. Masennuksen hoidon kustannukset ovat vähäiset verrattuna masennuksen aiheuttamiin sairauspoissaolojen kustannuksiin. Potilaat ovat tyytyväisempiä systemaattiseen ja monipuoliseen masennuksen hoitoon kuin tavanomaiseen työterveyshuollon mahdollistamaan hoitoon. Erityisen tyytyväisiä oltiin psykoterapiaan, masennuslääkitykseen ja työterveyslääkäriltä saatuun keskusteluapuun. määrin 6 760 euroa, ero verrokkiryhmään ei ollut merkitsevä. Interventioryhmän hoito oli vastaanottokäyntien osalta kustannuksiltaan kaksinkertainen verrokkiryhmään verrattuna, keskimäärin 1 219 euroa. Masennuslääkityksen kustannus oli vastaavasti kolminkertainen, 221 euroa. Lyhytpsykoterapian kustannus oli keskimäärin 1 048 euroa (mediaani 1150 euroa). Keski määräinen vastaanottokäynnin kustannus oli 80 euroa (26 160 euroa). Pohdinta Moniammatillinen yhteistyö on työterveyden arkea. Perustan yhteistyölle muodostavat työterveyslääkäri ja -hoitaja. Hoidosta ja seurannasta vastasi pääosin työterveyslääkäri. Työterveyshoitajan rooliksi jäi lähinnä masennuksen seulonta terveystarkastuksissa. Havaintoa voi selittää sairauksien hoidon vähäinen painotus hoitajien koulutuksessa eli valmiuksien puuttuminen, minkä totesimme aiemmassa tutkimuksessamme. Interventioryhmässä saavutettiin paremmat tulokset kuin verrokkiryhmässä hoidon moniammatillisuuden ja erityisesti psykoterapian toteutumisessa ja seurannan tiheydessä. Tutkimusryhmien välistä eroa selittävät interventioon kuulunut koulutus, seurantaohjelma ja ryhmälle mahdollistetut psykoterapia ja konsultaatiot. Nämä erot selittänevät myös potilaiden merkitsevästi paremman tyytyväisyyden saatuun apuun. Työterveyspsykologin rooli jäi tutkimusasetelman vuoksi vähäiseksi, koska osa käynneistä korvautui psykoterapialla. Suurin osa psykoterapeuteista oli myös työterveyspsykologeja. Tutkimus osoitti, että masennuslääkitys osataan aloittaa, mutta sen vaikuttavuuden seuranta jää puutteelliseksi. Lyhyelläkin koulutuksella ja hoitovasteen järjestelmällisen seurannan avulla on mahdollista tehostaa lääkityksen käyttöä. Hoitosuositusten perusterveydenhuollolle suunnatuissa ohjeissa on turhaan arasteltu tehokkaan masennuslääkityksen käytön tärkeyttä (3). Akuuttivaiheen lyhytpsykoterapia sopii luontevasti työterveyshuoltoon. Terapian käyttö oli yllättävän aktiivista ja potilaat sitoutuivat käynteihin. Psykoterapian käytön suosiota on lisännyt lääkärin ja potilaan tietoisuus siitä, että terapiaa on saatavana. Terapian vaikuttavuus olisi ollut todennäköisesti vielä parempi, jos terapeuttien näkemys riittävästä terapiasta eli 19 käyntiä olisi voitu toteuttaa. Tarve akuuttivaiheen lyhytpsykoterapialle näyttää olevan suurta, joten vaikuttaviksi todettujen psykoterapioiden saatavuudesta tulisi huolehtia jo psykoterapeuttien koulutuksessa. Työterveyslääkärit ovat kokeneet ongelmiksi psykoterapian ja psykiatrikonsultaatioiden puutteen. Valveutuneet työnantajat ovat jo ottaneet tavaksi korvata kyseiset palvelut, koska julkinen sairaanhoito ei tarjoa riittävästi varhaista terapiaa ja koska tekemättömän työn kustannukset voivat tulla työantajille kalliimmaksi kuin työkykyyn vaikuttavan sairauden nopea hoito. Akuuttivaiheen psykoterapia tulisi korvata työterveydenhuollossa siinä missä flunssan hoitokin. Työterveyshuollon on sovitettava yhteen työkykyyn ja työhön paluuseen liittyviä hoito- ja kuntoutustoimenpiteitä (25). Työterveysneuvottelu järjestettiin molemmissa ryhmissä vain joka viidennelle potilaalle. Todennäköisesti suurempi osa potilaista olisi voinut hyötyä yhteisneuvotteluista työkyvyn tukemiseksi. Työnantaja oli tehnyt työhönpaluusuunnitelman vain reilulle kolmannekselle potilaista, vaikka heidän poissaolonsa oli pitkittynyt. Työterveyshuollon lakisääteiseen toimintaan kuuluvat tiedonanto, neuvonta ja ohjaus työpaikkayhteistyössä. Masennuksen hoidon mahdollisuudet tulisi ottaa puheeksi yhteistyöpalavereissa asiakasyrityksissä. Kun panostetaan työkykyyn merkittävästi vaikuttavien sairauksien hoitoon, on mahdollista vähentää sairauspoissaolojen aiheuttamia kustannuksia ja estää työelämästä syrjäytymistä. Tämä tutkimus osoitti, että masennus on hoidettavissa työterveyshuollossa hoitosuositusten mukaisesti. Yksinkertaisin työkaluin on helppo seurata masennuspotilaan toipumista sekä tunnistaa varhain masennustilat, joissa riski työkyvylle on suuri. Masennus on usein toistuva sairaus, kuten diagnoosien jakauma osoitti. Uusiutuneiden masennustilojen osuus oli selvästi suurempi kuin Kelan sairauspäivärahatilastoissa (13). Hyvän anamneesin ottaminen on tärkeää masennushistorian selvittämiseksi. Vuoden seuranta-aika on lyhyt terapian ja työpaikkayhteistyön työkykyvaikutusten tutkimiseen; tältä osin jää edelleen tutkittavaa. Tutkimuksessa käytetty potilaskohtaiset tarpeet huomioon ottava tutkimusasetelma, jossa lääkäri sai itsenäisesti päättää kenet ottaa tutkimukseen tai ohjaako potilasta psykoterapiaan, on voinut hei- 2892
tieteessä LINKKI LIITTEESEEN Liite 1 Liite 2 Liite 3 kentää selittävien muuttujien vaikutusta. Potilaita ei voitu satunnaistaa heille tarjotun hoidon osalta, koska osana interventiota oli interventioryhmän lääkäreiden ja hoitajien koulutus. Ryhmien välistä vertailua vaikeutti terapian tarpeessa olevien potilaiden valikoituminen interventioryhmään. Lisäksi verrokkiryhmän jäsenistä ei saatu seurantajakson lopun tietoja sairauskertomuksista, vaan ainoastaan postikyselyllä ja siihenkin vastasi vain 66 % potilaista. Hoitosuhde voidaan jakaa tekniseen ja emotionaaliseen osaan. Hoitosuhteen teknisen osan toteutumisessa auttaa tietty rakenne, jota noudattamalla voidaan pitää huolta hoitotulosten saavuttamisesta ja seurannasta ja vaikuttaviksi todettujen hoidon osien, kuten konsultaatioiden ja lääkityksen, toteutumisesta. Kyselylomakkeet ja arviointiasteikot ohjaavat ottamaan puheeksi oikeat asiat ja sitouttavat järjestelmällisesti seuraamaan toipumista. Tässä tutkimuksessa potilaat kokivat saaneensa eniten apua lääkityksen ohella keskusteluista työterveyslääkärin kanssa interventioryhmässä ja psykoterapiasta. Tulos kertoo hoitosuhteen emotionaalisen osan ja molemmin puolisen sitoutumisen tärkeydestä. Masennuspotilaalle tulee olla aikaa. n Kiitokset Kiitämme tutkimukseen osallistuneita potilaita ja tutkimukseen osallistuneita yksikköjä. Kiitämme TELA ry:tä tutkimuksen rahoituksesta. Kiitämme työterveyshoitaja Anneli Laamasta, YTM Anne Väisästä, DI Hanna-Kaisa Hyväristä ja KTT Tiina Vihtosta merkittävästä panoksesta tutkimustyössä. Haluamme myös kiittää hankkeen ohjausryhmää ja FT Minna Porasta arvokkaista kommenteista. English summary www.laakarilehti.fi > in english Depression can be treated in occupational healthcare 2893
ENGLISH SUMMARY Erkki T. Kaila LL, specialist in occupational healthcare and general medicine, chief medical officer Diacor Pasila erkki.kaila@diacor.fi Jyrki Varjonen Timo Leino Language checked by Anna Puhakka. Depression can be treated in occupational healthcare Background Within the last few years a great interest has been placed to the treatment of depression, because major depressive disorder has become the leading cause for early disability pension. Although effective methods for treatment of depression are available, pharmacological treatment is not fully utilized and not enough psychotherapy is available. Occupational health service reach almost every working people in Finland and has therefore a key role in screening, treatment and follow-up of employees suffering from major depressive disorder. Methods We did a comparison study with an intervention group of occupational physicians and nurses, who received training and support for good practices treatment of major depression. They had an opportunity to quick consultation of psychiatrist and remit their patients to short psychotherapy already in the acute face. The control group continued as usual. The data on the treatment, clinical response (BDI), improvement of work ability and functional capacity (work ability count, SOFAS) and costs of sickness absence of 233 patients having their first (F32) or recurrent (F33) depression period was obtained from the patient records and by using questionnaires. The follow-up period was one year. Results Medical treatment was more effective in the trained intervention group compared with the control group using more conventional medication. Every other patient got short psychotherapy in the intervention group and only few in the control group. Those who received therapy reached at least partial treatment response more often than the ones who did not have therapy. The total costs of treatment was markedly lower than the sickness absence costs. The patients in the intervention group were more satisfied with the treatment than the patients in the control group who received ordinary treatment. Conclusions Major depression can be treated according to the good practices guidelines when the practitioners have got training and adequate support to follow the protocol. Systematic follow-up of treatment response, return of functional capacity and work ability, quick consultations of psychiatrist and short psychotherapy in the acute face improve the quality of treatment. Employers should be made better aware of the cost-benefits and the possibilities to treat major depression. 2893a