Haluttomuuden monet kasvot

KATSAUS TIETEESSÄ LEENA VÄISÄLÄ LL, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, kliininen seksologi (NACS), asiantuntijalääkäri Bayer Oy leena.vaisala@bayer.com Haluttomuuden monet kasvot Seksuaalinen haluttomuus oireena on yleinen, ja sitä esiintyy kaiken ikäisillä, sekä miehillä että naisilla. Haluttomuuden taustalta voi löytyä monia fysiologisia, psykologisia, parisuhteeseen liittyviä ja kulttuurisia tekijöitä. Diagnostiikassa avainasemassa on potilaan hyvä haastattelu. Haluttomuuden hoidossa avoin keskustelu ja tilanteen kartoitus on tärkeää. Toistaiseksi käytössä vain vähän lääkkeitä, mutta niiden kehitystyö on vilkasta. VERTAISARVIOITU VV Seksuaalinen halu on hyvin monimutkainen kudelma, joka muodostuu psyykkisistä, sosiaalisista, kulttuurisista, emotionaalisista ja hormonaalisista tekijöistä (1). Se on paitsi yksilön ominaisuus, joka vaihtelee elämän aikana, mutta myös voimakkaasti ympäröivään kulttuuriin ja yhteisöön sidoksissa oleva ilmiö. Seksuaalinen halu on määritelty seuraavasti: Seksuaalisesta mielenkiinnosta ja virittymisestä syntyvä halu saada seksuaalisen kiihottumisen, laukeamisen ja/tai aistillisen mielihyvän kokemuksia. Virittyminen voi lisätä halua ja halu puolestaan virittymistä ja kiihottumista (2). Käsitys nimenomaan naisen seksuaalisesta halusta verrattuna miehen haluun on muuttunut paljon historian saatossa, kuten myös naisten asema ja yleensäkin ihmisten elintaso ja varakkuus. Seksuaalisuutta paljon tutkineen sosiologi Osmo Kontulan mukaan naisten hankalaksi aviovelvollisuudeksi aiemmin nimetty seksi on muuntunut positiiviseksi mahdollisuudeksi ja oikeudeksi seksuaaliseen nautintoon samalla kun se mittaa tärkeällä tavalla myös naisen seksuaalista tasa-arvoa (3). Arvot ja käsitykset hyväksyttävästä ja paheksuttavasta seksuaalielämästä ovat seksuaalikulttuurin keskeisiä asioita. Ne määrittävät hyvin pitkälle sen, miten ihmiset seksuaalisia toiveitaan ja pyrkimyksiään ilmaisevat ja toteuttavat (3). Myös ammattiauttajien on tärkeä tiedostaa tämä muuttuva kulttuurinen ulottuvuus jokaisen yksilön seksikäyttäytymisen taustalla. Seksuaalisen haluttomuuden käsite Käsite seksuaalinen haluttomuus peilautuu kulttuurisiin käsityksiimme, siihen mikä ja millainen seksuaalinen halu on yksilölle, naiselle tai miehelle sopivaa, toivottavaa ja viime kädessä normaalia. Seksologisen tutkimuksen mukaan (4) varsinkin naisten seksuaalinen haluttomuus on yleistynyt. Seksuaaliselle haluttomuudelle, josta kysytään kyselytutkimuksissa, ei kuitenkaan ole mitään yleispätevää mittaria tai edes yleispätevää määritelmää (5). Viisikymmentä vuotta sitten naisen seksuaalisesta halukkuudesta ei edes keskusteltu, vaan kansaa saatettiin lähinnä varoitella itsetyydytyksestä ja naisten nymfomaniasta (3). Seksikäyttäytymiseen vaikutti tuolloin myös tehokkaan raskaudenehkäisyn puuttuminen, koska ensimmäinen tehokas raskaudenehkäisy (e-pilleri) tuli Suomessa markkinoille vasta 1962. Myös käsitys seksuaalisesta itsemääräämisoikeudesta on uusi (6). Naisen seksuaalisuutta onkin aiemmin yleensä tarkasteltu alisteisena jollekin toiselle päämäärälle, kuten parisuhteen tai lisääntymisen onnistumiselle. Ja toisaalta, mikäli henkilö ei ole autonominen, seksuaalista nautintoa haluava ja siihen kykenevä, omaa ruumistaan hallitseva, on vaikea löytää oikeutusta sille, että omat kokemukset, halut ja toiveet ovat ensisijaisia seksuaalisuudessa (6). Tämän vuoksi on vaikea tehdä historiallisia vertailuja halukkuuden suhteen. Suuressa osassa tutkimuksista ei ole myöskään erikseen kysytty, aiheuttaako seksuaalinen haluttomuus haittaa henkilölle itselleen tai hänen parisuhteelleen. HSDD, seksuaalisen halukkuuden häiriö HSDD on lyhennys sanoista hyposexual desire disorder, vapaasti suomennettuna vähäisen seksuaalisen halukkuuden häiriö. Siihen kuuluvat vähentyneet tai puuttuvat seksuaalisen halun tai kiinnostuksen tunteet, vähäiset tai puuttuvat seksuaaliset ajatukset ja fantasiat, seksuaalisen Suomen Lääkärilehti 35/2011 vsk 66 2485

KATSAUS KIRJALLISUUTTA 1 Ilmonen T, Nissinen J. Sanasto kirjassa: Apter D, Väisälä L, Kaimola K, toim. Seksuaalisuus, Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2006;445. 2 Hattunen L. Omasta halusta. Kirjassa: Hattunen L. Haluttaako? Helsinki: Kirjapaja 2007;27. 3 Kontula O. Seksuaalikulttuuri. Kirjassa: Apter D, Väisälä L, Kaimola K, toim. Seksuaalisuus. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2006;29 31. 4 Kontula O. Halu ja Intohimo: tietoa suomalaisesta seksistä. Helsinki: Otava 2008. 5 Brotto L, Bitzer J, Laan E, Leiblum S, Luria M. Women s sexual desire and arousal disorders. J Sex Med 2010;7:586 614. 6 Väisälä L. Naisen seksuaalisuuden erityispiirteitä. Kirjassa: Apter D, Väisälä L, Kaimola K, toim. Seksuaalisuus. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2006;242. 7 Brotto L. The DSM Diagnostic criteria for hypoactive sexual desire disorder in women. Arch Sex Behav 2010;39:221 39. 8 Laan E, Both S. What makes women experience desire? Fem Psychol 2008;18:505 14. 9 Laumann EO, Nicosi A, Glasser DB ym. Sexual problems among women and men aged 40-80 years. Prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res 2005;17:39 57. 10 Witting K, Santtila P, Varjonen M ym. Female sexual dysfunction, sexual distress, and compatibility with partner. J Sex Med 2008;5:2587 99. 11 Laumann EO, Paik A, Rosen R. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999;281:537 44. 12 Brotto L. The DSM diagnostic criteria for hypoactive sexual desire disorder in men. J Sex Med 2010;7:2015 30. 13 Kontula O, Haavio-Mannila E. toim. Suomalainen seksi: tietoa suomalaisten sukupuolielämän muutoksesta Helsinki: WSOY 1993. 14 Meuleman E, van Lankeveld J. Hypoactive sexual desire disorder: an underestimated condition in men. BJU International 2005;95:291 6. 15 Basson R. The female sexual response: a different model. J Sex Mar Ther 2000;26:51 65. 16 Clayton A. The pathophysiology of hypoactive sexual desire disorder in women. Int J Gynaecol Obstet 2010;110:7 11. 17 Pfaus JG. Pathways of sexual desire. J Sex Med 2009;6:1506 33. 18 Janssen E, Bancroft J. The dual control model. The role of sexual inhibition and excitation in sexual arousal and behavior. Kirjassa: The psychophysiology of sex. Bloomington: Indiana University Press 2007;197 222. vastaanottavaisuuden/vastaanottavaisen halun puute ja vähäinen tai puuttuva halu kiihottua seksuaalisesti. Tällainen halun puute on suurempi kuin tavanomainen ikään ja suhteen pituuteen liittyvä halun puute. Se aiheuttaa merkittävää subjektiivista tai parisuhteeseen liittyvää haittaa. Määritelmä on yhdysvaltalaisen DSM-luokituksen mukainen, ja sitä on käytetty esim. naisille kohdistetuissa lääketutkimuksissa (7,12). Meillä käytetyssä ICD-10-järjestelmässä diagnoosina on F 52.0, sukupuolinen haluttomuus, nykykielellä seksuaalinen haluttomuus. On tärkeää huomata, että haluttomuuteen diagnoosina kuuluu aina subjektiivinen haitta henkilölle itselleen, eli että henkilö on tyytymätön sukupuolisuhteeseen toivomallaan tavalla. ICD-10:n mukaan häiriön tulee myös olla kestänyt vähintään kuusi kuukautta. Halu syntyy ärsykkeestä Nykytutkimuksen mukaan kaikki halu on responsiivista, ja johtuu jostakin ärsykkeestä (7). Tietoisuus seksuaalisesta halusta syntyy siinä vaiheessa, kun seksuaalinen kiihottuminen ylittää tietyn yksilöllisen tason. Näin ollen kiihottumisen ja halukkuuden erottaminen on mahdotonta. Monet tutkijat ovat myös sitä mieltä, että henkilön kiihottumiskyky on oleellinen tekijä yksilön seksuaalisessa toiminnassa ja halukkuudessa (7). Tämä tarkoittaa henkilön herkkyyttä tai kykyä kiihottua, huomata omassa itsessä seksuaalisia ärsykkeitä ja myös kiihottumismuutoksia, jotka työntävät häntä kohti seksuaalista toimintaa, seksiä. Kiihottumiskyky on yksilöllinen, vaihteleva ominaisuus, joka riippuu monista neurofysiologisista, henkilökohtaisista, psykologisista ja kulttuurisista tekijöistä (8). Tämän näkökulman mukaan kiihottumiskyvyn lisääntyminen vaikuttaa myös suoraan halun lisääntymiseen (7). Haluttomuuden esiintyvyys Kaikissa otantatutkimuksissa tulee esille, että naiset kokevat seksuaalista haluttomuutta paljon yleisemmin kuin miehet. Naisten haluttomuuden esiintyvyys on monissa tutkimuksissa ollut 20 30 %:n luokkaa. Tutkimusten kysymyksenasettelut ovat kuitenkin hieman vaihdelleet, ja haluttomuuteen liittyvää subjektiivista huolta tai haittaa on vain harvoin erikseen kysytty (5). Laumannin tutkimuksessa oli mukana 9 000, iältään 40 80-vuotiasta, naista 29 eri maasta. Haluttomuuden esiintyvyys oli 26 43 % naisilla, joilla oli ollut yhdyntöjä viimeisen vuoden aikana (9). Kun on lisäksi kysytty haluttomuuteen liittyvää haittaa, saadaan esiintyvyydeksi yleensä paljon pienempi osuus: noin 10 15 % (5). Suomessa Witting työryhmineen selvitti vuonna 2008 kyselytutkimuksella 5 463 naisen seksuaalikokemuksia (10). Kyselyssä käytettiin FSFI-lomaketta (FSFI = female sexual function index), jossa kysytään neljän edeltävän viikon tilanteesta, ja haluttomuuden esiintyvyydeksi saatiin 55 %. Mutta kun otettiin huomioon haluttomuudesta aiheutuva haitta, jäi henkilöä itseään haittaavan seksuaalisen haluttomuuden esiintyvyydeksi vain 13 %. On siis erittäin tärkeää tietää, että kaikille ihmisille heidän kokemansa seksuaalinen haluttomuus ei aiheuta haittaa, eivätkä he esimerkiksi koe tarvetta hakea tilanteeseen apua. Tarkalleen ei tiedetä, miksi näin on, mutta Wittingin mukaan tämä voi johtua tyytyväisyydestä parisuhteeseen kokonaisuutena, riittävästä läheisyydestä kumppanin kanssa ja siitä, että kumppanin halukkuus on yhtä vähäistä (10). Miesten seksuaalisen haluttomuuden esiintyvyydeksi on yleensä saatu paljon pienempiä lukuja. Yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan 14 % 18 29-vuotiaista ja 17 % 50 59-vuotiaista miehistä oli kokenut seksuaalista haluttomuutta kyselyä edeltävän vuoden aikana (11). Tässä tutkimuksessa ei kuitenkaan kysytty seksuaalisen haluttomuuden aiheuttamasta haitasta. Naimisissa olevilla miehillä esiintyi vähemmän halun ongelmia kuin naimattomilla (11). Tosin mukaan analyysiin otettiin vain miehet, joilla oli ollut yhdyntöjä edeltävän vuoden aikana. Monissa tutkimuksissa, joissa on kysytty miehiltä usein tapahtuvasta tai pitkään jatkuneesta haluttomuudesta, sitä on raportoitu varsin harvoin, 1 3 %. Toisaalta arvioidaan, että miehillä HSDD:n eli itseä tai parisuhdetta haittaavan seksuaalisen haluttomuuden esiintyvyys olisi 1 20 prosentin välillä (12). Suomessa sosiologit Haavio-Mannila ja Kontula ovat selvittäneet suomalaisten seksuaalista käyttäytymistä Finsex-kyselytutkimuksilla vuosina 1992, 1999 ja 2007 (4,13). Kontulan mukaan 35 %:lla suomalaisista 18 74-vuotiaista naisista esiintyy seksuaalisen halun puutetta, ja ilmiö yleistyy iän karttuessa siten, että 18 24-vuotiasta haluttomuutta esiintyy 15 %:lla, 35 44-vuotiaista 21 %:lla ja yli 55-vuotiaista yli puolella. Suomalaisilla naisilla seksuaalisen halun puute tun- 2486 Suomen Lääkärilehti 35/2011 vsk 66

TIETEESSÄ 19 Bancroft J. The endocrinology of sexual arousal. J Endocrinol 2005;186:411 27. 20Wierman M, Nappi R, Avis N ym. Endocrine aspects of women s sexual function. J Sex Med 2010;7:561 85. 21 Shifren JL, Monz BU, Russo PA, Segreti A, Johannes CB. Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynaecol 2008;112:970 8. 22 Dennerstein L, Lehert P. Modeling mid-aged women s sexual functioning: a prospective, population based study. J Sex Marital Ther 2004;30:173 83. 23 Dennerstein L, Koochaki P, Barton I, Graziottin A. Hypoactive sexual desire disorder in menopausal women: a survey of Western European women. J Sex Med 2006;3:212 22. 24 Leiblum SR, Koochaki PE, Rodenberg CA, Barton IA, Rosen RC. Hypoactive sexual desire disorder in postmenopausal women: US results from the Women s International Study of Health and Sexuality (WISHeS). Menopause 2006;13:45 56. 25 Maserejian NN, Shifren JL, Parish SJ, Braunstein GD, Gerstenberger EP, Rosen RC. The presentation of hypoactive sexual desire disorder in premenopausal women. J Sex Med 2010;7:3439 48. 26 Carvalho J, Nobre P. Predictors of women s sexual desire: the role of psychopathology, cognitiveemotional determinants, relationship, dimensions, and medical factors. J Sex Med 2010;7:928 37. 27 Väisälä L. Seksuaalinen haluttomuus. Kirjassa: Apter D, Väisälä L, Kaimola K, toim. Seksuaalisuus. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2006;245 8. 28 Sims KE, Meana M. Why did passion wane? A qualitative study of married women s attributions for declines in sexual desire. Sex Marital Therapy 2010;36:360 80. 29 Carvalho J, Nobre P. Gender issues and sexual desire: the role of emotional and relationship variables. J Sex Med 2010;7:2469 78. 30Baumeister R. Gender differences in erotic plasticity: the female sex drive as socially flexible and responsive. Psychol Bull 2000;126:347 74. 31 Baumeister RF. Gender and erotic plasticity: Sociocultural influences on the sex drive. Sex Relat Ther 2004;19:133 9. 32 Annon J. The PLISSIT model: a proposed conceptual scheme for the behavioral treatment of sexual problems. J Sex Ed Ther 1976;2:1 15. 33 Piha J. Milloin ja miten aloitan testosteronihoidon? Suom Lääkäril 2008;63:1947 50. 34 Tiihonen M, Tiitinen A. Testosteronia menopaussin jälkeen? Suom Lääkäril 2010;65:2085 90. tuu yleistyneen vuosien 1992 ja 2007 välisenä aikana. Naimisissa olevista naisista oli kokenut melko usein seksuaalista haluttomuutta edeltävän vuoden aikana 34 % vuonna 1992, 43 % vuonna 1999 ja 46 % vuonna 2007. Avoliitossa vastaavat osuudet olivat 15 %, 30 % ja 40 % sekä erillissuhteissa 16 %, 19 % ja 26 %. Miehillä haluttomuutta esiintyi samoissa tutkimuksissa avioliitossa 9 % vuonna 1992, 12 % vuonna 1999, ja 13 % vuonna 2007. Vastaavat osuudet avoliitoissa olivat 6 %, 12 % ja 10 %, ja erillissuhteissa 3 %, 13 % ja 11 % (4,13). Miesten seksuaalisesta haluttomuudesta ja sen esiintyvyydestä on selvästi vähemmän tutkimustietoa. Sen sijaan tietoa löytyy enemmänkin miesten testosteronivajeen ja erektiohäiriöiden esiintymisestä (12). Meuleman ja van Lankveld väittävätkin, että miehen haluttomuus on erittäin alidiagnosoitu ongelma, joka peittyy usein erektiohäiriödiagnoosin alle (14). Heidän mielestään taustalla vaikuttaa sekä suuren yleisön että terveydenhuoltohenkilökunnan vähäinen tietämys seksuaaliasioista, myytti miehistä aina valmiina seksiin ja työkalujen puute seksuaalianamneesin selvittämiseksi (14). Toisaalta monessa tutkimuksessa on tullut selvästi esille myös naisten seksuaalihäiriöiden ja -ongelmien päällekkäisyys: haluttomuuden lisäksi esiintyy usein kiihottumishäiriö ja/tai orgasmihäiriö. Monet tutkijat ovatkin sitä mieltä, että halu ja kiihottuminen (miehillä fysiologisena ilmentymänä erektio) ovat useimmiten samanaikaisia tapahtumia, ja niitä on hyvin vaikea erottaa toisistaan (7). Joskus halu saattaa edeltää kiihottumista, mutta usein on myös toisin päin (15). Haluttomuuden fysiologiset syyt Fysiologisesti seksuaaliseen haluun vaikuttavat monet aivojen välittäjäaineet, sukupuolihormonit ja elimistön muu fysiologinen tila (esim. yleiskunto ja ravitsemustila) sekä mahdolliset sairaudet. Aivojen seksuaaliseen haluun vaikuttavista välittäjäaineista tärkeimmät ovat dopamiini, serotoniini ja noradrenaliini (16). Dopamiinin katsotaan olevan seksuaalista halua voimistava välittäjäaine. Estrogeenin ja testosteronin on todettu eläinkokeissa avustavan dopamiinin vapautumista aivoissa, ja testosteroni taas voimistaa typpioksidin synteesiä, joka puolestaan kontrolloi aivoissa dopamiinin vapautumista. Näin ne kehittävät aivoissa tilaa, jossa seksuaaliset ärsykkeet helpommin johtavat seksuaaliseen vasteeseen ja käyttäytymiseen (17). Serotoniini taas voi vähentää dopamiinivaikutusta seksuaalitoimintoihin (17). Tämä selittää usein havaittavan mielialalääkkeiden (SSRI-lääkkeet) negatiivisen vaikutuksen seksuaalisuuteen (ks. Vuola, s. 2493 6). Endogeeniset opioidit liittyvät seksuaalisen tyydyttyneisyyden kokemiseen. Toisaalta opiaattien ulkoinen nauttiminen voi vähentää seksuaalista halukkuutta (17). Aivojen välittäjäaineiden tasapainon muutos voi olla seksuaalisen haluttomuuden taustalla. Puhutaankin ns. dual control -teoriasta (16,18), jonka mukaan seksuaalinen halukkuus ja reagointi riippuvat aivoissa vaikuttavasta tasapainosta eksitatoristen eli seksuaalisuutta lisäävien voimien ja inhiboivien eli seksuaalisuutta vähentävien voimien välillä. Haluttomuustilanne voi fysiologisesti syntyä, jos inhiboivat voimat ovat suuria tai eksitatoriset voimat pieniä, tai näiden yhdistelmästä. Pfausin mukaan (17) näitä inhiboivia välittäjäaineita aivoissa ovat serotoniini, opioidit ja ennokannabinoidit ja taas eksitatorisia välittäjäaineita ovat dopamiini, noradrenaliini, oksitosiini ja melanokortiinit. Näihin välittäjäaineisiin vaikuttavien aineiden tutkimus antaa lisätietoa mahdollisuuksista kehittää uusia seksuaalihäiriöihin vaikuttavia lääkeaineita (17). Haluttomuuden hormonaaliset syyt Testosteronin katsotaan olevan tärkein hormoni, joka lisää ja ylläpitää varsinkin miesten seksuaalista halua (19). Toisaalta naisten osalta käsitys on edelleen varsin epäselvä: tutkimuksissa ei esimerkiksi ole pystytty selvästi löytämään korrelaatiota seerumin testosteronipitoisuuden ja seksuaalisen halukkuuden välillä (19). Naisten veren testosteronipitoisuus on niin pieni, että nykyisin käytössä olevilla mittausmenetelmillä ei saada luotettavia, toistettavissa olevia mittausarvoja. Tämä luonnollisesti vaikeuttaa naisten hormonitutkimuksen tekoa (20). Naisten hormonit ja vaihdevuodet Hormonien vaikutus naisen seksuaalisuuteen on monimutkainen, ja vieläkin niiden syy-yhteys on epäselvä. On selvää, että estrogeenia tarvitaan emättimen limakalvon ylläpitoon ja kostumisreaktioon (19). Edelleenkään ei kuiten- Suomen Lääkärilehti 35/2011 vsk 66 2487

KATSAUS 35 Stuckey BGA. Female sexual function and dysfunction in the reproductive years: the influence of endogenous and exogenous sex hormones. J Sex Med 2008;5:2282 90. 36 Amato P, Buster J. Diagnosis and treatment of hypoactive sexual disorder. Clin Obstet Gynecol 2009;52:666 74. 37 Clayton AH, Dennerstein L, Pyke R, Sand M. Flibanserin: a potential treatment for hypoactive sexual desire disorder in premenopausal women. Women s Health 2010;6:639 53. SIDONNAISUUDET: Kirjoittaja työskentelee asiantuntijalääkärinä Bayer Oy:ssä. kaan tiedetä, onko estrogeenilla suoraa vaikutusta seksuaaliseen haluun ja kiihottumiskykyyn (19). Vaihdevuosissa, jolloin munasarjojen estrogeenituotanto loppuu ja testosteronituotantokin iän mukana vähenee, vaikutukset ovat myös epäselvät. Toisaalta monet tutkimukset tukevat estrogeenihoidon positiivista vaikutusta naisen seksuaaliseen toimintaan, mikäli vaihdevuosioireet ovat yleisesti häiritseviä (20). Tällöin vaikutus kohdistuu kuitenkin lähinnä elämänlaadun paranemisen kautta myös seksuaalisen toimintakyvyn paranemiseen. Dennersteinin australialaistutkimuksen valossa näyttäisi siltä, että ikääntyminen sinänsä ja siihen liittyvät psykososiaaliset tekijät vaikuttaisivat enemmän seksuaaliseen toimintaan kuin hormonimuutokset (22). Toisaalta munasarjojen kirurgisen poiston jälkeen vaihdevuosi-ikäisillä naisilla on monessa tutkimuksessa todettu lisääntynyt seksuaalisen haluttomuuden (HSDD:n) riski (23,24). Tämä riski voi olla suurentunut, vaikka naiset käyttäisivät estrogeenikorvaushoitoa (23,24). Kun munasarjat poistetaan ennen vaihdevuosi-ikää, vähenee estradiolituotanto lähes kokonaan ja testosteronituotannostakin noin 50 %. Hormonikorvaushoidolla korvataan yleensä vain estrogeeni, ja onkin ajateltu, että juuri androgeenipitoisuuden yhtäkkinen väheneminen vaikuttaisi seksuaalista halukkuutta heikentävästi osalle näistä naisista. Epidemiologisten tutkimusten mukaan näyttää siltä, että mikäli munasarjat poistetaan ennen vaihdevuosia, lisää se HSDD:n riskiä, mutta toisaalta yli 50-vuotiaiden naisten HSDD:n riski oli samansuuruinen, eikä enää riipu munasarjojen olemassaolosta (20). Miesten haluttomuuden hormonaaliset syyt Miehille pieni testosteronipitoisuus tai testosteronitason lasku voi aiheuttaa seksuaalisen halun vähenemistä (19). Miehen haluttomuuden tutkimuksiin kuuluu testosteronipitoisuuden, ja harkinnan mukaan myös kilpirauhasfunktion ja prolaktiinin mittaus. Hyvää seksuaalianamneesia ei kuitenkaan miehenkään kohdalla pitäisi unohtaa. Brotto käsittelee kokoomakatsauksessaan (12) miehen HSDD:n ja seerumin testosteronin sekä vapaan testosteronin pitoisuutta. Yllättäen vain 17 42-vuotiaiden miesten joukossa testo - steronipitoisuudella ja HSDD-oireistolla oli merkittävä riippuvuus. Miehillä, joilla diagnosoitiin HSDD, esiintyi useammin masennusoireita ja myös hyperprolaktinemiaa (12). Krooniset sairaudet haluttomuuden taustalla Krooniset sairaudet vähentävät usein seksuaalista halukkuutta. Sairauksia, joihin voi liittyä vähentynyt seksuaalinen halukkuus ovat esimerkiksi neurologiset sairaudet, kuten MS ja Parkinsonin tauti, pään vammat, sepelvaltimotauti, sairastettu sydäninfarkti, munuaissairaudet, diabetes, lisämunuaisen sairaudet, erilaiset syövät, kuten rintasyöpä ja eturauhassyöpä (16). Masennuspotilaiden seksuaalinen halukkuus on usein vähentynyt, mutta kaikki eivät näytä olevan siitä ahdistuneita (16). Monet lääkkeet voivat myös aiheuttaa haluttomuutta, esimerkiksi varsin yleisesti käytettävät mielialalääkkeet, verenpainelääkkeet ja muut psyykenlääkkeet (ks. Vuola, s. 2493 6). Ikääntymisen vaikutus Kaikkien tutkimusten mukaan seksuaalinen halukkuus keskimäärin vähenee iän mukana (5). Kuitenkin ikää tärkeämpi vaikutus seksuaaliseen halukkuuteen ja toimintaan on vanhenemisen myötä yleistyvillä sairauksilla (Brusila, s. 2499 503). Parisuhteen kesto lisää haluttomuuden esiintyvyyttä, ja tämä voi olla sekoittavana tekijänä tutkimuksessa, koska vanhemmilla ihmisillä on useammin pitkiä parisuhteita (4). Toisaalta ikääntyneiden vähäiseen seksuaaliseen halukkuuteen näyttäisi liittyvän vähemmän haittaa. Laajan (n = 31 581) yhdysvaltalaisen PRESIDE-tutkimuksen mukaan naisten HSDD:a näyttäisi esiintyvän 8,9 %:lla 18 44- vuotiaista naisista, 12,3 %:lla 45 64-vuotiaista naisista ja 7,4 %:lla yli 65-vuotiaista kyselyyn vastanneista naisista (21). Meulemanin (14) mukaan miehen haluttomuuden taustalla mahdollisesti olevat biologiset tai psykologiset tekijät on lueteltu taulukossa 1. Haluttomuuden psykologiset syyt Seksuaalisen haluttomuuden taustalla on usein hyvin moninaisia syitä, joista psykologiset syyt ovat useimmiten mukana ainakin ylläpitämässä tilannetta. Huono itsetunto ja käsitys omasta itsestä naisena tai miehenä, seksuaalisena olentona, on usein haluongelmien taustalla. HSDD:stä kärsivien naisten ryhmässä (n = 400) 2488 Suomen Lääkärilehti 35/2011 vsk 66

TIETEESSÄ Naisten seksuaalinen halukkuus on paljon haavoittuvampi ja vaihtelevampi kuin miesten. TAULUKKO 1. Miehen seksuaalisen haluttomuuden taustalla olevia tekijöitä. Androgeenien puute Hyperprolaktinemia Viha ja ahdistus, levottomuus (anxiety) Masennus Parisuhdeongelma Aivohalvaus Mielialalääkitys Epilepsia Traumaperäinen stressireaktio Munuaisten vajaatoiminta Sepelvaltimotauti ja sydänvika Ikääntyminen HIV Syömishäiriöt ja kehonrakennus yleisimpänä syynä 60 % naisista toi esille stressin ja väsymyksen, 41 % oli tyytymättömiä fyysiseen ulkonäköönsä ja 34 %:lla oli muita seksuaalisia vaikeuksia, suurimmalla osalla orgasmiongelmia (25). Huonosta itsetunnosta kärsivä ei myöskään ehkä pysty tai uskalla kertoa kumppanilleen, mistä itse nauttii, ja näin seksuaalinen nautinto jää vähäisemmäksi, kun kumppani ei osaa lukea ajatuksia. Monissa tutkimuksissa on nimenomaan todettu omien halujen ja toiveiden kommunikointikyvyn olevan yhteydessä seksuaaliseen nautintoon ja hyvinvointiin (26). Seksuaalisesta haluttomuudesta kärsivillä naisilla on myös todettu olevan enemmän negatiivisia ajatuksia seksistä, kuten vaihdevuosien ja ikääntymisen negatiivisesta vaikutuksesta seksuaaliseen nautintoon (26). Seksuaalisen kanssakäymisen aikana voi myös esiintyä negatiivisia ajatuksia, kuten en tunnu kiihottuvan tai milloinkahan tämä loppuu?. Tällaiset negatiiviset ajatukset tai fantasiat ovat kuin itsensä toteuttavia uskomuksia, ja niillä on tutkittu yhteys naisten seksuaalisen nautinnon puutteeseen ja haluttomuuteen (26). Seksuaalisuudestaan nauttiva, itseensä luottava ihminen taas heittäytyy nautintoon ja ajattelee lisää kiihottavia ajatuksia ja ehkä tarkoitushakuisia fantasioita, jotta seksuaalinen nautinto lisääntyisi. Yleisenä syynä haluttomuuteen ihmiset tuovat esille stressin ja väsymyksen. Nämä syyt varmasti vaikuttavat elämän ruuhkavuosina, kun usein molemmat vanhemmat ovat kokopäivätöissä ja töiden jälkeen pitää hoitaa lapset ja koti. Toisaalta ei tiedetä, mikä vaikuttaa siihen, että toisille ihmisille seksi voi nimenomaan lievittää stressiä ja taas toiset tarvitsevat mahdollisimman stressittömän tilanteen, jotta pystyvät kiihottumaan ja nauttimaan seksistä. Usein ajatellaan stereotyyppisesti, että miehet ovat seksuaalisesti halukkaampia kuin naiset, mutta yksilöiden välinen variaatio sukupuolen sisällä on paljon suurempaa kuin sukupuolten väliset yleiset (keskiarvoiset) erot (7). Muita psykologisia syitä, jotka voivat aiheuttaa seksuaalista haluttomuutta ovat aiemmat huonot seksikokemukset sekä seksuaalinen väkivalta ja kaltoinkohtelu lapsuudessa tai myöhemmin. Myös muu lapsuudenaikainen väkivalta ja emotionaalinen piittaamattomuus voi aiheuttaa seksuaalisuuden alueen ongelmia, kuten haluttomuutta (5). Muita persoonallisuuden taustatekijöitä, jotka voivat aiheuttaa seksuaalisuuden alueen problematiikkaa, ovat taipumus jatkuvaan murehtimiseen ja levottomuus, masentunut mieliala, tyytymättömyys omaan kehoon ja tietyt epästabiilin persoonallisuuden piirteet, kuten huomiohakuinen persoonallisuus (5). Seksuaalinen haluttomuus ja parisuhde Seksuaalista haluttomuutta esiintyy sekä parisuhteessa olevilla että ilman parisuhdetta elävillä. Haluttomuus ongelmana tulee useimmiten esille tietyssä parisuhteessa, koska haluttomuuden aiheuttama haitta tulee esille yleensä, mikäli henkilöllä on kumppani. Mitä taustalta sitten löytyy? Parisuhteessa voi olla monenlaisia ongelmia väkivallasta ja painostuksesta välinpitämättömyyteen, ja mukana on aina jonkinlaisia kommunikaatio-ongelmia. Oma ja/tai puolison toiminnallinen seksiongelma voi olla taustalla (5). Onko seksi molempia osapuolia innostavaa ja tyydyttävää? Parisuhteessa on aina kaksi erilaista halua, ja monesti enemmän tai toisenlaista seksiä haluava nimetään yliseksuaaliseksi ja vähemmän ja/tai erilaista seksiä haluava haluttomaksi. Monesti taustalla onkin pariskunnan valtataistelu, vähemmän haluava aina viime kädessä kuitenkin saa määrätä seksin määrästä, toisen osapuolen ehkä määrätessä jostakin muusta (27). Kaikissa tutkimuksissa tulee esille varsinkin Suomen Lääkärilehti 35/2011 vsk 66 2489

KATSAUS Naisten seksuaalisen haluttomuuden lääkehoitoa tutkitaan aktiivisesti. naisten seksuaalisen halun väheneminen parisuhteen keston myötä. Esimerkiksi Kontulan tutkimuksen mukaan 20 vuotta kestäneen parisuhteen jälkeen 50 % naisista kokee seksuaalista haluttomuutta (3). Seksuaalinen tyytyväisyys saattaa kuitenkin pysyä riittävällä tasolla, eikä diagnoosiin tarvittavaa haittaa tai ahdistusta ole. Sims ja Meana (28) haastattelivat kvalitatiivisessa tutkimuksessa parisuhteessa olevia naisia, jotka kärsivät seksuaalisesta haluttomuudesta. Tärkeimpinä tekijöinä tässä ryhmässä nousivat esille parisuhteen institutionalisoituminen, liika tuttuus ja roolien deseksualisaatio. Sosiokulttuuriset syyt Sosiokulttuuriset tekijät muovaavat sekä miesten että naisten seksuaalisuutta ja seksuaalista toimintaa. Vaikka nykyään naisten seksuaalinen rooli on samankaltaistunut miesten roolin kanssa, naiset ovat edelleenkin alttiimpia kulttuurisille vaikutteille, jotka estävät tai vähentävät naisten seksuaalisuuden ilmaisua ja halukkuutta (29). Baumeisterin mukaan (30,31) naisten seksuaalinen halukkuus on paljon haavoittuvampi ja vaihtelevampi kuin miesten. Naisten seksuaaliseen halukkuuteen näyttää vaikuttavan enemmän kulttuuriset kiellot ja sanktiot siten, että naisten seksuaalinen ilmaisu on vaihtelevampaa kulttuurista toiseen, ja lisäksi se vaihtelee eri elämänvaiheiden mukaan (esim. raskauden aika, lastenhoitovaihe, vaihdevuodet). On myös todettu, että naiset jatkavat seksuaalista aktiivisuutta kumppanin kanssa todennäköisemmin ilman seksuaalista halukkuutta kuin miehet. Näin ollen naisten seksuaalisella aktiivisuudella ei ole niin suoraa korrelaatiota seksuaaliseen haluun kuin miehillä. Haluttomuuden hoito Haluttomuuden, kuten seksuaaliongelmien yleensäkin, hoito perustuu PLISSIT-malliin (32) (ks. Väisälä, s. 2485 91). Suuri osa potilaista tulee autetuksi luvan annolla eli kuuntelemalla ja puhumalla. Aktiivinen kuuntelu tarkoittaa asian puheeksi ottamista ja tilanteen kartoitusta. Keskeisimpiä kysymyksiä, joilla voi päästä alkuun, on lueteltu taulukossa 2. Avoin keskustelu ammattilaisen kanssa Tilannearvio objektiivisen ammattilaisen kanssa voi auttaa potilasta tarttumaan asiaan ja tiedostamaan tilanne paremmin. Pitkäaikaisen haluttomuuden muuttaminen on vaikeaa, mutta viime kädessä potilaan on itse otettava vastuu omasta seksuaalisuudestaan ja halustaan sekä parisuhdetilanteestaan. Usein tämä vaatii erityislääkityksen sijaan ammattilaiselta empaattista kuuntelemista. Lääkärin tai seksologin tehtävänä on kuunnella aktiivisesti ja varsinkin ylläpitää toivoa paremmasta. Avoin keskustelu yleensä laukaisee tilannetta ja antaa eväitä aiheen selvittelyyn ja jatkosuunnitteluun. Hormonihoidot Jos miehen testosteronitaso on matala, tulee korvaushoito aloittaa, ja jos oireisen potilaan testosteronipitoisuus on viitearvon rajalla, voidaan tehdä hoitokokeilu (33). Bancroftin hypogonadismin hoitoa koskevan kokooma-artikkelin mukaan testosteronihoito selvästi voimistaa hypogonadismista kärsivien miesten libidoa. Ongelmana usein toisaalta on, ettei tämä aina lisää seksuaalista toimintaa kumppanin kanssa (19). Hypogonadismista kärsivien miesten parisuhdetilanne pitäisikin tarkemmin kartoittaa, erityisesti huomioida ja antaa mieluiten neuvontaa sekä tarvittaessa terapiaa pariskunnan molemmille osapuolille. Vaihdevuosioireista kärsivien naisten hormonihoidon (estrogeeni) aloitus on perusteltua. Paikallisestrogeenin käyttö on suositeltavaa limakalvojen hyvinvoinnin turvaamiseksi. Naisten testosteronihoidosta oli hiljattain Lääkärilehdessä kattava katsaus (34). Siinä todettiin, että tutkimuksissa testosteronihoidon on todettu voimistavan libidoa postmenopaussissa, mutta tutkimustieto postmenopausaalisen naisen testosteronihoitoon liittyvistä riskeistä on niukkaa ja riittämätöntä. Suomessa markkinoilla ei myöskään ole naisille tarkoitettua testosteronivalmistetta. Tämän vuoksi testosteronia ei voida yleisesti suositella vaihdevuodet ohittaneen naisen haluttomuuden hoitoon (34). Tämä on myös kansainvälisen endokrinologiayhdistyksen näkemys, mutta tutkijoilla ja kliinikoilla esiintyy myös paljon eriäviä mielipiteitä, ja naisten testosteronihoito onkin intensiivisen tutkimuksen ja kehittelytyön kohteena (35). Hollannissa on markkinoilla testosteronilaastari naisille, joiden munasarjat on poistettu ennen vaihdevuosia ja joilla esiintyy häiritsevää seksuaalista haluttomuutta. Yhdysvalloissa ei ole markkinoilla naisille tarkoitettua testosteronivalmistetta, mutta noin 20 % myydystä testosteronigee- 2490 Suomen Lääkärilehti 35/2011 vsk 66

TIETEESSÄ TAULUKKO 2. Keskeisimpiä kysymyksiä, joilla voi päästä alkuun seksuaalisen haluttomuuden kartoittamisessa. Koska ongelma ilmeni, liittyikö siihen joku/joitakin tapahtumia elämässä? Aiheuttaako ongelma kitkaa parisuhteessa? Onko asiasta keskusteltu kotona ja minkälaisessa hengessä? Mistä potilas itse arvelee asian johtuva tai mitä asioita arvelee olevan taustalla tai syynä? Millaista apua potilas itse toivoisi ja mihin hän olisi valmis ja/tai halukas? listä on viime vuosina määrätty naisille (36). Tämä osoittaa, että tarvetta naisten haluttomuusongelman lääkehoidolle on runsaasti. Mikäli naispotilaan testosteronihoitoon kuitenkin päädytään, on sen kokeiluluonteisuudesta ja riskeistä informoitava potilasta ja seurattava häntä tarkoin. Naisten seksuaaliseen haluttomuuteen kehitetään lääkkeitä Naisten HSDD:n lääkehoitoa tutkitaan aktiivisesti. Pisimmälle on kehitetty flibanseriini-nimistä molekyyliä, joka vaikuttaa pääasiallisesti keskushermostotasolla serotoniiniaineenvaihduntaan. Flibanseriini on postsynaptinen serotoniini-reseptorin 1A agonisti ja reseptorin 2A antagonisti, jonka on eläinkokeissa todettu laskevan aivoissa kohdespesifisesti serotoniinitasoa ja nostavan dopamiini- ja noradrenaliinitasoja (17). Sitä tutkittiin alun perin mielialalääkkeenä. Mielialalääkkeenä sillä oli kuitenkin merkittävää tehoa vain lähinnä seksuaalisen halukkuuden suhteen. Flibanseriinilla tehtiin laajat III vaiheen tutkimukset naisille, joilla oli diagnosoitu HSDD. Lumekontrolloiduissa tutkimuksissa, joihin osallistui yli tuhat naista, todettiin puolen vuoden käyttökokeilun jälkeen merkitseviä positiivisia muutoksia seksuaalista halukkuutta kuvaavilla mittareilla (37). FDA ei kuitenkaan myöntänyt flibanseriinille Yhdysvalloissa myyntilupaa, koska sen mielestä tehosta ei ollut riittävästi näyttöä suhteessa haittoihin. Seksuaaliterapia Vain pieni osa potilaista tarvitsee varsinaista seksuaaliterapiaa, joka useimmiten on, mikäli mahdollista, pariterapiaa. Seksuaaliterapia on yleensä ratkaisukeskeistä tai kognitiivista. Seksuaaliterapia voi sisältää vain muutamia käyntejä, mutta useimmiten tarvitaan 4 20 käyntiä, joskus enemmänkin. Seksuaaliterapeutteja löytyy esim. Suomen seksologisen seuran sivuilta www.seksologinenseura.fi, jossa on paikkakuntakohtainen hakemisto. Lopuksi Nykypäivän potilas haluaa kokonaisvaltaista hoitoa, johon kuuluu erottamattomasti myös potilaan seksuaalisuus. Seksuaalisesta haluttomuudesta kärsivän potilaan kohtaaminen lääkärin vastaanotolla on hyvin yleistä. Seksuaalinen haluttomuus oireena on yleensä monen tekijän summa. Mukana on usein sekä fyysisiä, psyykkisiä, parisuhde- että sosiokulttuurisia tekijöitä. Lääkärin tehtävänä on selvitellä näitä tekijöitä seksuaalianamneesin avulla ja nimenomaan kuunnella potilasta. Myös eri sairauksien ja lääkitysten kohdalla tilanteen mahdollisista vaikutuksista seksuaalisuuteen on kerrottava. Potilaan seksuaalisuuden kohtaaminen vastaanotolla on ammatillisesti haastavaa, mutta parhaimmillaan myös erittäin antoisaa ja vaikuttavaa ja varmasti potilaan elämänlaatua parantavaa. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Many faces of low sexual desire Suomen Lääkärilehti 35/2011 vsk 66 2491

TIETEESSÄ LEENA VÄISÄLÄ M.D., Specialist in Gynaecology and Obstetrics, Specialist in Clinical Sexology (NACS) Bayer Oy leena.vaisala@bayer.com ENGLISH SUMMARY Many faces of low sexual desire Low sexual desire is a common complaint among women and men of all ages. On average women suffer from it more than men, but the differences within genders are probably greater than those between genders. When patients or clients complain about low sexual desire, it can mean many things. First, the doctor must ask the patient what he/she means by low sexual desire. The sexuality of humans is much more diverse than we often recognize. Low desire can be interpreted differently and there can be many underlying reasons ranging from cultural, social, relational and psychological to physiological. To start working with low desire, the doctor has to acknowledge the multifaceted nature of human sexuality. Hypoactive Sexual Desire Disorder (HSDD) is defined by the criterion persistently or recurrently deficient (or absent) sexual fantasies and desire for sexual activity that causes marked distress or interpersonal difficulty. This diagnosis is criticized because it assumes that there should be unprovoked fantasies and desire, which can be quite rare in otherwise well sexually functioning people, especially women. Many scientists argue that all desire is triggered, i.e. responsive, and that the processing of sexual stimuli will prepare the person for action. It is also argued that desire and arousal are not separate entities, but must be considered simultaneously, and a better measure would be the person s arousability. Arousability is thought to differ among individuals and be dependent on a number of neurophysiological, personal, psychological, and cultural factors. This research also suggests that increases in sexual arousal are accompanied by increases in sexual desire. There are many hormonal and physiological reasons for low sexual desire, and it can be said that the brain is the most important sexual organ we humans have. Psychological issues and relationship discord have to be taken into account as well. Low self esteem and not liking one s physical appearance are well-known reasons for low sexual desire. Other sexual dysfunctions, such as arousal and orgasm problems and erectile dysfunction, are often simultaneously present, and it is thus impossible to differentiate the diagnosis. It is very important for a doctor to be able to discuss sexual matters and issues in a professional way with the patient. Most patients are helped by being given the opportunity to discuss their sexual concerns and problems. Open discussion with a professional offers hope and can be a model for talking about sexuality and difficult topics with the sexual partner. Hormonal and other physiological, psychological, relationship and cultural factors must, of course, be addressed as well. The modern patient wants to have comprehensive and holistic care including his/her sexuality. Talking about sexuality and low sexual desire is commonplace in the doctor s office. Low sexual desire is the sum of many factors. The doctor s task is to take the sexual history and discuss sexual matters, and most importantly, to listen to the patient. If the patient is suffering from a specific disease his/her sexuality has to be taken into account and relevant information automatically given. It can be challenging to discuss sexual matters and relationship issues with the patient, but in the long run it is also very rewarding and clearly benefits the patient s quality of life. Suomen Lääkärilehti 35/2011 vsk 66 2491a